Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Tonsilitis

A. Konsep Dasar Tonsilitis

1. Pengertian
Tonsilitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus
viridons dan Streptococcus pyrogenes, dapat juga disebabkan oleh virus (Mansjoer, 2000).
Tonsilitis adalah radang yang disebabkan oleh infeksi bakteri kelompok A Streptococcus beta hemolitik, namun
dapat juga disebabkan oleh bakteri jenis lain atau oleh infeksi virus (Hembing, 2004).
Tonsilitis adalah suatu peradangan pada hasil tonsil (amandel), yang sangat sering ditemukan, terutama pada
anak-anak (Sriyono, 2006).
Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan bahwa Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil yang
disebabkan oleh infeksi bakteri kelompok Streptococcus beta hemolitik, Streptococcus viridons dan
Streptococcus pyrogenes namun disebabkan juga oleh bakteri jenis lain atau oleh infeksi virus. Tonsilitis
biasanya sering dialami anak-anak yang disertai demam dan nyeri pada tenggorokan.
2. Fungsi Tonsil
Fungsi tonsil, antara lain yaitu :
a) Membentuk zan-zat anti yang terbentuk di dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler.
b) Mengadakan limfositosis dan limfositolisis.
c) Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun mikro organisme yang masuk ke dalam tubuh
melalui hidung dan mulut.
d) Memproduksi hormon, khususnya hormon pertumbuhan.
3. Etiologi
Etiologi menurut Mansjoer (2001) etiologi tonslitis adalah :
a. Streptokokus Beta Hemolitikus
Streptokokus beta hemolitikus adalah bakteri gram positif yang dapat berkembang biak ditenggorokan yang
sehat dan bisa menyebabkan infeksi saluran nafas akut.
b. Streptokokus Pyogenesis
Streptokokus pyogenesis adalah bakteri gram positif bentuk bundar yang tumbuh dalam rantai panjang dan
menyebabkan infeksi streptokokus group A. Streptokokus Pyogenesis adalah penyebab banyak penyakit penting
pada manusia berkisar dari infeksi khasnya bermula ditenggorakan dan kulit.
c. Streptokokus Viridans
Streptokokus viridans adalah kelompok besar bakteri streptokokus komensal yang baik a-hemolitik,
menghasilkan warna hijau pekat agar darah. Viridans memiliki kemampuan yang unik sintesis dekstran dari
glukosa yang memungkinkan mereka mematuhi agregat fibrin-platelet dikatup jantung yang rusak.
d. Virus Influenza
Virus influenza adalah virus RNA dari famili Orthomyxo viridae (virus influenza). Virus ini ditularkan dengan
medium udara melalui bersin pada manusia gejala umum yang terjadi yaitu demam, sakit tenggorokan, sakit
kepala, hidung tersumbat. Dalam kasus yang buruk influenza juga dapat menyebabkan terjadinya pneumonia.

4. Klasifikasi
1) Tonsilitis Akut
Tonsilitis Akut disebabkan oleh streptococcus pada hemoliticus, streptococcus viridians, dan streptococcus
pyogene, dapat juga disebabkan oleh virus.
2) Tonsilitis Falikularis
Tonsil membengkak dan hiperemis, permukaannya diliputi eksudat diliputi bercak putih yang mengisi kipti tonsil
yang disebut detritus. Detritus ini terdapat leukosit, epitel yang terlepas akibat peradangan dan sisa-sisa makanan
yang tersangkut.
3) Tonsilitis Lakunaris
Bercak yang berdekatan bersatu dan mengisi lacuna (lekuk-lekuk) permukaan tonsil.
4) Tonsilitis Membranosa (Septis Sore Throat)
Eksudat yang menutupi permukaan tonsil yang membengkak tersebut menyerupai membran. Membran ini
biasanya mudah diangkat atau dibuang dan berwarna putih kekuning-kuningan.
5) Tonsilitis Kronik
Tonsilitis yang berluang, faktor predisposisi : rangsangan kronik (rokok, makanan) pengaruh cuaca, pengobatan
radang akut yang tidak adekuat dan hygiene mulut yang buruk.
5. Patofisiologi
Tonsilitis menurut Nurbaiti (2001) terjadi karena bakteri dan virus masuk ke dalam tubuh melalui saluran nafas
bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limpa ke
tonsil. Adanya bakteri virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga
tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan
dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan
timbulnya sakit tenggorokan, nyeri menelan, demam tinggi, bau mulut serta otalgia yaitu nyeri yang menjalar ke
telinga.
Tonsilitis akan berdampak terhadap sistem tubuh lainnya dan kebutuhan dasar manusia (Nurbaiti, 2001)
meliputi :
a. Sistem Gastrointestinal
Klien sering merasa mual dan muntah, nyeri pada tenggorokan sulit untuk menelan sehingga klien susah untuk
makan dan sulit untuk tidur.
b. Sistem Pulmoner
Klien sering mengalami sesak nafas karena adanya pembengkakan pada tonsil dan faring, klien sering batuk.
c. Sistem Imun
Tonsil terlihat bengkak dan kemerahan, daya tahan tubuh klien menurun, klien mudah terserang demam.
d. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami kelemahan pada otot, otot terasa nyeri keterbatasan gerak, klien susah untuk melakukan

