Daftar kodeV/kategori di bawah hanya dapat dilaporkan sebagai

pokok/diagnosispertamayang terdaftar, kecuali jikaada beberapapertemuanpada

hari yang samadancatatan medisuntukpertemuandigabungkanatauketika adalebih
dari satukodeVyangmemenuhidefinisidiagnosispokok(misalnya, seorang
pasiendirawat dirumahkesehatanuntuk keduaaftercaredan rehabilitasidan
merekasama-samamemenuhi definisidiagnosisutama). Kode-kode initidak
harusdilaporkanjika mereka tidakmemenuhi definisipokok
ataudiagnosispertamayang terdaftar.

Lihat Bagian II dan Bagian IV.A untuk informasi tentang pemilihan pokok dan diagnosis pertama
yang terdaftar.
Lihat Bagian II.C untuk informasi tentang dua atau lebih diagnosis yang sama memenuhi definisi
untuk diagnosis utama.
PengawasanV20.XKesehatanbayi atau anak
V22.0Pengawasannormal pertamakehamilan
V22.1Pengawasankehamilan normallainnya
Perawatandan pemeriksaanV24.XPostpartum
V26.81Encounteruntukdibantusiklusprosedurkesuburanreproduksi
V26.82Encounteruntuk prosedurpelestariankesuburan
V30.Xlahir hidupTunggal
V31.XTwin, kawinlahir hidup
V32.XTwin, kawinlahir mati
V33.XTwin, tidak ditentukan
V34.Xlainbeberapa, rekansemualahir hidup
V35.Xlainbeberapa, rekansemualahir mati
V36.Xlainbeberapa, rekanlive-dan lahir mati
V37.Xlainbeberapa, tidak ditentukan
V39.XTidak disebutkan
V46.12Encounteruntukketergantunganrespiratorselamakegagalan daya
V46.13Encounteruntukmenyapihdarirespirator[ventilator]
V51.0Encounteruntukrekonstruksi payudarasetelahmastektomi
V56.0Extracorporealdialisis
V57.XPerawatanmelibatkanpenggunaan prosedurrehabilitasi
V58.0Radioterapi
V58.11Encounteruntukkemoterapiantineoplastik
V58.12Encounteruntukimunoterapiantineoplastik
V59.XDonor

V66.0pemulihandanperawatan paliatifsetelah operasi

V66.1pemulihandanperawatan paliatifradioterapiberikut

KemoterapiV66.2pemulihandanperawatan paliatifberikut
V66.3pemulihandanperawatan paliatifpsikoterapidan pengobatanberikutlainnya
untukgangguan mental
V66.4pemulihandanperawatan paliatifsetelah pengobatanfraktur
V66.5pemulihandanperawatan paliatifsetelah pengobatanlainnya
V66.6pemulihandanperawatan paliatifsetelah pengobatangabungan
V66.9pemulihanTidak disebutkan
V68.XEncountersuntuk tujuan administratif
V70.0rutinpemeriksaan kesehatanumumdi fasilitaspelayanan kesehatan
V70.1Umumpemeriksaan kejiwaan, yang diminta olehotoritas
V70.2Umumpemeriksaan kejiwaan, danlainnyayang tidak ditentukan
Pemeriksaan medisV70.3lainuntuk tujuan administratif
V70.4Pemeriksaan untukalasanmedikolegal
PemeriksaanV70.5Kesehatansubpopulasididefinisikan

Pemeriksaan V70.6 Kesehatan dalam survei populasi

V70.8 lain ditentukan pemeriksaan kesehatan umum
V70.9 Tidak disebutkan pemeriksaan kesehatan umum
V71.X Pengamatan dan evaluasi untuk kondisi diduga tidak ditemukan
Klasifikasi tambahan Penyebab Eksternal Cedera dan Keracunan (E-kode, E800E999)
Pengantar: Pedoman ini disediakan bagi mereka yang saat ini mengumpulkan kode
E agar akan ada standarisasi dalam proses. Jika institusi Anda berencana untuk
mulai mengumpulkan kode E, pedoman ini harus diterapkan. Penggunaan kode E
adalah tambahan untuk aplikasi ICD-9-CM kode diagnosis.
Penyebab eksternal cedera dan keracunan kode (kategori E000 dan E800-E999)
dimaksudkan untuk menyediakan data untuk penelitian cedera dan evaluasi
strategi pencegahan cedera. Kode Kegiatan (kategori E001-E030) yang
dimaksudkan untuk digunakan untuk menggambarkan aktivitas seseorang mencari
perawatan untuk luka serta kondisi kesehatan lainnya, ketika cedera atau kondisi
kesehatan lainnya dihasilkan dari suatu kegiatan atau aktivitas berkontribusi
kondisi. Kode E menangkap bagaimana cedera, keracunan, atau merugikan efek
yang terjadi (penyebab), maksud (yang tidak disengaja atau tidak disengaja, atau
disengaja, seperti bunuh diri atau penyerangan), status orang tersebut (misalnya
sipil, militer), aktivitas terkait dan tempat di mana peristiwa itu terjadi.

Beberapa kategori utama dari kode E meliputi:

kecelakaan transportasi
keracunan dan efek samping obat, bahan obat dan biologi
kecelakaan jatuh
kecelakaan yang disebabkan oleh kebakaran dan api
kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan

Efek akhir dari kecelakaan, serangan atau cedera diri

serangan atau cedera sengaja ditimbulkan
bunuh diri atau cedera diri ditimbulkan
Panduan ini berlaku untuk pengkodean dan kumpulan kode E dari catatan di rumah sakit, klinik
rawat jalan, gawat darurat, pengaturan rawat jalan lainnya dan kantor penyedia, dan pengaturan
perawatan nonacute, kecuali ketika pedoman khusus lainnya berlaku.
UmumEKodeCodingPedoman
1) Digunakan dengankodedi kisaran001-V91
KodeEdarikategoriE800-E999 dapat digunakandengankodedi kisaran001-V91, yang
menunjukkancedera, keracunan, atau efeksampingkarenapenyebabeksternal.

Kode aktivitas E (kategori E001-E030) dapat digunakan dengan kode di kisaran 001-V91 yang
menunjukkan cedera, atau kondisi kesehatan lain yang dihasilkan dari suatu kegiatan, atau
aktivitas berkontribusi kondisi.
2) Menetapkan kode E yang sesuai untuk semua perawatan awal
Menetapkan kode E yang sesuai untuk pertemuan awal cedera, keracunan, atau efek samping
obat, bukan untuk pengobatan selanjutnya.
Penyebab eksternal kode cedera (E-kode) dapat ditugaskan sementara kode fraktur akut masih
berlaku.
Lihat Bagian IC17.b.1 untuk coding patah tulang akut.
3) GunakanberbagaikodeE
Gunakanberbagai macamkodeE(E800 -E999) untuk benarbenarmenggambarkanpenyebab, maksuddantempatkejadian, jika berlaku, untuk
semualuka, keracunan, dan efeksamping obat.
Lihata.1.), J.), Dank.) Dalam bagian iniuntuk informasi tentangpenggunaanstatus
dan aktivitaskodeE.
4) MenetapkansebanyakkodeEyang diperlukan
MenetapkansebanyakkodeEyang diperlukanuntuk sepenuhnyamenjelaskan
setiappenyebab.
5) PemilihankodeEyang sesuai
PemilihankodeEyang sesuaidipanduolehIndeksuntukPenyebabeksternal, yang
terletaksetelahindeks alfabetpenyakitdan denganInklusi danEksklusicatatandalam
DaftarTabel.
6) kodeEtidak pernahbisa menjadidiagnosisutama
KodeEtidak pernahdapat menjadipokok(pertama terdaftar) diagnosis.

