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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: DOENÇAS PULMONARES

31: 266-276, abr./jun. 1998 Capítulo IX

CÂNCER DE PULMÃO

LUNG CANCER

César Uehara1; Sérgio Jamnik2 & Ilka Lopes Santoro2

1
Docente da Disciplina de Pneumologia; 2 Médicos Assistentes. Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP.
CORRESPONDÊNCIA: Disciplina de Pneumologia EPM / UNIFESP Rua Botucatu, 740, Vila Clementino, São Paulo-SP – CEP:04023-062.
Tel: (011) 5491830.

UEHARA C; JAMNIK S & SANTORO IL. Câncer de pulmão. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 266-276, abr./jun. 1998

RESUMO: Este artigo contém os fundamentos básicos para o diagnóstico, tratamento e con-
duta dos pacientes portadores do carcinoma broncogênico. Nele, ainda, descrevemos os conheci-
mentos mais recentes que são discutidos na literatura mundial. É voltado para graduandos,
pós-graduandos de Pneumologia, pneumologistas e generalistas.

UNITERMOS: Carcinoma Broncogênico.

INTRODUÇÃO Uma característica própria deste câncer de in-


cidência alta de mortalidade é a sua causa, que é o
O câncer é um crescimento celular anormal, hábito de fumar, o qual entretanto, possibilita uma
incontrolado, que invade os tecidos vizinhos e à dis- ação profilática concreta e com bons resultados, que
tância, e é conhecido há vários séculos. Entre os de é o combate ao tabagismo. No nosso meio, começa-
maior incidência encontra-se o câncer de pulmão, que, mos a observar esta tendência, que esperamos se in-
nos Estados Unidos, ocorreu em cerca de cento e se- tensifique nos próximos anos, vencendo os interesses
tenta e sete mil (177.000) indivíduos, no ano de 1996. econômicos que insistem em manter, entre as pes-
Ele é o segundo em incidência, após o câncer de prós- soas, o hábito de fumar. Neste capítulo, tentaremos,
tata, no sexo masculino. Já, no sexo feminino, é o de forma sucinta, prática e abrangente discutir os prin-
terceiro, após o câncer colorretal e o da mama. cipais fatores relacionados a esta doença.
É o câncer que mais leva a óbito, com cento e
cinqüenta e oito mil e setecentas (158.700) mortes
nos Estados Unidos, em 1996, independente do sexo. Tabela I - Distribuição dos óbitos, segundo as
Quando todos os casos são considerados, aproximada- principais causas de morte, no município de São
Paulo. Período, outubro a dezembro de 1995
mente 13 a 15% sobrevivem num período de cinco (5)
anos. É o único câncer cuja incidência de morte tem Doenças do aparelho circulatório 30,7%
aumentado progressivamente, a despeito da melhora Neoplasmas 16,2%
e da maior agressividade terapêutica nos últimos anos. Causas externas 14,6%
No Brasil, nos faltam melhores dados estatísti- Doenças do aparelho respiratório 11,6%
cos, principalmente nas regiões mais pobres. Segun- Doenças endócrinas e metabólicas 8,1%
do a incidência de distribuição de óbitos na cidade de Doenças do aparelho digestivo 5,1%
São Paulo, a neoplasia, em geral, ocupa a segunda Perinatais 3,5%
posição com 16,2%, sendo ultrapassada, apenas, pe- Outras 10,3%
las doenças do aparelho circulatório (Tabela 1).

