127

ARTIGO

Eficcia da Dieta Cetognica no Tratamento da Epilepsia

Refratria em Crianas e em Adolescentes
Ana Maria Figueiredo Ramos*

RESUMO
A dieta cetognica, usada inicialmente na dcada de vinte, atualmente vem readquirindo importncia no tratamento de
casos de epilepsia refratria. Consiste em dieta com alto teor de gordura e baixo teor de protenas e de carboidratos,
levando a um estado de cetose. O mecanismo de ao da dieta cetognica ainda no est claro, porm a mesma tem se
mostrado como boa teraputica em casos refratrios de crises tnico-clnicas generalizadas, crises acinticas, crises
parciais complexas, crises de ausncia e ataques mioclnicos. Parece ser eficiente somente em crianas e em adolescentes.
Como resultados positivos podemos observar diminuio ou remisso das crises. O tratamento de dois a trs anos,
nos quais so conferidas diariamente a glicemia e a cetonria. H a necessidade de suplementao com polivitamnicos
e clcio. As drogas antiepilpticas devem ser monitoradas com ateno.
Unitermos: Dieta cetognica, epilepsia refratria, criana, adolescente, eficcia.

Introduo
Na sociedade contempornea, a epilepsia tem
papel de destaque, quer pela sua freqncia quer pelas
suas implicaes socioeconmicas. Atualmente,
existem vrias drogas com diferentes mecanismos
de ao para os tratamentos das epilepsias 1,2
(bloqueio nos canais de sdio neuronais, aumento do
GABA, inibio do complexo enzimtico GABA
transaminase, entre outros). Apesar de eficientes,
essas drogas no conseguem debelar todos os tipos
de crises3. Mesmo aps propedutica e tratamento
com drogas indicadas adequadamente, muitos casos
no apresentam remisso. Wilder4 props, em 1921,
uma dieta rica em gorduras e pobre em carboidratos
e protenas que poderia reproduzir a cetose e a acidose
metablica caractersticas do jejum, permitindo a
manuteno desse estado por perodo de tempo
maior 5. Essa dieta recebeu a denominao de dieta
cetognica. O uso da dieta cetognica no controle de
pacientes epilpticos teve destaque durante a dcada
de 20, quando apenas duas drogas antiepilpticas
(DAE) eram conhecidas, os brometos e o fenobarbital. Com o advento de novas e potentes drogas nas
dcadas seguintes, a dieta cetognica praticamente
deixou de ser usada em quase todos os centros m-

dicos. Barron e Hunt 3, na dcada de 1990, observaram a importncia da dieta cetognica e decidiram
uma progressiva retomada da mesma no tratamento
das epilepsias, mesmo diante dos avanos tecnolgicos para a investigao e tratamento das doenas
neurolgicas e do desenvolvimento concomitante de
DAE modernas. Sendo uma opo no tratamento para
os casos no responsivos medicao usual, as
chamadas epilepsias intratveis de difcil controle
medicamentoso acompanhadas de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e mesmo regresso das
funes cognitivas 6. Porm, atualmente, h um ressurgimento de interesse na sua utilizao, pelos benefcios que a mesma apresenta tanto na diminuio
das crises como na qualidade de vida.
Conceito
Dieta cetognica uma dieta especial que induz o
organismo humano a produzir uma modificao
qumica resultando em cetose crnica 7. Esse estado
de cetose mostra um efeito antiepilptico cujo
mecanismo de ao preciso no completamente
entendido 8. A dieta cetognica capaz de reverter o
crebro a formas mais primitivas do metabolismo e
por esta razo que a dieta mais eficaz em criana,

Nutricionista. Especialista em Nutrio Clnica. Colaboradora da Neuropediatria da Escola Paulista de Medicina Unifesp.

Rev. Neurocincias 9(3): 127-131, 2001

128

Eficcia da Dieta Cetognica no Tratamento da Epilepsia Refratria em Crianas e em Adolescentes

