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Ao 70, pp 269-283
Mielomeningocele
PABLO BERGAMO, MIGUEL PUIGDEVALL y MARIO LAMPRPULOS
Definicin
Epidemiologa
Patogenia
Para describir su patogenia se debe hacer mencin del
desarrollo embrionario del sistema nervioso. ste se forma a partir de una estructura tubular (neurulacin) y el
cierre de esa estructura se completa mediante el cierre del
neuroporo caudal y craneal hacia los das 24 o 26 de gestacin. La causa exacta de su produccin an se desconoce; no obstante, se postulan dos teoras:
La teora primognita hace referencia a la falta de cierre del tubo neural entre la tercera y la cuarta semana de
gestacin.8
La otra teora, y la ms firme en la actualidad, describe
que se produce una rotura de un tubo neural previamente
cerrado como consecuencia de un desequilibrio entre la
produccin y el drenaje de lquido cefalorraqudeo con el
aumento de la presin e hidrocefalia concomitante, que
ocurrira entre la quinta y la octava semana de gestacin.8,27
Recibido el 23-2-2005.
Correspondencia:
Dr. PABLO BERGAMO
pbergamo@intramed.net.ar
pablo.bergamo@aaot.org.ar
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Bergamo y cols.
Lesiones asociadas
Esta enfermedad suele asociarse con patologas como:
Malformacin de Arnold-Chiari
Es un hallazgo comn y la malformacin del tipo II con
desplazamiento del bulbo raqudeo en el conducto medular cervical es la ms frecuente. Cursa con lesin de los
pares craneales bajos.
Epidermis
Aracnoides
Duramadre
Lquido
cefalorraqudeo
Raz dorsal
Diagnstico prenatal
Canal central
Raz ventral
Cuerpo vertebral
Figura 3. Meningocele.
Canal central
Raz dorsal
Mdula espinal
Lmina
Placa medular
Msculo
Epidermis
Piel
Duramadre
Raz dorsal
Raz ventral
Raz ventral
Lquido cefalorraqudeo
Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Figura 4. Mielomeningocele.
Mielomeningocele
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contacto con el ltex, por lo que se deben tomar las medidas de prevencin en el uso de elementos con esta sustancia, como los guantes de ciruga, dado que la sensibilizacin se produce por los numerosos cateterismos intermitentes que reciben a diario estos pacientes.8,17
Mdula anclada
Mediante los estudios por imgenes se puede constatar
la lesin en la mayora de los nios, pero slo presentan
sntomas clnicos un tercio de los pacientes.
Provoca prdida de funcin motora, espasticidad en los
miembros inferiores, escoliosis, aumento de la lordosis lumbar y alteraciones urolgicas, entre otros signos clnicos.
El tratamiento siempre es quirrgico para evitar la progresin de las alteraciones propias de esta patologa,
puesto que la recuperacin de la funcin perdida es rara.8,17,22,27
Afecciones como parlisis vesical e incontinencia urinaria ocurren en casi todos los pacientes y demandan el
mantenimiento permanente de las vas urinarias libres de
infecciones, que pueden llevar a la insuficiencia renal.
La prdida sensorial es causa de ulceraciones trficas
por decbito, lo que complica el manejo del paciente.
De un tercio a la mitad de estos enfermos presentan una
inteligencia por debajo de lo normal.8,9,17,22,27
Hidrocefalia
Su incidencia tiene relacin con el nivel lesional y en
un alto porcentaje de los casos se requerir la derivacin
peritoneal.
La presencia de esta afeccin y, sobre todo, la necesidad de derivacin peritoneal, son factores de mal pronstico en la evolucin de los pacientes con mielomeningocele, ya que tienden a verse comprometidos el control del
tronco y la funcin del miembro superior.8,22,27
Hidrosiringomelia
Consiste en un conducto central medular agrandado
con acumulacin de lquido, consecuencia probable de un
desequilibrio en la dinmica del LCR.