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Câncer de pulmão

1. EPIDEMIOLOGIA de grandes células e carcinoma indiferenciado de pe-


quenas células de pulmão, porém tende a ser menor
Câncer de pulmão é a principal causa de morte para os casos de adenocarcinoma.
por câncer, tanto em homens quanto em mulheres, nos
Estados Unidos, sendo responsável por 28% de todas 1.2 Fatores de risco
as mortes por câncer, em cada ano.
O padrão de incidência, devido à baixa sobre- 1.2.1 Tabaco
vida, é paralelo à taxa de mortalidade; 16 a 17% de inci- A relação causal entre o hábito de fumar e
dência, em homens, e 12%, em mulheres, são atribuí- câncer de pulmão foi estabelecida por estudos epide-
dos ao câncer de pulmão, sendo que a tendência desta miológicos, realizados nas décadas de 50 e 60. A fu-
incidência, de 1973 a 1990, demonstrou aumento, para maça do cigarro tem mais de quarenta (40) agentes
mulheres, de 110,5% e de 9,2% para os homens. carcinogênicos, e essa combinação depende das con-
Em 85% dos casos o fumo é a causa da neopla- dições ambientais do local onde o indivíduo está fu-
sia, e o risco é associado à duração do hábito de fu- mando, do uso de filtros, aditivos e do tipo de papel
mar, ao número e tipo de cigarro fumado por dia. do cigarro.
A prevalência do hábito de fumar, para homens
1.1 Epidemiologia descritiva maiores de dezoito (18) anos, diminuiu de aproxima-
1.1.1 Idade e Sexo damente 54% em 1985, para 28%, em 1991; enquan-
Nos Estados Unidos, as taxas de incidência ida- to que, para mulheres, a diminuição da prevalência
de-ajustada, no homem, atingiu platô e começou de- foi menor, passando de 33%, em 1953, para 24% em
clinar em 1980, enquanto que, na mulher, continuou 1991, nos Estados Unidos.
aumentando na década de 90. O risco de câncer de pulmão na população de
A incidência idade-específica, no homem, foi fumantes é dezessete (17) vezes maior nos homens e
máxima – 576,7/100000 – na faixa etária de seten- onze (11) vezes maior nas mulheres, quando compa-
ta e cinco (75) a setenta e nove (79) anos e, na mu- rados com não fumantes. O método eficaz para redu-
lher, similar padrão foi evidenciado com risco de ção da incidência da neoplasia de pulmão é estimular
233,4/100000 nas idades de setenta (70) a setenta e as pessoas não fumantes a continuarem não fumando
quatro (74) anos. O platô e declínio, após a idade de e aos fumantes a pararem de fumar. O risco de câncer
oitenta (80) anos para os homens e setenta (70) anos de pulmão diminui em ex-fumantes, sendo que, cinco
para as mulheres, é explicado pela baixa prevalência anos após cessar o tabagismo, o risco cai pela meta-
de tabagismo entre os homens antes de 1910, e para de, e, após dez (10) anos, cai a 1,4. Sabemos que,
as mulheres, antes de 1920. mesmo quinze (15) anos após parar de fumar, o ex-
fumante ainda tem um risco para câncer de pulmão
1.1.2 Raça de 1,4 e 4 vezes maior que o não fumante.
O risco de câncer, em homens negros, foi 50%
maior em homens brancos nos últimos dez (10) a quin- 1.2.2 Fumante passivo
ze (15) anos. Enquanto que o risco, para mulheres O risco de não fumantes, expostos a fumaça de
negras, é de 10 a 20% maior que para mulheres bran- cigarro, para câncer de pulmão é de 1,2 a 1,5 maior
cas. A razão homem/mulher, nas taxas de incidência, que o do não fumante não exposto ao fumo dos seus
reflete elevados riscos no homem entre 2,5 a 3,5/1. pais ou cônjuges. A exposição de não fumantes à fu-
As diferenças raciais nas taxas de incidência, maça do tabaco, em ambiente de trabalho, é difícil de
são devidas ao padrão do cigarro fumado, com maior ser determinada.
percentagem de nicotina, alcatrão e cigarros mento- 1.2.3 Radônio
lados, assim como ao tempo de tabagismo. O radônio é um gás inerte, cujos produtos de
1.1.3 “Status” Sócio-Econômico degradação liberam partículas radioativas alfa, que
Vários estudos demonstram associação inver- interagem com o epitélio brônquico, aumentando a
sa entre mortalidade e status sócio-econômico. incidência de câncer de pulmão, tendo um risco de
1,3, em casos de exposição a concentração média, e
1.1.4 Tipo Histológico de 1,8, em casos de concentração mais elevada de
A exposição ao tabaco aumenta o risco para radônio, em residências nos Estados Unidos, incidên-
carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, carcinoma cias estas similares às dos trabalhadores em usinas.

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C Uehara; S Jamnik & IL Santoro

1.2.4 Exposição Ocupacional 3. QUADRO CLÍNICO


Trabalhadores expostos ao asbesto têm risco
Como mais de 85% dos pacientes com câncer
quadruplicado para câncer de pulmão e mesotelioma,
de pulmão morrem nos primeiros cinco anos pós-diag-
que é ainda maior, quando associado ao hábito
nóstico, a importância do diagnóstico precoce, em es-
tabágico. Outras substâncias químicas industriais, as-
tádio inicial, especialmente no estádio I, onde a so-
sociadas ao câncer de pulmão, são: arsênico, berílio,
brevivência é de 60 a 90% com o tratamento cirúrgi-
cádmio, clorometila-éter, hidrocarbrometos, gás mos-
co, deve ser realçada.
tarda e níquel.
A presença de sintomas é sinal de mau prog-
1.2.5 Predisposição Genética nóstico. Observa-se 25% de sobrevida em cinco (5)
O risco pessoal para câncer de pulmão é au- anos para pacientes com neoplasia de pulmão, sin-
mentado mais que cinco (5) vezes, se pelo menos um tomáticos, enquanto que foi de 56% para os assin-
dos pais morreu de câncer de pulmão. Em um estudo tomáticos.
de famílias de mulheres com câncer de pulmão, foi
3.1 Assintomáticos
observado: pessoas que nunca fumaram, com história
familiar positiva, tinham risco de 5,7; fumantes com Em teoria, um indivíduo com câncer de pul-
história familiar negativa, risco de 15,1, e fumantes mão começa com uma única célula maligna e a divi-
com história familiar positiva, risco 30,0. são celular se segue em uma razão constante de du-
Tal susceptibilidade pode ser dependente da plicação. Assim, 1 cm do tumor representa trinta (30)
interação gene-enzima competitiva, que afeta a ativa- duplicações e um (1) bilhão de células. A identifica-
ção de pró-oncogenes e níveis de formação de apre- ção, neste volume celular, é difícil, porque Rx de tó-
sentação do DNA. Observa-se polimorfismo do DNA rax, raramente, detecta tumores com menos de 1cm.
no citocromo P450A1, relacionado ao carcinoma Fumantes com doença pulmonar obstrutiva crô-
espinocelular, e pessoas com esta susceptibilidade nica têm maior risco de câncer que aqueles com fun-
genotípica tiveram risco relativo de 7,3, após ajuste ção pulmonar normal. Observa-se que a taxa de risco
para sua história tabágica. para neoplasia de pulmão, entre aqueles indivíduos
com VEF1 menor que 60% do previsto, foi de 6,07,
2. PATOLOGIA
quando ajustada para a carga tabágica.