seguido de adolescentes e, em menor escala, em

adultos, por ser mais difcil esse processo. Consiste
em dieta hiperlipdica, hipoglicdica, normoprotica,
hipocalrica, alm de limitao da oferta lquida.
Indicaes
A dieta tem se mostrado boa teraputica nos casos
de epilepsia quando as medicaes convencionais no
controlam as crises adequadamente, ou casos em que
os medicamentos causam efeitos adversos que
dificultam sua utilizao9. Bons resultados tm sido
observados em crises mioclnicas, crises acinticas,
crises tnico-clnicas generalizadas, crises parciais
complexas e crises de ausncia. Antes se pensava
no ser efetiva em adultos, mas atualmente essa
hiptese j se faz aceitvel10. Thiele 11 tem trabalhado
com a dieta cetognica em adultos, verificando ser
mais difcil que os mesmos atinjam a cetose
necessria para a dieta, bem como mant-la, embora
tendo resistncia, disse: Se eu fosse portadora de
epilepsia e no respondesse ao tratamento medicamentoso e pelos efeitos colaterais, certamente
aderiria dieta cetognica.
Os melhores resultados so observados em
crianas com mais de um ano de idade12, mas mediante literatura e em nossa prpria pesquisa pudemos
observar que com adolescentes os resultados tambm
so bastante satisfatrios. Nordli13 et al. avaliaram
32 crianas com epilepsia de difcil controle em tratamento com a dieta cetognica com aceitao de
96,4%, comprovando a sua eficincia mediante as
crises epilpticas refratrias.
Os mdicos dispem, atualmente, de quatro
modalidades teraputicas principais para a epilepsia
intratvel: cirurgia da epilepsia, dieta cetognica e
estimulador do nervo vago.
Descrio da dieta
Para o sucesso do tratamento, necessria a
orientao do nutricionista, acompanhamento mdico
e, fundamentalmente, a participao da famlia, que
deve estar atenta s normas do tratamento, mediante
entrevista prvia com assistente social e com
psicloga. A dieta deve ser iniciada em ambiente
hospitalar com jejum programado para 24 a 48 horas.
Observado por Sankar e Sotero14, a dieta cetogenica
foi desenvolvida a partir da Constatao de que o
jejum simula os efeitos bioqumicos da cetose. Durante o perodo de internao, com durao de trs a
cinco dias, devem ser feitos exames laboratoriais,

como dosagem dos nveis sricos das drogas, dosagem da glicemia e cetonria de seis em seis horas.
Peso e sinais vitais devem ser monitorados. Ao mesmo
tempo, a famlia deve ser orientada sobre os procedimentos de dosagem de glicemia e cetonria, que sero
efetuados em casa, e da necessidade de acompanhamento rigoroso e interao de todos no tratamento
do paciente. Por ser uma dieta hiperlipdica, hipoglicdica e normoprotica, algumas crianas podem
oferecer resistncia, dificultando, assim, o tratamento. Para melhorar a aceitabilidade, adaptamos e
ampliamos o cardpio ao gosto do paciente, incluindo
receitas palatveis, bem elaboradas e acessveis.
O nutricionista, ao calcular a dieta, deve obedecer
aos seguintes aspectos. Clculo da taxa calrica a
ser oferecida ao paciente que varia em funo do
peso ideal para a idade. Dessas calorias, 75% a 90%
devem provir de gorduras12. Na maioria das crianas,
estabelece-se a relao 4:1 (gordura = 4: carboidrato
+ protena = 1). Devem ser satisfeitas as recomendaes nutricionais mnimas de protenas para crianas,
que variam de 1 a 1,3 g/kg de peso corpreo,
dependendo da idade. Indicada para crianas e
adolescentes15 (a experincia com adultos limitada,
mas no impossvel, desde que os mesmos aceitem
as condies da dieta), deve ser feita de forma rgida,
seguindo-se a proporo de 3 a 5 g de gordura para
cada uma de carboidrato (3 a 5:1), sendo o alimento
muito bem pesado e/ou quantificado.
A quantidade calrica indicada deve ser dividida
em quatro refeies dirias. So restritos, durante o
tratamento, qualquer tipo de doce que no esteja
adequadamente inserido na dieta, necessitando-se
inclusive saber a quantidade de acares existentes
nas medicaes em uso. necessria suplementao
de clcio e polivitamnicos isentos de acares15. Na
dieta cetognica, h baixos nveis de protenas e,
quase por definio, uma deficincia secundria de
carnitina14. A carnitina necessria para o transporte
das gorduras de cadeias longas, possibilitando a
penetrao das mesmas nas membranas das
mitocndrias onde sero metabolizadas. A necessidade
do suplemento de carnitina , entretanto, discutvel.
A dieta cetognica nutricionalmente completa
quando suplementos apropriados so administrados,
bem como a utilizao de frutas e verduras, porm,
seu valor biolgico deve ser considerado na confeco
da dieta. Durante todo o tratamento, que dura cerca
de dois a trs anos, necessrio controlar o nvel
dos corpos cetnicos urinrios e da glicemia, os quais
devem ser realizados trs vezes ao dia. A cetonria
deve ser mantida em ++++ (quatro cruzes) e a
glicemia acima de 70 mg%.