aktivitas sehari-hari.
e. Sistem Endokrin
Adanya pembengkakan kelenjar getah bening, adanya pembesaran kelenjar tiroid.
6. Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer (2001)
a. Sistem Gastointestinal
1) Nyeri pada tenggorokan, adanya virus dan bakteri
2) Nyeri saat menelan, adanya pembengkakan pada tonsil
3) Anoreksia : mual dan muntah
4) Mulut berbau
5) Bibir kering
6) Nafsu makan berkurang
b. Sistem Pernafasan
1) Sesak nafas karena adanya pembesaran pada tonsil
2) Faring hiperimisis : terdapat detritus
3) Pernafasn bising.
4) Edema faring
5) Batuk
c. Sistem Imun
1) Pembengkakan kelenjar limpah leher
2) Pembesaran tonsil
3) Tonsil Hiperemia
4) Demam atau peningkatan seluruh tubuh
d. Sistem Muskuloskeletal
1) Kelemahan pada otot
2) Letargi
3) Nyeri pada otot
4) Malaise
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut Brunnes dan Suddart (2001), tujuan dari penatalaksanaan tonsilitis adalah untuk
membunuh kuman atau bakteri yang menyerang tonsil dengan obat antibiotik diantaranya yaitu :
1) Antibiotik baik injeksi maupun otot seperti cefotaxim, penisilin, amoksilin, eritromisin dan lain-lain.
2) Antiperetik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.
3) Apabila penyakit tonsil sudah kronis harus dilakukan tindakan operatif (tonsilektomi) karena penyakit
tonsilitis yang sudah kronis akan terjadinya pembesaran pada tonsil sehingga dapat mengakibatkan sesak nafas
karena jalan nafas yang tidak efektif sehingga harus dilakukan tindakan tonsilektomi.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Kompres dengan air hangat
2) Istirahat yang cukup
3) Pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat.
4) Pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien.
8. Komplikasi

Komplikasi menurut Mansjoerm Arief (2001) Komplikasi potensial pada tonsilitis yang memerlukan pendekatan
kolaboratif dalam perawatan adalah :
a. Abses Peritonsilar (quinsy) : Biasanya timbul pada pasien dengan tonsilitis berulang atau kronis yang tidak
mendapat terapi yang adekuat.
b. Abses Parafaringeal : Timbul jika infeksi atau pus (cairan abses) mengalir dari tonsil atau abses peritonsilar
melalui otot konstriktor superior, sehingga formasi abses terbentuk di antara otot ini dan fascia servikalis
profunda. Komplikasi ini berbahaya karena terdapat pada area di mana pembuluh darah besar berada dan
menimbulkan komplikasi serius.
c. Abses Retrofaringeal : Keadaan ini biasanya disertai sesak nafas (dyspnea), ganggaun menelan, dan benjolan
pada dinding posterior tenggorok, dan bisa menjadi sangat berbahaya bila abses menyebar ke bawah ke arah
mediastinum dan paru-paru.
d. Tonsilolith : Tonsilolith adalah kalkulus di tonsil akibat deposisi kalsium, magnesium karbonat, fosfat, dan
debris pada kripta tonsil membentuk benjolan keras. Biasanya menyebabkan ketidaknyamanan, bau mulut, dan
ulserasi (ulkus bernanah).
e. Kista Tonsil : Umumnya muncul sebagai pembengkakan pada tonsil berwarna putih atau kekuningan sebagai
akibat terperangkapnya debris pada kripta tonsil oleh jaringan fibrosa.
f. Komplikasi Sistemik : Kebanyakan komplikasi sistemik terjadi akibat infeksi Streptokokus beta hemolitikus
grup A. Di antaranya: radang ginjal akut (acute glomerulonephritis), demam rematik, dan bakterial endokarditis
yang dapat menimbulkan lesi pada katup jantung.
B. Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan, proses
keperawatan terdiri dari lima tahun yang sequensial dan berhubungan yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi (Nursalam, 2001).
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan,
rehabilitas, dan preventif perawatan kesehatan (Doenges, 2000).
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2001).
Pengkajian dalam sistem imun meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan prosedur diagnostik yang
merupakan data yang menunjang keadaan klinis dari pasien.
a. Identitas klien yang terdiri dari nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, alamat,
nomor register, tanggal datang ke rumah sakit.
b. Riwayat kesehatan yang terdiri dari :
1) Keluhan utama adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan atau gejala saat
awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama. Keluhan utama klien tonsilitis biasanya nyeri pada
tenggorokan dan pada saat menelan disertai demam.
2) Riwayat kesehatan sekarang adalah faktor yang melatarbelakangi atau mempengaruhi dan mendahuli keluhan,
bagaimana sifat terjadinya gejala (mendadak, perlahan-lahan, terus menerus atau berupa serangan, hilang dan
timbul atau berhubungan dengan waktu), lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana (menjalar,
menyebar, berpindah-pindah atau menetap). Bagaimana berat ringannya keluhan berkurang, lamanya keluhan
berlangsung atau mulai kapan serta upaya yang telah dilakukan apa saja.