Puede provocar prdida de funcin motora de los
miembros inferiores, escoliosis rpidamente progresiva y
alteracin motriz en los miembros superiores con debilidad.8,17,22,27
Alergia al ltex
Se puede observar que hasta un tercio de los pacientes
presentan una reaccin de hipersensibilidad inmediata al
Afeccin psicolgica
En los nios con esta enfermedad muchos estmulos
necesarios para el desarrollo psicomotor estn restringidos desde el momento del nacimiento. En los primeros
das de vida permanecen hospitalizados gran parte del
tiempo, por lo que su interaccin social es mnima y se limita a los padres y al personal mdico. En otras ocasiones, debido a las frecuentes hospitalizaciones, an a los 6
meses de edad no distinguen los miembros de la familia
de amigos o terceros por la falta de interaccin familiar.
Por otra parte, la necesidad de permanecer en decbito
prono hasta la cicatrizacin de la herida del cierre del saco restringe las posibilidades de contacto social y de estmulo motor.
Muchas veces el control ceflico se afecta por retraso
en los mecanismos extensores reflejos; por ello es necesario implementar un programa de estmulos para el desarrollo de sus capacidades. El control de tronco es extremadamente importante, por lo que se los equipa para la
sedestacin y se los estimula con movimientos recprocos, incluso con aparatos que utilizan estos movimientos
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para suplantar el gateo (por el riesgo de lesiones en las rodillas y el pie con anestesia) y estimular el traslado, cerca del ao de edad.
En muchos hospitales se implementan programas de
estmulo sensorial y motor buscando avanzar en todas las
etapas que debe cumplir el nio hasta intentar la marcha.
Al ao, con el nio equipado, se intenta obtener una
postura de pie para empezar a desarrollar su capacidad
ambulatoria, que llegar al mximo a los 4 aos de edad;
este lento desarrollo en comparacin con un nio sano
lleva al retraso del desarrollo intelectual y social.
En la adolescencia, una persona sana debe confrontarse con diversos cambios en el aspecto fsico, psquico y
social que forman la personalidad y mediante los cuales
obtiene su independencia. En esta etapa de la vida el paciente con mielomeningocele adquiere su mayor vida social con la actividad escolar, puesto que estos aos representan un perodo de calma en su situacin mdica y ortopdica.
Pero estos adolescentes continan dependiendo de sus
familiares para que los asistan en sus actividades diarias,
as como de transportes especiales para trasladarse. Adems, un factor muy importante para el ego del adolescente es el trastorno urinario y la incontinencia fecal.17
Existe un aumento pronunciado de los ndices de suicidio en la poblacin con mielomeningocele adolescente
respecto de la poblacin normal.
Por estos motivos, son enfermos que requieren un programa de inclusin social con tratamiento psicolgico,
orientacin vocacional y entrenamiento, teniendo en
cuenta que son capaces de realizar gran variedad de tareas (en especial trabajos que exijan habilidad mecnica)
y que necesitan sentir que son tiles para la comunidad.
Han demostrado baja destreza en la aritmtica, en las
tareas que requieren percepcin visual y en la destreza
manual.9,17
Diagnstico diferencial
A veces, el paciente no presenta evidencia visible de la
lesin. En estos casos se debe realizar un examen clnico
minucioso para diferenciarla de otras entidades, como:1
Parapleja por parto explosivo con lesin medular cervical.
Sciwora: lesin medular traumtica sin evidencia radiolgica.
Parapleja neonatal adquirida: de origen no traumtico
e instalacin en las primeras semanas de vida, se presenta como una secuela de mielomeningocele y tiene
origen vascular por un cuadro isqumico a partir de las
arterias lumbares.
Mielomeningocele
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L1
Reflejo
Movimiento
L2
Cremasteriano
Flexin
y aduccin
de la cadera
L3
L4
L5
Rotuliano
S1
Respuesta
plantar
Flexin
rodilla
Extensin
rodilla
Flexin plantar
del tarso
Extensin
y abduccin
de la cadera
Comp. anterolateral
pierna
Deformidad
adquirida
Luxacin cadera
S2
Contractura
extensin rodilla
Pie calcneo
S3
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tambin los miembros superiores. Adems, pueden existir islotes de mdula funcionales por debajo del nivel
afectado que dan lugar a regiones con arco reflejo conservado y la consecuente espasticidad.24
En la figura 7 se resumen las deformaciones esperables
por nivel de afectacin.
