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Esporotricose ou Doena do Jardineiro.

- Caractersticas gerais de micoses subcutneas:


1. Ligao de atividade laboral ou recreativa a exposio ao fungo
2. Transmisso por inoculacao traumatica.
3. Endemicidade

a micose mais prevalente no Brasil, principalmente na forma


zoontica, e tem grande impacto epidemiolgico no RJ desde 1998. Seus
primeiros casos no Brasil foram registrados em 1960, no RS, associados
caa do Tatu ( o segundo estado em nmero de casos depois do Rio). O
IPEC registrou 4000 casos no estado do Rio.

1998 - 12 casos no RJ
2000 40 casos no RK
2001 50 casos s na capital do RJ.
2015 - 5000 casos em humanos e 4000 em felinos na regio metropolitana
do RJ, ampliando-se nas demais regies. Em nenhum outro lugar houve uma
expanso to grande como no Rio, uma epizootia, endemia e zoonose. A
FIOCRUZ recomendou notificao compulsria para casos humanos e
animais.

Maior surto no mundo - mineiros na frica do Sul se infectaram com


pilares de madeira na mina (>3000 casos). Na Pensilvnia, distribuiu-se por
15 estados atravs de madeiras de paisagismo.
Agente Etiolgico -> Complexos sporothrix schenckii:
*s. Globosa, s. Brasiliensis, s. Schenkii e S.Luriei (associadas a
transmisso zoonotica, a brasiliensis a mais patognica e exclusiva do
Brasil)
*s. Pallida e s. Mexicana (mais associada a traumatismo vegetal).
So fungos filamentosos que liberam seus condios no ambiente
(principalmente em locais onde h matria orgnica vegetal, levando-a a
decomposio). Forma micelas em temperaturas em torno de 25 graus e,
atravs do dimorfismo trmico (o dimorfismo recorrente em fungos
patognicos), assume a forma de levedura a 37 graus (temperatura em
hospedeiros humanos e animais).
Afeta o ser humano atravs de traumatismo por objetos perfurocortantes associados a hospedeiros felinos (zoonose) e a seu habitat
natural, como cortes provocados por galhos de plantas e infeco pelo solo

atravs de feridas j presentes nos ps (fungo saproftico). O fungo um


patgeno verdadeiro e existe no mundo todo, apresentando-se de forma
importante no Mxico, ndia, EUA e vrios outros pases. Seus condios tm
forma de margarida.

Porque o felino domstico tem relao importante com o fungo?


Tem contato com o solo para enterrar dejetos, briga com outros
felinos por territrio e por fmeas, armazenando o fungo em unhas e
mucosa oral/nasal, tem contato com matria orgnica vegetal (tm costume
de arranhar madeiras), se infectando e transmitindo a doena para outros
felinos, hospedeiros animais (ces, coelhos) e humanos. Esses hospedeiros
tambm podem realizar a auto inoculao do fungo. O animal doente
transmite a forma infectante do fungo, a levedura, que se concentra nas
suas leses com alta carga microbiana, tendo a maior capacidade de
transmisso no gato domstico, porm no impedindo que outros animais
se infectem. Demais animais, como ces, tem menor potencial zoontico.
O animal (gato domstico) tem leses disseminadas pela pele (os
condios so transmitidos pelas plantas e, portanto, provocam bolor, j nos
gatos no ocorrem bolores na leso cutnea, por se tratar da levedura) e o
tratamento muito caro, sendo invivel para alguns proprietrios. O
abandono do animal na maioria dos casos leva a disseminao do fungo no
ambiente, instalando-se na matria orgnica vegetal.
Quadro Clnico:
A maioria dos casos ocorre em mulheres. A doena manifesta-se no
hospedeiro humano em torno de 15 dias aps a transmisso. O cancro
esporotrictico uma manifestao inicial possvel, que pode evoluir para
outras manifestaes. A linfangite nodular ascendente ocorre em 75% dos
casos, comeando nas mos e braos principalmente, e no rosto vai de cima
para baixo, uma vez que a cadeia linftica drena para a veia subclvia - os
fungos migram para o linfonodo mais prximo e disseminam-se pela via
linftica, formando ndulos doloridos e mveis. Os linfonodos podem ainda
se romper, formando fstulas e liberando secreo.