7) penyebabeksternalkode(s) dengan sindromresponinflamasisistemik(SIRS)

Kodepenyebabeksternaltidak sesuaidengan kodedarisubkategori995,9, kecuali
pasienjugamemilikikondisi lainyangkodeEakan sesuai(seperti cedera, keracunan,
atau efeksamping obat.

8) Beberapa Penyebab E Kode Coding Pedoman

Lebih dari satu E-kode yang diperlukan untuk sepenuhnya menggambarkan penyebab eksternal
penyakit, cedera atau keracunan. Penugasan E-kode harus diurutkan dalam prioritas berikut:
Jika dua atau lebih peristiwa menyebabkan luka yang terpisah, kode E harus ditugaskan untuk
setiap penyebab. Yang pertama tercatat E kode akan dipilih dalam urutan berikut:
Kode E untuk anak dan dewasa melanggar mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya.
Lihat Bagian IC19.e., Anak dan pedoman penyalahgunaan Dewasa.
Kode E untuk acara terorisme mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya kecuali anak
dan kekerasan dewasa.
Kode E untuk acara bencana mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya kecuali anak dan
dewasa kekerasan dan terorisme.
Kode E kecelakaan transportasi mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya kecuali
peristiwa bencana, anak dan dewasa kekerasan dan terorisme.
Aktivitas dan kode status penyebab eksternal ditugaskan mengikuti semua kausal (niat) kode E.
Kode E pertama yang terdaftar harus sesuai dengan penyebab diagnosis yang paling serius akibat
serangan, kecelakaan, atau menyakiti diri, mengikuti urutan hirarki yang tercantum di atas.
9) Jika format pelaporan membatasi jumlah kode E
Jika format pelaporan membatasi jumlah kode E yang dapat digunakan dalam pelaporan data
klinis, melaporkan kode untuk penyebab / niat yang paling berkaitan dengan diagnosis utama.
Jika izin Format penangkapan kode tambahan E, penyebab / niat, termasuk kesialan medis,
peristiwa tambahan harus dilaporkan daripada kode untuk tempat, kegiatan atau status eksternal.
b. Tempat Pedoman Terjadinya
Gunakan kode tambahan dari kategori E849 untuk menunjukkan Tempat Kejadian. The Tempat
Kejadian menggambarkan tempat peristiwa itu terjadi dan tidak aktivitas pasien pada saat acara.
Jangan gunakan E849.9 jika tempat kejadian tidak disebutkan.
c. Efek samping dari obat-obatan, obat dan Pedoman Bahan Biologis
1) Jangan kode langsung dari Daftar Obat
Jangan kode langsung dari Daftar Obat dan Bahan Kimia. Selalu merujuk kembali ke Daftar
Tabel.
2) Gunakansebanyakkodeyang diperlukanuntuk menggambarkan
Gunakansebanyakkodeyang diperlukanuntuk menjelaskansepenuhnyasemua obat,
bahan obatatau biologis.
JikaformatpelaporanmembatasijumlahkodeE, dan adakodedigitkeempatyang
berbedadalam kategoritigadigityang sama, menggunakankode untuk"lain yang
ditentukan" darikategoriobat, obatatau zatbiologis. Jika tidak ada"lain yang
ditentukan" kode dalamkategori itu,gunakansesuai"Tidak disebutkan" kodedalam
kategori tersebut.
JikaformatpelaporanmembatasijumlahkodeE, dankodeyangberbedadalamtiga

kategoridigit, menetapkanEkode yang sesuaiuntuk beberapaobat laindan zatobat.

3) JikakodeEyang samaakanmenggambarkanagen penyebab
JikakodeEyang samaakanmenggambarkanagen penyebablebihdari satureaksi yang
merugikan, menetapkankodehanya sekali.
4) Jika duaatau lebihobat, bahan obatatau biologis
Jikadua atau lebihobat, obatataubahan biologidilaporkan, kodemasingmasingindividukecualikodekombinasitercantum dalamTabelObatdanBahan Kimia.
Dalam hal ini,menetapkanEkode untukkombinasi.
5) Ketikareaksihasildari interaksiobat(s)
Ketikahasilreaksidari interaksiobat(s) dan alkohol, menggunakan kodekeracunandan
kodeEuntuk keduanya.
6) Kodedari seriE930-E949
Kodedari seriE930-E949 harus digunakanuntuk
mengidentifikasizatpenyebabuntukefek burukdariobat, bahan obatdan biologis,
benarditentukandan dikeloladengan baik. Efeknya, sepertitakikardia, delirium,
pendarahangastrointestinal, muntah, hipokalemia, hepatitis, gagal ginjal, atau
kegagalanpernapasan, dikodekandandiikuti olehkode yang sesuaidari seriE930E949.
d. Pedomananak danPenyalahgunaanDewasa
1) cederaDisengaja
Ketikapenyebabcederaatau kelalaianadalahanakdisengaja
ataupenyalahgunaandewasa, pertamaterdaftarEkodeharusditugaskan
darikategoriE960-E968, Pembunuhandan cederasengajaditimbulkan olehorang lain,
(kecuali kategoriE967). KodeEdari kategoriE967, Anak
danpemukulandewasadanpenganiayaanlainnya, harus ditambahkansebagaikode
tambahanuntuk mengidentifikasipelaku, jika diketahui.
2) maksuddan kebocoran
Dalamkasuskelalaianketikaniatbertekad untuk menjadidisengajakodeEE904.0,
Pengabaianataumengabaikanbayi danorangtak berdaya, harus menjadi yang
pertamaterdaftarEkode.
e. PedomanIntentdiketahuiataudiduga
1) Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan)
daripenyebabcederaataukeracunantidak diketahui
Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan)
daripenyebabcederaataukeracunantidak diketahuiatautidak ditentukan,
kodemaksudsebagaiditentukanE980-E989.
2) Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan)
daripenyebabcederaataukeracunandipertanyakan
Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan)
daripenyebabcederaataukeracunandipertanyakan, kemungkinanatau dugaan,
kodemaksudsebagaiditentukanE980-E989.

