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ENFERMERA PEDITRICA
(5. edicin)
ISBN
978-84-16218-69-1
DEPSITO LEGAL
M-35953-2014
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
info@academiamir.com
DISEO, MAQUETACIN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual Diseo, S.L.N.E.
IMPRESIN
EP
ENFERMERA PEDITRICA
EP
ENFERMERA PEDITRICA
AUTORES
Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (8)
Autores
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
Autores
Pg. 5
EP
ORIENTACIN EIR
1,16
Nmero medio de preguntas
(de los ltimos 11 aos)
5
Enfermera Peditrica constituye un bloque de baja importancia para el EIR; con una media de 4-5 preguntas al ao.
Del tema de Neonatologa se hace alguna pregunta todos los aos. El tema de Patologa del neonato muy preguntado hasta el 2005
ha ido disminuyendo en importancia desde entonces. Por el contrario, el tema de Crecimiento y desarrollo est siendo cada vez ms
preguntado.
Otro tema importante que no debes dejar de estudiar es el de Malos tratos infantiles, recurrentemente preguntado.
Los temas de Cardiopatas congnitas, Deshidratacin, Nefrourologa y Enfermedades infecciosas son los menos preguntados y por
tanto, en los que menos tiempo de estudio debes invertir.
2,50%
3,54%
2,22%
ET
EL
31,67%
MQ
10,21%
HF
EP
SP
EM 6,74%
3,61% FC
3,82% SM
4,03%
ao
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
7,29%
AS 5,69%
GR
ND
4,10%
PT
EC
4,10%
PS
5,00%
5,49%
Tema 1. Neonatologa
13
Tema 8. Deshidratacin
04
05
06
07
08
09
10
11
ao
4
4
3
3
1
1
12
13
14
Orientacin EIR
Pg. 7
NDICE
TEMA 1.
NEONATOLOGA...............................................................................................................................11
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5
1.6.
TEMA 2.
Patologia respiratoria.............................................................................................................................. 21
Patologia digestiva.................................................................................................................................. 23
Ictericia neonatal..................................................................................................................................... 24
Trastornos hematolgicos del recin nacido............................................................................................ 25
Patologas metablicas............................................................................................................................ 26
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
TEMA 3.
ALIMENTACIN EN LA INFANCIA.....................................................................................................28
Alimentacin en el lactante..................................................................................................................... 28
Alimentacin en el nio.......................................................................................................................... 30
Dosificacin de frmacos en los nios..................................................................................................... 30
3.1.
3.2.
3.3.
TEMA 4.
TEMA 5.
PATOLOGA RESPIRATORIA..............................................................................................................35
TEMA 6.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.........................................................................................................31
4.1. Crecimiento............................................................................................................................................ 31
4.2. Desarrollo sexual. Pubertad..................................................................................................................... 32
4.3. Desarrollo psicomotor............................................................................................................................. 32
6.1.
6.2.
6.3.
TEMA 7.
PATOLOGA DIGESTIVA....................................................................................................................41
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
TEMA 8.
TEMA 9.
TEMA 10.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS........................................................................................................47
TEMA 11.
TEMA 12.
DESHIDRATACIN............................................................................................................................44
NEFROUROLOGA.............................................................................................................................45
ndice
Pg. 9
EP
TEMA 1
ENFERMERA PEDITRICA
NEONATOLOGA
Enfoque EIR
Recuerda...
Son patologas tpicas del RN pretrmino:
- Enfermedad de membrana hialina. Pausas de apnea.
- Enterocolitis necrotizante.
- Hemorragias intracraneales (sobre todo intraventriculares).
- Retinopata del prematuro.
Neonatologa
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La sangre oxigenada de la madre llega al feto a travs de la
vena del cordn umbilical, que se dirige al hgado. All forma
el conducto venoso de Arancio (ductus venoso) que se une a
la cava inferior. La sangre procedente de la vena porta se une a
la del conducto de Arancio a nivel heptico.
La cava inferior desemboca en la aurcula derecha. La mayor
parte de la sangre pasa a la aurcula izquierda a travs del foramen oval y de all se dirige al ventrculo izquierdo y la circulacin sistmica. El resto de sangre que qued en la aurcula
derecha pasa al ventrculo derecho y a la arteria pulmonar, reincorporndose en su mayora a la aorta a travs del ductus
arterioso.
Aorta ascendente
Ductus arterioso
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Neonatologa
Foramen oval
Arteria pulmonar
Aurcula derecha
Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Conducto de Arancio
Vena porta
Vena cava inferior
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Figura 2. Circulacin fetal.
EP
Enfermera Peditrica
3. Cierre de los vasos umbilicales y del ductus venoso: el
pinzamiento del cordn umbilical deja sin flujo a estos vasos,
que se cierran dando lugar a:
Ductus venoso ligamento venoso del hgado.
Vena umbilical ligamento redondo del hgado.
Arterias umbilicales ligamentos umbilicales laterales.
Aorta ascendente
FRECUENCIA
CARDIACA
Ausente
<100
>100
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Ausente
irregular
Pobre
Llanto
vigoroso
TONO
MUSCULAR
Laxo
Cierta flexin
Activo
RESPUESTA
A
ESTMULOS
Ausente
Gesticula
Tos/estornudo
COLOR
Azul/plido
Acrocianosis
Rosado
Ligamento arterioso
Arteria pulmonar
Aurcula derecha
Ventrculo izquierdo
Ligamento venoso
Vena porta
Vena cava inferior
Ligamento redondo
Ligamentos
umbilicales
laterales
Neonatologa
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- Mancha monglica o de Baltz.
Mancha azulada bien delimitada que se localiza en nalgas o
zona lumbar baja. Desaparece hacia el ao de vida.
- Hemangioma macular (mancha asalmonada).
Mculas eritematosas localizadas en prpados, entrecejo o
nuca.
Exploracin de la piel
Alteraciones cutneas fisiolgicas
- Lanugo.
Pelo blando, fino e inmaduro tpico del RN prematuro.
- Vrnix caseoso.
Sustancia grasa (blanquecina, densa y muy adherente) que
recubre al RN y le protege.
- Millium.
Pequeas papulitas blanquecinas que aparecen en raz nasal,
frente y mentn.
- Acrocianosis.
Cianosis en zonas acras (manos y pies). Aparece por inestabilidad vasomotora y lentitud circulatoria. Se exacerba cuando
el neonato est fro.
- Eritema txico.
Ppulas blancas pequeas, sobre una base eritematosa, que
aparecen durante el 1.er-3.er da de vida, persistiendo durante
una semana.
- Palidez.
Puede deberse a anemia, alteraciones en la perfusin perifrica o hipotermia.
- Ictericia.
Coloracin amarillenta de piel y mucosas por incremento de
bilirrubina en sangre y acmulo en la piel. Es patolgica si
aparece en las primeras 24 horas de vida, asocia cifras altas
de bilirrubina para los das de vida, o es muy prolongada.
- Pltora.
Coloracin rojo intenso de la piel, mucosas y palmo-plantar
causada por exceso de glbulos rojos en sangre (policitemia).
- Cutis marmorata.
Piel moteada por fluctuacin de la temperatura. Puede aparecer en enfermedades graves como la sepsis.
- Fenmeno de arlequin.
Aspecto sonrosado de una mitad del cuerpo y palidez contralateral; es un patrn causado por inestabilidad vasomotora.
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Neonatologa
Enfermera Peditrica
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Sutura metpica
Huesos frontales
Fontanela anterior
Sutura coronal
Huesos parietales
Sutura sagital
Sutura lamboidea
Hueso occipital
Fontanela posterior
Figura 7. Vista superior del crneo del RN.
Figura 6. Cutis marmorata.
Sutura coronal
Fontanela anterior
Fontanela esfenoidal derecha
Parietal derecho
Sutura escamosa
Frontal
Sutura lambdoidea
Occipital
Fontanela mastoidea derecha
Temporal derecho
Esfenoides derecho
Exploracin facial
Ojos
- Hemorragias conjuntivales y edema palpebral.
Tpicos de partos difciles. Sin significado patolgico.
- Conjuntivitis del RN (EIR 08, 85).
En un RN de 24-48 horas de vida con secrecin purulenta,
debemos sospechar conjuntivitis gonoccica. El tratamiento
debe ser precoz.
- Lecocoria (reflejo pupilar blanco).
Deben descartarse la catarata congnita y el retinoblastoma.
Neonatologa
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DISOCIACIN
TORACOABDOMINAL
Normal
Trax fijo
Mueve el
abdomen
Respiracin y
balanceo
TIRAJE
Ausente
Intercostal
Intercostal,
supra/infraesternal
RETRACCIN
XIFOIDEA
Ausente
Discreta
Intensa
ALETEO
NASAL
Ausente
Discreto
Intenso
QUEJIDO
RESPIRATORIO
Ausente
Se oye
con fonendo
Se oye a
distancia
Figura 9. Leucocoria.
Boca
- Dientes congnitos.
- Perlas de Epstein.
Manchas blanquecinas (por acmulo de clulas epiteliales)
que rodean la lnea media del paladar duro. Desaparecen en
pocos das.
- Ndulos de Bohn.
Quistes de retencin de moco en encas.
- Callo de succin.
Zona endurecida en labio superior producido por el roce al
succionar.
- Labio leporino.
Hendidura o separacin del labio superior. Puede asociar fisura palatina.
- Parlisis facial.
Suele deberse a traumatismo del parto (por compresin del
nervio facial con la pelvis materna o por el uso del frceps).
La comisura bucal se desva hacia el lado sano cuando el nio
llora.
Exploracin torcica
- Hipertrofia mamaria o telarquia del RN.
Fisiolgica por estmulo hormonal materno. Puede asociar secrecin lctea. No se debe manipular para evitar mastitis. No
necesita tratamiento especfico.
- Pezones supernumerarios.
Funcin cardiopulmonar
Funcin respiratoria
- Frecuencia respiratoria del RN.
Normal entre 36-60 respiraciones/minuto (EIR 10, 87). Por
encima de 60 respiraciones se considera taquipnea.
- Test de Silverman (ver tabla 2).
Valora el grado de dificultad respiratoria del RN a travs de
cinco parmetros (EIR), que sumados dan una escala de 0 a
10 puntos:
0-2 puntos.
Sin dificultad respiratoria o dificultad leve.
3-5 puntos.
Dificultad respiratoria moderada.
>5 puntos.
Dificultad respiratoria grave.
Exploracin abdominal
Patologa del cordn umbilical
La cada del cordn se suele producir entre el 7. y el 10. das
de vida (EIR).
- Onfalitis.
Infeccin aguda del tejido periumbilical, habitualmente por
S. aureus. Se reconoce por la presencia de eritema en la base
umbilical. Se trata con antibioterapia intravenosa. Debe diferenciarse de la funiculitis, que es la infeccin del cordn umbilical que no afecta al tejido periumbilical (sin enrojecimiento
de la base umbilical). Se reconoce por un olor desagradable.
Se trata con higiene adecuada y desinfectantes (alcohol de 70
grados).
- Granuloma umbilical.
Tejido blando, granular y vascularizado que aparece al caer el
cordn umbilical. Presenta secrecin mucopurulenta. Tratamiento con nitrato de plata.
Funcin cardiaca
- Frecuencia cardiaca normal:
120-150 latidos/minuto.
