CASO CLNICO: GESTACIN ABDOMINAL CON

FETO VIVO
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
MYR, con historia clnica N 434227, edad 17 aos, con primer ao de educacin secundaria, conviviente,
domicilio en el km 4 de la carretera Federico Basadre, usuaria del Sistema Integral de Salud, seis controles
prenatales, viene referida del Puesto de Salud de Manantay al Servicio de Emergencia del Hospital Regional de
Pucallpa, el 7 de enero de 2008, a las 14:00 horas. La hoja de referencia N966, emitida el 4 de enero de 2008,
tena el siguiente diagnstico:
Gestacin de alto riesgo de 33 semanas 5 das por fecha de ltima regla, a descartar feto en transversa.
Retardo de crecimiento intrauterino. La gestante no acudi a la consulta en la fecha de referencia.
Ingres por Emergencia el da 8 de enero de 2008, a las 12:45 horas, con el diagnstico de primigesta de 34
semanas, ltima regla el 14 de mayo de 2007, fecha probable de parto el 20 de febrero de 2008, amenaza de
parto pretrmino, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, infeccin urinaria, polihidramnios. No traa
resultados de ultrasonografa o exmenes de laboratorio.
Refera dos das de dolor en hipogastrio, de inicio brusco y curso constante, y haca 24 horas present sangrado
vaginal discreto, en escasa cantidad, en tres oportunidades, que fue abundante a las 13 horas del da 7 de
enero, en su domicilio.
Al examen, mostraba regular estado general, nutricin e hidratacin, orientada en tiempo, espacio y persona.
Temperatura 36,5C; presin arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 78 x minuto, frecuencia respiratoria 18 x
minuto, peso 49 kg. Mamas blandas.
Abdomen blando y depresible, altura uterina 33 cm, movimientos fetales ++, latidos cardiacos fetales 148 x
minuto. Situacin fetal en oblicua. Dinmica uterina con contracciones uterinas dolorosas, una cada 10 minutos,
1+ de intensidad, duracin 15 segundos. La especuloscopia evidenci en cuello fragmento de tejido, que
aparentaba ser un cotiledn placentario, de 5 por 3 cm. Al tacto vaginal, el cuello era posterior, largo, dehiscente,
permita ingreso del dedo ndice. Los miembros inferiores sin edemas, reflejos osteotendinosos negativos.
La ultrasonografa obsttrica mostraba placenta marginal izquierda, situacin transversa, feto vivo, latidos fetales
148 x; no se visualiz la porcin ceflica. Impresion la imagen de grandes anillos de calcificacin. A las 14
horas, las contracciones uterinas eran dolorosas, 2 en 10 minutos, de intensidad +++, duracin 15 a 20
segundos. Al examen obsttrico, se evidenci hipertona uterina atpica, con fcil movimiento de las partes
fetales fuera de la formacin, en el lado derecho.
Se decidi la cesrea de emergencia, para terminar la gestacin. Ingres a la sala de operaciones con el
diagnstico de gestacin de 34 semanas, hemorragia en la segunda mitad de la gestacin, placenta previa
marginal izquierda, probable sufrimiento fetal agudo, trabajo de parto en fase latente. Se realiz cesrea
segmentotransversal primaria, mediante laparotoma infraumbilical. Al penetrar en cavidad, se evidenci lquido
serohemtico libre (+/-350 mL).
Al tratar de centralizar el tero, a efecto de realizar la incisin segmento transversa sobre la zona cervicostmica,
teniendo como referente los ligamentos redondos uterinos, estos no fueron encontrados y el supuesto tero
estaba desviado a la izquierda. En el intento de centralizarlo, se percibi el movimiento de los miembros
inferiores del feto entre el epipln y lo que despus se reconocera como cavidad amnitica. Se realiz la
incisin del saco amnitico, observndose lquido amnitico claro, sin mal olor.