Rev. Neurocincias 9(3): 127-131, 2001

Eficcia da Dieta Cetognica no Tratamento da Epilepsia Refratria em Crianas e em Adolescentes

A resposta dieta varivel. Um nmero significante de pacientes apresenta diminuio dos

episdios de crise, e outros, remisso total. Alguns
pacientes no apresentam qualquer resposta ao
tratamento. Depois de iniciada a dieta, os resultados
podem ser esperados at dois meses, indicando-se
interromp-la aps esse perodo, caso no traga
benefcio ao paciente.
O incio de resposta ao tratamento tambm
varivel, sendo referidos resultados observados durante a internao hospitalar, no incio do tratamento
ou depois de alguns meses.
Durante o tratamento, devem ser obedecidos os
esquemas de drogas antiepilpticas, dando preferncia
politerapia de no mximo duas drogas. Se necessrias, as modificaes sero realizadas de acordo
com o critrio mdico, bem como a diminuio na
dosagem e ou retirada gradativa.
Interao drogas x nutriente
As DAE, quando tomadas por perodo de vrios
meses a vrios anos, afetam o estado nutricional16 da
criana (Tabela 1), adolescente e at mesmo do
adulto 17. O aparecimento de raquitismo com o uso
crnico de algumas DAE, como o fenobarbital,
fenitona e primidona so relatados por alguns autores,
uma vez que tais drogas interferem na absoro
intestinal do clcio por aumentar o metabolismo da
vitamina D no fgado, resultando, a longo prazo, em
osteomalcia e raquitismo clnico18. O metabolismo
da fenitona requer cido flico e acelerado pela
suplementao da vitamina, possivelmente resultando
em nveis subteraputicos da droga19. Devido a isso,
cuidados devem ser tomados quando da administrao
de suplementaes que contm cido flico. A fenitona
e o fenobarbital so ligados primariamente pela
albumina sangnea. Queda dos seus nveis sricos
limita a quantidade da droga ligada, resultando em alta
concentrao livre da medicao, com possibilidade
de intoxicao. O valproato de sdio conhecido por
causar deficincia de carnitina, que apresenta como
sintomas: fraqueza muscular, confuso mental e angina.
Durante o tratamento, as drogas em uso podem,
de acordo com a melhora do quadro, ter suas dosagens
diminudas ou mesmo serem suspensas.
Efeitos colaterais
O principal e mais temido efeito colateral a
hipoglicemia. Nesse caso, o paciente pode apresentar
nuseas, fraqueza, sudorese, vertigem e letargia. Se

129

a glicemia encontra-se entre 30mg% a 40 mg% e a

criana encontra-se bem, dosar novamente a glicemia
aps duas horas. Se a criana e o nvel glicmico
estiverem estveis, manter a conduta. Se a criana
apresentar sintomas ou se a glicemia for menor que
30 mg% dar de 15 ml a 30 ml de suco de laranja 12.
Outros efeitos colaterais observados so: perda de
peso, nuseas, obstipao intestinal, sonolncia. A
curto prazo: desidratao, hipoglicemia, vmitos,
diarria, recusa alimentar. A longo prazo: clculo
renal, infeces recorrentes, hiperuricemia,
hipocalcemia, acidose, hipercolesterolemia, irritabilidade, letargia, recusa alimentar, litase urinria. Tem
sido tambm relatado desenvolvimento de clculos
renais. Durante o regime, o mdico deve orientar a
famlia quanto a possvel ocorrncia dos sintomas
provenientes dos efeitos colaterais. Finalmente,
devemos ressaltar que, devido compra de alguns
alimentos que no fazem parte do dia-a-dia da famlia
e a dificuldade inicial na preparao, a dieta cetognica
deve ter seu uso restrito somente aos casos de
epilepsia refratria, ou seja, aos casos selecionados
quando j foram tentados outros tratamentos.
Concluso
Os resultados preliminares de um estudo multicntrico parecem indicar que a dieta cetognica pode
ser til no controle das crises em uma porcentagem
de crianas que no tiveram suas crises controladas
com medicamentos. Aproximadamente 33% dessas
crianas alcanam controle completo e outras 33%
so capazes de melhorar o controle e diminuir seus
medicamentos. O tipo de crise no prev quais
crianas podem se beneficiar com a dieta.
Os outros benefcios da dieta cetognica so
principalmente o de evitar os efeitos colaterais das
DAE como sedao ou alterao de julgamento, bem
como economizar em gastos com medicamentos.
Outro aspecto da dieta refere-se difcil aderncia,
mas conseguimos desenvolver uma tabela de
alimentos que variam de 10 a 100 ml/g, contendo
valor calrico, quantidades de carboidratos, gorduras
e protenas, facilitando assim a elaborao do cardpio
e sua manipulao. A dieta estipula que para cada seis
calorias consumidas, quatro devem vir de gorduras
e as outras duas de protenas e carboidratos. Parece,
no inicio, ser difcil para a criana evitar os carboidratos, mas ela nos surpreende em no fazer
questo dos mesmos quando percebe que est se
sentindo melhor. As pores devem ser cuidadosamente pesadas e a dieta deve ser supervisionada por
um nutricionista familiarizado com a dieta. Alm disso,

