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DEPRESSO:

EPIDEMIOLOGIA
E
ABORDAGEM
EM CUIDADOS
PRIMRIOS DE SADE
Luiz A.B.Villano
Abdon L.G.Nanhay

RESUMO

Na maioria dos estudos de comunidade no Brasil e no mundo, a prevalncia
de depresso em um ano ficou na faixa de 8
a 12%, havendo associao com ser mulher
e solteira, com o pico de prevalncia no final da meia-idade. Em cuidados primrios,
a prevalncia de depresso chegou a 16%
no Rio. Utilizando-se a medida mais ampla de morbidade psiquitrica menor ou
transtornos mentais comuns, fica-se em
torno de 50%. Os Episdios Depressivos
foram a principal causa de incapacidade
(ou seja, sem incluir o impacto da mortalidade), em medidas internacionais, desde
1990, tanto para homens e mulheres, como
para pases desenvolvidos ou no. O ndice de reconhecimento de depresso pelos
clnicos gerais situa-se em torno de 42%.
Os casos graves e com maior incapacidade social e os com apresentao psicolgica seriam mais facilmente identificados
pelos clnicos. Os estudos de intervenes
demonstram a efetividade da nfase nas
primeiras semanas de tratamento da depresso, com o estabelecimento de um plano teraputico e cuidados para a garantia
da adeso. O papel do mdico pessoal,
garantindo o seguimento longitudinal do
paciente, como na Estratgia da Sade da

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Famlia, no Brasil, possibilita a atuao


junto aos aspectos psicossociais da clientela.
PALAVRAS-CHAVE: Depresso; Epidemiologia; Ateno Primria Sade.
INTRODUO

So poucos os estudos epidemiolgicos de prevalncia geral de doenas
mentais em comunidade geral realizados
em nosso pas. O primeiro foi realizado
em 1991, em trs grandes centros urbanos Braslia, So Paulo e Porto Alegre1.
At 2007, permanecia como nico estudo
de abrangncia nacional entre ns2. No
mundo, a situao no muito diferente.
Estudos realizados no final dos anos 80
e primeira metade dos anos 90, dois nos
Estados Unidos, o ECA (Epidemiological
Catchment Area) e o NCS (National Comorbidity Survey), e um na Gr-Bretanha,
o The National Survey of Psychiatric Morbidity in Great Britain so colocados como
os mais abrangentes3.

No campo da ateno primria, a
situao diferente no mundo, com uma

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Depresso: epidemiologia e abordagem em cuidados primrios de sade

produo cientfica continuada a respeito


do tema. Existe maior facilidade operacional para a realizao dos estudos de prevalncia, e exigncia dos operadores de prestao de servios em sade, pblicos ou
privados. Quanto aos estudos internacionais, no entanto, um estudo multicntrico
da Organizao Mundial de Sade (OMS)
de 1992, o Psychological Problems in General Health Care (PPGHC), em 15 centros
de todos os continentes, exceto a Oceania,
incluindo o Rio de Janeiro, ainda considerado o mais abrangente4. O trabalho
no Brasil foi desenvolvido pelos autores
deste artigo e outros investigadores, tendo
como campo o Ambulatrio de Medicina
Integral (AMI) do HUPE. Entre ns, este
estudo ainda o nico que apresentou discriminao de prevalncias por nosologia5.
O campo geral cuidados primrios/transtornos mentais apresenta uma vastssima
coleo de estudos no mundo, incluindo
ensaios clnicos com metodologia de ltima gerao. No Brasil, alguns centros,
incluindo a UERJ, conseguem ter padro
internacional.

Tambm so importantssimos os
estudos que colocam os transtornos mentais e, especificamente, a depresso entre
as doenas mais incapacitantes, como o de
stn e cols6.

Um aspecto bastante ressaltado na
literatura internacional o do reconhecimento dos problemas de sade mental pelos profissionais de sade geral, incluindo
os de cuidados primrios. Parece crescer
a evidncia de que, sem a conjugao de
esforos de capacitao para lidar com o
problema, os desfechos so pfios. Ensaios
comparando formatos diversos desta capacitao mostram que a persistncia dos
canais de interlocuo ensino-aprendizado
fator fundamental7,8.

