RECUENTO ANATOMICO Y FISIOLOGICO DEL APARATO REPRODUCTOR

Es imprescindible realizar un recordatorio de la anatoma y fisiologa del aparato

reproductor en sus aspectos bsicos para poder interpretar adecuadamente los procesos
y alteraciones que se presentan en la prctica diaria.
No debemos olvidar que la mayora de las pacientes femeninas que debe atender un mdico
de la familia o un gineclogo son mujeres normales, sobre todo las gestantes y que muchas
veces el conocimiento preciso de la anatoma y fisiologa permite interpretar
adecuadamente fenmenos normales o variaciones de la normalidad que solo requerirn de
una explicacin adecuada a la paciente y as evitar diagnsticos errneos y conductas
inadecuadas con la utilizacin de tcnicas invasivas y tratamientos injustificados que nos
pueden llevar a la iatrogenia tanto fsica como mental. Ejemplos muy sencillos como el
dolor de ovulacin, o un trastorno menstrual nico, aislado, en una mujer bien reglada o la
simple espera de 2 3 semanas para tomar decisin en una mujer con un atraso menstrual
ante un posible embarazo deseado o la confusin diagnstica por la interpretacin
inadecuada de las caractersticas del contenido vaginal normal con sus variaciones ciclicas
como la mucorrea que acompaa a veces la etapa ovulatoria.
Recuento anatmico: El aparato reproductor se divide para su estudio en tres partes que
son: los genitales externos, los genitales internos y las mamas.
Genitales externos: Vulva y vagina.
La parte visible en el exterior, por la simple observacin, conocida como la vulva, se
extiende desde el pubis hasta el perineo y est formada por: el monte de Venus, los labios
mayores y menores, el cltoris, el vestbulo con el orificio uretral y el orificio vaginal, que
en el caso de las vrgenes es llamado orificio del himen y termina en el centro del perineo,

por delante del ano. Fig 1.1 (anterior 2.4) (p.8). Se sealan tambin los orificios de las
glndulas de Skene (parauretrales) y de Bartholin.
La vulva como tal es una abertura, en el centro de la regin perineal que se encuentra
recubierta de vellos sobre todo por delante en la zona del monte de Venus con un vello
pbico grueso que habitualmente se extiende lateralmente hacia los labios mayores,
repliegues o rodetes gruesos de piel con abundante tejido clulo-adiposo que se unen por
detrs en la horquilla vulvar.
Por dentro de los labios mayores y paralelos a ellos se encuentran los labios menores o
ninfas que son unos repliegues cutneos delgados, sin grasa en su interior, stos se
continan hacia delante para unirse y cerrar un capuchn al cltoris (prepucio).
El cltoris es el rgano erctil de la mujer y tiene una estructura cavernosa similar a la del
pene.
Por detrs del cltoris con su capuchn y enmarcado por los labios menores se encuentra el
orificio externo de la uretra y por detrs de este el introito vaginal.
El introito puede estar parcialmente ocluido en las vrgenes, sobre todo nias y adolescentes
por la membrana conocida como himen con orificios de forma y disposicin variable y del
cual quedan restos despus del inicio de las relaciones sexuales y los partos (carnculas
mirtiformes).
Los labios menores tambin se unen por detrs aunque es frecuene que los mismos no se
identifiquen muy claramente en su parte posterior, en la llamada comisura posterior en el
centro del perineo que separa la vulva del ano. En las mrgenes laterales del orificio vaginal
y por dentro de los labios menores se encuentran a cada lado los orificios de excresin de
las glndulas de Bartholin o vestibulares cuya funcin es la lubricacin de los genitales

