Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
06 Original 9135-655-659
12/11/07
11:17
Pgina 655
ORIGINALES
201.049
Servicio de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias.
Departamento de Sanidad del
Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Araba. Espaa.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
06 Original 9135-655-659
ORIGINALES
12/11/07
11:17
Pgina 656
Arana-Arri E et al.
Valor predictivo de la densitometra por ultrasonidos como mtodo de cribado selectivo de la osteoporosis en atencin primaria
Introduccin
a osteoporosis es un problema de salud pblica que
afecta a varios millones de personas en el mundo1 y
que es ms frecuente en mujeres que en varones. En
Espaa, Daz-Curiel et al2 estiman una prevalencia entre
las mujeres del 12,73%, la cual aumenta al 26,07% en
mujeres mayores de 50 aos. Su complicacin clnica
fundamental es la fractura, pero para diagnosticar la
osteoporosis en ausencia de fractura es preciso realizar
una determinacin de la densidad mineral sea
(DMO)3,4.
En los ltimos aos se ha desarrollado un gran nmero
de mtodos5 para medir la DMO, y entre ellos destaca la
densitometra radiolgica digital de doble energa
(DEXA) a la que se sigue considerando la prueba de
referencia6. Basndose en ella, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS)7 estableci unos criterios para la
clasificacin de los resultados densitomtricos en
normales, osteopnicos y osteoporticos para la
estimacin de la DMO en mujeres de raza caucsica.
Entre los mtodos alternativos, los ultrasonidos de
calcneo (DUC) se han convertido en una tcnica
sencilla y barata para la evaluacin del estado seo8,9. De
todas maneras, hasta hace poco, para definir los criterios
de normalidad en ultrasonidos, se utilizaba el valor BUA
(broadband ultrasound attenuation) en puntuacin
T-score < 1 desviacin estndar (DE), mientras que la
osteoporosis variaba segn cada aparato. Sin embargo,
recientemente se han publicado diversos trabajos que
indican que estos puntos de corte no son adecuados para
todos los aparatos ni para todas las poblaciones10-12. Uno
de los problemas es la falta de estandarizacin de las
medidas entre los diferentes modelos del mercado. En
recientes informes de las agencias de evaluacin de
tecnologas sanitarias de Estados Unidos (AHRQ)13 y
Canad (CCOHTA)14 se cita que el poder predictivo
para la fractura vertebral o de cadera en los ultrasonidos
es similar al observado con la DEXA, segn los estudios
utilicen como grupo control a poblacin osteoportica sin
fractura o poblacin joven sana.
El objetivo del estudio es determinar el punto de corte de
la densitometra por ultrasonidos de calcneo como
mtodo de seleccin de mujeres posmenopusicas
candidatas a una DEXA en atencin primaria.
Mtodos
Estudio de pruebas diagnsticas en 4 centros de salud de los 3 territorios histricos de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco
(CAPV), cuya poblacin de referencia era de 164.463 habitantes.
Se comprob que dicha poblacin era representativa de la CAPV.
El estudio se desarroll entre febrero y mayo de 2003.
La poblacin diana final fue de 25.875 mujeres de 45 aos o mayores inscritas en los centros de salud. Se seleccion por muestreo
aleatorio simple a 146 mujeres. Los criterios de inclusin fueron:
656 | Aten Primaria. 2007;39(12):655-9 |
mujeres de 45 aos o mayores, residentes en el municipio, asignadas a un mdico del equipo de atencin primaria y de raza caucsica. Se excluy a las mujeres menores de 45 aos, de raza no
caucsica, las que habitualmente residan fuera del mbito del
centro de salud y a quienes les fuera imposible trasladarse al centro de salud.
Se cit a las mujeres en el centro de salud mediante llamada telefnica, informndoles del propsito del estudio. Con el fin de
que la muestra fuera lo ms representativa, cubriera todo el espectro de edad y fuera reflejo de las caractersticas de la poblacin
a estudio, se realizaron las llamadas en diferentes rangos horarios
y todos los das de la semana. Posteriormente, se realiz una entrevista clnica, y se les realiz una medicin de la DMO, obtenida como T-score, mediante ultrasonografa de calcneo (Achilles
Express, General Electric). Con el fin de mantener criterios de
calidad, el ultrasongrafo se calibraba todos los das siguiendo las
indicaciones de la casa comercial correspondiente. Tras la entrevista, se cit a las pacientes para la realizacin de una densitometra central (Hologic QDR 4500 Elite, Waltham, Estados Unidos), previo consentimiento informado.
