CASO CLNICO

Paciente de sexo masculino y 54 aos de edad, procedente de la vereda Cuesta Rica de

Rionegro, ocupacin agricultor. Consult al hospital local en varias ocasiones por disnea
de medianos esfuerzos y edemas de miembros inferiores. Fue tratado durante cinco aos
por insuficiencia cardiaca congestiva, con escasa mejora. Es remitido al hospital de tercer
nivel, donde al ingresar se le realiza la siguiente valoracin:
TA: 90/50 mmHg Fc: 134/min Fr: 32/min T: 37C SatO2: 87% Pulsos perifricos dbiles y
simtricos. No tolera el decbito. Anasarca con distensin abdominal con onda asctica
positiva. Ingurgitacin yugular grado III a 45. Ruidos cardacos rtmicos, de baja
intensidad y velados. Soplo holosistlico III/IV audible en todos los focos. Respiracin
simtrica con signos de dificultad respiratoria. Matidez en bases pulmonares. Estertores
alveolares en ambos campos pulmonares. Se palpa hepatomegalia de 4 cm del reborde
costal derecho, esplenomegalia de 4 cm. Piel y mucosas con tinte ictrico. Cianosis distal
y uas en vidrio de reloj.
Exmenes:
Cuadro hemtico o hemograma: Hb: 16gr/dL Hc: 54% Hemates: 6,4x10 6/mm3 Leucocitos:
10.000/mm3 Neutrfilos: 68% Linfocitos: 22% Monocitos: 6% Eosinfilos: 4% Plaquetas:
380.000/mm3 VSG: 32mm/hora
Glicemia basal: 96mg/dL Creatinina: 3,2mg/dL BUN: 41,6mg/dL Protenas totales: 4,8gr/dL
Albmina 2,8gr/dL Globulinas: 3,2gr/dL Relacin A/G: 0,78 Bilirrubina total: 2,8mg/dL
Bilirrubina directa: 0,3mg/dL Bilirrubina indirecta: 2,5mg/dL Colesterol total: 150mg/dL
HDL: 32mg/dL LDL: 118mg/dL Triglicridos: 190mg/dL
Al paciente se le inici manejo para insuficiencia cardiaca. Se le extrajo mediante puncin
2800 cm3 de lquido asctico, mejorando ostensiblemente su condicin respiratoria, pero
persistiendo ortopnea.
Se le aplica sonda vesical unida a cistofl obteniendo 80cc de orina en 12 horas.
El residente de Medicina Interna le refiere que en el ecogardiograma se observ dilatacin
de las cuatro cavidades.
Impresin diagnstica
Cardiomiopata dilatada a estudio

Preguntas:
1) Cul es la explicacin para que maneje tensiones arteriales como la descrita en
la historia?
- Siguiendo la ley cardaca de Maestrini (Mecanismo de Frank-Starling) tenemos
que en pacientes con miocardiopata dilatada, los miocardiocitos han sufrido
modificaciones estructurales, donde histolgicamente se pueden apreciar
mucho ms fusiformes de lo habitual, manifestndose como una
hiperextensin que no permite una contractilidad adecuada del miocardio en
general. Esto afecta al gasto cardaco, por lo que los barorreceptores al notar

presiones bajas, activan el sistema simptico, expresando entonces, la

taquicardia compensatoria.
Sumado a lo anterior, tenemos que puede haber un compromiso valvular
secundaria a la miocardiopata dilatada. Al tener un flujo retrgrado por
insuficiencia, el gasto cardaco se ve perjudicado pues hay un menor
volumen/latido.

2)

Por qu razn los ruidos cardacos se encuentran velados?

- Para que un ruido cardaco se encuentre velado, debe existir una interfaz
lquida entre el pericardio y el mediastino, lo que se conoce como derrame
pericrdico. Dentro de las principales causas estn pericarditis, trauma y
neoplasias. Tambin existen otras causas anatmicas que favorecen la
presencia de ruidos velados, como pectus carinatum, o un abundante panculo
adiposo. En relacin con el paciente, la causa podra ser la menor
contractilidad miocrdica, lo que disminuira los ruidos de Korotkoff a la
auscultacin. Una posibilidad muy importante a tener en cuenta podra ser un
derrame pericrdico secundario a Chagas. Asimismo, podra haber derrame
pericrdico crnico debido al problema congestivo, pero el ecocardiograma no
lo report.

