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PROTOCOLO DA SADE DA MULHER

Protocolo da Sade da Mulher


SUMRIO
1.
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero .............................4
2.
Ateno Primria Sade ......................................................................................................6
2.1. Periodicidade..........................................................................................................................7
3.
Adolescentes e Mulheres Jovens ...........................................................................................7
3.1. Recomendaes do Ministrio da Sade:..............................................................................8
4.
Amostra insatisfatria para avaliao....................................................................................8
5.
Amostra satisfatria para avaliao .......................................................................................8
6.
Clulas presentes na amostra ................................................................................................8
6.1. Epitlios Representados .........................................................................................................9
7.
Situaes especiais .................................................................................................................9
8.
Exame citopatolgico normal ..............................................................................................11
8.1. Dentro dos limites da normalidade no material examinado ...............................................11
8.2. Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas) .....................................................11
8.3. Resultado indicando metaplasia escamosa imatura ...........................................................12
8.4. Resultado indicando reparao ...........................................................................................12
8.5. Resultado indicando atrofia com inflamao ......................................................................12
8.6. Resultado indicando radiao ..............................................................................................13
9.
Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas ..............................................13
10. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no
neoplsicas ....................................................................................................................................13
10.1. Situaes especiais ASC-US ..................................................................................................16
11. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode
excluir leso intraepitelial de alto grau ASC-H ..............................................................................17
11.1. Situaes especiais - ASC-H..................................................................................................19
12. Atipias de significado indeterminado em clulas glandulares e glandulares
atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas e glandulares
atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intraepitelial
de alto grau AGC .........................................................................................................................20
12.1. Situaes especiais - AGC .....................................................................................................23
13. Atipias de origem indefinida Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente
no Neoplsicas e Clulas atpicas de origem indefinida, quando no se pode excluir
leso de alto grau ..........................................................................................................................23
13.1. Situaes especiais - Clulas atpicas de origem .................................................................25
14. Leso intraepitelial de baixo grau - LSIL ...............................................................................25
14.1. Situaes especiais LSIL .....................................................................................................28
15. Leso intraepitelial de alto grau - LIAG ................................................................................31
16. Seguimento ps-tratamento de NIC II/III.............................................................................34
16.1. Situaes especiais ps-tratamento de NIC II/III .................................................................34
17. Leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma
epidermoide invasor......................................................................................................................38

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17.1. Situaes especiais - Leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir
microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor ........................................................................41
18. Adenocarcinoma in situ e invasor .......................................................................................41
18.1. Situaes especiais AIS ......................................................................................................44
19. Microbiologia .......................................................................................................................44
19.1. Lactobacillus sp, Cocos, outros Bacilos ................................................................................46
19.2. Leucorrias ...........................................................................................................................46
19.3. Candida sp ............................................................................................................................46
19.4. Condutas para tratamento da candidase: Em caso de infeces espordicas ou
no recorrentes .............................................................................................................................48
19.5. Observaes importantes sobre a candidase .....................................................................49
19.6. Trichomonas vaginalis ..........................................................................................................49
19.7. Condutas para o tratamento da tricomonase ....................................................................50
19.8. Observaes importantes sobre tricomonase: ...................................................................50
19.9. Gardnerella vaginalis ............................................................................................................51
19.10. Conduta para Gardnerella vaginalis................................................................................51
19.11. Observaes importantes sobre Gardnerella vaginalis ..................................................52
19.12. Chlamydia sp ou Actinomyces sp....................................................................................52
19.13. Observaes importantes sobre Chlamydia sp ou Actinomyces sp ...............................53
19.14. Efeito citoptico compatvel com Vrus do Grupo Herpes .............................................53
20. Coleta do Papanicolaou Quem pode coletar? ..................................................................53
20.1. Para coleta............................................................................................................................53
20.2. Organizao prvia do material ...........................................................................................54
20.3. Identificao da Lmina .......................................................................................................54
20.4. Inspeo da Vulva e Perneo ................................................................................................55
20.5. Introduo do Espculo .......................................................................................................55
20.6. Recomendaes sobre coleta do papanicolaou ..................................................................55
20.7. Inspeo do Colo do tero...................................................................................................55
20.8. Coleta Dupla .........................................................................................................................56
20.9. Coleta Dupla - Ectocervical ..................................................................................................56
20.10. Coleta Dupla Endocervical; ..........................................................................................57
20.11. Confeco do Esfregao Endocervical ............................................................................57
20.12. Fixador ............................................................................................................................57
20.13. Concluso do Procedimento ...........................................................................................58
20.14. Envio das Lminas ...........................................................................................................58
20.15. Esfregao bem fixado ......................................................................................................58
20.16. Artefato por Lubrificante ................................................................................................59
20.17. Esfregao purulento ........................................................................................................59
20.18. Esfregao espesso ...........................................................................................................59
21. Referncias Bibliogrficas ....................................................................................................60
22. Colaboradores ......................................................................................................................60

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23.

Idealizadores ........................................................................................................................60

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1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer
do Colo do tero
O Programa de Controle do Cncer do Colo do tero resultado da evoluo de
iniciativas que comearam a ser organizadas e consolidadas a partir do Programa de
Sade Materno-Infantil (1977) e que, a partir da dcada de 1990, expandiu-se
consideravelmente. Atualmente, cerca de 12 milhes de exames citopatolgicos so
realizados anualmente no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Uma das necessidades de um programa organizado com esse objetivo utilizar
recomendaes padronizadas para condutas clnicas para o cuidado adequado s
mulheres identificadas como possveis portadoras de leses precursoras ou invasivas.
Em 1998, foi institudo pelo MS, o Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo
do tero, com a publicao da Portaria GM/MS n 3.040/98, de 21 de junho de 1998.
A coordenao do Programa foi transferida para o INCA por meio da Portaria GM/MS
n 788/99, de 23 de junho de 1999. Foi tambm nesse ano que se instituiu o Sistema
de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO) como componente estratgico
no monitoramento e gerenciamento das aes (Portaria n 408, de 30 de agosto de
1999).
Em 2002, o fortalecimento e a qualificao da rede de ateno primria, bem como a
ampliao de centros de referncia possibilitaram a realizao de uma segunda fase de
intensificao, priorizando mulheres que jamais haviam se submetido ao exame
preventivo ou que estavam sem faz-lo h mais de trs anos.
Em 2005, foi lanada a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO), que
estabeleceu o controle dos cnceres do colo do tero e de mama como componente
fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de sade (Portaria GM
n 2.439/2006, de 31 de dezembro de 2005).
A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela
Sade em 2006, por meio da incluso de indicadores na pactuao de metas com
estados e municpios, para a melhoria do desempenho das aes prioritrias da
agenda sanitria nacional.
Depois de todas essas iniciativas, ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca de 11
milhes de exames citopatolgicos no Brasil no ano de 2009 e, apesar dos avanos em
nvel da ateno primria e de todo SUS, reduzir a mortalidade por cncer do colo do
tero no Brasil ainda um desafio a ser vencido.

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Lista de abreviaturas e siglas
AGC - Atipias de significado indeterminado em clulas glandulares;
AIS - Adenocarcinoma in situ;
ASC1 ou ASCUS - Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas
(atypical squamous cells of undetermined significance);
ASC-H - Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas no
podendo excluir leso de alto grau;
ASC-US - Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas,
possivelmenteno neoplsicas;
HSIL - Leso intraepitelial escamosa de alto grau;
LIAG - Leso intraepitelial de alto grau;
LSIL - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau;
NIC - Neoplasia intraepitelial cervical.

Nomenclatura citolgica brasileira


O cncer do colo do tero precedido por uma longa fase de doena pr-invasiva,
denominada de neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
A NIC categorizada em graus I, II e III, dependendo da proporo da espessura do
epitlio que apresenta clulas maduras e diferenciadas.
Os graus mais graves da NIC (II e III) apresentam uma maior proporo da espessura do
epitlio composto de clulas indiferenciadas e, devido sua maior probabilidade de
progresso para o cncer, se deixadas sem tratamento, so consideradas seus reais
precursores.
A maioria das NIC I regride em perodos entre 12 a 24 meses ou no progride NIC II
ou III e, portanto, no considerada leso precursora.
A infeco persistente, provocada por um ou mais dos tipos oncognicos de
Papilomavrus humano (HPV), uma causa necessria da neoplasia cervical, porm, a
maioria das alteraes cervicais causadas pela infecodo HPV tem pouca
probabilidade de progredir.
A leso precursora que se origina do epitlio colunar denominada de
adenocarcinoma in situ (AIS).
O AIS pode estar associado NIC em um a dois teros dos casos.
O quadro a seguir expe as nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas
desde o incio da realizao do exame citopatolgico para o diagnstico das leses
cervicais escamosas e suas equivalncias (Quadro 1).