Los resultados se recogieron en una base de datos Microsoft Office Access 2003 y se analizaron mediante el programa estadstico SPSS versin 12.0. Se efectu anlisis de curva ROC (receiver
operator characteristic) para identificar el mejor punto de corte del
ultrasonidos, de cara a identificar osteoporosis frente a la prueba
de referencia DEXA, a partir del cual se calcul la sensibilidad, la
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
06 Original 9135-655-659
12/11/07
11:17
Pgina 657
Arana-Arri E et al.
Valor predictivo de la densitometra por ultrasonidos como mtodo de cribado selectivo de la osteoporosis en atencin primaria
TABLA
1
T-score
Ultrasonidos de calcneo
Rango
1,58 1,23
4,60 a 1,60
0,84 1,28
3,30 a 2,95
0,97 1,23
3,86 a 2,49
TABLA
2
Parmetros
n (%)
IC del 95%
Sensibilidad
15/19 (78,9)
56,7-91,5
Especificidad
75/116 (64,7)
55,6-72,8
15/56 (26,8)
17,0-39,6
75/79 (94,9)
87,7-98,0
Estos resultados muestran una razn de verosimilitud positiva de 2,24 (IC del 95%, 1,59-3,13) y negativa de 0,33
(IC del 95%, 0,13-0,79) (likelihood ratio).
Discusin
Tal y como se establece en el estudio de la OMS para la
evaluacin del riesgo de fractura7, en el manejo de la osteoporosis la prevencin primaria cuenta con ms posibilidades de resultar efectiva que el tratamiento de la osteoporosis una vez establecida. De hecho, cuando en una
1,0
0,8
Sensibilidad
Resultados
ORIGINALES
0,5
0,3
0,0
0,0
0,3
0,5
0,8
1,0
1 Especificidad
FIGURA
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
06 Original 9135-655-659
ORIGINALES
12/11/07
11:17
Pgina 658
Arana-Arri E et al.
Valor predictivo de la densitometra por ultrasonidos como mtodo de cribado selectivo de la osteoporosis en atencin primaria
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
06 Original 9135-655-659
12/11/07
11:17
Pgina 659
Arana-Arri E et al.
Valor predictivo de la densitometra por ultrasonidos como mtodo de cribado selectivo de la osteoporosis en atencin primaria
Agradecimientos
Los autores agradecen los comentarios de los miembros del Comit de tica e Investigacin Clnica del Hospital de Cruces y el
apoyo de los responsables de las unidades de atencin primaria de
las que se extrajo la muestra, especialmente a las Dras. Mara
Luisa Gutirrez Ibarzabal, Marisa Merino Hernndez, Camino
Martnez Andueza, Ana Gorroogoitia Iturbe y Mara Jess
Galparsoro Labayen.
Bibliografa
1. Walter-Bone K, Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am. 2001;27:1-18.
2. Daz-Curiel M, Garca JJ, Carrasco JL, Honorato J, Prez R,
Rapado A, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por
densitometra en la poblacin femenina espaola. Med Clin
(Barc). 2001;116:86-8.
3. Millar PD, Zapalowski C, Julak CAM, Bilezikian JP. Bone densitometry: the best way to detect osteoporosis and to monitor
therapy. J Clin Endocrinol. 1999;84:1867-71.
4. Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Gua de
prctica clnica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Asociacin
Espaola para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Espaola
de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004.
5. Guglielmi G, Gluer CC, Majumdar S, Blunt BA, Genant HK.
Current methods and advances in bone densitometry. Eur Radiol. 1995;5:129-39.
6. Blake GM, Fogelman I. Bone densiometry and the diagnosis of
osteoporosis. Semin Nucl Med. 2001;31:69-81.
7. Report of the WHO Study Group. Assessment of fracture risk
and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva: WHO Technical Report Series 843. World Health
Organization; 1994.
8. Gler CC, Eastell R, Reid DM, Felsenberg D, Roux C, Barkman R, et al. Association of five quantitative ultrasound devices
and bone densitometry with osteoporotic vertebral fractures in a
population-based sample: the OPUS Study. J Bone Miner Res.