durante el coito. Tambin a ambos lados del orificio externo de la uretra se encuentran los
orificios de excresin de las glndulas parauretrales o de Skene.
Aunque no son visibles al exterior debemos recordar que las estructuras cavernosas del
cltoris tienen unas extensiones o prolongaciones hacia atrs llamadas bulbos vestibulares
que cumplen una funcin erctil y de excitacin durante las relaciones sexuales.
Vagina: La vagina es un rgano tubular, aplanado en sentido anteroposterior en condiciones
normales, que presenta una cavidad virtual. La pared anterior ms corta, de unos 6 a 8 cm y
la posterior ms larga de unos 8 a 10 cm. El dimetro de la vagina es de 3-4 cm lo cual se
pone en evidencia cuando se distiende con un espculo y durante el parto sufre una
distensin que puede aumentar su dimetro hasta 10 12 cm para permitir el paso del feto.
Se contina con la vulva a nivel del introito u orificio vaginal en su extremidad inferior. En
su lmite superior se inserta en el cuello uterino adoptando la forma de una cpula que
divide al cuello uterino en tres partes: La porcin intravaginal propiamente dicha (portio
vaginalis uteri), la vaginal o zona de insercin de la cpula o bveda y la supra vaginal.
Mamas:
Las mamas se encuentran en la cara anterior del trax y estn formadas por glndulas de
secresin externa rodeadas de tejido adiposo y recubierta por la piel extendindose
predominantemente entre la 3ra y la 6ta costilla y entre la lnea axilar anterior y la
paraesternal o la lnea media en las muy voluminosas. En la mayora de las mujeres existe
una ligera asimetra entre las dos mamas y su volmen o tamao vara de acuerdo con la
constitucin fsica o biotipo y sufre variaciones a lo largo de la vida de la mujer, los
embarazos y muchas veces cambios en el estado nutricional.

Cada mama tiene unos 10 a 20 lbulos que a su vez est constituida por lobulillos que estn
separados por una armazn conjuntiva. Los lbulos vierten su contenido a travs de un
conducto excretor galactforo que presenta una dilatacin o seno antes de desembocar en el
pezn por un orificio o paro.
Est irrigada por las arterias mamarias internas, intercostales y mamarias externas (ramas
de la axila).
La red venosa de la mama se observa superficialmente con frecuencia, sobre todo durante
la lactancia y los linfticos drenan hacia los ganglios axilares y en el cncer de mama son
asiento frecuente de metstasis.
Estn inervadas por ramas de los nervios intercostales y ramas torcicas del plexo braquial.
La mama descansa sobre los msculos pectorales y parte del serrato separados por fascias
conjuntivas.
La zona ms prominente de la mama es el pezn donde desembocan los conductos
galactforos que se rodean de fibras musculares y tejido conjuntivo, sobre las cuales acta
la oxitocina. Est rodeado con una areola o zona de piel ms oscura con prominencias
llamadas glndulas de Morgagni (glndulas sebceas), que en el embarazo aumentan de
volmen y son llamadas tubrculos de Montgomery. La coloracin de pezn y la areola
aumenta mucho ms en la gestacin.
Genitales internos:
Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que constituye la parte inferior de la pelvis,
formada por los huesos coxale y el sacro. El lmite superior de la pelvis menor sigue el
borde superior del pubis, la lnea innominada del coxal y el borde superior de la primera
vrtebra sacra. El lmite inferior llamado suelo pelviano, est constituido por tres planos
musculares, de los cuales el ms importante es el plano profundo.

Dentro de la pelvis menor encontramos los genitales internos: ovarios, trompas y tero
(figura 2.1). Excepto los ovarios (nicos rganos no recubiertos por el peritoneo), tanto los
genitales internos como los dems rganos pelvianos estn recubiertos por el peritoneo. Los
genitales internos se relacionan con la vejiga por delante, con los urteres lateralmente y
con el recto-sigmoide por detrs.
Ovario:
rgano par y simtrico situado en la pelvis menor, en la llamada foseta ovrica limitada por
detrs por los vasos ilacos internos, por delante por el ligamento infundibulopelviano y por
encima por la lnea innominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del tero, al cual
est unido por el ligamento uteroovarico, y lateralmente unido al ligamento ancho por el
mesoovario, que se contina con el ligamento infundibulopelviano al llegar a la pared
pelviana. (fig 2.2).
El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un dimetro longitudinal mayor que 3 a 5 cm,
uno transversal de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm. Estos dimetros son menores en la
nia, aumentan en la pubertad y en la edad adulta, y disminuye en la menopausia.
Trompa:
rgano par que se encuentra en ambos lados del tero, con el que se comunica a nivel del
cuerno uterino y que se extiende lateralmente hasta el ovario, cerca del cual termina. Tiene
una longitud de 9 a 12 cm y forma de tuba o trompeta. Se divide en cuatro porciones:
intersticial (a travs de la pared uterina), tsmica (a la salida del tero), a ampular
(intermedia y la ms extensa) y fimbrica o pabelln (lenguetas del extremo libre
abdominal). El dimetro de la luz tubaria es de 1 mm en la porcin intersticial, algo ms en
la tsmica y de 4 mm en la ampular.