Se extrajo al recin nacido en podlica (de su situacin oblicua). La cabeza se encontr alojada debajo del
hgado, retirndose conjuntamente con las membranas. Luego, se procedi a ubicar la placenta, la que no se
encontraba en la cavidad abdominal.
Sin embargo, el cordn umbilical de 20 cm de largo protrua de una formacin tumoral de superficie lisa brillosa,
en tensin, de +/- 25 x 20 x 10 cm, la cual se encontraba fuera del tero y en la parte posterolateral izquierda del
abdomen, alojndose sobre el colon, con adherencias de epipln. En el otro polo, se hall cordn umbilical de
+/- 20 cm de longitud por 3 cm de dimetro. Se realiz reseccin del epipln en las zonas donde se evidenci
mayor adherencia del saco amnitico.
El recin nacido fue del sexo masculino, con pgar 5 al minuto y 7 a los 5 minutos, peso 1 880 g, permetro
ceflico 31 cm, permetro torcico 27 cm, talla 46 cm, pequeo para la edad gestacional, segn parmetros de
Capurro. Recibi atencin por el neonatlogo (figura 1).
No se encontr la placenta en el abdomen; el sangrado fue escaso. La formacin tumoral mencionada
anteriormente fue liberada de su insercin en el epipln, de la pared lateral izquierda del peritoneo y de su
origen en el ligamento ancho izquierdo, mediante exresis in toto. Luego apareci el tero, de aproximadamente
7 cm, de volumen normal para la edad, discretamente hipermico, de consistencia normal; la trompa uterina y el
ovario derechos eran de caractersticas normales, mientras que de la trompa izquierda emerga una formacin
tubular de +/-3 cm de dimetro y 10 cm de longitud, de donde continuaba la formacin tumoral, aparentemente
como una deformacin del cordn umbilical y con ovario izquierdo de estructura normal (figura 2). Se realiz la
anexectoma, por estar los anexos comprometidos en las adherencias del cuadrante inferior del colon
transverso, habindose formado vasos sanguneos que alteraban la vascularizacin. Luego, se procedi a la
hemostasia y reparacin de la pared abdominal por planos.

.Recin nacido sexo masculino, pequeo para edad gestacional.

