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ACCIDENTE _______
ACCIDENTE GRAVE
_______
COORDINADOR DELEGADO:
CARGO:
SCTR PENSION
NOMBRE ASEGURADORA:
CDIGO SCTR
NOMBRE DE LA SEGURADORA:
SI
SEGURO SOCIAL
NO
CUL
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
CDIGO
NMERO
DIRECCIN
TELFONO
CORREO ELECTRNICO
DEPARTAMENTO
FAX
Celular:
ZONA
U
SI
CDIGO
NO
DIRECCIN
TELFONO
DEPARTAMENTO
FAX
DISTRITO:
ZONA
U
(1) PLANTA
PRIMER APELLIDO
(2) MISIN
TIPO DE IDENTIFICACIN
DNI
(3) COOPERADO
SEGUNDO APELLIDO
CE
NMERO
N.U
TI
PA
(5) INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
D D
CDIGO (5)
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
M M
DIRECCIN
A A A A
TELFONO
DEPARTAMENTO
DISTRITO
ZONA
CARGO
U
OCUPACIN HABITUAL
CDIGO OCUPACIN
HABITUAL
D D
M M
FAX
D D
M M
A A A
(1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MIXTO
(4) TURNOS
D D
M M
A A
PREVIO AL ACCIDENTE
(1) SI
H H
H H
M M
LU
MA
MI
JU
VI
SA
DO
(2) EXTRA
(0-23 HRS)
M M
(2) NO
(1) VIOLENCIA
(2) NO
CDIGO
TIPO DE ACCIDENTE
(2) TRNSITO
FECHA DE LA
MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __
(10) FRACTURA
(20) LUXACIN
(5) ESCALERAS
(81) ASFIXIA
(7) OFICINAS
(41) HERIDA
GERENCIA DE PREVENCIN
17/03/2008
F2474 - DHSE
Versin 04
(1) CABEZA
(1.12) OJO
(2) CUELLO
(4) ATRAPAMIENTOS
(3) APARATOS
(3.32) TRAX
(3.33) ABDOMEN
(4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
SI
EN
CASO
AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR
LA
SIGUIENTE
INFORMACIN:
NO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI
CE
N.U
TI
CARGO
No:
DECLARACIN
FIRMA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI
CE
CARGO
No:
DECLARACIN
FIRMA:
N.U
TI
PA
PA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI
CARGO
FIRMA
CE
N.U
TI
PA
No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE
D D
M M
A A A A
GERENCIA DE PREVENCIN
17/03/2008
CAUSAS BASICAS
F2474 - DHSE
Versin 04
CONDICIN SUBESTANDAR
ACTOS SUBESTANDAR
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
TIPO DE CONTROL
FUENTE
MEDIO
PERSONA
FECHA EJECUCION
DD/MM/AA
FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA
EFECTIVIDAD
DE LA MEDIDA
AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN
NOMBRE
CARGO
DEPARTAMENTO DISTRITO
HORA
__ /__
FIRMA
DOC
IDENTIF
REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCION
FECHA
DD/MM/AA
LICENCIA NO
EXPEDIDA
POR
GERENCIA DE PREVENCIN
17/03/2008
F2474 - DHSE
Versin 04