Nesse sentido, cabe ressaltar a
especificidade do carter do cuidado primrio. O conceito e a prtica dos cuida-

dos primrios de sade (cuidados bsicos,


posto de sade, medicina integral, clnica
geral, medicina de famlia e assemelhados)
situa-se na franja do indefinido, do possvel, do vir-a-ser, ao lado da obrigao de
atendimento ao princpio da integralidade
do cuidado. No pode contar com a certeza
e o fechamento em si mesma, prprios da
especializao, quando esta atua de forma
viciada. Esta filosofia d o embasamento
para a reflexo sobre a responsabilidade
pelos aspectos de sade/doena mental dos
pacientes dos mdicos no psiquiatras.
dos prprios mdicos gerais, na medida
em que puder continuar fazendo parte do
alvo conjunto de suas atuaes teraputicas. Passa a ser necessria a interferncia
do especialista em sade mental, quando
esses aspectos se destacam de tal forma
que confundem, inibem essa ao geral
ou, mesmo com a manuteno da clareza
do julgamento clnico, passam a demandar
uma ateno diferenciada, no pertinente
em termos institucionais no nvel do cuidado primrio.

O objetivo deste trabalho apresentar dados e consideraes a respeito dos
pontos acima abordados, no que diz respeito depresso epidemiologia e papel dos
cuidados primrios.
MAGNITUDE DO PROBLEMA:
PREVALNCIA

Nos estudos brasileiros de comunidade, a prevalncia no ltimo ano para
Estados depressivos foi de 1,5%, 1,3%
e 6,7%, respectivamente para Braslia,
So Paulo e Porto Alegre, para uma prevalncia geral de transtornos mentais de
34,1%, 19,0% e 33,7%, no estudo multicntrico nacional de comunidade de 19911.
Na Cidade de So Paulo, foi realizado um
levantamento em dois bairros, em poca
aproximada (1996). A prevalncia de um
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

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ano para Episdio Depressivo foi de 7,1%


(com 3,5% para homens e 6,7% para mulheres) e a de Distimia 1,4% (1,1% homens
e 1,7% mulheres), para uma prevalncia
geral de 18,8%9.

Em reviso de 2002, de estudos
epidemiolgicos com base populacional
no mundo, as prevalncias de episdios
depressivos variaram de 2,2% a 5,4% (ltimos 30 dias), 3,5% a 10,3% (ltimo ano)
e 3,7% a 15,7% (na vida)10. No incio dos
anos 2000, foi realizado um importante
estudo epidemiolgico multicntrico de
comunidade em dez pases da Amrica do
Norte, Amrica do Sul, Europa e sia [International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys]. Na maioria
deles, a prevalncia na vida para Episdio
Depressivo Maior ficou na faixa de 8% a
12%. O Japo teve a menor taxa de prevalncia - 3% na vida11, como no estudo
PPGHC da OMS, em cuidados primrios
2,6%, no ltimo ms12. Houve associao
com ser mulher e solteira. Os membros de
coortes mais recentes tiveram maior prevalncia na vida, mas com menor persistncia do diagnstico. A comorbidade com
transtornos de ansiedade esteve presente
de forma importante em todos os pases.
Estes ltimos precederam a depresso,
especialmente os transtornos de Pnico e
de Ansiedade Generalizada11. Outro estudo multicntrico de comunidade da OMS
alguns anos mais recente [World Mental
Health (WMH) surveys] separou as informaes sobre prevalncia nos ltimos 12
meses de depresso (Transtorno Depressivo Maior e Distimia) para os nove pases
desenvolvidos (5,7%) e os seis em desenvolvimento (5,2%). Em ambos, depresso
teve maior taxa que os demais transtornos
estudados (alm do Transtorno Bipolar, os
dos grupos de transtornos de ansiedade e
de controle de impulsos). Diferena gritante foi demonstrada entre os pases para
a procura de tratamento para o transtorno

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nos ltimos 12 meses 29% no grupo dos


desenvolvidos e 8% nos em desenvolvimento13. Outra informao importante a
idade de incio dos transtornos mentais. No
estudo ICPE da OMS, a mediana da idade
de incio ficou na faixa de 20 a 25 anos na
maioria dos centros11. O outro estudo multicntrico de comunidade da OMS citado
(WMH) mostrou que os coeficientes de
prevalncia tm uma distribuio bastante
uniforme entre os centros, sendo baixos at
a adolescncia, com uma ascenso linear
at o final da meia-idade e declnio posterior. A mediana de idade de incio variou
bastante, entre 25 e 45 anos. O intervalo
interquartil do 25o. ao 75o. percentil de todos os centros atingiu 17 a 65 anos. Estes
valores so muito prximos ao do grupo
de transtornos de ansiedade composto por
Transtorno de Pnico, Transtorno de Ansiedade Generalizada e Transtorno de Estresse Ps-Traumtico14.