Rev. Neurocincias 9(3): 127-131, 2001

130

Eficcia da Dieta Cetognica no Tratamento da Epilepsia Refratria em Crianas e em Adolescentes

Tabela 1 Drogas antiepilticas e efeitos nutricionais a elas associados

Drogas mais utilizadas

Fenitona (adultos)

Fenobarbital

Primidona
Carbamazepina

cido valprico
Valproato de sdio

Clonazepam

Fenitona (adultos)

Fenobarbital

Carbamazepina

Nome comercial

Efeitos nutricionais
associados
Crises generalizadas tnico-clnicas
Nusea, vmito,
Hidantal
constipao, reduo do
paladar; catabolismo das
vitaminas D e K; reduo
dos nveis de clcio, folatos
e magnsio; causa
supercrescimento
das gengivas
Aumento do apetite ou
Gardenal
anorexia, nuseas, vmitos;
catabolismo das vitaminas
D e K; reduo da
densidade ssea
Primidona
Perturbao gastrintestinal
e perda de peso
Nusea, vmito, diarria,
Tegretol
dor abdominal, xerostomia
(boca seca), glossite
(lngua sensvel), estomatite;
aumento do nitrognio
urico srico
Crises epilpticas de ausncia
Nusea, vmito, indigesto,
Depakene
Depakote
diarria, dor abdominal,
constipao, anorexia e
perda de peso, ou aumento
do apetite e aumento de peso
Clonopin
Hiperatividade, reduo no
Rivotril
alcance da ateno,
comportamento impulsivo,
aumento de peso
Convulses parciais
Nusea, vmito e
Hidantal
constipao, reduo
do paladar; catabolismo
das vitaminas D e K;
reduo dos nveis de
clcio, folatos, magnsio;
causa supercrescimento
das gengivas
Gardenal
Aumento do apetite ou
anorexia, nuseas,
vmitos, catabolismo
das vitaminas D e K;
reduo da densidade ssea

Tegretol
Nusea, vmito, diarria,
dor abdominal, xerostomia
(boca seca), glossite
(lngua sensvel), estomatite,
aumento do nitrognio
urico srico

Tipo de acar e/ou

adoante na formulao
Inclui sacarose na
sua formulao

Inclui sacarina solvel e amido

de milho em sua formulao

Inclui sacarose na sua

formulao
Inclui sacarina sdica na
suspenso

Depakene e Depakote
incluem sacarina em sua
formulao

Rivotril inclui sacarina

em sua formulao

Inclui sacarose na sua

formulao

Inclui sacarina solvel e

amido de milho em sua
formulao

Inclui sacarina
sdica na suspenso

Rev. Neurocincias 9(3): 127-131, 2001

Eficcia da Dieta Cetognica no Tratamento da Epilepsia Refratria em Crianas e em Adolescentes

a dieta deve ser iniciada aps jejum de 24 a 48 horas

que monitorado enquanto a criana est hospitalizada
para prevenir hipoglicemia.
Similarmente s drogas antiepilpticas, a dieta no
representa cura, mas meramente outra modalidade
de tratamento complementar para controlar as crises
refratrias de difcil controle medicamentoso.
SUMMARY
Ketogenic diet efficacy used in the treatment
of children and adolescents refractory epilepsy
The ketogenic diet was used initially in the twenties
and now is reacquiring importance in the treatment
of refractory epilepsy. It consists on a diet high in
fat, and low in proteins and carbohydrates, leaving
to a ketotic state. The mechanism of action of the
ketogenic diet is not clear. It has been demonstrated
that the ketogenic diet is a good form of therapeutic
in refractory cases of tonic-clonic seizures, complex
partial seizure, myoclonic seizures, acinetic and
absence crisis. It seems to be efficient in children
and adolescent. As positive results we can observe
decrease or remission of the seizures. The treatment
lasts about two years. Blood glucose and the urine
ketones must be checked daily. It is necessary to
add a suplement with vitamins and calcium. The
antiepileptic medication should be monitored with
attention.
Keywords
Ketogenic diet, refractary epilepsy, children,
adolescent, efficacy.
Referncias
1.