- Tensin arterial:
50-70 (PAS)/25-40 (PAD) mmHg.
- Frecuentemente el RN presenta un soplo sistlico transitorio los dos primeros das de vida hasta que se completa la
adaptacin de la circulacin fetal a la extrauterina.
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Neonatologa
Enfermera Peditrica
- Persistencia del uraco.
Defecto de cierre del conducto alantoideo (que une en el embrin la vejiga al ombligo). Se manifiesta al caerse el cordn,
cuando queda un plipo que drena orina desde la vejiga (pH
cido).
- Persistencia del conducto onfalomesentrico.
Defecto de cierre de dicho conducto (que une el intestino al
ombligo en el embrin). Drena un material mucoso de pH
alcalino.
Defectos de cierre de la pared abdominal
- Hernia umbilical.
Defecto de cierre a nivel umbilical con protrusin de intestino recubierto por peritoneo y piel. Se hace ms evidente con
maniobras que aumentan la presin intraabdominal (llanto,
tos, defecacin). Ms frecuente en el sndrome de Down y en
la raza negra. No requiere tratamiento a menos que persista
hasta los 3-5 aos.
- Onfalocele.
Defecto de cierre con protrusin de intestino recubierto por
peritoneo (sin piel).
- Gastrosquisis.
Defecto de cierre con protrusin de intestino (u otras vsceras
abdominales) sin recubrimiento por piel ni peritoneo.
EP
- Extrofia vesical.
Defecto de cierre de la pared abdominal inferior, con salida de
la parte anterior de la vejiga. Se debe operar en las primeras
48 horas de vida.
Exploracin anorrectal
La primera defecacin se llama meconio; se expulsa en las primeras 48 horas de vida y es de color verdoso negruzco. Si se
retrasa la expulsin de meconio se debe comprobar que el ano
est permeable con una sonda rectal. Otras causas de retraso
en la expulsin del meconio son la fibrosis qustica y la enfermedad de Hirschprung.
Si la lactancia es materna, las heces son ms lquidas y de color
dorado. Si la lactancia es artificial, las heces son ms claras y
ms espesas.
Exploracin urogenital
La primera miccin ocurre en las primeras 24 horas de vida.
En ocasiones puede aparecer un manchado fisiolgico de color
rojizo por expulsin de cristales de cido rico (infarto rico)
durante los primeros das.
Genitales femeninos
En las nias a trmino los labios mayores cubren a los menores.
La prominencia genital, la aparicin de flujo vaginal e incluso
de una pequea menstruacin deben considerarse fisiolgicas
y secundarias al paso de las hormonas maternas a travs de la
placenta.
- Hallazgos patolgicos.
Himen imperforado.
Si pasa inadvertido puede manifestarse en la pubertad como
hidrometrocolpos (acmulo de secreciones menstruales).
Sinequias vulvares.
Adherencia de labios menores que impide que las secreciones vaginales se evacuen al exterior.
Cltoris hipertrfico/genitales ambiguos.
Se deben descartar con urgencia alteraciones de la diferenciacin sexual, pues pueden acompaarse de alteraciones
metablicas que suponga un riesgo vital para el RN (hiperplasia suprarrenal congnita, etc.).
Genitales masculinos
- Hallazgos fisiolgicos.
Fimosis.
Imposibilidad para la retraccin del prepucio sobre el
glande. Desaparece en general antes de los 3 aos de vida.
Hidrocele.
Acumulacin de lquido en escroto, producido por defecto
de cierre del conducto peritoneo-inguinal (EIR), o bien por
atrapamiento de lquido al cerrarse el conducto. Desaparece
en general en el primer ao de vida.
- Hallazgos patolgicos.
Hernia inguinal.
Defecto del cierre del conducto peritoneo-inguinal que permite el paso a su travs de asas intestinales, que descienden
por el canal inguinal. Se hace ms evidente con maniobras
que aumenten la presin intraabdominal. Suele resolverse
espontneamente.
Criptorquidia.
Ausencia de descenso testicular a la bolsa escrotal, uni o
bilateral. Si es bilateral puede tratarse de una anomala de la
diferenciacin sexual, y debe estudiarse con urgencia. Si es
Neonatologa
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3. Segundo periodo de reactividad (EIR).
Entre la segunda y sexta hora de vida. El RN despierta y
tiene los mismos episodios de actividad y llanto que en el
primer periodo pero menos intensos. Los ruidos intestinales
aumentan, puede haber evacuacin de meconio y muestra
nuevamente inters por alimentarse. Alcanza un nivel de
equilibrio hacia las 6-8 horas de vida.
Tono muscular
Se valora el tono muscular pasivo (movimientos musculares en
los que el RN no participa activamente) y tono muscular activo
(movimientos musculares del RN ante situaciones a las que ha
de responder).
- RNT.
Muestran resistencia muscular a la extensin, tendiendo a
mantener las extremidades en flexin.
- En los prematuros se observa una disminucin del tono muscular (hipotona).
- La hipotona o hipertona pueden ser signo de graves patologas en el RN, por lo que deben ser estudiadas.
Postura
Vara con la edad gestacional:
- <28 semanas.
Extensin completa.
- 34 semanas.
Flexin de miembros inferiores.
- RNT.
Flexin de los cuatro miembros.
Reflejos
- Primarios o arcaicos.
Respuestas automticas del RN que desaparecen hacia los 6
meses. Su ausencia puede implicar una alteracin en el sistema nervioso.
Reflejo de succin (EIR).
Aparece hacia la 30. semana de gestacin y desaparece a
los 4-6 meses cuando aparece el control voluntario de la alimentacin. Su alteracin indica trastornos neurolgicos
o en los prematuros inmadurez.
Reflejo de Moro (EIR).
Se coloca al RN boca arriba sobre una superficie acolchada,
se alza la cabeza y trax y se le deja caer la cabeza unos 10
cm hacia atrs sobre la misma mano del examinador que
sostiene el beb. Se produce una extensin y abduccin
de brazos, apertura de manos y generalmente se acompaa de llanto. La respuesta debe ser simtrica. Est presente en el momento del nacimiento y desaparece en un
plazo de 1 a 3 meses.
Exploracin neurolgica
Periodos de reactividad
1. Primer periodo de reactividad.
A los 15-30 minutos tras el nacimiento. El RN alterna estados de alerta con episodios de actividad y llanto vigoroso, as
como frecuencia respiratoria rpida e irregular. Mantiene un
poderoso reflejo de succin, por lo que es un buen momento
para iniciar la lactancia materna.
2. Periodo de inactividad o reposo.
Entre la primera y la cuarta hora de vida. El RN se tranquiliza, disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria, empieza
a tener peristaltismo y eventualmente duerme.
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Neonatologa
Enfermera Peditrica
En un RN con reflejo de Moro asimtrico se debe descartar fractura de clavcula. Tambin puede aparecer en
lesiones del plexo braquial.
Reflejo de Babinsky o plantar.
Al pasar un instrumento con punta por la parte lateral del
pie se producir la extensin del primer dedo y la separacin
de los dems dedos del pie. Desaparece entre los 12-24
meses de vida.
Reflejo de marcha.
Se sujeta al nio por debajo de las axilas sobre un plano
recto y ste flexiona y extiende sus piernas alternativamente
como si quisiera caminar.
Reflejo de bsqueda o de hociqueo.
Se produce al acariciar la mejilla del RN cerca de la boca.
ste girar la cabeza hacia el lado estimulado y comenzar
a hacer movimientos de succin con la boca.
Reflejo de prensin palmar y plantar.
- Reflejo de presin palmar.
Se produce al poner un dedo en la palma de la mano abierta
del RN. La mano se cerrar alrededor del dedo. El intento de
retirar el dedo hace que el agarre sea ms fuerte.
EP
Visin (EIR)
No tienen una visin clara, ven imgenes difusas en blanco y
negro y a unos 20 cm de distancia. No pueden fijar la mirada
hasta el primer mes. Tienen una ligera tendencia al estrabismo.
Odo
Se realiza cribado universal de hipoacusia mediante potenciales
evocados auditivos ( mediante otoemisiones acsticas) antes
del alta de la maternidad.
Exploracin de extremidades
- Polidactilia.
Presencia de dedos accesorios.
- Sindactilia.
Fusin de dos o ms dedos de las manos o los pies.
- Pies zambos.
Defecto del desarrollo del tarso y metatarso con flexin plantar (pie supino/equino), desviacin medial de la planta del pie
(pie varo) e incurvacin de los metatarsianos hacia dentro (pie
aducto).
Regla Mnemotcnica
El pie zambo SE VA
Supino
Equino
Varo
Aduccin
- Fractura de clavcula.
Fractura ms frecuente del RN (EIR 04, 64). Suele deberse
a problemas obsttricos (distocia de hombros, etc.). Se manifiesta por asimetra en el reflejo de Moro (EIR) y crepitacin
al tacto. Tiene buen pronstico. Tratamiento conservador,
procurando movilizar poco el miembro afecto.
- Parlisis braquial.
Lesin de las races cervicales producida habitualmente por
Neonatologa
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Ortolani
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Pruebas metablicas realizadas de forma universal
- Hipotiroidismo congnito.
Se determina la TSH en sangre; si est aumentada, el test ser
positivo, en cuyo caso se debe iniciar tratamiento con hormonas tiroideas antes de los 15 das de vida.
- Fenilcetonuria.
Se determina la fenilalanina en sangre; si est aumentada se
considera positivo.
Pruebas metablicas realizadas en algunas comunidades
autnomas
- Hiperplasia suprarrenal congnita.
Es la causa ms frecuente de ambigedad genital y si no se
trata precozmente pueden aparecer alteraciones hidroelectrolticas graves en el RN.
- Drepanocitosis o anemia de clulas falciformes.
Hemoglobinopata de origen gentico que produce alteraciones morfolgicas de los glbulos rojos provocando anemia,
infecciones y discapacidades.
- Fibrosis qustica.
Se criba mediante determinacin de tripsina inmunorreactiva.
- Otros errores congnitos del metabolismo de aminocidos,
cidos grasos y cidos orgnicos.
Barlow
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Neonatologa
Enfermera Peditrica
TEMA 2
EP
OBSTRUCTIVA
CENTRAL
MOVIMIENTOS
TORCICOS
No
FLUJO AREO
No
No
DURACIN
Intermedia
Corta
MIXTA
Estimulacin tctil, oxgeno suplementario y soporte respiratorio (desde ventilacin no invasiva hasta ventilacin mecnica en casos graves).
Larga
- Manejo.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca y saturacin de
oxgeno continua.
Estimulantes del centro respiratorio en apneas centrales:
cafena
- Clnica.
Dificultad respiratoria progresiva de inicio precoz, con
mala respuesta a oxgeno.
- Diagnstico.
Radiografa de trax.
Aumento de la densidad pulmonar con parnquima reticulogranular fino en vidrio esmerilado.
Gasometra.
Hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria o mixta.
- Tratamiento.
Oxigenoterapia, ventilacin con CPAP (presin continua de
apertura de la va area) o mecnica, y administracin de sur-
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EP
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- Prevencin.
En los embarazos de entre 24 y 34 semanas de gestacin con
amenaza de parto prematuro, se debe acelerar la madurez
pulmonar administrando corticoides a la madre por va i.m.
