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Las superficies articulares no tienen fijacin ni unin estructural, pero se tienen que
mantener en contacto para que no se pierda la estabilidad de la articulacin. Esta
estabilidad se mantiene gracias a la accin de los msculos que aunque en reposo se
encuentran en un estado leve de contraccin denominado "tono". A medida que aumenta
la actividad muscular, el cndilo es empujado contra el disco y ste contra la fosa y
aumenta la presin interarticular, si es que no hubiera esta presin interarticular, las
superficies articulares se separaran y luxaran. Por ejemplo, en reposo, la presin
disminuye, el espacio discal se ensancha, o al apretar los dientes, aumenta la presin y el
espacio discal se estrecha. Al aumentar sta presin el cndilo se posiciona en la zona
intermedia y cuando la presin se reduce, el espacio discal se ensancha y el disco rota
para rellenar este espacio con una parte ms gruesa, la anterior o posterior, dependiendo
de las estructuras unidas a sus bordes. Adheridos al borde posterior del disco: los tejidos
retrodiscales, tejidos retrodiscales superiores (elstica), cuando la boca est cerrada, la
traccin elstica sobre el disco es mnima o nula, pero, en la apertura mandibular el tejido
retrodiscal superior se distiende cada vez ms y es la nica estructura que crea fuerzas
de retraccin sobre el disco, la presin interarticular y la morfologa del disco impiden una
retraccin excesiva posterior de ste.
En otras palabras, en una apertura bucal la lmina retrodiscal superior mantiene al disco
atrs sobre el cndilo, en la medida que la anchura del espacio discal articular lo permita.
Adheridos al borde anterior del disco: msculo pterigoideo externo superior, gracias a su
doble insercin (en disco y cndilo) no permite que el msculo tire del disco por el espacio
discal. Este msculo es el que produce la proteccin del disco, la cual no se produce en
apertura, dejando que ah el pterigoideo externo inferior tire el cndilo hacia delante. ste
se activa en cierre fuerte mandibular junto con los msculos elevadores.
El ligamento capsular anterior une el disco al borde anterior de la superficie articular del
cndilo y la lmina retrodiscal inferior une el borde posterior del disco al margen posterior
del cndilo, pero stos, como todos los ligamentos, no participan activamente en funcin
articular normal, sino que limitan de modo pasivo los movimientos externos. El disco se
mantiene junto al cndilo en traslacin por la morfologa del disco y de la presin
interarticular, dos factores que constituyen autoposicionamiento del disco, slo cuando la
morfologa discal se ha alterado mucho, los ligamentos actan en funcin articular, y
cuando esto ocurre, la biomecnica de la articulacin se altera y aparecen signos
disfuncionales.
Al igual que ocurre con la mayora de msculos, el pterigoideo externo superior se
mantiene constantemente en un estado de contraccin leve o tono ejerciendo una ligera
fuerza anterior y medial sobre el disco que casi siempre supera la fuerza de retraccin
elstica posterior producida por la lmina retrodiscal superior no distendida. Por tanto, en
reposo con la boca cerrada, cuando la presin interarticular es baja y el espacio discal es
ancho, el cndilo estar en contacto con las zonas intermedia y posterior del disco.
Cuando el cndilo se desplaza la suficientemente hacia adelante para conseguir que la
fuerza de retraccin de la lmina retrodiscal superior supere la fuerza del tono muscular
del pterigoideo externo superior, el disco gira hacia atrs en el grado que le permite la
anchura del espacio discal, y cuando el cndilo vuelve a la posicin de reposo el
pterigoideo externo superior supera otra vez.
Al morder alimentos con fuerza se observa la importancia del pterigoideo externo superior
que evita la separacin de las superficies articulares y la luxacin, girando al disco hacia
delante sobre el cndilo, de tal forma que el borde posterior ms grueso del disco
mantenga el contacto articular, manteniendo as la estabilidad articular durante el cierre
con fuerza de la masticacin.
Principios ortopdicos a recordar, en funcin mecnica normal del ATM:
-Los ligamentos no funcionan en la funcin normal del ATM, solo limitan determinados
movimientos articulares y permite otros.
-Los ligamentos no se distienden, (capacidad de recuperar la longitud original), slo se
pueden estirar (aumentar de longitud), y de alargarse estos, la funcin del ATM suele
quedar comprometida.
-Las superficies articulares del ATM deben de mantenerse en contacto constantemente, y
esto gracias a los msculos elevadores (temporal, masetero y pterigoideo interno)
por
punto
gatillo).
CEFALEA
Cefalea vascular
Cefalea tensional
Sntomas otolgicos
Se trata de una respuesta del SNC frente a la lesin o la amenaza de lesin, cuya
secuencia normal de la actividad muscular parece alterarse de forma que se proteja a la
aparte amenazada de una mayor lesin. Por ejemplo, en el sistema masticatorio, un
paciente que experimente una co-contraccin presentar un aumento de la actividad
muscular en los msculos elevadores durante la apertura de la boca. Durante el cierre de
sta, ese aprecia un incremento de la actividad en los depresores.