Clasificacin
Las clasificaciones utilizadas en el mielomenigocele
para la evaluacin funcional y pronstica se basan en el
nivel lesional y en la funcin muscular resultante.
En algunas escuelas se clasifica de acuerdo con el nivel
lesional en grupos 1, 2 y 3. En la Argentina se utiliza la
clasificacin de CANeO (Captulo Argentino de Neuroortopedia) que incluye el grupo 0 (Fig. 8).
gn las distintas estadsticas entre 30 y 70% de los adultos jvenes y declina con el aumento de la edad.9,22,27
En el grupo 3 el porcentaje de deambuladores comunitarios es muy alto: entre el 50 y el 90% de los pacientes
segn el estudio consultado.9,22,27
Algunos chicos pueden presentar una declinacin en la
funcin debido tal vez a alguna anormalidad a nivel de la
mdula espinal o el cerebro que pas inadvertida.9,22,23,27
Mielomeningocele
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D12
L1
Cobra funcin el sartorio y presenta algo de funcin el psoas ilaco, lo que provoca una deformidad de la cadera en rotacin lateral y flexin
El resto del examen se mantiene como el nivel anterior, con excepcin de la sensibilidad que se mantiene hasta
la banda L1, en el tercio superior del muslo
L2
1. Mejora de funcin del sartorio y el psoas ilaco, mientras que cobran algo de funcin los aductores de la cadera
Cobra leve funcin el cudriceps
Todo esto acenta la flexin de la cadera y la lleva en una actitud en aduccin
La subluxacin de caderas ocurre en 4 de 5 pacientes y en el 10% se produce la luxacin. Las rodillas toman
una actitud en flexin con el tiempo por contractura de la banda iliotibial y los isquiotibiales paralizados y fibrosados junto con la cpsula posterior
2. Hay sensibilidad hasta los dos tercios superiores del muslo
3. Mantiene la arreflexia tendinosa de los miembros inferiores, slo se halla presente el reflejo cremasteriano
4. La funcin vesical e intestinal es como en el nivel anterior, puede aparecer un chorro de orina cuando el paciente llora por contraccin de los msculos rectos abdominales
L3
1. Cadera: flexin y aduccin conservada. Abduccin y extensin ausentes, lleva a la deformidad en flexin y
aduccin. El cudriceps fuerte aqu provoca la hiperextensin de la rodilla al no tener antagonista. Esto a su vez
causa la deformidad en equino de los pies, donde no hay msculos activos en este nivel
La coxa valga est presente y en un 80% de los casos se produce la luxacin de las caderas
2. Sensibilidad normal hasta la rodilla
3. Reflejos: rotuliano presente pero dbil, cutneo umbilical, abdominal y cremasteriano presentes
4. Funcin vesicointestinal ausente como en el nivel anterior
L4
1. La cadera se mantiene como en el nivel anterior y la rodilla aumenta su capacidad extensora a expensas del
cudriceps fuerte. En el pie cobra fuerza la tibial anterior y se percibe una leve funcin del tibial posterior; esto
provoca la deformidad en calcneo varo (por dorsiflexin e inversin)
2. La sensibilidad se extiende hasta la regin medial de la pierna y el pie
3. Reflejos: se encuentra ausente el reflejo aquiliano
4. Funcin vesicointestinal como en el nivel anterior
L5
1. Comienzan a funcionar el glteo medio, el menor, los isquiotibiales, el tensor de la facia lata, el extensor largo de los dedos y el peroneo anterior
La cadera se mantiene flexa por desequilibrio, se equilibra la aduccin y abduccin (puede existir leve predominio de la aduccin). Rara vez puede ocurrir subluxacin de cadera por predominio de la flexin
La rodilla se equilibra (puede existir leve debilidad de la flexin)
El pie se presenta talo por predominio de los dorsiflexores
2. La sensibilidad falta en el lado lateral y plantar del pie
3. Reflejos: falta el aquiliano
4. La funcin vesicointestinal se mantiene como en el nivel anterior
S1
1. Comienzan a funcionar el glteo mayor (dbil), el bceps femoral, el trceps sural, los extensores largos y cortos de los dedos y los flexores largo y corto de los dedos
En la cadera puede existir leve debilidad en flexin
La rodilla est equilibrada
El pie suele presentar deformidad en garra de los dedos, por falta de intrnsecos y por debilidad de los flexores
plantares se puede desarrollar un calcneo valgo y un talo vertical
2. La sensibilidad falta en una franja en la regin posterior del muslo, pantorrilla y planta del pie
3. Reflejos, el aquiliano todava est dbil
4. Funcin vesicointestinal como en el nivel anterior
S2
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Escoliosis
La deformidad puede ser paraltica, congnita o una
combinacin de ambas (Fig. 9).