A classificação histológica do câncer de pul- 3.2 Sintomáticos


mão mais aceita pela literatura mundial é a da Orga- A presença de sintomas na época do diagnósti-
nização Mundial de Saúde (OMS). Os quatro tipos co varia de 40%, em população de “screening” de
histológicos principais que abrangem 95% dos casos massa, a 98%. Os sintomas podem ser causados por
são: carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, car- extensão local, metástases e efeitos paraneoplásicos
cinoma indiferenciado de pequenas células e carci- ou sistêmicos.
noma indiferenciado de grandes células. O diagnósti-
co diferencial mais importante é distinguir o carcino- 3.2.1 Efeitos Locais
ma indiferenciado de pequenas células dos outros três 3.2.1.1 Tosse
tipos, que são conhecidos como carcinoma de não pe- Tosse é o sintoma mais comum (45 a 75%). A
quenas células, pois diferem quanto, ao tipo de trata- fístula traqueoesofágica deverá ser lembrada em pa-
mento, de forma radical. Patologistas experientes po- cientes com tosse paroxística violenta, após alimen-
dem fazer a distinção em 85 a 90% das vezes. Os ti- tação; esta complicação é mais comum nos casos de
pos mais comuns de neoplasia de pulmão são o carci- tumor de esôfago que nos casos de tumor de pulmão.
noma espinocelular e o adenocarcinoma, representan- Tosse com grandes volumes de secreção mucóide pode
do 40 e 30%, respectivamente, o carcinoma indife- estar presente em carcinoma bronquioalveolar.
renciado de pequenas células varia de 15 a 20%, e o
carcinoma indiferenciado de grandes células, apro- 3.2.1.2 Hemoptise
ximadamente 10%. Outros tipos histológicos inclu- A incidência de hemoptise está entre 27 a 57%.
em tumores mistos, tumores carcinóides, mesotelio- A hemoptise maciça é pouco freqüente, mas foi ob-
mas, sarcomas. servado, que em hemoptise maciça, 20% tem carci-

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Câncer de pulmão

noma broncogênico e, destes, 50% morrem. Estes óbi- nar. Portanto se faz necessário realizar toda uma
tos foram atribuídos à asfixia. propedêutica para o diagnóstico de infiltração.
3.2.1.3 Dor Torácica 3.2.2.3 Síndrome de Pancoast
Dor torácica está presente em 27 a 49% dos A síndrome de Pancoast, nos casos de tumor
casos de neoplasia de pulmão. O tipo de dor é fre- do sulco superior, caracterizada por dor, síndrome de
qüentemente intermitente do lado do tumor, tornan- Horner, destruição óssea, a atrofia de músculos da
do-se intensa e persistente devido à extensão para mão. O sulco superior é um sulco criado pela passa-
mediastino, pleura ou parede torácica. gem da artéria subclávia até a pleura dos ápices dos
lobos superiores.
3.2.1.4 Sibilos ou Estridor Os carcinomas não pequenas células são as cau-
Sibilos localizados sugerem obstrução do sas mais freqüentes de tumor do sulco superior.
brônquio, enquanto que obstrução da grande via aé-
rea produz estridor. Neste último, a análise da curva 3.2.2.4 Síndrome da Veia Cava Superior
fluxo-volume pode ser útil, na identificação de lesão Obstrução ao fluxo sangüíneo na veia cava su-
de traquéia ou laringe. perior. Os sintomas mais comuns são: sensação de
aumento de volume da cabeça e dispnéia. A tosse,
3.2.1.5 Dispnéia dor e dispnéia são menos freqüentes. Os principais
Dispnéia está presente em aproximadamente sinais clínicos incluem dilatação de veias do pesco-
37% da população com câncer de pulmão. As causas ço, circulação colateral na parede torácica anterior,
de dispnéia incluem obstrução de grande via aérea, edema facial e, em extremidades superiores, “facies”
intrínseca e extrínseca, pneumonite obstrutiva ou ate- pletórica. Carcinoma broncogênico é a causa de 65 a
lectasia, derrame pleural, linfangite, derrame pericár- 80% dos casos desta síndrome e ela representa 4%
dico, embolia tumoral, tromboembolismo, e condi- das manifestações clínicas.
ções comórbidas, como doença pulmonar obstrutiva
crônica e insuficiência cardíaca. 3.2.2.5 Coração
Em estudos “post-mortem”, metástase no peri-
3.2.2 Efeitos Metastáticos cárdio e derrame no pericárdio ocorreram em 30%, e
Metástases extrapulmonares para câncer de todos os tipos histológicos podem evoluir com esta
pulmão ocorrem mais freqüentemente para o fígado, manifestação clínica. Os sintomas e sinais mais co-
supra-renais, ossos e cérebro. muns são: dispnéia, tosse, pulso parodoxal, estase
jugular e aumento da área cardíaca.
3.2.2.1 Rouquidão e Paralisia de Diafragma
Rouquidão, como primeiro sintoma, ocorre em 3.2.2.6 Fígado
18% dos pacientes. Paralisia da corda vocal esquerda Metástases hepáticas estão presentes, em casos
é a mais comum, devido à localização e trajeto do de necrópsias, em cerca de 30% dos casos de carcino-
nervo laríngeo-recorrente esquerdo. A paralisia de ma espinocelular e de 60% do carcinoma de pequenas
corda vocal bilateral é mais rara. células. No período do estadiamento, as metástases
Paralisia diafragmática é usualmente assin- hepáticas são encontradas em 26% dos pacientes.
tomática, é achado radiológico. A paralisia de dia- Inicialmente, os casos são assintomáticos. Au-
fragma, em 1/3 dos casos, teve o câncer de pulmão mento do volume do fígado, nódulos hepáticos pal-
como causa. páveis podem estar presentes. Icterícia e ascite são
infreqüentes. Alterações bioquímicas (TGO e TGP)
3.2.2.2 Derrame Pleural
podem identificar casos assintomáticos de metásta-
Sabe-se que em torno de 7% dos pacientes com
ses hepáticas.
câncer de pulmão estão envolvidos com derrame
pleural maligno. Estes derrames pleurais são exudatos 3.2.2.7 Supra-renal
sero-sanguinolentos e são, comumente, associados Em autópsias, metástases supra-renais estão
com adenocarcinomas. presentes em 25 a 40% de pacientes com câncer de
Nem todos os derrames pleurais, em pacientes pulmão, mas a insuficiência de supra-renal é raramente
com neoplasia de pulmão, são devidos a metástases observada clinicamente. Menos da metade das mas-
pleurais, outras causas são: obstrução linfática, pneu- sas de adrenal são malignas, portanto é necessário con-
monite pós-obstrutiva ou atelectasia e infarto pulmo- firmar o diagnóstico com biópsia com agulha.