No mbito dos cuidados primrios
de sade, em nosso meio, o j citado estudo multicntrico da OMS ainda o nico a
trazer informaes sobre a distribuio de
diagnsticos da CID-10. A prevalncia geral no ltimo ms dos transtornos psiquitricos estudados (os no psicticos grupos de ansiedade, depresso, somatizao
e abuso ou dependncia de lcool) atingiu
38%. A prevalncia de Episdio Depressivo Atual (incluindo episdios atuais de
Depresso Recorrente) foi de 16%, sendo
6% para homens e 20% para mulheres,
diferena com significncia estatstica. A
prevalncia de Distimia foi de 2,5%, com
1% para homens e 3% para mulheres5. A
distribuio por idade deste grupo de diagnsticos evidenciou uma progresso inversa, com significncia estatstica (26% para
15-30 anos; 19% para 31-50 anos e 12%
para 51-60 anos)15. Para os demais 14 centros participantes do estudo, a prevalncia
de depresso variou de 3% em Nagasaki a
30% em Santiago12.

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Os diagnsticos constituintes dos
grupos de ansiedade, depresso e somatizao so, muitas vezes, difceis de discriminar nos ambientes de prtica clnica geral,
no psiquitrica. O captulo V da Classificao Internacional de Doenas, 10. Reviso (CID-10)16 oferece, em cada um desses
grupos, diversas opes de incluso, alm
dos diagnsticos seminais de Ansiedade
(Transtorno de Ansiedade Generalizada),
Depresso (Episdio Depressivo) e Somatizao (Transtorno de Somatizao). Desde os trabalhos pioneiros de levantamento
epidemiolgico de morbidade psiquitrica
em comunidade e cuidados primrios esses
transtornos no psicticos foram agrupados sob a terminologia de morbidade psiquitrica menor17 ou transtornos mentais
comuns18. A validao de instrumentos de
rastreamento, mais simples que os pesados
questionrios diagnsticos psiquitricos,
permite fornecer estimativas confiveis
para esse conjunto. Assim, no citado trabalho no Ambulatrio de Medicina Integral
do HUPE, o valor foi de 46%15. Estudo
mais recente, com clientela de unidades do
Programa de Sade da Famlia (PSF) em
Petrpolis, tambm realizado por grupo de
pesquisa da UERJ, encontrou 56%19. Em
rea abrangida pelo PSF, mas com amostra
de comunidade, em So Paulo, o nmero
foi 25%20.
MAGNITUDE DO PROBLEMA:
INCAPACIDADE SOCIAL

Em 1990, a OMS apresentou
um primeiro estudo sobre Incapacidade,
o Global Burden of Disease (GBD). Os
Episdios Depressivos ou Transtornos
Depressivos Unipolares (F32 e F33 da
CID-10) foram a principal causa de incapacidade (ou seja, sem incluir o impacto da
mortalidade), sendo responsveis por 11%
do total dos anos vividos com incapacida-

de (YLD: years lived with disability). Com


relao ao impacto geral do adoecimento,
ou seja, incluindo os casos fatais, ficaram
em quarto lugar, com a responsabilidade de
4% do total de anos de vida ajustados para
incapacidade (DALYs: disability adjusted
life years)21 apud 6. Dez anos aps, continua
como principal responsvel pela carga no
fatal de doena, com 12% do YLDs total e
continua como a quarta causa principal da
carga geral de doena, com 4% do DALYs
total. Para esta medida, existe diferena de
gnero, continuando como a quarta causa
entre as mulheres (6%), mas passando para
a stima entre os homens (3%). Tambm
existe diferena entre os pases de acordo
com grau de desenvolvimento econmico
nos de renda alta representa 9%, enquanto nos de renda mdia e baixa esse nmero
4%. No continente americano, 8%, ficando como a principal causa, e na frica
1%, passando para o 13o. lugar6. Para os
YLD, ou seja, sem considerar a mortalidade, em 2004 continua em primeiro lugar
para homens e mulheres (8% e 13%, respectivamente) e para os dois grupos de pases (15% - renda alta e 10% - renda mdia
e baixa)22. Dados de 1998 confirmam que
os transtornos neuropsiquitricos detm a
maior parcela de contribuio do DALYs
total no Brasil (19%), primazia que se
mantm em todas as regies23. Novamente
no estudo WMH, o instrumento diagnstico continha uma medida de incapacidade especfica para cada transtorno investigado. A proporo dos que pontuaram
incapacidade grave para depresso foi de
66% nos pases desenvolvidos e 52% nos
em desenvolvimento, diferena estatisticamente significativa. Cabe assinalar que, no
que diz respeito hipertenso arterial, esse
nmero foi de 5% para os desenvolvidos
e 24% para os em desenvolvimento e para
asma 8% e 27%, respectivamente14. O estudo PPGHC da OMS tambm pde evidenciar a magnitude da incapacidade entre
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os pacientes de cuidados gerais de sade


