Elvira Frias Aguila

Fecha de Nacimiento 25 de Julio de 1954

Edad 61 Aos
Ocupacion: Al hogar; ( esto es debatible dado a que dice que va todos
los das al campo a recoger bayas)
Estado civil: Casada
Lugar de Nacimiento: Noyagua Zacatecas
Domicilio: El Rosario Nayarit
Tipo de Sangre O positivo
Religion Catolica
Alergias
Naproxeno
Ampicilina y sus derivados
Vacunas
No tiene ninguna
Niega tabaquismo
Niega alcoholismo
Motivo de consulta
Interconsulta de traumatologa, Presenta cuandro pre diabtico;
intolerancia a la glucosa en ayuno que fue diagnosticado en el mes de
mayo 2015 con un nivel de glucosa de 122 y por tal motivo fue referida
al servicio de endocrinologa.
Padecimiento actual
Paciente que cursa con cuadro pre diabtico de 6 meses de evolucin ,
intolerancia a la glucosa en ayuno, En el momento presenta una
glucosa de 107; se le indico un tratamiento con metformina de
850mg tres veces al dia antes de las comidas. Hace 6 meses presenta
un nictamero de 2, tomaba de 2 a 3 litros de agua al dia.
Recordatorrio de alimentacin en 24 horas ( esto ayuda a saber si
tiene polifagia )
Hace una comida fuerte al dia
Un te de limn por la maana
Come alrededor de 3 tacos de frijol al da
Come bolillo pero no dice que cantidad ni cuantas veces
Antecedentes no patolgicos:

Antecedentes herdofamiliares
Madre diabtica ______edad
Padre fallecio Cancer gstrico
Histora Clinica
Cabeza
Refiere que hace 8 aos de evolucin para el cual utilizaba
Sumatriptan con Cafeina; no recuerda la cantidad ni la frecuencia,
indica que solo la utilizaba cuando se presentaba el dolor. Indica que
actualmente estos dolores an disminuido.
Ojos
Niega utilizar lentes, refiere no ver bien y refiere como algo q le esta
tapando la visin del lado izq refiere tener una catarata que ha ido
aumentado el tiempo pero no dice exactamente el tiempo de
evolucin, nos indica que puede distinguir colores y que solamente
ve borroso.
Oidos
No refiere dolor o secreciones de ningn tipo, no refiere tinitus ni
vrtigo
Olfato
Percibe todos los olores y no refiere anomalas

Gusto
Refiere que puede distinguir todos los sabores
Piel y anexos
Refiere manchas de sol, refiere resequedad en la piel, refiere
onicomicosis en los dedos de los pies y a ultilizado miconazole tpico
cada que se baa pero no refiere mejora

Sistema respiratorio
Niega infecciones de la via respiratoria y gripas( se vacuna contra la
influenza desde que la operaron, no refiere disnea,
Sistema cardio vascular
Refiere hipertencion de 9 aos de evolucin, toma metroprolol una
pastilla en la maana y una en la noche.
Refiere atelectasias barises en las piernas
Sistema gastrointestinal
Refiere problemas estomacal pirosis para el cual toma omeprazol
20mg cuando siente la incomodidad.
Hace 2 anos tenia dificultad para ir al bao y luego de comenzar
tratamiento para la resistencia a la insulina en mayo refiere que cada
vez que se toma la metformina presenta dolor estomacal y diarreas.
Genito urinario
FPM a los 14
FUM hace 8 anos
Su regla de cada 22 dias de sagrado profuso y sin dolor le duraba
alrededor de 5 dias.
G 11 P11, parto natural
SE le realizo una histerectoma total debido a miomas.
Huesos

Se fracturo el pie derecho hace 13 aos en el area del empeine

posible fractura de tibia.

Exploracion Fisica
Exploracin fsica
1. cabeza, a la exploracin fsica no se presentan anomalas
2. cejas a la exploracin no hay desprendimiento ni anomalas
3. pestanas completas y sin anomalas ni desprendimientos
Ojos ; conjuntivas normales sin resequedad ni anomalas; presenta
terijion en el ojo izquierdo y cornea normal; en el lado derecho
cornea normal
Presenta reflejo fotomotor y oculomotor
Reflejo de acomodacin y convergencia
El ojo derecho ve a 30% grado temporal 120 grado nasal
El ojo izquierdo ve a 30%grado temporal 120 grado nasal
Campimetra por confrontacin
Fondo de ojo izq presenta hilos de plata y datos de cataratas
Fondo de ojo derecho se ven los cruces, y arterias, no se ve definida la
papila con datos de papiledema y con datos de cataratas.

Oidos:
Boca: Primer y segundo premolar con caries lado izquierdo inferior
Primer premolar con lesin completa caries , canino derecho inferior
con caries
Cardiaco:
Se ausculto el foco artico y foco pulmonar normales
Respiratorio:

Campos pulmonares bien ventilados; no se aprecian sibilancias o

crepitancias

Extremidades
Inferiores:
No presenta datos de insuficiencia venosa, presenta onicomicosis en
el primer ortejo del lado izquierdo. Llenado capilar normal, pulso
pedico presente en el lado ziq
Tibial posterior presente
Pulso poplteo presente
En el lado derecho pulso pedico presente
Tibial posterior presente
Pulso poplteo presente
Reflejos aquiliano ausente en el lado izquierdo y derecho
Reflejo rotuliano presente en el lado izquierdo y derecho
Sencibilidad superficial
Se realiza con monofilamento; sensibilidad superficial en ambas
piernas
Pruebas de sensibilidad profunda; se realiza en las salientes oseas;
sensibilidad profunda normal
Permetro abdominal 92cm cintura
103 cm cadera
Estas son las notas mas o menos; si les falta info o no entienden algo
me avisan