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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

SUPERINTENDÊNCIA GERAL DE POLÍTICAS ESTUDANTIS
DIVISÃO DE APOIO AO ESTUDANTE/DAE
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA BENEFÍCIO MORADIA / BOLSA AUXÍLIO 2016
Benefício pretendido: (

) Benefício Moradia

ou

(

) Bolsa Auxílio

FOTO

Já solicitou algum benefício junto à Divisão de Assistência ao Estudante?
(

) Não

É aluno: (

(

) Sim

Qual? _____________________

) Calouro

(

Ano:_____________

) Veterano

Período:______
Forma de ingresso: (

) Ampla concorrência
(

) Reingresso

(

) Ação Afirmativa – Qual?_______________________________

(

) Transferência Externa

Recebe ou recebeu alguma bolsa de assistência estudantil da UFRJ?
(

) Não

(

) Sim – Qual?_____________________________________ Ano:_____________

Algum familiar recebe bolsa de assistência estudantil da UFRJ? (

) Não

(

) Sim

Nome do familiar:________________________________________________________________________________
Recebe alguma bolsa acadêmica/estágio?
(

) Não

(

) Sim – Qual?_____________________________________ Valor: R$_________________________

I - DADOS PESSOAIS:
Nome: ______________________________________________________________ DRE :_____________________
Curso:__________________________________________Turno:______________Campus:_____________________
Data de nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________ Sexo: (
Estado Civil: (

) Solteiro

(

) Casado

(

) Divorciado

(

) União estável

) Feminino ( ) Masculino
(

) Viúvo

Endereço da família do aluno:
Rua: __________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro: _______________________________________________
Cidade:____________________________ Estado: ___________________________ CEP:______________________
Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________
Especificar com quem reside: ( ) pais ( ) cônjuge ( ) parentes ( ) sozinho ( ) outros: ______________________
Indicar pontos de referência: _______________________________________________________________________
Endereço da moradia alternativa: (caso o aluno não resida em seu Estado/Cidade de origem)

Rua: __________________________________________________________________________________
Complemento:_____________________________ Bairro: _______________________________________________
Cidade:____________________________ Estado: ___________________________ CEP:______________________
Telefones para contato: ________________________________Celular: ___________________________________
Especificar com quem reside: ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) parentes ( ) outros: __________________________
Indicar pontos de referência: _______________________________________________________________________

Nome __________________________________________________________CPF: _________________ Cidade onde reside: ____________________ Profissão: __________________ Renda mensal: __________________ Telefones:__________________________ ) Sim – Valor:___________________________ Paga pensão ou contribui financeiramente de outra forma? ( ( ) Não II – DADOS SOCIOECONÔMICOS E FAMILIARES Situação da moradia Reside em imóvel: ( ) quitado ( ) em financiamento ( ) alugado ( ) cedido ( ) outro: __________________ Propriedades da família Possui imóvel residencial alugado para terceiros? ( ) Não ( ) Sim – Quantos? _______ Possui imóvel comercial alugado para terceiros? ( ) Não ( ) Sim – Quantos? _______ Possui automóvel? ( ) Não ( ) Sim – Quantos? _______ Ano: ___________ Despesas da família (informe os gastos médios mensais) 1) Luz R$__________________________________ 2) Gás R$__________________________________ 3) Telefone R$__________________________________ 4) Água R$__________________________________ 5) Aluguel/Financiamento R$__________________________________ 6) Condomínio R$__________________________________ 7) Outras despesas R$__________________________________ Informações de saúde Algum problema de saúde do aluno ou familiar que impeça a inserção no mercado de trabalho ou que tenha impacto na renda familiar? ( ) Não É aluna gestante? ( ) Não ( ( ) Sim – Especifique: _________________________________________________ ) Sim – Idade gestacional: __________________ É estudante com deficiência? ( ) Não ( ) Sim – Qual? _____________________________________________ III – OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO Qual o principal meio de transporte utilizado pelo aluno no trajeto casa x UFRJ x casa? ( ) Trem ( ) Ônibus Municipal ( ) Metrô ( ) Ônibus Intermunicipal ( ) Carro/Carona ( ) Outros:__________________________________ Número de transportes que utiliza no trajeto casa x UFRJ x casa: ( )1 ( )2 Tempo gasto diariamente no trajeto casa x UFRJ x casa: ( ) menos de 1h ( ) entre 1h e 2h ( ) entre 2h e 3h ( ) mais de 3h Valor médio gasto diariamente com transporte: R$________________________ ( )3 ( ) mais de 3 .Informações sobre pais que não resida(m) com o aluno (caso o aluno resida com outro membro da família) Pai .Nome __________________________________________________________CPF: _________________ Cidade onde reside: ____________________ Profissão: __________________ Renda mensal: __________________ Telefones:__________________________ ) Sim – Valor:___________________________ Paga pensão ou contribui financeiramente de outra forma? ( ( ) Não Mãe .