Las curvas se desarrollan progresivamente desde los
6 hasta los 9 o 10 aos de edad y suele haber un aumento repentino con el crecimiento en la pubertad.
Entre las causas de la deformidad escolitica congnita encontramos anomalas de la columna vertebral, como
hemivrtebras, barra segmentaria unilateral o defectos de
segmentacin; inestabilidad local de columna por ausencia de elementos posteriores y sus ligamentos (siempre se
debe evaluar por TC), mientras que se puede hablar de escoliosis adquirida para las debidas a parlisis espinal (desequilibrio espinal o mala postura habitual) y otras alteraciones neurolgicas, como hidromielia o mdula anclada,
que deben evaluarse mediante RM.3
Es importante diferenciar las curvas congnitas de las paralticas. Estas ltimas son curvas largas, asociadas con pelvis oblicua y luxacin de cadera, casi siempre progresivas,
que descompensan el equilibrio del tronco y alteran la posicin de sentado. Son curvas flexibles y en el tratamiento
en su inicio es til el cors (tipo Milwaukee modificado).
En los pacientes con niveles neurolgicos ms altos de
lesin, que permanecen en silla de ruedas, el uso del cors significa mantener una mejor postura de sentado y ms
confortable.
Por las alteraciones de la sensibilidad el uso de la ortesis debe ser controlado muy de cerca para evitar la aparicin de lceras por decbito.
Si bien un alto porcentaje de los pacientes requerir fusin vertebral quirrgica, el uso del cors puede ser til
para retrasar la ciruga hasta obtener un esqueleto ms
Indicaciones quirrgicas
Curva de 50 o mayor.9,20,22
Curva de menos de 50 pero que interfiere en alguna
funcin o causa problemas secundarios.
Disfuncin neurolgica causada por la curva.
Cifosis
Esta deformidad se encuentra en 1 de cada 8 nacidos
vivos con mielolomeningocele (Fig. 10). Es evidente al
nacer y se presenta como una deformidad con angulacin
rgida a posterior a nivel del sitio del defecto seo en la
columna, que puede dificultar el cierre del defecto del
mielomeningocele.
Suele ser progresiva y no tiene buena respuesta al tratamiento ortsico, el cual provoca frecuentes lceras por
decbito en el vrtice de la curva y requiere estabilizacin quirrgica.
Mielomeningocele
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fecto seo en la regin posterior de la columna lumbosacra o puede ser de causa iatrognica debida a una cicatriz
posoperatoria posterior.
La localizacin puede ser distal (debajo de L3) o proximal y llegar a la columna dorsal donde no existe normalmente.
La lordosis puede ser compensatoria en su principio a
causa de que el paciente se presenta con parlisis del trceps sural y de los extensores de cadera, pero con extensores de rodilla y flexores de cadera fuertes, lo que provoca que adopte una postura agachada y tenga que compensar con una gran lordosis lumbar la inclinacin anterior del tronco.27
Deformidades en la cadera
Figura 10. Reconstruccin tridimensional en un paciente con
mielomeningocele y cifosis grave.
Entre las complicaciones que acarrea este problema estn las alteraciones de la mecnica respiratoria con disminucin de la capacidad vital y de la capacidad vital forzada al disminuir el espacio abdominal con el consiguiente
ascenso de las vsceras.22
Al aumentar la deformidad con el crecimiento, la mdula se estira a nivel del pex de la curva, elonga los
tejidos nerviosos y lleva a un dficit neurolgico progresivo.
