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A arte de ouvir o paciente

The art of listening to the patient

Leticia Cezar Arajo1


Leonardo Brancia Pagnan1
Leonardo Rivabem Zanetti1
Joo Carlos Simes2
Trabalho realizado na disciplina de Histria e Humanizao da Medicina da Faculdade
Evanglica do Paran.
1. Acadmicos do curso de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran (Fepar ).
2. Professor Titular do curso de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran (Fepar ).

Resumo
Atualmente, grande a discusso em torno do aspecto humanizante da formao mdica e das
novas bases legais de qualidade da assistncia que convergem para a efetiva promoo da sade, ao
considerar o paciente em sua integridade fsica, psquica e social, e no somente de um ponto de
vista biolgico. Um ponto primordial dentro desse debate o papel da relao entre profissionais
de sade e pacientes. Primeiramente, esse trabalho tem por objetivo, atravs da reviso da
literatura existente, evidenciar a importncia da relao mdico-paciente na melhora da qualidade
do servio de sade. Tambm ser brevemente discutido o histrico dessa temtica que atualmente
encontra renovado interesse no meio mdico. Por fim, sero apresentados argumentos de que a
relao mdico-paciente assumiu papel secundrio no modelo biomdico vigente e nesse sentido
sero apontadas falhas na atual formao do profissional mdico.
Descritores: Relaes mdico-paciente; Educao Mdica.

Arajo LC, Pagnan LB, Zanetti LR, Simes JC. A arte de ouvir o paciente. Rev. Med. Res. 2011;
13 (3) 200-205.

"No o diploma mdico, mas a qualidade humana, o decisivo." (Carl Gustav Jung )
INTRODUO
No mundo todo, o comportamento inadequado de mdicos no contato com o paciente tem
resultado no aumento das denncias e dos gastos com a sade. A necessidade de reduzir os efeitos
nocivos da conduta mdica inapropriada levou a diversos estudos a respeito da qualidade dos
servios de sade e das diretrizes de reorganizao do modelo assistencial, incluindo o ponto de
vista dos usurios a respeito do fornecimento do servio prestado pelo sistema de sade(1).
A relao mdico-paciente tem sido encarada como um ponto-chave na melhora da qualidade do
servio de sade e compreende aspectos como a personalizao da assistncia, a humanizao do
atendimento, o direito informao e o consentimento informado(2).

A importncia da relao mdico-paciente


Desde os primrdios da humanidade, a prtica mdica se fundamentou na relao mdico-paciente
(RMP), priorizando a arte de ouvir e examinar cuidadosamente o indivduo acima de qualquer
interveno teraputica. Assim sendo, o mdico exercia importante influncia no psiquismo do
enfermo e na evoluo das enfermidades, transmitindo atravs do relacionamento interpessoal a
solidariedade, o amparo e a segurana muitas vezes necessrios ao despertar da reao vital do

organismo. Nestes casos, curava pela simples presena, ou seja, atravs de efeitos teraputicos
psicolgicos ou inespecficos segundo os parmetros da medicina cientfica(3).
Para a maioria dos clnicos, a questo da relao com seus clientes remete basicamente a algumas
aulas da graduao, ou aparece na forma de um discurso mais ou menos lrico, utilizado em
conversas entre colegas, frequentemente sem maiores correlaes com a realidade vivida nos
consultrios e enfermarias. Mostra-se, desta forma, despossuda de qualquer contedo positivo ou
intrnseco s aptides objetivamente exigidas para o cuidado dos doentes; portanto, um conceito
idealizado. Por outro lado, boa parte das crticas dirigidas forma como se estabelece usualmente
esta relao carece igualmente da proposio de alternativas factveis dentro da realidade cotidiana
dos profissionais de sade e, portanto, compartilham da mesma iluso idealista.
Um exemplo bastante prtico disto a abordagem do aspecto afetivo da RMP. Ora, a afetividade
existe inevitavelmente, na medida em que ela se refere a um contato entre pessoas, embora
concordemos com Sartre (Birman, 1980) quando considera a relao com o mdico como um fato
original, diferenciado das caractersticas das outras relaes, o que certamente no invalida a
afirmao anterior. Desta forma, por mais que se procure manter um distanciamento, sentimentos
estaro sempre presentes, nas mais variadas formas, como afeio, empatia, antipatia, averso,
medo, compaixo, erotismo etc. Pode ocorrer uma negao desta realidade por parte de alguns
profissionais, enquanto outros, ao contrrio, tendem a reduzir a RMP exclusivamente ao seu
contedo afetivo, definindo-a a partir de categorias como amizade, carinho etc. No pretendemos
menosprezar este aspecto da RMP. Entretanto, parece-nos mais adequado aceitar simplesmente o
carter imprevisvel dos afetos presentes na consulta, na medida em que envolvem um campo
alheio racionalidade humana. um pr-conceito considerar que o mdico deva ser amigo ou
gostar de seus pacientes. Este pr-conceito incapaz de dar conta da prtica clnica concreta, e
reduzir a RMP a uma questo afetiva significa esvazi-la de qualquer contedo instrumentalizvel,
destinando-a ao universo do aleatrio. Aleatrio aqui no significa, de modo algum, neutro, porque,
na verdade, este esvaziamento ajuda a encobrir outros mecanismos bem mais sutis onde a RMP, da
forma como estabelecida, segue produzindo seus efeitos no indivduo e na sociedade
(Fernandez,J.C.L, 1993).