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2. Ateno Primria Sade


Estudos apontam que sistemas orientados pela Ateno Primria Sade (APS)
apresentam melhores resultados no que se refere proviso dos cuidados em sade,
ao alcance de maior equidade e eficincia, continuidade da ateno e satisfao
dos usurios.
No pas, a APS atualmente definida como um conjunto de aes de promoo e
proteo sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e
manuteno da sade nas dimenses coletiva e individual, por meio de aes
gerenciais e sanitrias participativas e democrticas, trabalho em equipe,
responsabilizao sanitria, base territorial e resoluo dos problemas de sade mais
frequentes e relevantes em determinado contexto.
fundamental garantir o acesso s atenes secundria e terciria por meio do
estabelecimento de fluxos formais para referncia e contra referncia, assim como o
registro das informaes clnicas.
Na preveno e controle do cncer do colo do tero, muitas aes so executadas
nesse nvel de ateno:
A preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST), at as dirigidas para a
deteco precoce do cncer.
Informao e esclarecimento da populao sobre o rastreamento;
Identificao da populao feminina na faixa etria prioritria;
Identificao de mulheres com risco aumentado;
Convocao para exame;
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Realizao da coleta da citologia;
Identificao de faltosas e reconvocao;
Recebimento dos laudos;
Identificao das mulheres com resultados positivos ao rastreamento para
vigilncia do caso;
Orientao e encaminhamento das mulheres para unidade secundria,
avaliao da cobertura de citologia na rea;
Avaliao da qualidade da coleta e superviso dos tcnicos para coleta;
Planejamento e execuo de aes, na rea sob responsabilidade sanitria
da equipe, voltadas para a melhoria da cobertura do exame;
Vigilncia dos casos encaminhados para confirmao diagnstica e
tratamento;
Identificao de falhas no acesso e fechamento dos casos;
Suporte a pacientes em tratamento curativo ou paliativo.

2.1.

Periodicidade

No Brasil, o exame citopatolgico deveria ser priorizado para mulheres de 25 a 60


anos, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs
anos (INCA, 1988).

3. Adolescentes e Mulheres Jovens


Um fato importante mais recentemente demonstrado que o tratamento de leses
precursoras do cncer do colo em adolescentes e mulheres jovens est associado ao
aumento da morbidade obsttrica e neonatal, como parto prematuro. Portanto,
reduzir as intervenes no colo do tero em mulheres jovens se justifica, tendo em
vista que a maioria delas no tem prole definida.
Cabe ainda ressaltar a importncia do impacto psquico que o diagnstico de uma
doena sexualmente transmissvel e precursora do cncer ter em adolescentes e
adultas jovens na construo da autoimagem e da sexualidade. Mulheres jovens
sexualmente ativas devem ser orientadas sobre anticoncepo, doenas sexualmente
transmissveis e prticas de sexo seguro.
Em resumo, a incidncia do cncer do colo do tero em mulheres at 24 anos muito
baixa, a maioria dos casos diagnosticada no estdio I e o rastreamento menos
eficiente para detect-los. Esses dados explicariam porque a antecipao do incio do
rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito limitado e avaliado como no
vantajoso. Por outro lado, o incio mais precoce representaria um importante aumento
de diagnsticos de leses de baixo grau, consideradas no precursoras e
representativas apenas da manifestao citolgica da infeco pelo HPV, que tm

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grande probabilidade de regresso e resultariam em um nmero significativo de
colposcopias e procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios.

3.1.

Recomendaes do Ministrio da Sade:

O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses


precursoras o exame citopatolgico. O intervalo entre os exames deve ser
de trs anos, aps dois exames negativos, com intervalo anual;
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j
tiveram atividade sexual;
Os exames devem seguir at os 64 anos e serem interrompidos quando,
aps essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos
consecutivos nos ltimos cinco anos;
Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame
citopatolgico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a trs
anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de
exames adicionais.
Essas recomendaes no se aplicam a mulheres com histria prvia de leses
precursoras do cncer do colo uterino.

4. Amostra insatisfatria para avaliao


considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes ex
postas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo
ser assim classificada:
Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregao);
Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregao) por presena de: sangue,
picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa
superposio celular.
Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre seis e 12 semanas com correo,
quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio.

5. Amostra satisfatria para avaliao


Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem
distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observao permita uma
concluso diagnstica.

6. Clulas presentes na amostra


Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do colo do tero:
Clulas escamosas;

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Clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial);
Clulas metaplsicas.
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno
escamocolunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta,
pelo fato de essa coleta objetivar a obteno de elementos celulares representativos
do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero.

6.1.

Epitlios Representados

Escamoso: no h representao JEC;


Escamoso e Glandular: a JEC foi representada;
Escamoso e Metaplsico: a JEC foi representada;
Escamoso, Glandular e Metaplsico: a JEC foi representada.
Recomendao: esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser
repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos,
o intervalo poder ser de trs anos. Para garantir boa representao celular do epitlio
do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal cervical,
preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com
esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre).

7. Situaes especiais
Gestantes
Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do
tero ou seus precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal
reflete a oportunidade do rastreio durante o pr-natal. Apesar de a juno
escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocrvice na
maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime
endocervical no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma
tcnica adequada.
Recomendao: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendaes de
periodicidade e faixa etria como para as demais mulheres, sendo que a procura ao
servio de sade para realizao de pr-natal deve sempre ser considerada uma
oportunidade para o rastreio.

Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses
precursoras do cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento
de cncer.

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O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falsopositivos causados pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na
paciente e procedimentos diagnsticos desnecessrios.
Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as
demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder
estrogenizao local ou sistmica.
fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado, em
todas as faixas etrias, com a ausncia ou irregularidade do rastreamento. O
seguimento de mulheres na ps-menopausa deve levar em conta seu histrico de
exames.
Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as
orientaes para as demais mulheres. Se necessrio proceder estrogenizao prvia
realizao da coleta, conforme sugerido adiante Resultado indicando atrofia com
inflamao.

Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres sem colo do tero devido histerectomia por
condies benignas apresenta menos de um exame citopatolgico alterado por mil
exames realizados.
Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem
histria prvia de diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem
ser excludas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais.
Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher
dever ser acompanhada de acordo com a leso tratada.

Mulheres sem histria de atividade sexual


Considerando os conhecimentos atuais em relao ao papel do HPV na carcinognese
do cncer do colo uterino e que a infeco viral ocorre por transmisso sexual, o risco
de uma mulher que no tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia
desprezvel.
Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus
precursores nesse grupo de mulheres.

Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido
associados maior chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV), mulheres imunossuprimidas por transplante de

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rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas de corticosteroides
constituem os principais exemplos deste grupo.
Entretanto, mulheres infectadas pelo HIV imunocompetentes, tratadas
adequadamente com terapia antiretroviral de alta atividade, apresentam histria
natural semelhante s demais mulheres.
Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam a
complementao colposcpica.
consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV
devem ser submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente. Diretrizes
americanas recomendam a coleta anual da citologia aps duas citologias semestrais
normais e, em mulheres com CD4 abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia e
encaminhar para colposcopia a cada seis meses.
Tambm, considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado
cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a
citologia mostrar inflamao acentuada ou alteraes celulares escamosas reativas,
realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps tratamento adequado.
Recomendao: o exame citopatolgico deve ser realizado neste grupo aps o incio
da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter
seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupresso. Mulheres HIV
positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm devem ter priorizada a correo dos
nveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citolgico a cada seis meses.

8. Exame citopatolgico normal


8.1.
Dentro dos limites da normalidade no material
examinado
Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado
visa a estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao
exame.
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico.

8.2.

Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas)

Inflamao sem identificao de agente. Caracterizada pela presena de alteraes


celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ao de agentes fsicos, os quais
podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos e qumicos, como medicamentos
abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vaginal sobre o epitlio glandular.
Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em decorrncia do uso do dispositivo

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intrauterino (DIU), em clulas endometriais e mesmo endocervicais. Casos especiais
com alteraes citolgicas do tipo exsudato so observados.
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do
exame ginecolgico. Havendo queixa clnica de leucorreia, a paciente dever ser
encaminhada para exame ginecolgico. O tratamento deve seguir recomendao
especfica.

8.3.

Resultado indicando metaplasia escamosa imatura

A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasileira


para Laudos Citopatolgicos buscando caracterizar que esta apresentao
considerada como do tipo reparativa
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico.

8.4.

Resultado indicando reparao

Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser originado por
quaisquer dos agentes que determinam inflamao. , geralmente, a fase final do
processo inflamatrio.
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico.

8.5.

Resultado indicando atrofia com inflamao

Na ausncia de atipias, um achado normal do perodo climatrico e somente


demanda ateno ginecolgica caso esteja associado a sintomas como secura vaginal e
dispareunia. Foram encontradas evidncias de qualidade para tratamento da vaginite
atrfica, favorecendo o tratamento tpico com estrognios conjugados por quatro
semanas.
Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico. Na eventualidade do laudo
do exame citopatolgico, mencionar dificuldade diagnstica decorrente da atrofia,
deve ser prescrito um preparo estrognico seguindo esquemas descritos a seguir,
utilizados para tratamento da colpite atrfica, e a nova citologia ser coletada sete dias
aps a parada do uso.
O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado pela administrao vaginal de
creme de estrognios conjugados, 0,5 g (0,3 mg) ou de creme de estriol,1 g.
Ambas as drogas devem ser utilizadas, de preferncia noite, por um a trs meses, em
dois esquemas alternativos: durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou duas vezes
por semana, sempre nos mesmos dias.

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Na situao em que contraindicado o uso de estrognios conjugados, parece
recomendvel o uso de estriol.
Devido absoro sistmica do estrognio tpico ser mnima, no h contraindicao
do uso do mesmo nas mulheres com histria de carcinoma de mama. O esquema
recomendado o mesmo utilizado para as demais mulheres, como descrito acima.
Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase, como os utilizados no
tratamento do cncer de mama, a terapia com estrognios para a melhora da vaginite
atrfica est contraindicada.

8.6.

Resultado indicando radiao

Este achado pode ocorrer nos casos de mulheres tratadas por radioterapia para cncer
do colo uterino.