La piel de la zona es extremadamente delgada, lo que
la deja muy expuesta a la aparicin de necrosis cutnea y
lceras por decbito.27
Otro de los objetivos de la ciruga es lograr un equilibrio en sedestacin, pudiendo as eliminar el uso de los
brazos para mantener la postura.9
Radiogrficamente es posible observar los pedculos
separados en el rea de la lesin con ausencia de las lminas, espinosas y acuamiento anterior de los cuerpos
vertebrales.27
Otras malformaciones se suelen asociar con la cifosis
congnita, como las malformaciones renales, lo que hace
necesario estudiar a estos pacientes en cuanto a la presencia, ubicacin y funcin de ambos riones.
La ciruga tiene un alto ndice de complicaciones con
hasta un 40% de seudoartrosis descrita.8,16
Contractura en flexin
Este tipo de afectacin es ms frecuente en niveles de
afectacin alto (lumbar alto o dorsal) y su causa es la falta de oposicin a los flexores de cadera, principalmente el
psoas ilaco. En la actualidad se le da mayor importancia
a la causa posicional (perodos prolongados en sedestacin o en decbito supino) (Fig. 11). Desde este aspecto
Hiperlordosis
Est determinada por el nivel de la lesin y es la malformacin ms comn en estos pacientes.
La causa puede ser secundaria a alteraciones estructurales, como en los casos debidos a espondilolistesis congnita con contractura en flexin de caderas, que provoca un aumento de la inclinacin pelviana que lleva a la
columna a exagerar la lordosis. Se puede deber a un de-
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existen factores predisponentes como la obesidad, el retardo mental o los daos a nivel de la neurona motora superior con espasticidad, todas las cuales afectan la actividad fsica y promueven la estancia de sentado.
Esta contractura suele acompaarse por contractura en
flexin de las rodillas (secuela posicional).
En el momento del nacimiento esta deformidad debe
distinguirse de la contractura en flexin fisiolgica y
evaluarse mediante la maniobra de Thomas; adems, se
la debe controlar en el tiempo. En los estudios realizados se lleg a la conclusin de que esta alteracin tiende a disminuir en los pacientes con lesiones a niveles
ms bajos que D12 durante los primeros 27 meses de
vida.27
Cuando la contractura sobrepasa los 30 torna imposible la utilizacin de ortesis y dificulta la posicin prona,
por lo que estara indicada la liberacin quirrgica. Hasta entonces el tratamiento es conservador con medidas de
elongacin pasiva de los flexores de cadera.22
La contractura en flexin de cadera en el paciente
deambulador es causa de hiperlordosis compensadora severa para estabilizar el tronco.
En el paciente mayor de 7 aos con una contractura en
flexin de 60 est indicada la osteotoma extensora de
fmur a nivel intertrocantreo.8
La contractura asimtrica de las caderas es causa de
pelvis oblicua que altera la sedestacin y predispone a la
formacin de lceras por decbito. Esta predisposicin
es mayor en los niveles altos (D12 o superiores) por
la asociacin con rotacin lateral y abduccin de las
caderas.
Contractura en aduccin
Esta contractura, muy frecuente en los niveles altos (L3
o superior), suele asociarse con luxacin o subluxacin
de caderas y es causa comn de pelvis oblicua con la consiguiente escoliosis. Si es pronunciada provoca la marcha
en tijeras, desestabilizndola y puede interferir en la postura de sentado. Cuando provoca cualquiera de estas alteraciones est indicada la liberacin quirrgica de los
aductores.8,22,27
Contractura en abduccin
Esta contractura es secundaria a la contractura del tensor de la fascia lata, aunque tambin puede ser consecuencia de la transferencia del psoas ilaco al trocnter
mayor. Se ve en pacientes con lesiones altas y si es asimtrica puede causar pelvis oblicua con escoliosis y alteraciones de la sedestacin y la marcha, caso en el cual est indicada la liberacin quirrgica.8
Se puede prevenir con terapia fsica e implementacin
temprana de frulas.
Subluxacin y luxacin
La incidencia de luxacin o subluxacin de cadera al
nacer es mayor en los pacientes con mielomeningocele
que en la poblacin general y puede llegar al 50%.