f. Penyebab belum ditentukan

Ketika maksud dari cedera atau keracunan diketahui, tetapi penyebabnya tidak diketahui, kode
penggunaan: E928.9, kecelakaan Tidak disebutkan, E958.9, bunuh diri dan self-ditimbulkan

cedera dengan cara yang tidak ditentukan, dan E968.9, Assault dengan cara yang tidak
ditentukan .
Kode E ini harus jarang digunakan, sebagai dokumentasi dalam catatan medis, baik di rawat
jalan rawat inap dan pengaturan lainnya, biasanya harus memberikan detail yang cukup untuk
menentukan penyebab cedera.
g. Efek akhir dari Pedoman Penyebab Eksternal
1) Biaya efek kode E
Kode E akhir efek ada untuk cedera dan keracunan tetapi tidak untuk efek samping dari obatobatan, kesialan dan komplikasi bedah.
2) Kode Akhir efek E (E929, E959, E969, E977, E989, atau E999.1)
Efek akhir kode E (E929, E959, E969, E977, E989, atau E999.1) harus digunakan dengan
laporan efek terlambat atau sekuele yang dihasilkan dari cedera sebelumnya atau keracunan
(905-909).
3) Akhir efek kode E dengan cedera saat berhubungan
Efek akhir kode E tidak boleh digunakan dengan alam saat ini terkait kode cedera.
4) Penggunaan kode E efek terlambat untuk kunjungan berikutnya
Gunakan efek akhir E kode untuk kunjungan berikutnya ketika efek akhir dari cedera awal atau
keracunan dirawat. Tidak ada akhir efek E kode untuk efek samping obat.
Jangan menggunakan efek akhir E kode untuk kunjungan berikutnya untuk tindak lanjut
perawatan (misalnya, untuk menilai penyembuhan, menerima terapi rehabilitatif) dari cedera
atau keracunan bila tidak ada efek akhir dari cedera telah didokumentasikan.

h. Kecelakaan dan Komplikasi Pedoman Perawatan

1) Kisaran Kode E870-E876
Menetapkan kode di kisaran E870-E876 jika kesialan dinyatakan oleh provider.
Ketika menerapkan pedoman kode E yang berkaitan dengan sequencing, kode E ini
dianggap kode kausal.
2) Kisaran Kode E878-E879
Menetapkan kode di kisaran E878-E879 jika penyedia atribut reaksi abnormal atau
komplikasi kemudian untuk prosedur bedah atau medis, tetapi tidak menyebutkan
kecelakaan pada saat prosedur sebagai penyebab reaksi.

i.

Pedoman terorisme
1) Penyebab cedera diidentifikasi oleh Pemerintah Federal (FBI) sebagai terorisme
Ketika penyebab cedera diidentifikasi oleh Pemerintah Federal (FBI) sebagai
terorisme, E-kode pertama yang terdaftar harus kode dari kategori E979,
Terorisme. Definisi terorisme yang dipekerjakan oleh FBI ditemukan di catatan
inklusi di E979. Terorisme E-kode merupakan satu-satunya E-kode yang harus
diberikan. Kode E tambahan dari kategori serangan tidak harus ditetapkan.

2) Penyebab cedera diduga merupakan hasil dari terorisme

Ketika penyebab cedera diduga merupakan hasil dari terorisme kode dari kategori
E979 tidak harus ditetapkan. Menetapkan kode di kisaran kode E keadaan pada
dokumentasi maksud dan mekanisme berbasis.
2) Kode E979.9, Terorisme, efek sekunder
Menetapkan kode E979.9, Terorisme, efek sekunder, untuk kondisi
yang terjadi setelah acara teroris. Kode ini tidak boleh diberikan untuk
kondisi yang disebabkan oleh aksi teroris awal.
4) tabulasi statistik kode terorisme
Untuk keperluan statistik kode ini akan ditabulasi dalam kategori untuk
penyerangan, memperluas kategori arus dari E960-E969 untuk
memasukkan E979 dan E999.1.

j. Kode aktivitas Pedoman

Menetapkan kode dari kategori E001-E030 untuk menggambarkan aktivitas yang
menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap cedera atau kondisi kesehatan
lainnya.
Tidak seperti kode E lainnya, kode E aktivitas dapat ditugaskan untuk menunjukkan
kondisi kesehatan (bukan hanya luka) dihasilkan dari suatu kegiatan, atau aktivitas
berkontribusi kondisi
Kode aktivitas yang tidak berlaku untuk keracunan, efek samping, kesialan atau
efek akhir.
Jangan menetapkan E030, aktivitas Tidak disebutkan, jika aktivitas
tersebut tidak dinyatakan.

k. Status penyebab eksternal

Kode dari kategori E000, status penyebab eksternal, harus diserahkan setiap kali
kode E lainnya ditugaskan untuk sebuah pertemuan, termasuk kode E Activity,
kecuali untuk acara tertera di bawah ini. Menetapkan kode dari kategori E000,
status penyebab eksternal, untuk menunjukkan status pekerjaan orang pada saat
peristiwa itu terjadi. Kode status menunjukkan apakah peristiwa itu terjadi selama
aktivitas militer, apakah orang non-militer sedang bekerja, apakah seseorang
termasuk siswa atau relawan terlibat dalam kegiatan non-kerja pada saat acara
kausal.
Sebuah kode dari E000, status penyebab eksternal, harus ditetapkan, jika
memungkinkan, dengan lain penyebab kode eksternal, seperti kecelakaan
transportasi dan jatuh. Kode status penyebab eksternal yang tidak berlaku untuk
keracunan, efek samping, kesialan atau efek akhir.
Jangan menetapkan kode dari kategori E000 jika tidak ada kode E lainnya
(penyebab, aktivitas) berlaku untuk pertemuan itu.

Jangan menetapkan kode E000.9, Tidak disebutkan statusnya penyebab eksternal,

jika status tidak disebutkan.

Bagian II. Pemilihan Kepala Diagnosis

Keadaan rawat inap selalu mengatur pemilihan diagnosis utama. Diagnosis utama
didefinisikan di Rumah Sakit Seragam Discharge Data Set (UHDDS) sebagai "kondisi
yang didirikan setelah studi untuk menjadi terutama bertanggung jawab untuk
occasioning penerimaan pasien ke rumah sakit untuk perawatan."
The UHDDS definisi yang digunakan oleh rumah sakit untuk melaporkan data
elemen rawat inap dengan cara standar. Unsur-unsur data dan definisi mereka
dapat ditemukan di 31 Juli 1985, Federal Register (Vol. 50, No, 147), hlm. 31038-40.
Sejak saat itu penerapan definisi UHDDS telah diperluas untuk mencakup semua
pengaturan non-rawat jalan (perawatan akut, jangka pendek, perawatan jangka
panjang dan rumah sakit jiwa; lembaga kesehatan rumah, fasilitas rehabilitasi,
rumah jompo, dll).
Dalam menentukan diagnosis pokok konvensi coding dalam ICD-9-CM, Volume I dan
II lebih diutamakan daripada pedoman pengkodean resmi.
(Lihat Bagian I.A., Konvensi untuk ICD-9-CM)
Pentingnya, dokumentasi lengkap konsisten dalam rekam medis tidak bisa terlalu
ditekankan. Tanpa dokumentasi tersebut penerapan semua pedoman pengkodean
adalah sulit, jika bukan tidak mungkin, tugas
A. Kode untuk gejala, tanda-tanda, dan kondisi tidak jelas
Kode untuk gejala, tanda-tanda, dan kondisi tidak jelas dari Bab 16 tidak untuk
digunakan sebagai diagnosis utama saat diagnosis definitif terkait telah ditetapkan.
B. Dua atau kondisi yang lebih saling terkait, masing-masing berpotensi memenuhi
definisi untuk diagnosis utama
Ketika ada dua atau lebih saling terkait kondisi (seperti penyakit dalam yang sama
bab ICD-9-CM atau manifestasi khas terkait dengan penyakit tertentu) berpotensi
memenuhi definisi diagnosis utama, baik kondisi dapat diurutkan pertama, kecuali
keadaan dari masuk, terapi yang diberikan, Tabel Daftar, atau Indeks abjad
menunjukkan sebaliknya.
C. Dua atau lebih diagnosa yang sama memenuhi definisi untuk diagnosis utama
Dalam contoh yang tidak biasa ketika dua atau lebih diagnosa sama memenuhi
kriteria untuk diagnosis pokok sebagaimana ditentukan oleh keadaan masuk,
pemeriksaan diagnostik dan / atau terapi yang disediakan, dan Indeks abjad, Tabel
Daftar, atau pedoman pengkodean lain tidak memberikan arahan sequencing, salah
satu dari diagnosis dapat diurutkan pertama.

