Modulo 6 - Cronificacion Del Dolor

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO
MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR
Introduccin
Bienvenido al mdulo sobre:

Cronificacin del dolor
Mdicos responsables del contenido
Este curso ha sido desarrollado por:
Autores:
Dr. Tony Dickenson, Profesor of Neuropharmacology, University College, Londres, Reino Unido. Dr. Karsten Ahlbeck
Especialista en Anestesia/Cuidados Intensivos/medicina del dolor, Capio St Grans Hospital, Estocolmo, Suecia.
Comit Coordinador:
Dr. Manuel Lubian

Dra. Concepcin Prez
Dr. Jos de Andrs
Dr. Antn Herreros
Dr. Cesar Margarit
Dr. Domingo Ruz
Dr. Miguel ngel Ruz
Dr. Jess Tornero
Dr. Alejandro Tejedor
Objetivos del mdulo
2.1 Audio
(Nota de la transcripcin: El audio no es exactamente igual al texto del slide)
Al completar este mdulo, se espera que incremente su conocimiento acerca de:
Las vas del dolor y la contribucin relativa de los mecanismos perifrico y central en la produccin del dolor, el proceso de
cronificacin del dolor, los signos y sntomas del dolor crnico, las comorbilidades asociadas al dolor, los mecanismos por los cuales
los medicamentos pueden modular el dolor crnico, y el tratamiento ptimo para los pacientes con dolor crnico.
2.2 Texto
Al completar este mdulo, se espera que incremente su conocimiento acerca de::
Las vas del dolor y la contribucin relativa de los mecanismos perifrico y central en la produccin del dolor.
El proceso de cronificacin del dolor.
Los signos y sntomas del dolor crnico.
Las comorbilidades asociadas al dolor.
Los mecanismos por los que los medicamentos pueden modular el dolor crnico.
El tratamiento ptimo para los pacientes con dolor crnico.
Cuadro general de la sealizacin del dolor
3.1 Audio
Aqu podemos ver un esquema general de las vas de sealizacin del dolor. Los nervios perifricos transmiten la informacin
procedente de estmulos externos, como el tacto y la temperatura, y los mensajes de dolor producidos por estos estmulos:
trmicos, mecnicos y qumicos, hasta la mdula espinal.
Los nervios perifricos son alterados por lesiones tisulares y nerviosas.
La mdula espinal integra, amplifica y modula los mensajes entrantes y los enva al cerebro. La mdula espinal enva mensajes a
travs de vas ascendentes a los centros superiores situados en el cerebro.

Uno de estos centros es la corteza cerebral, que reconoce la intensidad y la localizacin del dolor. El otro centro superior es el
sistema lmbico, que transmite los aspectos afectivos del dolor y puede causar cambios del estado de nimo y del patrn del sueo,
en respuesta al dolor.
Los mensajes se comunican tambin en sentido inverso desde estos dos centros superiores a la mdula espinal, a travs de las vas
descendentes, tambin denominadas sistema de control descendente. Estos controles descendentes permiten que se produzcan
(1.2,3,4,5,6,7,8,9,10)
procesos que van de arriba hacia abajo y modifican el dolor y su relacin con el estado de nimo y sueo.
Comprender la sealizacin del dolor a travs de estas vas nos proporciona la base para comprender de qu forma se genera y
procesa el dolor, lo que da lugar a la experiencia dolorosa del paciente. Tambin permite conocer cmo y cundo se cronifica el
dolor y en dnde actan los tratamientos para el dolor.
3.2 Texto
Nervios perifricos:
Transmiten el tacto y la temperatura
Transmiten los mensajes del dolor
Se alteran por dao tisular y nervioso
Mdula espinal:
Integra, amplifica y modifica los mensajes entrantes y los enva al encfalo
Corteza cerebral:
Reconoce la intensidad y la localizacin del dolor
Sistema lmbico:
Transmite aspectos afectivos del dolor
Puede causar alteraciones del estado de nimo y el patrn del sueo
Controles descendentes:
Permiten que los procesos descendentes modifiquen el dolor y relacionan el dolor con el estado de nimo y el sueo
Entender la sealizacin del dolor es la base para comprender:
Cmo se genera y se procesa el dolor
Cmo y cundo se cronifica el dolor
En dnde actan los medicamentos para el dolor
Yeung JC, et al. J Pharmacol Exp Ther.

Marchand S. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:285-309
3
Heinricher MM, et al.Brain Res REv. 2009;60:214-25
4
Heinricher MM, et al. Pain 2001;92:129-38
5
Heinricher MM, et al. Neuroscience. 1994;63:279-88
6
Heinricher MM, et al. Neuroscience. 1992;48:533-43
7
Costigan M, et al. J Pain 2000;1:35-44
8
Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21
9
Woolf CJ Ann InternMed. 2004;140:441-51
10
Millan MJ Prog Neurobiol. 2002;66:355-474
2
Principios generales del dolor
4.1 Audio
Las fibras nerviosas sensoriales transmiten las seales de tacto, temperatura y dolor hacia la mdula espinal.
Las fibras del dolor se encuentran en todos los tejidos, incluidos los msculos, la piel, los huesos y las vsceras. Las fibras nerviosas
sensoriales se dividen en dos tipos:
Las denominadas fibras C, que son fibras no mielinizadas, de conduccin ms lenta, y fibras A-delta, que son de conduccin rpida y
estn envueltas por una capa de mielina. Los nociceptores son sensores no especializados que corresponden a terminaciones libres
de estas fibras nerviosas.
Dichos nociceptores responden a la amplia variedad de estmulos que producen dolor, y dan lugar a procesos elctricos en el nervio
(11,12)
perifrico, que, a su vez, se transmiten a travs de mensajes qumicos en la mdula espinal
para enviar los mensajes al cerebro.
La mdula espinal desempea un papel clave en la percepcin del dolor, y ocupa un lugar central en la va del dolor que va de la
(13)
periferia al cerebro .
La funcin fundamental de la mdula espinal consiste en procesar estos mensajes sensoriales entrantes y transmitirlos luego al
cerebro, a travs de las vas ascendentes. Los mensajes entrantes pueden ser modificados en la mdula espinal, que dispone de un
conjunto complejo de receptores.
Algunos mensajeros qumicos o neurotransmisores y sus receptores, son de tipo excitatorio y por tanto intensifican el dolor. El
glutamato es un ejemplo de este tipo de neurotransmisor excitatorio. Por otro lado, otros mensajeros qumicos y sus receptores, son
14
inhibitorios y, por tanto, modulan el dolor . Ejemplos de neurotransmisores inhibitorios clave son el cido gamma-amino butrico, o
15
GABA, y los opioides .
4.2 Texto
Las fibras nerviosas sensoriales perifricas transmiten las seales tctiles, trmicas y dolorosas a la mdula espinal
Las fibras del dolor se encuentran en todos los tejidos, incluidos los msculos, la piel, los huesos y las vsceras
Las fibras sensoriales perifricas se dividen en dos tipos:
o Fibras C (de conduccin ms lenta, no mielinizadas)
o Fibras A-delta (de conduccin rpida, envueltas por una capa de mielina)
Nociceptores:
Son sensores especializados
11
Nathan PW. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;39:14-21

Markenson JA. Am J Med. 1996;101:6s-18s
13
Harvey VL, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care. 2008;2:133-9
14
Jasmin L, et al. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2004;3:487-505
15
Fundytus ME. CNS Drugs. 2001;15:29-58
12
Responden a diversos tipos de estmulos que producen dolor y desencadenan procesos elctricos en el nervio perifrico
Mdula espinal:
Clave en la percepcin del dolor
Papel central en la va del dolor que lleva desde la periferia al cerebro
Procesa los mensajes sensoriales y los transmite al cerebro
Nota:
Los mensajes entrantes pueden ser modificados en la mdula espinal, que dispone de un conjunto complejo de receptores. Los
neurotransmisores excitatorios (como el glutamato) intensifican el dolor. Los neurotransmisores inhibitorios (como el cido gamma
amino butrico [GABA] y los opioides) modulan el dolor.
Controles descendentes
5.1 Audio
Las seales dolorosas procedentes de la periferia se transmiten al cerebro a travs de las vas ascendentes y son moduladas por
mecanismos del tronco enceflico y controles descendentes. El tronco enceflico acta como mediador de los controles
16,17,18
descendentes
.
Un tratado de hace 20 aos podra haber afirmado que los controles descendentes que van del cerebro a la mdula espinal son tan
solo inhibitorios, pero actualmente sabemos que no es as. Existen seales rojas "que dan el alto a la seal dolorosa" y seales
verdes de "paso" a esa seal de dolor. Los transmisores clave en estas vas descendentes son la noradrenalina y la serotonina, o la 5
hidroxitriptamina. La noradrenalina acta claramente con un mensaje de "alto". En cambio, la serotonina, o 5-HT puede inhibir el
dolor, pero al mismo tiempo, algunos de los receptores de 5-HT permiten "el paso", comportndose como seales en verde, lo cual
19
significa que el 5-HT puede intensificar tambin el dolor . En este video se ilustra el proceso del dolor. Pulse en el botn para ver el
video.
16

Woolf CJ Ann Intern Med. 2004;140:441-51
18
Millan MJ Prog Neurobiol. 2002;66:355-474
19
Bannister K, et al. Neurotherapeutics. 2009;6:703-12
17
5.2 Texto
La 5-HT puede ser inhibitoria o excitatoria
Controles superiores
Mecanismos del tronco enceflico y controles descendentes
Procesos medulares
Procesos perifricos
Excitatorio
Video:
Dolor nociceptivo o inflamatorio
6.1 Audio
Para todos los fines, el dolor nociceptivo involucra inflamacin y un dao tisular, que puede encontrarse en cualquier lugar del
organismo. El calor, el rubor, la tumefaccin y el dolor a la palpacin son los signos clsicos de la inflamacin. Las causas de dolor
20
21
22
nociceptivo son frecuentes e incluyen traumatismos , enfermedades como la artrosis y artritis reumatoide , y el cncer .
Los nociceptores perifricos reciben un bombardeo de sustancias qumicas como prostaglandina, substancia P, histamina,
bradiquinina, pptido relacionado con el gen de calcitonina [CGRP] y neuroquinina A- que son generadas en el rea daada.
Las sustancias qumicas liberadas a causa de la inflamacin y la lesin tisular conducen a la sensibilizacin y la estimulacin de
nociceptores en los nervios perifricos que dan lugar a fenmenos elctricos que se transmiten hacia la mdula espinal, dando lugar
20
Botting RM, et al. Clin Drug Invest. 2000;19(suppl2):1-7

Chaible HG et al. Exp Brain Res. 2009;196:153-62
22
Davis MP et al. J Hosp Palliat care. 2004;21:137-42
21

a un dolor continuado e hiperalgesia. Estos mediadores qumicos del dolor no slo producen una actividad en los nervios
sensoriales, sino que afectan tambin a los vasos sanguneos al causar un aumento de la permeabilidad capilar y vasodilatacin,
dando lugar a tumefaccin y edema. Los signos y sntomas que sugieren la presencia de un dolor nociceptivo incluyen, por tanto, el
dolor, el edema y el dolor a la palpacin.
6.2 Texto
Los receptores nociceptivos perifricos son bombardeados por sustancias qumicas generadas en el rea daada.
Las sustancias qumicas liberadas a causa de la inflamacin y el dao sufrido por el tejido:
Sensibilizan y estimulan los receptores nociceptivos perifricos produciendo procesos elctricos que son transmitidos a la
mdula espinal y dan lugar a un dolor persistente e hiperalgesia.
Afectan a los vasos sanguneos causando un aumento de la permeabilidad capilar y vasodilatacin, lo cual da lugar a
tumefaccin y edema.
Nota:
Los signos y sntomas que sugieren un dolor nociceptivo son hipersensibilidad a la palpacin y el edema.
Hipersensibilidad a la palpacin y edema
Dolor neuroptico.
7.1 Audio
El dolor neuroptico es una entidad muy diferente del dolor inflamatorio nociceptivo. En el dolor neuroptico, el elemento clave es
23
la lesin de nervios y neuronas . La definicin del dolor neuroptico ha cambiado, tras ser examinada nuevamente por comits de
expertos. La IASP ha aceptado una nueva definicin, segn la cual el dolor neuroptico es "un dolor causado por una lesin o
24
enfermedad del sistema somatosensorial" .
En el dolor neuroptico, los tejidos que rodean a las neuronas sensoriales se mantienen intactos. Las etiologas son diversas e
incluyen traumatismos, enfermedades metablicas como la diabetes, la neuralgia postherptica, el VIH, el alcohol, el dolor crnico
25,26
postquirrgico, y el cncer . Todas estas etiologas pueden daar los nervios, pero los signos y sntomas que se observan en los
pacientes no guardan relacin alguna con ellas. Los signos y sntomas son comunes en los pacientes con dolor neuroptico ya que la
lesin sufrida por el nervio pone en marcha una serie de alteraciones en los fenmenos elctricos que se producen en el nervio, y
esto es lo que conduce a los sntomas y signos observados en el dolor neuroptico.
23
Geber C. Am J Med. 2009;122:s3-12