ainda estou cursando ( ) Sim.Como/onde o aluno faz suas refeições com maior frequência: ( ) Cantinas da UFRJ ( ) Em casa ( ) Marmita ( ) Outros: __________________________ ( ) Restaurante Universitário De acordo com as categorias cor/raça/etnia. vestibular comunitário ( ) Sim. por ordem de prioridade. capacitação profissional ( ) status social ( ) número reduzido de candidatos para o curso pretendido ( ) remuneração atraente ( ) Sonho em realizar o curso escolhido. como você se define? ( ) Branco(a) ( ) Preto(a) ( ) Pardo(a) ( ) Indígena ( ) Amarelo(a) Nome da escola onde cursou a maior parte do ensino médio: ____________________________________________ Cursou todo o ensino médio na rede pública? Sim . mas abandonei ( ) Sim e já concluí Principais razões que motivaram a escolha do curso de graduação na UFRJ? ( ) inserção rápida no mercado de trabalho ( ) ascensão social. as ações do PNAES que considera mais importante para a sua permanência na Universidade (sendo 1 a mais prioritária e 10 a menos prioritária): ( ) Moradia estudantil ( ) Cultura ( ) Alimentação ( ) Inclusão digital ( ) Transporte ( ) Atenção à saúde ( ) Apoio pedagógico ( ) Esporte ( ) Condições básicas para atender os portadores de necessidades ( ) Creche especiais OBSERVAÇÕES SOBRE AS INFORMAÇÕES DESTE FORMULÁRIO: (preenchimento opcional) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ . particular sem bolsa ( ) Não freqüentei Iniciou ou vai iniciar algum curso superior além deste na UFRJ? ( ) Não ( ) Sim.( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal UF:_______ ) Particular com bolsa integral ( ) Particular com bolsa parcial ( ) Particular sem bolsa ( ) Outros: _____________________________________ Frequentou curso pré-vestibular antes de seu ingresso na universidade? ( ) Sim.( Não . Enumere de 1 à 10. particular com bolsa ( ) Sim. ( ) para satisfazer a vontade da família ( ) Sonho em estudar na UFRJ.

perderei o direito a concorrer ao benefício. _______ de ____________________ de ________.III – DECLARAÇÕES DO ALUNO 1 – Declaro não possuir curso superior completo. __________________________________________ Assinatura do (a) aluno (a) . comprovada a inveracidade de qualquer informação. ____________________________________________ Assinatura do (a) aluno (a) 3 – Declaro que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros._______________________________________________________ Assinatura do (a) aluno (a) 2 – Declaro não estar cursando outra Universidade/Faculdade. bem como estar ciente que os mesmos estarão sujeitos à verificação através de visita domiciliar e outros mecanismos de aferição e que. Rio de Janeiro.

sem descontos. seguro desemprego e Programas de Transferência de Renda (Bolsa Família e outros). Outras informações:_______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ . NÃO considerar os valores recebidos a título de férias ou décimo terceiro salário. inclusive o próprio aluno. NOME 1 Grau de Idade parentesco Escolaridade Ocupação atual Tipo de vínculo *1 CPF Rendimento Bruto *2 O PRÓPRIO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total de membros da família: _____________ Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________ *1 Vínculo formal (carteira assinada ou funcionário público estatutário) e informal (sem carteira assinada).QUADRO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa. *2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos. NÃO considerar como renda valores recebidos a título de bolsas. Os valores recebidos a título de pensão DEVEM ser declarados.