48-72 horas antes del parto. Disminuyen la incidencia y la
gravedad de EMH.
La ausencia del descenso fisiolgico de las presiones pulmonares tras el nacimiento, da lugar a un cortocircuito
derecha-izquierda, manteniendo el ductus permeable y el
foramen oval abierto. Con frecuencia es secundaria a patologa neonatal como la EMH, aspiracin meconial, sepsis, etc.
Displasia broncopulmonar
Enfermedad pulmonar crnica que se produce en los RN prematuros de muy bajo peso que han sido tratados con ventilacin mecnica y oxgeno durante un periodo de tiempo
prolongado (>28 das) por patologa pulmonar previa. El oxgeno administrado en situaciones de inmadurez pulmonar resulta txico y lesiona el tejido bronquial y alveolar.
Tratamiento de soporte
Ventilacin mecnica, oxigenoterapia, diurticos, corticoides y
broncodilatadores. Es importante optimizar el aporte nutricional
y evitar infecciones.
Recuerda...
En los grandes prematuros se debe monitorizar de manera continua la saturacin de oxgeno y se debe mantener los primeros das
de vida en torno al 88-92% (EIR 05, 84). Incrementar la oxigenoterapia para mantener saturaciones por encima del 92% es contraproducente por el efecto txico del oxgeno sobre diversos tejidos.
Por ejemplo, en la retinopata del prematuro (cuyas complicaciones abarcan desprendimiento de retina y ceguera), niveles altos de
oxgeno o de anhdrido carbnico en sangre pueden provocarla o
empeorarla al inducir proliferacin vascular retiniana.
Pg. 22
Clnica
Dificultad respiratoria e hipoxemia severa con cianosis con
mala respuesta a la administracin de oxgeno.
Tratamiento
Oxigenoterapia, correccin de la acidosis, ventilacin mecnica,
administracin de surfactante exgeno y vasodilatadores pulmonares.
Recuerda...
Ante un RN sin cardiopata congnita con hipoxia
desproporcionada frente a los hallazgos radiolgicos,
debemos sospechar HTP persistente.
Neumona neonatal
El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compromete en las infecciones que se desarrollan en las primeras 24
horas de vida.
El RN tiene gran susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmonares por su inmadurez inmunolgica. El incompleto desarrollo pulmonar tpico del RNPT y la presencia de meconio
en va area son factores de riesgo que predisponen a esta
patologa.
Formas clnicas
- Neumona de comienzo precoz.
La va de infeccin connatal es ascendente, asociada a rotura prematura de membranas o al contaminarse el RN con
la flora anogenital (Listeria, E. coli, Streptococo agalactiae y
herpes) a su paso por el canal del parto.
Suele desarrollarse en el contexto de septicemia.
- Neumona de comienzo tardo.
Adquirida en unidades de cuidados intensivos neonatales.
Microorganismos responsables: estafilococos o pseudomonas.
Factores de riesgo: prematuridad, intubacin prolongada y
la presencia de catteres centrales.
El lavado de manos del personal sanitario y las medidas
higinicas a la hora de manipular a los neonatos hospitalizados es la mejor medida preventiva para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales.
Recuerda...
Factores de riesgo de infeccin del RN:
- Cultivo rectovaginal positivo (colonizacin materna por estreptococo del grupo B o agalactiae).
- Fiebre materna intraparto.
- Rotura prematura de membranas.
- Lquido amnitico teido de meconio.
Enfermera Peditrica
2.2 Patologa digestiva
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Inflamacin y necrosis mucosa o transmural de la pared intestinal sobre todo de leon distal y colon proximal, que aparece con
ms frecuencia en RN pretrminos.
Factores contribuyentes
- Prematuridad.
Por inmadurez de la vascularizacin intestinal (isquemia intestinal).
- Alimentacin precoz con frmulas artificiales (la LM es un
factor protector).
- Hipoxia, bajo gasto, policitemia, cateterizacin umbilical, frmacos o frmulas hipertnicas
Clnica
EP
II
III
IV
Regla Mnemotcnica
La aTRESia esofgica ms frecuente es la TRES
La atresia esofgica ms frecuente es la tipo 3
Clnica
- Antecedentes de polihidramnios en el embarazo (el feto no
puede deglutir el lquido).
- Respiratoria.
Tos, atragantamiento al alimentarse, neumonas por aspiracin, dificultad respiratoria y cianosis.
- Digestiva.
Abdomen distendido (en casos de fstula distal), aumento de la
salivacin y vmitos. La SNG no puede pasar hasta el estmago.
- En un 50% de los casos se asocia a otras malformaciones
congnitas.
Figura 1. Enterocolitis.
Tratamiento
Tratamiento
Recuerda...
Los vmitos biliosos en el nio siempre deben ser considerados
un signo de alarma que puede implicar patologa potencialmente grave y en ocasiones quirrgica, como son las obstrucciones
intestinales. En un neonato con vmitos biliosos hay que descartar
cuadros de obstruccin intestinal (leo meconial, atresia duodenal,
vlvulos, malrotacin intestinal y enfermedad de Hirschsprung).
Pg. 23
EP
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En RNPT la ictericia es de inicio ms tardo, los niveles son superiores y permanecen elevados de forma ms prolongada (10
das) alcanzando su nivel mximo al 4.-7. da.
No requiere tratamiento, s controles analticos para descartar
una ictericia patolgica. Se aconseja la exposicin del RN a una
luz solar indirecta.
Ictericia secundaria a lactancia materna o sndrome de
Arias
Aumento de la bilirrubina indirecta a partir del 7. da en ausencia de otros signos de enfermedad. Si se mantiene la lactancia
materna las cifras de bilirrubina tienden a disminuir aunque la
ictericia puede persistir varias semanas.
No se han visto casos de kerncterus por esta causa.
- Tratamiento.
Observacin o fototerapia. Se recomienda exponer al neonato
a la luz solar indirecta y no est justificada la retirada de la
lactancia materna.
Ictericia patolgica
Etiologa
Hiperbilirrubinemia indirecta
- Aumento de produccin.
Anemias hemolticas (inmunizacin Rh o grupo), reabsorcin
de hematomas, trasfusiones maternofetales, policitemia, aumento de la circulacin enteroheptica (lactancia materna)
o infecciones.
- Disminucin de la conjugacin o de la captacin heptica.
Prematuridad
- Competencia enzimtica.
De ciertos frmacos o sustancias con el cido glucurnico.
Clnica
Inicialmente aparece letargia, rechazo de la ingesta y ausencia
del reflejo de Moro (1. semana) en el contexto de la ictericia.
Posteriormente, disminucin de los reflejos osteotendinosos,
dificultad respiratoria, opisttonos, contracturas faciales y de
miembros y llanto agudo, seguido de espasmos, convulsiones,
etc. Secuelas: retraso psicomotor, sordera y parlisis cerebral.
Clnica
Inicio en cara y conjuntivas y descenso progresivo hasta los pies
a medida que aumentan los niveles (cuando llega hasta los pies
la cifra estimada es de 20 mg/dl). En las colestasis, la ictericia
asocia coluria, acolia y hepatoesplenomegalia.
Pronstico
Sombro, el 75% fallecen.
Aparece despus de las primeras 24 horas de vida, por asociacin de factores como la destruccin de los hemates fetales
y la inmadurez transitoria de la conjugacin heptica. Se caracteriza por cumplir todas y cada una de las siguientes caractersticas:
Indicada cuando los niveles de bilirrubina superan un determinado valor para las horas de vida y el peso al nacimiento y en
RNMBP, de forma profilctica, para disminuir la necesidad de
exanguinotransfusiones.
Pg. 24
- Mecanismo.
La energa lumnica convierte la bilirrubina no conjugada en
un fotoismero capaz de excretarse sin necesidad de conjugacin. Suele disminuir los niveles de bilirrubina srica en 1-2
mg/dl cada 4-6 h. La piel oscura no disminuye su eficacia.
Para aumentar su eficacia se debe colocar el foco de luz a
unos 50-70 cm del neonato, que debe estar desnudo pero con
los genitales cubiertos y siempre con los ojos tapados de
modo que antes de colocar la mscara, hay que cerrar suavemente los ojos del beb para evitar lesiones corneales.
Enfermera Peditrica
EP
- Clnica.
Existen tres formas clnicas.
Hydrops fetalis (aspecto de Buda).
Es el cuadro ms grave y se caracteriza por anemia intensa,
acmulo de lquido y colapso cardiocirculatorio. Generalmente se produce la muerte intratero.
Anemia intensa del RN con aumento de tejido eritropoytico (hepatoesplenomegalia).
RN asintomtico o hemlisis leve con ictericia en las primeras 24 horas de vida.
- Diagnstico.
Determinacin de grupo y Rh maternos.
Determinacin de anticuerpos maternos (test de Coombs
indirecto) y cuantificacin de los mismos (que tienen escasa relacin con la gravedad del cuadro).
Al nacer:
Determinacin en sangre de cordn el grupo, Rh y test de
Coombs directo (que resultara positivo) y bilirrubina srica.
- Profilaxis.
Inyeccin de gammaglobulina humana anti-D a las madres
Rh negativas no sensibilizadas (Coombs indirecto negativo).
Indicaciones:
Semana 28-32 de gestacin.
Tras el parto.
72 horas posteriores al parto de un RN Rh positivo.
Siempre que se realice cualquier prueba invasiva sobre un
tero gestante (terminacin del embarazo ectpico, abortos, etc.).
Si el Coombs indirecto es positivo, la madre est sensibilizada
y la profilaxis ya no tiene valor.
- Tratamiento.
Fetal.
Transfusiones intratero (si inmadurez pulmonar) o finalizar
el embarazo.
RN.
En casos leves bastar con fototerapia. Si existe anemia
moderada o grave, exanguinotransfusin con sangre 0 Rh
negativo.
Recuerda...
Coombs directo = deteccin de los hemates del nio con los Ac
pegados = prueba que se hara en el RN. En la incompatibilidad
Rh, cuando ya est afectado el nio ser siempre positivo. En la
incompatibilidad ABO puede ser ligera o moderadamente positivo.
Coombs indirecto = deteccin de los Ac sueltos en la sangre
materna = prueba que se hara a la mam. En las ABO ser
positivo en todas las mams O, mientras que en el Rh- solo sern
positivas las mams que se hayan sensibilizado previamente.
Incompatibilidad AB0
Cuadro ms leve y ms frecuente de anemia hemoltica por
isoinmunizacin. Aparece cuando la madre es del grupo 0 y
el nio A o B (ms frecuente A). El primer feto puede resultar
afecto ya que existen Ac naturales anti A y B (tipo IgG) sin inmunizacin previa.
- Clnica.
Manifestaciones leves, siendo la ictericia de inicio en las primeras 24 h, en muchos casos, la nica manifestacin.
- Diagnstico.
Grupo sanguneo de la madre y el feto, Coombs directo ligera
o moderadamente positivo (aunque en algunos casos es negativo) e indirecto positivo.
Pg. 25
EP
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- Tratamiento.
Fototerapia o exanguinotransfusin.
Contenido de fenilalanina en los alimentos (EIR): carnes >lcteos, huevos >cereales >verduras, hortalizas, frutas >grasas
puras y azcar (prcticamente nada).
