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Checklist do Método Clínico Centrado na Pessoa

1

Cumprimenta o paciente com um aperto de mão, ao iniciar a consulta

2

Você se apresenta para o paciente ao iniciar a consulta?

3

Você trata o paciente pelo nome durante a consulta?

4

Você deixa seu paciente à vontade para a consulta para expor seus problemas
ou suas queixas durante a consulta?

5

Você encoraja o paciente a expressar os sentimentos dele sobre os problemas
de saúde dele?

6

Você valoriza cuidadosamente o que o paciente fala?

7

Ao fazer o exame físico do paciente, você explica o porquê do exame e o que
encontra alterado?

8

Se você solicita exames laboratoriais para o paciente, você explica quais são e
a importância dos mesmos para o caso dele?

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Você explica e conversa com o paciente sobre o diagnóstico formulado?

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Você considera as limitações que a doença trouxe e ou poderá trazer à vida
do paciente e aborda o assunto?

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Você apresenta e discute com o paciente as opções de tratamento para ele?

12

Você escuta e considera a opinião do paciente sobre a condução do
tratamento dele?

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Você esclarece as dúvidas do paciente sobre o tratamento?

14

Você explica cuidadosamente, ao paciente, a ação dos medicamentos
prescritos e efeitos colaterais?

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Você envolve o paciente nas decisões sobre o caso dele?

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Você apresenta as próximas etapas do tratamento, inclusive os retornos?

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Você verifica se o paciente compreendeu tudo?

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Você demonstra atenção e preocupação com o paciente enquanto pessoa?

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Você garante o tempo adequado para o atendimento?

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Você prestou, a esse paciente, o atendimento médico que você gostaria de
receber?

impacto. data de nascimento. profissão/emprego. estado civil. intensidade. psicológica. compreensão do que está acontecendo) 4. Exames Complementares 10.Estrutura da Anamnese para Método Clínico Centrado na Pessoa 1. Motivo da Consulta (no lugar de queixa principal) 3. anseios. idade. História Pregressa: (passado clínico e cirúrgico) 6. endereço. expectativas. social. Identificação: (nome. quando necessário o “ecomapa”) 8. naturalidade. Conduta: (elencar ações de promoção da saúde. registrar os aparelhos/sitomas pesquisados) 5. procedência. sinais/sintomas associados). Caso não haja queixas. História da Moléstia Atual: (deverá conter. Lista de Problemas: (contemplando as seguintes dimensões: biológica. a perspectiva do paciente/família sobre o “adoecer” (medos. Anamnese Especial ou Revisão de Sistemas (registrar outras queixas que não estão relacionadas ao Motivo da Consulta/História da Moléstica Atual. História Social: (utilizar. tratamento medicamentoso e não-medicamentoso e descrever o compartilhamento das decisões sobre a conduta) . fatores de risco e fatores protetores encontrados) 11. As queixas devem ser registradas por aparelho. Exame Clínico 9. propedêutica complementar necessária. escolaridade. História Familiar: (construção do genograma em situações que se faça necessário) 7. gênero. religião. data da consulta) 2. além da perspectiva biomédica (cronologia.

(31) 9999-9999 Procedência: Belo Horizonte Naturalidade: Belo Horizonte Estado civil: divorciado Escolaridade: ensino médico completo Profissão: aposentado pela invalidez (trabalhava como frentista) Religião: espírita Data da consulta: 10/08/20112 MOTIVO DA CONSULTA: tosse e febre HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL Paciente relata que há dois dias iniciou com quadro de febre alta (T. ANAMNESE ESPECIAL COONG: nega otalgia. 66 . Aparelho locomotor: lombalgia crônica relacionada a fratura da coluna lombar. odinofagia e problemas auditivos ou visuais. Aparelho digestório: hábito intestinal constipado (evacua a cada 3 dias em média). com melhora temporária da febre. Faz . Ontem iniciou com tosse produtiva com escarro amarelado. sendo necessário o uso constante de analgésicos e anti-inflamatórios. Faz uso diário de diclofenaco de sódio 50 mg BID e de paracetamol 500 mg esporadicamente. Nega melena e hematoquesia. Nunca apresentou quadro semelhante anteriormente. HISTÓRIA PREGRESSA Não sabe informar sobre doenças comuns da infância. Relata acidente de moto há dois anos.MODELO DE ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Fulano de tal da Silva Data de nascimento: 01/01/1990 Idade: 22 anos Sexo: masculino Endereço: Rua Líbano. disfagia. Aparelho cardiovascular: nega palpitações.ax. Fez uso de dipirona. angina pectoris e claudicação. Nega hemoptíase e emagrecimento. quando sofreu fratura da coluna lombar e do MIE. Apresenta sequelas da fratura que provocaram sua aposentadoria e provocam dores crônicas. a qualquer hora do dia. 39º). mialgia e adinamia. Não se mostra preocupado com a doença atual. Aparelho genitourinário: nega alterações urinárias.Itapoã – Belo Horizonte – MG – Tel.