Las luxaciones pueden ser de tres tipos: congnita, teratolgica o paraltica.
La primera se presenta en los pacientes con lesiones
bajas (nivel sacro), ya que en ellos no existe desequilibrio
muscular en esta articulacin ni el resto de las causas que
en los pacientes con niveles ms altos pueden llevar a la
luxacin o subluxacin. El tratamiento no difiere del realizado en la poblacin general.
La luxacin teratolgica se da en los pacientes con nivel alto de lesin (dorsal, L1, L2) y tienen gran alteracin
morfolgica de la articulacin. Al principio estos casos
no requieren tratamiento y suelen asociarse con artrogrifosis u otra patologa congnita.
Un 50 a 70% de los pacientes con lesiones lumbares
(L3, L4) presentan luxaciones paralticas que a menudo
se observan al nacer o ms comnmente durante los tres
primeros aos de vida.8 Se suele diferenciar de la que se
da en los pacientes sin dao neurolgico por la contractura en flexoaduccin de la cadera.
Es importante determinar la causa que puede incluir las
deformidades seas, como coxa valga, antetorsin femoral excesiva, desgaste acetabular y el desbalance muscular en general por un desequilibrio entre los flexores y
aductores fuertes y los abductores dbiles o paralizados.
La cpsula articular laxa y la oblicuidad pelviana tambin se describen como causas en estos pacientes.
Antes de sugerir cualquier tratamiento se debe evaluar
si el paciente es un posible deambulador y se debe tener
en cuenta que el tratamiento ms agresivo (reduccin
abierta) se plantea para los pacientes con lesiones bajas
que probablemente mantendrn la capacidad de deambular de adultos. Un nio que requiere ortesis altas para
deambular probablemente no tendr diferencia en la marcha o postura si estn las caderas luxadas o no, mientras
tenga la pelvis nivelada.8,22
No se debe apuntar a la correccin de la luxacin sino
a mantener la mxima movilidad articular.
Siempre de acuerdo con el pronstico y el nivel de lesin neurolgica, se busca estabilizar la cadera inestable
Mielomeningocele
Contractura en flexin
La contractura en flexin es la alteracin ms comn
en estos pacientes y se presenta en forma ms severa en
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Bergamo y cols.
Contractura en extensin
Estas contracturas se observan en los pacientes con nivel lumbar alto; a menudo estn presentes en el momento del nacimiento, se asocian con otras alteraciones, como luxacin de cadera o de rtula homolateral, y suelen
ser bilaterales.
Este tipo de contractura compromete mucho el desempeo del nio, ya que dificulta la sedestacin, la utilizacin de la silla de ruedas, el ingreso en un automvil, etc.
El uso de frulas seriadas con el propsito de conseguir
90 de flexin muchas veces resuelve el problema en los
pacientes jvenes. En los mayores el tratamiento incruento suele ser ineficaz y es necesario recurrir a la ciruga,
casi siempre la cuadriceplastia de alargamiento.8
formidad en valgo de la rodilla, que si es leve no requiere tratamiento, pero que si se incrementa obliga a realizar
el corte de la cintilla iliotibial.
Otra causa de deformidad en este eje son las secuelas
de fracturas; si la angulacin es importante se deben realizar osteotomas de alineacin.
Tambin pueden aparecer deformidades rotacionales
como intrarrotacin o extrarrotacin tibial.
La torsin tibioperonea interna es habitual en los pacientes con afectacin a nivel L3-L4 por paresia del msculo
bceps femoral y dominancia de los isquiotibiales, y provoca en forma progresiva la marcha en intrarrotacin.
La torsin tibioperonea externa se debe a la contractura de la bandeleta iliotibial y suele asociarse con deformidad en valgo de rodilla y tobillo.
Cuando la deformidad es severa (mayor de 20 de extrarrotacin) interfiere en la actividad habitual y con el
uso de las ortesis, se indica el tratamiento quirrgico mediante osteotomas de tibia desrotadoras a nivel supramaleolar, que se llevan a cabo alrededor de los 6 aos de
edad. Hasta esa fecha el tratamiento se realiza por medio
de ortesis con cables de torsin.8,27
Deformidad en varo-equino
El pie varo equino, tambin llamado pie zambo, se encuentra en un 30% de los pacientes y resulta del desequilibrio entre los msculos flexores dorsales y peroneos paralizados y la actividad de los msculos tibial anterior y
posterior (Fig. 14).