Jensen TS, et al. Pain. 2011;152:2204-5
25
Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-64
26
Campbell JN Neuron. 2006;52:77-92
24
7.2 Texto
Dolor neuroptico --- Dolor --- Dolor nociceptivo inflamatorio
Dolor neuroptico:
Dao sufrido en nervios y neuronas
Dolor causado por una lesin o enfermedad del sistema somatosensorial
En el dolor neuroptico, los tejidos que rodean a las neuronas sensoriales permanecen intactos
Entre las etiologas se encuentran las siguientes:
Traumatismos
Diabetes
Neuralgia postherptica
VIH
Alcohol
Dolor crnico postquirrgico
Cncer
Nota:
Los signos y sntomas son comunes en los pacientes con dolor neuroptico ya que la lesin del nervio pone en marcha una serie de
alteraciones en los procesos elctricos que se producen en l.
Dolor neuroptico y canales inicos
8.1 Audio
En el dolor neuroptico, el dao se produce en el propio nervio. Resulta til considerar la forma en la que actan los nervios para
comprender mejor los mecanismos que pueden estar alterados en el dolor neuroptico.
Una forma de examinar lo que hacen los nervios es analizar lo que ocurre al conducir un automvil. En los nervios, tenemos un
27
sistema de transmisin - los denominados canales de calcio que son como una caja de cambios . Los canales del calcio facilitan la
transmisin del dolor.
28
Tenemos un acelerador - los canales de sodio - que generan los fenmenos elctricos y permite el paso de los mensajes . Existen
tres familias importantes de canales de sodio relacionadas con el dolor: sodio 1.7, sodio 1.8 y sodio 1.3.
Podramos conducir con un acelerador y una caja de cambios, pero el proceso estara un poco fuera de control sin disponer de un
29
sistema de frenado, y los canales de potasio desempean este papel .
As pues, tal vez no sea de extraar que los principales tratamientos para el dolor neuroptico estn relacionados con anomalas en
la funcin de esos canales. Las anomalas son producidas por el dao sufrido por el nervio. En el rea del nervio daada y alrededor
de ella, los canales de sodio (que son los aceleradores) funcionan mal; veremos ms adelante que un tratamiento para el dolor
neuroptico puede ir dirigido, a la modulacin de estos aceleradores.
En la transmisin qumica de estos fenmenos elctricos desde el nervio hacia la mdula espinal intervienen los canales del calcio, y
el tratamiento para el dolor neuroptico tambin puede ir dirigido a la modulacin de la funcin de estos canales del calcio.
Por ltimo, los canales de potasio, que actan como sistema de frenado para la actividad elctrica anormal producida por el dolor,
pueden ser utilizados a su vez en el tratamiento del dolor neuroptico, y se comentarn ms adelante.
8.2 Texto
Profesor Tony Dickenson consideremos cmo funcionan los nervios. Esto nos ayudar a comprender mejor los mecanismos que
pueden estar alterados en el dolor neuroptico.
27
Todorovic SM, et al. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2006;5:639-53

Hargus NJ. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16:635-46
29
Munro G, et al. J Med Chem. 2007;50:2576-82
28

Mecanismos que pueden estar alterados en el dolor neuroptico
Dolor neuroptico:
Los nervios estn daados
Canales de calcio: facilitan la transmisin del dolor
Canales de potasio: modulan el dolor
Canales de sodio
Generan procesos elctricos
Permiten la transmisin de los mensajes
Canales de sodio relacionados con el dolor: Na(v)1.7, Na(v)1.8, Na(v)1.3
Los principales tratamientos para el dolor neuroptico estn relacionados con anomalas de la funcin de los canales del calcio,
sodio y potasio producidos por una lesin en los nervios.
Canales de sodio y sndromes del dolor
9.1 Audio
Los canales de sodio operados por voltaje (los aceleradores, tal como se ha descrito antes), desempean un papel importante en la
patogenia del dolor neuroptico.
Las mutaciones del canal de sodio 1.7 causan el dolor neuroptico hereditario en el ser humano, y ms concretamente en la
eritromialgia y el trastorno de dolor extremo paroxstico. La eritermalgia o eritromialgia hereditaria est ligada a mutaciones
del canal de sodio 1.7, que reducen el umbral y potencian las respuestas del canal de sodio, y producen las crisis de dolor y
quemazn junto con enrojecimiento en las extremidades. Las mutaciones de prdida de funcin del canal de sodio 1.7 pueden
30
producir una insensibilidad al dolor asociada a canalopata, que conduce a una incapacidad de percibir el dolor .
El trastorno de dolor extremo paroxstico o TDEP, anteriormente denominado dolor rectal familiar, es una enfermedad hereditaria
que causa un dolor tipo quemazn intenso en la parte inferior del cuerpo, los ojos y la mandbula.
Se ha demostrado que las mutaciones del SCN9A, el gen que codifica los canales de sodio 1.7, son las responsables de este sndrome
al causar un deterioro de la inactivacin y una potenciacin de la respuesta de los canales de sodio.
Junto con los trabajos previos que involucran una clase distinta de mutaciones funcionales del SCN9A en un sndrome de dolor
hereditario diferente, estos resultados apuntan a los canales de sodio 1.7 como factores clave en la sealizacin de la informacin
31
nociceptiva, y como un posible objetivo para el tratamiento farmacolgico .
9.2 Texto
Trastornos del dolor
Eritromialgia hereditaria
Insensibilidad al dolor
asociada a canalopata
Trastorno del dolor
extremo paroxstico
Canal involucrado
Na(v)1.7
Na(v)1.7
Na(v)1.7
Nota:
30
31
Fischer TZ, et al. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:196-207

Catterall WA, et al. Neuron. 2006;52:743-4
Efecto sobre el canal

Reduccin del umbral,
potenciacin de las
respuestas
Prdida de funcin
Sntomas
Crisis de dolor de
quemazn y enrojecimiento
en extremidades
Incapacidad de percibir el
dolor
Deterioro de la inactivacin, Dolor episdico en parte
potenciacin de la
inferior del cuerpo, ojos y
respuesta
mandbula

Los canales Na(v)1.7 son factores clave en la sealizacin de la informacin nociceptiva. Estos canales son una diana potencial para
el tratamiento farmacolgico.
10 Pregunta prctica 1
10.1 Audio
Antes de continuar, vamos a revisar lo aprendido hasta aqu.
Si imaginamos los canales inicos como la semejanza de conducir un automvil, establezcamos una equivalencia entre los canales y
el correspondiente pedal del automvil. Pulse primero en canal y luego en el pedal del automvil que le corresponde. Cuando lo
haya hecho, pulse enviar.
Asigne los canales a los pedales del automvil adecuados.
Pulse primero en un canal y a continuacin pulse en el pedal del automvil correspondiente (arrastrando). Una vez realizado, pulse
Enviar.
Canales
Canal de Na+
Pedales del automvil
Freno
Canal de k+
Acelerador
Canal de Ca2+
Transmisin
Es correcto.
No es correcto. En los nervios tenemos un sistema de transmisin, los denominamos canales de calcio, que son como una caja de
cambios. Los canales del calcio facilitan la transmisin del dolor. Tenemos un acelerador, los canales de sodio, que generan
fenmenos elctricos y permiten el paso de los mensajes. Tenemos un sistema de frenado y los canales de potasio son los que
desempean este papel. Los canales de potasio modulan el dolor.
11 Principales tipos de dolor
11.1 Audio
En resumen, existen dos tipos principales de dolor: dolor nociceptivo y dolor neuroptico. Pulse en cada tipo de dolor para aprender
ms sobre cada uno.
El dolor nociceptivo es un dolor que es percibido como una respuesta inflamatoria o no inflamatoria frente a estmulos nocivos o
daos sufridos en un tejido. Entre los trastornos clnicos que dan lugar a un dolor nociceptivo se encuentran los que se deben a
fuerzas mecnicas anormales como en el caso de la artrosis, o los que comportan una lesin de un rgano, como ocurre en la
32,33
angina . El dolor nociceptivo puede ser somtico o visceral. El dolor somtico puede ser superficial (originado en estructuras
cutneas) o profundo (originado en msculos y huesos).
32
Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32

El dolor neuroptico es causado por una lesin o enfermedad primaria en el sistema nervioso central o perifrico. El dolor
neuroptico puede ser espontneo pudiendo incluir una hipersensibilidad al dolor o al tacto o al fro. El dolor neuroptico est
ligado a lesiones o enfermedades que causan un dao en el nervio, como las neuropatas txicas y metablicas (por ejemplo,
neuropata diabtica), las infecciones virales (incluido el sida); y tras la reactivacin de una infeccin por herpes zster (es decir, la
34
neuralgia postherptica) . Es importante sealar que, a veces, pueden coexistir ambos tipos de dolor, nociceptivo y neuroptico.
Esto puede ocurrir, por ejemplo, en el dolor oncolgico o en el dolor lumbar crnico.
11.2 Texto
Pulse en cada tipo de dolor para aprender ms sobre cada uno.
Dolor nociceptivo
Un dolor percibido como respuesta inflamatoria o no inflamatoria a estmulos nocivos o lesiones tisulares.
Entre sus causas se encuentran fuerzas mecnicas anormales como en el caso de la artrosis, o la lesin de rganos, como en
la angina.
Puede ser somtico (superficial o profundo) o visceral.
Dolor neuroptico
Causado por una lesin primaria o una enfermedad del sistema somatosensorial.
Puede ser espontneo y/o incluir hipersensibilidad al dolor, al tacto o al fro.
Ligado a lesiones o enfermedades que causan un dao en el nervio.
Neuropatas toxicas y metablicas (neuropata diabtica)
Infecciones virales (incluido el sida)
Recurrencia de infeccin por herpes zster (neuralgia postherptica)
Nota:
Pueden coexistir dolor nociceptivo y neuroptico. Esto puede verse, por ejemplo, en el dolor oncolgico o en el dolor lumbar crnico
.
12 El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico pueden cronificarse
12.1 Audio
Tanto el dolor nociceptivo como el dolor neuroptico pueden cronificarse.
35
Un ejemplo de trastorno de dolor crnico que es fundamentalmente un dolor nociceptivo es la artrosis . Un ejemplo de trastorno
36,37,38
de dolor, que es fundamentalmente un dolor neuroptico, es la neuropata diabtica
. Como ejemplos de trastornos de dolor
crnico en los que puede coexistir tanto un componente de dolor nociceptivo como uno de dolor neuroptico, cabe citar el dolor de
espalda crnico y el dolor del cncer en presencia de metstasis seas e infiltracin nerviosa. A medida que mejora la eficacia de los
tratamientos contra el cncer, los pacientes oncolgicos viven durante ms tiempo, y ello conlleva que haya un continuo aumento
de pacientes con cncer que presentan dolor crnico. Para tratar de manera efectiva el dolor crnico, y poder as evitar la aparicin
y el agravamiento de este dolor, es importante comprender el mecanismo que subyace en el proceso de cronificacin.
12.2 Texto
33
Woolf CJ Ann Intern Med. 2004;140:441-51

Woolf CJ, et al. Lancet. 1999;353:1959-64
35
Woolf CJ. Pain 2011;152:s2-15
36
Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32
37
Woolf CJ. Ann Intern med. 2004;140:441-51
38
Woolf CJ, et al. lancent. 1999;353:1959-64
34
10