9. Atipias de significado indeterminado em clulas


escamosas
O termo atipias de significado indeterminado (do ingls ASCUS atypical squamous
cells of undetermined significance) foi introduzido nesta classificao, sendo definido
como achados citolgicos caracterizados pela presena de alteraes celulares
insuficientes para o diagnstico de leso intraepitelial. Como a nova categoria
apresentava limitaes por no definir se as alteraes citolgicas eram reparativas ou
neoplsicas, houve uma revisodessa classificao em 2001. Essa categoria foi
reclassificada em ASC-US clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
e ASC-H clulas escamosas atpicas no podendo se excluir leso de alto grau.
Essa subclassificao foi discutida e adotada pela Sociedade Brasileira de Citopatologia
a partir de 2002, com as seguintes categorias: clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado possivelmente no neoplsico, em correspondncia com a classificao
ASC-US de Bethesda, e em clulas escamosas atpicas de significado indeterminado em
que no se pode afastar leso de alto grau, correspondendo a ASC-H (INCA, 2006).
Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia
citolgica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo
do tero.

10.
Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado, possivelmente no neoplsicas
Estudos mostram a prevalncia de HSIL e cncer cervical em cerca de 10% das
mulheres com citologia de ASC-US.

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Baseando-se nesse fato e na correlao com doena de baixa gravidade para a maioria
das mulheres, uma conduta conservadora, pouco invasiva, recomendvel. Fatores
como a idade da mulher e a realizao de rastreio citolgico prvio devem ser
considerados nessa deciso. Alm desses aspectos, deve-se considerar que a leso
invasora do colo do tero claramente mais prevalente na quarta e quinta dcadas de
vida da mulher, o que justifica um rastreamento mais intenso da doena.
Recomendaes: diante de um resultado de exame citopatolgico de ASC-US, a
conduta na mulher com 30 anos ou mais ser a repetio do exame citopatolgico em
um intervalo de seis meses, precedida, quando necessrio, do tratamento de
processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com preparo estrognico aps
a menopausa, na Unidade da Ateno Primria. Para as mulheres com idade inferior a
30 anos, a repetio da colpocitologia est recomendada no intervalo de 12 meses.
Se dois exames citopatolgicos subsequentes na Unidade da Ateno Primria, com
intervalo de seis meses (ou 12 meses se com menos de 30 anos), forem negativos, a
paciente dever retornar rotina de rastreamento citolgico trienal, porm, se o
resultado de alguma citologia de repetio for igual ou mais significativo, a paciente
dever ser encaminhada Unidade de Referncia para colposcopia. Se houver um
novo resultado diferente de ASC-US, a investigao dever ser direcionada para o novo
resultado.
Na colposcopia sem alteraes, o retorno ao rastreio na unidade primria est
recomendado com intervalo semestral ou anual dependendo da faixa etria. Na
colposcopia com alteraes, deve-se realizar a bipsia. Em caso de aspecto
colposcpico de baixo grau, a paciente poder ser apenas acompanhada,
considerando-se outros fatores como idade, rastreio prvio e passado de doena
cervical de baixo ou alto grau. Considerando-se a baixa prevalncia de doena de alto
grau e cncer nessas mulheres, a conduta ver-e-tratar inaceitvel. Se, na bipsia, o
resultado for de leso intraepitelial de alto grau ou cncer, a conduta ser especfica
para esse resultado.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-US so
apresentadas na Figura 1.

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10.1.

Situaes especiais ASC-US

Mulheres at 20 anos
Nos primeiros anos de atividade sexual, a maior parte das alteraes citopatolgicas
corresponde apenas ao efeito citoptico da infeco pelo HPV, que apresenta
frequente remisso espontnea. Assim, no se justifica uma intensificao no rastreio
de leses precursoras ou cncer cervical neste momento.
A prevalncia de infeco por HPV neste grupo alta e o resultado positivo no indica
maior risco de leso pr-invasiva .
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero,
as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais quanto a como
proceder na situao em que recebem essas mulheres com esse diagnstico citolgico.
Recomendao: se a mulher at 20 anos tiver sido submetida ao exame citopatolgico
e apresentar alterao sugestiva de ASC-US, dever ser mantida em acompanhamento
citopatolgico anual at a regresso das alteraes por um perodo de at dois anos.
Pode-se considerar regresso quando ocorrerem duas citologias consecutivas
negativas. Em caso de persistncia aps este perodo ou de citologia com alteraes
mais relevantes, a mulher at 20 anos dever ser encaminhada colposcopia, segundo
as recomendaes para as demais mulheres nessa situao. A utilizao de teste de
HPV nessa populao considerada inaceitvel.

Gestantes
A incidncia do cncer do colo do tero na gestao rara, ocorrendo de um a 15
casos para 10 mil gestaes e, sendo assim, a abordagem na citologia de ASC-US no
deve ser diferente na gestante.

Imunossuprimidas
Existem evidncias de que o clareamento da infeco por HPV em pacientes infectadas
pelo vrus HIV mais lento, o que favorece maior incidncia de leses cervicais mais
graves.
Aquelas mulheres com contagem de clulas CD4+ menores do que 200 clulas/mm3)
com diagnstico citopatolgico equivalente (ASCUS) tinham maior percentual de
progresso para leso intraepitelial, em menor perodo de tempo (12 meses), quando
comparado s no infectadas. Existe consenso de que mulheres imunossuprimidas
tm, em geral, maior probabilidade de apresentarem leses pr-invasivas, motivando
recomendaes diferenciadas de rastreio.

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Recomendao: mulheres imunodeprimidas com esse resultado citolgico devem ser
encaminhadas para colposcopia j no primeiro exame alterado, segundo as
recomendaes para as demais mulheres nessa situao.

11.
Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado, quando no se pode excluir leso
intraepitelial de alto grau ASC-H
Estudos revelam prevalncia de leso de alto grau entre 12,2% e 68% e de cncer em
torno de 1,3% a 3% nas mulheres com citologia de ASC-H. Observaram maior
frequncia de citologia com resultado de ASC-H nas mulheres na perimenopausa. Os
autores identificaram 6% de casos de leses de alto grau em um grupo de pacientes na
ps-menopausa e em 22% nas pacientes estudadas na pr-menopausa.
Recomendaes: todas as mulheres com laudo citopatolgico de ASC-H devem ser
encaminhadas unidade secundria para colposcopia.
Para as mulheres em que o exame for satisfatrio e sem alteraes colposcpicas, uma
nova citologia dever ser obtida em seis meses, na unidade secundria, e dever
retornar unidade primria aps duas citologias negativas seguidas.
No resultado de citologia, quando se mantm o mesmo diagnstico ou mais grave,
mesmo na ausncia de achados colposcpicos, recomendvel a Exrese da Zona de
Transformao (EZT).
Na presena de alteraes colposcpicas, deve-se proceder biopsia. Caso seja
confirmada a presena de NIC II/III ou cncer, dever ser seguida recomendao
especfica para esses diagnsticos.
Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou compatvel com NIC I,
em colposcopia satisfatria, uma nova citologia dever ser obtida em seis meses na
unidade secundria e dever retornar unidade primria aps duas citologias
negativas seguidas.
Nos casos em que o exame colposcpico insatisfatrio e no revela alteraes,
dever ser colhida nova citologia endocervical. Se a nova citologia mantiver o mesmo
resultado ou mostrar leso de alto grau ou suspeita de cncer, recomendvel a
conizao para diagnstico. Caso a nova citologia seja negativa, uma nova citologia
dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar unidade
primria aps duas citologias negativas seguidas.
Alternativamente a uma nova citologia, quando for possvel, poder ser solicitada a
reviso da lmina para ser observada por outro laboratrio ou por outros profissionais
no mesmo laboratrio. O resultado dessa reviso ser considerado como um novo

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resultado. Caso a reviso seja negativa, a usuria dever retornar ao rastreio habitual
na ateno primria. Se o diagnstico de reviso mantiver o mesmo resultado ou
alterao mais grave (leso de alto grau ou suspeita de cncer), recomendvel a
conizao para diagnstico.
Se presente alterao colposcpica, mesmo no exame insatisfatrio, deve ser realizada
bipsia.
Sendo confirmada a NIC II/III ou cncer, deve-se seguir conduta especfica para esses
diagnsticos. Caso contrrio, dever manter seguimento com exame citopatolgico.
Na persistncia desse diagnstico ou outro mais relevante, a paciente deve ser
submetida conizao. Com o resultado negativo, aps dois exames consecutivos
negativos, a paciente dever retornar ao rastreio trienal. Nos casos de bipsia
positivapara NIC II/III ou cncer, a conduta ser especfica.
recomendvel o preparo com estrognio em pacientes no climatrio para o
seguimento citolgico.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-H so
apresentadas na Figura 2.

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11.1.

Situaes especiais - ASC-H

Mulheres at 20 anos
Existem evidncias de maior probabilidade de regresso das leses pr-invasivas nessa
faixa etria, o que indica a possibilidade de uma conduta mais conservadora.
Recomendaes: a conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia, no deve
ser diferente para essa faixa etria, mas achados negativos ou menores na colposcopia
podem indicar seguimento citolgico com intervalo de 12 mese. Nos casos de achados
colposcpicos maiores, a mulher at 20 anos pode ser submetida bipsia, e a
conduta deve ser seguida de acordo com o resultado histopatolgico.

Gestantes
Prevalncia de 13% de NIC II/III em gestantes com diagnstico citopatolgico de ASC-H
e chamaram a ateno para o fato de que o maior nmero de clulas metaplsicas na
gestao poderia mimetizar esse diagnstico. Outras evidncias demonstram que o
tratamento da leso pr-invasiva durante a gestao pode ser adiado com segurana
at o puerprio, apontando para a possibilidade de aguardar esse perodo para uma
abordagem invasiva.
Recomendaes: a conduta para a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento
para a colposcopia e para a realizao da bipsia, apenas se houver suspeita de leso
invasora. Assim, a paciente dever ser reavaliada em dois meses aps o parto na
unidade secundria, para confirmao diagnstica e deciso teraputica.