com diagnstico de Depresso: 39% tinham incapacidade relacionada ao desempenho do papel social e 46% autorreferiam
incapacidade fsica24. Esses achados foram
confirmados em outro estudo nacional em
cuidados primrios fazendo parte de um
estudo multicntrico internacional (LIDO
Longitudinal Investigation of Depression Outcomes), que mostrou que pacientes com mais sintomas depressivos tinham
mais comprometimento do funcionamento
fsico e psicolgico e avaliavam sua qualidade de vida e sade geral como pior25.
RECONHECIMENTO PELO
MDICO GERAL

Os mdicos clnicos gerais assistentes, no Rio de Janeiro, no estudo
PPGHC da OMS, reconheceram como
tendo problema psicolgico 44% dos casos
de Episdio Depressivo Atual e 66% dos
casos de Distimia5. Para os demais centros participantes do mesmo estudo, esse
nmero para Episdio Depressivo Atual
variou muito entre os quinze centros participantes: trs centros tm de 70% a 74%,
cinco esto na faixa de 56% a 62%, trs na
de 40% a 44% e os demais de 19% a 28%.
Os autores apresentam dados que sugerem
que os centros com um modelo mais individualizado de atendimento (seguimento
pelo mesmo mdico, com sistema de pronturio e agendamento das consultas) tm
ndices de identificao maiores26.

A questo da acuidade do clnico
geral para o reconhecimento dos problemas de sade mental abordada de diferentes formas na literatura. Um trabalho
recente, de So Paulo comparou clnicos
que utilizavam um instrumento diagnstico prprio para cuidados primrios, com
psiquiatras usando critrios-padro do
DSM. Foram estudados sintomas de de-

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presso especficos. O que mais se distanciou da avaliao dos psiquiatras (razo de


verossimilhana) foi o de agitao/retardo
psicomotor, pelo nmero de falsos positivos. O que mais se aproximou foi o de pensamentos suicidas. Interessante notar que
a presena de doena somtica faz diminuir em muito a sensibilidade para ideias
de menos-valia e culpa (91% para 67%)27.
Outros estudos j demonstraram que os
casos graves e com maior incapacidade
social e os com apresentao psicolgica
so mais facilmente identificados pelos
clnicos. Foi feito um estudo de seguimento dos 948 pacientes diagnosticados com
Depresso Maior nos quinze centros do
estudo PPGHC. 42% foram reconhecidos
e diagnosticados corretamente pelo mdico geral. Esses pacientes tinham maiores escores de desconforto psicolgico e
incapacidade, e obtiveram maior reduo
do desconforto psicolgico na avaliao
de 3 meses. No seguimento de 12 meses,
no houve continuidade nessa diferena a
favor dos casos reconhecidos. Esse grupo
e o dos no reconhecidos para depresso
passaram a no diferir quanto mudana
nessa medida ou no status diagnstico. Os
autores ressaltaram que esses achados e
os de estudos semelhantes sugeririam que
aumentar o reconhecimento de depresso
apenas o primeiro passo em direo abordagem mais adequada28.
DIAGNSTICO PELO MDICO
GERAL

Para os mdicos clnicos gerais
assistentes, no estudo da OMS no Rio de
Janeiro, a prevalncia do conjunto de diagnsticos de depresso foi de 10%, sendo
13% para as mulheres e 3% para os homens. Esses nmeros mantm alguma
proximidade com a dimenso da prevalncia geral e a distribuio entre os sexos

