EVALUACION DE TOBILLO Y PIE

PIERNA
Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el
plano seo est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por los
grupos musculares que estn divididos en 4 compartimentos por las fascias
musculares y las estructuras seas .
1. Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior, extensor
comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial
anterior.
2. Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo,
peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.
3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos gemelos,
soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.
4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos flexor comn
largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior.

El

conocimiento

de

compartimentos

estos
tiene

importancia para el diagnstico

y

tratamiento

del

sndrome

compartamental.

TOBILLO
Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la tibia distal,
el extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante
ligamentos colaterales y la sindsmosis tibio peronea inferior.
Ligamentos colaterales externos:

Ligamento tibio peroneo anteroinferior.

Ligamento tibio peroneo posteroinferior.
Ligamento astrgalo peroneo anterior y posterior
Ligamento calcneo peroneo.
Ligamento astragalocalcneo.

Ligamentos colaterales internos:

Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.

Ligamento tibio calcneo.
Ligamento tibio navicular.

Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO

PIE
El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye el peso
del cuerpo al caminar o correr. Est compuesto por 26 huesos diferentes, los
cuales estn relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas
articulares;

se

incluyen

msculos

tendones

que

envuelven

al

pie.

Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en:

TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas; METATARSO: 5
metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges.

El pie presenta las siguientes articulaciones:

Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el

escafoides-cuboides.
Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos.
Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los

dedos.
Interfalngicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda; Distal:
entre la segunda y tercera falange.

Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres partes:

Retropie: formado por el astrgalo y calcneo

Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los

metatarsianos.
Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los
dedos.

En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos:

1. Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo arco real
del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los
sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.
2. Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la
inspeccin. Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se
originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie.
Los movimientos ms finos son controlados por los msculos que se originan en
el mismo pie.

BIOMECNICA

Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una unidad

funcional por lo que se estudiarn juntos:
1. TRINGULO DE APOYO DEL PIE

Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:

a) Debajo de la tuberosidad del calcneo;
b) Cabeza del primer metatarsiano y
c) Cabeza del quinto metatarsiano.
Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de
apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano;
estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba la lnea de fuerza
que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal
interno y est en Valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior
(pie plano).
2. TRANSMISIN DE PRESIONES

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la
polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:
a. Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del
astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior
del calcneo.
b. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y

terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores:

Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos;
Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos

3. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se

triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Cuando el pie se apoya

solamente en el taln (talo) todo el peso va a ste. En la posicin plantgrado se

reparte el 56% en el taln posterior y el 44% en el taln anterior. Con 2 cm de
elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Con una
elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln posterior y 80% en el
taln anterior. En el equino todo el peso va en el taln anterior.
4. MOVIMIENTOS DEL PIE

Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en
ngulo recto.
Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los movimientos de
flexoextensin
Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna, en
l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y abduccin, que se dan
conjuntamente con los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en
flexin.
Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal
del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y pronacin.
MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIN-TOBILLO Se realiza en la articulacin
tibioastragalina a partir de la posicin de referencia (0), en el eje transversal.
- Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la
pierna, llega hasta los 20 - 30.
- Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la
pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50.

MOVIMIENTO DE ADDUCCIN-ABDUCCIN
Se da alrededor del eje vertical.

Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro .

Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera. La amplitud de

ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel dela articulacin de
chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin de la rodilla
cuando est en flexin.

MOVIMIENTO DE SUPINACIN-PRONACIN

Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia

adentro
Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia
afuera .Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina. Estos movimientos
pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando est en rotacin y
de la rodilla cuando est en flexin. Los movimientos de adducin,
abduccin, supinacin y pronacin, funcionalmente no existen en forma
independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va
acompaado necesariamente por un movimiento en otros planos; as, la
adduccin se acompaa de supinacin y de una ligera extensin; a estos
tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIN y si se
anula la extensin se les llama VARUS. La adduccin se acompaa
necesariamente con pronacin y de ligera flexin; a esta posicin se le
llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama VALGUS.
Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de
Chopart constituyen una sola unidad funcional. En la articulacin de
Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales dbiles que modifican
la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda plantar.

MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE

Se realiza movimientos de flexin, extensin y lateralidad. Finalmente
diremos que la estructura y disposicin osteomusmcular del pie est hecha
para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente

las fuerzas, encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptndose a

todo tipo de superficies y con menor energa.
RECOLECCION DE DATOS:
Localizacin de los sntomas actuales.
Es importante ser preciso en la localizacin de los sntomas. Las lesiones de las
articulaciones de esta zona normalmente producen sntomas localizados en la
articulacin afectada.
Zonas relacionadas con la regin explorada.
Es importante descartar todas las zonas relacionadas con la zona explorada que
no estn afectadas , especialmente entre zonas de dolor, parestesia ,rigidez
odebilidad. Sedebe comprobar si hay sntomas en la columna lumbar , la cedera y
la rodilla.
Tipo de dolor.
Se trata de establecer el tipo de dolor.
Intensidad del dolor.
La intensidad del dolor sw puwewde medir utilizando ,una escala visual
analgica(EVA).
Profundidad del dolor.
El terapeuta trata de obtener la interpretacin del paciente en cuanto a la
profundidad de su dolor.