Outra manifestao possvel a cutnea fixa, onde ocorre uma


reao granulomatosa crnica tpica, formando feridas no local - essa forma
muito mais comum em pessoas mais frequentemente expostas ao fungo
(como profissionais veterinrios, decorrente de um controle da infeco pela
resposta imune) e o tratamento mais simples, sendo que a preveno
imediata pode ser feita com aplicao de compressa quente.

Leses cutneas tpicas da esporotricose - muito parecida com a leso


de leishmaniose, sempre levar em conta no diagnstico diferencial. Devem
haver recursos diagnsticos para diferenciar.

Outras formas de manifestao:

1. Cutneo-Mucosa: secundrias a processos cutneos ou disseminados.


2.Pulmonar Primria causada por inalao, mais rara.
3.Forma Extra-Cutnea (disseminada) - Mais comum em etilistas e
imunocomprometidos. Atinge articulaes e ossos por predileo, porm
pode tambm atingir rgos slidos, pulmes e meninges.

Casos clnicos atpicos:


*Tumor de conjuntiva - cncer ou esporotricose ?? Foi feito o exame
histopatolgico, mas suspeitou-se de esporotricose. O diagnstico foi de
dacriocistite (interrupo da drenagem da glndula lacrimal) e a tumefao
foi causada por esporotricose.
*Cavitao pulmonar e leso semelhante a tuberculose em paciente HIV
negativo esporotricose disseminada grave.
*Monoartrite infecciosa o paciente apresentava os dois braos afetados
por eritemas nodosos e rash cutneo causado pelo fungo.
*Sndrome oculoglandular de Parinaud - associada ao acometimento dos
linfonodos perioculares e periticos pelo fungo, que tambm gerou
linfoadenopatia cervical.
Esporotricose felina - caracteristicamente cutnea disseminada,
podendo haver acometimento linftico. Cada leso tem carga microbiana
elevada e apresenta-se de forma diferente da do ser humano. Principais
reas acometidas: caudal e na face. Infeces secundrias por miiase ou
bactrias pode levar perda de membro.

Diagnstico diferencial- leishmaniose, cromomicose, tuberculose,


paracoccidioidomicose e outros: micobacterioses atpicas, carcinoma
epidermoide e sarcoidose.

Diagnstico - passa inicialmente pela anamnese, pensando nos aspectos


epidemiolgicos (associados a zoonose), exame fsico dermatolgico e
exames laboratoriais: citologia, cultura micolgica (padro golden ultra plus
muito bom), sorologia e histopatologia.
Limitaes e vantagens de cada mtodo diagnstico:
*Citologia por imprint: observam-se macrfagos repletos de leveduras no
seu interior, diagnstico presuntivo EM FELINOS (alta carga viral). O gato
no consegue impedir a infeco, os macrfagos se rompem, liberando as
leveduras.
*EMD em humanos encontrar leveduras no interior dos macrfagos
humanos extremamente raro no exame direto, levando a diversos
resultados falso-negativos.
*Diagnstico histopatolgico - corpo asteride: estrutura formada pela
tentativa dos anticorpos de recobrir a levedura. Serve como diagnstico
presuntivo (pois o evento tambm est relacionado a outras micoses).

*Cultura - biopsia ou puno do linfonodo e insero em meio de cultura (os


resultados demoram 15 dias aproximadamente).
- Macromorfologia -> anis enegrecidos no interior e com bordas mais
acinzentadas.
- Meio de cultura gar-Sabourand -> prova do dimorfismo trmico, com
matria orgnica no meio; microcultivo observam-se condios em forma de
margarida.
Tratamento

*Frmacos -> iodeto de potssio, itraconazol, terbinafina, anfotericina B,


cetoconazol e fluconazol.