D. Dua atau kondisi yang lebih komparatif atau kontras.

Pada kasus yang jarang terjadi ketika dua diagnosis atau lebih kontras atau
perbandingan didokumentasikan sebagai "baik / atau" (atau istilah sejenis), mereka
dikodekan sebagai jika diagnosis dikonfirmasi dan diagnosis yang diurutkan sesuai
dengan keadaan pengakuan. Jika tidak ada penentuan lebih lanjut dapat dibuat
untuk yang diagnosis harus pokok, baik diagnosis dapat diurutkan pertama.
E. Gejala (s) diikuti oleh kontras / diagnosis banding
Ketika gejala (s) diikuti oleh kontras / diagnosis banding, kode gejala yang diurutkan
pertama. Semua kontras / diagnosis banding harus dikodekan sebagai diagnosis
tambahan.
F. rencana pengobatan asli tidak dilakukan
Urutan sebagai kepala sekolah diagnosis kondisi, yang setelah studi disebabkan
yang masuk ke rumah sakit, meskipun pengobatan mungkin tidak telah dilakukan
karena keadaan yang tak terduga.
G. Komplikasi operasi dan perawatan medis lainnya
Ketika masuk adalah untuk pengobatan komplikasi yang dihasilkan dari operasi atau
perawatan medis lainnya, kode komplikasi yang diurutkan sebagai diagnosis utama.
Jika komplikasi diklasifikasikan untuk seri 996-999 dan kode tidak memiliki
kekhususan yang diperlukan dalam menggambarkan komplikasi, kode tambahan
untuk komplikasi tertentu harus ditetapkan.
H. Uncertain Diagnosis
Jika diagnosis didokumentasikan pada saat debit memenuhi syarat sebagai
"kemungkinan", "dicurigai", "mungkin", "dipertanyakan", "mungkin", atau "masih
harus dikesampingkan", atau istilah serupa lainnya yang menunjukkan
ketidakpastian, kode kondisi seperti itu ada atau didirikan. Dasar untuk panduan ini
adalah pemeriksaan diagnostik, pengaturan untuk pemeriksaan lebih lanjut atau
observasi, dan pendekatan terapi awal yang sesuai paling dekat dengan diagnosis
didirikan.
Catatan: Panduan ini hanya berlaku untuk penerimaan rawat inap untuk jangka
pendek,, perawatan jangka panjang akut dan rumah sakit jiwa.

I. Penerimaan dari Satuan Observation

1. Penerimaan Setelah Pengamatan Medis
Ketika seorang pasien dirawat di unit pengamatan untuk suatu kondisi medis yang
baik memburuk atau tidak membaik, dan kemudian mengaku sebagai pasien rawat
inap rumah sakit yang sama untuk kondisi medis yang sama, diagnosis utama akan
menjadi kondisi medis yang menyebabkan pengakuan rumah sakit.

2. Pendaftaran Mengikuti Pos Pengamatan-Operative

Ketika seorang pasien dirawat di unit pengamatan untuk memantau kondisi (atau
komplikasi) yang mengembangkan setelah operasi rawat jalan, dan kemudian
selanjutnya mengakui sebagai pasien rawat inap rumah sakit yang sama, rumah
sakit harus menerapkan Rumah Sakit Seragam Discharge Data Set (UHDDS) definisi
diagnosis utama sebagai "kondisi yang didirikan setelah studi untuk menjadi
terutama bertanggung jawab untuk occasioning penerimaan pasien ke rumah sakit
untuk perawatan."

J. Penerimaan dari Bedah Rawat Jalan

Ketika seorang pasien menerima operasi di departemen bedah rawat jalan rumah
sakit dan kemudian mengakui untuk melanjutkan rawat inap di rumah sakit yang
sama, pedoman berikut harus diikuti dalam memilih diagnosis utama untuk rawat
inap:
Jika alasan untuk rawat inap adalah komplikasi, menetapkan komplikasi sebagai
diagnosis utama.
Jika tidak ada komplikasi, atau kondisi lainnya, didokumentasikan sebagai alasan
untuk rawat inap, menetapkan alasan untuk operasi rawat jalan sebagai diagnosis
utama.
Jika alasan untuk rawat inap adalah kondisi lain yang tidak terkait dengan operasi,
menetapkan kondisi yang tidak terkait sebagai diagnosis utama.

Bagian III. Pelaporan Diagnosis tambahan

ATURAN UMUM UNTUK LAIN (TAMBAHAN) DIAGNOSIS
Untuk tujuan pelaporan definisi untuk "diagnosis lain" ditafsirkan sebagai kondisi tambahan
yang mempengaruhi perawatan pasien dalam hal yang memerlukan:
evaluasi klinis; atau
terapi pengobatan; atau
prosedur diagnostik; atau
panjang diperpanjang tinggal di rumah sakit; atau
peningkatan perawatan dan / atau pemantauan.
The UHDDS item # 11-b mendefinisikan Diagnosis lain sebagai "semua kondisi yang
hidup berdampingan pada saat masuk, yang mengembangkan kemudian, atau yang
mempengaruhi perlakuan yang diterima dan / atau lama tinggal. Diagnosis yang
berhubungan dengan episode sebelumnya yang tidak memiliki bantalan pada saat
tinggal di rumah sakit yang harus dikeluarkan. "UHDDS definisi berlaku untuk
pasien rawat inap di perawatan akut, jangka pendek, perawatan jangka panjang dan
pengaturan rumah sakit jiwa. The UHDDS definisi yang digunakan oleh rumah sakit
perawatan akut jangka pendek untuk melaporkan elemen data rawat inap dengan
cara standar. Unsur-unsur data dan definisi mereka dapat ditemukan di 31 Juli 1985,

Federal Register (Vol. 50, No, 147), hlm. 31038-40.