2004;19:782-93.
9. Sim MF, Stone MD, Phillips CJ, Cheung WY, Johansen A, Vasishta S, et al. Cost effectiveness analysis of using quantitative ultrasound as a selective pre-screen for bone densitometry. Technol Health Care. 2005;13:75-85.
10. Frost ML, Blake GM, Fogelman I. Can the WHO criteria for
diagnosing osteoporosis be applied to calcaneal quantitative ultrasound? Osteoporos Int. 2000;11:321-30.
ORIGINALES
11. Damilakis J, Perisinakis K, Gourtsoyiannis N. Imaging ultrasonometry of the calcaneus: optimum T-score thresholds for the
identification of osteoporotic subjects. Calcif Tissue Int.
2001;68:219-24.
12. Homik J, Hailey D. Quantitative ultrasound for bone density
measurement. Edmonton: Alberta Heritage Foundation for Medical Research; October, 1998.
13. Cynthia DM, Dale FK, Susan M, Nancy C, Peggy MN, Mark
H. Osteoporosis in postmenopausal women: diagnosis and monitoring. AHRQ. 2001; N. 28.
14. CCOHTA. Bone mineral density screening. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2003. N. 18.
15. Estrada MD, Ferrer A, Borrs A, Bentez D, Espallargues M.
Gua para la indicacin de la densitometra sea en la valoracin
del riesgo de fractura y en el control evolutivo de la osteoporosis.
Actualizacin diciembre 2004. Barcelona: Agncia dAvaluaci
de Tecnologia Mdica. CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2006.
16. Weiss M, Ben-Shlomo A, Hagag P, Rapoport M. Referent database for bone speed of sound measurements by a novel quantitative multi-site ultrasound device. Osteopros Int. 2000;11:
688-96.
17. Sosa Henrquez M, Saavedra Santana P, Alegre Lpez J, Gmez Alonso C, Gonzlez Macias J, Guanabens Gay N, et al.
Prevalencia de osteoporosis en la poblacin espaola por ultrasonografa de calcneo en funcin del criterio diagnstico utilizado. Datos del estudio GIUMO. Rev Clin Esp. 2003;203:
329-33.
18. Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA, Vogt TM, Ensrud KE, Genant HK, et al. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older woman. A prospective study. Study of Osteoporotic Fractures
Research Group. Arch Int Med. 1997;157:629-34.
19. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C,
Kotzki PO, et al. Ultrasonographic heel measurements to predict
hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study.
Lancet. 1996;348:511-4.
20. Hodson J, Marsh J. Quantitative ultrasound and risk factor enquiry as predictors of postmenopausal osteoporosis: comparative
study in primary care. BMJ. 2003;326:1250-1.
21. Kung AW, Luk KD, Chu LW, Tang GW. Quantitative ultrasound and symptomatic vertebral fracture risk in Chinese women. Osteoporos Int. 1999;10:456-61.
22. Reyes BJ, Moreno OJ. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis
en mujeres posmenopusicas. Aten Primaria. 2005;35:342-5.
23. Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N, McIsaac WJ, Darlington
GA, Tu JV. Development and validation of the osteoporosis risk
assessment instrument to facilitate selection of women for bone
densitometry. CMAJ. 2000;162:1289-94.
24. Kung AW, Ho AY, Sedrine WB, Reginster JY, Ross PD. Comparison of a simple clinical risk index and quantitative bone ultrasound for identifying women at increased risk of osteoporosis.
Osteoporos Int. 2003;14:716-21.
25. Van Geel ACM, Geusens PP, Nagtzaam IF, Schreurs CMJR,
Van der Voort DJM, Rinkens PELM, et al. Timing and risk factors for clinical fractures among postmenopausal women: a 5-year prospective study. BMC Med. 2006;4:24.
26. Roig VD, Valero C. Proporcin de individuos con criterios de
indicacin de densitometra sea y frecuencia de los factores de
riesgo de baja masa sea en consultas de atencin primaria. Aten
Primaria. 2006;38:435-42.
27. Arana-Arri E, Gutirrez-Ibarluzea I; Grupo de Investigacin de
osteoporosis de la Comarca Uribe. Osteoporosis: Gua de Prctica Clnica de manejo en Atencin Primaria. 1.a ed. VitoriaGasteiz: Osakidetza-Servicio Vasco de Salud; 2005.