El peritoneo que constituye el ligamento ancho se divide en tres aletas: la anterior, por
delante del ligamento redondo, la media, entre este y la trompa, y la posterior, entre la
trompa y ovario (figura 2.3).

tero:
rgano nico, situado en el centro de la pelvis y fijado a la pelvis sea por los ligamentos
laterales o de Mackenrodt como elementos fundamentales y, secundariamente, por los
ligamentos uterosacros por detrs, y en un menor grado por fibras que lo unen a la vejiga y
al pubis por delante. (ligamento uterovesicopubiano). Los ligamentos redondos que sirven
como elemento de orientacin salen de un punto cercano al cuerno uterino, penetran en el
conducto inguinal y llegan a los labios mayores, donde se fijan.
El tero est separado del pubis por la vejiga y la cavidad abdominal por delante, y de la
excavacin sacra por el recto-sigmoides y a veces por algunas asas iliales, por detrs. Tiene
forma de pera invertida, aplanada en sentido anteroposterior y se divide para su estudio en
dos porciones: cuerpo y cuello.
La porcin superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de dimetro longitudinal, presenta una cavidad
triangular issceles de base superior, cuyos ngulos coinciden con el inicio de las trompas,
recubierta por el endometrio y con una capacidad de 4 a 6 ml, la cual puede aumentar en las
mujeres multparas.
La porcin inferior o cuello, de 3 cm de largo con un conducto de 3 a 5 mm de dimetro,
tiene un lmite superior (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad uterina, y
otro inferior (orificio externo) que lo comunica con la vagina.

Existe una zona de transicin entre el cuello y el cuerpo, algo por encima del orificio
cervical interno, denominada itsmo del tero, que tiene gran importancia en la gestacin y
el parto, ya que da lugar al llamado segmento inferior.
La cpula vaginal o lmite superior de la vagina se une al cuello por debajo de los
ligamentos que se fijan en la regin tsmica, dejan por debajo una porcin vaginal del
cuello, llamada tambin exocrvix, visible al exmen con espculo o valvas, detalle de
extraordinaria importancia en el diagnstico y el tratamiento de las afecciones del cuello,
sobre todo del cncer.
Suelo pelviano: Para completar el conocimiento bsico de la anatoma relacionada con el
aparato genital es importante recordar la constitucin del llamado suelo pelviano, cerrado
por estructuras masculo-aponeurticas que dejan paso a las porciones terminales de los
tractos urogenital y digestivo, el cual est constituido por tres planos: Superficial, medio y
profundo.
Plano superficial:
Est constituido por tres pares de msculos (2.5) que forman un tringulo a cada lado de la
vulva, y son:
1- Bulbocavernoso: Rodea la vulva, desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta el rafe
o centro tendinoso del perineo.
2- Isquiocavernoso: Va desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta la tuberosidad
isquitica.
3- Transverso superficial del perineo: Va desde la tuberosidad isquitica hasta el rafe
tendinoso del perineo.