Dolor
Artrosis: dolor nociceptivo
Neuropata diabtica: dolor neuroptico
Los componentes del dolor nociceptivo y neuroptico coexisten.
Nota:
Para tratar el dolor crnico de manera efectiva, es importante comprender los mecanismos que subyacen al proceso de
cronificacin.
Proceso de cronificacin continuado.
13 Cronificacin del dolor: sensibilizacin central
13.1 Audio
Hasta ahora hemos considerado lo que ocurre cuando se daa un tejido y causa un dolor inflamatorio o nociceptivo, y lo que sucede
cuando se produce una lesin del sistema somatosensorial, que da lugar a un dolor neuroptico.
Siendo el estmulo nocivo transitorio y no causando un dao, la respuesta de las neuronas de la mdula espinal al impulso
nociceptivo es estable y reproducible. Sin embargo, tanto el dolor nociceptivo como el dolor neuroptico, sea cual sea su etiologa
subyacente, tienen el potencial de convertirse en crnico.
La mdula espinal desempea un papel fundamental en la cronificacin del dolor ya que es clave en el proceso de sensibilizacin
central, y puede modificar el dolor.
Cuando hay una seal de dolor persistente, sea neuroptico o nociceptivo transmitida de los nervios perifricos a la mdula espinal
que persiste durante das, meses o semanas, el estado de la mdula espinal cambia. Las seales de dolor persistentes dan lugar a un
estado de hiperexcitabilidad central. Aunque los substratos perifricos del dolor en la inflamacin y en la neuropata son muy
diferentes, a nivel de la mdula espinal los mecanismos de sensibilizacin central son comunes en muchos trastornos de dolor
diferentes, incluidos tanto los componentes neuropticos como nociceptivos del dolor. As pues, los impulsos perifricos originados
en la actividad de canales inicos, es decir, los canales de sodio (los aceleradores); los canales de potasio (los frenos); y canales de
calcio (la transmisin) - generan cambios en el interior de la mdula espinal y producen sensaciones anormales.
Los cambios que se producen incluyen una disminucin del umbral de las neuronas y una expansin del campo de recepcin, con lo
que el rea del dolor pasa de una zona pequea a una ms amplia, y con mucha frecuencia las neuronas son activadas de forma
espontnea. Estos cambios pueden causar en el paciente signos y sntomas como hiperalgesia, alodinia o dolor espontneo. El
estado de sensibilizacin central no es independiente de los nervios perifricos; y puede mantenerse mediante estmulos perifricos
continuados.
11
13.2 Texto
Dolor nociceptivo:
Neuropata diabtica:
Tejidos daados dolor nociceptivo

Nervios daados dolor neuroptico
Si un estmulo nocivo es transitorio y no causa un dao, la respuesta de las neuronas de la mdula espinal al estmulo nociceptivo es
estable y reducible.
Nota:
Tanto el dolor nociceptivo como el neuroptico tienen el potencial de cronificarse.
Mdula espinal:
Desempea un papel vital en la cronificacin del dolor
Es clave en el proceso sensibilizacin central
Puede modificar el dolor
Las seales de dolor persistentes que van de los nervios perifricos a la mdula espinal:
Cambian el estado de la mdula espinal
Causan un estado hiperexcitabilidad central
A nivel de la mdula espinal, los mecanismos de sensibilizacin central son comunes a los diferentes tipos de trastorno de dolor.
Los impulsos perifricos originados por la actividad de los canales inicos:
Generan cambios en el interior de la mdula espinal
Alteran las sensaciones
Nota:
La sensibilizacin central depende de los nervios perifricos y puede mantenerse por los impulsos perifricos continuados.
12
14 Mecanismo de sensibilizacin central
14.1 Audio
Cules son los mecanismos que subyacen en la sensibilizacin central?
El glutamato es un aminocido y un importante neurotransmisor excitatorio en el sistema nervioso central. El glutamato es esencial
para la sealizacin del dolor, ya que la excitacin neuronal que produce se extiende de manera difusa por todo el sistema nervioso
central. Los receptores de glutamato se encuentran en las neuronas medulares postsinpticas.
Existen tres familias de receptores de glutamato: receptores AMPA, NMDA y mGluR.
39,40,41
Los receptores AMPA son los receptores principales para la transmisin del tacto y el dolor agudo
.
El NMDA es el principal receptor del glutamato en los procesos de dolor crnico. Los receptores NMDA se encuentran en las
neuronas del asta dorsal de la mdula espinal, Y normalmente no son accesibles a la estimulacin por parte de su neurotransmisor
glutamato. Sin embargo, en condiciones de estimulacin repetida a travs de las vas del dolor, se produce una activacin
prolongada de los receptores NMDA. Cuando el receptor NMDA es activado, genera rpidamente un estado de intensificacin del
dolor y sensibilizacin central. Los trminos wind-up y sumacin temporal se utilizan para describir el cambio de un nivel de
42,43
dolor bajo a un nivel alto al activarse el receptor NMDA
.
Examinemos los mecanismos medulares y la hipersensibilidad central que conducen a la modificacin de los estados de dolor. Las
seales de dolor procedentes de las fibras C y los posteriores impulsos de sensibilizacin central activan los receptores NMDA en la
mdula espinal, y se producen entonces los fenmenos de wind-up y sumacin temporal.
14.2 Texto
Mecanismo de sensibilizacin central
Glutamato:
Un aminocido excitatorio
El principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central
Esencial para la sealizacin del dolor
Activa neuronas que se encuentran por todo el sistema nervioso central
Los receptores estn situados en las neuronas medulares postsinpticas
39
Larsson M, et al. Mol Neurobiol. 2009;40:260-88

Woolf CJ Pain 2011;152:s2-15
41
Mannion RJ, Woolf CJ CLIn J Pain
42
Petrenko AB, et al. Anesth Analg. 2003;97:1108-16
43
Mello RD, Dickenson AH. Br J Anaesth. 2008;101:8-16
40
13

Existen tres familias de receptores de glutamato:
Receptores AMPA
o Los receptores principales para la transmisin del tacto y el dolor agudo
Receptores NMDA
o Los principales receptores de glutamato en los procesos de dolor crnico
Receptores mGluR
Receptores NMDA:
Se encuentran en las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal
Normalmente no disponibles para la estimulacin por parte de su neurotransmisor glutamato
Receptor NMDA activado:
Potencia el dolor y la sensibilizacin central
Causa el fenmeno de wind-up y sumacin temporal
Mecanismos medulares e hipersensibilidad central

Estados alterados del dolor
Estmulos posteriores
Estmulos iniciales de fibras C
Receptores NMDA
Wind-up y sumacin temporal potenciales sinpticos de larga duracin (LTP)
Nota:
Por medio de una estimulacin repetida a travs de las vas del dolor, se produce una activacin prolongada de los receptores
NMDA.
14

15 Neurotransmisores, receptores, canales y dolor
15.1 Audio
En resumen, hemos examinado la forma en la que los canales de sodio, es decir los aceleradores, los canales de potasio, los frenos,
y los canales de calcio, la transmisin, intervienen en el procesamiento de las seales de dolor que van de la periferia, a travs de las
neuronas aferentes primarias a las neuronas de segundo orden situadas en la mdula espinal. La seal del dolor puede ser modulada
en la mdula espinal tanto por los impulsos procedentes de neuronas inhibitorias locales como por las vas descendentes inhibidoras
o facilitadoras. Si se produce una sensibilizacin central a causa de un estmulo persistente de un nervio perifrico, los receptores
NMDA de la mdula espinal se activan, y se producen los fenmenos de wind-up y sumacin temporal, que dan lugar a un dolor
prolongado, y a un aumento del rea de dolor. Es importante sealar que las vas inhibitorias descendentes pueden verse alteradas a
causa del proceso de sensibilizacin central y pasar a ser menos efectivas, con lo que se producir un estado de mayor
hiperexcitabilidad en la mdula espinal. Todos estos procesos determinan la seal de dolor resultante, que se transmite a los centros
superiores situados en el cerebro y determina, por tanto, la forma en la que el dolor es percibido globalmente por el paciente.
15.2 Texto
Los canales de sodio, potasio y calcio procesan las seales de dolor.
La seal de dolor puede ser modulada en la mdula espinal por los impulsos procedentes de:
Neuronas inhibitorias locales
Vas descendentes inhibitorias o facilitadoras
La sensibilizacin central activa los receptores NMDA en la mdula espinal y se producen fenmenos de wind-up y sumacin
temporal.
El wind-up y la sumacin temporal conducen a un dolor prolongado y un aumento del rea dolorosa.
Alteraciones en las vas descendentes inhibitorias hacen que sean menos efectivas, lo que ocasiona un estado de mayor
hiperexcitabilidad en la mdula espinal.
La seal de dolor resultante se transmite a los centros superiores del cerebro.
15

16.1 Audio
Antes de continuar vamos a revisar lo aprendido hasta aqu.
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta, respecto a la activacin de los receptores en la mdula espinal?
16.2 Texto
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta, respecto a la activacin de los receptores en la mdula espinal?
Elija la respuesta correcta y pulse Enviar.
La activacin del receptor NMDA en la mdula espinal hace que el dolor pase de un nivel alto a un nivel bajo.
La activacin del receptor AMPA en la mdula espinal hace que el dolor pase de un nivel alto a un nivel bajo.
La activacin del receptor NMDA en la mdula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto.
La activacin del receptor opioide en la mdula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto.
Excelente! La activacin del receptor NMDA en la mdula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto.
Lo sentimos la activacin del receptor NMDA en la mdula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto.
17 Consecuencias de la sensibilizacin central
17.1 Audio
Las actividades perifricas causan una sensibilizacin central e hiperexcitabilidad. Una vez generada la sensibilizacin central,
cualquier estmulo posterior llega a un sistema hipersensible. Por consiguiente, el mensaje de dolor que se transmite ahora a las
reas afectivas y sensoriales del cerebro es mayor y de mayor duracin, y el rea de dolor en la periferia pasa a ser ahora ms
amplia. Esto podra dar lugar tambin a manifestaciones de hiperalgesia o alodinia. Pulse en cada trastorno de dolor para aprender
ms sobre el mismo.
La sensibilizacin central da lugar a cambios drsticos en la sensibilidad del sistema nervioso. Los impulsos posteriores que llegan a
un sistema hipersensible hacen que se transmitan al cerebro mensajes de dolor mayores y ms prolongados. Estos estados de
alteracin de la mdula espinal son muy importantes en los pacientes, ya que una vez establecida la sensibilidad, un rea
relativamente pequea de lesin tisular o nerviosa puede generar un dolor muy importante en el paciente.
Si existe una discrepancia entre lo que sucede en la periferia y los signos y sntomas que describen los pacientes, es razonable
sospechar que la hipersensibilidad central est ya establecida.
La hiperalgesia se produce como resultado de la sensibilizacin central y se caracteriza por un dolor superior al esperado, ante un
determinado estmulo.
La alodinia se produce tambin como resultado de la sensibilizacin central y se caracteriza por la sensacin de dolor ocasionada por
estmulos no dolorosos que pasan a serlo.
16
17.2 Texto
Consecuencia de la sensibilizacin central

Pulse en cada trastorno de dolor para aprender ms sobre el mismo.
Dolor que se intensifica rpidamente y es persistente
Cambios drsticos de la sensibilidad del sistema nervioso
Mensajes de dolor mayores y ms prolongados que llegan al cerebro
Que un rea relativamente pequea de dao tisular o nervioso genere en el paciente un dolor importante
Hace un ao evaluaba mi dolor en 10 en una escala de 0 a 10, y no puede compararse con el dolor actual. Por ello, cuando el mdico
me pide que lo valore generalmente respondo 15. Ya s que suena como si no hubiera entendido la pregunta.
Mayor rea dolorosa

La discrepancia entre lo que sucede en la periferia y los signos y sntomas que describen los pacientes, es razonable
sospechar que la hipersensibilidad central est ya establecida.
La zona que me duele est aumentando. A veces pienso que tengo algn tipo de enfermedad progresiva, que nadie ha sabido
identificar o encontrar la forma de detenerla.
Hiperalgesia
Da lugar a una sensibilizacin central
Caracterizada por un dolor superior al esperado ante un estmulo determinado.
Parece que estoy ms sensible al dolor. Cuando me torc el tobillo, normalmente no haba vuelto a pensar en ello, pero ahora es como
si estuviera incapacitada y estoy pensando continuamente en el dolor y en la prdida de funcionalidad.
Alodinia
Caracterizada porque estmulos no dolorosos pasan a serlo y porque se experimentan sensaciones anormales.
Tengo dolor por todo el cuerpo y me lo producen pequeas cosas que no me hubieran causado ninguna molestia antes de tener este
problema de dolor crnico. Si me rompo un hueso y luego me duele todo el mundo lo entiende. Sin embargo, tengo la misma
intensidad de dolor con tan solo tocar mi piel. Y eso nadie lo entiende.
17
18 Consecuencias de la sensibilizacin central
18.1 Audio
Como consecuencia de la estimulacin continuada procedente de los nervios perifricos y el posterior fenmeno de wind-up en la
mdula espinal y la hipersensibilidad central, los mensajes que van desde la mdula espinal al cerebro se amplifican. Los mensajes
44,45,46
llegan a las partes afectivas del sistema lmbico del cerebro, as como a las reas sensoriales situadas en la corteza cerebral
.
Como resultado de ello, las partes del sistema lmbico del cerebro ven alteradas su funcin normal, con lo que se establecen
47
comorbilidades como ansiedad, depresin y alteraciones del sueo y se facilita la accin de impulsos de umbral bajo. A su vez, las
vas descendentes procedentes del sistema lmbico cerebral pueden enviar impulsos de vuelta a la mdula espinal, donde se modula
el dolor. Esto significa que la alteracin del sueo, el temor, la ansiedad y el estado de nimo pueden modificar de manera diversa el
dolor, que es percibido finalmente en la corteza cerebral. En muchos casos de dolor crnico, estas comorbilidades elevan la
48,49
intensidad del dolor que es percibido en ltima instancia en la corteza cerebral
. Sin embargo, la distraccin y las conductas de
afrontamiento pueden estimular tambin seales descendentes inhibitorias dirigidas a la mdula espinal y, en consecuencia, pasar a
un modo de accin inhibitorio para reducir e incluso eliminar la intensidad del dolor percibido.
18.2 Texto
Actividad perifrica e hipersensibilidad central
Lesin: estmulos persistentes mantienen la actividad medular
Mdula espinal
Regulacin positiva: liberacin de NT
Sensibilizacin: seal amplificada hacia el cerebro
Consecuencias de la estimulacin continuada precedente de nervios perifricos y del consiguiente fenmeno de wind-up de la
mdula espinal y la hipersensibilidad central:
Los mensajes que van desde la mdula espinal al cerebro se amplan.
(Imagen Sistema lmbico Corteza cerebral)
El sistema lmbico del cerebro ve alterada su funcin normal
Los controles descendentes:
Permiten procesos que van de arriba abajo e intensifican el dolor
Relacionan el estado de nimo, el sueo y el dolor
Comorbilidades: temor, ansiedad, depresin y alteraciones del sueo