Imunossuprimidas
A prevalncia de leses pr-invasivas em mulheres imunodeprimidas mais alta do
que a observada em mulheres imunocompetentes, principalmente em pacientes com
nveis de CD4 abaixo de 200/mm3.
Recomendao: a conduta com a paciente infectada pelo HIV ou com outra forma de
imunossupresso no deve ser diferente das demais.

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12.
Atipias de significado indeterminado em clulas
glandulares e glandulares atpicas de significado
indeterminado, possivelmente no neoplsicas e
glandulares atpicas de significado indeterminado,
quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto
grau AGC
A prevalncia desses diagnsticos citolgicos no Brasil foi de 0,13% entre todos os
exames satisfatrios realizados e de 4,6% considerando-se apenas os resultados
alterados em 2009.
Apesar da baixa prevalncia de clulas glandulares atpicas, esse diagnstico se torna
muito importante pela alta frequncia da associao com alteraes neoplsicas como
neoplasia intraepitelial escamosa, AIS e adenocarcinoma invasor do colo e do
endomtrio e, mais raramente, com neoplasias extrauterinas.
Outros achados benignos como adenose vaginal, plipos endometriais e endocervicais,
quadros inflamatrios e alteraes reativas tambm podem ser responsveis por essas
atipias celulares.
A nomenclatura brasileira para laudos cervicais (INCA, 2006) estabeleceu as categorias
diagnsticas de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado
possivelmente no neoplsicas e em que no se pode excluir leso intraepitelial de
alto grau3, que podem ser consideradas anlogas s categorias de clulas glandulares
atpicas sem outra especificao e favorecendo neoplasia, utilizadas no Sistema
Bethesda. O Sistema Bethesda ainda prev a possibilidade de especificar se as atipias
celulares so em clulas endocervicais ou clulas endometriais.
Considerando o conjunto de atipias em clulas glandulares, temos uma associao
com NIC II, III ou cncer de 15% a 56% dos casos, sendo as NIC mais comuns e
associadas s pacientes com menos de 40 anos e as neoplasias invasivas mais
associadas s pacientes acima dessa idade. Entre as atipias em clulas glandulares sem
especificao, o equivalente s AGC possivelmente no neoplsicas, foi encontrada
associao com doena (NIC II ou mais grave) em 29% dos casos. J nas atipias
glandulares favorecendo neoplasia, o equivalente s AGC, em que no se pode excluir
leso de alto grau, esse percentual chegou a 57%.
Um fato a ser considerado que dificulta o diagnstico das leses glandulares durante a
colposcopia a existncia de significativo percentual de leses multifocais e ausncia
de aspectos sugestivos de leses dessa natureza.
Outro aspecto clinicamente relevante que as patologias endometriais, possivelmente
encontradas em pacientes com esse diagnstico citolgico, so mais frequentes em

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pacientes com mais de 35 anos e naquelas mais jovens que apresentam sangramento
uterino anormal, anovulao crnica e obesidade, o que aponta para a necessidade de
investigao endometrial nessas situaes.
Recomendaes de condutas diferentes para clulas glandulares atpicas de significado
indeterminado possivelmente no neoplsicas e para aquelas em que no se pode
excluir leso intraepitelial de alto grau parecem no se justificar at o momento,
considerando que a utilizao de vrias estratgias de abordagens iniciais semelhantes
tem se mostrado eficaz no diagnstico das neoplasias associadas a esse diagnstico
citopatolgico.
Na avaliao do canal endocervical, a citologia obtida por escovado e disposta em
lmina nica tem demonstrado desempenho diagnstico superior ao raspado
endocervical obtido por curetagem. Alm disso, esse ltimo mtodo costuma fornecer
menor percentual de material adequado para diagnstico.
Recomendaes: pacientes com diagnstico citolgico de AGC devem ser
encaminhadas para colposcopia.
Na colposcopia, deve ser realizada coleta de material para citologia do canal cervical.
recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo
anatomopatolgico) em pacientes acima de 35 anos. Abaixo dessa idade, a
investigao endometrial dever ser realizada se presente sangramento uterino
anormal. A investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos
em que, persistente o diagnstico de AGC, ao final da investigao no for possvel
concluir pelo diagnstico de doena do colo do tero, independente da idade.
Durante a colposcopia, se encontradas alteraes, quaisquer que sejam, deve ser
realizada a bipsia. Caso o exame histopatolgico dessa bipsia seja compatvel com
AIS/invasor, seguir recomendaes especficas. No caso de diagnstico de NIC II ou III,
deve-se buscar excluir doena glandular, considerando o diagnstico da citologia
endocervical, colhida no momento da colposcopia, e outros exames solicitados para
avaliao de endomtrio ou outros rgos plvicos. Independente do diagnstico de
doena escamosa, nos casos em que a nova citologia mantiver o diagnstico de AGC,
recomendvel a conizao do colo, de preferncia por meio de uma tcnica que
produza um espcime ntegro para adequada avaliao de margens. Se a nova
citologia sugerir doena escamosa ou for negativa, seguir recomendao especfica
para o diagnstico obtido pela bipsia ou pela nova citologia (o que for mais grave).
Caso o resultado da bipsia seja negativo, ou na ausncia de leso colposcpica,
considerar o diagnstico da nova citologia para definio de conduta. Caso mantenha
o diagnstico de AGC, recomendvel a conizao do colo. Se a citologia colhida no
mesmo momento da colposcopia for negativa, dever dar-se seguimento com citologia

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semestral na unidade secundria. Aps dois anos com exames semestrais normais, a
paciente deve retornar ao rastreio trienal.
Nos casos de persistncia de AGC, em que no foi possvel concluir um diagnstico de
patologia no colo, mesmo com ultrassonografia normal, estar indicada a avaliao
histolgica endometrial.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so
apresentadas na Figura 3.

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12.1.

Situaes especiais - AGC

Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas


Mulheres at 20 anos e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma
que as demais.

Gestantes
Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no
factvel.
A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva
e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto.

13.
Atipias de origem indefinida Clulas atpicas de
origem indefinida, possivelmente no Neoplsicas e
Clulas atpicas de origem indefinida, quando no se
pode excluir leso de alto grau
A categoria origem indefinida foi introduzida na nomenclatura brasileira de laudos
cervicais destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a
origem da clula atpica. Sua abordagem pode ser direcionada para a conduta na
presena de clulas escamosas atpicas ou de clulas glandulares atpicas, de acordo
com os resultados dos exames citopatolgicos subsequentes.
A concluso de um estudo foi de que o diagnstico de clulas atpicas de origem
indefinida muito incomum e que uma cuidadosa reviso da lmina, na maioria dos
casos, resultar no encontro de campos de atipias de clulas glandulares (mais
provvel) ou mesmo escamosas (menos provvel), o que ser de grande benefcio para
a paciente, uma vez que condutas para esses diagnsticos j esto mais bem
estabelecidas.
Recomendaes: encaminhar para a unidade secundria para investigao. Alm da
avaliao colposcpica, deve-se realizar a investigao de endomtrio e anexos por
meio de exame de imagem em mulheres com mais de 35 anos, mesmo sem
irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com sangramento uterino
anormal.
Em colposcopia satisfatria ou no, com achados sugestivos de leso intraepitelial ou
cncer, realizar bipsia. Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou
compatvel com NIC I, uma nova citologia dever ser obtida em trs meses na unidade
secundria e dever retornar unidade primria aps duas citologias negativas
seguidas. Se o diagnstico histopatolgico for NIC II ou mais grave, seguir
recomendao especfica.
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Quando a colposcopia no apresentar leso, realizar imediatamente nova coleta de
canal para exame citopatolgico. Nos casos em que a nova citologia definir a origem da
alterao (escamosa ou glandular), a conduta ser de acordo com o novo resultado.
Para o caso de o novo exame citopatolgico manter indefinio quanto origem,
reiniciar a investigao em trs meses, incluindo a busca de patologia endometrial ou
extrauterina.
Quando, na investigao, for detectada patologia endometrial, esta dever ser tratada
antes de nova colheita citolgica.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas
atpicas de origem indefinida so apresentadas na Figura 4.

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13.1.

Situaes especiais - Clulas atpicas de origem

Mulheres at 20 anos, gestantes e imunossuprimidas


A conduta em mulheres imunossuprimidas ou at 20 anos com citologia de clulas
atpicas de origem indefinida no diferente das demais.
As gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo
endometrial, que no factvel. A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas
na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90
dias aps o parto.

14.