3) Riwayat kesehatan masa lalu dapat ditanyakan seperti riwayat pemakaian jenis obat, jumlah dosis dan
pemakaiannya, riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah dialami atau
riwayat masuk rumah sakit atau riwayat kecelakaan.
4) Riwayat kesehatan keluarga
a) Adakan keluarga yang menderita penyakit tonsilitis.
b) Penyakit kronik yang lain seperti diabetes melitus, batu ginjal, kardiovaskuler, hipertensi, kelainan bawaan.
5) Status Sosial
Status sosial ekonomi atau mempengaruhi tingkat pendidikan, sedangkan tingkat pendidikan akan
mempengaruhi tingkat pengetahuan klien dan hal ini akan berpengaruh pada pola hidup dan kebiasaan seharihari yang akan mencerminkan tingkat kesehatan klien.
6) Penampilan Umum
a) Kulit pucat kering.
b) Lemah
c) Tanda-tanda vital : pola pernafasan dan suhu tubuh meningkat.
d) Tingkat kesadaran : composmetis, somnolen, sofor, koma, delirium
e) Konsentrasi : mampu berkonsentrasi atau tidak.
f) Kemampuan bicara : mampu bicara atau tidak.
g) Gaya jalan : seimbang atau tidak
h) Koordinasi anggota gerak : mampu menggerakan anggota tubuh atau tidak.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan adanya tanda dan gejala yang menyebabkan klien mencari
pertolongan kesehatan seperti : nyeri pada tenggorokan, susah untuk menelan, peningkatan suhu tubuh,
kelemahan hebat, kehilangan perhatian pada lingkungan.
2) Riwayat penyakit tonsilitis akut atau kronik, menjalani tonsilektomi.
3) Pola nutrisi dan metabolik.
Anoreksia, mual, muntah, BB menurun karena intake kurang, nyeri untuk menelan, nafas berbau, membran
mukosa kering.
4) Pola eliminasi
Warna urin kunin pekat, ureum meningkat.
5) Pola aktivitas dan latihan
Kelelahan (fatique), kelemahan.
6) Pola tidur dan istirahat
Gelisah tidur sering terganggu karena nyeri pada tenggorokan.
7) Pola persepsi sensor dan kognitif
Kurangnya pendengaran perhatian berkurang atau menyempit, kemampuan berfikir abstrak menurun, kehilangan
perhatian untuk lingkungan, sakit kepala.
8) Pola persepsi diri dan konsep diri
Penurunan harga diri, perubahan konsep diri dan body image, menurunnya harga diri, menurunnya tingkat
kemandirian dan perawatan diri.
9) Pola peran dan hubungan sesama
Tidak dapat menjalankan sekolah, penurunan kontak sosial dan aktivitas.
10) Pola koping dan toleransi terhadap stress
Ketidak efektifan koping individu dan keluarga, mekanisme pertahanan diri : denial proyeksi, rasionalisasi,
displasmen
11) Pola nilai dan kepercayaan.
Kehilangan kepercayaan kepada pemberi pelayanan kesehatan.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran
(GCS / Gaslow Coma Scale), yang dapat meliputi penilaian secara kualitas seperti composmentis, apatis,

somnolen, sofor, koma, delirium, dan status gizinya.

