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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

SUPERINTENDNCIA GERAL DE POLTICAS ESTUDANTIS


DIVISO DE APOIO AO ESTUDANTE/DAE
FORMULRIO DE INSCRIO PARA BENEFCIO MORADIA / BOLSA AUXLIO 2016
Benefcio pretendido: (

) Benefcio Moradia

ou

) Bolsa Auxlio

FOTO

J solicitou algum benefcio junto Diviso de Assistncia ao Estudante?


(

) No

aluno: (

) Sim

Qual? _____________________

) Calouro

Ano:_____________

) Veterano

Perodo:______
Forma de ingresso: (

) Ampla concorrncia
(

) Reingresso

) Ao Afirmativa Qual?_______________________________

) Transferncia Externa

Recebe ou recebeu alguma bolsa de assistncia estudantil da UFRJ?


(

) No

) Sim Qual?_____________________________________ Ano:_____________

Algum familiar recebe bolsa de assistncia estudantil da UFRJ? (

) No

) Sim

Nome do familiar:________________________________________________________________________________
Recebe alguma bolsa acadmica/estgio?
(

) No

) Sim Qual?_____________________________________ Valor: R$_________________________

I - DADOS PESSOAIS:
Nome: ______________________________________________________________ DRE :_____________________
Curso:__________________________________________Turno:______________Campus:_____________________
Data de nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________ Sexo: (
Estado Civil: (

) Solteiro

) Casado

) Divorciado

) Unio estvel

) Feminino ( ) Masculino
(

) Vivo

Endereo da famlia do aluno:


Rua: __________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro: _______________________________________________
Cidade:____________________________ Estado: ___________________________ CEP:______________________
Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________
Especificar com quem reside: ( ) pais ( ) cnjuge ( ) parentes ( ) sozinho ( ) outros: ______________________
Indicar pontos de referncia: _______________________________________________________________________
Endereo da moradia alternativa: (caso o aluno no resida em seu Estado/Cidade de origem)

Rua: __________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro: _______________________________________________
Cidade:____________________________ Estado: ___________________________ CEP:______________________
Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________
Especificar com quem reside: ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) parentes ( ) outros: __________________________
Indicar pontos de referncia: _______________________________________________________________________

Informaes sobre pais que no resida(m) com o aluno (caso o aluno resida com outro membro da famlia)
Pai - Nome __________________________________________________________CPF: _________________
Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Telefones:__________________________
) Sim Valor:___________________________

Paga penso ou contribui financeiramente de outra forma? (

) No

Me - Nome __________________________________________________________CPF: _________________


Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Telefones:__________________________
) Sim Valor:___________________________

Paga penso ou contribui financeiramente de outra forma? (

) No

II DADOS SOCIOECONMICOS E FAMILIARES


Situao da moradia
Reside em imvel: (

) quitado (

) em financiamento (

) alugado (

) cedido (

) outro: __________________

Propriedades da famlia
Possui imvel residencial alugado para terceiros? (

) No

) Sim Quantos? _______

Possui imvel comercial alugado para terceiros? (

) No

) Sim Quantos? _______

Possui automvel? (

) No

) Sim Quantos? _______ Ano: ___________

Despesas da famlia (informe os gastos mdios mensais)


1) Luz

R$__________________________________

2) Gs

R$__________________________________

3) Telefone

R$__________________________________

4) gua

R$__________________________________

5) Aluguel/Financiamento

R$__________________________________

6) Condomnio

R$__________________________________

7) Outras despesas

R$__________________________________

Informaes de sade
Algum problema de sade do aluno ou familiar que impea a insero no mercado de trabalho ou que tenha impacto
na renda familiar? (

) No

aluna gestante? (

) No (

) Sim Especifique: _________________________________________________


) Sim Idade gestacional: __________________

estudante com deficincia? (

) No

) Sim Qual? _____________________________________________

III OUTRAS INFORMAES SOBRE O ALUNO


Qual o principal meio de transporte utilizado pelo aluno no trajeto casa x UFRJ x casa?
(

) Trem

) nibus Municipal

) Metr

) nibus Intermunicipal

) Carro/Carona

) Outros:__________________________________

Nmero de transportes que utiliza no trajeto casa x UFRJ x casa: (

)1

)2

Tempo gasto diariamente no trajeto casa x UFRJ x casa:


(

) menos de 1h

) entre 1h e 2h

) entre 2h e 3h

) mais de 3h

Valor mdio gasto diariamente com transporte: R$________________________

)3

) mais de 3

Como/onde o aluno faz suas refeies com maior frequncia:


(

) Cantinas da UFRJ

) Em casa

) Marmita

) Outros: __________________________

) Restaurante Universitrio

De acordo com as categorias cor/raa/etnia, como voc se define?


(

) Branco(a)

) Preto(a)

) Pardo(a)

) Indgena

) Amarelo(a)

Nome da escola onde cursou a maior parte do ensino mdio: ____________________________________________


Cursou todo o ensino mdio na rede pblica? Sim - (
No - (

) Municipal

( ) Estadual

) Federal

UF:_______

) Particular com bolsa integral

) Particular com bolsa parcial

) Particular sem bolsa

) Outros: _____________________________________

Frequentou curso pr-vestibular antes de seu ingresso na universidade?


(

) Sim, particular com bolsa

) Sim, vestibular comunitrio

) Sim, particular sem bolsa

) No freqentei

Iniciou ou vai iniciar algum curso superior alm deste na UFRJ?


(

) No

) Sim, ainda estou cursando

) Sim, mas abandonei

) Sim e j conclu

Principais razes que motivaram a escolha do curso de graduao na UFRJ?


(

) insero rpida no mercado de trabalho

) ascenso social, capacitao profissional

) status social

) nmero reduzido de candidatos para o curso pretendido

) remunerao atraente

) Sonho em realizar o curso escolhido.

) para satisfazer a vontade da famlia

) Sonho em estudar na UFRJ.

Enumere de 1 10, por ordem de prioridade, as aes do PNAES que considera mais importante para a sua
permanncia na Universidade (sendo 1 a mais prioritria e 10 a menos prioritria):
(

) Moradia estudantil

) Cultura

) Alimentao

) Incluso digital

) Transporte

) Ateno sade

) Apoio pedaggico

) Esporte

) Condies bsicas para atender os portadores de necessidades

) Creche

especiais
OBSERVAES SOBRE AS INFORMAES DESTE FORMULRIO: (preenchimento opcional)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

III DECLARAES DO ALUNO


1 Declaro no possuir curso superior completo._______________________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)
2 Declaro no estar cursando outra Universidade/Faculdade. ____________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)
3 Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente
que os mesmos estaro sujeitos verificao atravs de visita domiciliar e outros mecanismos de aferio e que,
comprovada a inveracidade de qualquer informao, perderei o direito a concorrer ao benefcio.
Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de ________.

__________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)

QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR


Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, inclusive o prprio aluno.
NOME
1

Grau de
Idade
parentesco

Escolaridade

Ocupao atual

Tipo de vnculo *1

CPF

Rendimento
Bruto *2

O PRPRIO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total de membros da famlia: _____________

Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________

*1 Vnculo formal (carteira assinada ou funcionrio pblico estatutrio) e informal (sem carteira assinada).
*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos. NO considerar os valores recebidos a ttulo de frias ou dcimo terceiro salrio. NO
considerar como renda valores recebidos a ttulo de bolsas, seguro desemprego e Programas de Transferncia de Renda (Bolsa Famlia e outros).
Os valores recebidos a ttulo de penso DEVEM ser declarados.
Outras informaes:_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________