H i s t r i co da d i s c u s s o
J nos anos cinquenta, o mdico e filsofo alemo Karl Jaspers desenvolveu uma srie de reflexes
sobre o mdico enfatizando a necessidade de a medicina recuperar os elementos subjetivos da
comunicao entre mdico e paciente, relegados psicanlise e preteridos na Medicina em prol da
instrumentao tcnica e na objetividade dos dados(2).
A conscincia da necessidade de um desenvolvimento da interao comunicativa entre mdico e
paciente foi se ampliando nos anos 60 atravs dos estudos de psicologia mdica, de anlises
psicanalticas da figura do mdico, assim como da experincia dos grupos Balint ao introduzir a
dimenso psicolgica na relao mdico-paciente e a necessidade da formao psicoteraputica
para o mdico(2).
Nas dcadas de 60 e 70, os trabalhos de Talcott Parsons foram pioneiros na rea da sociologia da
sade, dissertando sobre a relao mdico-paciente e o consenso intencional (consentimento
informado) originado da ateno defesa dos direitos dos consumidores(2).
No anos 80 e 90, autores como Arthur Kleinman, Byron Good, Cecil Helman, Gilles Bibeau e Allan
Young analisaram a relao mdico-paciente sob o ponto de vista da antropologia, tentando
analisar no somente o componente cultural da doena, mas tambm a experincia e o ponto de
vista do doente e dos familiares, as interpretaes e as prticas populares e suas influncias sobre a
preveno, o diagnstico e o tratamento(2).
O trabalho destes autores tem grande influncia sobre a realizao de cursos e outros programas de
formao a respeito da comunicao mdico-paciente, como o que ocorre na Faculdade de Medicina

da Universidade de Harvard, constituindo-se como um componente-chave de formao na


graduao e ps-graduao na rea mdica(2).

R e l a o m d i c o -p a c i e n t e n a s pr t i c a s e xtr a e i n tr a - h o s p i t a l a r
A prtica clnica extra-hospitalar, a qual preferimos chamar, especificamente, de Ateno Primria
Sade para demarcar claramente um campo e, ao mesmo tempo, uma relao dentro de um
sistema, tem como elemento constitutivo bsico a direta interligao das queixas trazidas pelo
paciente com suas condies de existncia, seu sentir-se mal com a vida. Em funo desta
caracterstica, o raciocnio anatomofisiopatolgico resulta ineficaz para satisfazer,
qualitativamente, boa parte da demanda. Em outras palavras, o raciocnio anatomoclnico
frequentemente insuficiente para dar conta do sofrimento apresentado ao mdico, cujas
causalidades predominantes, na maioria das vezes, encontram-se em outros campos da vida, isto ,
nos campos social, emocional, ambiental etc. O termo predominante traduz um conceito emprico
que julgamos clinicamente necessrio dentro do campo epistemolgico que estamos propondo. Isto
, pretendemos, com isto, no segmentar pacientes em fisiopatolgicos, psicolgicos,
epidemiolgico-programticos, sociais etc., nem definir uma causalidade essencial psicolgica das
relaes, em cada queixa ambulatorial, como defende Balint (1984), mas exatamente evidenciar a
caracterstica de interligao e pluralidade entre os vrios campos da existncia humana e,
portanto, do adoecimento, evidenciada de modo claro e eventualmente explcito na prtica extrahospitalar. Disto conclui-se a necessidade de abordagens diagnsticas e teraputicas mais
abrangentes que a fisiopatologia para fazer face a estas solicitaes.