La co-contraccin protectora no es un trastorno patolgico, aunque cuando es prolongado
puede dar lugar a sntomas milgicos.
La etiologa de la co-contraccin protectora puede ser cualquier alteracin en los
estmulos sensitivos o de propiocepcin de las estructuras asociadas.
Esta co-contraccin se manifiesta clnicamente como una sensacin de debilidad
muscular despus de alguna alteracin. El paciente no muestra dolor cuando el msculo
esta en reposo, pero sus usos suele aumentar el dolor.
Si la co-contraccin protectora se mantiene durante varias horas o incluso das, puede
comprometer el tejido muscular y se puede desarrollar un problema muscular local.
2.TRASTORNOS
FUNCIONALES
TEMPOROMANDIBULARES
DE
LAS
ARTICULACIONES
1. Desplazamientos discales
2. Luxacin discal con reduccin
3. Luxacin discal sin reduccin
Desplazamientos discales
Tratamiento
Las placas de reposicionamiento anterior tienen un pequeo efecto en el patrn de
movimiento condilar.
Ideal restablecer la posicin cndilo disco. Se requiere tratamiento cuando se experimenta
dolor en la mandbula o dificultades de movilidad. Si ste se presenta apenas aparecen
los sntomas, el odontlogo puede hacer que el disco retroceda a su posicin normal. Si la
persona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontlogo puede colocar una
placa que sostenga la posicin de la mandbula hacia adelante. Esta placa mantendr el
disco en posicin, permitiendo que los ligamentos de sostn se tensionen. Despus de 2
a 4 meses, el odontlogo adapta la placa para permitir que la mandbula vuelva a su
posicin normal, con la expectativa de que el disco permanezca en su lugar.
Estas placas podran reducir incluso el dolor al disminuir las cargas opuestas en la
articulacin.
Este trastorno aparece cuando el Individuo no puede restablecer la posicin normal del
disco luxado sobre el cndilo.
Cuando se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal superior, la recolocacin del disco
resulta ms difcil. Cuando el disco no se reduce, la traslacin del cndilo hacia delante
fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cndilo.
Se pueden producir click antes del bloqueo pero no apartir del momento de la luxacin del
disco, este click desparece.
La articulacin con el disco en luxacin funcional sin reduccin no permite una traslacin
completa de su cndilo, mientras que la otra articulacin funciona con normalidad Por
tanto, cuando el paciente abre mucho la boca. La lnea media de la mandbula se desva
hacia el lado afectado
Los pacientes pueden presentar dolor cuando la mandbula se desplaza hacia el punto de
limitacin, pero el trastorno no tiene por qu acompaarse de dolor
Si el bloqueo cerrado persiste, el cndilo se situar crnicamente sobre los tejidos
retrodiscales. stos no poseen una estructura anatmica que les permita aceptar fuerzas.
El dolor puede ser agudo inicialmente, pero al pasar el tiempo pueden ocurrir dos
situaciones:
Que se fribrosan los tejidos retrodiscales cesando el dolor
Que persista un dolor no tan fuerte como el inicial y se entre a la etapa de crepitacin y
destruccin de las superficies articulares del cndilo- eminencia articular del temporal,
generndose una artrosis de la atm.
Tratamiento
Se puede utilizar un relajante muscular antes de acostarse, Terapia fsica, movilizacin del
tejido suave, manipulacin de la articulacin e instrucciones para el cuidado en casa,
Inyeccin con anestesia de la articulacin temporo-mandibular, lidocana o Mepivicaina al
3% sin epinefrina.
Superficies articulares
En una articulacin sana las superficies articulares son duras, suaves y estn lubricadas
por el lquido sinovial, diversas inestabilidades ortopdicas, o microtraumas que pueden
alterar stas superficies articulares y con ello la lubricacin normal de la articulacin.
Adhesiones
Se produce cuando una adherencia se prolonga en el tiempo y acaba por cronificarse. Por
ejemplo, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales, pueden sufrir como
consecuencia de una adherencia prolongada disco-fosa, un alargamiento, y as el cndilo
se traslada hacia delante dejando el disco detrs, es lo que se conoce como disco inmvil
o disco fijo, que presenta una apertura normal, pero un cierre sin mxima
intercuspidacin, y el paciente tiene que realizar movimientos excntricos
para poder llegar a dicha posicin. Por todo ello, se piensa que la mayora de los
desplazamientos discales posteriores, son debidos a un problema originario de
adherencias.