Existe un cuarto msculo, el estinter externo del ano, que va desde el rafe tendinoso del
perineo hacia atrs, rodeando el ano, hasta fijarse en el cccix.
Plano medio
Est constituido por el msculo transverso profundo del perineo con disposicin similar al
superficial, que se prolonga hacia delante en forma de un diafragma fibroso que se va a
insertar en las ramas isquiopubianas, por encima de los msculos isquiocavernosos.
Tambin se llama fascia urogenital o diafragma urogenital y recubre la uretra,
constituyendo su esfinter estriado (fig. 2.6).
Plano profundo:
Se encuentra formado por el msculo elevador del ano o diafragma pelviano principal (fig
2.6). Est compuesto por tres haces musculares a cada lado, el primero y ms externo, que
va desde el rafe anococcgeo y el cccix, abrindose en abanico hacia delante y afuera hasta
insertarse en la tuberosidad isquitica (haz isquiococcgeo), el segundo que se dirige hacia
el arco tendinoso que se forma de la fascia del msculo obturador (haz ileococcgeo), y el
ltimo, que va hacia delante, al pubis (haz pubococcgeo), cuyos fascculos ms internos
son a veces poborrectales. Presenta la forma de un embudo mirado desde arriba, y en su
parte anterior, en la lnea media, queda una abertura, el hiato urogenital, atravesado por la
vagina y la uretra, y ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.
Como recordatorio de la irrigacin y la inervacin de los genitales internos, se presentan las
figuras de la 2.7 a la 2.11

RECUENTO FISIOLOGICO

La fisiologa de la maduracin sexual se comporta como un proceso gradual, dependiente

de la maduracin progresiva del sistema nervioso central en el transito de la niez a la
adultez de la mujer.
La corteza cerebral, el hipotlamo y la adenohipfisis intervienen en la regulacin
neuroendocrina del ciclo sexual en la mujer. (fig 2.12).
En el hipotlamo se acumulan progresivamente sustancias que se comportan como
trasmisores adrenrgicos y colinrgicos que viajan a travs de los trayectos nerviosos hacia
el hipotlamo posterior, en la regin del ncleo arcuato, relacionado con la produccin de
factores u hormonas de liberacin (Gn RH).
Cuando la acumulacin de estas sustancias alcanza un determinado lmite, variable de una
mujer a otra, se produce la estimulacin sobre la hipfisis, la cual actuar sobre el ovario, a
travs de las gonadotropinas, para estimular la produccin de las hormonas ovricas, las
que a su vez actuarn sobre los distintos efectores que forman parte del aparato reproductor,
lo cual dar lugar a los cambios puberales y a la menarquia.
Ciclo menstrual: eje SNC-hipotlamo-hipfisis-ovario y su interaccin hormonal.
Partiendo del inicio de la menstruacin y por la accin de los factores de liberacin
mencionados que influyen sobre la hipfisis, esta acta sobre el ovario por medio de la
hormona foliculoestimulante (HFE o FSH), estimulando el crecimiento y desarrollo de
varios folculos y la produccin estrognica de estos, que ir en aumento progresivo.
Cuando el tenor de estrgenos y de hormona foliculoestimulante en sangre rebasa
determinado lmite, se produce, por retroalimentacin, la accin sobre el hipotlamo, de
estimulacin de la liberacin de hormona luteinizante e inhibicin de la foliculoestimulante.

Estas dos hormonas participan conjuntamente en el mecanismo de la ruptura folicular y

puesta ovular (ovulacin) que ocurre 14 das antes de la prxima menstruacin (en ciclos de
28 das). En la ruptura folicular influyen la disminucin del riego sanguneo en la zona ms
superficial del folculo, junto con la vasoconstriccin producida por las prostaglandinas,
para formar el estigma, a travs del cual se produce la ovulacin (fig. 2.13).
La hormona luteinizante estimula la transformacin lutenica del folculo desde antes de
romperse y ms intensamente despus de roto, para convertirlo en cuerpo amarillo, el cual
produce progesterona y estrgenos. Estas dos hormonas inhibiran, por retroalimentacin, el
hipotlamo posterior para frenar la liberacin de las gonadotropinas foliculoestimulante y
luteinizante. En esta inhibicin participan, por otra va, las propias gonadotropinas, por lo
que la accin luteinizante y la funcin del cuerpo amarillo declinarn hasta llegar por
disminucin progresiva a la deprivacin hormonal estrgenos-progesterona que
desencadena el mecanismo complejo de la menstruacin y estimula la secrecin