Sejak saat itu penerapan definisi UHDDS telah diperluas untuk mencakup semua
pengaturan non-rawat jalan (perawatan akut, jangka pendek, perawatan jangka
panjang dan rumah sakit jiwa; lembaga kesehatan rumah, fasilitas rehabilitasi,
rumah jompo, dll).
Pedoman berikut ini untuk diterapkan dalam menetapkan "diagnosis lain" ketika
tidak Indeks abjad maupun Daftar Tabel di ICD-9-CM memberikan arahan.
Pencatatan diagnosis dalam catatan pasien adalah tanggung jawab penyedia
menghadiri.

Kondisi Sebelumnya A.
Jika operator sudah termasuk diagnosis dalam laporan diagnostik akhir, seperti
ringkasan debit atau lembar wajah, itu harus biasanya dikodekan. Beberapa
penyedia termasuk dalam laporan diselesaikan kondisi diagnostik atau diagnosa
dan prosedur status posting dari masuk sebelumnya yang tidak memiliki bantalan
pada saat tinggal. Kondisi seperti itu tidak harus dilaporkan dan kode hanya jika
diperlukan oleh kebijakan rumah sakit.
Namun, kode sejarah (V10-V19) dapat digunakan sebagai kode sekunder jika
sejarah kondisi atau sejarah keluarga berdampak pada perawatan atau pengaruh
saat pengobatan.

B. Temuan Abnormal

Temuan abnormal (laboratorium, x-ray, patologis, dan hasil diagnostik lainnya) tidak
dikodekan dan dilaporkan kecuali penyedia menunjukkan signifikansi klinis mereka.
Jika temuan berada di luar kisaran normal dan penyedia menghadiri telah
memerintahkan tes lainnya untuk mengevaluasi kondisi atau pengobatan yang
diresepkan, adalah tepat untuk meminta penyedia apakah temuan yang abnormal
harus ditambahkan.
Harap dicatat: ini berbeda dari praktek coding di rawat jalan pengaturan untuk
coding pertemuan untuk tes diagnostik yang telah ditafsirkan oleh penyedia.

C. Uncertain Diagnosis
Jika diagnosis didokumentasikan pada saat debit memenuhi syarat sebagai
"kemungkinan", "dicurigai", "mungkin", "dipertanyakan", "mungkin", atau "masih
harus dikesampingkan" atau istilah serupa lainnya yang menunjukkan
ketidakpastian, kode kondisi seolah-olah ada atau didirikan. Dasar untuk panduan
ini adalah pemeriksaan diagnostik, pengaturan untuk pemeriksaan lebih lanjut atau
observasi, dan pendekatan terapi awal yang sesuai paling dekat dengan diagnosis
didirikan.
Catatan: Panduan ini hanya berlaku untuk penerimaan rawat inap untuk jangka
pendek,, perawatan jangka panjang akut dan rumah sakit jiwa.

Bagian IV.Diagnostic Coding dan Pedoman

Pelaporan untuk Pelayanan Rawat Jalan
Ini coding pedoman untuk diagnosis pasien rawat jalan telah disetujui untuk
digunakan oleh rumah sakit / penyedia di coding dan pelaporan layanan rawat jalan
berbasis rumah sakit dan kunjungan kantor berbasis penyedia.
Informasi tentang penggunaan singkatan tertentu, tanda baca, simbol, dan
konvensi lainnya yang digunakan dalam ICD-9-CM Tabel Daftar (kode nomor dan
judul), dapat ditemukan dalam Bagian IA pedoman ini, di bawah "Konvensi
Digunakan dalam Daftar Tabel . "Informasi tentang urutan yang benar untuk
digunakan dalam menemukan kode juga dijelaskan dalam Bagian I.
Istilah menemukan dan mengunjungi sering digunakan secara bergantian dalam
menggambarkan kontak layanan rawat jalan dan, oleh karena itu, muncul bersama
dalam panduan ini tanpa membedakan satu dari yang lain.
Meskipun konvensi dan pedoman umum berlaku untuk semua pengaturan, coding
pedoman untuk rawat jalan dan penyedia pelaporan diagnosis akan bervariasi
dalam sejumlah hal dari orang-orang untuk diagnosis rawat inap, mengakui bahwa:
uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) definisi diagnosis utama hanya
berlaku untuk pasien rawat inap di, jangka pendek, perawatan jangka panjang akut
dan rumah sakit jiwa.
Coding pedoman untuk diagnosis tidak meyakinkan (kemungkinan, diduga,
menyingkirkan, dll) yang dikembangkan untuk pelaporan rawat inap dan tidak
berlaku untuk pasien rawat jalan.

A. Pemilihan kondisi pertama yang terdaftar

Dalam pengaturan rawat jalan, istilah pertama yang terdaftar diagnosis digunakan
sebagai pengganti diagnosis.In utama menentukan diagnosis pertama yang
terdaftar konvensi pengkodean ICD-9-CM, serta pedoman umum dan penyakit
tertentu lebih diutamakan daripada rawat jalan pedoman.
Diagnosis sering tidak ditetapkan pada saat awal pertemuan / kunjungan. Mungkin
butuh dua atau lebih kunjungan sebelum diagnosis dikonfirmasi.
Aturan yang paling penting melibatkan mulai mencari kode tugas yang benar
melalui Indeks abjad. Tidak pernah mulai mencari awalnya dalam Daftar Tabel
karena ini akan menyebabkan kesalahan coding.
Bedah 1. Rawat Jalan
Ketika seorang pasien menyajikan untuk operasi rawat jalan, kode alasan untuk
operasi sebagai yang pertama yang terdaftar diagnosis (alasan pertemuan itu),
bahkan jika operasi tidak dilakukan karena kontraindikasi.

2. Observasi Tetap
Ketika seorang pasien mengaku untuk observasi untuk kondisi medis, menetapkan
kode untuk kondisi medis sebagai diagnosis pertama yang terdaftar.
Ketika seorang pasien menyajikan untuk operasi rawat jalan dan mengembangkan
komplikasi yang membutuhkan masuk ke pengamatan, kode alasan untuk operasi
sebagai yang pertama dilaporkan diagnosis (alasan pertemuan itu), diikuti oleh
kode untuk komplikasi sebagai diagnosa sekunder.

B. Kode dari 001,0 melalui V91.99

Kode yang sesuai atau kode dari 001,0 melalui V91.99 harus digunakan untuk
mengidentifikasi diagnosis, gejala, kondisi, masalah, keluhan, atau alasan lain (s)
untuk pertemuan / kunjungan.

C. pelaporan yang akurat dari ICD-9-CM kode diagnosis

Untuk pelaporan yang akurat dari kode diagnosis ICD-9-CM, dokumentasi harus
menjelaskan kondisi pasien, menggunakan terminologi yang mencakup diagnosis
spesifik serta gejala, masalah, atau alasan untuk pertemuan itu. Ada kode ICD-9-CM
untuk menggambarkan semua ini.