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dada pelo instrumento de pesquisa (16%;


20% e 6%)15. Alm da anlise da validade (sensibilidade e especificidade frente
ao instrumento diagnstico de pesquisa)
pode-se estudar a atuao diagnstica do
clnico per se. Quais os critrios que levam
o mdico geral diagnosticar ou no um
caso como positivo para depresso? Quais
as caractersticas diferenciais dos critrios
diagnsticos estabelecidos? No se pode
esquecer que o nico instrumento de diagnstico positivo em psiquiatria a avaliao clnica. Os exames mdicos complementares so utilizados para a pesquisa de
alteraes especficas, que poderiam unicamente incluir a manifestao psicopatolgica como transtorno mental orgnico. A
pesquisa, incluindo metodologia de anlise
qualitativa, pode buscar caracterizar esses
dois subgrupos em que o mdico discorda do instrumento diagnstico os falsos
negativos, que so identificados pelo instrumento diagnstico mas no se revelam
ao clnico geral, o oposto ocorrendo para
os falsos positivos. Em estudo onde os
prestadores de cuidados primrios foram
exclusivamente enfermeiros ou curandeiros (traditional medical practitioners), na
frica Subsahariana, enveredam por este
caminho, trazendo dados que colocam os
falsos positivos como tendo problemas sociais e espirituais como motivo para consulta, no contemplados pelo instrumento
diagnstico, e os falsos negativos como
tendo sintomas em menor nmero e qualitativamente diversos (mais subjetivos)
daqueles apresentados pelos considerados
doentes mentais de acordo com os critrios
locais29. Pode-se levantar a hiptese de
haver diferena na validade de face (face
validity) entre instrumento diagnstico e
prestador de servio, diferena esta que
nesse caso do contraste europeu/africano
seria mais radical. Tal linha de investigao parece mostrar que existe uma racionalidade para o reconhecimento ou no de

problemas psiquitricos por parte do mdico no psiquiatra, o que poderia demandar


o desenvolvimento de uma tecnologia de
treinamento bem mais elaborada do que a
simples informao sobre critrios diagnsticos.

O objetivo no deve ser o de aumentar a identificao de problemas psicolgicos de forma mecnica, acrtica.
Todo cuidado deve ser tomado para, pelo
menos, manter-se o relativamente pequeno
nmero de falsos positivos que os mdicos
clnicos conseguem obter nos estudos a
identificao errnea (em excesso) de um
problema psiquitrico pode bloquear a necessria investigao clnica geral. A interveno pode ser til para indicar parte dos
casos pela CID-10 no identificados pelo
profissional de cuidados primrios (falsos
negativos), porm poder fazer com que
o mdico passe a incluir entre seus positivos uma parcela daqueles que corretamente tinha considerado como negativos
para morbidade psiquitrica. Uma questo
importante para a formao e prtica mdicas, a da no identificao de um transtorno mental orgnico, apontando-o como
um transtorno psiquitrico funcional, e no
procedendo confirmao diagnstica e ao
tratamento da alterao orgnica de base.

Uma possibilidade de trabalho
conjunto, que vem sendo aplicada no Brasil, o do apoio matricial, com equipes
especializadas de sade mental atuando
no campo da sade da famlia. Esta atuao tenta fugir do modelo tradicional de
referncia/contrarreferncia, com atividades de consultoria tcnico-pedaggicas,
consultas conjuntas, e aes assistenciais
especializadas, em grupo, ainda com participao conjunta. possvel o atendimento psicolgico ou psiquitrico individual,
realizado pelo especialista, idealmente limitado no tempo30.

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Depresso: epidemiologia e abordagem em cuidados primrios de sade