Formacin tumoral de superficie lisa, brillosa, fuera del tero y en la parte posterolateral izquierda del
abdomen, alojada sobre el colon, con adherencias de epipln.
La evolucin del puerperio fue sin complicaciones, aunque sin presencia de los loquios caractersticos. Se dio el
alta al octavo da postoperatorio, sin dolor abdominal ni alza trmica. El recin nacido se complic con infeccin
intrahospitalaria y falleci por sepsis, a los 17 das del nacimiento.
Durante el seguimiento, a los 34 das del puerperio, la paciente refiri no tener molestias. En el examen con
espculo, el cuello uterino se mostraba hipoplsico, con discreto sangrado, al parecer de tipo menstrual. Al tacto
vaginal, se evidenci tero y anexo derechos en lmites normales. El examen ultrasonogrfico transvaginal
evidenci tero de aspecto normal, endometrio proliferativo de 9 mm.
La flujometra de la arteria ovrica mostr resistencia normal, con menorvelocidad en la izquierda. Lquido libre
en el fondo de saco posterior, 35 mL aproximadamente, con tabiques fibrinoides flotantes. La ecografa
abdominal fue normal, con liquido libre escaso en la regin superior; no se observ formas tumorales; haba
distensin gaseosa intestinal (+++).
DISCUSIN
El caso revisado se sita dentro del 2% de gestacin ectpica, una presentacin poco frecuente de embarazo
abdominal (1-4). Hubo dos casos anteriores en la regin, que guardaron similitud en el hecho de ser
encontrados libres en el abdomen y que no han sido publicados. El Dr. Juan Taboada Seminario, hace 8 aos,
tuvo el hallazgo intraoperatorio de una gestacin de 28 semanas, por fecha de ltima regla, con bito fetal.
Mientras tanto, el Dr. Walter Leveau hall una gestacin abdominal de 24 semanas, tambin con bito fetal y
hemorragia, en el Hospital Amaznico de Yarinacocha (comunicaciones personales).
Respecto a nuestro caso clnico, podra ser producto de una muy rara implantacin peritoneal primaria del
huevo, segn los criterios siguientes (1): Las trompas y ovarios se hallaron normales, sin lesiones recientes, lo
que fue demostrado en la anatoma patolgica. No existi fstula uteroplacentaria y no se encontr tejido uterino
en la pieza operatoria extirpada, salvo la presencia de un foco de msculo liso. El tero midi aproximadamente
7 cm, de volumen y consistencia normales para una adolescente de 17 aos no gestante.
Adems, la gestacin se present en forma exclusiva en la superficie peritoneal. De otro lado, existe la
probabilidad que esta gestacin, en un momento temprano de su evolucin, fuera abortada en el abdomen, sin
presentar el cuadro caracterstico de la gestacin tubrica rota, sino que prosigui su desarrollo luego de
haberse anidado en la cavidad abdominal. La gestacin ectpica presentada pudo haber tenido su origen en el
cuerno uterino y realiz una extensin gradual hacia el abdomen, mediante los movimientos peristlticos de la
trompa; fue expulsado por la fimbria izquierda, probablemente en las primeras semanas, para luego implantarse
el cigoto y desarrollarse en el abdomen.
Es decir, el saco gestacional fue abortado al abdomen, y la placenta dio origen a la formacin tumoral
encontrada y descrita en el examen anatomopatolgico. Iniciada as, el trmino de esta gestacin no fue la
muerte del feto, sino su desarrollo cuasi normal. La placenta estaba rodeada de reas hemorrgicas antiguas y
recientes, con amplias zonas de depsito de material compatible con la gelatina de Wharton y con cambios
fibrticos (figuras 3, 4 y 5).

Pieza operatoria, que muestra el epipln de 30 x 9,5 x 3 cm.

Cara posterior, con el lugar de la incisin situado central, de consistencia fibrosa y que emerga
aparentemente del ligamento ancho.

Amplias reas de depsito de material compatible con gelatina de Wharton

En la gestacin ectpica abdominal, generalmente el feto fallece bastante antes del trmino. En la literatura se
cita que 75% de los fetos se pierde, pero este porcentaje puede ser falsamente reducido, por la tendencia de
informar solo los casos con buenos resultados (1).
Se comunica una prdida perinatal de 95% e incidencia de malformaciones de 50%, si la gestacin abdominal
es diagnosticada despus de las 24 semanas de evolucin. Nuestro caso clnico lleg hasta las 33 semanas y

cinco das, tuvo una evolucin normal, sin molestias de consideracin, por lo que no fue necesario su
internamiento antes de la fecha de ingreso al Servicio de Emergencia.
El recin nacido falleci a los 17 das, de una sepsis aparentemente nosocomial, porque el cultivo con
antibiograma evidenci Enterococcus cloacae.
Lamentablemente, la autorizacin para la necropsia no fue dada por los padres del neonato y no se
pudoconstatar posibles malformaciones.
El neonato se incluye en el reducido porcentaje de recin nacidos vivos de una gestacin abdominal primaria.
Cuando la cantidad del lquido amnitico es mnima o ausente y la gestacin tiene menos de 24 semanas,
generalmente los fetos se pierden, como en los dos casos comunicados verbalmente en Pucallpa. Sin embargo,
las madres respectivas quedaron en buenas condiciones de salud y sin compromiso para su futuro reproductivo.
En nuestro caso, el lquido amnitico fue claro, con una tenue coloracin amarillenta y en cantidad
aparentemente normal, impresionando en el intraoperatorio la cantidad reducida de sangrado, por lo ya
mencionado, que el lecho de tejido placentario se encontraba dentro de la formacin tumoral.