D. Pemilihan kode 001,0 melalui 999,9

Pemilihan kode 001,0 melalui 999,9 akan sering digunakan untuk menggambarkan
alasan pertemuan itu. Kode-kode ini adalah dari bagian dari ICD-9-CM untuk
klasifikasi penyakit dan cedera (misalnya penyakit infeksi dan parasit, neoplasma,
gejala, tanda-tanda, dan kondisi tidak jelas, dll).

E. Kode yang menggambarkan gejala dan tanda-tanda

Kode yang menggambarkan gejala dan tanda-tanda, sebagai lawan diagnosis, dapat
diterima untuk tujuan pelaporan saat diagnosis belum ditetapkan (dikonfirmasi)
oleh provider. Bab 16 dari ICD-9-CM, Gejala, Tanda, dan kondisi sakit-didefinisikan
(kode 780,0-799,9) mengandung banyak, tapi tidak semua kode untuk gejala.
F. Encounters untuk keadaan selain penyakit atau cedera
ICD-9-CM memberikan kode untuk menangani pertemuan untuk keadaan selain
penyakit atau cedera. Klasifikasi Tambahan faktor yang Mempengaruhi Status
Kesehatan dan Kontak dengan Pelayanan Kesehatan (V01.0- V91.99) disediakan
untuk menangani kesempatan ketika kondisi selain penyakit atau cedera dicatat
sebagai diagnosis atau masalah. Lihat Bagian I.C. 18 untuk informasi tentang Vkode.
G. Tingkat Metadata Coding
1. Kode ICD-9-CM dengan 3, 4, atau 5 digit
ICD-9-CM terdiri dari kode dengan baik 3, 4, atau 5 digit. Kode dengan tiga digit
termasuk dalam ICD-9-CM sebagai judul dari kategori kode yang dapat dibagi lagi
dengan menggunakan keempat dan / atau kelima digit, yang menyediakan

spesifisitas lebih besar.

2. Penggunaan jumlah penuh digit diperlukan untuk kode
Sebuah kode tiga digit akan digunakan hanya jika tidak dibagi lagi. Dimana
subkategori keempat-digit dan / atau sub-klasifikasi lima digit yang disediakan,
mereka harus ditetapkan. Sebuah kode tidak valid jika belum kode untuk jumlah
penuh digit diperlukan untuk kode itu.
Lihat juga pembahasan di bawah Bagian IB3., General Coding Pedoman, Tingkat
perincian Coding
H. ICD-9-CM kode untuk diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk
pertemuan / kunjungan
Daftar pertama kode ICD-9-CM untuk diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain
untuk pertemuan / kunjungan ditampilkan dalam rekam medis menjadi terutama
bertanggung jawab untuk layanan yang disediakan. Daftar kode tambahan yang
menggambarkan kondisi hidup bersama. Dalam beberapa kasus diagnosis pertama
yang terdaftar mungkin merupakan gejala saat diagnosis belum ditetapkan
(dikonfirmasi) oleh dokter.

I. diagnosis yang tak menentu

Jangan diagnosis kode didokumentasikan sebagai "kemungkinan", "dicurigai,"
"dipertanyakan," "mengesampingkan", atau "diagnosis bekerja" atau istilah serupa
lainnya yang menunjukkan ketidakpastian. Sebaliknya, kode kondisi (s) ke tingkat
tertinggi kepastian untuk itu pertemuan / kunjungan, seperti gejala, tanda-tanda,
hasil tes yang abnormal, atau alasan lain untuk kunjungan.
Harap dicatat: ini berbeda dengan praktek coding yang digunakan oleh jangka
pendek, perawatan akut, perawatan jangka panjang dan rumah sakit jiwa.

j.Penyakit kronis

Penyakit kronis diperlakukan secara berkelanjutan dapat kode dan dilaporkan

sebanyak pasien menerima pengobatan dan perawatan untuk kondisi tersebut (s)

k. Kode segala kondisi didokumentasikan yang hidup

berdampingan
Kode segala kondisi didokumentasikan yang hidup berdampingan pada saat
pertemuan / kunjungan, dan membutuhkan atau mempengaruhi perawatan
perawatan pasien atau manajemen. Jangan kondisi kode yang sebelumnya dirawat
dan tidak ada lagi. Namun, kode sejarah (V10-V19) dapat digunakan sebagai kode
sekunder jika sejarah kondisi atau sejarah keluarga berdampak pada perawatan
atau pengaruh saat pengobatan.

l. Pasien yang menerima layanan diagnostik hanya

Untuk pasien yang menerima layanan diagnostik hanya selama pertemuan /
kunjungan, urutan pertama diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk
pertemuan / kunjungan ditampilkan dalam rekam medis menjadi terutama

bertanggung jawab untuk layanan rawat jalan yang disediakan selama pertemuan /
kunjungan. Kode untuk diagnosis lain (misalnya, kondisi kronis) dapat diurutkan
sebagai diagnosis tambahan.
Untuk pertemuan untuk pengujian laboratorium / radiologi rutin dalam tidak adanya
tanda-tanda, gejala, atau diagnosis terkait, menetapkan V72.5 dan / atau kode dari
V72.6 subkategori. Jika pengujian rutin dilakukan selama pertemuan yang sama
sebagai ujian untuk mengevaluasi tanda, gejala, atau diagnosis, adalah tepat untuk
menetapkan kedua kode V dan kode menjelaskan alasan tes non-rutin.
Untuk pertemuan rawat jalan untuk tes diagnostik yang telah diinterpretasikan oleh
dokter, dan laporan akhir yang tersedia pada saat coding, kode apapun dikonfirmasi
atau definitif diagnosis (es) didokumentasikan dalam penafsiran. Jangan kode tanda
dan gejala yang berhubungan dengan diagnosis tambahan.
Harap dicatat: ini berbeda dari praktek coding dalam pengaturan rawat inap rumah
sakit mengenai temuan abnormal pada hasil tes.

m. Pasien yang menerima layanan terapi hanya

Untuk pasien yang menerima layanan terapi hanya selama pertemuan / kunjungan,
urutan pertama diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk pertemuan /
kunjungan ditampilkan dalam rekam medis menjadi terutama bertanggung jawab
untuk layanan rawat jalan yang disediakan selama pertemuan / kunjungan. Kode
untuk diagnosis lain (misalnya, kondisi kronis) dapat diurutkan sebagai diagnosis
tambahan.
Satu-satunya pengecualian untuk aturan ini adalah bahwa ketika alasan utama
untuk masuk / pertemuan adalah kemoterapi, terapi radiasi, atau rehabilitasi, V
kode yang sesuai untuk layanan terdaftar pertama, dan diagnosis atau masalah
yang layanan sedang dilakukan terdaftar kedua.

n. Pasien yang menerima evaluasi pra operasi hanya

Untuk pasien yang menerima evaluasi pra operasi saja, urutan pertama kode dari
kategori V72.8, pemeriksaan ditentukan lain, untuk menggambarkan konsultasi praop. Menetapkan kode untuk kondisi untuk menggambarkan alasan untuk operasi
sebagai diagnosis tambahan. Kode juga temuan yang berkaitan dengan evaluasi
pra-op.
O. operasi Ambulatory ( yg dapat berjalan )
Untuk operasi rawat jalan, kode diagnosis yang operasi dilakukan. Jika diagnosis
pasca operasi dikenal berbeda dengan diagnosis pra operasi pada saat diagnosis
dikonfirmasi, pilih diagnosis pasca operasi untuk coding, karena ini adalah yang
paling definitif.
P. kunjungan prenatal rawat jalan Rutin
Untuk kunjungan rawat jalan prenatal rutin bila tidak ada komplikasi yang hadir,
kode V22.0, Pengawasan normal pertama kehamilan, atau V22.1, Pengawasan

kehamilan normal lainnya, harus digunakan sebagai diagnosis utama. Kode-kode ini
tidak boleh digunakan bersamaan dengan pasal 11 kode.