Leso intraepitelial de baixo grau - LSIL

A prevalncia de LSIL foi de 0,8% entre todos os exames citopatolgicos realizados no


Brasil em 2009.
Evidncias obtidas em um grande ensaio clnico, conduzido nos Estados Unidos, sobre
a melhor conduta em mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL ou ASCUS
concluiu que, tanto o encaminhamento imediato para colposcopia como o seguimento
citolgico, so condutas aceitveis nessa situao. O encaminhamento imediato para
colposcopia, como abordagem inicial de pacientes com diagnstico citolgico de LSIL,
apoiado no argumento de que h, nesses casos, a possibilidade da presena de leses
mais graves. Contudo, essa conduta desconsidera o conceito vigente de que a LSIL
representa a manifestao citolgica da infeco causada pelo HPV, altamente
prevalente e com potencial de regresso frequente, especialmente em mulheres com
menos de 30 anos.
A compreenso da histria natural da infeco pelo HPV embasa o adiamento da
investigao, evitando o sobrediagnstico ou sobretratamento induzido pela
abordagem de leses que tendem regresso espontnea. Os estudos que buscam
estabelecer o risco de progresso e a probabilidade de regresso de atipias citolgicas
sofrem com vrias limitaes, relacionadas ao tamanho amostral e ao teste
diagnstico; pois, se baseado na citologia, tm limitaes de acurcia e, se baseado em
bipsia, pode ter havido mudana na histria natural da doena. Uma metanlise de
estudos publicados aps 1970 estimou que 47,4% das LSIL regridem a exames normais
aps 24 meses; mas, mais importante, apenas 0,2% das mulheres com esse
diagnstico citolgico evoluem para o carcinoma invasor.
O comportamento benigno desse grau de alterao, associado ao risco de ocorrncia
de efeitos adversos psquicos e fsicos, como hemorragia, infeco e desfechos
obsttricos significativos, tem levado a recomendaes mais conservadoras.
Recomendaes: mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL devem repetir o
exame citopatolgico em seis meses na unidade de ateno primria. Processos
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infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes dessa nova coleta.
Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve
retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria.
Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar unidade de referncia
para colposcopia.
Na colposcopia, satisfatria ou insatisfatria, se presentes alteraes no colo do tero,
deve-se realizar a bipsia, seguindo-se conduta especfica a partir do resultado do
exame histopatolgico. Quando presentes alteraes menores, a bipsia poder ser
dispensada, considerando-se outros fatores como idade menor do que 30 anos,
rastreio prvio negativo e ausncia de histria de doena cervical de baixo ou alto
grau. As pacientes no submetidas bipsia devem ser mantidas em seguimento com
citologia e colposcopia semestral, seguindo-se conduta especfica a partir dos
resultados subsequentes.
Na colposcopia sem alteraes visveis, recomendado o controle citolgico
semestral. O exame da vagina, embora rotineiro, deve ser enfatizado nessa situao.
Aps dois exames citopatolgicos consecutivos negativos, a paciente deve retornar
rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria.
Mantido o diagnstico citopatolgico de LSIL, a mulher dever continuar em
seguimento citolgico at que os exames retornem normalidade. Caso, nesse
seguimento, seja obtido um diagnstico mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC ou cncer), a
conduta dever ser definida em funo desse novo resultado.
Frente ao diagnstico histolgico de NIC I, recomenda-se o seguimento citolgico
semestral ou anual.
Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistncia da NIC I por 24 meses, a
manuteno do seguimento citolgico ou tratamento so aceitveis.
Se a opo for pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatria (zona de
transformao completamente visvel), pode-se optar por mtodos destrutivos
(eletrocauterizao criocauterizao ou laserterapia) ou EZT. Nos casos de leso
recorrente, o tratamento excisional se faz necessrio. Na colposcopia insatisfatria, a
conizao estar indicada.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de LSIL so
apresentadas na Figura 5.

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14.1.

Situaes especiais LSIL

Gestantes
As mulheres gestantes com exame citopatolgico sugestivo de LSIL devero ser
abordadas como as demais mulheres. Mulheres com 30 ou mais semanas de gestao
devero ser encaminhadas para colposcopia somente aps trs meses do parto. S
devero ser submetidas bipsia as gestantes com alteraes colposcpicas
sugestivas de invaso. Pacientes gestantes com diagnstico histopatolgico de NIC I
devem aguardar at trs meses aps o parto para reavaliao.

Mulheres na ps-menopausa
Essas pacientes, em razo da deficincia de estrognio, sofrem alteraes celulares
importantes no colo uterino e vagina. Essas alteraes citopatolgicas incluem halos
perinucleares, variaes no tamanho do ncleo e multinucleao. A terapia atravs de
estrognio tpico melhora a qualidade do exame citolgico.
Recomendaes: mulheres na ps-menopausa com diagnstico citopatolgico de LSIL
devem ser abordadas como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de
tratamento da colpite atrfica (vide Exame citopatolgico normal Resultado
indicando atrofia com inflamao).

Imunossuprimidas
As evidncias sugerem que, diante de qualquer anormalidade citolgica, mulheres
imunossuprimidas devem ser encaminhadas imediatamente para colposcopia.
Recomendaes: mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV,
transplantadas, com doenas autoimunes ou em uso de drogas imunossupressoras,
devem ser encaminhadas para colposcopia aps o primeiro exame citopatolgico
mostrando LSIL.
As leses persistentes devem ser tratadas excisionalmente (EZT no caso das mulheres
com zona de transformao ectocervical ou que no ultrapassa o primeiro centmetro
do canal endocervical, ou conizao, naquelas que a zona de transformao no
completamente visvel).
O seguimento ps-tratamento pode ser anual e deve incluir citologia e colposcopia por
dois anos, passando a citolgico anual aps esse perodo.

Mulheres at 20 anos
Nessa faixa etria, existem evidncias de maior incidncia, maior probabilidade de
regresso de LSIL e raridade de leses invasivas, o que vem norteando recomendaes
de conduta mais conservadora. Nesse grupo de pacientes, foi observada regresso de

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LSIL em 60% dos casos em um perodo de 12 meses e de at 90% em trs anos. Tal
fato, aliado a possveis danos decorrentes da investigao e tratamento de leses
intraepiteliais, demonstra que a conduta deve ser expectante e menos invasiva.
Apesar de as mulheres at essa idade no fazerem parte da faixa etria prioritria para
o rastreamento do cncer do colo do tero, as recomendaes a seguir pretendem
orientar os profissionais a como lidar com essa situao.
Recomendao: mulheres at 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame
citopatolgico e apresentem alteraes sugestivas de LSIL, devero repetir o exame
citopatolgico a cada 12 meses, sendo referidas para colposcopia somente se houver
persistncia desse diagnstico citopatolgico por 24 meses. A qualquer momento,
caso apresentem citologia com alteraes mais graves, devero ser encaminhadas
colposcopia.
Frente ao diagnstico histolgico de NIC I em mulheres at 20 anos, o tratamento deve
ser evitado e mantido o seguimento citolgico anual at que completem os 21 anos.
Neste momento, devem ser abordadas como as demais mulheres (A). Mtodos
excisionais no esto indicados antes dos 21 anos.
As condutas recomendadas para as pacientes de at 20 anos com laudo citopatolgico
de LSIL so apresentadas na Figura 6.

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15.

Leso intraepitelial de alto grau - LIAG

A prevalncia desse diagnstico citopatolgico no Brasil foi de 0,25% de todos os


exames realizados e 9,7% de todos os exames alterados. Cerca de 70% a 75% das
pacientes com laudo citolgico de leso intraepitelial de alto grau (LIAG) apresentam
confirmao histopatolgica deste grau de doena e 1% a 2% tero diagnstico
histopatolgico de carcinoma invasor. consenso que as leses pr-invasivas devem
ser tratadas para impedir sua progresso para o carcinoma invasor. Os mtodos
excisionais tm a vantagem de excluir a microinvaso e a invaso no suspeitada pela
citologia ou colposcopia, possibilitar o diagnstico de algumas leses pr-invasivas
glandulares e, ainda, pressupor a retirada de toda a leso, quando h relato de
margens de resseco livres de doena.
Na abordagem das mulheres com esse diagnstico citopatolgico, uma estratgia
vantajosa, adotada no Brasil desde as recomendaes anteriores, a denominada vere-tratar. Essa consiste na realizao do diagnstico e do tratamento em uma nica
visita, realizado em nvel ambulatorial, por meio da exrese da EZT, sob viso
colposcpica e anestesia local. Comparado abordagem com bipsia prvia, em
ensaio clnico controlado, o mtodo ver-e-tratar foi considerado vivel e com boa
aceitabilidade. Alm disso, reduz o tempo entre a captao e o tratamento,
possibilitando menor perda de seguimento, ansiedade, custos e bipsias
desnecessrias. A desvantagem desse mtodo o potencial para tratamentos
desnecessrios, todavia essa ocorrncia muito reduzida se seguidas aquelas
recomendaes, ou seja, exame citopatolgico com diagnstico de HSIL e colposcopia
com alteraes maiores, sugestivas de NIC II ou III.
Entre os mtodos excisionais, a EZT pode ser realizada nas seguintes situaes:
Leso restrita ao colo do tero;
Colposcopia satisfatria com JEC no mximo at o primeiro centmetro do
canal endocervical;
Ausncia de suspeita de invaso ou doena glandular.
Os riscos de complicaes da EZT so o sangramento excessivo e a infeco psoperatria, que podem ser reduzidos com a adequada seleo de pacientes. Assim, a
EZT deve ser evitada na vigncia de processo infeccioso, hipertenso arterial
descontrolada, suspeita de gravidez e em pacientes com histria de possvel distrbio
da coagulao.
Na impossibilidade de realizao da EZT ou quando o objetivo abordar a doena do
canal endocervical, o mtodo excisional de preferncia deve ser a conizao. Esta pode
ser realizada por qualquer dos mtodos correntes, na dependncia dos recursos
disponveis e da experincia do cirurgio, devendo retirar 2 cm a 2,5 cm de canal
endocervical.
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Na opo de tratamento, deve-se considerar que muitas leses precursoras (NIC II/III)
podem ser circundadas por leses de menor gravidade e, algumas vezes, essas
alteraes se estendem vagina. Nesses casos, o tratamento deve ser direcionado
para a leso de maior gravidade, usualmente ocupando a zona de transformao, e o
restante da rea de alteraes menores pode ser destruda ou deixada sem
tratamento.
Outra situao a possibilidade de presena de alterao colposcpica sugestiva de
invaso. Nesse caso, a realizao da bipsia, se confirmada a leso invasiva,
dispensaria a EZT ou a conizao. Apesar da conhecida limitao da bipsia dirigida
pela colposcopia em excluir invaso, a realizao de maior nmero de bipsias capaz
de melhorar a sensibilidade desse diagnstico.
Recomendaes: todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de leso de
alto grau, na Unidade da Ateno Primria, devero ser encaminhadas Unidade de
Referncia Secundria para realizao de colposcopia em at trs meses aps o
resultado. A repetio da citologia inaceitvel como conduta inicial. Quando a
colposcopia for satisfatria, com alteraes maiores, sugestivas de leso de alto grau,
restritas ao colo do tero, leso totalmente visualizada e no se estendendo alm do
primeiro centmetro do canal, a conduta recomendada a EZT (ver-e-tratar). Quando
essa abordagem no for possvel devido a processo inflamatrio ou outras
contraindicaes temporrias, essa deve ser realizada logo aps sua correo.
Nos casos em que o ver-e-tratar estiver indicado, mas no for possvel em ambiente
ambulatorial, a bipsia de colo no recomendada e a paciente deve ser encaminhada
para unidade hospitalar para procedimento excisional em centro cirrgico.
Um resumo dessas recomendaes encontra-se na Figura 7.