Policitemia
Se define como hematocrito venoso >65% (los valores capilares
sangre de taln suelen ser mayores).
Factores de riesgo
Crecimiento intrauterino retardado, transfusin feto-fetal, ligadura tarda del cordn, hipoxia, hijo de madre diabtica).
Galactosemia
Enfermedad congnita producida por dficit de alguna de las
enzimas que participan en el metabolismo de la galactosa (monosacrido), que tiene como consecuencia elevadas concentraciones de la misma en sangre, acumulndose en hgado, rin,
y cerebro.
Clnica
Ictericia, vmitos y diarrea, hepatomegalia, letargia, hipotona, detencin del crecimiento, cataratas. Si no se suspende
el aporte de galactosa, la enfermedad progresa rpidamente
y causa cirrosis e insuficiencia heptica, dao renal, y retraso
psicomotor severo.
Tratamiento
Clnica
Pltora: piel del RN rojo oscura, mucosas eritematosas y palmas
y plantas de los pies enrojecidas. Puede asociarse a ictericia (el
exceso de hemates que contienen hemoglobina se hemolizan
dando lugar al acmulo de bilirrubina), trombocitopenia e hipoglucemia.
Tratamiento
Dieta absoluta y fluidoterapia intravenosa hasta que desciendan
los niveles. En casos graves, exanguineotransfusin parcial con
suero fisiolgico o plasma fresco.
Complicaciones
Convulsiones, hipertensin pulmonar, enterocolitis necrotizante
e insuficiencia renal.
Hipotiroidismo congnito
Su causa ms frecuente es la disgenesia tiroidea (tiroides ectpico).
Clnica
Asintomticos al nacer por el paso transplacentario de T4 materna, los sntomas van apareciendo progresivamente en los
primeros meses de vida. El peso y la talla al nacer son normales. Deben hacer sospechar hipotiroidismo la prolongacin de
la ictericia fisiolgica, las dificultades de alimentacin (letargia,
apneas durante la lactancia), el estreimiento o la persistencia
de fontanela posterior abierta al nacer.
Son datos morfomtricos sugerentes la distensin abdominal
(hernia umbilical), mixedema palpebral y genital, facies tpica
(ojos separados, puente nasal deprimido y ancho, macroglosia,
cuello corto y grueso), etc.
El retraso del desarrollo fsico y mental se acenta durante los
primeros meses. La denticin se retrasa. La voz es ronca y no
aprenden a hablar. El grado de retraso aumenta con la edad.
Cribado universal neonatal a partir de las 48 h de inicio de la
alimentacin proteica.
(Ver figura 4 en la pgina siguiente)
Tratamiento
Clnica
Pg. 26
Hipoglucemia neonatal
De manera fisiolgica, los RN presentan cifras bajas de glucemia
durante las primeras horas de vida. Se considera una concentracin de glucosa en sangre venosa anormalmente baja: <40 mg/
dl en las primeras 24 horas de vida; <50 mg/dl despus.
Enfermera Peditrica
EP
Hipocalcemia
Grupos fisiopatolgicos
Calcio srico <7 mg/dl o calcio inico <4 mg/dl (<1 mmol/L).
De manera fisiolgica existe un descenso de la calcemia tras el
nacimiento, dando lugar en ocasiones a sntomas inespecficos
(tremulaciones, irritabilidad, mioclonas, convulsiones, etc.) que
ceden tras el aporte de calcio.
La hipocalcemia precoz puede deberse a causas maternas (diabetes, hiperparatiroidismo, toxemia), a asfixia intraparto, y a
patologa del RN (pretrmino, bajo peso, hipoxia, shock, sepsis). A partir del tercer da de vida la causa ms frecuente es
la dieta rica en fosfatos.
Pg. 27
EP
TEMA 3
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ALIMENTACIN EN LA INFANCIA
Enfoque EIR
Lactancia artificial
Preparacin de biberones
- Mxima asepsia (lavado de manos previo, bibern, tetinas, etc.).
- Preparar por cada 30 cc de agua un cacito raso de leche en
polvo.
- Comprobar que la temperatura sea correcta.
- Se debe procurar que el nio expulse los gases a lo largo y al
final de la toma.
Horario
Cada 3-4 horas.
Tetinas
Las ms recomendadas son las anatmicas. Se deben usar tetinas con orificios grandes, ms largas y blandas en nios con
labio leporino (EIR).
Tipos de frmulas adaptadas
Figura 1. Lactante con eversin de labios que engloba toda la arola mamaria.
Pg. 28
Alimentacin en la infancia
- Frmula de inicio.
Se debe usar en los primeros seis meses de vida.
- Frmula de continuacin.
Se debe usar entre los 6 meses y el ao de edad. Posee mayor
valor energtico y proteico.
Enfermera Peditrica
- Leche de crecimiento o junior.
Se debe usar entre 1 y 3 aos. A partir del ao ya se puede
introducir la leche de vaca.
- Leches especiales.
Leches usadas en determinadas enfermedades (p. ej., hidrolizados, sin lactosa, etc.).
Caractersticas de la leche materna y la leche de vaca (EIR
11, 29; EIR)
L. MATERNA
L. ARTIFICIAL
PROTENAS
+++
LACTOSA
++
GRASAS
= AG (esenciales e
insaturados)
= AG (saturados,
menos digerible)
CALORAS
0,67 kcal/ml
0,67 kcal/ml
MINERALES
HIERRO
++
Ca/P
2:1
1:1
VITAMINA K
++
FACTORES
PROTECTORES
++
EP
Regla Mnemotcnica
MI BaCa PaKa es FEa y Buena
La leche de vaca (artificial) es ms rica que la materna en:
MInerales,
Vitamina B,
Calcio,
P (fsforo),
Vitamina K,
FEnilalanina y
B-lactoalbmina
Alimentacin en la infancia
Pg. 29
EP
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El ndice nutricional diferencia cuatro grupos de pacientes
segn su estado nutricional:
- Malnutricin.
Inferior a 90.
- Normal.
90-110.
- Sobrepeso.
110-120.
- Obesidad.
Superior a 120.
0-1 AO
90-120 kcal/kg
1-2 AOS
2-3 AOS
1.200-1.300 kcal/da
75-90 kcal/kg
4-6 AOS
7-10 AOS
1-14 AOS
1.300-1.400 kcal/da
1.600-1.800 kcal/da
64-75 kcal/kg
30-60 kcal/kg
15-18 AOS
2.000 kcal/da
2.700 kcal/da
2.800 kcal/da
Peso
Se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg.
Los nios pequeos pueden requerir una dosis por kg superior
a los adultos porque su capacidad metablica es proporcionalmente mayor. Se deben considerar otros factores como la
obesidad (en un nio obeso el clculo segn el peso puede dar
lugar a la administracin de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debera calcular a partir de un
peso ideal, relacionado con la altura y la edad).
Tabla 2. Aportes calricos necesarios segn la edad (EIR 09, 88; EIR 04, 41).
Superficie corporal
Pg. 30
x 100
Alimentacin en la infancia
EP
Enfermera Peditrica
TEMA 4
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Enfoque EIR
4.1. Crecimiento
La infancia es la poca de la vida donde se produce fundamentalmente el crecimiento corporal, sobre todo durante el primer
ao de vida.
Kilogramos
Neurohormonales.
Hormona del crecimiento (GH), hormonas tiroideas, sexuales (estrgenos y andrgenos), glucocorticoides e insulina.
Metablicos.
Estn alterados en enfermedades como la diabetes mellitus,
la pubertad precoz o el hipotiroidismo.
- Factores exgenos o ambientales.
En las ltimas dcadas se ha objetivado una aceleracin del
crecimiento infantil, con un incremento de la talla media poblacional, secundario a una mejora de la alimentacin: mejor
equilibrio en el aporte calrico (energtico) y proteico.
Nutricionales.
Socioeconmicos.
Las curvas de crecimiento representan mediante canales (curvas) la evolucin en peso y talla de la mayora de los nios sanos
de una poblacin. Permiten valorar para una determinada edad
y sexo la talla y el peso respecto a la mayora de los nios. Lo
importante es que talla y peso del nio se mantengan en un
mismo canal a lo largo del tiempo, o que experimenten slo
leves desviaciones. Por encima del P 97 y por debajo de P 3, son
percentiles considerados fuera de la normalidad (EIR).
La velocidad de crecimiento (expresada en centmetros/ao)
es el ndice ms sensible para detectar alteraciones del crecimiento.
Peso para la talla
En la desnutricin aguda, lo primero en afectarse es el peso,
siendo el mejor indicador la disminucin de peso para la talla
(<p5). En la desnutricin crnica (de causa congnita, constitucional, familiar o endocrina), la talla disminuye antes o al mismo
tiempo que el peso, siendo el peso para la talla normal o elevado.
60
55
55
50
50
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
Obesidad
Sobrepeso
Normal
Desnutricin leve
Desnutricin
moderada
Desnutricin grave
Centmetros
Nios
(talla materna + talla paterna + 13) / 2
65
60
Recuerda...
Nias
(talla materna + talla paterna -13) / 2
65
6 7
Aos
175
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165
160
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150
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9 10 11 12
175
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60
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45
40
6 7
Aos
Alta
Normal
Ligera alta
Ligera baja
Baja
9 10 11 12
Peso y talla
- Primera semana de vida.
Prdida de peso fisiolgica de hasta el 10% respecto al peso
al nacimiento, por excrecin de exceso de lquido y escasa ingesta. Puede llegar al 12% en RNPT, que tiene mayor cantidad
de lquido.
- A las 2 semanas deben haber recuperado el PRN.
- La ganancia de peso durante el primer mes debe ser alrededor
de 30 g/da.
- Fase de crecimiento rpido.
Aumento exponencial de peso y talla durante los primeros
aos.
- Fase de crecimiento lento.
En la edad escolar los nios crecen unos 6 centmetros/ao,
siendo la velocidad mayor en las nias que en los nios.
- La adolescencia representa un nuevo periodo de crecimiento acelerado.
Se inicia alrededor de los 9 aos en nias y a los 11-12 aos
en nios, y da en promedio un crecimiento de 8 y 9 cm/ao
respectivamente. Cuatro aos despus de la pubertad el crecimiento en las nias se detiene y en los varones puede proseguir 2-3 aos ms.
Crecimiento y desarrollo
Pg. 31
EP
Peso
x3
RN
50 cm
6m
+25 cm
RN
2 aos
+12,5 cm
1 ao
x4
1 ao
RN x2
2 aos
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4 aos
Figura 2. Aproximacin del peso y la talla durante los 2 primeros aos de vida.
Recuerda...
Proporciones corporales
En el RNT el permetro ceflico mide unos 35 cm (mayor que el
torcico). Al final del primer ao ambos permetros son similares
y luego es mayor el torcico.
El ndice segmento corporal superior/segmento corporal inferior
al nacimiento es de 1,7. Progresivamente, las extremidades inferiores crecen de manera que a los 3 aos el ndice es de 1,3
y a los 7 aos es de 1. Si el cociente es mayor a estas edades se
considera enanismo, de extremidades cortas (acondroplasia) o
por alteraciones seas (raquitismo).