Sensaciones anmalas.
Es importante comprobar si hay alguna sensacin alterada , como parestesia o
entumecimiento,localizada en el tobilloy el pie y otras zonas relacionadas.

Sntomas constantes e intermitentes.

Relacin de los sntomas.
Comportamiento de los sntomas
Factores agravantes
Factores mitigantes
Gravedad e irritabilidad de los sntomas.
Comportamiento de los sntomas durante las 24 horas

EXPLORACION FISICA
Durante todo el proceso de la exploracin fsica el terapeuta debe de tratar de
encontrar movimientos que reproduzcan cad uno de los sntomas del paciente .

OBSERVACION
Observacin general
El terapeuta debe observar al paciente en situaciones estticas y dinmicas , se
debe re3gistra la calidad de movimiento, as como las caractersticas posturales y
la expresin de la cara. La observacin general empieza desde que el terapeuta
inicia la exploracin subjetiva y continua hasta el final de la exploracin fsica.
Observacin detallada.

Observacin de la postura.
Se debe de explorar loa postura en posicin de pie ,observando la posicin
de los pies, los miembros inferiores, la pelvis y la columna, la observacin
de tobillo y pie se debe realizar en descarga .en el pie se pueden presentar

una serie de anomalas.

Observacin de los msculos
Se debe de observar la masa y el tono muscular.comparando el derecho
con el izquierdo.

observacion de las partes blandas.

Se debe de observar el color y la calidad de la piel del paciente, y la
existencia de cualquier inflamacin,exostosis, callosidades derrame

articular o cicatrices.
observacin de la marcha.
Se debe de observar la amplitud de la zancada y la capacidad de soportar
el propio peso corporal. Se debe de inspeccionar los pes, los zapatos y
cualquier ayuda que el paciente utilice para andar.

PALPACION
Se palpa el tobillo y pie as como cualquier otra zona relacionada.
De debe de registrar:

La temperatura de laq zona

Aumento local de la turgencia de la piel
Presencia de edema o derrame
Movilidad y sensacin de los tejidos superficiales
La presencia o provocacin de espasmo
Aumento de la sensibilidad del hueso.ligamentos,musculos tendones, vaina
tendinosa, puntos gatillos

PUEBAS CLINICAS ESPECIALES

PRUEBA DE CAJON
Evalua la integridad de las estructuras implicadas
desplazamiento hacia delante de la tibia en el astrgalo.
Mtodo:

en la prevencion del

Paciente en posicin supina o sedente . el tobillo de prueba esta relajada y

aproximadamente en 20o de flexion plantar .
El examinador estabiliza la pierna distal con una mano y mientras con la
otra sujeta el calcneo.
El examinador intenta desplazar el astrgalo anteriormente tirando el
calcneo hacia delante e impactndole con el astrgalo
Resultado: un desplazamiento recto hacia delante del astrgalo con la tibia indica
inestabilidad de los ligamentos medial y lateral que engloba a los ligamentos
deltoideo, al lig. Peroneoastragalino anterio y ala capsula antero lateral. Tambin
se notara un chasquido cuando el astrgalo se deslize hacia debajo de la cubierta
del surco del tobillo.
PRUEBA DE VARO FORZADO:
Evala la integridad delos ligamentos laterales del tobillo (peroneo astragalino
anterior y peroneocalcaneo)
Mtodo: paciente en sedente o en supino con el tobillo en posicin de
flexin plantar ligeramente relajado.
El examinador estabiliza la pierna inferior y agarre e invierte el calcneo al
mximo. El examinador debe de palpar los tres ligamentos laterales con la
mano estabilizadora a medida que aplica la fuerza de inversion
Resultados: un hueco o una sacudida del astrgalo por debajo del surco
que indica que hay inestabilidad.

PRUEBA DE VALGO FORZADO ( prueba de Kleiger)

Evala la inestabilidad de la cara medial del tobillo sobre todo el lig.Deltoideo.
Mtodo: paciente en sedente o en supino con el tobillo en posicin de
flexin plantar ligeramente relajado. El examinador estabiliza la pierna
inferior con una mano y coge el calcneo con la otra . se plica la fuerza de
eversin mxima en el calcneo mientras se estabiliza la pierna inferior .
La mano estabilizadora debe palpar por encima del ligamento deltoideo a
medida que se aplica la fuerza eversora.