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16.

Seguimento ps-tratamento de NIC II/III

Vrias evidncias demonstram um pequeno risco de recorrncia de leses prinvasivas do colo do tero, assim como para carcinoma invasor, no longo prazo, aps
tratamento conservador, apontando para a necessidade de seguimento dessas
mulheres de forma diferente do rastreio para as demais.
Recomendaes: na situao em que o exame histopatolgico de procedimento
excisional mostra margens comprometidas por NIC II/III, a mulher dever ser mantida
em seguimento com exame citopatolgico e colposcpico semestral por dois anos.
Aps este perodo, assegurada inexistncia de leso residual, deve manter seguimento
citopatolgico trienal.
Quando se est frente a margens positivas por NIC I ou estas se mostrarem livres de
doena intraepitelial, o seguimento dever ser feito com exames citopatolgicos
semestrais por um ano. Aps dois exames citopatolgicos negativos, com intervalo de
seis meses, assegurada inexistncia de leso residual, deve manter seguimento
citopatolgico trienal.
Um novo procedimento excisional estar indicado quando uma nova citologia mostrar
HSIL, ou na evidncia de NIC II/III residual ou recorrente obtida por bipsia. O novo
procedimento tambm estar indicado quando o seguimento adequado no for
possvel

16.1.

Situaes especiais ps-tratamento de NIC II/III

Mulheres at 20 anos
Esta populao apresenta elevada prevalncia de infeco pelo HPV de alto e baixo
risco e de LSIL e atipias de significado indeterminado, no entanto, mostra baixa
incidncia de HSIL. O carcinoma invasor, em geral, extremamente raro em mulheres
com menos de 21 anos. Sabe-se que a maioria das infeces pelo HPV, assim como as
NIC, se resolve espontaneamente em cerca de dois anos, sendo, portanto, de reduzida
significncia clnica. Mulheres at esta idade no esto includas na faixa etria alvo do
rastreamento do cncer do colo do tero, mas importante orientar os profissionais
quanto s condutas adequadas nessa situao para reduzir a probabilidade de
malefcios decorrentes de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios.
Apesar de ser considerada leso de alto grau, a NIC II nas adolescentes comporta-se
como uma doena transitria, com elevadas taxas de regresso em pacientes com
menos de 20 a 24 anos e com mnimo potencial oncognico. Estudos mostram que a
histria natural da NIC II nesta populao est muito prxima daquela da NIC I.

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As diretrizes a seguir foram estabelecidas para minimizar os potenciais efeitos
deletrios que o tratamento das leses pr-invasivas (NIC II ou III) pode ocasionar
sobre o futuro reprodutivo das mulheres em geral.
Recomendao: na vigncia de exame citopatolgico sugerindo HSIL, encaminhar a
mulher at 20 anos para colposcopia em at trs meses aps o resultado. A repetio
da citologia inaceitvel como conduta inicial. Ver-e-tratar tambm inaceitvel
como uma regra geral nessas mulheres.
Na ausncia de alterao colposcpica ou na ausncia de alterao colposcpica
maior, o que inclui minucioso exame da vagina, a mulher dever repetir o exame
citopatolgico em trs a seis meses e uma nova conduta dever ser adotada em
funo do novo resultado. Aps dois exames consecutivos negativos com intervalo de
seis meses, a mulher poder retornar ao rastreio trienal.
Na presena de alterao colposcpica maior, deve ser realizada a bipsia. Se a bipsia
for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia
entre trs e seis meses a contar do dia da realizao da bipsia e adotar conduta
especfica, de acordo com esse novo laudo citopatolgico.
Se a bipsia mostrar NIC II/III, a paciente dever ser seguida com citologia semestral
por at dois anos.
Aps este perodo, na persistncia da leso, poder ser mantida em seguimento ou
tratada de forma excisional ou destrutiva. Durante esse perodo, caso seja constatada
ausncia de leso, a mulher dever ser mantida em seguimento citolgico at que
apresente dois exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses e, a seguir,
trienal. Uma nova conduta dever ser definida se houver um novo resultado de exame
citopatolgico alterado.
No caso de colposcopia insatisfatria com bipsia mostrando NIC II/III estar indicada
a conizao.
A paciente dever retornar ao rastreamento trienal aps dois exames citopatolgicos
consecutivos e normais.
Um resumo dessas recomendaes encontra-se na Figura 8.

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Gestantes
As leses de alto grau detectadas na gestao possuem mnimo risco de progresso
para invaso neste perodo e algum potencial de regresso aps o parto.
A colposcopia pode ser realizada em qualquer poca da gestao, mas costuma
apresentar maiores dificuldades a partir do segundo trimestre. A bipsia pode ser
realizada com segurana, no havendo risco de eventos adversos sobre a gestao,
existindo apenas maior probabilidade de sangramento excessivo. Na prtica, ao ser
encaminhada para colposcopia durante a gravidez, muitas mulheres j estaro na
segunda metade da gestao, dificultando a avaliao colposcpica.
As condies habituais de exame colposcpico costumam ser retomadas 90 dias aps
o parto.
Os procedimentos excisionais, quando realizados neste perodo, aumentam risco de
abortamento, parto prematuro e, frequentemente, apresentam complicaes como
sangramento excessivo.
Recomendao: na vigncia de exame citopatolgico mostrando HSIL, encaminhar a
gestante para colposcopia.
A bipsia s deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de
invaso. Na ausncia de suspeita colposcpica de invaso a mulher deve ser reavaliada
com novo exame citopatolgico e colposcopia 90 dias aps o parto. No caso de
avaliao colposcpica no primeiro trimestre, e, presentes alteraes maiores, uma
nova avaliao durante a gestao poder ser feita, a critrio clnico. Caso o exame
citopatolgico ou os aspectos colposcpicos sugiram agravamento, novas bipsias
podem ser realizadas e um procedimento excisional somente deve ser realizado se
houver suspeita de doena invasiva e se este diagnstico for mudar a conduta durante
a gestao.
Diante do diagnstico histopatolgico de NIC II ou III recomenda-se conduta
expectante com reavaliao de novo exame citopatolgico e colposcopia em 90 dias
aps o parto. No diagnstico de invaso, a gestante deve ser encaminhada para
unidade terciria. No h contraindicao ao parto vaginal para pacientes com NIC.

Ps-menopausa
A citologia pode ter pior desempenho diagnstico nesse grupo de mulheres devido
escassez de estrognios, o que resulta em uma diminuio do nmero de clulas
ectocervicais e endocervicais disponveis para a amostragem.
Recomendao: a conduta para pacientes na menopausa a mesma para as demais
mulheres. Com o intuito de melhorar a condio do exame colposcpico ou de um
novo exame citopatolgico, a mulher deve ser preparada com estrognio, conforme
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descrito em Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com
inflamao.

Imunossuprimidas
Mulheres imunossuprimidas, especialmente as infectadas pelo HIV, tm maior chance
de desenvolver leso intraepitelial cervical e existe maior frequncia de recidiva aps o
tratamento.
Recomendaes: a conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame
citopatolgico de HSIL a mesma que para as demais mulheres. Como este grupo tem
maior risco de recidiva, o cuidado deve ser diferente no seguimento, com exame
citopatolgico semestral por dois anos, e anual aps este perodo.

17.
Leso intraepitelial de alto grau no podendo
excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide
invasor
O diagnstico citopatolgico de leso de alto grau no podendo excluir microinvaso
ou carcinoma epidermoide invasor infrequente: registrado no Brasil,
respectivamente, em 0,025% e 0,02% dos exames citopatolgico considerados
satisfatrios e em 0,95% e 0,75% dos exames alterados.
Na situao deste diagnstico citopatolgico, ou quando existe suspeita clnica de
doena invasiva, impe-se a confirmao histolgica ou sua excluso por meio de
investigao especializada.
A forma minimamente invasiva est no estadiamento IA da FIGO e denominado
microcarcinoma ou carcinoma microinvasor. uma leso definida microscopicamente
e subdivide-se em duas categorias ou estdios: IA1 (profundidade de invaso at 3 mm
e extenso menor ou igual a 7 mm no epitlio) e IA2 (profundidade de invaso maior
do que 3 mm e menor ou igual a 5 mm e extenso menor ou igual a 7 mm no epitlio).
Medidas de invaso superiores s definidas para microcarcinoma passam para os
estdios a partir de IB. A invaso do espao linfovascular no est includa como parte
do estadiamento, mas muda a conduta.
O diagnstico do carcinoma microinvasor deve ser confirmado em espcime obtido
por EZT ou conizao, desde que as margens estejam livres, e o tratamento definido
com base no histopatolgico deste espcime.
O envolvimento do espao linfovascular e o comprometimento das margens da pea
do cone so importantes fatores prognsticos para recorrncia e definem a
necessidade de nova conizao ou histerectomia.