Leishmaniose
Leishmaniose tegumentar - As Leishmania sp. so um grupo de
protozorios intracelulares da famlia Trypanosomatidae. Esse grupo se
classifica ainda nos 2 subgneros: Leishmania (L) e Viannia (V), e em
complexos, que abordam vrias espcies que se comportam de maneira
semelhante:

Leishmania mexicana - no apresentam tropismo visceral (ocorrendo


raramente apenas em indivduos imunocomprometidos) e causam leses
benignas cutneas.
Leishmania brasiliensis - no tem tropismo visceral e geram leses
simples ou mltiplas, que podem levar a desfigurao, com tendncia a
gerar metstase o agente etiolgico da leishmaniose tegumentar
americana.
O ciclo biolgico desse protozorio conta com diversos hospedeiros
vertebrados: mamferos, roedores, marsupiais, ces, equinos e o homem,
enquanto o hospedeiro invertebrado representado pelo flebotomnio (que
no um mosquito!). Esse artrpode bem pequeno, amarelado e possui
cerdas no corpo. Suas larvas no so implantadas na gua, pois no
necessitam dela para seu desenvolvimento. O gnero Phlebotomus o mais
frequente vetor no velho mundo, enquanto o Lutzomyia mais comum no
novo mundo.
Os principais transmissores da leishmaniose tegumentar so as
espcies Leishmania brasiliensis, Leishmania amazonenses e Leishmania
guyanensis. Outras espcies menos frequentes podem ser encontradas na
regio amaznica. O habitat natural desses parasitas no hospedeiro so as
clulas do sistema fagoctico mononuclear. O protozorio pode se
apresentar de duas formas: forma amastigota (forma intracelular e no
flagelada) e promastigota (forma comum no tubo digestorio do flebotomnio
e flagelada).

Ciclo biolgico: as formas promastigotas so inoculadas no


hospedeiro vertebrado de forma passiva, induzem sua prpria fagocitose
para atingir as clulas do SFM, replicam-se nos macrfagos como
amastigotas, at romp-lo. Ao picar o indivduo infectado, o flebotomnio
ingere as formas amastigotas, tambm de forma passiva, e elas so
convertidas em promastigotas no seu tubo digestrio.

Patogenia e Manifestao Clnica a leso mecnica pela prpria


picada e a atividade inflamatria induzida pelos componentes da saliva do
flebotomnio iniciam a resposta imune, que inicialmente inespecfica e
ocorre por clulas NK, polimorfonucleares e SIC. Algumas formas
promastigotas so fagocitadas, enquanto outras ficam em ambiente
extracelular, levando a sua morte.
As clulas de Langerhans apresentam antgenos, promovendo a
diferenciao dos linfcitos nos linfonodos proximais. A resposta mediada
por Th1 bem eficiente, levando a liberao de IFN-gama, que ativa os
macrfagos pela via clssica, levando a produo de espcies reativas de
oxignio e xido ntrico, que destroem mais efetivamente o protozorio. A
resposta por via de Th2 leva a produo de citocinas que induzem a
formao de arginase nos macrfagos, que no to eficiente na
eliminao dos patgenos. As clulas Treg, dado sua funo inibitria da
resposta imune celular (controlam a sobrevivncia dos linfcitos pelo
consumo de IL-2, sem o qual eles entram em apoptose), diminuem tambm
a intensidade da resposta. As clulas NK tambm contribuem para a
resposta imune pela liberao do IFN-gama, alm da sua atividade citoltica.
O balano dessas respostas leva de uma leso grave a ausncia de leso.

Imunopatogenese da Leishmaniose Tegumentar Progresso da


leso na Leishmaniose:

1. Pequena ppula - em geral, no local da inoculao. A partir da leso, o


patgeno pode disseminar-se de forma linfohematognica.

2. Ndulo mudana no aspecto da leso, pode ser decorrente de linfangite.

* as elevaes a esquerda so os ndulos, e a direita a


leso mais tpica.

3. Granuloma promoo de necrose para destruio de parasitos (os


protozorios viveis ficam acumulados na borda das leses). Leso do tipo
granulomatosa tpica - agresso do tipo traumtica e espoliativa, que induz
a proliferao de macrfagos e chegada de outras clulas de defesa
(neutrfilos, linfcitos T, plasmcitos).

Leso tpica da LTA: Leso ulcerativa com bordas elevadas, liso ao


centro e irregular (formado por tecido de granulao, dado a coexistncia de
processos inflamatrios e de reparo), normalmente indolor, no pruriginosa
e que sangra facilmente, podendo apresentar secreo ao centro da lcera.
As mucosas mais comumente afetadas so a oral e nasal. Pode apresentar
distribuio na regio da face e tambm haver descolorao da pele.