Se activa la respuesta a impulsos de umbral bajo
Nota.
La distraccin y la conducta de afrontamiento pueden estimular tambin las seales descendentes inhibitorias hacia la mdula
espinal y, en consecuencia, un cambio a un modo inhibitorio que reduce la intensidad del dolor percibido.
44
Marchand S. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:285-309

Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441-51
46
Woolf CJ. 2011;152:s2-15
47
Turk DC. Mayo Clin Proc. 2010;85:s42-50
48
49
Millan MJ. Prog Neurobiol. 2002;66:355-474
45
18

19.1 Audio
Antes de continuar, examinemos lo aprendido hasta aqu.
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
19.2 Texto
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
Seleccione sus respuestas y luego pulse Enviar
La alodinia se describe como un dolor superior al esperado para un determinado estmulo doloroso.
La hiperalgesia se describe como estmulos no dolorosos que pasan a serlo.
La estimulacin persistente a nivel perifrico causa un fenmeno de wind up en la mdula espinal.
El aumento de intensidad del dolor a nivel de la corteza cerebral puede ser una consecuencia de la sensibilizacin central.
Excelente! El aumento de la intensidad del dolor a nivel de la corteza cerebral puede ser una consecuencia de la sensibilizacin
central.
Lo siento, un aumento de la intensidad del dolor a nivel de la corteza cerebral puede ser una consecuencia de la sensibilizacin
central
20 Consecuencias de la sensibilizacin central en pacientes con trastornos musculo-esquelticos
20.1 Audio
Una estimulacin nociceptiva continua e intensa procedente de una rodilla daada por la artrosis puede conducir a una
sensibilizacin central.
Los estudios realizados han mostrado que los pacientes con artrosis presentan un aumento de la sumacin temporal evocada, y una
reduccin de la inhibicin descendente. En los pacientes con artrosis de rodilla a los que se practica una intervencin de artroplastia
de rodilla, se elimina el estmulo perifrico para la sensibilizacin central. Esto da lugar a una mejora en los sntomas de dolor de
muchos pacientes. Sin embargo, algunos de ellos continan presentando sntomas de dolor, debido a los cambios que se han
producido en la mdula espinal a causa de la sensibilizacin central previa a la ciruga de artroplastia de rodilla. Todava no se
conoce por completo cmo predecir qu pacientes con artrosis continuarn presentando sntomas de dolor. Los estudios realizados
han indicado tambin que los pacientes con un dolor musculo-esqueltico como el de la fibromialgia, la artrosis, el latigazo cervical o
el dolor de espalda, perciben reas de dolor referido ms amplias y de mayor intensidad que los controles tras la inyeccin de un
estmulo doloroso. Por consiguiente, la sensibilizacin central es probablemente un mecanismo de dolor subyacente en esos
pacientes, y por tanto un objetivo para las estrategias de manejo del dolor.
20.2 Texto
La estimulacin nociceptiva continua e intensa procedente de una rodilla daada por la artrosis puede conducir a una sensibilizacin
central.
Mi dolor de la rodilla empeora.
Aumento de la sumacin temporal evocada.
Reduccin de la inhibicin descendente.
Ciruga de rodilla.
Artroplastia de rodilla:
Se elimina el estmulo perifrico causante de la sensibilizacin central. Esto da lugar a una mejora de los sntomas de dolor.
19

Algunos pacientes continan presentando sntomas de dolor debido a las alteraciones de la mdula espinal, causadas por la
sensibilizacin central previa a la ciruga de artroplastia de rodilla
Los pacientes con dolor musculo-esqueltico perciben rea de dolor referido, ms amplias e intensas que los controles tras la
inyeccin de un estmulo doloroso.
El dolor me cansa fsicamente, pero no puedo dormir. Es como si el dolor desconectara mi botn del sueo.
Incluso cuando mi dolor est controlado temporalmente, siempre me enfado con mucha facilidad y rio a mis hijos aunque no hayan
hecho nada malo.
Yo no era as. Echo la culpa al dolor, pero no logro explicrselo a mi familia.
Nota
La sensibilizacin central es un mecanismo probable de dolor subyacente en los pacientes con dolor musculo-esqueltico y por tanto
un objetivo de las estrategias de manejo del dolor.
21 Dolor intenso en la artrosis: activacin anormal del tronco enceflico
21.1 Audio
Un rea especfica del sistema nervioso central que se ha demostrado que est involucrada en la sensibilizacin central en los
pacientes con artrosis, es la sustancia gris periacueductal (PAG) del tronco enceflico. Al examinar la respuesta a una estimulacin
de puncin en pacientes con artrosis, se demostr una correlacin entre el cambio de las respuestas dependientes del nivel de
oxgeno en sangre (BOLD) observados en la RM funcional de alta resolucin en el rea PAG y las manifestaciones clnicas de dolor
medidas con la puntuacin del PAIN DETECT.
Una puntuacin elevada en el PAIN DETECT se asoci a una respuesta BOLD superior a la existente con una puntuacin PAIN DETECT
baja. En consecuencia, en los pacientes con artrosis que muestran signos de sensibilizacin central, es importante tener en cuenta
tanto los aspectos perifricos como los centrales del dolor, con el objeto de mejorar su evolucin clnica.
21.2 Texto
Evidencias de exploraciones de imagen psicofsicas y funcionales que respalda la presencia de sensibilizacin central en una cohorte
de pacientes con artrosis.
20
La sustancia gris periacueductal (PAG) en el tronco enceflico interviene en la sensibilizacin central de los pacientes con artrosis.
Una puntuacin elevada en el PAIN DETECT del dolor se asoci a una respuesta BOLD mayor.
Nota
Deben tenerse en cuenta tanto los aspectos perifricos como los centrales del dolor en los pacientes con artrosis que presentan
signos de sensibilizacin central.
22 Controles descendentes excitatorios e inhibitorios: activados por procesos lmbicos.
22.1 Audio
Los controles descendentes desempean un papel clave en la va del dolor. Los controles descendentes excitatorios e inhibitorios
pueden ser activados por procesos del sistema lmbico. Los neurotransmisores clave en este proceso de inhibicin y excitacin son la
noradrenalina y la serotonina. La noradrenalina es un transmisor inhibitorio, y la serotonina tiene efectos tanto inhibitorios como
50,51,52,53,54
excitatorios
.
50
Costigan M, et al. J Pain. 2000;1:35-44

52
53
Bannister K, et al. Neurotherapeutics 2009;6:703-12
54
Woolf CJ. Pain 2011;152:s2-15
51
21
22.2 Texto
Los controles descendentes desempean un papel clave en la va del dolor.
Controles superiores
Mecanismos de tronco enceflico y controles descendentes
Procesos medulares
Procesos perifricos
Los controles descendentes excitatorios e inhibitorios pueden ser activados por procesos lmbicos.
Tronco enceflico
Neurotransmisores inhibitorios
Noradrenalina
Transmisores excitatorios e inhibitorios
Serotonina (5-HT)
Mdula espinal
Procesos sensoriales
23 Noradrenalina y 5-HT en vas descendentes.
23.1 Audio
En un examen ms detallado de la va descendente, las estructuras anatmicas que son importantes en esta va del dolor incluyen el
prosencfalo lmbico, el mesencfalo y zonas del tronco enceflico. La informacin relativa a los estmulos nocivos se transmite a
partir de las estructuras del sistema lmbico y el mesencfalo, como por ejemplo las amgdala y el hipotlamo, a travs de la
sustancia gris periacueductal al tronco enceflico, y especialmente al bulbo raqudeo rostroventral (RVM). El bulbo raqudeo
rostroventral es el lugar donde se filtran las seales neuronales que descienden hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Las vas
descendentes pueden activar neuronas facilitadoras o inhibidoras para que aumenten o reduzcan, respectivamente, la actividad del
asta dorsal en la mdula espinal.
Las clulas que intervienen en ese proceso son las llamadas "clulas on", que son activadas por estmulos nocivos y aumentan la
nocicepcin, y las "clulas off", que inhiben la actividad de las neuronas medulares. Se ha demostrado que determinados lugares del
tronco enceflico, como por ejemplo el locus coeruleus, y del sistema nervioso autnomo, desempean un papel en la modulacin
de la transmisin del dolor medular. La noradrenalina y la serotonina medulares intervienen en la inhibicin y la activacin
descendente de la transmisin del dolor de estos lugares, a que da lugar la estimulacin. La noradrenalina interviene principalmente
en el control inhibitorio, mientras que la serotonina participa tanto en el control inhibitorio como en el excitatorio.
23.2 Texto
Estructuras anatmicas importantes para la va del dolor descendente:
Prosencfalo lmbico
Mesencfalo
Tronco enceflico
Va ascendente
Asta dorsal
Traumatismo
Locus coeruleus
Sistema lmbico (frnix)
Mesencfalo (con PAG)
Bulbo raqudeo rostroventral (RVM)
Filtra las seales neuronales que descienden hacia el asta dorsal de la mdula espinal.
Neuronas facilitadoras o inhibitorias.
Serotonina (5-HT) control inhibitorio y excitatorio
Noradrenalina control inhibitorio
22
Vas descendentes activacin de neuronas facilitadoras o inhibitorias aumento y disminucin de la actividad del asta dorsal en
la mdula espinal.
Clula on
Activada por estmulos nocivos y aumento de la nocicepcin.
Clula off
Inhibe la actividad de las neuronas medulares.
El locus coeruleus interviene en:
Funcin cardiovascular y la regulacin del sistema nervioso autnomo.
Modulacin de la transmisin modular del dolor.
La noradrenalina y la serotonina medulares intervienen en la inhibicin y activacin descendente motivada por la estimulacin de la
24 Las inhibiciones descendentes fallan en los pacientes con dolor crnico
24.1 Audio
Como consecuencia del proceso de sensibilizacin central, las vas inhibitorias descendentes pueden verse alteradas y pasar a ser
menos efectivas, con lo que se producir un estado de mayor hiperexcitabilidad en la mdula espinal. Se ha demostrado que el fallo
de la inhibicin descendente desempea un papel en los trastornos de dolor crnico. La inhibicin descendente se reduce o se
55
56
57
58
59
ralentiza en el Sndrome de fatiga crnica , el dolor postoperatorio crnico , la artrosis , la fibromialgia , la hiperalgesia opioide
60
y el dolor neuroptico .
55
Van Oosterwijck J, et al. J Intern Med. 2010;268:265-78

Burke S, Shorten GD. Biochem Soc Trans
57
Smith MT, et al. Curr pain Headache Rep. 2009;13:447-54
58
Julien N, et al. Pain. 2005;114:295-302
59
DuPen A, et al. Pain Manag Nurs. 2007;8:113-21
60
Campbell J, Meyer R. Neuron. 2006;52:77-92
56
23
24.2 Texto
Proceso de sensibilizacin central alteraciones de las vas inhibitorias descendentes vas inhibitorias descendentes menos
efectivas estado hiperexcitable en la mdula espinal.
Vis ascendente
Noradrenalina
Serotonina (5-HT)
Asta dorsal
El fallo de la inhibicin descendente desempea un papel en los trastornos de dolor crnico.

