ANTIHISTAMNICOS

ANLISIS DEL ARTCULO: Anlisis de la utilizacin de antihistamnicos

sistmicos segn criterios de calidad

AO DE PUBLICACIN: 2012
SECCIONES DEL ARTCULO:

-Introduccin: El trmino alergia fue acuado para definir un tipo especial

de respuesta inmunolgica o defensiva frente a sustancias que normalmente
no inducen reacciones en la mayora de las personas. Por tanto, el origen de
una reaccin alrgica no est en el agente que la produce, sino en el propio
individuo. ste presenta entonces hipersensibilidad a una partcula o sustancia
(llamado alrgeno) que, si se inhala, ingiere o se toca, produce unos sntomas
caractersticos. La sucesiva exposicin al mismo alrgeno producir la
liberacin de mediadores qumicos, en particular la histamina, que provocar
los sntomas tpicos de la reaccin alrgica. En los ltimos aos se est
registrando un aumento de las enfermedades alrgicas en todo el mundo. Las
manifestaciones clnicas observadas con ms frecuencia en nuestro medio son
la rinoconjuntivitis, el asma y la urticaria.
El objetivo primario del presente trabajo es analizar el uso racional de los antiH1 en nuestro entorno. Para ello, se pretende valorar la utilizacin bajo
prescripcin mdica de anti-H1 sistmicos en pacientes con alergias,
analizando si la seleccin se adecua a las guas clnicas, los frmacos asociados
y la percepcin de efectividad del tratamiento con distintos antihistamnicos,
as como a los indicadores de calidad de prescripcin. Planteamos tambin
analizar si el paciente realmente percibe una mejora en sus sntomas alrgicos
tras el tratamiento con anti-H1 de reciente comercializacin o con formas
galnicas novedosas.

-Materiales y mtodos: En el presente trabajo incluimos dos tipos de estudio:

El primer estudio, es de tipo observacional, descriptivo y transversal, basado
en 94 encuestas realizadas desde octubre de 2009 hasta enero de 2010 a
pacientes que estaban empleando anti-H1 de uso sistmico (grupo R06) y/o las
asociaciones antihistamnico + seudoefedrina (R01BA52, combinaciones con
seudoefedrina, descongestionantes nasales de uso sistmico), en diferentes
mbitos de salud.
El grupo R06 (anti-H1 de uso sistmico) incluye:
R06AA: aminoalquilteres (clemastina y difenhidramina).
R06AB: alquilaminas sustituidas (clorfenamina y dexclorfenamina).
R06AD: derivados de la fenotiazina.
R06AE: derivados de la piperazina (cetirizina y levocetirizina).
R06AX: otros anti-H1 para uso sistmico (rupatadina, fexofenadina, mizolastina,
ebastina, loratadina y desloratadina).

Se incluyeron en el estudio las personas alrgicas que acudan a la farmacia

comunitaria con la prescripcin mdica de un anti-H1 sistmico incluido en los
grupos citados. Se recogieron, mediante encuesta consecutivas, una serie de
datos, relacionados con el consumo de anti-H1 por parte de los pacientes
alrgicos.

El segundo estudio recoge datos de consumos de anti-H1 durante 2010 en

cuatro farmacias comunitarias, ubicadas en Valencia capital. Los datos de
ventas de este estudio observacional y retrospectivo se obtuvieron a partir de
las estadsticas recogidas en los programas de gestin farmacutica. Se han
agrupado las dispensaciones; se han excluido del estudio las especialidades
publicitarias dispensadas sin receta mdica. La poblacin analizada se situara
en torno a los 8.533 habitantes. Se analizan las proporciones de consumo de
los distintos anti-H1 , la calidad de prescripcin y los costes econmicos del
patrn de prescripcin de anti-H1 en distintos preparados y formas
farmacuticas.