ATUAO DO PROFISSIONAL DE
SADE

Quanto abordagem teraputica,
no estudo da OMS no HUPE, entre os casos que os mdicos assistentes reconheceram como tendo um problema psicolgico
e que tinham um diagnstico de pesquisa de Depresso, somente 5% receberam
antidepressivos, enquanto a 34% foram
prescritos tranquilizantes5. Tambm em
cuidados primrios e com um desenho naturalstico observacional, em Porto Alegre,
ao final dos anos 90, entre 179 pacientes
com diagnstico de pesquisa de depresso,
ao final de nove meses, 42% ainda apresentavam este diagnstico e 68%, sintomas depressivos. Somente 25% apresentaram remisso completa dos sintomas.
73% no receberam qualquer tratamento
especfico durante o estudo e apenas 9%
foram tratados com dose adequada de antidepressivo. Cabe assinalar que os mdicos
clnicos foram avisados por carta sobre o
diagnstico de depresso, logo que este foi
estabelecido. Tambm chama a ateno a
negativao do diagnstico em 58% dos
pacientes (apesar da remisso completa
dos sintomas ocorrer em apenas 25% dos
casos), mesmo com a pouca mobilizao
dos clnicos para o tratamento especfico31.
A utilizao de dose adequada de antidepressivo, provavelmente, aumentaria a
taxa de remisso completa de sintomas,
objetivo importante, uma vez que a clnica da depresso em cuidados primrios
composta por quadros leves e subclnicos.
O termo limtrofes seria mais adequado,
uma vez que quase sempre existe sofrimento que demanda e justifica a atuao
clnica. Neste trabalho, o estudo da autoavaliao da qualidade de vida mostrou que
no houve aumento da avaliao positiva
ao final do perodo de observao (54% no
incio e 50% ao final), apesar da relativa
melhoria sintomatolgica31. A complexi-

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dade do campo indica a necessidade do


desenvolvimento de estudos mais sofisticados, conjugando metodologia quantitativa e qualitativa, buscando avaliar dimenses especficas de satisfao intra e
extraencontro clnico. Uma hiptese seria
a de que o tratamento (precoce) dos casos
leves evitaria a progresso da doena mental, no sentido da gravidade dos sintomas
e da incapacidade (preveno secundria).
O mdico geral o que est mais prximo
para essa atuao imediata, que se pretende resolutiva. Os pacientes com situaes
psicopatolgicas mais graves, no identificadas e no tratadas, certamente, j esto vivenciando problemas junto a seus
mdicos gerais, incluindo os relativos
conduo do trabalho teraputico geral e,
provavelmente, j necessitariam de alguma interveno especializada, quer como
apoio (superviso, consulta conjunta, matriciamento) e/ou atendimento direto.

Essa caracterstica dos cuidados
primrios indica tambm a necessidade do
estmulo utilizao da abordagem psicossocial.
ESTUDO DE INTERVENES NO
CAMPO DA SADE MENTAL EM
CUIDADOS PRIMRIOS

Diversos estudos abordam a eficcia de intervenes buscando melhora dos
resultados teraputicos. O ttulo de um artigo de um dos mais profcuos grupos de
investigadores desse campo, do Estado de
Washington, nos EUA, resume uma das
vias de atuao. Sua traduo livre seria
Atuao colaborativa visando atendimento das diretrizes de tratamento impacto
na depresso em cuidados primrios. As
intervenes visando atingir um objetivo
prvia e externamente definido incluram
incremento da caractersticas e frequncia
das consultas nas primeiras 4 a 6 semanas

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso: epidemiologia e abordagem em cuidados primrios de sade

consulta 1 e 3 com o mdico de cuidados


primrios e 2 e 4 com um psiquiatra. Havia
tambm seguimento contnuo da aderncia prescrio medicamentosa durante
as fases de continuao e manuteno do
tratamento. Foram apresentados materiais
escritos e gravados como estratgia de
educao em sade. Houve aumento significativo da aderncia prescrio tanto
para os casos de Depresso Maior como
para Depresso Menor, mas somente para
os primeiros houve aumento da satisfao
com o atendimento e indicadores efetivos
de melhoria da depresso32. Dois pontos
da discusso do artigo merecem serem
ressaltados. A resposta diferencial entre
os casos definidos de depresso e os limtrofes, onde inclui-se a Depresso Menor
do DSM, com o rigor medicamentoso e
informativo, parece indicar a necessidade
de abordagem tambm diferencial entre os
dois grupos. Um caminho de pesquisa seria a valorizao da abordagem psicossocial para os casos limtrofes e talvez os de
depresso leve. O outro ponto, na verdade correlato, mostra como o investimento
em tempo, principalmente nas primeiras 4
a 6 semanas de tratamento, com o consequente conhecimento mais ntimo do caso
e o acompanhamento rgido da aderncia
medicao, mesmo sem a incluso de
abordagem psicossocial outra que no a
educao para a sade, pode propiciar melhoria significativa nos casos mais graves.

