MINISTRIO DA EDUCAO

SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E

TECNOLGICA
PR-REITORIA DE EXTENSO

SOLICITAO DE VISITA TCNICA

DADOS DA EMPRESA
Nome: __________________________________________________________________________________________
Endereo: ________________________________________________ Cidade/UF: _____________________________
Contato: ________________________________ Telefone: ____________________ Celular: ____________________
E-mail: _________________________________________________________________________________________
Data agendada: ________________________________ Horrio de chegada empresa: ________________________
Horrio de sada do IFTO- Campus _______: __________________________
Horrio de retorno ao IFTO- Campus ______: _________________________
Justificativa da visita: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
H necessidade de formalizar o pedido de visita via ofcio pela Setor responsvel no campus:
( ) Sim

( ) No

DADOS INTERNOS
Curso: ______________________________________________________________ N. Alunos: _______________
Nome completo do(s) Professor(es) responsvel(eis):
_______________________________________________ Ramal: ______________ Celular: _________________
_______________________________________________ Ramal: ______________ Celular: _________________
________________________________________
Assinatura Prof. Solicitante

_______/ _______/ _______

Data

COORDENAO DO CURSO
De acordo com a Visita Tcnica:
O custeio da visita ser de responsabilidade:
( ) 100% pelo CAMPUS
( ) 100% pelos alunos
( ) Outro. Especificar: _____________________________________________________________________________
_______________________________________

Assinatura/Carimbo
Coordenador do curso

_______/ ______/ _______

Data

MINISTRIO DA EDUCAO
SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E
TECNOLGICA
PR-REITORIA DE EXTENSO

Setor responsvel no campus

De acordo com a visita:
( ) Sim

( ) No

___________________________________
Coordenador de Extenso e Estgio

______/_______/______

SOLICITAO DE TRANSPORTE (Responsabilidade da Coordenao de Transporte)

Transporte: ( ) Sim

( ) No

Pr-agendamento executado na Diviso de Transportes: ( ) Sim ( ) No

Data: _____/ _____/ _____
Tipo de transporte solicitado:
( ) nibus do Campus
( ) Micro-nibus do Campus
( ) Carro do Campus
( ) nibus terceirizado. Empresa contratada: ___________________________________________
Telefone e/ou Fax: ________________
H a necessidade de pagamento: ( ) Sim ( ) No
Em caso positivo, anexar fotocpia do comprovante de pagamento.