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Anemia Megaloblastica

La anemia megaloblstica es un tipo de anemia en donde existe una disminucin de la


sntesis del ADN con detencin de la maduracin que compromete las tres lneas
celulares de la mdula sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). Las causas
que la producen son numerosas, pero aproximadamente el 95% de los casos es
consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 y/o de cido flico. Las
manifestaciones clnicas y hematolgicas son similares en ambos casos, pero las
manifestaciones neurolgicas se presentan slo en los casos de deficiencia de
vitamina B12. El tratamiento est ligado a la causa que la produce.
La anemia megalobstica es la expresin de un trastorno madurativo de los
precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas
causas ms frecuentes son el dficit de vitamina B 12 y/o de cido flico. Este
trastorno es producto de la sntesis defectuosa del DNA con sntesis de RNA y
protenas normales, que lleva a la produccin de clulas con una apariencia
morfolgica particular en sangre perifrica y/o mdula sea, y que se los denomina
megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y de la maduracin
citoplasmtica con respecto a la nuclear.
Esta alteracin se halla presente en las tres lneas celulares de la mdula sea
(glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) como as tambin en clulas no
hematopoyticas

con

elevado

recambio

celular

(piel,

mucosas,

epitelio

gastrointestinal).
La vitamina B12 o cobalamina desempea un papel clave como coenzima en la
sntesis de DNA y en la maduracin celular, as como en la sntesis de lpidos
neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo que debe ser
aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos, pescados).
Tras atravesar el intestino delgado unida al Factor intrnseco, protena sintetizada por
las clulas parietales del fundus gstrico, su absorcin se lleva a cabo en el leon
distal, es por eso que, aunque sea secretada por un gran nmero de bacterias
intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mnima, ya que la sntesis ocurre en
sitios distales del lugar fisiolgico de absorcin.
Una vez absorbida pasa a la circulacin unida a la trascobalamina II, que la transporta
al hgado y otras zonas del organismo. Los requerimientos mnimos diarios de
cobalamina oscilan alrededor de 2 g, y se estima que las reservas corporales y la
circulacin enteroheptica generan un importante ahorro de la vitamina, y son

suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 aos


con dficit en el aporte vitamnico.
Los folatos son esenciales para la sntesis de DNA y RNA mediante la aceptacin y
donacin de unidades monocarbonadas, dando lugar a la sntesis de purinas y
pirimidinas y a la conversin de aminocidos excedentes de la dieta en otros que son
necesarios para el organismo, tambin es fundamental para la metilacin de los
aminocidos.
El cido flico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizadas por las
bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeas cantidades por los alimentos
(frutas, verduras, lcteos, cereales, algunas vsceras animales), se absorbe
fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su
permanencia en el interior de las clulas del organismo.
Las necesidades diarias mnimas son normalmente de 50- 100 g(4, 7). La reserva de
folatos es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay
carencia en el aporte se produzca, desde el aporte exgeno de los alimentos, su
absorcin, metabolizacin a su utilizacin a nivel celular, ser un potencial para que
haya una deficiencia.
Las causas ms importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos:

Ingesta inadecuada
Defectos de su absorcin
Incremento de los requerimientos
Uso de frmacos
Carencia de Cobalamina

Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo crnico, es poco


frecuente, ya que las restricciones dietticas tienen que ser de muchos aos, debido a
la relacin que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios que es
aproximadamente 1000: 1.
Mala absorcin: la disminucin del factor intrnseco por atrofia de la mucosa gstrica o
por destruccin autoinmune de las clulas parietales que lleva a la anemia perniciosa,
aclorhidria, gastrectoma total, vagotoma, reseccin del leon o enfermedades de ste,
estasis intestinal por lesiones anatmicas (estrechamiento, divertculos, anatomosis,
asas ciegas) o interrupcin de la motilidad (esclerodermia, amiliodosis), competencia
por la vitamina como sucede con el parsito Dyphyllobotrium latum, sindrome de
Zillinger- Ellison, insuficiencia pancretica.

Uso de frmacos: omeprazol, metformina, anticidos, cido amino saliclico, colchicina,


neomicina, difenilhidantona, barbitricos, anticonceptivos orales, sulfasalacina,
colestiramina
En lactantes las causas ms frecuentes son:
dficit de la ingesta (lactancia materna estricta y madre vegetariana), trastornos de la
absorcin (enteritis, intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano en una duplicacin
intestinal, o divertculo de Meckel, parsitos: Dyphillobotrium latum), dficit de factor
intrnseco congnito o alteracin de su receptor especfico intestinal, falta de protena
trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina con deficiente
produccin de sus metabolitos activos.
En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de
malabsorcin por disminucin de la acidez gstrica, menor aporte de protenas
animales, presencia de gastritis atrfica o la toma de frmacos. Se debe prestar
especial atencin a esta poblacin de riesgo.
Los cambios anatmicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean
ms susceptibles a estados de malnutricin y deficiencia especficas de nutrientes. Se
conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia
de vitamina B12.
Carencia de folatos:
Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los depsitos
corporales de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer
bruscamente. Otras causas pueden ser: lactancia materna en madres vegetarianas,
alcoholismo crnico que produce una disminucin rpida de los folatos sricos.
Mala

absorcin:

esprue

tropical

enfermedad

celaca,

enteritis

regional,

esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del


intestino delgado.
Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las
necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de las causas ms frecuentes de
anemia durante la gestacin, prematuridad, infancia y lactancia.
Hay un aumento del consumo en las neoplasias malignas, aumento de la
hamatopiyesis en las anemias hemolticas crnicas, procesos exfoliativos crnicos de
la piel, hemodilisis