3)

Qu caractersticas fsico qumicas tiene el lquido extrado de la cavidad

peritoneal?
- Fsicas:
o Color levemente amarillento o verdoso
o Transparente
o Claro
o Recuento de clulas polimorfonucleares <250/l
o Presencia de clulas mesoteliales (Propias de la ICC y sndrome
nefrtico)
o Presencia de eritrocitos (Propios de neoplasias, ICC y peritonitis por
TBC).
o Cultivo negativo
-

Qumicas:
o Protenas aumentadas (>2,5 g/dL), sin ser un exudado
(Pseudoexudado de la insuficiencia cardaca congestiva)
o Glucosa <50 mg/dL
o LDH puede ser variable, dependiendo del grado de isquemia general
que haya.
o Amilasa nula, pues no es una ascitis pancretica.
o Gram negativo por ausencia de bacterias.
o ADA (Adenosindeaminasa) baja.

4) Explique la razn por la cual presenta matidez en bases pulmonares

- La matidez de las bases pulmonares es secundaria a derrame pleural
cardiognico, en el cual hay una mayor congestin de retorno, lo que facilita la
extravasacin de lquido a la cavidad pleural. Normalmente se lo clasifica como
transudado pues se presenta con poca cantidad de protenas, pero la

especificidad de este hallazgo no es 100%, pues puede presentarse un

Pseudoexudado por extravasacin de protenas.
5)

Explique la causa de los estertores alveolares auscultados

- Los estertores son secundarios al edema pulmonar cardiognico (Acumulacin
congestiva bronquioalveolocapilar de lquido por falla de bomba izquierda).

6) Por qu presenta soplo holosistlico en todos los focos?

- Segn la fisiologa de los soplos, tenemos que se pueden presentar por
estenosis o por insuficiencia. En el caso del paciente, tenemos una alteracin
global estructural en modo de miocardiopata dilatada, lo que favorece que
haya una insuficiencia globalizada, principalmente de las vlvulas
atrioventriculares, mitral y tricspide, que en el momento de la sstole, el flujo
de sangre es retrgrado, propiciando el sonido particular del soplo
holosistlico.
7)

Si tomara un electrocardiograma qu observara en la onda P, el complejo QRS

y en la onda T?
- La onda P estara presente y tendramos los criterios de crecimiento auricular
presentes:
o P ms alta y ancha en DII
o P ancha en derivaciones V3-V6 y picuda positiva en precordiales
derechas (>1.5 mm)
o P bifsica en V1 con inicio positivo picudo (>1.5 mm) y componente
final negativo.
- En cuanto al QRS, depende. Si estamos ante la presencia de un derrame
pericrdico, los QRS tendran una menor intensidad en todas las derivaciones.
o Si estamos ante la sola miocardiopata dilatada, puede que tengamos
un ndice de Sokolow-Lyon positivo (Como puede que no, pues su
sensibilidad es del 50% pero con muy buena especificidad para
crecimiento ventricular)
- Las ondas T podran cursar con isquemia subendocrdica (infradesnivel del
ST)
o Tambin podran verse cambios dinmicos secundarios al bajo gasto,
como inversiones o aplanamientos.
8)
Explique la causa de los valores de Hb y Hc, as como del nmero de eritrocitos.
- Bsicamente, los tres parmetros son una respuesta fisiolgica ante la
hipoxemia crnica que debe tener este paciente. El rin, aumenta los niveles
de eritropoyetina, en un esfuerzo por lograr garantizar una mayor cantidad de
eritrocitos capaces de llevar oxgeno mediante la hemoglobina a la sangre.
Este aumento celular y de la eficacia relativa de transporte de oxgeno, se
traducen en un aumento del hematocrito.
9) Qu explicacin le da al hecho del volumen urinario obtenido mediante sonda?
Debido a la alteracin heptica con la que cursa el paciente, hay un
desequilibrio coloidosmtico en la sangre, lo cual favorece la salida de lquido
del espacio intravascular al extravascular. Esto estimula la sntesis de hormona

antidiurtica a nivel hipofisiario, la cual va a ejercer su funcin a nivel de los

tbulos distales y colectores renales, aumentando la reabsorcin de agua,
generando entonces una retencin de lquidos, que se complementa a modo
de crculo vicioso con la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca congestiva
con compromiso heptico.
Qu le indican los valores de BUN y Creatinina?
-

10)
-

11)
-

12)