-Resultados y discusin: De los 94 pacientes encuestados, un 73% son

adultos, un 6% nios (0-12 aos) y un 11% adolescentes (13-17 aos). Se
observa una gran similitud en las proporciones de utilizacin de anti-H1 entre
las encuestas realizadas a pacientes (EP) y la estadstica de ventas en farmacia
comunitaria (VFC), por lo que la muestra de las encuestas puede considerarse
representativa de los pacientes atendidos en las farmacias seleccionadas. La
ebastina es el principio activo ms prescrito. La cetirizina es el segundo
principio activo ms prescrito. Destaca la prescripcin de desloratadina: en
nuestro estudio supone el doble que la de su precursor, loratadina. Asimismo,
el coste de levocetirizina es el doble que el de su racmico, cetirizina, a pesar
de que la prescripcin de cetirizina es ligeramente superior. Las encuestas nos
permiten conocer el perfil ms frecuente de los usuarios: el consumo de antiH1 sistmicos es principalmente ocasional (37%), seguido del de los pacientes
que lo consumen de forma estacional cada ao (31%), semanalmente (11%) y
de forma continuada (a diario) (20%).
Respecto a la duracin del tratamiento, el 58% de los pacientes encuestados
llevan 2 o ms aos de tratamiento con el antihistamnico pautado. Respecto a
la opinin sobre la efectividad de los tratamientos, hay 25 pacientes que
estaban en tratamiento con una de las dos molculas recomendadas por las
guas clnicas (cetirizina y loratadina), y consideraban que su tratamiento era
satisfactorio. Segn estos datos, no se justifica la utilizacin de los otros antiH1 como primera eleccin. La mayor parte de los encuestados mantiene el
tratamiento inicial; sin embargo, a un tercio de los pacientes se les realiz una
sustitucin del antihistamnico, e indican como principal motivo de la
sustitucin la inefectividad, seguido de las reacciones adversas. Los anti-H1
ms frecuentemente retirados en los pacientes encuestados son los de primera
generacin (dexclorfenamina, clorfenamina, difenhidramina y clemastina).
Tambin son retirados cetirizina, desloratadina y loratadina, mientras que el
frmaco elegido como sustituto en la mayora de los casos fue ebastina,
seguida por levocetirizina. Entre los anti-H1 de segunda generacin, no hay
diferencias en trminos de seguridad y eficacia, por lo que el criterio de
coste/DDD puede ser adecuado para seleccionar el frmaco de eleccin. Los
anti-H1 conocidos como de tercera generacin no han demostrado, hasta la
fecha, ser superiores, en seguridad y eficacia, a los de segunda generacin, y
tienen un coste superior, por lo que estos cambios no estaran justificados.
Segn las encuestas recogidas, el 45% de los pacientes empleaba un
antihistamnico en monoterapia, mientras que los restantes seguan una
terapia combinada con otros frmacos. Detectamos duplicidad de tratamiento

con anti-H1, y un uso adicional elevado de preparados inhalados: salbutamol,

budesonida y asociaciones de betaadrenrgico + glucocorticoide.
El tratamiento recomendado para la rinitis alrgica es el empleo de un
antihistamnico H1 en los casos intermitentes leves, con la posibilidad de
adicionar un descongestionante nasal
En los casos de rinitis con sntomas intermitentes de moderados a graves, o
con sntomas persistentes, se puede aadir al anti-H1 y/o descongestionante
nasal un glucocorticoide intranasal, mientras que los glucocorticoides orales se
deben usar slo en casos muy severos y en periodos cortos. En nuestras
encuestas destaca un uso bastante elevado de corticoides sistmicos y
relativamente bajo de corticoides nasales. El empleo de frmacos
antileucotrienos (montelukast) es adecuado en caso de pacientes con rinitis
que presenten asma asociada. Para establecer los criterios de uso de los antiH1 nos basamos en las guas farmacoteraputicas de la SEMFYC4 , de Fisterra6
y en la gua de Atencin Primaria del Servicio Vasco de Salud8 , segn las
cuales, a igualdad de eficacia, la seleccin de un anti-H1 concreto debera estar
basada en consideraciones sobre el perfil de seguridad, experiencia de uso y
coste. El Servicio Andaluz de Salud recomienda la loratadina como el
antihistamnico de primera eleccin para establecer el indicador de calidad de
prescripci ; otra gua hospitalaria considera de primera eleccin cetirizina (10
mg) y loratadina (10 mg) como alternativa. Basndonos en las guas
consultadas que proponen como primera alternativa tanto cetirizina como
loratadina, hemos definido nuestro indicador de calidad de prescripcin como
el resultado de la suma de todas las prescripciones de cetirizina y loratadina
dividido por las prescripciones de los dems anti-H1 , siempre que sean
prescripciones para tratar alergias:
Indicador= prescripciones de cetirizina +
loratadina / total prescripciones anti-H1