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3.2.2.8 Óssea 4. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS


Metástase óssea é freqüente, em especial para
carcinoma de pequenas células; os corpos vertebrais Pacientes com sinais e sintomas compatíveis
são os mais freqüentemente envolvidos, usualmente com neoplasia de pulmão devem ser imediatamente
ela é osteolítica. Sabe-se que, em carcinoma não pe- investigados para se chegar ao diagnóstico definitivo
quenas células, 34% de mapeamento ósseo é altera- o mais precocemente possível. É necessário entender
do, porém apenas 8% confirmaram ser lesão maligna o mérito específico e a limitação de cada procedimento
pela biópsia óssea.Um dos indicadores clínicos de me- diagnóstico (especificidade, sensibilidade, fatores de
tástases é a dor torácica, a sensibilidade óssea, e a ele- risco e custo econômico) para otimizar a escolha e
vação dos níveis de fosfatase alcalina ou cálcio sérico. seqüência dos exames.

3.2.2.9 Sistema Nervoso Central 4.1 Radiografia de Tórax


Pacientes com metástases cerebrais podem Ainda é a “chave” para detecção de câncer de
ser assintomáticos ou ter sintomas não focais, como pulmão. Tem alta sensibilidade para tumores perifé-
dor-de-cabeça, náusea, vômito, tontura ou, então, sin- ricos, baixo custo e risco insignificante. Deve ser pe-
tomas focais de hemiparesias, déficit de nervos cra- dido sempre nas posições póstero-anterior e perfil.
nianos ou perda de campo visual. Em autópsias, estas As imagens radiológicas são variáveis, e carci-
metástases estão freqüentes, em um percentual de 26 noma de pulmão deve ser considerado como diagnós-
a 38%. O tipo histológico mais propenso a desenvol- tico diferencial para qualquer nódulo pulmonar não
ver este tipo de metástase é o carcinoma de pequenas calcificado, em especial, em homens fumantes, lem-
células e o que menos freqüentemente envolve o sis- brando que a presença de cálcio na lesão não é sinô-
tema nervoso central é o carcinoma espinocelular. nimo de benignidade.
Em 10% dos carcinomas de pequenas células, a me- Para se confirmarem lesões em costelas, será
tástase cerebral já estava presente no momento do necessária a técnica com baixa kilovoltagem (60 a 80)
diagnóstico. em posição oblíqua.
Também são freqüentes causas de compressão
4.2 Tomografia Computadorizada de Tórax
extradural da medula espinal. A meningite carcino-
matosa pode ocorrer. Acrescenta muito para o diagnóstico e estadia-
mento em neoplasias de pulmão. Este exame nos dá
3.2.3 Síndromes Paraneoplásicas noções precisas do tamanho, localização e níveis de
Ocorrem em 10 a 20% dos pacientes, sendo invasão do tumor; também em relação aos diferentes
mais comuns naqueles portadores de carcinoma indi- níveis das cadeias ganglionares do mediastino.
ferenciado de pequenas células. No estudo tomográfico, abrangendo andar
• Caquexia e anorexia: causadas por efeitos locais superior do abdome, analisar-se-ão o fígado e as su-
do câncer, efeitos sistêmicos que afetam apetite e pra-renais, que são sítios importantes, pela freqüên-
metabolismo, assim como efeitos do tratamento. cia, de lesões metastáticas.
• Manifestação músculo-esquelética: como osteo-
4.3 Ressonância Magnética
artropatia hipertrófica, poliomiosite-dermatomio-
site, etc. No momento atual, este exame acrescenta muito
• Síndromes hematológicas: anemia ferropriva, alte- pouco à tomografia computadorizada de tórax, e é um
ração da coagulação, aumentando a incidência de equipamento caro.
tromboembolismo A principal vantagem é distinguir estruturas
vasculares de estruturas sólidas, sem o uso de con-
• Secreção inapropriada de hormônio antidiurético.
traste, dando maior precisão ao estudo do mediastino.
• Hipercalcemia: que pode ser devida a metástase Também identifica muito bem a extensão do tumor
óssea ou secreção de parato hormônio “like” pelo no forame mural, assim como invasão tumoral em
tumor. Presença de hipercalcemia sem lesão óssea parede torácica e pericárdio.
metastática é mais comumente encontrada em car-
cinoma espinocelular. 4.4 Citologia de Escarro
• Síndrome de Cushing. A coleta do material deve ser feita pela manhã,
• Síndrome miastênica de Lambert-Eaton. em dias consecutivos. É mais sensível para os tumo-

