AINES SEGUNDA PARTE. . .

Tenemos otros grupos de frmacos que se van a agrupar en cidos dbiles dependiendo de su
estructura qumica.
1. Derivados del cido propinico
El prototipo de los cidos propinicos es el ibuprofeno, un frmaco introducido a las finales de los
aos 70 y tuvo mucho xito. Se han desarrollado otras molculas como el ketoprofeno, el
naproxeno, fenoprofeno, etc.
Van a compartir el hecho de que son inhibidores de la cicloxigenasa, pero a diferencia de la aspirina
la inhibicin es reversible. Tambin tienen acciones de antiinflamatorios, antitrmicos, analgsicos
y antiagregante plaquetaria.
El naproxeno alrededor de un 25% tiene capacidad inhibidora de la agregacin plaquetaria.
Los derivados de cidos propinicos tienen la particularidad que contienen un carbono quiral lo que
hace que la mezcla de levgiro y dextrgiro permiten un balance. Muchos de los frmacos que
tienen efecto a nivel central son dextrgiros y los que tienen efecto a nivel perifrico son levgiros.
Al tener mezclas racmicas no se tiene un frmaco muy riesgoso para la salud de la persona.
Los efectos adversos ms importantes se asocian con la inhibicin que tenemos de la cicloxigenasa
pero en menor grado que la aspirina. No presentan problemas hematolgicos ni neurolgicos. Es el
grupo de frmaco que se usa en clnica sobre todo en dolor de leve a moderado. Van a causar como
la mayora de los AINES malestar y si se usan en muchsimas dosis erosiones, ulceras gstricas,
ciertas alteraciones neurolgicas en el sentido de que puede dar algo de sedacin. Hay personas que
toman un analgsico y le da sueo. Puede presentar erupciones drmicas, tambin reacciones de
fotosensibilidad, en el caso de los derivados propinicos las manifestaciones alrgicas se dan por
fotosensibilidad o sensibilidad al sol a la luz. Tambin es de gran utilidad en dismenorrea primaria,
en osteoartritis, artritis rematoidea.
2. Derivados del cido actico
Estos fueron introducidos antes que el grupo de cidos propinicos. La indometacina (prototipo)
fue introducida en 1963 para tratar sobre todo artritis rematoidea. Es sper potente. Solamente 25
mg de este frmaco era capaz de producir una analgesia bien importante, pero el detalle es que se
asociaba a muchos efectos adversos que algunas veces eran potencialmente fatales. Adems de
inhibicin de prostaglandinas, el efecto analgsico de ellos se ejerce a nivel central y perifrico.
No tiene efecto uricosrico, es decir, no va a disminuir la cantidad de cido rico en la sangre, pero
es utilizado en gota por el proceso inflamatorio. Tambin posee actividad de antiagregante
plaquetario.
Frmacos del grupo de cido actico vamos a encontrar: Sulindac, tolmentina, ketorolaco,
diclofenaco (se utilizaba en nios pero dej de usarse por ser muy potente, se prefiere utilizar la
combinacin de acetaminofn e ibuprofeno).

Los efectos que presenta son neurolgicos, bastantes fuertes: cefalea frontales, vrtigo,
aturdimiento, mareo, desorientacin y confusin mental. Tambin complicaciones digestivas
importantes, el sangrado, las dispepsias. El efecto hematolgico importante ha sido la
agranulocitosis y la anemia aplsica. No deben emplearse en el embarazo como los dems, pero este
en particular tiene efectos fetotxicos y teratognicos (primer trimestre) y en el tercer trimestre por
el cierre prematuro del ductus arterioso. Es muy bueno para procesos inflamatorios muy dolorosos.
Ya que puede producir el cierre del ductus arterioso, se ha visto utilidad cuando el nio nace y tiene
el ductus arterioso an abierto. All su uso es controversial pero efectivo.
3. Los oxicams
Tienen un grupo que se introdujo a las edades de los aos 70, estos son los derivados de cido
enlicos. Este grupo trajo la novedad de tener una vida media prolongada. Todos los otros frmacos
haba que darlos 3 o 4 veces al da. Este grupo trajo la opcin de una toma diaria, facilitando la
adherencia al tratamiento y la minimizacin de los efectos adversos. Hay que usar los ms
efectivos, que cubran al paciente por lo menos las primeras 36 horas que son las horas en donde
cuando ellos tienen un proceso inflamatorio e infeccioso es donde se observa que debe bajar la
inflamacin es donde ms sube, porque el organismo inmunolgicamente est combatiendo la
infeccin y la inflamacin y por eso es que hay mucha ms liberacin de mediadores inflamatorios
al inicio de un tratamiento con antibiticos. Es normal entonces con este grupo que a las primeras
24 horas haya dolor.
Los ms utilizados son el piroxicam, tenoxicam, meloxicam.
Adems de inhibir la COX, inhibe quimiotaxis, liberacin de enzimas lisosmicas y agregacin de
los neutrfilos e inhibe colagenasa y proteoglucanasa en el cartlago, por lo cual es til como
antiartrtico.
En los efectos adversos tambin va a presentar problemas gastrointestinales porque inhibe
cicloxigenasa, el detalle es que lo puedes manejar mejor porque solo se administra una vez al da.
Puede causar un sndrome parecido al la enfermedad del suero. Alteraciones neurolgicas.
Dermatitis exfoliativa, conocida tambin como Sndrome de Stevens-Johnson.
Debido a su unin a protenas plasmticas debe tenerse cuidado con pacientes que usen
anticoagulantes orales.
El piroxicam reduce la excrecin renal de Litio.
Usos: tratamiento sintomtico agudo o crnico de la artritis reumatoidea y osteoartritis. En el
tratamiento de espondilitis anquilosante, trastornos musculoesquelticos agudos y disminorrea.
Hasta aqu hemos visto los inhibidores de COXS. 1 y 2.