Formas clnicas da doena - leishmaniose cutnea, leishmaniose


mucosa, leishmaniose cutneo-mucosa e leishmaniose cutneo-difusa. De
acordo com a espcie de leishmania e resposta do hospedeiro, a leso pode
transitar entre os plos anrgico ao hiperrgico:
Leishamniose cutnea difusa:
ANRGICO
indivduos com resposta imune
pouco eficiente, com baixa
produo de IFN-gama e de TNFalfa e riqueza parasitria. comum
na espcie L. amazonensis. No se
formam lceras, principalmente

POLO

Leishmaniose cutnea: Faz


resposta do tipo Th1
eficiente, produzindo TNF-alfa e
IFN-gama, com escassez
parasitria, associada a L.
Leishmaniose mucosa: Alta
produo de IFN-gama, de TNF-alfa
e escassez parasitaria. mais
comum para L. braziliensis. Essa
tipo de leishmaniose pode atingir
outros rgos pela via linftica.
HIPERERGICO

POLO

L. amazonenensis: Provoca principalmente tumefao na pele do indivduo


(ndulos) => Leishmaniose cutneo-difusa (forma anrgica).
L. brasiliensis: lceras que tendem a ser nicas, com tendncia a se
expandirem e formar grandes leses => Leishmaniose cutnea (forma
hiperrgica)
L. guyanensis - formao de leses ulceradas ou nodulares mltiplas ao
longo dos trajetos linfticos em funo da disseminao do parasito pela
linfa (deve estar includa no diagnstico diferencial para esporotricose, que
tambm causa linfangite nodular ascendente).
Coinfeco com HIV na manifestao da sndrome da
imunodeficincia, ocorre prejuzo da resposta por linfcitos T, podendo levar
a manifestaes de quadros clnicos incomum para cada espcia, como por
exemplo: espcies de leishmania que geralmente causam leses cutneas
podem conseguir se disseminar e causar danos viscerais.
Diagnsticos diferenciais - esporotricose, cromomicose,
tuberculose cutnea, hansenase virchowiana, paracoccidioidomicose.
Diagnstico: Em primeiro lugar, deve se levar em conta na
anamnese a moradia ou a passagem por locais endmico, a presena de
picadas de mosquito na pele e o histrico familiar da doena, que pode
indicar a presena do vetor no meio familiar. O exame parasitolgico conta
com: (1) bipsia de leses cutneas, sendo muito importante coletar o
material da borda de leses recentes (seja por raspagem de leses
ulceradas ou puno da borda inflamada/leso nodular), fazendo o imprint
e visualizando no MO; (2) Exame histopatolgico; (3) Inoculao da amostra
clnica em meio de cultura ou em animal de laboratrio - principalmente L.
Brasiliensis, onde h escassez de parasitos; (4) Mtodos moleculares; (5)
Pesquisa de anticorpos aps 3 semanas de infeco (que o tempo em que
ocorre o aparecimento desses Acs, que permanecem por muito tempo na
circulao). Alguns testes sorolgicos tm reatividade cruzada com o
Trypanosoma, podendo gerar resultados positivos na doena de chagas
tambm.
IDRM - Teste Intradrmico de Montenegro: consiste na aplicao
intradrmica do antgeno e na anlise da reao cutnea (a resposta celular
deficiente pode gerar resultado falso negativo no indivduo anrgico) =>
semelhante ao PPD da M. tuberculosis.

Epidemiologia: uma parasitose endmica no pas, sendo o RJ


tambm considerado rea endmica. As espcies tm hbitos alimentares
diferentes (zofilos ou antropfilos) e habitats diferentes (silvestre,

domiciliar ou peridomiciliar). Com o desmatamento e construo de


habitaes prximas as matas, a leishmaniose sofreu uma urbanizao do
seu carter.
Profilaxia: combate ao hospedeiro invertebrado (inseticidas), evitar
acmulo de matria orgnica, uso de telas cortinadas em habitaes, canis
e galinheiros, uso de repelentes principalmente em incurses na mata,
evitar casas prximas a regies de floresta e diagnstico e tratamento dos
indivduos parasitados para evitar a contaminao de mais flebotomnios.