270
Câncer de pulmão

res centrais. Um citopatologista experiente consegue 4.9 Toracocentese


determinar o tipo histológico em 80% dos casos posi- Indicado em casos de derrame pleural, para
tivos. A diferenciação entre carcinoma de pequenas realização de citologia do líquido, com sensibilidade
células e do grupo carcinoma não pequenas células entre 40 a 70%, principalmente para adenocarcinoma
tem alto nível de confiabilidade. (por ter mais esfoliação das células pleurais).
4.5 Broncofibroscopia A sensibilidade do citológico será tanto melhor
quanto maior for o número de técnicas utilizadas para
É a técnica definitiva para o diagnóstico, pois a coloração das lâminas (HE, Leisheman) e o número
permite a visualização da lesão, quer seja em traquéia, de lâminas feitas.
quer em brônquios, como também colher material em Outra técnica a ser realizada é a morfometria
forma de lavado broncoalveolar, escovado brônquico pelo sistema analisador de imagem computadorizada,
e biópsias brônquicas e transbrônquicas. Em casos assim como quantificar as regiões organizadoras
de lesões subsegmentares, a escova ou pinça de biópsia nucleolares (Ag. Nor).
podem ser locadas com o auxílio de fluoroscopia,
aumentando o rendimento do exame.
5. ESTADIAMENTO
O broncofibroscópio é usado em 95% dos exa-
mes, enquanto o aparelho rígido é reservado para si- 5.1 Carcinoma de Não Pequenas Células
tuações especiais.
Baseado no sistema TNM, descrito para neo-
A acurácia do exame é alta para os tumores
plasia pulmonar por Clifton F. Mountain(1). No ano
centrais, variando de 55 a 80% para todos os tumo-
de 1997, o mesmo autor fez algumas modificações na
res. As lesões metastáticas, em pulmão, são menos
descrição anterior, baseado em dados de diferença na
sensíveis ao diagnóstico broncoscópico.
sobrevida dos estádios (Tabela II).
A punção realizada por agulha de aspiração
transbrônquica permite a obtenção de material de T - Descrição do tumor primário, onde:
gânglio subcarinal e nódulos periféricos para análise Tx - carcinoma oculto, encontrado em células malig-
citológica. nas no escarro ou lavado brônquico, sem visua-
lização do tumor primário.
4.6 Biópsia por Agulha Transcutânea
T0 - nenhuma evidência do tumor primário (em ge-
A fluoroscopia e a tomografia computadori- ral - apresentação extratorácica).
zada de tórax são os principais auxiliares para este Tis - carcinoma “in situ”.
procedimento. Tem grande acurária (74 a 96%) em T1 - tumor menor de 3cm no seu maior diâmetro, sem
mãos experientes. Assim, a sensibilidade do exame envolvimento da pleura visceral. À broncosco-
depende do médico que o executa, do citologista e da pia, o tumor não deve invadir brônquio lobar.
seleção da lesão. T2 - tumor maior de 3cm, invadindo pleura visceral,
O risco de pneumotórax está entre 20 a 35%, ou presença de atelectasia ou pneumonia obs-
mas apenas 5 a 10% necessitam de drenagem torácica. trutiva; à broncoscopia, o tumor deve distar pelo
Como contra-indicação, temos pacientes com menos 2 cm da carina principal ou estar em
risco aumentado para pneumotórax (inabilidade para brônquio lobar.
colaborar com o exame, tosse incontrolável, lesão cen- T3 - tumor de qualquer tamanho com extensão para
tral) e com risco aumentado de hemorragia (diátese parede do tórax (incluindo tumores de sulco su-
hemorrágica e hipertensão pulmonar). perior), diafragma, pleura mediastinal ou peri-
cárdio sem envolver coração, grandes vasos, tra-
4.7 Mediastinoscopio quéia, esôfago ou corpo vertebral; ou um tumor
Método usado para melhorar o estadiamento em brônquio principal dentro dos 2cm, mas não
ao mediastino, em casos de suspeita de lesão ganglio- invadindo carina principal, ou com atelectasia
nar em mediastino (N2). de todo o pulmão.
T4 - tumor de qualquer tamanho com invasão de
4.8 Biópsia a Céu Aberto mediastino, coração, grandes vasos, traquéia,
Está indicada todas as vezes que os métodos esôfago, corpo vertebral ou carina principal, ou
anteriores, menos invasivos, falharam em dar o diag- presença de derrame pleural maligno, ou nódulo
nóstico. no mesmo lobo do tumor primário.

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C Uehara; S Jamnik & IL Santoro

