DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Tratamiento Craneofacial
Miofuncional Postural
Clase II con Activador
Elstico Klammt II
Por Michel Condezo Valderrama*

ste artculo describe mediante un caso clnico las caractersticas, indicaciones y efectos que tiene el activador
abierto elstico diseado por el alemn George Klammt
para maloclusiones Clase II sobre el componente esqueltico, dento-alveolar y los tejidos blandos. Las imgenes muestran los cambios progresivos y sustanciales que se producen
mediante el uso de esta a aparatologa removible ortopdica
funcional.

Maloclusion clase II
En su interpretacin original y ms
estricta segn el Dr. Edward Hartley

* Especialista en
Ortodoncia y Ortopedia Maxilar,
Doctorado
en
Odontologa, Mgister en Docencia
e Investigacin en
Estomatologa,
Ortodoncista
Asistente del Instituto Nacional
de Salud del Nio, Docente de
Posgrado en Ortodoncia en la
Universidad Garcilaso de la
Vega y el Colegio Odontolgico
del Per. Contacto : mcv2012@
hotmail.com

Angle, se denomina clase II o disto

oclusin, a la relacin distal de la arcada dentaria inferior con respecto a
la superior, tomando como referencia el primer molar inferior permanente que se encuentra distal a su
contraparte superior, produciendo
una desarmona marcada en la regin de los incisivos y en las lneas
faciales.1, 2
La maloclusin clase II presenta 2
subdivisiones:
Clase II Divisin 1. La relacin molar es Clase II con los anterosuperiores pro inclinados.
Clase II Divisin 2. La relacin molar es Clase II y los incisivos centrales superiores estn retro inclinados
y superpuestos.3

Ortopedia 15

Caractersticas extraorales
Clase II Divisin 1

Clase II Divisin 2

Cara ovalada (mesocfalo o dolicocfalo), divergente posteriormente, perfil convexo, labio superior
incompetente y tensado debido a
los incisivos pro-inclinados, labio
inferior evertido y localizado por
detrs de los incisivos superiores
exhibiendo el surco mento-labial
profundo y carencia de sellado labial.1

Cara cuadrada (braquicfalo), perfil

recto o ligeramente convexo debido
a la poca discrepancia esqueltica y
a los incisivos retro-inclinados, labio
superior corto y en posicin alta con
respecto a los anterosuperiores, labio
inferior grueso y flcido y cubre los incisivos superiores exhibiendo el surco
poco profundo y presenta un sellado
adecuado.1

Caractersticas intraorales
Clase II Divisin 1

Clase II Divisin 2

Relacin molar clase II, incisivos superiores estn pro-inclinados incrementando la sobremordida horizontal, mordida profunda, curva de Spee
exagerada, arco superior estrecho y en
formadeV,bvedapalatinaprofunda
o promedio, otras caractersticas tales
como mordidas abiertas anteriores o
mordidas cruzadas posteriores pueden
estar presentes dependiendo de la persistencia de los hbitos perjudiciales.1

Relacin molar Clase II, incisivos

superiores retro-inclinados, overjet reducida, overbite incrementada, curva de Spee exagerada, arco
superior amplio en forma de U, bveda palatina profunda.3

La etiologa exacta de esta maloclusin puede ser dada por un anlisis

cefalomtrico lateral.1
Fisk describi 6 posibles variaciones
morfolgicas:
1. El maxilar superior y los dientes
estn ms anteriormente situados
respecto al crneo.
2. Los dientes del maxilar superior
estn anteriormente situados en

el maxilar.
3. La mandbula es de tamao
normal, pero est posteriormente
ubicada.
4. La mandbula est subdesarrollada.
5. Los dientes mandibulares estn
posteriormente situados en su
base sea.
6. Variascombinacionesdelosfactores citados anteriormente.1

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16 Ortopedia
A la hora de planificar el tratamiento es esencial localizar la displasia
esqueltica. No slo es importante
diferenciar entre maloclusiones esquelticas y dento-alveolares, tambin es crucial determinar con exactitud las caractersticas especficas
de la anomala esqueltica, y la correccin de problemas existentes en
los tejidos blando para alcanzar una
relacin balanceada.1, 3

Diagnstico
Se realiza a partir de un examen
clnico, funcional, radiogrfico y fotogrfico determinando factores previos lejanos, factores previos cercanos, factores presentes y futuros.4

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ende funcionalmente el sistema estomatogntico.