de

hormona foliculoestimulante, que iniciar el crecimiento de los nuevos folculos para el

ciclo siguiente o consecutivo.
Ciclo Ovrico:
La Gn RH es secretada en forma intermitente y en un rango crtico. El cambio de la
frecuencia de la intermitencia influye en la secrecin de FSH y LH a la circulacin. La
infusin continua de GnRH suspende su liberacin. Los anlogos de GnRH pueden ser
usados para disminuir la formacin de gonadotropinas ciclicas llegada la madurez sexual,
en el ovario se pruducen cambios fundamentales que inician la funcin germinativa
(produccin de vulos) y todos los cambios fisiolgicos que caracterizan el ciclo bifsico o
normal. Por la estimulacin de la hormona hipofisaria gonadotropa foliculoestimulante,
comenzarn a crecer y desarrollarse varios folculos en el ovario, y uno de ellos llegar a la

etapa de madurez o folculo de Graaf, el cual contiene un ovulo listo para ser liberado y
posiblemente fecundado (fig 2.13). Para llegar a este estado, previamente el folculo
atravesar las etapas de primario, secundario y terciario. De inicio, las ovogognias, que
constituyen los folculos primordiales, aumentan de tamao y se rodean de varias hileras
concntricas de clulas epiteliales cuboideas de pequeo tamao con poco citoplasma y
ncleo, que reciben el nombre de capa granulosa. Por fuera de esta capa est dispuesto en
forma concntrica el tejido conjuntivo, denominado teca, y queda constituido de esta forma
el folculo primario.
Al iniciarse la maduracin, las clulas epiteliales planas se transforman en cilndricas, sus
dimensiones aumentan y por segmentacin y mitosis se originan varias capas superpuestas,
y se forma as el folculo secundario. Este folculo emigra hacia la superficie del ovario y
como consecuencia de un proceso de secrecin se origina una cavidad llena de lquido a
expensas de las capas foliculares internas. Dentro de esta cavidad hay clulas que circundan
al vulo y forman una prominencia (cmulo ovgero), cuyas dimensiones aumentan
progresivamente, de este modo, el folculo primitivo se transforma en secundario y
finalmente en terciario y al mismo tiempo se aproxima a la superficie del ovario. El vulo
contenido en el folculo se abre pso al exterior al producirse la ruptura folicular (ovulacin
o puesta ovular). Se invoca en este hecho la accin conjunta de FSH y LH con la
participacin de la prostaglandina colagenasa y plasmina en la puesta ovular. Al producirse
la expulsin del vulo, la membrana granulosa se pliega y en el interior de la cavidad
folicular tiene lugar una hemorragia. Comienza en este momento la formacin del cuerpo
amarillo.

El cuerpo amarillo se convierte en una glndula de secrecin interna tpica, productora de

progesterona y en menor cantidad de estrgenos. Tendr una actividad funcional de 8 a 10
das si el vulo no es fecundado y decrecer paulatinamente en su secrecin hasta
desaparecer. Despus se producir la degeneracin grasosa de las clulas lutenicas y la
proliferacin del tejido conjuntivo con transformacin hialina y como resultado se formar
el llamado cuerpo blanco o albicans.
El ciclo ovrico comprende la maduracin de un folculo primordial y la constitucin del
cuerpo amarillo. Su duracin es de 4 semanas y la ovulacin marca su divisin en dos
perodos: el primero, Fase folicular o estrognica de 14 das de duracin y el segundo, postovulatorio o fase lutenica de 14 das de duracin en el cliclo de 28 das.
Ciclo uterino y mecanismo ntimo de la menstruacin
Simultneamente con los cambios que ocurren durante el ciclo ovrico, se producen
cambios en el tero, especialmente en el endometrio. Este consta histolgicamente de dos
capas: la basal y la funcional
La capa basal, constituida por estroma, glndulas y vasos, est en conexin directa con el
miometrio e insinuada entre los haces musculares, y forma los fondos de sacos glandulares,
y sus glndulas son cilndricas. El estroma interglandular est constituido por fibrillas
conjuntivas dispuestas en mallas estrechas, clulas fusiformes y vasos. En cada
menstruacin se elimina la capa funcional y no as la basal que por estmulo estrognico
prolifera para reconstruir la capa funcional, que es donde se realizan las modificaciones
peridicas que caracterizan el ciclo (fig 2.13).
La capa funcional crece rpidamente al iniciarse la secrecin estrognica en el ovario, los
niveles circulantes de estradiol producen la cicatrizacin de la superficie cruenta que qued
despus de la descamacin endometrial, y llega a exceder despus en tres o cinco veces el