Sndrome de fatiga crnica: las inhibiciones descendentes se ralentizan
Dolor postoperatorio crnico
Dolor neuroptico
Artrosis: las inhibiciones descendentes estn reducidas
Hiperalgesia opioide: La inhibicin descendente est reducida
Antes tena estrategias que me distraan del dolor, pero ya no funcionan.
Fibromialgia: La inhibicin descendente est reducida
Mi dolor me acompaa en todo momento. Antes poda distraerme jugando al golf o viendo una pelcula, pero ahora llevo este
infierno de dolor conmigo en todo momento.
25 Aplicacin de un enfoque pronostico del riesgo al dolor crnico en la prctica clnica.
25.1 Audio
Definir el dolor crnico tan solo por su duracin es un enfoque muy unidimensional. En primer lugar, no indica si el dolor de larga
duracin es clnicamente significativo; en segundo lugar, la definiciones basadas en la duracin pueden ser difciles de aplicar en
trastornos de dolor recurrente que no tienen un carcter continuo. Es ms apropiado un enfoque ms multidimensional en la
definicin del dolor. Este enfoque incluye otros factores adems de la simple duracin del dolor, como los sntomas depresivos, la
preocupacin respecto al trastorno doloroso y la discapacidad. Los factores de riesgo para que el dolor se cronifique varan, y
24

reflejan la influencia de factores individuales del paciente, influencias ambientales y factores psicosociales sobre la cronificacin del
dolor e incluyen elementos como la limitacin de la actividad, la alteracin emocional y del sueo. Debe sealarse tambin que el
dolor crnico constituye un espectro continuo y que el cambio de enfoque desde la duracin del dolor y hacia los factores de riesgo
y en el pronstico del dolor puede fomentar medidas teraputicas que reducen el riesgo de cronificacin, y reducir, por tanto, el
riesgo de una evolucin desfavorable del paciente. El enfoque multidimensional del dolor crnico ha sido - y contina siendo 61
validado en trastornos de dolor, como la cefalea, el dolor orofacial y el dolor de espalda .
25.2 Texto
La definicin del dolor crnico tan solo mediante la duracin:
Es un enfoque muy unidimensional
No indica si el dolor de larga duracin es clnicamente importante
Puede ser difcil de aplicar a trastornos de dolor recurrente no continuo
El enfoque multidimensional en la definicin del dolor crnico es ms apropiado.
Duracin
Sntomas depresivos
Preocupacin por el trastorno del dolor
Discapacidad
Los factores de riesgo de cronificacin del dolor son diversos y dependen de la influencia de:
Factores individuales del paciente
Influencias ambientales
Factores psicosociales
Nota:
El dolor crnico es un espectro continuo y el hecho de pasar del enfoque basado en la duracin del dolor al de los factores de riesgo
y el pronstico del dolor puede fomentar las medidas teraputicas que reducen el riesgo de cronificacin del dolor y reducir por
tanto el riesgo de una evolucin desfavorable del paciente.
Cefalea
Dolor orofacial
Dolor de espalda
26 Comorbilidades del dolor crnico
26.1 Audio
Las comorbilidades asociadas al dolor crnico (y el modo en el que afectan al paciente e influyen en la forma de progresin del
dolor) son elementos clave en el enfoque multidimensional del manejo del dolor crnico lo que puede llevar a una intensificacin
62
del dolor . El dolor puede causar discapacidad, la cual puede por s misma agravar el dolor. La discapacidad producida por el dolor
63
puede reducir la calidad de vida, y el dolor en s puede ser causa de una disminucin de la calidad de vida . As pues, el dolor crnico
y sus comorbilidades estn estrechamente interrelacionados, y deben tenerse en cuenta tanto en la definicin como en el
tratamiento del dolor crnico.
61
Von Korff M, Dunn K. Pain. 2008;138:267-76

Turk DC.Mayo Clin Proc. 2010;85:s42-50
63
Von Kroff M, Dunn K.Pain. 2008;138:267-76
62
25
26.2 Texto
Comorbilidades asociadas al dolor crnico
Efectos de las comorbilidades en el paciente
Claves del enfoque del abordaje multidimensional
Influencias de las comorbilidades en la progresin del dolor
Trastorno del sueo
Reduccin de la calidad de vida
Discapacidad
Dolor crnico
Comorbilidades
El dolor crnico y sus comorbilidades estn estrechamente relacionados y deben tenerse en cuenta tanto en la definicin como en el
tratamiento del dolor crnico.
27 Sustancias qumicas y canales que intervienen en los procesos nociceptivos
27.1 Audio
En el dolor nociceptivo inflamatorio, las sustancias qumicas producidas en el tejido daado actan en receptores sensoriales de los
nervios perifricos; y los canales de sodio, potasio y calcio generan posteriormente procesos elctricos, que crean la seal de dolor
64,65
que se transmite a la mdula espinal . Todos los mensajeros qumicos desempean un papel en el procesamiento y la transmisin
del dolor.
66
Los triptanes, que bloquean la serotonina , se utilizan en el tratamiento de la cefalea migraosa.
Los canales inicos son los responsables de la transmisin de la seal dolorosa. Dichos canales pueden bloquearse con anestsicos
locales.
67
La lidocana es un anestsico local que bloquea los canales de sodio. La nica forma especfica que disponemos para interrumpir la
accin de un determinado mensajero qumico es a travs del uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y de
frmacos inhibidores de la COX-2, que bloquean la produccin de las prostaglandinas. Sin embargo, este enfoque proporciona tan
solo el bloqueo de uno de los mltiples mensajeros qumicos. Hay diversos procesos qumicos que causan una activacin perifrica,
por lo que el tratamiento con tan solo uno de estos frmacos puede no eliminar el dolor por completo. Queda claro, por tanto, que
estos frmacos pueden tener un techo de eficacia si el dolor es moderado a intenso, ya que otros procesos qumicos que no han sido
bloqueados continan activando los receptores en las terminaciones de los nervios perifricos. As pues, la transmisin del dolor a la
mdula espinal puede no ser inhibida de forma adecuada.
En los trastornos de dolor nociceptivo inflamatorio, hay muchos factores diferentes que pueden conducir a un estado de lesin
tisular. No obstante, a continuacin, la va comn que conduce a la percepcin del dolor es una sensibilizacin de las terminaciones
nerviosas perifricas a travs de la activacin qumica de receptores nerviosos perifricos. Los tratamientos descritos aqu para el
dolor inflamatorio son diferentes de los tratamientos utilizados para el dolor neuroptico.
27.2 Texto
En el dolor nociceptivo inflamatorio, las sustancias qumicas producidas en el tejido daado actan sobre los receptores
Sensoriales de los nervios perifricos.
64
Phillips WJ. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:213-20

Botting Rm, et al. Clin Drug Invest. 2000;19(Suppl.2):1-7
66
Tepper St, et al. Arch Neurol. 2002;59:1084-8
67
Caracas HC, et al. J Dent 2009;37:93-7
65
26
Los canales de sodio, potasio y calcio generan procesos elctricos.
Los procesos elctricos generados forman una seal de dolor que es transmitida a la mdula espinal.
Triptanes
Bloquea la serotonina
Se emplea en el tratamiento de la cefalea migraosa
Lidocana
Bloquea los canales de sodio
AINE y COX 1 y 2
Pueden bloquear la produccin de prostaglandinas
Es posible que no eliminen por completo el dolor
Transmisin de la seal del dolor.
En los trastornos del dolor nociceptivo inflamatorio, hay muchos factores distintos que pueden llevar a la situacin de dao tisular.
La va comn que conduce a la sensacin de dolor es una sensibilizacin de las terminaciones nerviosas perifricas a travs de la
activacin qumica de los receptores de nervios perifricos.
Nota:
27

Queda claro, por tanto, que estos frmacos pueden tener un techo de eficacia si el dolor es moderado a severo, ya que otros
procesos qumicos que no han sido bloqueados continan activando los receptores en las terminaciones de los nervios perifricos.
Por tanto, la transmisin del dolor a la mdula espinal puede no ser inhibida de forma adecuada.
Nota:
Los tratamientos descritos aqu para el dolor inflamatorio son diferentes de los tratamientos para el dolor neuroptico.
28 Sustancias qumicas y canales que intervienen en los procesos neuropticos.
28.1 Audio
Algunos tratamientos para el dolor neuroptico estn relacionados con anomalas de la funcin de los canales inicos - anomalas
producidas por el dao sufrido por los nervios. En las reas daadas y alrededor de ellas, hay un mal funcionamiento de los canales
68
69
de sodio (los aceleradores), y los frmacos como la carbamazepina y la lidocana modulan la funcin de dichos canales, e
impiden, por tanto, la emisin de seales elctricas dolorosas no deseadas.
En la transmisin qumica de estas seales elctricas de dolor desde los nervios perifricos hasta la mdula espinal intervienen los
70
canales de calcio. La pregabalina y la gabapentina pueden modular la funcin de los canales de calcio, y por tanto inhibir la
Estos frmacos, que se emplean para tratar el dolor neuroptico, actan fundamentalmente en el nervio daado y alrededor del
mismo, en donde los procesos elctricos liberan el transmisor y producen en ltima instancia la actividad en la mdula espinal. Al
bloquear los canales de sodio (los aceleradores) que generan los potenciales de accin, y los canales de calcio responsables de la
liberacin del transmisor, la carbamazepina y la lidocana (que actan sobre los canales de sodio) y la gabapentina (que acta sobre
los canales de calcio) reducen la actividad de entrada en la mdula espinal.
Los frmacos actan, por tanto, con mecanismos algo diferentes, pero su modo de accin est muy relacionado con los cambios que
ha producido la neuropata en los nervios sensoriales. Los problemas asociados al bloqueo de los canales de sodio son considerables.
Frmacos como la lidocana se aplican a menudo de forma local mediante un apsito o con una inyeccin local, ya que cualquier
frmaco que acte sobre estos canales de sodio comporta un riesgo, si llega a pasar a otras partes del cuerpo, de bloquear, por
ejemplo, el corazn, el cerebro o el sistema nervioso autnomo. La carbamazepina puede administrarse por va oral.
28.2 Texto
Los tratamientos para el dolor neuroptico estn relacionados con anomalas de la funcin de los canales inicos causadas por
nervios daados.
Zona daada actividad ectpica.
Lidocana
Canales de calcio
Carbamazepina
Modulan la funcin de los canales de sodio
Impiden la descarga de seales elctricas de dolor no deseadas
Los canales de calcio transmiten seales elctricas de dolor de los nervios perifricos a la mdula espinal.
Pregabalina
Gabapentina
Modulan la funcin de los canales de calcio
Inhiben la transmisin del dolor
68
Mantegazza M, et al. Lancet Neurol. 2010;9:413-24

Kalso E, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:3005-11
70
Tzellos TG, at al. Hippokratina. 2010;14:71-5
69
28

Los frmacos utilizados para tratar el dolor neuroptico actan principalmente en el nervio daado y alrededor del mismo, en donde
los procesos elctricos liberan neurotransmisores y producen actividad en la mdula espinal.
La carbamazepina y la lidocana (que actan sobre los canales de sodio) y la gabapentina (que acta sobre los canales de calcio)
actan reduciendo la actividad de entrada de la mdula espinal.
El modo de accin de estos frmacos est relacionado con los cambios que la neuropata ha producido en estos nervios sensitivos.
Nota
Los frmacos que bloquean los canales de sodio se aplican a menudo localmente, puesto que comportan el riesgo de que si llegan a
otras partes del cuerpo puedan bloquear el corazn, el cerebro y el sistema nervioso autnomo. La lidocana se aplica mediante
parches o inyecciones locales. La carbamazepina puede administrarse por va oral.
29 Analgesia opioide
29.1 Audio
Uno de los procesos clave en el dolor es el aumento del componente excitatorio, por lo que tal vez no resulte extrao que el
principal sistema inhibitorio relacionado con el dolor, el sistema opioide, pueda ser una forma tan potente de amortiguar estos
procesos excitatorios. La morfina y la codena se encuentran de forma natural en la adormidera del opio.
Tal vez se pregunte por qu estos extractos vegetales producen unos efectos tan profundos sobre el funcionamiento del sistema
nervioso humano. La respuesta es que existen familias de receptores opioides localizados en receptores tanto pre-sinpticos como
post-sinpticos por todo el sistema nervioso y tambin a nivel visceral.
Estos receptores opioides estn presentes para que los denominados opioides naturales endgenos puedan actuar sobre ellos e
inhibir el dolor. Sin embargo, el efecto analgsico de los opioides endgenos en esos receptores es mnimo. En cambio, los frmacos
que actan sobre ellos permiten obtener un control potente de los procesos excitatorios que acompaan a la lesin tisular y
nerviosa.
Volviendo a la analoga utilizada anteriormente para los canales de sodio como aceleradores, los canales de calcio como sistema de
transmisin y los canales de potasio como freno, el efecto de los opioides que actan a nivel del receptor opioide consiste en abrir
29

los canales de potasio y actuar como un sistema de freno de gran eficacia sobre la actividad elctrica anormal producida por el
71 72
dolor , .
29.2 Texto
El sistema opioide:
Principal sistema inhibitorio relacionado con el dolor
Una forma potente de amortiguar los procesos excitatorios
Morfina
Codena
Por qu estos extractos vegetales producen unos efectos tan profundos sobre el funcionamiento del sistema nervioso humano?
Las familias de receptores opioides se encuentran tanto a nivel presinptico como postsinptico, distribuidos por todo el sistema
nervioso y en las vsceras.
Bloqueo presinptico de la liberacin de neurotransmisor
Bloqueo postsinptico de la actividad neuronal
Los receptores opioides estn presentes para que los opioides endgenos naturales puedan actuar sobre ellos e inhibir el dolor. El
efecto analgsico de los opioides endgenos en estos receptores es mnimo.
Los frmacos opioides que actan sobre los receptores opioides permiten un control potente de los procesos excitatorios que
acompaan al dao tisular y nervioso.
Canales de calcio
Canales de potasio
Canales de sodio
71
72
Przewlocki R, Przewlocka B. Eur J Pharmacol. 2001;429:79-91