4. COX-Selectivos
El mercado de analgesia y antiinflamatorio siempre ha sido muy grande ya que todo el mundo ha
sentido dolor y han tenido procesos inflamatorios. Para los aos 90, con la evolucin de nuevos
frmacos y teniendo en cuenta de que la cicloxigenasa 2 era la que realmente estaba involucrada en
los procesos inflamatorios, los expertos del rea decan que si se inhiba cicloxigenasa 2 se inhiba
un buen numero de frmacos antiinflamatorios y analgsicos y que minimizaran los efectos
adversos como los gastrointestinales o problemas de hemorragia o sangrado porque inhibieran la
agregacin plaquetaria, pensaron entonces en cmo cambiar las estructuras para estos frmacos y
fue donde salieron los inhibidores selectivos de la COX-2.
Uno de los primeros fue el:

Celecoxib

Aprobado en 1998. El pico plasmtico de celecoxib se observa en 2-4 horas, en personas mayores
de 65 aos las concentraciones son 2 veces mayor.
Una alta unin a protenas plasmticas. Una fraccin muy pequea se excreta sin cambios, la
mayora es excretada como metabolitos de acido carboxlico y glucurnido en orina y heces.
Vida media de 11 horas.
Es metabolizado predominantemente por CYP2C9
Usos: dolor agudo, tratamiento de osteoartritis, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, y
dismenorrea primaria.
Dosis de 200 mg por da en una sola dosis o 100 mg bid.

Rofecoxib (Vioxx)

Inhibidor selectivo de Cox-2 introducido en 1999

Basado en el estudio ASPPROVe, en el cual mostraba un incremento significativo de 2 veces en la
incidencia de eventos tromboemblicos serios en sujetos que reciban 25mg vs placebo, fue retirado
del mercado a nivel mundial en 2004. En Espaa demandaron al laboratorio porque haban personas
que haban muerto por tromboembolismo. Qu resulta? Nosotros tenemos el cido araquidnico
que es metabolizado por ambas cicloxigenasas pero la constitutiva que es la COX-1 es la que tiene
que ver con agregacin paquetaria. Si haba un proceso inflamatorio o el que fuera, la cantidad de
metabolitos de cido araquidnico estaba aumentado y todo se iba hacia COX-1 ya que COX-2
estaba inhibida. Entonces la actividad de COX-1 tena muchsimo sustrato por lo que la COX-1 en
plaquetas aumentaba la agregacin plaquetaria. Haba ms agregado plaquetario produciendo
tromboembolismo. Entonces la compaa retir inmediatamente el frmaco del mercado y pagar los
millones a las vctimas.
Celecoxib y Rofecoxib fueron retirados del mercado. Despus el Celecoxib volvi a salir pero con
las adecuadas indicaciones.

Ms tarde sali el primer inhibidor de COX-2 administrado por va parenteral:

Parecoxib

Este es un analgsico antiinflamatorio no esteroidal, inhibidor selectivo de COX-2, el nico que

puede ser administrado por va endovenosa. Lo estn utilizando mucho en el perioperatorio o en el
postoperatorio a una sola dosis, desde luego porque el paciente no puede tomar por va oral.
Se absorbe rpidamente y es convertido por deoximetilacin a valdecoxib que prolonga el efecto de
parecoxib al final.
Valdecoxib es metabolizado por la CYPs3A4 y 2C9.
Es un dbil inhibidor de la CYP2C9.
Los metabolitos son excretados en la orina.
La vida media es de 7-8 horas, pero puede ser mayor en pacientes ancianos con problemas
hepticos.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS COX SELECTIVOS

Riesgo cardiovascular es proporcional al riesgo cardiovascular basal y al tiempo de

exposicin a la droga.

Reacciones en la piel como necrlisis epidrmica txica, sndrome Stevens-Johnson

(Dermatitis tipo quemadura de tercer grado, la piel se le cae al paciente. Se da ms en las
reas del pecho, extremidades, brazo y cara) y eritema multiforme.

La droga debe ser descontinuada ante los primeros signos de rash, lesin mucosa o algn
otro signo de hipersensibilidad