N - Envolvimento Nodal hilares contralaterais. Tumor que apresenta derra-


N0 - nenhuma evidência de metástase em linfonodo. me pleural ipsilateral, envolvimento de nervo
N1 - metástases em linfonodos peribronquiais e/ou laringoesquerdo, obstrução de veia cava superior.
região hilar ipsilateral. • Doença extensa: doença avançada localmente e à
N2 - metástases em linfonodos mediastinais, ipsila- distância, incluindo envolvimento de pericárdio e
parênquima bilateral.
teral ou subcarinal.
N3 - metástases em linfonodos hilares ou mediasti-
nais contralaterais, ou escalênico ou subclavi- 6. PROGNÓSTICO
cular, ípsi ou contralateral.
A correlação entre incidência de câncer de pul-
M - Metástases mão e mortalidade resulta de uma média de taxa de
sobrevida num período de cinco (5) anos.
M0- nenhuma metástase conhecida A proporção dos pacientes que morrem da
M1- presença de nódulo tumoral metástico em outro doença (taxa de mortalidade) é maior que 90%. Em
lobo que não o do tumor primário, metástases à relação aos outros cânceres, têm havido relativamen-
distância. te poucas mudanças na sobrevida, a despeito de in-
tensa investigação na detecção precoce e de novos
métodos de terapia cirúrgica, radiação e novas dro-
Tabela II - Sistema de estadiamento para carci-
nomas pulmonares de não pequenas células
gas quimioterapêuticas.
Nos Estados Unidos, as taxas de sobrevida no
Estádios
período de cinco (5) anos para todos os casos de cân-
Carcinoma oculto Tx No Mo
cer de pulmão foram: 6% de 1950 a 1954 e 13,4% no
estádio
período de 1981 a 1987 (National Câncer Institute).
0 Tis Taxas, estas, menores que as de quaisquer outros
Ia T1 No Mo cânceres.
Ib T2 No Mo A redução na mortalidade, no próximo século,
IIa T1 N1 Mo dependerá, primeiramente, da efetividade dos esfor-
IIb
T2 N1 Mo ços para reduzir a prevalência do tabagismo.
T3 No Mo O estadiamento dos carcinomas não pequenas
T3 N1 Mo células (CEC, adenocarcinoma e CIGC) é fator fun-
T1 N2 Mo damental no prognóstico. À medida em que progredi-
IIIa mos no estadiamento, menor será a sobrevida em cin-
T2 N2 Mo
T3 N2 Mo co (5) anos (Tabela III).
IIIB qualquer T N3 Mo
T4 qualquer N Mo
Tabela III - Sobrevida, em cinco (5) anos, nos
IV qualquer T qualquer N M1 vários estadiamentos
I 60 a 85% Ia 60,7%
II 40 a 60% Ib 37,6%
A escolha pela diferenciação do estádio I, em IIIa abaixo 30% IIa 33,8%
A e B, deve-se à sobrevida no estádio IA ser signifi- IIIb IIb 23,4%
cantemente melhor que a dos pacientes IB, o mesmo menos 5% IIIa 12,5%
ocorrendo com o estádio II. IV IIIb 4,6%
IV 1,1%
5.2 Carcinoma de Pulmão de Pequenas Células
O sistema TNM não é aplicado rotineiramente
neste grupo. Carcinoma de pulmão de pequenas célu- A mesma coisa ocorre com os descritores T
las são classificados pelo sistema: (Tamanho Tumor), N (Nódulo Linfático) e M (Me-
• Doença localizada: quando o tumor é confinado a tástase), quando a sobrevida diminui com a progres-
um hemitórax e os linfonodos comprometidos são são da doença, o que levou a recente modificação
os mediastinais, supraclaviculares ipsilaterais e (1997) do estadiamento do câncer de pulmão.

272
Câncer de pulmão

Isto também é válido no estadiamento dos car- combater as possíveis micrometástases. No nosso ser-
cinomas pequenas células, quando a sobrevida dos viço, utilizamos a associação ifosfamida e a farmor-
portadores de doença limitada é superior à dos por- rubicina.
tadores de doença disseminada. À presença de mar- Consideramos contra-indicação cirúrgica:
cadores tumorais (Cmyc, Kras, p185, Cerb B-2) os obstrução da veia cava superior, paralisia da corda
pacientes têm apresentado menor sobrevida que a da- vocal, invasão do esófago, tumores de Pancoast, com
queles pacientes onde eles foram negativos. À pre- invasão da coluna vertebral, e presença de derrame
sença de tumores diplóides, os pacientes têm menor pleural com citologia classe V, ou biópsia pleural com
sobrevida em cinco (5) anos que os que têm tumores tumor, ou seja, estádios IIIb e IV.
aneuplóides (80% x 20% nos carcinomas não pe- Aos pacientes com metástases à distância há
quenas células). As mulheres têm, consistentemente, contra-indicação cirúrgica, sendo esta considerada
maior taxa de sobrevida que os homens. uma exceção, quando o paciente apresenta uma lesão
pulmonar ressecável e uma metástase solitária no cé-
7. TRATAMENTO rebro ou fígado.
Só se realizará cirurgia em CIPC em duas
O tratamento de escolha para carcinoma bron- condições: para se fazer diagnóstico de nódulo ou
cogênico é a ressecção cirúrgica, porque é a modali- como adjuvante à quimioterapia. O tratamento prin-
dade que oferece a maior chance de cura. cipal do CIPC é a quimioterapia e, no nosso serviço,
Infelizmente, na maioria dos casos, o diagnós- utilizamos carboplatina e vepeside.
tico é feito em uma fase tardia, onde o tumor já se A radioterapia é outra modalidade terapêutica,
espalhou além dos limites de ressecabilidade. Assim, e ela é utilizada nas doenças localizadas ou em doen-
as outras formas de tratamento tornam-se de grande ças disseminadas, visando, na última, o controle de
importância para a diminuição da morbidade e pro- determinada sintomatologia, por exemplo, um paci-
longamento da sobrevida. ente com câncer de pulmão com dor óssea por metás-
Optaremos pela cirurgia, se o tipo histológico tase, ou metástase cerebral com sinais localizatórios.
for carcinoma não pequenas células, se o estadiamento Com este tratamento, podemos ter alguns efeitos co-
clínico for I, II ou, em alguns casos, III e se as fun- laterais mais comuns: esofagite, pneumonite aquití-
ções cardiopulmonares não contra-indicarem o trata- nica, fibrose pulmonar, derrame pleural e dermatite.
mento cirúrgico. A moderna quimioterapia iniciou-se com a des-
A ressecção cirúrgica de câncer de pulmão tem coberta da mostarda nitrogenada. Os resultados de-
se tornado um procedimento seguro, com baixas ta- pendem do tipo histológico. O carcinoma indiferenci-
xas de complicações e mortes pós-operatórias. Um ado de pequenas células responde melhor que tumo-
estudo com mais de dois mil (2.000) pacientes mos- res de qualquer outro tipo histológico, no pulmão.
trou uma taxa média de mortalidade, após trinta (30) A resposta do tumor depende de uma série de
dias, de 3,7%. Variando de 1,4% para pequenas fatores: “performance status”, peso inicial do pacien-
ressecções (menos que uma lobectomia) a 6,2% para te, extensão da doença na apresentação, número de
pneumectomia. As principais causas de morte no sítios metastáticos conhecidos, sítios específicos das
pós-operatório foram: insuficiência respiratória por metástases e histologia.
pneumonia, fístula broncopleural com empiema, pro- Poucas drogas dão alguns benefícios e algu-
blemas cardíacos e embolia pulmonar. mas, como os corticosteróides, encurtam a sobrevida
No intra-operatório, o cirurgião optará, depen- (Tabela IV).
dendo do estádio real do tumor e da necessidade de pre- Atualmente se usa combinações de drogas, pois,
servar a função pulmonar pela ressecção em cunha, assim, obtemos melhores respostas e sobrevida. O
segmentectomia, lobectomia ou mesmo uma pneumec- ideal é que cada droga aja independentemente, tenha
tomia com extensa ressecção dos nódulos linfáticos, diferentes toxicidades e um sinergismo na destruição
responsáveis pela drenagem do tumor. Logo, o cirur- das células tumorais. Isto é difícil de se obter.
gião deve tentar remover o mínimo de pulmão possí- Na prática, para realizarmos o tratamento,
vel, associado com a completa ressecção do câncer. dividimos os pacientes em dois (2) grupos: carci-
Nós acreditamos que todos os pacientes sub- nomas indiferenciados de pequenas células (CIPC)
metidos a uma ressecção completa deveriam realizar e os de não pequenas células (CEC, adenocarcinoma
pelo menos quatro (4) ciclos de quimioterapia, para e CIGC).