Mucosa oral sem lesões específicas. Relata bom ambiente em casa e com a irmãos. desidratado (+/4+). com bordas esverdeadas. em casa própria de alvenaria com 3 quartos e saneamento básico. Unhas em lente de relógio. Pele com turgor e elasticidade reduzidos. Presença de mácula violácea na prega cubital E. Nega outras internações ou doenças graves. bem orientado no tempo e espaço. HISTÓRIA FAMILIAR Pai tem 67 anos de idade. hígida. hígidos. . Tabagista. Presença de um lifonodo palpável na cadeira submandibular D. Hipocorado (+/4+). sem alterações. Pelos de distribuição fisiológica. 1 maço/dia. acianótico. Mãe tem 60 anos de idade. preferencialmente cerveja. dentes mal conservados. desde os 15 anos de idade. Faz uso esporádico de preservativo. Relata fazer uso de bebida alcoolica. aos finais de semana. Nega doenças heredo-familiares. mas em quantidade pequena (uma ou duas garrafas). mora com os pais. apresentou IAM aos 38 anos de idade.uso também de hidrocloritiazida 25mg UID. com cerca de 3 cm de diâmetro.2 Ectoscopia Paciente brevilíneo. Ativo. Não tem parceiro sexual fixo atualmente. exceto HAS e DAC. respondendo bem aos comandos. Possui mais dois irmãos (homens) mais velhos (30 e 32 anos). Nega uso de drogas ilícitas. Enchimento capilar < 3 segundos.78 m IMC = 25. Nega uso constante de outros medicamentos. com fascies atípica. HISTÓRIA SOCIAL Paciente solteiro. sabidamente hipertenso de longa data. Sente-se inválido após o acidente e não sai muito de casa e não tem disposição para procurar um outro emprego ou fazer algum curso Exame Físico PA = 140 x 100 mmHg FR = 20 irpm Pulso = FC = 72 ppm Peso = 80 kg Estatura = 1.

BNRNF com sopro protomesossistólico grau II/VI de Levine mais audível no foco mitral.Prescrito azitromicina 500mg UID por 3 dias . ACV: edema de MMII (+/4+). triglicérides. sem sinais flogísticos.Linfoadenomegalia secundária a dentes mal conservados CD: . palpável no 3º EIE. móvel e doloroso. glicemia de jejum. HD: . AD: abdome plano. potássio. que apresenta som maciço. exceto na base do HTD. rombo. RHA presentes. simétrico. Expansibilidade normal. sódio. Sem alterações a percussão. sem retrações ou abaulamentos. ecocardiograma com doppler . colesterol total e frações. cloretos. com 4 polpas digitais. pedioso e tibial posterior) cheios e simétricos. ureia. com frêmitos. Murmúrio vesicular fisiológico com crepitações na base do HTD. radiografia de tórax.próximo ao ângulo da mandíbula. Ictus cordis visível. SCP a percussão bilateralmente. ECG.Solicitado: hemograma. Parede abdominal íntegra. Jugulares ingurgitas. atingindo principalmente as pernas. creatinina. com aumento do ântero-posterior preservado.Pneumonia adquirida na comunidade . Espaço de Traube timpânico. Pulsos periféricos (radial.Insuficiência cardíaca (?) . frio. 4 cm lateral a LHC. bilateral. depressível. AR: tórax simétrico. Cicatriz umbilical protusa. consistência fibroelástica. Frêmito tóraco-vocal aumentado na base do HTD e normal no restante do tórax.HAS parcialmente controlada . caso não melhore da febre .Acrescento atenolol 50 mg UID . Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. com 2 cm de diâmetro.Retorno em 7 dias ou antes.

Se estiverem. Se o último exame físico completo dois há menos de 6 meses. como na primeira consulta. Medicamentos em uso: listar medicamentos em uso (nome. Colocar as datas de realização para cada exame ou grupo de exames. pode ser copiada apenas a impressão diagnóstica ou conclusão. realizar o exame físico completo. Lista de Problemas: como na primeira consulta Conduta: como na primeira consulta . Se o último exame físico completo dois há mais de 6 meses. • verificar se realizou os exames e tratamentos solicitados. seguindo o exemplo do roteiro da primeira consulta.MODELO RETORNO Motivo do retorno Evolução desde a última consulta: • descrever a evolução dos sinais e sintomas desde a última consulta. verificar se estão relacionadas com as queixas da última consulta. examinar apenas os aparelhos/sistemas que estava alterados na última consulta e/ou aparelhos/sistemas relacionados a novas queixas. • avaliar a evolução dos sentimentos/sofrimento do paciente. Exame físico: sempre mediar a PA. fazer uma pequena HMA. incluir na primeira parte do retorno. FC e FR. • avaliar o impacto do tratamento sobre os sinais e sintomas. Exames Complementares: copiar os resultados de todos os exames que o paciente trouxer. apresentação e posologia) Novas queixas: caso o paciente apresente novas queixas. Se as novas queixas não estiverem relacionadas com as da consulta anterior. No caso de exames de imagem.