Edad sea
Refleja la edad biolgica y puede resultar til para predecir la
talla adulta. En el recin nacido los ncleos de osificacin del
fmur distal y tibial proximal estn presentes, por lo que con
una radiografa de rodilla se puede valorar la edad sea. En menores de 1 ao se realizar Rx de tibia izquierda y en mayores
de 1 ao de mueca izquierda.
Se considera retraso del crecimiento si se cumplen uno de
estos tres criterios:
- Cambio de dos percentiles en la curva de crecimiento.
- Retraso de maduracin sea (comparada con la edad cronolgica) superior a 2 aos.
- Disminucin de la velocidad de crecimiento.
Denticin
La erupcin de los dientes de leche comienza por los incisivos
centrales inferiores a los 6-8 meses y avanza lateralmente, hasta
los 2 aos y medio (EIR 08, 109). La prdida de los dientes de
leche comienza despus de la erupcin de los primeros molares
definitivos, hacia los 6 aos. Entre los 6 y los 12 aos existe una
denticin mixta. La denticin permanente comienza cuando cae
Pg. 32
Crecimiento y desarrollo
EP
Enfermera Peditrica
Estadio III
Estadio III
10
Estadio IV
Estadio IV
16
Estadio V
Estadio V
25
>4,5
Estadio II
4,1-4,5
Estadio II
3,6
2,5-3,2
Estadio I
<2,5
Estadio I
Figura 4. Estadios de Tanner de desarrollo sexual en el varn y en la mujer (EIR 13, 155).
Regla Mnemotcnica
Hitos del desarrollo
- Tres meses: sosTn ceflico
- Cuatro meses: Coge (objetos)
- Seis meses: SEISdestacin, monoSEISlabos
- Ocho meses: Opone (el pulgar)
- Diez meses: De pie (bipedestacin)
- Al Ao: hAbla y Anda
Crecimiento y desarrollo
Pg. 33
EP
10
11
12
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13
14
16
18
20
22
24
21/2
31/2
41/2
Salta en un pie
Se agacha y endereza
Camina bien
Se sienta solo
Sube escalones
10
11
12
13
14
Coge sonajero
16
18
20
22
24
21/2
31/2
Garrapatea espontneamente
Copia
Torre de 8 cubos
Dibuja hombre en 3 partes
Transfiere cubo de
una a otra mano
Junta manos
Reacciona a
campana
Dibuja hombre
en 5 partes
Seala lnea ms
larga entre 3
10
Copia
Imita puente
de cubos
Torre de 4 cubos
Sigue pasada
lnea media
41/2
Copia
Torre de 2 cubos
Movimientos
simtricos
11
12
13
14
16
18
20
22
24
21/2
41/2
Comprende "fro",
"cansado"
Se vuelve a la voz
31/2
Motoras-finas-adaptativas
Sigue hasta
lnea media
Pedalea triciclo
Se da vuelta
Salta en el sitio
Motoras
Re
Entiende 3 preposiciones
Nombra un dibujo
Lenguaje
Vocaliza
sin llorar
Reconoce 3 colores
Define 8 palabras
Da nombre y apellido
Mira, calla
10
11
13
14
16
18
20
Juega a moldear
21/2
31/2
75
90
Se abotona
Se viste vigilado
Juegos de compaa
25
Porcentaje de nios que lo hacen
Figura 5. Test de Denver (EIR 14, 168; EIR 13, 150; EIR 07, 79; EIR 04, 58; EIR).
Crecimiento y desarrollo
41/2
Se esfuerza en alcanzar
juguetes alejados
Pg. 34
24
Sonre espontneamente
22
Personales-sociales
Sonre en
correspondencia
12
50
Prueba
Enfermera Peditrica
TEMA 5
EP
PATOLOGA RESPIRATORIA
Enfoque EIR
Tratamiento
Lo primordial es asegurar la permeabilidad de la va area (con
intubacin si fuese necesario).
Antibiticos intravenosos.
Etiologa
Principalmente los virus, siendo el ms frecuente el parainfluenza tipo 1. El crup viral es ms frecuente en otoo y el
espasmdico en invierno.
Clnica
En contexto de un cuadro catarral comienzan con tos perruna,
afona, estridor inspiratorio y en ocasiones dificultad respiratoria
con empeoramiento nocturno. Empeoramiento de la clnica con
el llanto. El diagnstico es clnico.
Tratamiento
- Ambiente hmedo (EIR) y fro. En los ltimos estudios no est
claro que la humedad mejore el crup.
- Asegurar una adecuada ingesta de lquidos, posicin
semiincorporada para dormir.
- Antiinflamatorios (ibuprofeno) pautados para desinflamar la
va area y como antitrmicos.
- Corticoides inhalados.
- En casos moderados-graves debe considerarse el uso de oxigenoterapia, corticoides sistmicos y adrenalina nebulizada.
Etiologa
Vrica, >50% de los casos por el virus respiratorio sincitial (VRS).
ste puede sobrevivir durante horas en las manos y superficies,
por lo que es fundamental el lavado de manos para reducir su
propagacin (EIR 12, 139).
Fisiopatologa
Clnica
Fiebre alta, mal estado general y dificultad respiratoria importante con babeo por odinofagia intensa que hacen que el nio
adopte una posicin de trpode (cuello en hiperextensin y boca
abierta con protrusin de la lengua). No es habitual la tos.
Diagnstico
Hay que evitar la manipulacin de la cavidad oral y faringe para
mantener la va area permeable. En caso de ser necesario para el
Clnica
Comienza como una infeccin leve de vas respiratorias superiores, con mucosidad nasal y estornudos, falta de apetito y fiebre.
La dificultad respiratoria se va instaurando progresivamente a
Patologa respiratoria
Pg. 35
EP
los pocos das y se caracteriza por tos sibilante paroxstica, taquipnea, tiraje y dificultad para la alimentacin. En casos graves
asocia disminucin de la saturacin de oxgeno.
En neonatos se asocia a pausas de apnea.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. En la Rx de trax aparece
hiperinsuflacin (costillas horizontales con aplanamiento del
diafragma). Se puede demostrar la existencia del antgeno del
VRS en las secreciones nasofarngeas.
Tratamiento
Es fundamentalmente de soporte.
- Oxigenoterapia en casos de hipoxemia o dificultad respiratoria
marcada.
- Posicin semiincorporada, lavados nasales con SSF.
- Fraccionar las tomas (dar menos cantidad en cada toma y
aumentar el nmero de tomas). En casos de dificultad respiratoria importante es preferible administrar lquidos por va
parenteral para complementar o sustituir la alimentacin oral.
Puede hacerse una prueba teraputica con broncodilatadores
inhalados, adrenalina en aerosol o suero salino hipertnico.
Profilaxis
La lactancia materna es un factor protector.
Palivizumab: Ac monoclonales antiVRS i.m. Est indicado en <2
aos en pacientes de riesgo (enfermedad pulmonar crnica,
prematuros).
Recuerda...
Observa que en la bronquiolitis aguda estn contraindicados los
sedantes; en general no se deben dar nunca a un nio que est
haciendo esfuerzos por respirar, porque corremos el riesgo de que
deje de hacer dichos esfuerzos. Si es preciso emplearlos, se debe
hacer con el nio intubado.
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Tratamiento
- Crisis asmtica.
Se deben administrar broncodilatadores de accin corta (Salbutamol o Terbutalina) a demanda en cmara o nebulizados
en aerosol. En casos ms graves se asocian corticoides orales.
Si existe hipoxemia se emplear oxigenoterapia.
- Tratamiento de mantenimiento.
Cuando las crisis son muy repetidas se debe iniciar un tratamiento de base para prevenir nuevos episodios. Los ms usados en nios son los corticoides inhalados en monoterapia o
asociados a broncodilatadores de accin larga. Otros frmacos
muy utilizados en la poblacin peditrica son los modificadores de los leucotrienos (Montelukast).
Sistemas de inhalacin
La va inhalada es la va fundamental para la administracin ya
que el frmaco se deposita en el lugar de accin, lo cual permite
que las dosis necesarias sean ms bajas y se disminuyen los
efectos secundarios sistmicos.
Tipos de inhaladores
- Inhaladores dosificadores presurizados (MDI).
El principio activo est en fase lquida y la dosis est predeterminada al presionar.
- Inhaladores de polvo seco.
(Ver tabla 1 en la pgina siguiente)
El uso de cada sistema depender fundamentalmente de la
edad del nio:
- <3 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con mascarilla.
- 3-6 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con boquilla.
- >6 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con boquilla o inhalador
de polvo seco.
Diagnstico
Las pruebas de funcin pulmonar (espirometra) permiten confirmar el diagnstico de asma sospechado por la clnica y la
auscultacin pulmonar. La espirometra requiere coordinacin
por parte del paciente, por lo que no se suele poder realizar en
menores de 6 aos.
La saturacin de oxgeno (detectada fcilmente mediante pulsioximetra) es un parmetro que se correlaciona muy bien con
la gravedad de una crisis asmtica.
Pg. 36
Patologa respiratoria
La fibrosis qustica (FQ) o mucoviscidosis es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente en la raza caucsica, y la causa ms
frecuente de enfermedad pulmonar grave en la infancia.
Es una disfuncin de las glndulas exocrinas con obstruccin crnica por aumento del espesor de las secreciones.
En el pulmn esta situacin favorece la infeccin de las vas
areas y la aparicin de bronquiectasias (causa ms frecuente
de muerte). El pronstico de esta enfermedad lo determina el
grado de afectacin pulmonar.
Tambin se afecta la secrecin exocrina pancretica que
ocasiona insuficiencia pancretica con maldigestin que produce esteatorrea. Asimismo es causa de afectacin intestinal
(obstruccin intestinal y prolapso rectal). Es muy tpico el retraso ponderoestatural.
Etiologa
Mutacin del gen CFTR, que codifica una protena reguladora
transmembrana. Herencia autosmica recesiva.
Enfermera Peditrica
VENTAJAS
INCONVENIENTES
TCNICA
Poca colaboracin
Bajo coste
Fcil de transportar
No dar nunca directamente, siempre acoplar la cmara espaciadora para que no se requiera
coordinacin, se reducen los efectos
secundarios locales y llega ms frmaco a la va respiratoria baja
NEBULIZADOR
MDI
EP
Recuerda...
Las caractersticas clnicas tpicas de la FQ,
segn la edad del paciente:
- RN:
leo meconial e ictericia prolongada.
- 2 aos:
Retraso ponderoestatural, esteatorrea, infecciones respiratorias
de repeticin e insuficiencia respiratoria.
- 2-12 aos:
Neumonas de repeticin, bronquiectasias y plipos.
- Mayores de 12 aos:
EPOC, bronquiectasias, HTP, esterilidad, diabetes mellitus, pancreatitis y litiasis biliar.
- Expectoracin.
Guarda estrecha relacin con la colonizacin de diversas bacterias (S. aureus, Pseudomona) y con las reagudizaciones.
- Afectacin de la va respiratoria superior.
Poliposis nasal y pansinusitis.
Manifestaciones respiratorias
- Tos.
Es el sntoma ms constante. Con el tiempo se va haciendo
cada vez ms productiva (moco purulento).
- Dificultad respiratoria.
Esta manifestacin puede ser indistinguible de la provocada
por una bronquiolitis o el asma.
Diagnstico
- Prueba del sudor (ionotest).