Tienen una accin ortopdica funcional postural, ya que pueden modificar la posicin de la mandbula y
del maxilar.
Son susceptibles de tener una accin
dentaria directa. Potencian y estimulan el crecimiento y desarrollo mxilo-mandibular. Se utilizan en pacientes en desarrollo, de preferencia en
edades tempranas.
Estn diseados fundamentalmente
para el tratamiento de las clases II
seas y dentarias.5

Clasificacin
GRUPO I.

Tratamiento
Una gran alternativa para el tratamiento de la maloclusin Clase II divisin 1, si el paciente est en etapa
de crecimiento y desarrollo, es el uso
de aparatologa removible ortopdica funcional.4

Aparatos
funcionales rgidos con apoyo
dental pasivo

GRUPO 1.1 Funcionales pasivos

rgidos miotnicos
GRUPO 1.2 Funcionales rgidos
pasivos miodinmicos: Klammt

Aparatos removibles ortopdicos funcionales

GRUPO 1.3 Funcionales rgidos

pasivos combinados

Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad.

Tienen un mecanismo de accin indirecto, es decir, son transmisores de
fuerzas, y se basan en que los msculos desempean un papel importante en la oclusin y en que es posible aprovechar esta fuerza para mover los dientes mediante la creacin
de nuevos reflejos en la musculatura
estomatogntica. El procedimiento
clnico estriba en producir un adelantamiento de la mandbula hasta
una posicin de neutro-oclusin.
Este movimiento mandibular genera
por s solo un estiramiento de las fibras de los msculos asociados a la
masticacin y deglucin entre otros,
as como del cartlago mandibular,
estimulando la reaccin proliferativa
y el crecimiento condilar.2,5

GRUPO II.

Aparatos
funcionales rgidos con apoyo
dental activo

GRUPO III

Aparatos funcionales
elsticos con apoyo
dental pasivo

GRUPOIV

Aparatos funcionales
elsticos con apoyo
dental activo

GRUPOV

Aparatos funcionales
de apoyo hstico.5

Caractersticas de
los aparatos removibles
Son aparatos de accin indirecta,
transmiten fuerzas musculares a las
estructuras esquelticas y dentarias.
La mayora son de tipo removible
y basan su efecto en la contraccin
muscular provocada por un aparato
que queda suelto en boca. Activan la
funcin muscular y rehabilitan por

Foto 1. Vista panormica del Klammt.

Activador abierto
elstico de Klammt
El activador elstico abierto alemn
George Klammt es un aparato ortopdico funcional.6 El aparato del
alemn es llamado activador por inducir el posicionamiento anterior de
la mandbula y estimular la actividad
de los msculos faciales; elstico,
por promover expansin de las arcadas dentarias, mejorar la forma del
arco y alineamiento de los dientes
anteriores, y abierto por proporcionar un espacio adecuado para la lengua y permitir contacto de esta con el
paladar.6 (Fotos 1 y 2).

Indicaciones
El activador elstico abierto de Kla-

Foto 2. Vista frontal del Klammt.

mmt II est indicado para nios con
maloclusin clase II divisin 1 de
Angle, con retrognatismo mandibular, en fase de denticin mixta, con
patrn de crecimiento meso o braquifacial, overjet mayor a 4 mm, apiamiento superior e inferior, atresia
de maxilar. Este aparato esta contraindicado en nios con patrn de
crecimiento dolicofacial y mordida
cruzada posterior.6

Caractersticas
El aparato cuenta con componentes
activos y reactivos: los componentes
activos son los relacionados con los
movimientos dentarios: arcos vestibulares, arcos linguales, topes interdentarios, guas incisivas, tornillos
medios y escudos labiales anteriores,
los cuales han sido incorporados en
los ltimos aos para que cumpla el
mismo principio del Regulador Fun-