Ben-Menachen E. New antiepileptc drugs and nonpharmacological treataments. Curr Opin Neurol,
13(2):165-70, 2000.

2.

Janiro D. Blood-brain barr ier, on homeostats and

epilepsy: possible implications towords the understanding
of ketogenic diet machanisms: Epilepsy, 37(3): 223-32,
1999.

3.

Barron TF, Hunt SL. A review of the newer ant epileptic

drugs and the ketogenic diet. Clin Pediatrics, 36(9):51321, 1997.

131

4.

Wilder RM. The effect of ketonemia on the course of

epilepsy. Mayo Clin Bull, 10:341-57, 1921.

5.

Swink T, Vining EPG, Freeman JM. The ketogenic diet.

Adv Pediatric, 44:297-329, 1997.

6.

De Vivo DC, Leckie MP, Ferrendelli JS, Mcdougal DJR.

Chronic ketosis and cerebral metabolism. Ann Neurol,
3:331-7, 1978.

7.

Su SW, Cilio MR, Sogawa Y, Silveira DC, Holmes GL,

Stafstrom CE, Silveira D. Timing of ketogenic diet initiation
in na experimental epilepsy model. Brain Res Dev Brain
Res, 125(1-2):131-8, 2000.

8.

Vining EP. Clinical efficacy of the ketogenic diet. Epilepsy

Res, 37(3):181-90, 1999.

9.

Kinsman SL, Vining EP, Guaskey AS, Mellits D, Freeman

JM. Efficacy of the diet for intractable seizure disorders:
review of 58 cases. Epilepsia, 33(6):1132-6, 1992.

10. Sirven J, Whedon B, Caplan D, Liporace J, Glosser D,

O'Dwyer J, Sperling MR. The ketogenic diet for intractable
epilepsy in adults: preliminary results. Epilepsia,
40(12):1721-6, 1999.
11. Thiele EMD. 'The ketogenic diet is good way of
approaching and treating epilepsy', Director of the
Ketogenic Diet Program Children's Hospital in Boston,
2000.
12. Freeman JM, Kelly MT, Freeman JB. The epilepsy diet
treatment. An introduction to the ketogenic diet. In: Demos
Vermin (ed), 2nd ed., New York, 1996.
13. Nordli Jr DR, Kuroda MM, Carroll J, Koenigsberger DY,
Hirsch LJ, Bruner HJ, Seidel WT, De Vivo DC. Experience
with the ketogenic diet in infants. Pediatrics, 108(1):12933, 2001.
14. Sankar R, Sotero de Menezes M. Metabolic and endocrine
aspects of the ketogenic diet. Epilepsy Res, 37(3):191201, 1999.
15. Freeman JM e Vinning EPG. Seizures decreased rapdily
after fasting. Arch Pediatr Adolesc Med, 153:946-9, 1999.
16. Krause MV, Mahan LK. Alimentos, nutrio e dietoterapia:
cuidado nutricional nas doenas do sistema nervoso 8
ed. So Paulo, Ed Roca, 1995, pp.728-9.
17. Zanini AC, OGA S. Farmacologia aplicada. 5 a ed., So
Paulo, Atheneu Editora 1994, pp. 341-2; 440-6.
18. Krause MV, Mahan LK. Alimentos, nutrio e dietoterapia: cuidado nutricional nas doenas do sistema
nervoso e distrbios mentais. 7 ed., So Paulo, Ed Roca,
1991, pp. 653-4.
19.

Krause MV, Mahan LK. Alimentos, nutrio e dietoterapia:

as interaes entre drogas e nutrientes e o estado nutricional.
7 ed., So Paulo, Ed. Roca, 1991, pp. 410-415.

Endereo para correspondncia:

Escola Paulista de Medicina Unifesp
Ana Maria Figueiredo Ramos
Disciplina de Neurologia
Rua Botucatu, 740 Vila Clementino
CEP 04023-900 So Paulo, SP
E-mail: figueiredoramos@uol.com.br

Rev. Neurocincias 9(3): 127-131, 2001