Determina la cantidad de cloro en una muestra de sudor,
siendo positiva cuando el cloro se encuentra elevado. Confirma el diagnstico.
Patologa respiratoria
Pg. 37
EP
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Prueba del sudor positiva
2. Uno o ms de los siguientes:
- Enfermedad pulmonar crnica
- Insuficiencia pancretica exocrina
- Antecedentes familiares positivos
- Test de cribado neonatal positivo
3. Confirmar con estudio de DNA
Tabla 2. Criterios diagnsticos de FQ.
TEMA 6
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Tratamiento
Respiratorio
- Fisioterapia respiratoria (EIR) para movilizar las secreciones
de las vas areas (drenajes posturales).
- Antibiticos:
Controlan la progresin de la enfermedad.
- Broncodilatadores.
Nutricional
- Dieta.
Los lactantes evolucionan bien con frmulas habituales; posteriormente requieren frmulas hipercalricas (EIR) e incluso
alimentacin nocturna por sonda nasogstrica, gastrostoma
o nutricin parenteral.
- Enzimas pancreticos y suplementos vitamnicos.
Generalidades
La cardiopata congnita ms frecuente es la vlvula artica bicspide, y en segundo lugar la comunicacin interventricular
(CIV).
De las formas cianticas, la ms frecuente es la Tetraloga de
Fallot y de debut neonatal la transposicin de las grandes arterias (TGA).
Aumentado: TGA
CPC cianticas
Clnica
Depender de la direccin del flujo sanguneo entre las cavidades (shunt):
- Cortocircuitos izquierda derecha.
Hiperaflujo pulmonar que se manifiesta con: infecciones
respiratorias de repeticin, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca.
- Cortocircuitos derecha izquierda.
Hipoaflujo pulmonar que da lugar a hipoxia crnica y cianosis (la sangre poco oxigenada del corazn derecho se mezcla
con la bien oxigenada del corazn izquierdo, lo que hace que
disminuya la oxigenacin en aorta y por tanto en circulacin
sistmica).
Clasificacin
(Ver figura 1)
Diagnstico
- Exploracin fsica.
Exploracin general centrndonos en la coloracin de la piel
(cianosis), la auscultacin cardiaca (deteccin de soplos,
arritmias, alteraciones en los tonos cardiacos), palpacin de
Pg. 38
Enfermera Peditrica
EP
Hay varios tipos de CIA; la ms frecuente es la tipo ostium secundum, localizada en la zona medial del tabique interauricular.
La CIA ostium primum se asocia a otra cardiopata tpica del
sndrome de Down: canal auriculoventricular.
DAP
Evolucin
Suele cerrarse espontneamente pero en casos sintomticos o
severos se debe intervenir.
Fisiopatologa
Toda la sangre que sale del VD pasa a la circulacin mayor y
regresa al corazn derecho sin oxigenarse, mientras que la que
sale del VI se dirige hacia los pulmones y vuelve al mismo lugar.
Slo es viable si coexisten adems comunicaciones que mezclan
la sangre de ambos circuitos (CIA, CIV y/o DAP).
Se manifiesta como cianosis al nacimiento que se agravar en
el momento en que se cierre el ductus.
Pg. 39
EP
Tratamiento
Debe ser precoz porque sin l la mortalidad es muy alta.
1. Se deben mantener abiertas las comunicaciones entre las
cavidades para asegurar la mezcla entre sangre oxigenada y
no oxigenada.
Se intentar mantener permeable el ductus mediante la
infusin de prostaglandinas (PGE1).
Se intentar aumentar o crear la CIA desgarrando el tabique interauricular.
2. En un segundo tiempo se har la ciruga correctora, reimplantando cada arteria en su ventrculo correspondiente.
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6.3. Coartacin de aorta
Estrechez del cayado artico en regin distal al origen de la
subclavia izquierda. Frecuentemente se asocia a vlvula artica
bicspide.
Como la estrechez es distal a la salida de la subclavia, se dificulta la eyeccin de sangre hacia las extremidades inferiores
conservando la irrigacin en extremidades superiores y crneo.
Este hecho condiciona los hallazgos tpicos de la exploracin:
Fisiopatologa
Tratamiento
Tetraloga de Fallot
Consiste en la coexistencia de cuatro malformaciones:
- Nios.
Ciruga.
- Adolescentes.
Se puede valorar el tratamiento percutneo (ms habitual en
adultos).
Clnica
Son muy tpicas las crisis hipoxmicas desencadenadas por el
llanto o el ejercicio (son maniobras que disminuyen las resistencias vasculares y facilitan el shunt derecha izquierda). Sin
embargo mejoran cuando el nio se pone en cuclillas por aumento de las resistencias vasculares. La hipoxia crnica ocasiona
los dedos en palillo de tambor (acropaquias).
Tratamiento
Mdico durante las crisis: oxgeno, betabloqueantes El tratamiento definitivo es quirrgico.
Estenosis pulmonar
2
4
1
Acabalgamiento artico
CIV
Hipertrofia de VD
Pg. 40
Enfermera Peditrica
TEMA 7
EP
PATOLOGA DIGESTIVA
Enfoque EIR
Tema poco preguntado. Debes conocer los aspectos clnicos y diagnsticos de las principales enfermedades, entre ellas, de las crnicas
la enfermedad celaca y la enfermedad de Hirschprung y de las agudas la estenosis hipertrfica de ploro y la invaginacin intestinal.
Clnica
Vmitos no biliosos que aparecen, generalmente, tras todas
las tomas, sin nusea previa (en escopetazo). Despus del
vmito el nio queda irritable por hambre.
Puede aparecer desde la primera semana, siendo tpico sobre
los 21 das y con intensidad creciente desde su aparicin (EIR
04, 65).
Diagnstico
- Palpacin de la oliva pilrica.
Masa dura, mvil, por encima y a la derecha del ombligo.
- Ecografa.
De eleccin.
Tratamiento
Quirrgico (pilorotoma).
Diagnstico
- Clnico.
La respuesta al tratamiento confirma el diagnstico.
- pHmetra.
Tcnica de eleccin para diagnosticar y cuantificar el RGE.
- Esofagografa con bario bajo control radioscpico.
Para descartar alteraciones anatmicas causantes del reflujo.
- Esofagoscopia con biopsia.
Diagnstico de confirmacin de la esofagitis.
Tratamiento
- Medidas posturales.
Decbito prono para los lactantes y posicin semiincorporada
o erecta en nios mayores.
- Espesar la frmula con cereales (disminuye el llanto y el volumen del vmito).
- Metoclopramida.
Estimula el vaciamiento gstrico y la motilidad esofgica.
Para la esofagitis se usan anticidos, antiH2 o inhibidores de la
bomba de protones. En enfermedad por reflujo gastroesofgico
Figura 1. Pilorotoma.
Patologa digestiva
Pg. 41
EP
Clnica
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7.4. Divertculo de Meckel
Retraso en la eliminacin del meconio, y posteriormente estreimiento crnico. En algunos pacientes aparece obstruccin intestinal (vmitos biliosos o fecaloideos con ausencia de trnsito).
Exploracin
Clnica
Suelen ser asintomticos aunque en ocasiones producen rectorragias indoloras e intermitentes que tpicamente anemizan
al paciente.
Diagnstico
Diagnstico
- Rx abdomen.
Disminucin del calibre del colon afecto y ausencia de aire
distal.
- Enema opaco.
Colon distal obstruido de menor calibre, y proximal dilatado.
- Manometra anorrectal.
Consiste en distender el recto para comprobar cmo vara la
presin en el esfnter anal interno. En individuos sanos disminuye; en la enfermedad de Hirschprung no disminuye, e
incluso puede aumentar. Una manometra normal excluye
el diagnstico.
- Biopsia rectal.
Diagnstico de confirmacin.
Tratamiento
Ciruga en los casos sintomticos.
Tratamiento
Ciruga.
Diagnstico diferencial
Figura 2. Divertculo de Meckel.
ESTREIMIENTO
FUNCIONAL
HIRSCHPRUNG
No
No
PERIODOS DE
ENTEROCOLITIS
ALTERNANDO CON
ESTREIMIENTO
No
TAMAO HECES
Grandes
Acintadas
AMPOLLA RECTAL
Llena
Vaca
TONO ESFNTER
ANAL INTERNO
Variable
Elevado
TRATAMIENTO
- Higinico-diettico
(aumentar consumo
de agua, lquidos y
fibra vegetal, conseguir un buen hbito
diettico e higinico)
- Laxantes
(EIR 07, 82)
Pg. 42
Patologa digestiva
Clnica
Dolor abdominal clico de inicio sbito acompaado de palidez
facial, flexin de miembros inferiores y llanto aparatoso. A medida que progresa, el nio queda aletargado. Son frecuentes
los vmitos, que acabarn hacindose biliosos con ausencia de
deposiciones. Al progresar el cuadro pueden eliminar heces con
sangre roja y moco (en jarabe de grosella).
Exploracin fsica
Ciruga
Masa dolorosa en hipocondrio derecho (70% de los casos), distensin abdominal y heces sanguinolentas en el tacto rectal.
Diagnstico
Ecografa: diagnstico de eleccin. Imagen de aspecto en
donut en los cortes transversales.
Enfermera Peditrica
EP
Clnica
El modo de presentacin es muy variable. La edad ms frecuente de inicio de los sntomas es entre los 6 meses y los 2
aos, tras la introduccin en la alimentacin de cereales con
gluten. El sntoma ms frecuente es la anorexia. Adems pueden aparecer diarrea insidiosa, con heces voluminosas y brillantes, fallo de medro, irritabilidad, vmitos, disminucin del
panculo adiposo, dolor y distensin abdominal (EIR).
Diagnstico
Tratamiento
Reduccin con enema (de aire, agua o bario) bajo control radiolgico. El xito es del 75-80% de los casos si se realiza antes de las
48 h del comienzo del cuadro. La ciruga est indicada en casos
de sufrimiento intestinal o fracaso de la reduccin con enema.
Diagnstico
Clnico. Se confirma con la desaparicin de los sntomas tras
retirar el alimento y la posterior provocacin con el alimento.
Apoyan el diagnstico de alergia la positividad en el RAST (medicin de IgE especfica en sangre) y el prick cutneo (pruebas
de sensibilizacin con el alrgeno).
Tratamiento
Frmulas con hidrolizado de protenas de leche de vaca.
- Test serolgicos.
Ac antiendomisio (los ms sensibles y especficos). Entre stos
se han descrito los antitransglutaminasa tisular, que aumentan la especificidad. Tambin se miden Ac antigliadina.
- Biopsia del intestino delgado proximal.
Debe realizarse cuando existen Ac antitransglutaminasa positivos o ante alta sospecha.
- En pacientes con anticuerpos y/o biopsia positiva se retira el gluten
para comprobar la mejora clnica antes de dar un diagnstico.
Tratamiento
Retirada completa del gluten de la dieta de por vida (EIR). La
respuesta clnica es gratificante y en la mayora de los casos
la mejora se produce a la semana de iniciar el tratamiento. El
incumplimiento de la dieta es la causa ms frecuente de ausencia de mejora clnica y adems puede dar lugar a un linfoma
intestinal tardo.
Regla Mnemotcnica
Intolerancia de los celacos a TACC
Trigo,
Avena (controvertida, por eso se puede decir TAC o TC),
Cebada,
Centeno
Recuerda...
