Ministerio de Justicia y Derechos Humanos

Registro Nacional de Armas

FICHA DE DATOS TECNICOS

FDT E2 - ANEXO

DECLARACIN JURADA

N INSCRIPCIN

APELLIDO Y NOMBRE
O RAZON SOCIAL

Designacin (1)
APELLIDO/S

NOMBRE/S

DNI-LE-LC
CP.

DOM. (PARTICULAR)
LOCALIDAD

TELEFONO

PISO

DPTO.

PROVINCIA

___________________________

CARGO

Firma

Designacin (2)
APELLIDO/S

NOMBRE/S

DNI-LE-LC
CP.

DOM. (PARTICULAR)
LOCALIDAD

TELEFONO

PISO

DPTO.

PROVINCIA

___________________________

CARGO

Firma

Designacin (3)
APELLIDO/S

NOMBRE/S

DNI-LE-LC
CP.

DOM. (PARTICULAR)
LOCALIDAD

TELEFONO

PISO

DPTO.

PROVINCIA

___________________________

CARGO

Firma

Designacin (4)
APELLIDO/S

NOMBRE/S

DNI-LE-LC
CP.

DOM. (PARTICULAR)
LOCALIDAD

TELEFONO

PISO

DPTO.

PROVINCIA

___________________________

CARGO

Firma

Designacin (5)
APELLIDO/S

NOMBRE/S

DNI-LE-LC
CP.

DOM. (PARTICULAR)
LOCALIDAD

TELEFONO

PISO

DPTO.

PROVINCIA

___________________________

CARGO

Firma

Designar (1-2-3-4-5) Representante Tcnico, Jefe de Tiro, Ayudante del J. de tiro, etc.

APELLIDO/S
DNI / LE / LC N
DOMICILIO (calle)
LOCALIDAD
TEL

EL TITULAR O PROPIETARIO CERTIFICA LOS DATOS QUE ANTECEDEN

NOMBRE/S
CARGO
N
Piso
C.P.
PROVINCIA
FAX
E-MAIL

Dpto.

Lugar y Fecha _______________________________________________

CERTIFICACIN DE FIRMA Y DOCUMENTOS

________________________________________________

______________________________________________________

FIRMA DEL TITULAR / REPRESENTANTE LEGAL

RESERVADO PARA RENAR

SELLO Y FIRMA