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi nadi, tekanan darah, pola pernafasan dan suhu tubuh. Biasanya klien
tonsilitis mengalami kesulitan bernafas karena ada pembesaran pada tonsil dan mengalami peningkatan suhu
tubuh
3) Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening.
a) Kulit meliputi warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterik, pucat, eritema), turgor, kelembaban kulit dan atau
ada tidaknya edema.
b) Rambut meliputi dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik.
c) Kelenjar getah bening meliputi dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat dinilai di
daerah servikal anterior, inguinal oksiptil, dan retroavrikuler.
4) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala meliputi dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, ubun-ubun, wajahnya asimetris atau ada tidaknya
pembengkakan, mata dilihat dari visus palpebra, mata merah, alis, bulu mata, konjungtiva, anemis karena Hb nya
menurun, skelera, kornea, pupil, lensa. Pada bagian telinga dapat dinilai pada daun telinga, lubang telinga,
membran timpani, mastoid, ketajaman pendengaran hidung dan mulut ada tidaknya stismus.
b) Leher meliputi kuku kuduk, ada tidaknya masa di leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi,
dan ada tidaknya nyeri tekan.
5) Pemeriksaan dada meliputi organ paru dan jantung, secara umum bentuk dada, keadaan paru yang meliputi
simetris atau tidaknya, pergerakan nafas, ada tidaknya femitus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas ada saat
perkuasi didapatkan (bunyi perkusinya bagaimana apakah hipersenosor atau timpani). Pada pemeriksaan jantung
dapat diperiksa tentang denyut apeks atau dikenal dengan siklus kordis dan aktivitas artikel, getaran bsising,
bunyi jantung.
6) Pemeriksaan abdomen meliputi bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut
atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limfa, ginjal, kandung kemih, yang ditentukan
ada tidaknya nyeri pada pembesaran pada organ tersebut, kemudian pada daerah anus, rectum, serta genitalia.
7) Pemeriksaan anggota gerak dan neurologi meliputi adanya rentang gerak keseimbangan dan gaya berjalan,
genggaman tangan, otot kaki dan lainnya.
e. Prosedur Diagnostik
Prosedur Diagnostik menurut Doenges (2000) prosedur diagnostik untuk tonsilitis adalah :
1) Tes Laboratorium
Tes laboratorium ini digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada dalam tubuh pasien merupkan akteri
gru A, karena grup ini disertai dengan demam reumatik, glomerulnefritis.
2) Pemeriksaan Penunjang
Kultur dan uji resistensi bila diperlukan.
3) Terapi
Menggunakan antibiotic spectrum lebar dan sulfonamide, antipiretik, dan obat kumur yang mengandung
desinfektan.
2. Diagnoas Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah (Nursalam, 2006).

Diagnosa keperawatan menurut (Doenges, 2000), pada pasien tonsilitis adalah :

a. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan tonsil.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan: mual, anoreksia, letargi.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
d. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme penyakit.
e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan.
f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi atau imflamasi: rasa sakit pada jaringan tonsil
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah deskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan/perencanaan keperawatan dipilih untuk membantu pasien
dalam mencapai hasil yang diharapkan dan tujuan pemulangan (Doenges, 2000).
Perencanaan keperawatan menurut Doenges (2000) pasein tonsilitis adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan tonsil
Tujuan : Dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil : - Mengenal faktor penyebab
- Mengenali serangan nyeri
- Tindakan pertolongan non analgetik
- Mengenali gejala nyeri
- Menunjukan posisi/ekspresi wajah rileks
Intervensi Rasional
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10), frekuensi dan waktu. Menandai non verbal, misal:
gelisah, takikardi, meringis - Mengindikasi kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda
perkembangan/resolusi komplikasi
- Dorong pengungkapan perasaan - Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi persepsi
akan intensitas rasa takut
- Berikan aktivitas hiburan, misal: membaca, nonton TV, bermain handphone
- Meningkatkan kembali perhatian kemampuan untuk menanggulangi
- Lakukan tindakan paliatif, misal: pengubahan posisi, masase - Meningkatkan relaksasi/menurun ketegangannya
- Instruksikan pasien untuk menggunakan visualisasi/ bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik nafas
dalam - Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan narkotik analgesic (depresan SSN)
dimana telah terjadi proses degeneratif neuro /motor. Mungkin tidak berhasil jika muncul demensia, meskipun
minor
- Berikan analgesik/antipiretik. Gunakan ADP (analgesik yang dikontrol pasien) untuk memberikan analgesik 24
jam dengan dosis prn - Memberikan penutunan nyeri atau tidak nyaman: mengurangi demam. Obat yang
dikontrol pasien atau berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil. Mencegah
kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan
b. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan: mual, anoreksia, letargi
Tujuan : Tidak terjadinya dehidrasi
Kriteria hasil : - Mempertahankan dehidrasi
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
- Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap
kering. Pertahankan kenyamanan suhu lingkungan - Meningkatkan kebutuhan metabo-lisme dan diaforesis yang
berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam meningkatkan kehilangan cairan tak kasat mata
- Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus - Indikator tidak langsung dan status cairan
- Timbang berat badan sesuai indikasi - Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan penggunaan otot,