Se observa con mayor frecuencia en niveles lumbares
de L3 o superiores.
Mielomeningocele
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Figura 14. Pie bot en un paciente con mielomeningocele. Imgenes antes y despus de la operacin.
A menudo hay rigidez severa, con deformidad en supinacin y varo, subluxacin de las articulaciones calcaneocuboidea y astragaloescafoidea y desalineacin del
calcneo y el astrgalo. A veces se asocia con torsin interna de la tibia.
Antes de la intervencin quirrgica est indicado el
manejo con manipulaciones y yesos, los cuales tienen
ms xito en los pacientes con nivel sacro de lesin neurolgica o que presentan flexibilidad en la lesin.8
Los procedimientos quirrgicos incluyen liberacin de
las partes blandas (capsulotoma posterior del tobillo, articulacin subastragalina y astragaloescafoidea, primera
cua), elongacin del tendn de Aquiles, tibial posterior,
flexor propio del hallux, flexor comn de los dedos y tibial anterior. Tambin existe la posibilidad de transferir
este tendn a la tercera cua con el fin de recuperar el balance del pie.
En los pacientes mayores, en las recidivas o en los casos en que no es posible la correccin con la sola liberacin de las partes blandas, estn indicados los procedimientos sobre estructuras seas. Entre estos procedimientos se obtienen buenos resultados con la osteotoma del
calcneo y el acortamiento de la columna externa, el alargamiento de la columna interna y, en algunos casos, la artrodesis calcaneocuboidea. La astragalectoma se reserva
para casos severos o recidivados.
Deformidad en equino
Esta deformidad, por lo general adquirida, suele producirse en los niveles ms altos y su causa ms comn es la
fuerza de gravedad. Tambin puede deberse a espasticidad del trceps sural y el flexor plantar del hallux y los
msculos intrnsecos (Fig. 15).
Se puede prevenir mediante el uso de frulas y ortesis.
Para los casos de mas de 40 se puede realizar una tenotoma percutnea.9 Nosotros preferimos la tcnica a
cielo abierto. En los casos ms graves suele requerirse la
liberacin radical posterior, incluida la liberacin de la
cpsula del tobillo y subastragalina.
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requerir casi siempre tratamiento quirrgico para su correccin. Slo algunos pacientes con nivel lesional alto
son pasibles de manejar con tratamiento incruento.
Se caracteriza por un equino severo del retropi y del
tobillo, con calcneo en equino y valgo y astrgalo vertical. Se observa luxacin de la articulacin astragaloescafoidea y de la articulacin calcaneocuboidea.8,27
En el examen clnico los flexores dorsales y los eversores estn contracturados, por lo que el pie se muestra dorsiflexionado, abducido y evertido.
La patologa puede estar agravada por espasticidad
segmentaria, como en el resto de las deformaciones por
mielomeningocele.
En el tratamiento quirrgico se recomienda el alargamiento temprano de los tendones del extensor comn de
los dedos, el peroneo anterior y el tibial anterior con el fin
de evitar la luxacin del escafoides del astrgalo. La liberacin de la cpsula de la articulacin subastragalina anterior, de la posterior, de la articulacin calcaneocuboidea, del tobillo y de la articulacin astragaloescafoidea es
Deformidad calcnea
Se atribuye a un desequilibrio entre los dorsiflexores y
los flexores plantares con predominio de los primeros y
paresia de grupo muscular posterior de la pierna (trceps
sural).8,27
Si esta deformidad no se trata produce el ensanchamiento del calcneo a nivel del taln, lo que dificulta el
uso de calzado y predispone a la aparicin de escaras regionales.
Se comienza el tratamiento con yesos seriados y manipulaciones suaves; luego se indica el tratamiento quirrgico: liberacin radical de todos los tendones que producen la flexin dorsal del pie. En circunstancias severas se
agrega la capsulectoma anterior del tobillo.
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