Um estudo na Inglaterra ofereceu quatro opes de tratamento, de forma aleatria, a pacientes encaminhados
pelos mdicos gerais, com diagnstico
de depresso confirmado por instrumento
padronizado terapia de resoluo de problemas feita pelo mdico geral pesquisador, ou pelo enfermeiro pesquisador, medicao antidepressiva e terapia de resoluo
de problemas pelo enfermeiro pesquisador,
exclusivamente medicao antidepressiva
pelo mdico geral pesquisador. Como re-

sultado, os pacientes mostraram melhoras


claras em 12 meses (cerca de dois teros)
em todos os grupos, mantida em avaliao
de seguimento de 52 meses. Os autores
ressaltam a indicao de que a combinao dos tratamentos no mais eficaz que
o tratamento isolado, e que a abordagem
psicoterpica (pelo mdico ou pelo enfermeiro, todos os dois com treinamento
especfico) to adequada quanto a medicamentosa. Observam que a formao na
tcnica psicoterpica seria obrigatria, e
portanto deveria haver este recurso para indicao pelo mdico geral. A possibilidade
de formao do mdico para aplicao da
tcnica ainda precisaria ser estudada. Tambm importante a existncia de disposio por parte do paciente em participar de
um processo onde exigida sua colaborao ativa. Esse ponto colocaria limitaes
para a incluso dos casos mais graves. O
artigo traz uma explicao sucinta do processo psicoterpico, que ocorreria em seis
estgios: esclarecimento e definio dos
problemas; escolha de objetivos alcanveis; gerao de propostas de resoluo;
escolha das propostas; implementao das
propostas escolhidas; avaliao. A primeira sesso dura uma hora e as demais trinta
minutos. Os autores ressaltam que, com
essa proposta, os pacientes obtm uma
sinalizao clara quanto necessidade de
seu prprio envolvimento no processo teraputico33.

Os dois estudos citados valorizam
o investimento nas consultas iniciais, com
o planejamento teraputico claro, e garantia da adeso. Parecem indicar que a depresso grave em si no traz impedimento
para o atendimento exclusivo pelo clnico
geral. A chamada refratariedade abordagem farmacolgica, de origem constitucional biolgica e/ou de personalidade,
bem como dificuldades de caracterizao
diagnstica podem constituir os pontos de
maior dificuldade. Por outro lado, os casos
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Depresso: epidemiologia e abordagem em cuidados primrios de sade

mais leves parecem ter boa resposta psicoterapia, que pode ter um formato especfico, diferente daquele tradicional, este
ltimo certamente exigido para os casos de
comprometimento importante da personalidade. Com efeito, outro estudo mais recente, este na Amrica do Sul, mostrou que
a incluso nas sete primeiras semanas em
grupos de psicoeducao (somado a medicao para os casos graves) trouxe mais
benefcios teraputicos que o tratamento
usual pelo clnico34.

O mdico de cuidados primrios,
entendido como o profissional responsvel por uma populao adscrita, a quem
presta cuidados continuados, que no Brasil
corresponde estratgia da sade de famlia, pode ter papel-chave na identificao,
acolhimento e interveno dialogante, nos
momentos de conflitos e desconforto psicossociais. Para isso, requer-se a valorizao do papel da consulta mdica como
instrumento tecnolgico preciso, capaz de
resolutividade per se. Shepherd e cols., nos
idos de 1966, faziam uma ligao direta
entre a funo deste mdico de comunicao com o paciente e a possibilidade de
manejo dos ento ainda chamados transtornos neurticos. Valoriza, neste sentido,
seu papel de educador e de participante de
uma equipe de sade pblica, visando a
abordagem do paciente integral35, constituindo-se como mdico pessoal (personal
doctor)36 apud 35.
CONCLUSES

Na maioria dos estudos de comunidade no Brasil e no mundo, a prevalncia
de depresso em um ano ficou na faixa de
8 a 12%. Embora a taxa entre os pases
desenvolvidos e em desenvolvimento seja
uniforme, a procura para tratamento foi de
29% nos primeiros e somente 8% nos segundos. Houve associao com ser mulher

18

e solteira. O pico de prevalncia seria o final da meia-idade, com a idade de incio


principalmente entre 25 e 45 anos.

Em cuidados primrios, a prevalncia de depresso chegou a 16% no Rio,
variando de 3% em Nagasaki a 30% em
Santiago. Utilizando-se a medida mais ampla de morbidade psiquitrica menor ou
transtornos mentais comuns fica-se em
torno de 50%.