FC: 84 bpm . Bem mais tranquilo em relação a doença. No momento.Retorno em 30 dias para nova avaliação da PA e dos exames .FR 16 irpm HD: . Sem novas queixas.Exemplo de Retorno 28/08/2012 – 8:30 horas Especialidade Paciente retorna para avaliação do tratamento de hipertensão arterial. PA: 140 x 95 mmHg (medida anterior 160 x 105 mmHg) .Mantido a medicação . com normalização padrão do sonho. Ainda não conseguiu marcar os exames solicitados na UBS.Aguardo realização dos exames .HAS essencial parcialmente controlada - CD: Ansiedade . Nega uso de outros medicamentos. Em uso de enalapril 10 mg BID e indapamida 5 mg UID. apresenta episódios isolados de leve intensidade. Relata que houve grande melhora cefaleia após o início dos sintomas.

Pulsos periféricos (radial. Macicez hepática de 8 cm.2 Ectoscopia Paciente brevilíneo. Ausência de linfoadenomegalias cervicais e supraclaviculares. com fácies atípica. sem alterações. Cicatriz umbilical com aspecto normal.EXEMPLO DESCRIÇÃO EXAME FÍSICO NORMAL Exame físico PA = 120 x 70 mmHg FR = 16 irpm Pulso = FC = 72 ppm Peso = 80 kg Estatura = 1. Diâmetro ântero-posterior preservado. Murmúrio vesicular fisiológico (ou MVF). ACV: ausência de edemas.78 m IMC = 25. Ruídos hidroaéreos presentes (RHA +). sem retrações ou abaulamentos. hidratado. simétrico. na LHC. indolor a palpação superficial e profunda. pedioso e tibial posterior) cheios e simétricos. AD: abdome plano. Ativo. Panículo adiposo normal. com 2 polpas digitais. Pelos de distribuição fisiológica. sem lesões específicas. respondendo bem aos comandos. Corado. Frêmito tóraco-vocal normal. sem ruídos adventícios (ou RA). Sem alterações a percussão. Jugulares planas. Ausência de irritação peritoneal . Expansibilidade simétrica. Ictus cordis não visível. propulsivo. sem frêmitos. palpável no 4º EIE. acianótico e afebril (Tax 36.5ºC). Mucosa oral sem lesões específicas. bem orientado no tempo e espaço. Unhas normais. Som claro pulmonar (ou SCP) a percussão bilateralmente. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas (BNRNF) sem sopros. Espaço de Traube timpânico. sem retrações ou abaulamentos. Parede abdominal íntegra. Pele com turgor e elasticidade preservados. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. AR: tórax simétrico. Enchimento capilar < 3 segundos.

com fácies atípica. rombo. com aumento do ântero-posterior preservado. ACV: edema de MMII (++/4+). sugerindo peristaltismo de luta. com cerca de 3 cm de diâmetro. sem retrações ou abaulamentos. exceto na base do HTD. Jugulares ingurgitas. respondendo bem aos comandos. Presença de mácula violácea na prega cubital E. que apresenta som maciço. Unhas em lente de relógio. móvel e doloroso. frio. Abdome doloroso difusamente a palpação superficial e profunda. Espaço de Traube timpânico. Murmúrio vesicular fisiológico com crepitações na base do HTD. Ativo. Pulsos periféricos (radial. Mucosa oral sem lesões específicas. Ictus cordis visível.2 Ectoscopia Paciente brevilíneo. Expansibilidade reduzida. 4 cm lateral a LHC. Frêmito tóraco-vocal aumentado na base do HTD e normal no restante do tórax. consistência fibroelástica. bem orientado no tempo e espaço. Timpanismo difuso e percussão. com frêmitos. desidratado (2+/4+). Enchimento capilar < 3 segundos. dentes mal conservados. com bordas esverdeadas. AD: abdome abaulado. cianótico (+/4+). AR: tórax assimétrico. BNRNF com sopro protomesossistólico grau III/VI de Levine mais audível no foco mitral. RHA aumentados. com 2 cm de diâmetro.EXEMPLO DESCRIÇÃO EXAME FÍSICO ALTERADO Exame Físico PA = 120 x 70 mmHg FR = 16 irpm Pulso = FC = 72 ppm Peso = 80 kg Estatura = 1. bilateral.78 m IMC = 25. Cicatriz umbilical protusa. atingindo principalmente as pernas. Presença de um lifonodo palpável na cadeira submandibular D. SCP a percussão bilateralmente. pedioso e tibial posterior) cheios e simétricos. depressível. Pele com turgor e elasticidade reduzidos. Presença de massa . palpável no 3º EIE. com 4 polpas digitais. sem alterações. Pelos de distribuição fisiológica. simétrico. Hipocorado (3+/4+). próximo ao ângulo da mandíbula. sem sinais flogísticos. Parede abdominal íntegra.

com cerca de 5 cm de diâmetro. Sinal de Blumberg positivo. dolorosa. imóvel.palpável na FID. .