Si se sospecha la enfermedad es necesario confirmarlo con
biopsia antes de retirar el gluten de la dieta, ya que esto
modificara las caractersticas de la mucosa y no llegaramos
a un diagnstico correcto.
Tratamiento
Rehidratacin y correccin hidroelectroltica, con nutricin precoz y aporte energtico adecuado.
Patologa digestiva
Pg. 43
EP
TEMA 8
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DESHIDRATACIN
Segn la prdida electrlitos
Enfoque EIR
Este tema slo ha sido preguntado en un ocasin; sin embargo es
importante y susceptible de volver a ser preguntado. Estudia los
tipos de deshidratacin y su clnica.
Se define como el dficit de lquido acompaado o no de alteracin de electrlitos. Cuando existe una prdida rpida de
peso, suele deberse a prdida de lquidos ms que a prdida de
masa magra corporal.
Los nios pequeos tienen mayor riesgo de deshidratacin (especialmente los RN) por estar inmaduros los mecanismos de
regulacin.
Tipos de deshidratacin
Segn la intensidad
LEVE O
MODERADA O GRAVE O
1. GRADO 2. GRADO 3.er GRADO
HIPOTNICA
er
PRDIDA
DE PESO
ESPACIO MS
AFECTADO
Extracelular
Extracelular
Intracelular
CLNICA
Hipovolemia
Hipovolemia
Neurolgica
RIESGO DE
SHOCK
Alto
Escaso
Slo en graves
NATREMIA
<130
130-150
>150
PULSO
Normal
Taquicardia
leve
Taquicardia
intensa
RELLENO
CAPILAR
<2 s
Retardado
(3-5 s)
Muy retardado
(>5 s)
TA
Normal
Normal
Hipotensin
PIEL
Normal
Fra y seca
Seca, fra
Acrocianosis
MUCOSAS
Pastosas
Secas
Muy secas
OJOS
No hundido
S lgrima
Algo hundido
Poca lgrima
Hundidos
No lgrima
FONTANELA
Normal
Normal/
algo deprimida
Deprimida
PLIEGUE
Ausente
Presente/
moderado
Muy marcado
SED
Poca
Importante
Intensa
DENSIDAD
ORINA
>1020
>1020,
oliguria
>1020,
oliguria-anuria
COMPORTAMIENTO
Normal
Irritabilidad
Irritabilidad/
letargia
Pg. 44
ISOTNICA HIPERTNICA
(70-80%)
Patologa digestiva
Deshidratacin
Etiologa
- Aporte insuficiente o inadecuado de lquidos.
LM escasa o mal instaurada.
- Prdidas aumentadas.
Digestivas (vmitos, diarrea), renales (poliuria, diabetes inspida, hiperplasia suprarrenal congnita), cutneas (fibrosis
qustica, quemaduras) y respiratorias (polipnea e hiperventilacin en pacientes asmticos o en la cetoacidosis diabtica).
Tratamiento
- Rehidratacin oral.
Es la ms adecuada y fisiolgica, por lo que siempre que sea
posible se utilizar esta va. Suele tener un buen resultado
en las deshidrataciones leves o moderadas. Se recomienda el
suero oral hiposdico.
- Rehidratacin intravenosa.
Indicada en deshidrataciones graves, vmitos persistentes, leo
paraltico, abdomen agudo, alteracin del nivel de conciencia
o inestabilidad hemodinmica.
Enfermera Peditrica
EP
El volumen a reponer ser: necesidades basales + dficit calculado (leve, moderada o grave) + las prdidas continuadas.
El tipo de deshidratacin marcar el uso de una u otra solucin y
la velocidad de rehidratacin (la deshidratacin hipernatrmica
debe corregirse lentamente para evitar posible edema cerebral).
Recuerda...
Ojos hundidos, llanto sin lgrima
Boca seca
TEMA 9
NEFROUROLOGA
Enfoque EIR
- Laboratorio.
En las PNA suele existir leucocitosis con neutrofilia y aumento
de la PCR y la VSG.
Etiologa
- Sedimento.
Leucocitos, nitritos y esterasas leucocitarias positivas.
Clasificacin
- ITU vas altas o pielonefritis aguda (PNA).
Infeccin del parnquima renal. Clnica: fiebre alta en picos,
regular aspecto general, dolor abdominal, nuseas, vmitos,
a veces diarrea. En RN los sntomas son ms inespecficos:
rechazo de la ingesta, irritabilidad, ictericia y prdida de peso.
- Urocultivo.
Hay distintas tcnicas para la recogida de orina en funcin de
la edad del paciente.
Bolsa recolectora (lactantes).
Tcnica poco estril. Se debe cambiar la bolsa cada 30-40
minutos.
Chorro limpio medio (nios retentores colaboradores).
Esterilidad media.
Sondaje uretral.
Bastante estril.
Nefrourologa
Pg. 45
EP
Puncin suprapbica.
Tcnica de eleccin en el RN si existen dudas diagnsticas
(EIR). Es la ms estril.
- En el caso de las PNA, se puede completar el estudio mediante
tcnicas de imagen.
Ecografa, gammagrafa DMSA, etc.
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Clnica
Asintomticos. Normalmente es un hallazgo casual al hacer el
estudio de una ITU, ya que predispone a padecer infecciones
urinarias.
Diagnstico
- CUMS.
De eleccin.
- DMSA.
Para deteccin de cicatrices renales.
- Ecografa.
Tratamiento
Antibioterapia.
Evolucin
Existencia de flujo retrgrado ascendente de la orina desde la
vejiga hacia el urter y pelvis renal. Es la causa ms frecuente
de dilatacin renal en la infancia.
La nefropata por reflujo (dao renal secundario al RVU) es causante del 10-15% de las enfermedades renales terminales en
los nios y jvenes; a pesar de haber disminuido su frecuencia,
sigue constituyendo la primera causa de HTA en nios.
9.3. Criptorquidia
Clasificacin
Grados I a V, determinados mediante cistoureterografa miccional retrgrada endoscpica (CUMS). A mayor intensidad del
reflujo, mayor posibilidad de lesin renal.
Ausencia de uno o ambos testes en el escroto, que se encuentran localizados en algn punto de su trayecto habitual de descenso (conducto inguinal). Ms frecuente en prematuros. Es el
trastorno ms frecuente de la diferenciacin sexual de los nios.
Tratamiento
I
II
III
Rion
Urter
Vejiga
IV
Pg. 46
Nefrourologa
Enfermera Peditrica
TEMA 10
EP
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sarampin (Paramyxovirus)
Enfermedad rarsima hoy en da gracias a la vacunacin universal, limitndose a menores de 15 meses (todava no han sido
vacunados) y a los adultos que escaparon de la vacunacin sistemtica.
Mximo periodo de contagiosidad: fase prodrmica, antes de
la aparicin del exantema, aunque el aislamiento debe mantenerse desde 5 das tras la exposicin hasta 5 das despus de la
aparicin del exantema.
Complicaciones
- Infeccin bacteriana secundaria (lo ms frecuente).
Otitis media aguda, bronconeumona (EIR).
- Neumona por el virus del sarampin.
Tpica aunque poco frecuente, afecta sobre todo a inmunodeprimidos.
- Afectacin del SNC.
El sarampin es la enfermedad exantemtica que con mayor
frecuencia da manifestaciones neurolgicas.
Alteraciones en el EEG sin clnica asociada (lo ms frecuente).
Encefalomielitis aguda.
Pocos das tras el exantema.
Panencefalitis esclerosante subaguda.
Cambios de personalidad, conducta y rendimiento escolar;
evolucin rpida hacia la muerte en 2 aos.
Profilaxis
- Activa.
Vacuna.
- Pasiva.
Gammaglobulina antisarampin. Indicado en lactantes no vacunados, enfermos crnicas e inmunodeprimidos.
Clnica
Tratamiento
Sintomtico.
Rubola (Togavirus)
Menor contagiosidad que el sarampin, siendo mxima 7 das
antes y 7 despus del exantema.
Confiere inmunidad permanente. Los anticuerpos que pasan a
travs de la placenta protegen durante 6 meses.
Clnica
- Incubacin.
Larga, 14-21 das.
- Prdromos.
Cuadro catarral leve, febrcula o fiebre moderada, conjuntivitis
sin fotofobia. Manchas de Forschneimer en el paladar blando
(no patognomnico). El signo caracterstico es la aparicin,
antes del exantema, de adenopatas retroauriculares, cervicales posteriores y posterooccipitales, dolorosas a la palpacin.
- Exantema.
Morbiliforme, de evolucin rpida. Se inicia en regin retroauricular y base de implantacin del pelo con tendencia descendente y centrfuga, llegando a afectar a todo el cuerpo.
Respeta palmas y plantas. Se aclara de forma similar a como
apareci, dejando una descamacin leve.
Complicaciones
Raras en la infancia.
- Artritis.
La ms frecuente. Aparece en nias postpberes en pequeas
articulaciones.
- Afectacin neurolgica.
Encefalitis vrica.
Enfermedades infecciosas
Pg. 47
EP
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Profilaxis
Diagnstico
- Activa.
Vacunacin.
- Pasiva.
Inmunoglobulina; est indicada en el primer trimestre del embarazo si existe exposicin de riesgo, para prevenir el contagio
fetal.
Tratamiento
Complicaciones
- Infeccin de las vas respiratorias superiores (por extensin
local de la enfermedad).
- Focos infecciosos a distancia (por diseminacin hematgena).
- Fiebre reumtica o glomerulonefritis postestreptoccica (tarda).
Sintomtico.
Tratamiento
Aparece entre los 5-15 aos siendo raro en <3 aos. Es contagioso hasta 24 h tras el inicio del tratamiento.
Varicela: VVZ
Lengua aframbuesada
Enrojecimiento
en axilas y cara
Complicaciones
- Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones (la ms frecuente).
- Neumona varicelosa (tpica de adultos).
- Encefalitis postinfecciosa.
Figura 2. Lengua aframbuesada y facies de Filatov.
Pg. 48
Enfermedades infecciosas
Enfermera Peditrica
- Sndrome de Reye.
Descrito en el contexto de infeccin por varicela o gripe en el
que se recibe tratamiento con cido acetilsaliclico. Se trata de
una encefalopata aguda con degeneracin grasa del hgado
por prdida generalizada de la funcin mitocondrial. El tratamiento es de soporte. En los casos graves pueden quedar
secuelas neuropsicolgicas.
Profilaxis
- Pasiva.
Inmunoglobulina. Indicado en inmunodeprimidos, embarazadas en el 1.er trimestre y RN con riesgo de sufrir varicela
perinatal.
- Activa.
Vacuna de virus atenuados.
Tratamiento
Sintomtico. Evitar aspirina (sndrome de Reye).
El aciclovir es til en inmunodeprimidos y en el tratamiento de
la neumona.
EP
- Cronificacin en inmunodeprimidos.
- Abortos por anemia fetal e hydrops neonatal.
Complicaciones
- Convulsin febril.
- Prpura trombopnica idioptica.
- Invaginaciones.
- Pitiriasis rosada (el VHS 7).
Tratamiento
Antivirales (Ganciclovir y Foscarnet) en inmunodeficientes.
Figura 4. Aspecto abofeteado en nio con megaloeritema.