Os Episdios Depressivos foram a
principal causa de incapacidade (ou seja,
sem incluir o impacto da mortalidade), em
medidas internacionais, desde 1990, tanto
para homens e mulheres, como para pases
desenvolvidos ou no.

O ndice de reconhecimento de
depresso pelos clnicos gerais varia bastante entre os centros, mas situa-se em torno de 42%. Os casos graves e com maior
incapacidade social e os com apresentao
psicolgica seriam mais facilmente identificados pelos clnicos.

Estudos demonstram que existe
uma racionalidade para o reconhecimento ou no de problemas psiquitricos por
parte do mdico no psiquiatra, o que poderia demandar o desenvolvimento de uma
tecnologia de treinamento bem mais elaborada do que a simples informao sobre
critrios diagnsticos. No Brasil, o apoio
matricial, com equipes especializadas de
sade mental, atua diretamente no campo
da sade da famlia, buscando incrementar
a avaliao e a atuao teraputica no nvel
local.

A atuao teraputica especfica dos mdicos de cuidados primrios
bastante tmida. Os estudos de intervenes demonstram a efetividade da nfase
nas primeiras semanas de tratamento da
depresso, com o estabelecimento de um
plano teraputico e cuidados para a garantia da adeso. A possibilidade de trabalhos
psicoterpicos especficos foi tambm
mostrada.

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso: epidemiologia e abordagem em cuidados primrios de sade


O papel do mdico pessoal, garantindo o seguimento longitudinal do paciente, como na proposta da estratgia da
sade da famlia, no Brasil, possibilita ao
mdico atuao junto aos aspectos psicossociais de sua clientela.
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ABSTRACT
In most community studies in Brazil and
worldwide, the prevalence of depression
in one year was in the range of 8 to 12%
and was associated with being female and
unmarried, with peak prevalence in late
middle age. In primary care the prevalence
of depression reached 16% in Rio. Using
the broadest measure of minor psychiatric disorders or mental distress is around
50%. The depressive episodes were the
leading cause of disability (ie, not including the impact of mortality), on international measures since 1990 for both men
and women, as for developed countries or
not. The rate of recognition of depression
by general practitioners is situated around
42%. Severe cases and greater social disability and those with psychological presentation would be more easily identified by
clinicians. Intervention studies show the
effectiveness of the emphasis in the first
weeks of treatment for depression, with the
establishment of a treatment plan and care
for the guarantee of adherence. The role of
the personal doctor, ensuring longitudinal follow-up of the patient, as is the case
in the Family Health Strategy in Brazil,
allows to work with the psychosocial aspects of the clientele.
KEYWORDS: Depression; Epidemiology; Primary Health Care.

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

TITULAO DOS AUTORES


Luiz Augusto Brites Villano

Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas/


UERJ; Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Doutor em Psiquiatria e Psicologia
Mdica pela Universidade Federal de So Paulo.

Abdon L.G. Nanhay

Professor Docente da Secretaria Estadual de Educao do


Rio de Janeiro; Mdico pela Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Amaury Jos da Cruz Junior

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas; Mdico da Equipe do Proexa/UERJ; Mdico Perito
Judicial; Mdico do Trabalho.

Andr Luiz Carvalho Netto

Mdico psiquiatra, com Residncia na especialidade no


HUPE/UERJ.

Emylucy M P Paradela

Professora visitante do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Mestre e
Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Especialista em Geriatria pela Associao
Medica Brasileira.

Lilian Oliveira e Cruz de Arago


Psicloga do HUPE/UERJ.

Marcos C.F. Baptista

Mdico psiquiatra e psicanalista. Professor colaborador


e Coordenador do Setor de Psicoterapia e Psicanlise da
UDA de Psiquiatria/FCM/UERJ.

Osvaldo Luiz Saide

Livre-Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria; Coordenador do PROEXA Programa de Extenso em Alcoologia (UERJ).

Sheila Abramovitch

Professora adjunta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ.

Silvana A.T. Ferreira

Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina


Social da UERJ; Professora da disciplina de Psiquiatria do
Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade
de Medicina da UERJ.

Thas Simes

Mdica psiquiatra, com Curso de Especializao na especialidade na FCM/UERJ.

Gabriela Serfaty

Mdica Residente de Psiquiatria do HUPE/UERJ.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011