Uso de frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate, pirimetamina,


pentamidina, trimetroprim, triamtirene (6, 7)
Cuadro clnico:
Sintomatologa anmica: es comn en los dos tipos de deficiencia, sin embargo
cuando hay dficit de cobalaminas la intensidad y la clnica son muy variable, y
generalmente son bien toleradas, cuando es severa pueden presentarse todos los
sntomas anmicos: palidez, astenia, disea de esfuerzo, taquicardia, soplos
cardacos; en estados avanzados puede haber fallo cardaco y hepatomegalia(2).
Sntomas especficos de anemia megaloblstica: piel seca y amarillenta, ictericia leve,
glositis atrfica caracterizada por prdida de las papilas gustativas y aumento de la
sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepcin del gusto, y es usual
encontrar cuadros de diarrea y dispepsia. Las manifestaciones digestivas reflejan los
efectos de la carencia de cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovacin es
rpida
Sntomas especficos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurolgicas
y psiquitricas como parestesias, disminucin de la sensibilidad superficial y profunda,
deambulacin inestable, incoordinacin. La demencia reversible que tiene como causa
nica la deficiencia de cobalamina es poco frecuente, sta se presenta como una
disfuncin cognitiva global con lentitud, falta de concentracin y fallas de la memoria.
Son frecuentes las manifestaciones psiquitricas como ser: depresin, mana, psicosis
paranoidea, alucinaciones visuales y auditivas
La trada clsica de palidez flavnica, glositis y parestesias es la forma ms habitual,
aunque no constante, de presentacin
Diagnstico: Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobstica,
luego se debe definir si es por dficit de folato o de cobalamina, y posteriormente
investigar la causa subyacente.
Se sospecha en base a los hallazgos clnicos- semiolgicos asociados o no con
alteraciones del Hemograma.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma:
En la serie roja:

- Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL, y generalmente la


hemoglobina corpuscular media est elevada(12)
- Ovalositos, dacriositos, cuerpos de inclusin: en el frotis de sangre perifrica (HowellJolly y anillos de Cabot)
- Incremento del ndice de anisocitosis.
En la serie blanca:
- Leucopenia en casos severos
- Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentacin de los
Neutrfilos.
- Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa.
El aspirado de mdula sea: es hipercelular, con aumento relativo de los precursores
eritroides, ncleos de aspecto inmaduro y citoplasma hemoglobinizado. Los
precursores granulocticos de gran tamao (metamielocitos gigantes) as como
megacariocitos.
Bioqumica: La determinacin de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml,
valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas (Normal:
150- 900 pg/ml).
B12:
En la actualidad se sabe que las deficiencias o las alteraciones del cido flico se
asocian no solo a anemia macroctica sino tambin a otras patologas como las
malformaciones congnitas y las enfermedades cardiovasculares.
El dficit de cido flico durante el embarazo se asocia a una elevada incidencia de
abortos a repeticin, recin nacidos prematuros y de bajo peso, as como defectos del
tubo neural (espina bfida, anencefalia, encefalocele).
El dficit de folatos puede contribuir a un aumento del riesgo de displasia y neoplasia,
sobre todo displasia cervical y cncer colorrectal.
El cido flico y principalmente la vitamina B12 son determinantes de los niveles
plasmticos de homocistena, y existe cada vez mayor evidencia de que los niveles
sricos elevados de homocistena constituyen un factor de riesgo vascular, aumenta el
riesgo de arteriopata perifrica y estenosis carotdea.
El dficit de cido flico y de vitamina B12 provocan disfuncin gonadal.

Un 4% de pacientes con anemia perniciosa desarrollan carcinoma gstrico a lo largo


de su vida, por lo que deben recibir tratamiento profilctico y realizarse control
endoscpico.
Medidas preventivas:
Debe llevarse a cabo en situaciones donde hay un consumo elevado de folatos:
embarazo, nios prematuros, pacientes con hemodilisis, cuadros hemolticos. La
administracin profilctica debe ser de 0,2 a 0,4 mg/dia(4). La dosis de 400 ng/da
para la prevencin de los defectos del tubo neural fue establecida en funcin de los
requerimientos de la vitamina en una mujer sana. Se considera que la administracin
de dosis altas de cido flico pudiera enmascarar los signos neurolgicos en casos de
deficiencia de vitamina B12, por lo que la dosis mxima recomendada es de 1000
g/da.
La vitamina B12 debe administrarse profilcticamente en pacientes gastrectomizados
o sometidos a reseccin ileal. La administracin de la vitamina es de por vida ya sea
para corregir o prevenir, tradicionalmente se usa la va intramuscular con dosis diarias
de 1000 g/da durante una semana, luego inyecciones semanales por 4 semanas y
despus mensuales