Lampiran I
Hadir pada Penerimaan Pedoman Pelaporan
Pengenalan
Pedoman ini akan digunakan sebagai suplemen untuk ICD-9-CM Pedoman Resmi
untuk Coding dan Pelaporan untuk memfasilitasi tugas dari Hadir pada Penerimaan
(POA) indikator untuk setiap diagnosis dan penyebab eksternal kode cedera
dilaporkan pada formulir klaim (UB -04 dan 837 Kelembagaan).
Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman apapun dalam tubuh
utama dari ICD-9-CM Pedoman Resmi untuk Coding dan Pelaporan. Pedoman POA
tidak dimaksudkan untuk memberikan bimbingan ketika kondisi harus dikodekan,
melainkan, bagaimana menerapkan indikator POA untuk set terakhir dari kode
diagnosis yang telah ditetapkan sesuai dengan Bagian I, II, dan III dari resmi coding
pedoman. Setelah penugasan kode ICD-9-CM, indikator POA kemudian harus
ditugaskan untuk kondisi-kondisi yang telah dikodekan.
Seperti yang tercantum dalam Pengantar ICD-9-CM Pedoman Resmi untuk Coding
dan Pelaporan, upaya bersama antara penyedia layanan kesehatan dan coder
adalah penting untuk mencapai dokumentasi lengkap dan akurat, kode tugas, dan
pelaporan diagnosa dan prosedur. Pentingnya, dokumentasi lengkap konsisten
dalam rekam medis tidak bisa terlalu ditekankan. Dokumentasi rekam medis dari
penyedia yang terlibat dalam perawatan dan pengobatan pasien dapat digunakan
untuk mendukung penentuan apakah kondisi hadir pada masuk atau tidak. Dalam
konteks pedoman pengkodean resmi, istilah "penyedia" berarti seorang dokter atau
praktisi kesehatan berkualitas yang bertanggung jawab secara hukum untuk
menetapkan diagnosis pasien.
Pedoman ini bukan pengganti penilaian klinis penyedia untuk penentuan apakah
kondisi itu / tidak hadir pada masuk. Penyedia harus bertanya mengenai isu-isu
yang berkaitan dengan menghubungkan tanda-tanda / gejala, waktu hasil tes, dan
waktu temuan.

Persyaratan Pelaporan Umum

Semua klaim yang melibatkan penerimaan rawat inap rumah sakit perawatan akut
umum atau fasilitas lain yang tunduk pada hukum atau peraturan yang mewajibkan
pengumpulan hadir pada informasi masuk.
Hadir pada masuk didefinisikan sebagai hadir pada saat itu agar rawat inap terjadi kondisi yang berkembang selama pertemuan rawat jalan, termasuk gawat darurat,
observasi, atau operasi rawat jalan, dianggap sebagai hadir pada masuk.
Indikator POA ditugaskan untuk pokok dan sekunder diagnosis (sebagaimana
didefinisikan dalam Bagian II dari Pedoman Resmi untuk Coding dan Pelaporan) dan

penyebab eksternal kode cedera.

Isu yang terkait dengan konsisten, hilang, bertentangan atau tidak jelas
dokumentasi masih harus diselesaikan oleh provider.
Jika kondisi tidak akan dikodekan dan dilaporkan berdasarkan UHDDS definisi dan
pedoman pengkodean resmi saat ini, maka indikator POA tidak akan dilaporkan.
pelaporan Pilihan
Y - Ya
N - Tidak ada
U - diketahui
W - Secara klinis belum ditentukan
Unreported / Tidak digunakan (atau "1" untuk Medicare penggunaan) (Membebaskan dari pelaporan POA)
pelaporan Definisi
Y = hadir pada saat rawat inap
N = tidak hadir pada saat rawat inap
U = dokumentasi tidak cukup untuk menentukan apakah kondisi hadir pada masuk
W = penyedia tidak dapat klinis menentukan apakah kondisi hadir pada masuk atau
tidak

Jangka waktu untuk POA Identifikasi dan

Dokumentasi
Tidak ada jangka waktu yang diperlukan untuk ketika penyedia (per definisi
"penyedia" digunakan dalam pedoman ini) harus mengidentifikasi atau dokumen
kondisi untuk hadir pada masuk. Dalam beberapa situasi klinis, hal itu mungkin
tidak mungkin bagi penyedia untuk membuat diagnosis definitif (atau kondisi tidak
diakui atau dilaporkan oleh pasien) untuk jangka waktu setelah masuk. Dalam
beberapa kasus mungkin beberapa hari sebelum penyedia tiba di diagnosis definitif.
Ini tidak berarti bahwa kondisi itu tidak hadir pada masuk. Penentuan apakah
kondisi itu hadir pada masuk atau tidak akan didasarkan pada pedoman POA
berlaku sebagaimana tercantum dalam dokumen ini, atau pada penilaian klinis
terbaik penyedia.
Jika pada saat kode tugas dokumentasi jelas apakah kondisi hadir pada masuk atau
tidak, adalah tepat untuk query penyedia untuk klarifikasi.

Menetapkan Indikator POA

Kondisi ini pada "Bebaskan dari Pelaporan" daftar
Biarkan "hadir pada masuk" lapangan kosong jika kondisi ini pada daftar
kode ICD-9-CM yang bidang ini tidak berlaku. Ini adalah satu-satunya keadaan di
mana lapangan dapat dibiarkan kosong.