McFadzean I. Neuropeptides. 1988;11:173-80
30
31

Los opioides que actan sobre los receptores opioides abren los canales de potasio y actan como sistema de frenado de gran
eficacia sobre la actividad elctrica anormal producida por el dolor.
30 Receptores opioides
30.1 Audio
Existen cuatro tipos de receptores opioides, denominados receptores mu, delta, kappa y ORL-1, y todos ellos responden a los
opioides naturales. Los pptidos opioides endgenos asociados a ellos son las endomorfinas, encefalinas, dinorfina y nociceptina.
Las funciones de los receptores mu, delta y ORL-1 incluyen la apertura de los canales de potasio, mientras que el receptor kappa
interviene en el cierre de los canales de calcio.
El dolor se inhibe solo mnimamente por los opioides endgenos en estos receptores. Sin embargo, si el receptor mu es activado por
frmacos como la morfina, se produce una inhibicin del dolor mucho ms notable. El receptor opioide mu es el receptor clave para
el control del dolor. Hay diversos frmacos, que difieren en cierta medida en cuanto a su eficacia, duracin de la accin y va de
administracin, que actan sobre el mismo receptor mu. Estos frmacos son capaces de modular la transmisin del dolor y de
bloquear o frenar los mensajes de dolor excitatorios que se transmiten de los nervios perifricos a la mdula espinal y al cerebro.
73 74,75
Entre estos frmacos se encuentran la morfina, la codena, el fentanilo, la peptidina, la herona, la oxicodona y la buprenorfina , .
30.2 Texto
Tipo de receptor
Pptidos opioides endgenos
Funcin
Endomorfinas
Abre k
Encefalinas
Abre k
Dinorfina
Cierra Ca
ORL-1
Nociceptina
Abre k
+2
El dolor se inhibe mnimamente por la accin de los opioides endgenos en los receptores .
Receptor mu:
Inhibe el dolor significativamente si es activado por frmacos como la morfina
Receptor opioide clave para el control del dolor
Frmacos que difieren en cuanto a eficacia, duracin de la accin y va de administracin actan sobre el mismo receptor .
Los frmacos que actan sobre el receptor :

Modulan la transmisin del dolor
Bloquean o frenan los mensajes de dolor excitatorios que van de los nervios perifricos a la mdula espinal y el cerebro
Entre estos frmacos se encuentran la morfina, la codena, el fentanilo, la peptidina, la herona, la oxicodona y la buprenorfina.
31 Analgesia opioide espinal
73
Przewlocki R. et al. Eur J Pharmacol. 2001;429:79-91

Przewlocki R, Przewlocka B, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:3013-25
75
Vaccarino AL, et al. Peptides. 2000;21:1975-2034
74
31.1 Audio
Un lugar de accin clave de los opioides es la mdula espinal, en donde los mensajes de dolor son transmitidos a travs de las fibras
C y A-delta. Una cuestin importante a tener en cuenta es que los opioides no afectan la transmisin de la actividad elctrica en las
fibras A beta, que transportan estmulos tctiles y no dolorosos, de tal manera que los opioides bloquean el dolor, pero no alteran la
sensibilidad.
Los receptores opioides estn situados estratgicamente en las terminaciones de las fibras del dolor, y cuando se administra un
frmaco opioide, los receptores presinpticos inhibitorios se activan, y se bloquea la transmisin del dolor a la mdula espinal. Esta
accin tiene unos efectos muy notables, puesto que los mensajes de dolor no pueden entrar en la mdula espinal, y las neuronas
medulares no pueden ser activadas por el glutamato.
Una de las cuestiones de inters relacionadas con la accin opioide es lo que ocurre en estos tipos de procesos en el dolor
neuroptico tras una lesin de un nervio perifrico. Hay un gran inters por esclarecer de qu forma una lesin de un nervio
perifrico puede modificar, de hecho, la efectividad de los opioides. Los opioides continan siendo eficaces, en el dolor neuroptico,
pero puede ser preciso aumentar la dosis.
Esta accin presinptica clave de los opioides (es decir, el bloqueo de los mensajes de dolor antes de su entrada en la mdula
76
espinal) no es la nica forma en la que actan los opioides a nivel medular . Los opioides tienen una accin adicional postsinptica
77
sobre las propias neuronas medulares . No hay tantos receptores opioides postsinpticos como a nivel presinptico, pero este
mecanismo sigue siendo importante, para el control y la modulacin de la seal de dolor emitida por la mdula espinal. Entre una y
otra, las acciones presinptica y postsinptica de los opioides permiten modular los mensajes de dolor, primero cuando entran en la
mdula espinal y, en segundo lugar, cuando intentan ascender por el asta dorsal de la mdula espinal hacia los centros superiores
del cerebro.
31.2 Texto
Opioides:
Su lugar de accin clave es la mdula espinal, en donde los mensajes de dolor son transmitidos a travs de las fibras C y A
No afectan a la transmisin de la actividad elctrica en las fibras A
Bloquean el dolor, pero no causan entumecimiento
Los receptores opioides se encuentran en las terminaciones de las fibras del dolor.
Fibras C
Bloqueo presinptico de la liberacin del transmisor
76
77
Kohno T, et al. J Physiol. 1999;518:803-13

Zieglgansberger W, et al. Brain Res. 1976;115:111-28
32
Cuando se administra un frmaco opioide, los receptores opioides presinpticos inhibitorios se activan y la transmisin del dolor a la
mdula espinal se bloquea.
Nota:
Si los mensajes de dolor no pueden entrar en la mdula espinal, las neuronas medulares no pueden ser activadas por el glutamato.
En el caso de dao sufrido por el nervio perifrico, cmo afectara esto la efectividad de los opioides?
Los opioides continan siendo efectivos en el dolor neuroptico, pero puede ser preciso aumentar las dosis.
Los receptores opioides postsinpticos controlan y modulan la emisin de la seal de dolor por parte de la mdula espinal.
Accin postsinptica de los opioides
Inhibicin presinptica de la liberacin de glutamato y pptidos (SP)
Nota
Las acciones presinpticas y postsinpticas de los opioides permiten la modulacin de los mensajes de dolor, en primer lugar a su
entrada en la mdula espinal y en segundo lugar cuando intenta ascender por el asta dorsal de la mdula espinal a los centros
superiores del cerebro.
32 Quetamina: receptores NMDA y wind-up
32.1 Audio
El receptor NMDA se activa como resultado de la estimulacin repetitiva y de alta frecuencia de las fibras C por la accin de
estmulos nocivos persistentes. Como resultado de esos estmulos, las neuronas del asta dorsal de la mdula amplifican
y prolongan la respuesta. Este fenmeno se denomina wind-up. Es bien sabido que la activacin de los receptores NMDA
desempea un papel clave en la hiperalgesia y la intensificacin de la sealizacin del dolor en los estados de dolor ms
78,79
persistente .
Disponemos de formas de bloquear este receptor NMDA, pero no estn exentas de problemas. La quetamina, que se emplea como
analgsico en los cuidados paliativos en circunstancias extremas, acta bloqueando el receptor NMDA en la mdula espinal y reduce
la sensibilizacin central. El problema est en que los receptores NMDA son importantes tambin para la memoria, la funcin
cognitiva y la activacin general, y por tanto hay muchos efectos secundarios no deseados que se asocian al uso de quetamina e
impiden su empleo en el manejo cotidiano del dolor crnico.
En los pacientes con dolor crnico a los que se les practica una intervencin quirrgica, la quetamina puede ser til por sus efectos
analgsicos y sedantes cuando la utilizan los anestesistas durante la ciruga. La quetamina ejerce tambin un efecto beneficioso
sobre la sensibilizacin central en la mdula espinal.
32.2 Texto
El receptor NMDA se activa por la estimulacin repetitiva y de alta frecuencia de las fibras C por parte de estmulos nocivos
persistentes.
Mecanismos modulares e hipersensibilidad central
Estados de alteracin del dolor
Estmulos posteriores
Estmulos iniciales de fibras C
78
79
Dickenson AH, Sullivan AF. Neuropharmacology 1987;26:1235-8

Mello RD, Dickenson AH. Br J Anaesth 2008;101:8-16
33

Receptor NMDA
Wind-up: la respuesta de las neuronas del asta dorsal de la mdula espinal a estmulos posteriores se amplifica y prolonga.
La activacin de los receptores NMDA desempea un papel clave en :

Hiperalgesia
Potenciacin de la sealizacin del dolor.
Formas de bloquear el NMDA
Se emplea en cuidados paleativos en circunstancias extremas como analgsico
Bloquea el receptor NMDA en la mdula espinal y reduce la sensibilizacin central
Tiene muchos efectos secundarios no deseables que impiden su uso en el tratamiento cotidiano del dolor crnico
En los pacientes con dolor crnico que son operados , la quetamina:
Puede ser utilizada por los anestesistas por sus efectos analgsicos y sedantes durante la operacin
Tiene un efecto beneficioso sobre la sensibilizacin central en la mdula espinal
33 Control descendente y analgesia supraespinal
33.1 Audio
Hasta aqu, hemos examinado los tratamientos del dolor que actan a nivel perifrico y a nivel de la mdula espinal. Las
localizaciones supramedulares son las reas situadas en el cerebro, por encima de la mdula espinal.
Como se ha comentado antes, los centros superiores del cerebro intervienen tambin en el procesamiento del dolor, y los controles
descendentes que se originan en los centros superiores son importantes para la modulacin del dolor.
Los controles descendentes pueden inhibir o potenciar la sensacin de dolor. Los tratamientos que actan a nivel de los centros
80
supramedulares se denominan analgsicos supramedulares . Dichos analgsicos pueden bloquear los mensajes de dolor en el
cerebro.
33.2 Texto
Tratamientos de dolor que actan a nivel perifrico y de la mdula espinal
Fibras C
Neurona de la mdula espinal
80
Heinricher MM, et al. Brain Res Rev. 2009;60:214-25
34
Mecanismos de accin de los analgsicos supraespinales

Localizaciones supraespinales
reas situadas por encima de la mdula espinal, en el cerebro
Intervienen en el procesamiento del dolor
Se originan en los centros superiores
Modulan el dolor
Pueden inhibir o potenciar la sensacin de dolor
Nota
Los analgsicos supraespinales pueden bloquear los mensajes de dolor en el cerebro.
34 Control descendente y analgesia placebo
34.1 Audio
Las vas de control descendentes pueden verse influidas por los opioides a nivel supramedular. Se ha sugerido que la activacin del
sistema opioide de control del dolor descendente opioidrgico puede ser un mecanismo del efecto analgsico del placebo.
Al tomar un comprimido de placebo, la corteza central activa el sistema opioide del dolor descendente en el tronco enceflico y,
como consecuencia de ello, inhibe el procesamiento nociceptivo en el asta dorsal de la mdula espinal. La resonancia magntica
funcional de alta resolucin muestra que tras la toma de un comprimido de placebo, las respuestas dependientes del nivel de
oxgeno en sangre indican una activacin de la va del dolor descendente opioidrgica en el tronco enceflico, el mesencfalo y la
mdula espinal. Esta activacin del sistema opioide de control descendente por la analgesia producida por el placebo indica que los
receptores opioides situados a nivel supramedular son una diana a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con dolor
81
crnico .
34.2 Texto
Mecanismos de accin de los analgsicos supraespinales
81
Eippert F, et al. Science 2009;326:404
35
Placebo
La corteza frontal activa el sistema de control de la va descendente opioidrgica en el tronco enceflico.
El sistema de control de la va descendente opioidrgica inhibe el procesamiento nociceptivo en el asta dorsal de la mdula espinal.
La RM funcional de alta resolucin muestra que una vez tomado un comprimido de placebo, las respuestas BOLD indican una
activacin de la va del dolor descendente opioidrgica en el tronco enceflico, el mesencfalo y la mdula espinal.
Mdula espinal
Mesencfalo
Tronco enceflico
Nota:
La activacin del sistema de control descendente opioidrgica por la analgesia producida por placebo indica que los receptores
opioides a nivel supramedular deben tenerse en cuenta en el manejo de los pacientes con dolor crnico.
35 Analgesia opioide supramedular
35.1 Audio
Los opioides actan a nivel de los receptores perifricos y de los receptores presinpticos. Es importante sealar que los opioides
actan tambin a nivel supramedular.
En el mesencfalo y en el tronco enceflico, los opioides pueden provocar un cambio de los controles descendentes que dejan de
producir una potenciacin, facilitacin y excitacin, para pasar a un modo de accin inhibitorio. Al afectar a estructuras tales como el
tlamo y el sistema lmbico, que intervienen en el procesamiento del dolor, los analgsicos opioides pueden modificar tambin la
evaluacin emocional del dolor. En otras palabras, el dolor se contina percibiendo pero deja de interpretarse como desagradable o
amenazador.
Estas acciones en el mesencfalo y el tronco enceflico permiten que los controles descendentes refuercen en mayor medida las
82 83,84
inhibiciones medulares al hacer que las vas descendentes pasen tambin a un modo inhibitorio , .
82
Jensen TS, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:123-32