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Esttica 17

18 Ortopedia

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Fig. 1. El movimiento protrusivo de la mandbula produce aumento de la actividad del pterigoideo externo y los tejidos retrodiscales.14

Fig. 2. Fuerzas promovidas por los tejidos retrodiscales al anteriorizar la

mandbula con los aparatos funcionales.14

cional del Dr. Rolf Frnkel de Zwickau,

al ejercer un efecto de estiramiento en
la mucosa del vestbulo y la capa peristica subyacente, para mejorar el
desarrollo del hueso basal y equilibrar
los hbitos anormales. Los componentes reactivos funcionan para fines de
anclaje del aparato, involucrando a
los dientes que no deben desplazarse:
alerones acrlicos que aplican fuerzas
de presin a las superficies dentarias y
peridentarias, cpulas linguales o platinas en los caninos, ansas de alambre
interdentarias y escudillos linguales.6,7

Reitan han sealado que los cambios

tisulares se deben ms a las fuerzas
de presin ejercidas durante ciertos
perodos, al permanecer en contacto
con la superficies dentarias.7,8
Klammt asegur que se requiere un
adelantamiento para corregir las
desarmonas en el plano vertical.
La apertura vertical se debe realizar
dentro de los lmites de la posicin
de reposo postural y en sentido sagital, el adelantamiento se debe realizar en varias etapas de hasta 3-4
mm. cada una.7,8

EFECTOS
Como el aparato est suelto en la
boca, tericamente se mover ms
o menos, de acuerdo con los movimientos mandibulares; durante estos
movimientos se desarrollan fuerzas
intermitentes tpicas, que ocurrirn
ms frecuentemente si se usa de da,
y se darn ms a menudo como resultado de la deglucin (que siempre
se relaciona con un movimiento de
apertura y cierre mandibular). Como
la deglucin ocurre menos durante la
noche, algunos autores como Kaare

La Iglesia Cristiana Congregacional en Pago Pago, Samoa americana.

Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a sacar el cndilo de su

situacin posterior de reposo. En esta
situacin, el cndilo ocupa una posicin ms baja en relacin al techo de
la cavidad glenoidea y ms anterior
en relacin al meato auditivo.9
El movimiento protrusivo que produce el aparato origina un aumento
en la actividad del msculo pterigoideo externo, aunque tambin puede
aumentar la actividad del temporal y
del masetero.10, 11 (Fig. 1).

La iglesia del Sagrado Corazn en Fugueva, Wallis.

Ortopedia 19

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Foto 3. Marcas coincidentes en oclusin habitual.

La existencia de cartlagos secundarios (cndilo y suturas) influidos,
no slo por la accin hormonal, sino
tambin por factores externos, como
es la actividad del msculo pterigoideo, externo estimula la actividad
mittica en la capa precondroblstica del cndilo mandibular. Por tanto,
la propulsin mandibular provocada
por un aparato funcional es capaz de
estimular al cartlago condilar y aumentar la longitud efectiva de este
hueso.12
Tambin se ha encontrado una remodelacin en la parte anterior de la
fosa glenoidea, lo cual contribuye a
un posicionamiento ms anterior de
la mandbula.13, 14 (Fig. 2).

Registro de la mordida
constructiva para el
aparato de Klammt
Muy importante es obtener la Mordida Constructiva, la cual es un registro de cera intermaxilar utilizada
para relacionar la mandbula con el
maxilar. Esto se hace para mejorar
la relacin intermaxilar esqueltica
y para la elaboracin correcta del
aparato. Es uno de los pasos ms importantes cuando prescribimos un
aparato funcional .
En la mayora de los casos, la abertura de la mordida es cerca de 2 3
mm y el avance es no ms de 3 a 4
mm por aparato.3

Foto 4. Registro de Mordida Constructiva con avance mandibular de 3 mm.