fluktuasi tiba-tiba menunjukkan status hidrasi. Kehilangan cairan berkenaan dengan diare dapat dengan cepat
menyebabkan krisis dan mengancam hidup.
- Pantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500 ml/hari - Mempertahankan keseimbangan
cairan, mengurangi rasa haus dan melembabkan membrane mukosa
- Berikan cairan/elektrolit melalui selang pemberi makanan/IV - Mungkin diperlukan untuk mendukung/memperbesar volume sirkulasi, terutama jika pemasukan oral tak adekuat, mual/muntah terus menerus
- Pantau hasil pemeriksaan labora-torium sesuai indikasi, misal: HB/Ht
- Elektrolit serum/urine - Bermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan.
- Mewaspadakan kemungkinan adanya gangguan elektrolit dan menentukan kebutuhan elektrolit tersebut
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi
- Antimetik, misal: proklo-perazin maleat (Compazine); trimeto-benzamid (Tigan); metoklo-pramid (Reglan)
- Mengurangi insiden muntah untuk mengurangi kehilangan cairan/elektro-lit lebih lanjut
- Antidiarea, misal: difenik-silat (Lomotil), loperamid Imodium, paregoric atau antipasmodik, misal: mepenzolat, bromide (Cantil) - Menurunkan jumlah dan keenceran feses; mungkin mengurangi kejang usus dan
peristalis. Catatan : Antibiotik mungkin digunakan untuk mengobati diare jika disebabkan oleh infeksi
- Antipiretik, misal: asetaminofen (Tylenol) - Membantu mengurangi demam dan respons hipermetabolisme,
menurun-kan kehilangan cairan tak kasan mata
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : - Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan
- Berat badan sesuai tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Intervensi Rasional
- Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan - Lesi mulut, tenggorokan dan implamasi pada
tonsil dapat menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan pasien untuk mengolah makanan dan mengurangi
keinginan untuk makan
- Timbang berat badan sesuai kebutuhan. Evaluasi berat badan dalam hal adanya berat badan yang tidak sesuai.
Gunakan serangkaian pengukuran berat badan dan antropometri - Indikator kebutuhan nutrisi/pema-sukan yang
adekuat
- Hilangkan rangsangan lingku-ngan yang berbahaya atau kondisi yang membentuk reflek gagal - Mengurangi
stimulus pusat muntah di medulla
- Berikan perawatan mulut terus menerus, awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang
mengandung alkohol - Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual/muntah, lesi, oral,
pengeringan mukosa. Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan
Rencanakan diit dengan pasein/ orang terdekat: Jika memung-kinkan, sarankan makanan dari rumah. Sediakan
makanan yang sedikit tapi sering berupa makanan pada nutrisi, tidak bersifat asam dan juga minuman dengan
pilihan yang disukai pasien. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi, yang dapat merangsang nafsu
makan. Catat waktu, kapan nafsu makan menjadi baik dan pada waktu itu usahakan untuk menyajikan porsi
makan yang lebih - Melibatkan pasien dalam memberikan perasaan kontrol lingkungan dan mungkin
meningkatkan pemasukan. Memenuhi kebutuhan akan makanan non institusional mungkin juga meningkatkan
pemasukan
- Berikan obat yang antiemetik misal: Ranitidin - Mengurangi insiden muntah, meningkatkan fungsi gaster
- Berikan suplemen vitamin - Kekurangan vitamin terjadi akibat penurunan pemasukan makanan dan ataun
kegagalan menguyah dan absorpsi dalam sistem gastrointestinal
d. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme penyakit.
Tujuan : Suhu tubuh kembali normal
Kriteria hasil : - Suhu tubuh dalam rentang normal
- Suhu kulit dalam batas normal
- Nadi dan pernafasan dalam batas normal