Dickenson Ah. In: Gebhart GF, et al. editors. Proceedings of the 7th World Congress on Pain progress in Pain research and Management. 1994. Pp.525-52
84
Ananthan S. AAPS J. 2006;8:E118-25
83
36
35.2 Texto
Sistema lmbico
Tlamo
Tronco enceflico
Mesencfalo
Los opioides actan a nivel de los receptores perifricos y de los receptores presinpticos y postsinpticos a nivel de la mdula
espinal.
Los opioides tambin actan a nivel supramedular.
Los opioides pueden modificar los controles descendentes en el mesencfalo y el tronco enceflico e inhibir la intensificacin del
dolor, la facilitacin y la excitacin.
Los opioides afectan las estructuras (tlamo y sistema lmbico) y pueden modificar la valoracin emocional del dolor.
El dolor es percibido pero deja de ser desagradable o amenazador.
Nota:
Las acciones de los opioides en el mesencfalo y el tronco enceflico permiten que los controles descendentes refuercen las
inhibiciones medulares mediante el cambio de las vas descendentes igualmente a un modo inhibitorio.
36 Controles descendentes y analgesia
36.1 Audio
Est claro que los controles descendentes son importantes por lo que respecta a la analgesia en los pacientes con dolor crnico, y
hemos visto que las inhibiciones descendentes fallan en los trastornos de dolor crnico.
Tal como ya se ha mencionado, en el nivel del tronco enceflico, los opioides clsicos como la morfina son capaces de hacer que las
vas descendentes cambien su accin a un modo inhibitorio. Esto se consigue mediante la activacin de las clulas off para estimular
37

la inhibicin en las vas descendentes, o bien mediante la desactivacin de las clulas on para impedir la estimulacin de los
85,86
mensajes excitatorios que intervienen en el control descendente .
La noradrenalina y la serotonina (5-HT), son dianas de los frmacos antidepresivos para el tratamiento del dolor neuroptico, tanto
los ms antiguos, como la amitriptilina, como los ms recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) y los inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina (IRSN).
La opinin predominante es que los antidepresivos bloquean la recaptacin de aminas neurotransmisoras, con lo que permiten que
aumente su concentracin en la sinapsis. En consecuencia, al bloquear la recaptacin de noradrenalina y serotonina, los
antidepresivos son capaces de modificar los controles descendentes. En el caso de la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina,
87
se potencia la seal en la va de control descendente .
No es extrao que se haya demostrado claramente que los frmacos antidepresivos, con independencia de sus efectos sobre el
estado de nimo, son efectivos para el control del dolor y, en particular, estos frmacos se utilizan en los trastornos de dolor
neuroptico. Esto se debe a que la noradrenalina es la principal seal inhibitoria en la va de control descendente y, por tanto un
frmaco con un componente de inhibicin de la recaptacin de noradrenalina permite modular el dolor de manera ms eficaz que
los frmacos que solamente actan sobre el 5-HT.
En el tratamiento del dolor neuroptico, los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina tienen, pues, un efecto
analgsico ms dbil que los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina.
Tramadol es un opioide dbil que acta tambin como bloqueante de la recaptacin de noradrenalina y 5-HT. Este frmaco tiene,
88
por tanto, una accin opioide dbil y es capaz de interactuar con la va descendente de una forma similar a la de los antidepresivos .
Un frmaco ms reciente, tapentadol, es un analgsico de accin central con dos mecanismos de accin: agonismo de los receptores
mu-opioides (MOR) e inhibicin de la recaptacin de noradrenalina (NRI) en una misma molcula, y es el primero de la nueva clase
teraputica propuesta de los MOR-NRI. Los mecanismos analgsicos del agonismo de MOR y NRI constituyen modos de accin
complementarios: accin opioide supramedular y medular, as como NRI que da lugar a un aumento de la noradrenalina en la
89,90
hendidura sinptica, y la potenciacin de la inhibicin descendente
.
36.2 Texto
Serotonina (5-HT)
Procesos sensoriales
Noradrenalina
Opioides medulares
Mdula espinal
La inhibicin descendente falla en los trastornos asociados con dolor crnico.
En el tronco enceflico, los opioides cambian las vas descendentes a un modo inhibitorio.
Opioides
Paso de clulas de on a off- impide la estimulacin de mensajes excitatorios
Paso de clulas de off a on estimula la inhibicin
Antidepresivos para el dolor neuroptico- accin sobre noradrenalina y serotonina (5-HT)
Amitriptilina
ISRS- 5-HT
IRSN- NA y 5-HT
Antidepresivos:
Bloquean la recaptacin de aminas neurotransmisoras
Permiten que las concentraciones de aminas neurotransmisoras en la sinapsis aumenten e inhiban el dolor.
Al bloquear la recaptacin de noradrenalina y serotonina, los antidepresivos:
85
Dworkin RH. Mayo Clin Proc. 2010;85:s3-14

Mattia C, et al. Minerva Anestesiol. 2002;68:105-14
87
88
Glownisky J, Axelrod J. Nature. 1964;204:1318-9
89
Dickenson AH, Ghandehari J. Handb Exp Pharmacol. 2007;177:145-77
90
Kress H. Eur Pain. 2010;14:781-3
86
38
Modifican los controles descendentes

Potencian la seal de inhibicin en la va de control descendente (en el caso de la inhibicin de la noradrenalina)
Nota:
Los frmacos antidepresivos, con independencia de sus efectos sobre el estado de nimo, son eficaces en el dolor, sobre todo en los
trastornos asociados a dolor neuroptico.
La noradrenalina es la principal seal inhibitoria, y un frmaco que inhiba la recaptacin de noradrenalina permite modular el dolor
de manera ms efectiva que los frmacos que actan solamente sobre el 5-HT.
En el manejo del dolor neuroptico, los ISRS tiene un efecto analgsico ms dbil que los antidepresivos tricclicos y los IRSN.
Tramadol:
Un opioide dbil
Acta como bloqueante de la captacin de noradrenalina y 5-HT
Interacciona con la va descendente de un modo similar al de los antidepresivos
Tapentadol- un analgsico de accin central
Tapentadol:
Tiene dos mecanismos de accin en una misma molcula:
o Agonismo de receptores opioides mu (MOR)
o Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina (NRI)
Primer frmaco de la nueva clase teraputica propuesta de los MOR-NRI
Los mecanismos analgsicos del agonismo MOR y NRI constituyen modos de accin complementarios:
Accin opioide supramedular
Accin opioide medular
Aumento de noradrenalina en la hendidura sinptica (como resultado de NRI)
37 Tratamiento estndar del paciente con dolor crnico
39
37.1 Audio
Examinemos la escalera analgsica de la OMS. Dicha escalera se dise para los pacientes con dolor oncolgico. El enfoque
analgsico escalonado se basa en aumentar la potencia de la medicacin en funcin del aumento de intensidad del dolor.
La aplicacin de la escalera analgsica de la OMS a los pacientes con dolor crnico no tiene en cuenta los mecanismos subyacentes
91
en los pacientes con dolor crnico, ni tampoco aborda los aspectos multidimensionales del dolor crnico .
El enfoque analgsico de aumento escalonado por potencia analgsica no siempre es aplicable a los pacientes que presentan dolor
crnico. El tratamiento farmacolgico del dolor crnico debe centrarse principalmente en los mecanismos subyacentes y no slo en
92,,93,94
la intensidad del dolor
.
37.2 Texto
El enfoque analgsico escalonado de la OMS:
Se dise para pacientes con dolor oncolgico
Se basa en aumentar la potencia de la medicacin en funcin del aumento de intensidad del dolor
No tiene en cuenta:
o Los mecanismos subyacentes en los pacientes con dolor crnico
o Los aspectos multidimensionales del paciente con dolor crnico
No es aplicable a pacientes con dolor crnico
Nota:
El tratamiento farmacolgico del dolor crnico debe centrarse principalmente en los mecanismos subyacentes y no solamente en la
intensidad del dolor.
91
Vargas-Schaffer G. Can Farm Physician. 2010;56:514-7

Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:s3-14
93
94
Muller-Schwefw G et al. CMRO 2011;27:481-488
92
40

38 Mecanismos mltiples del dolor: medicaciones correspondientes
38.1 Audio
A diferencia de la escalera del dolor de la Organizacin Mundial de la Salud, el enfoque escalonado que se plantea aqu contempla
los frmacos desde una perspectiva ms mecanicista, al relacionar los frmacos con los mecanismos del dolor que tienen el
potencial de abordar.
Los AINE se asocian a sistemas relacionados con los tejidos, en donde los mecanismos perifricos son muy diferentes de los
asociados al dolor neuroptico. En cada paso, hay un frmaco que aborda la modulacin qumica de uno o varios mecanismos del
dolor en el dolor crnico. Los opioides son capaces de actuar sobre mltiples mecanismos del dolor; son los frenos en estos
sistemas.
Disponemos de otros frmacos, como la lidocana y la carbamazepina (CBZ), que actan sobre los aceleradores, los canales de sodio,
y como la gabapentina (GBP) y la pregabalina (PGB), que actan sobre el sistema de transmisin, los canales de calcio. Tambin hay
frmacos que actan sobre los mecanismos de control descendentes, como los antidepresivos tricclicos (ATC) y la duloxetina, as
como frmacos que actan tanto sobre los mecanismos de control descendentes como sobre los receptores opioides, como es el
caso de tapentadol.
Si un frmaco en monoterapia es insuficiente, los mltiples mecanismos del dolor crnico sugieren que es lgico utilizar ms de un
medicamento a la vez. Este enfoque combinado clsico se ilustra en este video, que muestra a un paciente con dolor crnico y
95,96
resalta la importancia de comprender tanto el carcter multifactorial del dolor crnico como los mecanismos subyacentes
.
MLTIPLES MECANISMOS DEL DOLOR: CASOS CLNICOS