ATIVIDADES AMBULATORIAIS
No toa que a prtica clnica extra-hospitalar goza de to m reputao entre os mdicos, na
medida em que, na verdade, estes se vem desguarnecidos de instrumentos tericos capazes de
ajud-los a dar conta de boa parte da demanda que tm a atender. O resultado desta situao
normalmente traduzido em receitas incuas verdadeiros efeitos-placebo, cronificao de doentes,
pedidos de exame desnecessrios; em uma palavra, medicalizao. Portanto, para realizar um
atendimento mdico tecnicamente consistente no campo extra-hospitalar, torna-se necessrio
ampliar o campo de percepo clnica, de modo a buscar em outras reas do conhecimento humano
e cientfico as anlises e respostas mais adequadas s queixas e sintomas, sob o risco de se
desenvolver uma atuao profissional superficial, ineficiente e de baixa resolubilidade, dominada
pela monotonia e repetitividade oriundas da pobreza fisiopatolgica dos casos e da estreiteza do
olhar mdico. Isto levanta, obviamente, a questo da necessidade de uma formao mdica
especfica para este campo de atuao profissional.
Ocorre que, para utilizar as palavras de Almeida (1988), este campo clnico ampliado cria, como
consequncia, a ampliao tambm da presena subjetiva do paciente na consulta, enquanto
portador de um conhecimento essencial para a aplicao destes instrumentais. Desta forma, para
ser eficaz, do ponto de vista clnico, a prtica mdica extra-hospitalar necessita, obrigatoriamente,
da interao entre dois conhecimentos positivos: o conhecimento terico do mdico sobre os
processos de adoecimento e o conhecimento do paciente sobre sua vida, sem os quais no h
possibilidade de desenvolvimento de um diagnstico e de uma ao teraputica consistentes. Em
outras palavras, a presena subjetiva, neste campo de atuao, que fornece as condies de
possibilidade de desenvolvimento de uma ao mdica tecnicamente eficaz. E a partir desta
condio que uma RMP mais humanizada poder ocorrer.
Por outro lado, esta interao de conhecimentos pode gerar, em consequncia, um processo de
contra-hegemonia, na medida em que define as condies de vida enquanto um campo positivo
para a anamnese e, ao mesmo tempo, que confere um limite atuao do mdico. Isto , o clnico
instado, atravs da aquisio de um instrumental mais amplo e mais crtico, a adquirir conscincia
de seus limites, responsabilidades, bem como da realidade das pessoas que atende; e o paciente, de
seus processos mrbidos, de seus determinantes e de sua responsabilidade na modificao destes.
Do ponto de vista do mdico, este limite fornecido tanto pela sua incompetncia objetiva para

solucionar questes que pode, eventualmente, ajudar a visualizar, como, por exemplo, a
necessidade de mudana de um emprego insalubre, melhoria nos rendimentos, as condies de
habitao etc. Ou pela constatao de um limite dado, entre outros motivos, pelo seu
(des)conhecimento objetivo para o aprofundamento de aspectos especficos implicados na
consulta, levando-o a recorrer a profissionais especializados em outras reas, como psiclogos,
internistas, assistentes sociais etc. Com isto, queremos realar, parafraseando Birman (1980), a
incompetncia da medicina para a totalidade da existncia humana.
Como exemplo, este tipo de abordagem permite tornar consciente o fato de, na atividade extrahospitalar, o mdico raramente ser diretamente responsvel pelo tratamento do paciente, cabendo
a este ltimo a deciso real e final sobre o procedimento teraputico. Isto acarreta, certamente, um
lugar de poder diferenciado do usurio em relao ao paciente hospitalar, bem como um aspecto
favorecedor de sua conscientizao e autonomia. Ou, como refere Rifkin (1986) em um contexto
mais geral, comunitrio, aponta que "os profissionais mdicos no podem ditar nem controlar o
envolvimento das pessoas, mas apenas servir como recursos para suas escolhas. Inclumos
propositalmente esta ltima citao para apontar um campo bastante interessante para futuras
investigaes, que a relao da participao (ou envolvimento, como prefere Rifkin) comunitria
nos trabalhos de sade com a forma como ocorre a participao do paciente na consulta clnica.