Por tanto, un indicador de buena calidad en la prescripcin debera obtener, al

menos, un resultado en torno a 0,4 para el cociente propuesto. Los indicadores
de calidad de prescripcin obtenidos de la VFC y el obtenido de las EP son
ambos de 0,22; lo cual indica que la prescripcin real se aleja en gran medida
de la prescripcin recomendada siguiendo criterios de racionalidad en el uso de
medicamentos.
El frmaco ms consumido, ebastina, est comercializado en distintas formas
farmacuticas.
La prescripcin de envases de cetirizina y levocetirizina, el enantimero activo
de la cetirizina, es semejante, y la efectividad percibida por el paciente es la
misma para ambos principios.
Respecto al consumo de loratadina y su metabolito activo, los envases de este
frmaco representan la mitad de los envases de desloratadina.
El porcentaje de gasto farmacutico que representa la prescripcin de
loratadina sumado a cetirizina es similar en la estadstica de VFC y en el grupo
de EP, suponiendo tan slo el 9% del gasto total de anti-H1 . La similitud entre
los porcentajes de prescripcin de loratadina + cetirizina obtenido por dos vas
distintas indica que el patrn de prescripcin obtenido por ambos mtodos es
muy similar y que dista bastante de lo que sera una prescripcin de calidad lo
que supone un elevado coste para el sistema sanitario, que no estara
justificado por estar prescribiendo molculas de igual efectividad que
loratadina o cetirizina que son signifi cativamente ms costosas que stas.

-Bibliografa:
CRTICA: Tanto los prescriptores como otros profesionales de la salud deben
promover un uso racional de los medicamentos y, por tanto, de los recursos
destinados a los tratamientos. Dado el amplio uso que se est haciendo de los
anti-H1, la intervencin del farmacutico comunitario puede permitir
racionalizar su uso, actuando en los casos en que no est garantizada la
adecuacin del tratamiento y su correcta administracin, controlando los
resultados negativos de la medicacin en el paciente, as como detectando
duplicidades e informando de stas tanto al paciente como al mdico.

ANTIHISTAMNICOS
CASO CLNICO
Paciente masculino de 76 aos de edad acude a la consulta odontolgica
manifestando inflamacin y edema de la mucosa acompaada de una severa
sensacin de quemazn y picazn. De acuerdo con sus antecedentes
personales patolgicos, el paciente refiere que presenta hipertensin arterial y
presenta insuficiencia renal crnica.
Durante el interrogatorio, el paciente relata que la sintomatologa descripta fue
aumentando e intensificndose progresivamente desde hace una semana,
posterior a haber iniciado un tratamiento restaurador prottico (prtesis
nueva).
Luego de efectuar una completa y detallada recopilacin de datos y realizar un
diagnostico exhaustivo de la cavidad bucal, se indic el uso de Hidroxicina 25
mg todas las noches durante 5 das y Cetirizina 5 mg por la maana para la
sensacin de picor y quemazn. Tambin se indic, Ibuprofeno 400 mg cada 8
horas para disminuir el edema e inflamacin. Se le indica que retorne a la
consulta transcurridos los cinco das.
El paciente regresa a la consulta odontolgica un da antes de lo indicado,
acompaado por su hija y presentando cierta dificultad para coordinar
palabras. Su hija relata que si bien la sintomatologa se haba disipado, el
paciente habra presentado sueo ms prolongado de lo habitual lo que le
impeda tomar su medicacin correspondiente a horario.
Anlisis del caso clnico: Si bien la medicacin prescripta inicialmente fue la
correcta para tratar la sintomatologa relatada por el paciente, se podra haber
elegido otro antihistamnico con menor potencia sedante valorando la edad del
paciente y la condicin de ser un paciente polimedicado. De esta manera,
Loratadina podra ser una buena alternativa para este paciente, ya que si bien
no ser tan efectivo para los sntomas de la inflamacin y picazn, tendr
riesgos y efectos adversos menos significativos que Hidroxicina por ejemplo.

Por otra parte, no solo es importante valorar la edad del paciente (sobre todo
en los extremos de vida, ancianos y nios) a la hora de realizar la eleccin de
un determinado frmaco , sino tambin resulta relevante apreciar la presencia
o no de patologas de base que condicionan en muchos casos, el tratamiento
teraputico. En este caso, el paciente presenta una falla renal crnica,
metabolizando y depurando en forma ms lenta los medicamentos, los cuales
tendern a permanecer durante ms tiempo en la circulacin. De esta manera,
el frmaco que se selecciona, no solo se escoge en base a los efectos
teraputicos que presente sino tambin, en funcin de sus contraindicaciones.
Estas apreciaciones debern ser valoradas y no menospreciadas por el
profesional odontlogo a la hora de la elegir un medicamento, seleccionar su
dosis y el intervalo de administracin.