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Nos casos de estdio IA2, a histerectomia radical (classe II de Piver) o tratamento
mais adequado, principalmente nos casos de envolvimento do espao linfovascular.
Quando existe desejo de engravidar, a traquelectomia radical com linfadenectomia
plvica pode ser uma opo cirrgica para preservao da fertilidade.
Recomendado que o seguimento deve ser regular e peridico por meio de citologia e
colposcopia, com intervalos mais curtos no primeiro ano (trs a quatro meses) e, a
cada seis meses, por trs a cinco anos. Aps os cinco anos, passar a acompanhamento
anual e realizar bipsia em caso de leso suspeita.
Recomendao: todas as pacientes que apresentem exame citopatolgico sugestivo
de leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide
invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de doena invasiva, na unidade primria,
devem ser encaminhadas imediatamente unidade secundria para colposcopia como
conduta inicial.
Quando a colposcopia no mostrar leso ou estejam presentes alteraes no
sugestivas de invaso, a conduta recomendada a EZT (na colposcopia satisfatria) ou
conizao (na colposcopia insatisfatria). Caso presentes alteraes sugestivas de
invaso, uma ou mais bipsias, com espcimes representativos da leso, devem ser
realizadas. Se o resultado de bipsia comprovar leso pr-invasiva (NIC II ou III), sugerir
carcinoma microinvasor ou no comprovar leso francamente invasiva, realizar a EZT
(na colposcopia satisfatria) ou conizao (na colposcopia insatisfatria).
Nos casos de carcinoma microinvasor IA1 na pea do cone com margens livres, sem
comprometimento do espao linfovascular, a paciente com prole incompleta poder
ser considerada tratada. Se esse diagnstico for obtido em pea de EZT, um cone
dever ser realizado. Preferencialmente devem ser utilizadas tcnicas de conizao a
frio. Aps esse diagnstico, a paciente dever ser seguida a cada quatro ou seis meses
nos dois primeiros anos e anual nos prximos trs a cinco anos, na unidade secundria.
Realizar bipsia em caso de suspeita de recidiva.
A paciente com diagnstico de carcinoma microinvasor dever ser encaminhada para
unidade terciria em uma das trs situaes: tenha prole completa; apresente
comprometimento do espao linfovascular; ou margens comprometidas na pea do
cone ou com estadiamento IA2.
Caso o resultado do exame de um espcime resultante de EZT ou conizao excluir
invaso, a paciente deve ser seguida conforme o diagnstico obtido. Se o resultado do
exame histopatolgico da bipsia ou de espcime obtido pela EZT ou conizao for de
carcinoma invasor, a paciente dever ser encaminhada para unidade terciria.

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Na presena de indcios clnicos de invaso, sem a possibilidade de bipsia ou
conizao para confirmao histopatolgica, a paciente dever ser encaminhada para
unidade terciria.
As condutas recomendadas para as pacientes com leses de alto grau, no podendo
excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita
clnica de invaso, so apresentadas na Figura 9

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17.1. Situaes especiais - Leso intraepitelial de alto grau
no podendo excluir microinvaso ou carcinoma
epidermoide invasor
Mulheres at 20 anos ps-menopausa e imunossuprimidas
As recomendaes para mulheres com at 20 anos,
imunossuprimidas so as mesmas para as demais mulheres.

ps-menopausa

Gestantes
Para as gestantes, somente na presena de alterao colposcpica sugestiva de
invaso, deve ser realizada uma bipsia. Na sua ausncia, os demais procedimentos
diagnsticos (EZT ou conizao) devem ser realizados somente 90 dias aps o parto.

18.

Adenocarcinoma in situ e invasor

A prevalncia do diagnstico citopatolgico de AIS ou adenocarcinoma invasor, no


Brasil, menor do que 0,01% dentre todos os exames considerados satisfatrios e
ocorreu em 0,34% de todos os exames alterados em 2009. Todavia 50% dos casos de
AIS podem coexistir com leses escamosas pr-invasivas ou carcinoma invasivo, o que
pode dificultar o diagnstico, j que os fatores de risco para AIS so semelhantes
queles para as doenas pr-invasivas escamosas.
Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de AIS
apresentam confirmao da leso no exame de histopatologia e, dessas, 38%
apresentam laudo de invaso. Em cerca de 5% a 15% dos casos de AIS, as leses so
multifocais. Ademais, as leses podem no ser contguas, implicando no fato de que,
mesmo se as margens forem negativas em espcimes obtidos por conizao, no h
garantia de que a leso tenha sido totalmente extirpada. Consequentemente, a
recidiva da doena identificada em, aproximadamente, 15% a 19% das pacientes
submetidas conizao com margens livres e atinge 50% a 65% dos casos, quando as
margens esto comprometidas.
Existe controvrsia quanto possibilidade de uso de tcnicas eletrocirrgicas para
tratamento excisional de doena pr-invasiva glandular, devido a relatos de danos
trmicos significativos, dificultando a anlise das margens cirrgicas. Ainda, a
conizao com bisturi mostra proporo mais elevada de margens livres quando
comparada com a eletrocirurgia. O tratamento considerado definitivo para AIS a
histerectomia. No entanto, a conizao do colo pode ser considerada suficiente para o
tratamento do AIS em pacientes sem prole constituda e com margens livres.
Recomendaes: pacientes com exame citopatolgico sugestivo de AIS ou
adenocarcinoma invasor devem ser encaminhadas para colposcopia na ateno

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secundria. Essas pacientes tero indicao de conizao exceto se, colposcopia, for
observada alterao sugestiva de invaso. Nessa situao, a bipsia deve ser realizada.
Caso o diagnstico histopatolgico confirme essa suspeita, encaminhar para ateno
terciria.
Caso a bipsia seja negativa ou tenha outro diagnstico que no de doena invasiva, a
indicao de conizao do colo uterino deve ser mantida. A escolha da tcnica de
conizao deve considerar a necessidade de fornecer um espcime com margens
adequadas para avaliao.
recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo
anatomopatolgico) em pacientes acima de 35 anos. Abaixo dessa idade, a
investigao endometrial dever ser realizada se presente sangramento uterino
anormal.
O resultado de AIS no espcime de conizao indica a histerectomia simples, exceto
nas pacientes com prole incompleta. Na eventualidade de margens comprometidas na
conizao, e com prole completa, um novo cone dever ser realizado, sempre que
possvel, para excluir doena invasiva. No diagnstico de cncer, a mulher deve ser
encaminhada para unidade terciria.
No seguimento, aps tratamento por conizao, uma nova citologia deve ser obtida
em seis meses e, aps dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve
retornar ao rastreio trienal. Uma nova conizao, ou histerectomia, na impossibilidade
de uma nova conizao, estar indicada na evidncia de leso residual.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so
apresentadas na Figura 10.

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18.1.

Situaes especiais AIS

Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas


Mulheres at 20 anos, ps-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da
mesma forma que as demais mulheres.

Gestantes
Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo
endometrial, que no factvel.
A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva
e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto.

19.

Microbiologia

Esto includas ainda na categoria alteraes benignas a identificao de organismo,


patognicos ou no. So eles:
Lactobacillus sp;
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Cndida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes.
*Vide fluxograma Recomendaes para resultado de exame citopatolgico associado
aos Achados Microbiolgicos

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19.1.

Lactobacillus sp, Cocos, outros Bacilos

So considerados achados normais, pois fazem parte da flora da vagina e no


caracterizam infeces que necessitem tratamento.
Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avaliao
ginecolgica.

19.2.

Leucorrias

o aumento considervel e permanente do contedo vaginal, podendo ter ou no


cheiro desagradvel, irritao, prurido ou ardncia na vagina ou vulva, dor ou ardor ao
urinar e sensao de desconforto plvico.
Considera-se vulvovaginites toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato
genital feminino inferior. Os agentes mais comuns so:
Candidase vulvovaginal: causadas por fungos Candida albicans e Candida
glabrata;
Vaginose bacteriana: causada por bactrias Gardnerella vaginalis;
Tricomonase vulvovaginal: causada por protozorio Trichomonas
vaginalis.
Estudos indicam que a infeco vaginal ocorre quando h um desequilbrio entre os
integrantes da flora vaginal normal. A resistncia do organismo diminui pelo uso de
antibiticos, gravidez, diabetes, falta de higiene, estresse ou doena que causam
deficincia imunolgica.

19.3.

Candida sp

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A cndida, tambm conhecida como monlia, um fungo que cresce bem no meio
cido da vagina, podendo coloniz-la. No considerada uma doena sexualmente
transmissvel.
Sintomas: corrimento espesso, tipo nata de leite, prurido, irritao intensa da vagina e
vulva e podem piorar na poca da menstruao e com a relao sexual.
considerada candidase complicada ou recidiante a ocorrncia de mais de trs
episdios de candidase em um ano. Pode ser devido a:
Reinfeco a partir do parceiro no tratado;
Distrbios imunolgicos;
Resistncia terapia;
Condies sistmicas: diabetes, gravidez, imunossupresso, etc;
Outros fatores como: uso de contraceptivos orais, quimioterpico,
antibiticos, corticosterides, anovulao crnica e tabagismo.

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19.4.

Condutas para tratamento da candidase: Em caso de infeces espordicas ou no recorrentes

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19.5.

Observaes importantes sobre a candidase

Gestantes
No deve ser usado nenhum tratamento sistmico, somente tratamento tpico
recomendado. A droga de escolha a NISTATINA (mas os Imidazlicos locais tambms
podem ser usados), inicialmente por 7 dias e, se necessrio, com repetio semanal.