273
C Uehara; S Jamnik & IL Santoro

DERRAME PLEURAL MALIGNO


Tabela IV - Resposta em carcinoma de pulmão
não pequenas células, na quimioterapia com Tem grande significado clínico, se for a pri-
drogas únicas
meira manifestação, fonte de diagnóstico da doença,
Droga Resposta
e nos fornece importantes informações prognósticas.
Mostarda nitrogenada 24 - 33% Freqüentemente, ocorre em estádio avançado da
Ifosfamida 26% doença. Os principais carcinomas a evoluírem com
Mitomicina 18% derrame são os de pulmão, mama, ovário, estômago e
Adriamicina 9% os linfomas, representando mais de 80%. Ocorre de-
Etoposide 9% vido a distúrbio do fluxo do líquido no espaço pleu-
ral, depois da implantação de células tumorais na
Cisplatino 21%
pleura, por extensão direta, metástase linfática ou he-
Carboplatina 10%
matogênica. Os dois principais processos responsá-
veis pela formação do derrame pleural são:
Nos CIPC, utilizamos o seguinte esquema: • aumento da permeabilidade capilar, devido a infla-
carboplatina e vepeside. Realizamos de quatro (4) a mação e/ou ruptura do endotélio capilar,
seis (6) ciclos, cada ciclo com intervalos de três (3) a • piora da drenagem linfática dentro do espaço pleural
quatro (4) semanas. Já nos não pequenas células, uti- secundário à obstrução pelo tumor.
lizamos a ifosfamida e farmorrubicina em quatro (4)
ciclos, com o intervalo anterior. As principais manifestações clínicas são a
Este número de ciclos será realizado em casos dispnéia, tosse, dor torácica e sensação de peso no
de resposta completa, resposta parcial ou doença es- tórax, relatada em mais de 50% dos pacientes, sendo
tável; em caso de doença progressiva, na vigência de que menos de 25% são assintomáticos. Ao exame fí-
quimioterapia, suspendemos a medicação. sico, encontramos, em 90% dos casos, macicez, di-
Nos pacientes com condição clínica boa, reali- minuição do frêmito toracovocal, egofonia e sinal de
zamos seguidamente Qt e Rd, pois teremos melhor Signorelli positivo.
controle da doença e a literatura nos mostra aumento A suspeita é confirmada com radiograma de
da sobrevida. tórax em PA e perfil, onde observamos a presença da
Existe uma outra indicação para o uso de Qt, linha de Trousseou, se houver mais de 100 ml de lí-
que é a terapia neo-adjuvante, utilizada nos carcino- quido no espaço pleural. Em caso de dúvidas, ou vo-
mas localmente avançados. Neste caso, realiza-se a lume menor, poderemos utilizar a radiografia de tó-
Qt antes da cirurgia, visando diminuir o estadiamen- rax, em decúbito lateral sobre o lado comprometido,
to do tumor, reduzir a recorrência local e diminuir a com raios horizontais, ou o ultra-som de tórax.
incidência de metástases à distância. A toracocentese é imperativa para determinar
O grande problema da quimioterapia é o gran- as características químicas e celulares do líquido
de número de efeitos colaterais que se seguem a sua pleural.
aplicação. Os principais são: anemia, granulocito- Na maioria dos casos, observamos que se trata
penia, podendo facilitar infecções em vários sítios, de exsudato com proteína superior a 3,0g/100 ml e
incluindo septicemia, mucosite, náusea, vômitos e DHL > 200U e relação fluidosérica igual ou superior
alopecia. A intensidade de cada efeito colateral de- a 0,5 e 0,6, respectivamente.
pende do tipo de droga utilizada. Com o desenvolvi- A pesquisa da citologia oncótica torna-se im-
mento de novas drogas antieméticas, estimuladores portante pois na grande maioria, é classe V (presença
de colônia e outros, os efeitos colaterais passaram a de células neoplásicas). Para casos negativos (após
ser mais suportáveis. duas (2) tentativas) deve-se realizar biópsia pleural.
Vários pesquisadores utilizam imunoterapias, A associação dos dois exames nos dá sensibilidade
com levamisole, BCG, corynebacterium parvum, próxima a 60%. Caso a dúvida persista, deve-se fazer
interferon e, no nosso serviço, a glucana. Acredi- pleuroscopia, cuja sensibilidade se aproxima de 100%.
tava-se que a estimulação do sistema imune inibiria Dependendo da perspectiva de sobrevida (alta)
o crescimento tumoral, infelizmente até o momento, e da velocidade de recidiva do derrame pleural, o tra-
os resultados são controversos. tamento de escolha é pleurodese, que consiste na