ATIVIDADE NO HOSPITAL
A atividade mdica hospitalar, ao contrrio da anterior, caracteriza-se por uma importncia
relativamente maior da anatomofisiopatologia, na medida em que o paciente internado apresenta,
em princpio, um quadro de maior complexidade neste campo. Ele necessita de especialistas que
possuam a habilidade necessria para olhar suas leses em profundidade e medicaliz-las
adequadamente. Como descreve Foucault (1987), o hospital moderno se estruturou em funo da
racionalidade anatomo-clnica, e este o conhecimento bsico demandado a seus profissionais. O
exemplo mximo desta realidade o centro cirrgico, ou o Centro de Tratamento Intensivo (CTI),
onde a subjetividade do doente jaz sob anestesia, ou perdida entre tubos. Neste caso, falar em
relao mdico-paciente significa pouco mais que um exerccio metafsico, j que a histria de vida
e a subjetividade do paciente pouco acrescentam ao mdico que o trata. A este, pede-se que seja
hbil e competente, dentro de sua rea de conhecimento, relativizando-se a importncia de suas
habilidades no trato humano. Com isto, queremos dizer que, embora seja prefervel, obviamente,
que o cirurgio, internista ou especialista seja emptico e atencioso, esta caracterstica no est
relacionada diretamente demanda clnica efetivamente em questo. Por outro lado, exigir que
estes profissionais tenham um instrumental amplo, estudem cincias humanas etc., no passa
muito de um apelo idealista pouco referido aos interesses, necessidades e possibilidades concretas
destes profissionais. Neste sentido, nos opomos s afirmaes de Campos (1991), que defende que
"o saber cirrgico deve pressupor o clnico, e este, noes sobre sade mental, determinao do
processo-sade-doena", incluindo a tambm a necessidade do saber epidemiolgico. Este tipo de
apelo traduz uma concepo onipotente e idealista da Medicina, bem como uma falta de percepo
das limitaes impostas pelas especialidades mdicas, tanto no que se refere quantidade dos
conhecimentos especficos que exigem, quanto da forma de olhar que demandam do profissional,
muitas vezes necessariamente excludente em relao a outros enfoques.
A partir destas consideraes, acreditamos que a condio para a existncia do sujeito no campo
hospitalar ser dada, fundamentalmente, pela atuao da equipe multiprofissional, que, atravs de
suas variadas abordagens, poder ampliar o espao subjetivo do indivduo portador da leso,
contribuindo para a sua humanizao. Quando possvel, a visita do mdico generalista (extrahospitalar) ao paciente internado e sua atuao junto equipe hospitalar tambm podero
contribuir para a discusso e compreenso dos aspectos histrico-existenciais deste paciente.
Caber, neste sentido, ao mdico do hospital reconhecer a estreiteza (necessria) de sua
abordagem e aceitar seu papel (ou ser pressionado a isto) como membro de uma equipe que
questionar, eventualmente, seu autoritarismo ou sua conduta, e (de)limitar seu campo de
atuao sobre o paciente e sobre o prprio espao hospitalar.

CONCLUSO
A relao mdico paciente especial. Dela pode depender a melhora da condio do enfermo ou a
definitiva perda de sua sade.
O paciente entende o profissional mdico como algum que tem o poder para cur-lo. Estando
submetido a tal poder, o paciente, alm de enfermo, pensa estar em um patamar inferior ao
homem de branco". Encontrandose em tal situao no deseja ser tratado como cobaia ou cliente.
Cabe ao mdico tentar estabelecer a melhor relao possvel, para elevar a auto-estima do paciente
e despertar nele a vontade de melhorar, sentimento fundamental na luta contra qualquer doena.
Na tentativa de desmistificar o conceito de mdico, este pode fazer um gesto nobre, simples e
humilde para com o paciente: Sentar e ouvi-lo. Dar ouvidos ao paciente a pea chave na
construo de uma boa relao. Deve-se ouvi-lo com cuidado, atento para os mnimos detalhes de
como e do que ele est falando, se perguntando por que lhe conta o que est falando.
Est tcnica algo que sempre pode ser lapidada, afinal, ouvir o paciente uma arte.

Abstract
Currently, there is a great discussion about aspects of the humanization of medical training and
aspects of the new legal bases for quality of medical care that converge to the effective promotion of
health, considering patients in their physical, mental and social integrity and not only from a
biological point of view. A key point in this debate is the role of the relationship between health
professionals and patients. Firstly this paper aims, through a revision of existing literature, to
highlight the importance of the physician-patient relationship in the improvement of the quality of
health services. We will also briefly discuss the history of this issue, which currently enjoys
renewed interest in the medical environment. Finally, we will present arguments stating that the
physician-patient relationship has taken a supporting role in the biomedical model in force and, in
this sense, we will point out existing flaws in the formation of the medical professional.
Keywords : Physician-Patient Relations; Education, Medical.

REFERNCIAS
1. Caprara A, Rodrigues J. A relao assimtrica mdico-paciente: repensando o vnculo teraputico.
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3. Teixeira MZ. Bases Psiconeurofisiolgicas do Fenmeno Placebo-Nocebo: Evidncias Cientficas
Que Valorizam A Humanizao Da Relao Mdico-Paciente. Rev Assoc Med Bras. (1992)
2009;55(1):13-18.

Recebido em: 17/04/2011


Aprovado em: 04/06/2011
Conflito de interesses: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma
Correspondncias:
Joo Carlos Simes
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