Enfermedad de Kawasaki
Complicaciones
- Artritis y artralgias, ms frecuente en mujeres.
- Aplasia medular grave en pacientes con anemias hemolticas
crnicas (talasemia, drepanocitosis, esferocitosis).
La etiologa es desconocida. Se postula la existencia de una toxina que condujera al dao endotelial mediado por anticuerpos.
Afecta ms frecuentemente a nios <5 aos.
Es la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los nios.
Enfermedades infecciosas
Pg. 49
EP
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Conjuntivitis
Descamacin de los dedos
y de la palma de la mano
Complicaciones
Afectacin cardiaca en forma de vasculitis coronaria con formacin de aneurismas. Se produce de manera tarda. A largo plazo
puede complicarse gravemente y causar la muerte; por ello
cada vez cobra ms importancia el diagnstico y tratamiento
precoz de esta enfermedad.
Aneurismas coronarios
Diagnstico
- Criterios clnicos y analticos.
- Ecocardiografa.
Es obligado realizarla en el momento del diagnstico de enfermedad de Kawasaki para descartar afectacin cardiaca, y
en el seguimiento.
Tratamiento
- Gammagloblina i.v.
Hace desaparecer la fiebre y previene la formacin de aneurismas, si se administra en los 10 primeros das.
- Salicilatos a dosis antiinflamatorias en la fase febril y a dosis
antiagregantes posteriormente.
SARAMPIN
RUBOLA
ESCARLATINA
VARICELA
MEGALOERITEMA
EXANTEMA
SBITO
KAWASAKI
AGENTE
Paramyxovirus
Togavirus
SBHGA
VVZ
Parvovirus B19
VHS 6
Superantgeno?
INCUBACIN
10-12 das
10-21 das
3 das
10-21das
1 semana
1 semana
FASE
PRODRMICA
Catarro con
conjuntivitis y
manchas de
Koplik
Maculopapular,
CARACTERSTICAS DEL descendente,
confluente
EXANTEMA
Adenopatas
tpicas
Amigdalitis
febril con lengua Sndrome gripal
en fresa
Morbiliforme,
descendente
Papular, rugoso,
lneas de Pastia,
facies de Filatov
AFECTACIN
PALMOPLANTAR
No
OTRAS
COMPLICACIONES
OMA,
neumonas,
encefalitis, PESS
Artritis,
encefalitis
TRATAMIENTO
Fiebre
Maculoppulas
en el tronco
Maculoppulas,
morbiliforme,
urticariforme
Glomerulonefritis y fiebre
reumtica
Penicilina
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En brotes,
vesculas,
pruriginoso
No
Enfermedades infecciosas
Sobreinfeccin
vesicular, encefalitis, neumona, Reye
Artritis, aplasias
e hidrops fetalis
Convulsiones
febriles
Aneurismas
coronarios
Ig iv y AAS
Enfermera Peditrica
en los primeros das de la enfermedad, pudiendo persistir hasta
6 semanas despus. No suele conferir inmunidad duradera.
Clnica
- Incubacin.
3-12 das.
- Fase catarral con febrcula (hasta 2 semanas).
- Fase de tos paroxstica.
Accesos de tos paroxstica durante una misma espiracin, con
ruido final inspiratorio o gallo. Estn desencadenados por el
estornudo, ejercicio, ingesta de agua o comida. Puede acompaarse de vmitos o pausas de apnea.
Complicaciones
EP
Clnica
Hasta un 40% son formas subclnicas.
- Incubacin.
14-28 das.
- Prdromos (raro).
Fiebre, cefaleas, malestar general y mialgias.
- Fase de estado.
Tumefaccin glandular, en la mayora de los casos bilateral y
asimtrica. La partida es la glndula afectada con ms frecuencia (paperas). El lbulo de la oreja se ve desplazado
hacia arriba y hacia fuera, y a la palpacin se observa que
est borrado el ngulo de la mandbula; la piel suprayacente
no est afectada. Puede haber edema farngeo ipsilateral con
eritema en la desembocadura de la glndula afecta.
Figura 7. Parotiditis.
Complicaciones
- Meningitis asptica (ms frecuente).
- Orquitis/ooforitis en pospberes, siendo rara la esterilidad residual total.
- Sordera neurosensorial unilateral, siendo la parotiditis la primera causa adquirida de sordera nerviosa unilateral.
Tratamiento
Sintomtico.
Enfermedades infecciosas
Pg. 51
EP
TEMA 11
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Concepto
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva
al nio o la nia de sus derechos y su bienestar, que amenaza
o interfiere en su ordenado desarrollo fsico, psquico o social
y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia
sociedad (Observatorio de la Infancia) (EIR 05, 83).
- Es algo ms frecuente en nios que en nias.
- Muchos sufren ms de un tipo de maltrato al mismo tiempo.
Probablemente el emocional sea el ms frecuente, aunque es
el ms difcil de reportar.
- Se da a todas las edades, siendo el maltrato fsico ms frecuente en <2 aos y el abuso sexual en >9 aos (sobre todo
entre 12-15 aos).
- En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo
y escasos recursos de apoyo: situaciones socio-familiares marcadas por desestructuracin, abuso de sustancias, enfermedad
mental, ambientes carentes de afecto, vivienda inadecuada,
etc.
Tipos
- Maltrato fsico.
Puede detectarse un retraso en la bsqueda de atencin mdica. Las lesiones resultan inexplicadas, inexplicables o poco
plausibles. Caractersticamente son bilaterales, simtricas,
geomtricas, y aparecen en distintos estadios evolutivos. La
causa ms frecuente de muerte es el traumatismo craneoenceflico intencionado, la segunda las lesiones intraabdominales.
Clnica.
Las equimosis son las lesiones ms comunes, localizadas
en zonas infrecuentes o no expuestas. Hay que valorar la
forma y tipo de lesin, pudiendo tratarse de mordeduras,
impronta de dedos/instrumento. Ciertas fracturas resultan
ms especficas: fmur en nio que no deambula, metfisis,
costillas
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
Tabla 1. Signos y sntomas de deteccin de maltrato fsico por accin (EIR 14,
172; EIR 12, 136).
- Abandono/negligencia.
A nivel fsico, nutricional, mdico, con consecuencias sobre
crecimiento, desarrollo, aprendizaje (EIR).
Pg. 52
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
- Comportamientos autogratificantes.
- Comportamientos antisociales.
- Somnolencia, apata, depresin.
- Hiperactividad, agresividad.
- Tendencia a la fantasa.
- Conductas para llamar la
atencin del adulto.
- Llega muy temprano a la
escuela y se va muy tarde.
- Absentismo escolar. Se queda
dormido en clase.
- Dice que no hay quien le
cuide.
Enfermera Peditrica
- Maltrato psicolgico.
Verbal/conductual, con consecuencias emocionales/fsicas:
desprecio, explotacin, corrupcin, aislamiento, atemorizacin
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
- 0-2 aos: excesiva ansiedad
o rechazo en relaciones psicoafectivas (tmidos, pasivos,
asustadizos, ).
- 2-6 aos: retraso en el lenguaje, inmadurez socioemocional,
pasividad, hiperactividad.
- 6-16 aos: problemas de
aprendizaje y lectoescritura,
ausencia de autoestima,
inmadurez socioemocional,
conductas compulsivas y/o
autolesiones, problemas en
control de esfnteres.
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
- Culpa o desprecia al nio.
- Es fro y rechazante, niega
amor.
- Trato desigual a hermanos.
- Exige al nio por encima de
suscapacidades.
- Tolera los comportamientos
del nio sin poner lmites.
- Abuso sexual.
Cualquier actividad (con contacto fsico o sin l) con un nio
antes de la edad de consentimiento legal, cuyo fin sea la satisfaccin sexual de un adulto o nio mucho mayor. Son cometidos con mayor frecuencia por familiares (incesto) o conocidos.
Clnica.
A nivel genital/rectal: dolor, secrecin, lesin, disuria/enuresis, estreimiento/encopresis
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
Conductuales:
- Dice haber sido atacado
sexualmente por cuidador.
- Conductas/conocimientos
sexuales extraos/sofisticados.
Psquicos:
- Trastornos del sueo y/o alimentacin.
- Dolor abdominal, cefaleas,
trastornos neurolgicos, respiratorios, esfinterianos sin
causas claras.
- Depresin crnica, intento de
autolisis, mutilaciones.
- Desvalorizacin corporal (obesidad, anorexia).
- Problemas de conducta.
Criminalidad, violencia.
- Promiscuidad sexual.
- Extremadamente protector o
celoso.
- Alienta al nio a implicarse en
actos sexuales en su presencia.
- Sufri abuso sexual en la
infancia.
- Experimenta dificultades en su
relacin de pareja.
- Abuso de drogas.
- Frecuentemente ausente del
hogar.
EP
Manejo
Para el abordaje integral del maltrato infantil es preciso la coordinacin interinstitucional de los recursos sanitarios (atencin
primaria, especializada, hospitalaria) y no sanitarios (servicios
sociales, educativos, judiciales). En muchos casos se requiere
tratamiento psicolgico y/o psiquitrico.
Pg. 53
EP
TEMA 12
RNPT
RNT
<1
AO
1-4
AOS
En los nios mayores de 10-12 aos se debe descartar la intencionalidad de la intoxicacin y por tanto el intento autoltico. En adolescentes es frecuente la intoxicacin con drogas
de abuso. Los mtodos utilizados para tratar una intoxicacin
dependen del tipo de sustancia, y son: carbn activado, lavado gstrico, forzar la diuresis o administrar antdotos (p.
ej., administracin de N-acetilcistena en intoxicaciones por
paracetamol).
- Quemaduras.
Las ms frecuentes son las trmicas, sobre todo las escaldaduras.
FETO
www.academiaeir.es
5-14
AOS
Factores de riesgo
Biolgicos
InsufiAltera- Procesos
periAccidentes Accidentes
ciencia Inmadurez ciones
placentaria
congnitas natales
Epidemiolgicos
Pg. 54
- Maternos o prenatales.
Hipoxia intratero, CIR, madres fumadoras, adictas a drogas y
con escaso control de la gestacin, antecedentes de abortos
previos.
- Lactante.
Entre 2 y 4 meses, sexo masculino, lactancia artificial, exposicin a tabaco, enfermedad febril, falta de chupete
Suele producirse mientras duermen (durante la noche). Generalmente tienen antecedentes de apnea o episodio aparentemente letal.
Social-ambiental
Nivel socioeconmico bajo, antecedente de SMSL en hermanos
(aumenta 10 veces el riesgo si es un hermano sucesivo y 40
veces si es gemelo), cama blanda, temperatura elevada, etc.
Sin duda, el factor epidemiolgico ms importante, y cuya
aplicacin ha hecho disminuir considerablemente la MSL es la
posicin en decbito supino durante el sueo (EIR 06, 83).
Prevencin
- Evitar exposicin del RN y del lactante al humo del tabaco.
- Posicin para dormir en decbito supino, en colchn plano y
duro, evitando los juguetes en su cuna.
- No compartir la cama con el adulto (colecho).
- Evitar sobrecalentamiento del ambiente (ideal 20 C).
- Lactancia materna.
Malos tratosinfantil
Mortalidad
infantiles
y muerte sbita del lactante
Sedes
enfermera
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