Los valores de BUN y creatinina deben tener una relacin de 10:1 que se
considera normal siempre y cuando la creatinina est en rangos normales
acorde al paciente. En el caso clnico, tenemos un BUN de 41,6 y una
creatinina de 3,2, lo cual nos muestra una alteracin doble, tanto en la relacin
como en los valores de creatinina. Ambas pruebas, nos dan a entender que el
clearance renal est disminuido. Para poder determinar la causa (pre-renal,
renal, post-renal) seran necesarios exmenes con alta especificidad como el
FENa (Fraccin excretada de sodio). Sin embargo, debido a las cifras
tensionales bajas, una posibilidad podra ser la falla pre-renal por insuficiente
perfusin renal.
A qu se debe el tinte ictrico?
El tinte ictrico, muy probablemente se debe a que existe una alteracin
parenquimatosa heptica. Dentro de la fisiopatologa de la congestin venosa,
tenemos que progresivamente, afecta a nivel pulmonar, heptico, venoso,
manifestndose como edema pulmonar, cirrosis, hipertensin portal y edema
de
miembros
inferiores.
La cirrosis se debe a un aumento de la presin capilar ejercida sobre el hgado,
que a nivel crnico conlleva a una fibrosis irreversible. Por lo que, concluyendo,
el tinte ictrico se debe al aumento de la bilirrubina, que como pigmento se
almacena a nivel epidrmico, siendo ms visible en mucosas y escleras.
Explique los valores de bilirrubinas.
Bsicamente, al haber un compromiso parenquimatoso generalizado
(mencionado anteriormente), el proceso de la conjugacin de la bilirrubina no
se puede llevar a cabo, por lo que el aumento es a expensas de la bilirrubina
indirecta (No conjugada). Existen otros casos, como el sndrome de Gilbert o
Crigler-Najjar, donde el problema es a nivel enzimtico, pero no son el caso de
este paciente, donde la base de su patologa es debida a un sndrome de
insuficiencia cardaca congestiva.

Explique por qu se presentan esos valores de protenas?

El paciente cursa actualmente con una hipoproteinemia, con un evidente
descenso de la albmina srica (VN: 3,5-5 g/dL), y lo ms probable es que sea
secundario a la falla heptica que tiene, pues l es el encargado de su sntesis.
- Otra posibilidad que no podemos comprobar, es la de un sndrome nefrtico
secundario a la falla renal con la que cursa el paciente.
- La albmina es una protena de transporte muy importante a nivel fisiolgico,
pues adems de sus funciones de llevar elementos bioqumicos de un lugar a
otro, ejerce un importante efecto coloidosmtico a nivel sanguneo, por lo que
su disminucin, contribuye en gran parte a la clnica de este paciente.
-

13) Explique la razn por la cual se encuentra con ese valor de saturacin de O2.
- Una saturacin del 87% podra ser explicada por el compromiso pulmonar con
el que cursa el paciente actualmente.
- Al haber una congestin retrgrada, la principal manifestacin clnica es el
edema pulmonar, que segn su severidad y cronicidad puede acompaarse o
no de derrame pleural.
- El edema pulmonar cardiognico, en este caso, est dado por un aumento en
la presin venosa pulmonar, lo cual supera la capacidad onctica intravascular,
induciendo la extravasacin de lquido al parnquima pulmonar.
- Esa acumulacin de lquido, interrumpe el intercambio gaseoso a nivel de la
membrana alvolo-capilar, lo cual se traduce, en mucha circulacin menor con
un dficit de saturacin de oxgeno.
14) Explique la razn por la cual presenta uas en vidrio de reloj.
- La acropaquia, clubbing, o dedos hipocrticos, o dedos en palillo de tambor, se
caracterizan por el crecimiento indoloro de los segmentos distales de dedos de
manos y/o pies que resulta de la proliferacin de tejido conectivo entre la matriz
de la ua y la falange distal.
- Actualmente no existe una etiologa con su respectiva fisiopatologa. Se han
postulado diversas teoras, como alteraciones a nivel plaquetario pulmonar, y
de factores plaquetarios.
- Lo importante, es que la acropaquia, se asocia principalmente a patologas
cardiopulmonares crnicas. (80% a patologa pulmonar, y 20% a patologa
cardaca).
- Existen importantes asociaciones con la Osteoartropata Hipertrfica, pero no
parece relacionarse con el caso.
15) Cul es la causa ms probable de la cardiomiopata dilatada?
- Basado en la historia clnica, y en la identificacin del paciente, debemos tener
en cuenta que es un paciente de 54 aos de edad, que vive en zona endmica
de Chagas.
- Segn las manifestaciones que tiene, lo ms probable, podra efectivamente
ser una miocardiopata chagsica, sin embargo no podemos descartar una
miocardiopata alcohlica, ni una miocardiopata dilatada hipertensiva, pues no
tenemos datos de antecedentes en el relato de la historia.