POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL.Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta, Telp (0274)374331
ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN SISTEM REPRODUKSI

No.Register
:
Dirawat di ruang:.....
Masuk RS Tanggal, jam :.
Biodata
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah

Ibu
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................

Suami
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................

: ....................................................

......................................................

DATA SUBYEKTIF

1. Kunjungan saat ini

Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang
Keluhan utama
.
.
2. Riwayat Perkawinan
Kawin..... kali. Kawin pertama umur.............. tahun. Dengan suami sekarang............tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur .............. tahun. Siklus ............ hari. Teratur/tidak. Lama ............ hari.
Sifat darah : encer/beku. Bau ........... Fluor albus ya/tidak. Disminorroe ya/tidak.
Banyaknya ...................................... cc. HPM ....................................
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : P ...... Ab ...... Ah ........
N
o

Tgl
Lahir

U
K

Jenis
persalina
n

Persalinan
Komplikasi
Penolon
ibu bayi
g

Nifas
Jenis
kelamin

BB
lahi
r

laktas
i

Komplika
si

5. Riwayat Kontrasepsi
N
o

Jenis
Alko
n

Mulai memakai
Tgl

Ole
h

Tempa
t

Keteranga
n

Berhenti/ganti cara
keluha
n

Tg
l

Oleh

Tempa
t

Keluha
n

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita
...... mengatakan pernah/sedang/ tidak pernah menderita penyakit menular (Hepatitis, HIV,
TBC) atau penyakit sistemik (Asma, Jantung, Hipertensi, Diabetes).
b. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita kelurga
.........mengatakan keluarga pernah/sedang/ tidak pernah menderitapenyakit menular (Hepatitis,
HIV, TBC) atau penyakit sistemik (Asma, Jantung, Hipertensi, Diabetes).
c. Riwayat penyakit ginekologi
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan

Minum

Frekuensi
...........................................
...........................................
Macam
...........................................
...........................................
Jumlah
...........................................
...........................................
Keluhan
...........................................
...........................................
b. Pola eliminasi
BAB
BAK
Frekuensi
...........................................
...........................................
Warna
...........................................
...........................................
Bau
...........................................
...........................................
Konsistensi ...........................................
...........................................
c. Pola aktivitas
Kegiatan sehari hari : ...................................................................................................................
Istirahat / tidur
:....................................................................................................................
Seksualitas
: Frekuensi...............................Keluhan .....................................................
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi ........................... kali / hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin ....................................................................................
Kebiasaan mengganti pakaian dalam .......................................................................................
Jenis pakaian dalam yang
digunakan .......................................................................................
8. Keadaan psikosospiritual
a. Pengetahuan tentang gangguan atau penyakit yang diderita saat ini
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
b. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi

c. Dukungan suami / Keluarga

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik
a. KU : ......................................
b. Tanda Vital : TD : ......................mmHg
Nafas : ................. kali/menit
c. BB : ................. kg TB :..cm

Kesadaran: .......................................
Nadi :................................kali/menit
Suhu : ........oC

d. Mata
e. Wajah
f. Leher

: sklera ........................, konjungtiva ...............................

:
: kelenjar tiroid (membesar/tidak), kelenjar limfe (membesar/tidak)
Vena jugularis (ada/tidak pembendungan)
g. Payudara : ...............................................................................................................................
h. Abdomen : ................................................................................................................................
i. Ekstremitas : Edema: .....................Varises:.................Reflek patela..............Kuku:..
j. Genetalia :..
k. Anus
: hemoroid/tidak
2. Pemeriksaan Dalam/ Ginekologi

3. Pemeriksaan Penunjang

ANALISA

PENATALAKSANAAN (Tanggal ................................. Jam ...................)