Intervensi Rasional
- Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diafpresis - Suhu 38,90C, 41,10C menunjukan
proses penyakit infeksius akut. Pada demam dapat membantu dalam diagnosis; misal kurun demam lanjut
berkahir dari 24 jam.
- Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi - Suhu ruangan/jumlah selimut
harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
- Berikan kompres mandi hangat - Dapat membantu mengurangi demam
- Berikan antipiretik, misal: paracetamol, asetaminofen - Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan
organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan
Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang
Kriteria hasil : - Berkurang atau hilang
- Ansietas berkurang
- Menunjukan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis
- Memanifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Intervensi Rasional
- Berikan informasi mengenai terapi obat-obatan, interaksi efek samping dan pentingnya ketaatan pada program Meningkatkan pemahaman dan meni-ngkatkan kerjasama dalam penyem-buhan/profilaksis dan mengurangi
risiko kambuhnya komplikasi
- Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisional yang tepat/seimbang
- Perlu untuk penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum
- Dorong periode istirahat adekuat dengan aktivitas yang terjadwal - Mencegah kepenatan, penghematan energi
dan meningkatkan penyembuhan
- Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan - Membantu mengontrol pemajanan lingkungan
dengan mengurangi jum-lah bakteri patogen yang ada
- Identifikasi tanda-tanda/gejala-gejala yang membutuhkan evaluasi medis, misalnya peningkatan suhu menetap,
takikardia, sinkope, ruam yang tak diketahui asalnya, kepenatan yang tidak dapat dijelaskan, anoreksia,
peningkatan rasa haus dan perubahan pada fungsi kandung kemih. - Pengenalan dini dari perkembangan/
kambuhnya infeksi akan memung-kinkan intervensi dan mengurangi risiko perkembangan ke arah situasi
membahayakan jiwa
- Tekankan pentingnya imunisasi profilaktik/terapi antibiotik sesuai kebutuhan - Penggunaan pencegahan
terhadap infeksi
f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi atau imflamasi: rasa sakit pada jaringan tonsil.
Tujuan : Mempertahankan pola nafas efektif
Kriteria hasil : - Tidak mengalami sesak nafas
- Pernafasan dalam batas normal
- Tidak terjadi batuk
Intervensi Rasional
- Auskultasi bunyi nafas, tandai daerah paru yang mengalami penurunan atau kehilangan ventilasi Memperkirakan adanya perkem-bangan komplikasi/infeksi pernafasan yang terjadi pada jaringan tonsil
- Catat kecepatan/kedalaman pernafasan, sianosis, penggu-naan otot aksesori/kerja pernafasan munculnya
dispnea - Takipnea, sianosis, tidak dapat beristirahat dan peningkatan nafas menunjukkan kesulitan pernafasan
dan adanya kebutuhan untuk meningkatkan pengawasan/intervensi medis
- Kaji perubahan tingkat kesadaran - Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan tingkat kesadaran mulai
dari ansietas dan kekacauan mental dan mencegah komplikasi pernafasan
4. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari

pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah diterapkan, yang mencakup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam: 2001).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan
tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nursalam, 2001).
Adapun evaluasi dari tiap-tiap masalah di atas adalah :
a. Nyeri berkurang atau teratasi
Kriteria hasil : Reflek menelan baik, tidak ada masalah saat makan, tidak mengalami batuk saat menelan,
menelan secara normal, menelan dengan nyaman.
b. Keseimbangan cairan terpenuhi
Kriteria hasil : Mukosa bibir lembab, Turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil
c. Nutrisi tubuh terpenuhi
Kriteria hasil : Nafsu makan klien bertambah, mual dan muntah berkurang, peningkatan berat badan.
d. Suhu tubuh dalam batas normal
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal 36-370C, keadaan, kulit dalam batas normal tidak mengalami
turgor kulit yang jelek, nadi dan pernapasan dalam batas normal yaitu 80 x/menit dan pernapasan 18 x/menit.
e. Cemas tidak terjadi, kenyamanan pasien meningkat
Kriteria hasil : Ansietas berkurang, klien bisa mengendalikan tingkat kecemasannya, mengetahui penyebab
mengalami kecemasan.
f. Pola nafas efektif
Kriteria hasil : Tidak mengalami sesak nafas, pernafasan dalam batas normal, tidak terjadi batuk