274
Câncer de pulmão

instilação de substâncias esclerosantes, que visam A grande parte dos nódulos é detectada pelo
obliterar o espaço pleural e, com isso, não deixar acu- Rx convencional de tórax, que nos permite a avalia-
mular líquido, evitando-se os sintomas. Este tratamen- ção do tamanho, de calcificação no interior do nódu-
to é paliativo, e está contra-indicado na presença de lo, e pode servir de guia para biópsia de aspiração por
atelectasia e drenagem torácicas inadequadas. agulha. Estudos seriados de Rx de tórax, permite ava-
As principais substâncias esclerosantes descri- liar se a lesão é estável, e, em conjunto com informa-
tas são: tetraciclina, bleomicina e talco, (Tabela V) ções clínicas, supor quadro de benignidade. A tomo-
infundidas através do dreno torácico, após pequena grafia computadorizada do tórax (TC) em especial a
quantidade de xilocaína. de cortes finos, permite estudo mais fidedigno do ta-
manho, calcificação, número e densidade da lesão. A
presença de margens imprecisas, lobuladas, espicula-
Tabela V - Principais agentes, suas doses e efi- das e com baixo coeficiente de atenuação é sugestiva
cácia em um (1) mês, utilizadas para pleurodese de malignidade.
Eficácia O principal objetivo da biópsia é estabelecer
Agentes Dose
após 1 mês que a lesão é benigna, e evitar a toracotomia. Infeliz-
Tetraciclina 35mg/kg (2,0g) 69% mente, em lesões menores que 3 cm, a sensibilidade é
Bleomicina 60U 84%
bastante reduzida, principalmente quando se utiliza a
broncoscopia como método para coleta de material.
Talco (solução) 96%
Apesar de uma positividade maior na biópsia por as-
C. Parvum 7mg – piração com agulha transtorácica, guiada por TC ou
fluoroscopia, os resultados falso-negativos chegam até
29%, não afastando definitivamente a presença de
Nos tipos histológicos, sensíveis à quimiotera- malignidade.
pia (CIPC e linfomas) o tratamento com as drogas O tempo de duplicação, que é o tempo requeri-
podem ser suficiente, para conter a recidiva do derra- do para o nódulo dobrar de tamanho, em caso de nó-
me pleural. dulo maligno, varia de trinta (30) a quatrocentos (400)
dias. Já em nódulo benigno, pode ter um crescimento
variável, < 20 dias ou mais lento > 450 dias. Cálculo
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
do tempo de duplicação, através de radiografias seria-
Caracterizado por lesão única, em forma de das, é criticado, pois esta estratégia pode resultar na
esfera, no parênquima pulmonar, apresentando, como diminuição da taxa de sobrevida em cinco (5) anos,
limite superior, 3 cm no maior diâmetro, pois, acima uma vez que este é inversamente relatado com o ta-
deste tamanho, é considerado massa, embora alguns manho da lesão que é retirado com a toracotomia. A
autores sugiram o limite de 6 cm. Em aproximada- taxa de sobrevida é superior a 80%, num período de
mente 40 a 50%, tais lesões são malignas, e, em sua cinco (5) anos, quando o tamanho do nódulo é menor
maioria, carcinoma broncogênico. Nos casos de le- do que 3 cm de diâmetro e há ausência de metástases
são benigna, predomina o granuloma de origem in- nos nódulos linfáticos.
fecciosa, e hamatoma é mais raro. Mais recentemente, tem se utilizado a videoto-
Como boa parte dos nódulos solitários são racoscopia para a ressecção de nódulo pulmonar, di-
carcinomas broncogênicos, a sua retirada resultando minuindo o tempo de internação e complicações no
em alta taxa de sobrevida em cinco (5) anos, a toraco- pós-operatório, embora este método não seja consen-
tomia exploratória é freqüentemente considerada e so entre todos os cirurgiões.
indicada. Alguns critérios clínicos podem ajudar a Como observamos, a decisão da conduta fren-
pensar em benignidade e retardar uma possível tora- te a um nódulo solitário do pulmão é difícil e duvido-
cotomia: 1) calcificação no nódulo (distribuição be- sa. A grande maioria dos pneumologistas levam em
nigna). 2) estabilidade do nódulo observado por pelo conta a pCA (probabilidade de câncer). Se for alta,
menos dois (2) anos, através de radiografia do tórax deve-se realizar a toracotomia imediata; no entanto,
ou 3) idade inferior a trinta e cinco (35) anos, em in- se for baixa, pode-se esperar e observar. Outro aspec-
divíduo não fumante. to a ser analisado é a ansiedade do paciente.

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C Uehara; S Jamnik & IL Santoro

UEHARA C; JAMNIK S & SANTORO IL. Lung Cancer. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 266-276, apr./june
1998.

ABSTRACT: The present article reviews basic concepts about diagnosis and treatment of lung
cancer patients. The authors also discuss current aspects of the international literature in the field.
This review is intended to medical students, pulmonologists and family doctors.

UNITERMS: Carcinoma, Bronchogenic.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 3 - GUIMARÃES CA et al. Câncer de pulmão, tumores pleurais


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