Mdico: Seora Dolores, como sabe, tengo una buena relacin de trabajo con su mdico de familia y me ha pedido que hable con
usted para ver si podemos mejorar el tratamiento de su dolor. Vamos a ver, hace dos aos se le diagnostic osteoartritis en
su rodilla derecha e izquierda.
Paciente: S, es correcto
Mdico: Y durante la mayor parte del tiempo ha tomado antiinflamatorios y no es posible realizar ciruga porque tiene factores de
riesgo que descartan la anestesia. Qu puede decirme del dolor que ha estado padeciendo?
Paciente: Bueno al principio solo era un dolor sordo en una zona pequea de la rodilla pero luego empez a extenderse por toda la
rodilla de forma aguda y con sensacin de quemazn y ahora se ha extendido por encima y debajo de la rodilla desde el
muslos hasta el tobillo
Mdico: Durante estos aos le han prescrito diferentes antiinflamatorios no esteroideos. Le han ayudado?
Paciente: La verdad es que no han tenido mucho efecto, el dolor sigue all, momentneamente mejora pero todava est ah
Mdico: De acuerdo en una escala de 0 a 10, donde 0 es que no hay dolor y 10 es el peor dolor que pueda imaginar Qu nmero le
dara al dolor que ha estado padeciendo?
Paciente: Pues yo dira que entre 5 y 6; pero cuando es malo, entre 7 y 8
Mdico: Ha notado algo que empeore el dolor?
Paciente: S, tras un paseo largo o si he estado haciendo tareas de casa pesadas, es bastante peor
Mdico: As que si est fsicamente estresada se pone peor, afecta su dolor el estrs emocional?
Paciente: La verdad es que si lo pienso un poco, s. Si estoy estresada empeora, aunque hasta ahora no me haba dado cuenta.
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Mdico: Cmo le afecta el dolor en general? Le afecta su estado de nimo?
Paciente: La verdad es que estoy de peor humor estos das, mi marido y mis hijos han notado que les hablo de manera brusca, pero
no es mi intencin y tampoco tengo motivos. Tengo das buenos, pero este dolor constante me deprime. Tambin tengo
problemas en concentrarme y no puedo recordar cosas, quiero decir que si quiero recordar algo tengo que escribirlo.
Mdico: Duerme bien?
Paciente: No, no tan bien como sola por el dolor.
Mdico: Muy bien muchas gracias, me gustara resaltar que todos estos sntomas pueden ser el resultado directo de un dolor
prolongado en el tiempo. No es raro que sufra usted estos efectos como que el dolor afecte su estado nimo y a su vida
familiar. La buena noticia es que podemos hacer algo al respecto
Paciente: Creo que es la primera vez que siento que alguien me ha hecho realmente caso y que me ha comprendido. A veces es tan
duro que creo que me estoy volviendo loca.
Mdico: Lo que vamos hacer primero es que va a dejar de tomar los antiinflamatorios, puesto que ambos estamos de acuerdo en que
no estn funcionando y vamos a comenzar con un tratamiento de analgsicos opioides fuertes para reducir la intensidad del
dolor. No le va a quitar el dolor del todo peor le va ayudar mucho. Controlaremos el tratamiento retirando cualquier
tratamiento que no funcione y ajustando el tratamiento en caso de que se produzcan efectos secundarios no tolerables.
Los frmacos deben utilizarse a dosis efectivas y tienen una relacin dosis-respuesta, por lo que, si la dosis estndar resulta
insuficiente, y un solo frmaco no basta para reducir el dolor o mejorar la calidad de vida del paciente, parece lgico y razonable
aadir otro frmaco adicional que acte sobre un mecanismo diferente. El empleo de terapia combinada, o el uso de frmacos que
combinan ms de un mecanismo de accin analgsico, como tapentadol, permite abordar mltiples vas del dolor, y ofrece la
posibilidad de un efecto sinrgico. En el vdeo se muestran los beneficios que aporta abordar mltiples vas del dolor en un caso de
dolor de espalda crnico.
Pulse en el botn de inicio para ver el video
Mdico: Usted es paciente de nuestra clnica de dolor y ha estado sufriendo dolores de espalda durante muchos aos, desde cundo
tiene los dolores de espalda?
Paciente: Desde hace 14 aos. Me han operado los discos 3 veces y en la ltima operacin me intervinieron vrtebras. Desde
entonces he probado muchas cosas: desde ejercicios para la espalda hasta pastillas como carbamazepina y opioides.
Mdico: Cul era la intensidad de su dolor con este tratamiento?
Paciente: El dolor siempre estaba ah. Si tosa o estornudaba era como una corriente que recorra toda la pierna hasta el pie y el dedo
meique
Mdico.: Cul era la intensidad media del dolor?, ha comentado que alrededor de 5. Nos dijo que tena efectos secundarios y por
ello le cambiamos el tratamiento. Qu tipo de efectos secundarios tuvo?
Paciente: Al principio fatiga, despus de 2 o 3 horas los ojos empezaban a quemar; en cuanto los intestinos normalmente no tengo
problemas pero ahora despus de 3 das tena que empezar a tomar laxantes y solo empezaban a funcionar tras otros 2 das
mas
Mdico: Algn otro efecto secundario?
Paciente: Tambin tuve nuseas
Medico: A continuacin le dimos un nuevo analgsico que tiene un mecanismo de funcionamiento ms complejo, funciona como un
opioide antagonista y como inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina . Cul es su experiencia ahora?
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Paciente: Ha mejorado mucho, el dolor ha desaparecido. Ahora tendra un valor de 2 en la escala y en las primeras semanas baj
hasta un 3 y la fatiga tambin ha desaparecido.
Mdico: Vamos a hablar del dolor que tiene ahora. Usted ha dicho que con la tos o estornudos, el dolor le llegaba hasta la pierna. Le
sigue sucediendo?
Paciente: No , ahora no. Ahora solo siento una ligera presin en la zona lumbar si toso o estornudo, pero ya no llega hasta las piernas
Mdico: Usted ha rellenado un cuestionario, lo hemos hecho juntos, se llama Pain Detect. Sirve para detectar el dolor neuroptico. Al
principio era positivo, pero con el nuevo tratamiento es negativo. Esto se corresponde con lo que nos ha contado el dolor ya
no se irradia. Qu tal los efectos secundarios?
Paciente: Prcticamente no los he percibido, mis intestinos van bien, ya no tengo fatiga ni nuseas, por lo que ahora como bien, cosa
que antes no haca. Con mis intestinos me siento genial una o dos veces al da
Mdico: Genial!, esperemos que siga as de bien
Paciente: Yo tambin lo espero
38.2 Texto
Enfoque escalonado:
Relaciona los frmacos con los mecanismos de dolor
Utiliza un frmaco que afecta la modulacin qumica de uno o varios mecanismos del dolor en cada escaln
Si un solo frmaco es insuficiente, parece lgico utilizar ms de uno a la vez
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Los frmacos deben usarse a dosis efectivas, y tienen una relacin dosis-respuesta. Si la dosis estndar es insuficiente, aadir un
segundo frmaco que acte sobre un mecanismo diferente.
El uso de frmacos que combinan ms de un mecanismo de accin analgsico, como tapentadol, permite abordar mltiples vas del
dolor y brinda la posibilidad de una sinergia del efecto.
39 Tratamiento de los pacientes con dolor crnico
39.1 Audio
La derivacin tarda a un especialista por parte del mdico de familia es una cuestin clave en los pacientes con dolor crnico.
En el Reino Unido se realiz en 2010 una encuesta en 4438 personas de la poblacin general para explorar las actitudes del pblico
respecto al dolor. Un total de 210 de las personas encuestadas haba sufrido dolor crnico en los 5 aos previos.
El 63% de los que haban sufrido dolor crnico saban que acudir a un especialista para aliviar los sntomas de dolor era una opcin
para ellos; sin embargo, tan solo un 23% de los pacientes haban sido derivados por su mdico de familia a un especialista en dolor.
Habitualmente, en los pacientes con dolor crnico se pasa de un tratamiento con AINE o con opioides dbiles a uno con opioides
potentes o anticonvulsivantes y antidepresivos cuando son valorados por un especialista en dolor. El mdico de familia contina
desempeando un papel central en el proceso de tratamiento del paciente con dolor crnico, ya que mantiene una relacin clave
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con el paciente .
39.2 Texto
La derivacin tarda del mdico general al especialista es un problema clave en los pacientes con dolor crnico.
210 personas haban sufrido dolor crnico en los 5 aos previos.
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Fuente de informacin: Estudio de las actitudes del publico frente al dolor en el reino Unido, accesible en: www.patients-association.com
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Nota:
Tras la visita al especialista en dolor, en los pacientes con dolor crnico se suele pasar del tratamiento con AINE/opioides dbiles a
uno con opioides potentes/anticonvulsivantes/antidepresivos.
Nota:
El mdico de atencin primaria desempea un papel crucial en el manejo del paciente con dolor crnico, dado que mantiene una
relacin clave con el paciente.
40 Conclusiones: aspectos claves del manejo del paciente con dolor crnico
40.1 Audio
Este mdulo se ha centrado en los mecanismos de cronificacin del dolor, y en la farmacoterapia que aborda estos mecanismos.
En este mdulo, ha aprendido que existen factores de riesgo para que el dolor agudo pase a ser crnico y que es posible
identificarlos como por ejemplo la depresin, ansiedad y la limitacin de la actividad.
Los pacientes pueden presentar signos y sntomas de cronificacin, como hiperalgesia y alodinia.
Los pasos del manejo de los pacientes con dolor deben incluir la reduccin del riesgo de cronificacin, y por tanto la reduccin del
riesgo de una evolucin desfavorable.
Los pacientes con dolor crnico deben ser tratados con frmacos que acten sobre el mecanismo probable de ese dolor. En estos
pacientes es importante tener en cuenta que es necesario un enfoque teraputico multidisciplinario con diferentes especialistas
para decidir un abordaje diagnstico adecuado y un enfoque teraputico ptimo.
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Otros tratamientos pueden consistir en acupuntura, masajes, terapia cognitivo-conductual y fisioterapia , .
40.2 Texto
Mecanismos de cronificacin del dolor y la farmacoterapia que actan sobre ellos.
En este mdulo ha aprendido que:
Es posible prever los factores de riesgo para que el dolor agudo se cronifique; por ejemplo, depresin, alteracin emocional
y limitacin de la actividad
Los pacientes pueden presentar signos y sntomas de cronificacin como hiperalgesia y alodinia.
Las medidas utilizadas en el manejo de los pacientes con dolor deben incluir la reduccin del riesgo de cronificacin y de
una evolucin desfavorable.
Los pacientes con dolor crnico deben ser tratados con frmacos que acten sobre el mecanismo probable de ese dolor.
Los pacientes con dolor crnico requieren enfoque multidisciplinario, en el que diferentes especialistas acuerden un
diagnstico adecuado y el enfoque teraputico ptimo.
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Dworkin RH, et al. Mayo clin Proc. 2010;85:s3-14

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Otros tratamientos, como la acupuntura, masajes, terapia cognitivo-conductual y fisioterapia, pueden ayudar a los
pacientes con dolor crnico.
40.3 Ha llegado al final del mdulo

Ha llegado al final del mdulo cronificacin del dolor.
Esperamos que haya sido de su inters y le agradecemos su atencin.
Para realizar la evaluacin de este mdulo, regrese al ndice general del curso haciendo clic sobre el botn Salir.
Si desea volver al inicio del mdulo, haga clic sobre el siguiente botn:
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Introduccin
Objetivos del mdulo
Cuadro general de la sealizacin del dolor
Principios generales del dolor
Dolor nociceptivo o inflamatorio
Dolor neuroptico.
Dolor neuroptico y canales inicos
Canales de sodio y sndromes del dolor
Pregunta prctica 1
Principales tipos de dolor
El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico pueden cronificarse
Cronificacin del dolor: sensibilizacin central
Mecanismo de sensibilizacin central
Neurotransmisores, receptores, canales y dolor
Pregunta prctica 2
Consecuencias de la sensibilizacin central
Consecuencias de la sensibilizacin central
Pregunta prctica 3
Consecuencias de la sensibilizacin central en pacientes con trastornos musculo-esquelticos
Dolor intenso en la artrosis: activacin anormal del tronco enceflico
Controles descendentes excitatorios e inhibitorios: activados por procesos lmbicos.
Noradrenalina y 5-HT en vas descendentes.
Las inhibiciones descendentes fallan en los pacientes con dolor crnico
Aplicacin de un enfoque pronostico del riesgo al dolor crnico en la prctica clnica.
Comorbilidades del dolor crnico
Sustancias qumicas y canales que intervienen en los procesos nociceptivos
Sustancias qumicas y canales que intervienen en los procesos neuropticos.
Analgesia opioide
Receptores opioides
Analgesia opioide espinal
Quetamina: receptores NMDA y wind-up
Control descendente y analgesia supraespinal
Control descendente y analgesia placebo
Analgesia opioide supramedular
Controles descendentes y analgesia
Tratamiento estndar del paciente con dolor crnico
Mecanismos mltiples del dolor: medicaciones correspondientes
Tratamiento de los pacientes con dolor crnico
Conclusiones: aspectos claves del manejo del paciente con dolor crnico
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Modulo 6 - Cronificacion Del Dolor

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CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Bienvenido al mdulo sobre:

Dr. Manuel Lubian

Objetivos del mdulo

Cuadro general de la sealizacin del dolor

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Yeung JC, et al. J Pharmacol Exp Ther.

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Principios generales del dolor

Nathan PW. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;39:14-21

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Dolor nociceptivo o inflamatorio

Botting RM, et al. Clin Drug Invest. 2000;19(suppl2):1-7

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Hipersensibilidad a la palpacin y edema

Geber C. Am J Med. 2009;122:s3-12

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Dolor neuroptico y canales inicos

Todorovic SM, et al. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2006;5:639-53

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Canales de sodio y sndromes del dolor

Fischer TZ, et al. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:196-207

Efecto sobre el canal

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Pedales del automvil

11 Principales tipos de dolor

Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

12 El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico pueden cronificarse

Woolf CJ Ann Intern Med. 2004;140:441-51

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

13 Cronificacin del dolor: sensibilizacin central

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Tejidos daados dolor nociceptivo

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

14 Mecanismo de sensibilizacin central

Larsson M, et al. Mol Neurobiol. 2009;40:260-88

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Mecanismos medulares e hipersensibilidad central

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

17 Consecuencias de la sensibilizacin central

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MDULO 6 CRONIFICACIN DEL DOLOR

Consecuencia de la sensibilizacin central

Mayor rea dolorosa