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TERMO

DE

RESPONSABILIDADE

Eu, _____________________________ portador(a) do R.G.


n____________________

C.P.F.

____________________,

residente

domiciliado(a) a Rua_____________________________________ n ______, bairro


_________________, cidade de __________________________ /SP, afirmo que fui
devidamente informada(o) com respeito ao processo que realizarei de livre
e espontnea vontade.
Sobrancelhas ( )

olhos ( )

lbios ( ) seios ( )

O processo trata-se de uma tcnica de implantao de pigmentos artificiais


exgenos na camada superficial da pele ( epidrmica ) com a finalidade de
correo e embelezamento esttico, conhecida como micropigmentao ou
maquiagem definitiva. Tratando-se de uma tcnica superficial, esta
necessitar de um retoque aps 30 dias da primeira aplicao, pois neste
perodo de cicatrizao o trabalho sofrer um clareamento de 50%
aproximadamente e ocorrendo falhas na maioria dos casos.
Durante o perodo de cicatrizao necessrio

tomar alguns cuidados

como segue : Evitar a exposio ao sol, no lavar o rosto com gua quente,
no frequentar saunas, piscinas e praias por 15 dias, para os lbios evitar
alimentos quentes, cidos e apimentados, no usar cremes ou loes
antienvelhecimento prximos ao local, no coar e no remover a crosta
que formar no local, esta devera ser constantemente hidratada com creme
a base de dexpantenol (sugesto de marcas Bepantriz ou Efederm).
Para a perfeita aplicao da tcnica preencha os dados pra avalio
detalhada:
-

Tem

diabetes?

_______________________________________________________________
-

Tem

herpes?

________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Gestante?

Alergia

algum

produto?

______________________________________________________
-

fez

cirurgia

ocular?

_________________________________________________________
-

Tem

glaucoma?

______________________________________________________________
-

Tem

miopia?

________________________________________________________________
-

Teve

deslocamento

de

retina?

__________________________________________________
-

Tem

cataratas?

______________________________________________________________
-

Ulceras

de

crnea?

___________________________________________________________

Usa

lente

de

contato?

_________________________________________________________
-

Fez

alguma

cirurgia

recente?

___________________________________________________
-

Tem

presso

alta?

____________________________________________________________
-

Possui

telangiectasias?

________________________________________________________
-

Fez

ou

tem

inteno

de

fazer

aplicaes

estticas?

medicamento?

Quais?

__________________________________
-

Esta

tomando

algum

_______________________________________
-

hipertensa?

________________________________________________________________
-

Tem

verrugas?

_______________________________________________________________

Tem

cicatrizes? ______________________________________________________________
-

Tem

hepatite

______________________________________________________________

B?

Tem

queloide?

_______________________________________________________________
-

Tem

tumor

cncer?

__________________________________________________________
Obs.: Caso tenha preenchido algum dos campos, Problemas Oculares, e
for realizar o procedimento de Micropigmentao na regio dos olhos,
pedimos que entre em contato com a medico previamente.
Todos os retornos devem ser agendados com antecedncia.
Estou de acordo com a veracidade das informaes cedidas e consciente da
tcnica de aplicao.
Novo Horizonte - SP, ______ de ____________ de 2015.
Assinatura:_____________________________________________________
Para realizar os procedimentos necessrio que a cliente possua idade
mnima de 18 anos.
Autorizao Mdica no caso de: Diabetes; Hipertenso; Cirurgias Plsticas;
Tumores / Cncer.
Caso haja quaisquer necessidades especiais, necessrio autorizao
mdica.