Consideraciones
generales para la mordida
de construccin:
En caso donde la sobremordida horizontal sea demasiado grande, el posicionamiento anterior se hace en 2
o 3 etapas.
En caso de posicionamiento anterior de la mandbula por 7 u 8 mm,
la abertura vertical debe ser de leve
a moderada, es decir, de 4 a 6 mm .
Si el posicionamiento anterior no es
ms de 3 a 5 mm, entonces la abertura vertical puede ser de 2 a 4 mm.
Cuanto ms posicionamiento anterior se realice entonces, mayo ser la
abertura vertical.3

Confeccin del activador

abierto elstico de Klammt II
Impresiones
Las impresiones de los arcos superior e inferior se hacen para construir 2 pares de modelos: modelos de
estudio y modelos de trabajo.3
Registro de la mordida
constructiva
Se planea la cantidad de avance sagital y vertical. Se prepara un bloque
de cera en forma de herradura. Debe
ser 2-3 mm ms que la abertura vertical prevista.
Al paciente se le pide que practique
el posicionamiento de la mandbula
en la posicin deseada.3

Foto 5. Instalacin de Klammt II con avance mandibular.

El bloque de cera en forma de herradura se coloca en la superficie oclusal de uno de los modelos, maxilar
o mandibular, preferiblemente en
el maxilar, y se presiona suavemente para formar la indentacin de los
dientes en la cera y hecho esto se
remueve y se coloca en la boca del
paciente y se le ordena a este morder
en la posicin sagital propuesta.
Si se encuentra bien, se enfra y se
prueba una vez ms en el modelo y

despus se comprueba una vez ms

en el modelo, y despus se comprueba nuevamente en la boca del paciente3 (Fotos 3 y 4).
Articulado de modelos y diseo del
aparato
El aparato se construye articulando
los modelos de trabajo con el registro de avance mandibular y se realiza el diseo respectivo para pasar a
su elaboracin (Foto 5).

20 Ortopedia

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Caso clnico
Paciente masculino de 8 aos de
edad cuyo motivo de consulta
fue: Tengo los dientes muy salidos. No present antecedentes
patolgicos importantes y refiri
hbito de interposicin labial.

Anlisis extraoral
El paciente present tercio medio e inferior verticales simtricos, simetra transversal, perfil
convexo, mentn retrusivo, tipo
de cara normofacial, el ngulo
nasolabial se encontr aumentado(93)yunaligeraincompetencia labial (Fotos 6 y 7),

Anlisis intraoral
Discrepancia dentoalveolar superior de - 6 mm y de - 8 mm para
la arcada inferior (segn el Anlisis de Moyers); overjet de 7 mm
y overbite del 50%, lneas medias
desviadas aproximadamente 1
mm. Clase I molar derecha e izquierda (por inclinacin mesial
de 36 y 46 por perdida prematura
de 73 y 83) y canina N.R.; la arcada superior presenta una forma

Foto 10. Clase I molar y canina N.R.

Foto 6. Foto frontal donde se observa el biotipo normofacial.

Foto 11. Vestibuloversin del 11.

Foto. 7 Foto lateral donde se observa retrognatismo

mandibular.

Foto 12. Ausencia clnica de 73 y 83.

parablica con vestibuloversin

de 11. El arco inferior se presenta en forma parablica, con ausencia clnica de 73 y 83, diastema interincisal anterior y caries
dental proximal en la 84 (Fotos
8 - 12).

Anlisis radiogrfico
El anlisis cefalomtrico present: ante-inclinacin y normoposicin maxilar (J =87,
F=87) distoposicin mandibular (D=74), Clase II (ANB 7,
MM=103), protrusin alveolo
dentaria superior (I.S.=63), biotipo facial: Mesofacial (GoGnSN=36, S+Ar+Go=397), direccin de crecimiento: antihorario
(AFP/ AFA = 66% ) (Foto 13).

Foto 8. Vista intraoral frontal.

Foto 9. Clase I molar y canina N.R.

En la radiografa panormica observamos evolucin intrasea de

los caninos , premolares y segundos molares permanentes (Foto
14 ).

Diagnstico
Relacin esqueltica Clase II por
disto-relacin mandibular, protrusin alveolo dentaria superior,
biotipo facial: Mesofacial, direccin de crecimiento: antihorario.

Foto 13. Rx cefalomtrica en donde se observa la distopo-Foto 14. Rx panormica en donde se observa falta de espacio
sicin mandibular.
para erupcin de piezas 3.3 y 4.3.