POA Secara eksplisit terdokumentasi

Menetapkan Y untuk kondisi apapun penyedia eksplisit dokumen sebagai hadir pada
masuk. Menetapkan N untuk kondisi apapun penyedia eksplisit dokumen tidak hadir
pada saat penerimaan.
Kondisi didiagnosis sebelum masuk rawat inap
Menetapkan "Y" untuk kondisi yang didiagnosis sebelum masuk (contoh: hipertensi,
diabetes mellitus, asma)
Kondisi didiagnosis selama masuk tapi jelas ada sebelum masuk
Menetapkan "Y" untuk kondisi didiagnosis selama pengakuan yang jelas hadir tapi
tidak terdiagnosis sampai setelah masuk terjadi.
Diagnosis selanjutnya dikonfirmasi setelah masuk dianggap hadir pada masuk jika
pada saat penerimaan mereka didokumentasikan sebagai tersangka, mungkin,
menyingkirkan, diferensial diagnosis, atau merupakan suatu penyebab dari gejala
yang hadir pada saat masuk.
Kondisi berkembang selama pertemuan rawat jalan sebelum masuk rawat
inap
Menetapkan Y untuk setiap kondisi yang berkembang selama pertemuan rawat
jalan sebelum perintah tertulis untuk masuk rawat inap.
Dokumentasi tidak menunjukkan apakah kondisi hadir pada masuk
Menetapkan "U" ketika dokumentasi rekam medis tidak jelas apakah kondisi itu
hadir pada masuk. "U" tidak harus secara rutin diberikan dan digunakan hanya
dalam keadaan yang sangat terbatas. Coders didorong untuk query penyedia ketika
dokumentasi jelas.
Dokumentasi menyatakan bahwa hal itu tidak dapat ditentukan apakah
kondisi itu atau tidak hadir pada masuk
Menetapkan "W" ketika dokumentasi rekam medis menunjukkan bahwa itu tidak
dapat ditentukan secara klinis atau tidak kondisi itu hadir pada masuk.
Kondisi kronis dengan eksaserbasi akut selama pengakuan
Jika kode adalah kode kombinasi yang mengidentifikasi baik kondisi kronis dan
eksaserbasi akut, lihat pedoman POA yang berkaitan dengan kode kombinasi.
Jika kode kombinasi hanya mengidentifikasi kondisi kronis dan tidak eksaserbasi
akut (misalnya eksaserbasi akut leukemia kronis), menetapkan "Y."
Kondisi didokumentasikan mungkin, mungkin, diduga, atau
mengesampingkan pada saat debit
Jika diagnosis akhir mengandung kemungkinan, kemungkinan, diduga, atau
menyingkirkan diagnosis, dan diagnosis ini didasarkan pada tanda-tanda, gejala
atau temuan klinis yang dicurigai pada saat masuk rawat inap, menetapkan "Y."
Jika diagnosis akhir mengandung kemungkinan, kemungkinan, diduga, atau

menyingkirkan diagnosis, dan diagnosis ini didasarkan pada tanda-tanda, gejala

atau temuan klinis yang tidak hadir pada masuk, menetapkan "N".
Kondisi didokumentasikan sebagai yang akan datang atau terancam pada
saat debit
Jika diagnosis akhir berisi diagnosis yang akan datang atau terancam, dan diagnosis
ini didasarkan pada gejala atau temuan klinis yang hadir pada masuk, menetapkan
"Y".
Jika diagnosis akhir berisi diagnosis yang akan datang atau terancam, dan diagnosis
ini didasarkan pada gejala atau temuan klinis yang tidak hadir pada masuk,
menetapkan "N".
Kondisi akut dan kronis
Menetapkan "Y" untuk kondisi akut yang hadir pada saat masuk dan N untuk kondisi
akut yang tidak hadir pada saat penerimaan.
Menetapkan "Y" untuk kondisi kronis, meskipun kondisi tidak dapat didiagnosis
sampai setelah masuk.
Jika kode tunggal mengidentifikasi kondisi baik yang akut dan kronis, lihat pedoman
POA untuk kode kombinasi.
kombinasi Kode
Menetapkan "N" jika ada bagian dari kode kombinasi tidak hadir pada penerimaan
(misalnya, bronkitis kronis obstruktif dengan eksaserbasi akut dan eksaserbasi yang
tidak hadir pada masuk, tukak lambung yang tidak dimulai pendarahan sampai
setelah masuk, pasien asma mengembangkan status asmatikus setelah masuk)
Menetapkan "Y" jika semua bagian dari kode kombinasi yang hadir pada
penerimaan (misalnya, pasien dengan nefropati diabetik diakui dengan diabetes
yang tidak terkontrol)
Jika diagnosis akhir meliputi diagnosis banding atau kontras, dan keduanya hadir,
atau dicurigai, pada saat masuk, menetapkan "Y".
Untuk kode infeksi yang meliputi organisme kausal, menetapkan "Y" jika infeksi
(atau tanda-tanda infeksi) hadir pada masuk, meskipun hasil kultur mungkin tidak
diketahui sampai setelah penerimaan (misalnya, pasien mengaku dengan
pneumonia dan dokumen penyedia pseudomonas sebagai organisme penyebab
beberapa hari kemudian).
Sama Kode Diagnosis untuk Dua atau Lebih Kondisi
Ketika kode diagnosis ICD-9-CM yang sama berlaku untuk dua atau lebih kondisi
selama pertemuan yang sama (misalnya kondisi bilateral, atau dua kondisi yang
terpisah diklasifikasikan ke sama kode diagnosis ICD-9-CM):

Menetapkan "Y" jika semua kondisi diwakili oleh kode ICD-9-CM tunggal yang hadir
pada penerimaan (misalnya fraktur bilateral dari tulang yang sama, tempat yang
sama, dan keduanya patah tulang yang hadir pada masuk)
Menetapkan "N" jika salah satu kondisi yang diwakili oleh kode ICD-9-CM tunggal
tidak hadir pada penerimaan (misalnya dehidrasi dengan hiponatremia ditugaskan
untuk kode 276,1, tetapi hanya satu dari kondisi ini hadir pada masuk).
Kondisi kandungan
Apakah pasien memberikan selama rawat inap saat ini tidak mempengaruhi tugas
indikator POA. Faktor yang menentukan untuk tugas POA adalah apakah komplikasi
kehamilan atau kondisi kandungan dijelaskan oleh kode hadir pada saat masuk atau
tidak.
Jika komplikasi kehamilan atau kondisi kandungan hadir pada penerimaan
(misalnya, pasien mengakui dalam persalinan prematur), menetapkan "Y".
Jika komplikasi kehamilan atau kondisi kandungan tidak hadir pada penerimaan
(misalnya, 2 derajat laserasi saat melahirkan, perdarahan postpartum yang terjadi
selama dirawat di rumah sakit saat ini, gawat janin berkembang setelah masuk),
menetapkan "N".
Jika kode kandungan mencakup lebih dari satu diagnosis dan salah satu diagnosa
yang diidentifikasi oleh kode yang tidak hadir pada masuk menetapkan "N".
(Misalnya, Kode 642,7, Pre-eklampsia atau eklampsia ditumpangkan pada yang
sudah ada hipertensi).
Jika kode kandungan mencakup informasi yang tidak diagnosis, tidak menganggap
bahwa informasi dalam penentuan POA.
(Misalnya Kode 652.1x, Sungsang atau malpresentation lainnya berhasil dikonversi
menjadi presentasi kepala harus dilaporkan sebagai hadiah pada masuk jika janin
itu sungsang pada masuk tapi diubah menjadi presentasi kepala setelah masuk
(karena konversi ke presentasi kepala tidak mewakili diagnosis, fakta bahwa
konversi terjadi setelah masuk tidak memiliki bantalan pada penentuan POA).