-
Cuando intenta abrir la boca, nota una resistencia hasta que se produce un chasquido de
modo brusco y se restablece la funcin normal. Este fenmeno corresponde a la
separacin de las superficies que se encontraban pegadas. Los chasquidos debidos a
adherencias pueden diferenciarse de los que se asocian a desplazamientos por el hecho
de que llenen lugar slo despus de un perodo de carga esttica. Despus del nico
chasquido, la articulacin no produce ms ruidos durante las siguientes aperturas y
cierres y la fosa se pegan, inhibiendo el movimiento de traslacin normal. Por lo general,
el paciente puede separar los dientes tan slo 23 a 30 mm. Este trastorno es similar al del
bloqueo cerrado. El diagnstico se hace con la obtencin de una historia clnica cuidadosa
Los macro y los microtraumatismos son el principal factor etiolgico en los problemas de
adherencias de le ATM. Cuando un traumatismo altere las superficies articulares, stas
pueden sufrir una abrasin que d lugar a problemas de adherencia el traumatismo con
la boca cerrada suele ser el tipo especfico de lesin que causa adherencias. Cuando la
mandbula sufre un golpe estando los dientes en oclusin, las principales estructuras que
sufren la fuerza del impacto son las superficies articulares y los dientes, este tipo de lesin
puede alterar las superficies lisas y sin roce de la articulacin. Otra causa de las
adherencias es la hemartrosis, es decir, el sangrado en el interior de la articulacin,
producindose la presencia de productos derivados de degradacin de la sangre parece
producir une matriz para las uniones fibrosas que se encuentran en estas adherencias.
Subluxacin e hipermovilidad:
los trastornos inflamatorios entre s. ya que las formas de presentacin clnica son muy
similares Cuando se inflama el ligamento capsular, el trastorno se denomina capsulitis
Por lo general se manifiesta clnicamente por un dolor a la palpacin en el polo externo
del cndilo Causa dolor Incluso en la posicin articular esttica, pero el movimiento
articular suele aumentar el dolor Aunque existen numerosos factores etiolgicos que
pueden contribuir a producir la capsulitis. el ms frecuente es el macrotraumatismo sobre
todo las lesiones cori la boca abierta) As pues, siempre que tenga lugar una elongacin
brusca del ligamento capsular y se observe una respuesta inflamatoria, es probable que
se detecte un traumatismo en los antecedentes del paciente. La capsulitis puede aparecer
tambin secundariamente a una lesin e inflamacin de los tejidos adyacentes.
Capsulitis:
Retrodiscitis:
retrodiscales y puede llevar a una perforacin del disco por lo que el cndilo llega a
atravesarlos y se articula con la fosa, incrementando el carcter irreversible de la lesin.
Artritis:
ASOCIADOS
CON
LOS
TRATORNOS
Cefalea
El clnico debe ser capaz de diferenciar las cefaleas que pueden responder a un
tratamiento odontolgico de aqullas en las que no es as Un profesional bien preparado
debe determinar esta relacin antes de iniciar la terapia, a fin de evitar la aplicacin de
intervenciones innecesarias
Cefalea vascular
Cefalea tensional
Esta cefalea se manifiesta por un dolor sordo, mantenido y constante Con frecuencia se
describe corno la sensacin de tener una banda opresiva en la cabeza No suelen ser
claudicantes. En otras palabras, los pacientes indican que realizan sus actividades diarias
a pesar de experimentar la cefalea La mayora de ellas son bilaterales y pueden durar
das o incluso semanas No se acompaan de auras y las nuseas no son frecuentes, a
menos que el dolor llegue a ser muy intenso
Son numerosos los factores etiolgicos que producen la cefalea tensional Sin embargo,
uno de los orgenes ms frecuentes de sta es el dolor miofascial Cuando aparecen
puntos gatillo en msculos, el dolor profundo que se nota a menudo produce un dolor
heterotpico que se expresa en forma de cefalea apartado sobre dolor.
Dado que este tipo de cefalea puede estar relacionado con estructuras masticatorias, el
dentista debe ser capaz de diferenciarla de la migraa. para poder instaurar la terapia
apropiada
Sntomas otolgicos
Se han revisado los signos y sntomas ms frecuentes de los TTM Sin embargo, existen
otros signos que aparecen menos. A menudo, aunque pueden estar relacionados tambin
con alteraciones funcionales del sistema masticatorio. Algunos de ellos giran en torno a
sntomas ticos. como el dolor
El dolor de odo puede ser de hecho un dolor de la ATM percibido en una localizacin ms
posterior. Slo una zona fina del hueso temporal separa la ATM del meato auditivo externo
y el odo medio Esta proximidad anatmica. junto con un origen filogentico similar y la
inervacin nerviosa, pueden confundir al paciente a la hora de localizar el dolor.
Asimismo, los pacientes presentan a menudo una sensacin de plenitud en el odo o de
entumecimiento del mismo, Estos sntomas pueden explicarse analizando la anatorna La
trompa de Eustaquio conecta la cavidad del odo medio con la nasofaringe (es decir. la
parte posterior de la garganta) Durante la deglucin el paladar se eleva, cerrando la
nasofaringe Cuando ste est elevado, el musculo tensor del mismo se contrae Ello hace
que la trompe de Eustaquio adopte una forma recta. Igualando la presin del aire entre el
odo medio y la garganta. Cuando el msculo tensor del paladar no consigue elevar y
enderezar la trompa de Eustaquio se percibe una sensacin de taponamiento en el odo