PRUEBA DE INCLINACION TALAR:

Evala la integridad del ligamento peroneocalcaneo.
Mtodo: paciente en decbito supino o lateral, con el pie relajado.
Manteniendo

el

pie

en

posicin

anatmica

lleva

el

ligamento

peroneocalcaneo perpendicular al eje longitudinal del astrgalo. Este se

inclina entonces hacia la abduccin y aduccin.
Resultado: Una excesiva inclinacin asociada a una aduccin del astrgalo
se asocia con la laxitud o el desgarro del ligamento peroneocalcaneo.
PRUEBA DE THOMSON:
Se realiza cuando hay sospecha de rotura de tendn de Aquiles

Mtodo: paciente en posicin prona con la rodilla flexionada a 90 o. El

examinador aprieta la pantorrilla de la pierna.
Resultado: flexin plantar pasiva .En el caso de rotura de tendn, no habr
flexin plantar asociada al apretar la pantorrilla.

SIGNO DE HOMANS
Esta indicado en los casos de sospecha de trombosis venosa profunda.
Mtodo: Posicin, prona supina o sedente. El examinador extiende
pasivamente la rodilla y a continuacin dorsiflexiona el tobillo.
Resultado: Aparicin del dolor en la pantorrilla durante la dorsiflexin del
tobillo es sugestiva de tromboflebitis.
REFLEJO TIBIAL POSTERIOR
Evala la integridad del nivel de la raz nerviosa L5.
Mtodo: Paciente en posicin supina con el tobillo de prueba cruzado por
encima y apoyado en la pierna opuesta. El examinador coloca al tobillo en
posicin de ligera dorsiflexin. A continuacin usa el extremo de en punta
del martillo de reflejos para dar golpecitos sobre el tendn tibial posterior en
su paso por detrs del malolo medial.
Resultado: se notara una respuesta en flexin plantar combinada con
inversin. Un reflejo hiperactivo indicara un problema de motoneurona
superior ,mientras que una respuesta

hipoactiva representara una

patologa de la motoneurona inferior.

REFLEJO AQUILEO
Se realiza para determinar la integridad de nivel de la raz nerviosa S1.
Mtodo: paciente en posicin prona, el examinador flexiona la rodilla del
paciente aproximadamente 90o y aplica un suave estiramiento en el tobillo
hacia la dorsiflexion.Es importante no mantener en dorsiflexion forzada, ya

que enmascarara la respuesta flexora , El examinador golpea el tendn de

aquilescon el extremo ancho del martillo.
Resultado: la respuesta normal es la flexin plantar del tobillo, una
respuesta menor en el lado implicado se considera un reflejo hipoactivo ,
mientras que una respuesta excesiva se considera hiperactivo.
PRUEBAS FUNCIONALES:
Indicado para personas con sospecha de la debilidad de la musculatura de L5 oS1
Mtodo:El paciente est de pie en ambas pruebas . Para evaluar la
capacidad funcional de la musculatura L5, mantenga al paciente de talones.
La musculatura de S1 se evala haciendo que el paciente ande de puntillas.
Resultado: la incapacidad para andar de talones representa la debilidad o
parlisis de la musculatura de L5. La parlisis o debilidad de S1 de flexores
plantares del tobillo se manifiesta por la incapacidad para andar en
puntillas.

LINEA DE FEISS:
Evala la pronacin del pie, manifestada por el aplanamiento del arco longitudinal.
Se examina la posicin relativa de la tuberosidad navicular tanto en la posicin de
soporte del peso corporal como de en la de no soporte.
Mtodo: se examina al paciente en sedente y en supino
Resultado:

ARTICULACION

TALOCRURAL,

TIBIOTARSIANA
TRACCION:
Restriccin. hipomovilidad general.

DEL

TOBILLO

Posicionamiento: El paciente est en decbito supino con la pierna distal

estabilizada por una correa el examinador est de pie a los pies de la
camilla.
El examinador junta las manos y coloca en el dorsoen el dorso del pie con
los bordes cubitales sobre el astrgalo ,tan cerca de la lnea articular .
Movimiento: El examinador aplica una fuerza de traccin en el astrgalo
del paciente. Foco de apliacacion de fuerza es atraves de la cara medialde
las manos del examinador.

DESLIZAMIENTO POSTERIOR
Restriccion: dorsiflexion.
Posicionamiento. Paciente en decbito supino con la pierna distal colocada en el
extremo de la camilla y estabilizada con una correa .E l examinador coloca la
mano motora en el espacio membranoso en el dorso del pie sobre el astrgalo
anterior . la otra mano sujeta el calcneo para proporcionar apoyo y mantener la
posicin de reposo.
Movimiento. El examinador dirige una

fuerza posterior atraves del espacio

membranoso del astrgalo anterior del paciente.

DESLIZAMIENTO ANTERIOR
Restriccion. Flexion plantar.
Posicionamiento: paciente en decbito supino con la pierna distal colocada en el
extremo de la camilla y estabilizada mediante una cua colocada debajo de ella.El
examinador coloca el espacio membranoso de la mano motora en la cara posterior
del pie sobre el tendn de Aquiles , con los dedos pulgares e ndice por debajo de
los respectivos malolos en el astrgalo. La otra mano agarra el pie proximal para
proporcionar apoyo y mantener la posicin abierta.
Movimiento. El examinador aplica una fuerza anterior en la cara posterior del
astrgalo.