Nutriz
O tratamento vaginal pode ser realizado. Se for necessrio o tratamento oral, a
paciente dever ser orientada a suspender o aleitamento no peito por 12 a 24 horas,
podendo retirar e armazenar o leite antes de iniciar a medicao.
Em caso de infeces recorrentes
Recomenda-se que a terapia tpica com Imidazlicos seja mais prolongada (14 dias) ou
haja repetio de tratamento oral de 3 a 7 dias aps a primeira dose.
Tratamentos semanais por at 6 meses so preconizados com antifngicos locais e
orais para os casos com recidivas muito freqentes.

Parceiros
Tratar apenas os sintomticos

19.6.

Trichomonas vaginalis

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A tricomonase considerada uma doena sexualmente transmissvel. A infeco est
limitada ao epitlio escamoso. As pacientes podem ser assintomticas ou sintomticas
em diversos nveis.

19.7.

Condutas para o tratamento da tricomonase

Tratar obrigatriamente todas as pacientes, sintomticas ou no. O uso de


Metronidazol garante uma taxa de cura de 95%, portanto, no necessrio
seguimento aps o tratamento.
*Vide fluxograma abaixo

19.8.

Observaes importantes sobre tricomonase:

Gestantes
Verificar o trimestre de gestao para indicar o tratamento.

Nutriz
O tratamento local deve ser a primeira escolha.

Parceiro
Sempre dever ser tratado.

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19.9.

Gardnerella vaginalis

A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal,


representado por um aumento exagerado de bactrias anaerbias, associado a uma
diminuio importante dos lactobacilos acidfilos, que so agentes da vagina normal,
responsveis pelo pH cido, que serve de barreira protetora contra bactrias
patognicas.

Sintomatologia
Corrimento vaginal de odor ptrido, mais acentuado aps o coito e perodo menstrual.
Metade das mulheres com vaginose so assintomticas. Atualmente, vagino no
classificada como doena sexualmente transmissveis (DST).

19.10. Conduta para Gardnerella vaginalis


Tratar apenas mulheres com queixas clnicas. Repetir o exame citopatolgico, em 1 a 3
anos, conforme rotina de rastreamento.
*Vide fluxograma a baixo

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19.11. Observaes importantes sobre Gardnerella vaginalis
Gestantes
Verificar o trimestre de gestao para indicar o tratamento.

Nutriz
A utilizao via oral (Metronidazol), como segunda escolha, dever ser seguida pela
suspenso do aleitamento no peito por 24 horas, podendo-se retirar e armazenar o
leite antes de iniciar a medicao.

Parceiro
Tratar parceiros apenas em casos recidivantes.

19.12. Chlamydia sp ou Actinomyces sp


Detectada exclusivamente no exame colpocitolgico.

Conduta para tratamento para Chlamydia sp ou Actinomyces sp


*Vide fluxograma a baixo

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19.13. Observaes importantes sobre Chlamydia sp ou
Actinomyces sp
Gestantes
Na gestao, o uso de Doxiciclina e Ofloxacin contraindicado. Quando possvel, deve
ser realizada cultura de raspado cervical em 3 semanas aps o trmino do tratamento.

19.14. Efeito citoptico compatvel com Vrus do Grupo


Herpes
Encaminhar a paciente para exame ginecolgico, onde ser avaliada a necessidade de
tratamento especfico. Orientar a paciente quanto importncia de evitar as relaes
sexuais ou de usar preservativos no perodo de manifestao do Herpes.

20.

Coleta do Papanicolaou Quem pode coletar?

Resoluo do Cofen 385/2011- 03 de out/2011:


Altera o termo inicial de vigncia da Resoluo COFEN N 381 de 18 de julho de 2011,
para 12 meses aps esta resoluo, que normatiza a execuo pelo enfermeiro da
coleta de material para colpocitologia onctica pelo mtodo de Papanicolaou.

20.1.

Para coleta

Orientar paciente que nas 48 horas que antecede o exame:


No utilizar medicaes intravaginais;
No utilizar duchas vaginais;
No manter relaes sexuais;
No ter realizado exames como: USG TV, toque vaginal;
No estar menstruada, aguardar o 5 dia aps o trmino da menstruao.
* Presena de pequeno sangramento no menstrual: secar o sangramento com gaze e
proceder a coleta

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20.2.

Organizao prvia do material

Lpis preto n2;


Lmina fosca;
Espculo vaginal;
Escova cervical;
Esptula de Ayre;
Luva;
Fixador celular;
Pina Cheron; (pode utilizar a esptula de Ayre com gaze);
Gaze no estril;
Papel Lenol;
Soluo salina.

20.3.

Identificao da Lmina

Identificar a lmina, na parte fosca, com lpis preto n 2, contemplando;


O cdigo da unidade (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de SadeCNES);
O nmero de pronturio da mulher na unidade ou a sequncia de lmina
registrada no livro;
As iniciais do nome da paciente;
Data de nascimento da mulher.
*Aps a identificao, limpar a lmina com gaze seca para remover oleosidade, talco,
poeira etc.

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20.4.

Inspeo da Vulva e Perneo

Objetivo: verificar a presena de leses, verrugas ou feridas. Utilize a esptula de Ayre


ou luvas (retirar aps)

20.5.

Introduo do Espculo

Antes da introduo do especulo deve ser realizado a inspeo de vulva e regio anal
para constatar presena de leses e verrugas.
Introduza o espculo em posio vertical e com pequena inclinao de 15
graus (desviando da uretra). Faa uma rotao deixando-o transverso;
Abra o espculo delicadamente e inspecione as paredes vaginais;
Cuidado ao manipular a vagina e contaminar foco, fixador, etc.;
Procure introduzir o espculo com o auxlio da esptula de Ayre.

20.6.

Recomendaes sobre coleta do papanicolaou

No lubrificar o espculo com leo, glicerina, creme ou vaselina;


Vagina ressecada: recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico.
permitido molhar com soro (algumas gotas) o espculo, esptula e a
escovinha.

20.7.

Inspeo do Colo do tero

Objetivo: verificar se o colo uterino :


Normal;
Ausente ou colo no visualizado;
Alterado ectopia, plipo endocervical;
Presena de leucorria, aspecto da secreo, quantidade, cheiro.
Obs. Fazer anotaes na Requisio de Exame Citopatolgico.

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20.8.

Coleta Dupla

20.9.

Coleta Dupla - Ectocervical

Se houver grande quantidade de muco ou secreo, secar com a pina e


gaze. No esfregar a gaze e No usar algodo;
Utilize a esptula de Ayre, do lado da reentrncia, girando-a energicamente
no orifcio externo do colo em 360;
Faa um raspado celular na mucosa ectocervical;

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20.10. Coleta Dupla Endocervical;
Retire o excesso do muco cervical;
Gire a escova no canal cervical (360) de 2 a 3 vezes, delicadamente.

20.11. Confeco do Esfregao Endocervical


Estenda o material rolando a escova de cima para baixo, no 1/3 restante da
lmina;
Fixar o esfregao imediatamente aps a coleta;
No sobrepor o material para evitar destruir as clulas.

20.12. Fixador
Propriedade: Conservar, tornar estvel e preservar a morfologia celular.

Cuidados bsicos
Observar o prazo de validade do fixador;
Homogeneizar o fixador antes do uso;
No expor ao sol;
Manter o frasco sempre fechado. Cuidado com a evaporao;
Fixar imediatamente;
Cobrir totalmente o esfregao com o fixador.
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20.13. Concluso do Procedimento
Feche o espculo ligeiramente e comece a retirar delicadamente.
Obs: Se houver sangramento durante a coleta, avisar a paciente que cessar sozinho.

20.14. Envio das Lminas


Preencha a relao de remessa de forma organizada.

Caixa de Transporte
Preferencialmente, a caixa deve ser de material lavvel (por exemplo:
plstico), deve ser higienizada 1x semana com gua e sabo;
Caixa de madeira: passar lcool a 70% 1x semana, para evitar a
contaminao por fungo.

20.15. Esfregao bem fixado


Viso microscpica

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20.16. Artefato por Lubrificante

20.17. Esfregao purulento

20.18. Esfregao espesso


Faa o esfregao fino e homogneo, com suave presso, em sentido nico.

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21.

Referncias Bibliogrficas

Ministrio da Sade (BR). Instituto Nacional do Cncer. Secretaria de Estado


da Sade (FOSP). Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de
Papanicolaou - 2 ed. So Paulo: Imprensa Oficial; 2006.

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer (INCA). Diretrizes


Brasileiras para o rastreamento Do Cncer Do Colo Do tero - Rio de
Janeiro, RJ 2011.
http://crbm1.gov.br/novosite/wpcontent/uploads/2015/08/201508121048_Protocolo_Saude_da_Mulher_C
onsultaPublica.pdf
Validade: Dois (2) anos. 2015/2017.

22.

Colaboradores

Priscila de Oliveira Azevedo, Supervisora da Sade da Mulher da SMS


Presidente Prudente;
Ana Claudia Braga, Supervisora de Enfermagem da SMS Presidente Prudente;
Nereu Oguido, Coordenador Mdico da SMS Presidente Prudente;
Gisele Aparecida Mariotini Orrigo, Coordenadora da Equipe da Sade da Famlia
da SMS Presidente Prudente.

23.

Idealizadores

Milton Carlos de Mello, Prefeito Municipal;


Srgio Luiz Cordeiro, Secretrio Municipal de Sade;
Marta Pereira, Coordenadora de Enfermagem da SMS Presidente Prudente.

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