Ortodoncia 21

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22 Ortopedia

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Plan de tratamiento
Objetivos: mejorar el perfil facial, redireccionar el crecimiento mandibular, terapia de gua
eruptiva y posterior reevaluacin
del caso.
Procedimiento: confeccin de
Klammt II con mordida constructiva, exodoncias de 54, 64, 74 y
84, exodoncias de 53 y 63, exodoncias de 55, 65, 75 y 85; cabe
mencionar que las exodoncias se
realizaron de acuerdo al proceso
eruptivo y teniendo en cuenta los
estadios de Nolla de las piezas
por recambiar.

Foto 15. Ntese que en mordida habitual coincidan las lneas rojas.

Foto 16. Instalacin de Klammt II.

Foto 17. Instalacin de Klammt II con primer avance

mandibular.

Foto 18. Instalacin de Klammt II con primer avance

mandibular.

Secuencia de tratamiento
Impresiones, modelos de trabajo,
mordida constructiva en avance
mandibular y montaje en articulador para diseo y elaboracin
del aparato funcional (Fotos 15).
Se realizaron controles peridicos con intervalo de 1 a 1.5 meses
(Fotos 16 - 18)
Luego de obtenido el primer
avance mandibular, se registr
una nueva Mordida Constructiva
para la confeccin de un nuevo
Klammt II ( Fotos 19 21 ) y se
continuaron con los controles peridicos.

Foto19. Resultado del primer avance mandibular al 12 mes. Foto 20. Resultado del primer avance mandibular al 12 mes. Foto 21. Resultado del primer avance mandibular al 12 mes.

Resultados
Facialmente, el ngulo de la
convexidad facial aument, con
lo cual el perfil anteroposterior
mejor, hubo una proyeccin anterior del mentn y el labio inferior, los tercios faciales verticales medio e inferior continuaron
simtricos; el ngulo nasolabial
no present modificacin importante (Fotos 22 y 23).
Al trmino del tratamiento ortopdico se logr un adecuado
overjet de 2 mm y overbite del
30%, lneas medias casi coincidentes, sobre-correccin de clase
I molar bilateral, arcadas dentarias de formas parablicas y tambin se obtuvo espacio suficiente
para la erupcin de los caninos
superiores y se gan espacio para
la erupcin de los caninos inferiores (Fotos 24 -26).
Foto 22. Foto lateral donde se observa tercios verticales Foto 23. Foto lateral donde se observa el avance mandisimtricos.
bular y proyeccin anterior del labio inferior.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Ortodoncia 23

24 Ortopedia

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Conclusiones
Los tratamientos de la maloclusin
clase II son variados y dependen de
un diagnstico adecuado y el momento de crecimiento en que se encuentre el paciente. El Dr. Donald
Woodside propone 3 momentos de
crecimiento intenso; el primer momento va de 0-3 aos para hombres
y mujeres; el segundo momento, de
6-7 aos para mujeres y de 7-9 aos
para varones, y el tercer momento,
de 11-13 aos para mujeres y de 1315 aos para varones. Tendremos
mejores resultados con la aparatologa funcional cuando se utilicen
en el segundo y tercer momento de
crecimiento intenso.
Los aparatos funcionales no slo
producen efectos ortopdicos, sino
tambin ortodnticos (dentoalveolares) y sobre los tejidos blandos, y
tienen una accin en los tres planos
del espacio; actuando transversal,
vertical y sagitalmente.
Debemos tener en cuenta el tipo de
crecimiento del paciente, ya que en
casos de crecimiento hiperdivergentes hay que ser prudentes.
La colaboracin del paciente es importante para la obtencin de los
resultados y por ello la concientizacin de estos y sus familiares es fundamental.
En el caso clnico descrito se cumplieron todos los objetivos trazados,
mejorando el perfil facial y redireccionando el crecimiento mandibular.

Foto 24. Foto frontal donde se observa overbite de 30% despus del segundo avance mandibular.

Consulte otras referencias en

Foto 25. Foto lateral donde se observa overjet de 2 mm.

El Club de Yates Point Cruz en Honiara, en las Islas Salomn.

Foto 26. Foto lateral donde se observa la sobrecorreccin

de la clase I molar.