espesor de la capa basal, tiene un estroma ms esponjoso y sus glndulas, de direccin

vertical, se van haciendo ms altas, muestran abundantes mitosis en su epitelio con ncleos
oscuros y proliferan el estroma y los vasos.
El crecimiento del estroma se retrasa con relacin al de las glndulas y los vasos, por lo que
las glndulas comienzan a plegarse y a adquirir una disposicin en encaje y los vasos una
disposicin en espiral, el estroma crece como 1, las glndulas como 2 y los vasos como 3.
Esta etapa, que dura 14 das, coincide con la etapa del crecimiento del folculo ovrico y se
denomina fase de proliferacin o estrognica.
Al producirse la ovulacin, en el endometrio se inician transformaciones secretoras, las
glndulas se dilatan por el producto de su secresin y se hacen tortuosas, el estroma es ms
laxo y edematoso, en los ncleos cesan las mitosis y las glndulas se pliegan an ms,
aparecen vacuolas en sus clulas, los ncleos se hacen basales y presentan aspecto de
pseudoestratificacin del epitelio glandular. En esta fase de secresin o progesternica se
nota la presencia de glucgeno y grasas en las glndulas y se sintetizan prostaglandinas en
el endometrio.
Si no ocurre la fecundacin y la implantacin del huevo en el endometrio que por el
estmulo de la gonadotropina corinica mantendra al cuerpo amarillo cclico y lo
transformara en gravdico, se producir al final de este ciclo la deprivacin hormonal que
desencadena el mecanismo complejo de la menstruacin. Inicialmente se encogen clulas
endometriales, se producen progresivamente adelgazamiento endometrial y autlisis
celular, con liberacin de prostaglandinas y la consiguiente vasoconstriccin arteriolar y
disminucin de su calibre que producen focos de isquemia, necrosis y descamacin. La
prdida de lquido del estroma aplana o reduce an ms el endometrio, agrava la extasis
sangunea y provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente ocurre la

vasoconstriccin de las arterias espirales en su origen y en el miometrio, la que cesa

transitoriamente y se produce el sangramiento menstrual que, junto con la escamacin
endometrial, constituye la prdida cclica llamada menstruacin. El endometrio secretor
puede alimentar al cigoto temprano en la etapa de mama desde 2-3 das despus de la
fecundacin, este crece en este a durante unos seis das por un procedimiento simple de
difusin y luego comienza la placentacin e implantacin en el endometrio aprovechando la
rica vascularizacin peri-glandular.
Hormonas corticosuprarrenales
Al analizar y explicar los fenmenos del ciclo sexual en la mujer, hay que tener en cuenta la
glndula suprarrenal y sus secresiones, no solo en lo referente a sus hormonas especficas
de destino metablico y su participacin en las reacciones de stress (alarma y adaptacin),
sino tambin en la elaboracin de hormonas sexuales que refuerzan la funcin generativa y
que est asignada a la zona sexual o zona X (fuchinfila).
Es probable que la principal accin de estas hormonas se produzca en el embarazo como
protectora o sustitutiva a veces de la funcin ltea. La LH hipofisaria ejerce el control
sobre esta zona suprarrenal.
Hormonas del Ovario: Funciones.
Los estrgenos, la progesterona, los andrgenos, la relaxina, los sexgenos, la inhibina son
las hormonas del ovario conocidas hasta el momento. Nos referiremos a la funciones de los
estrgenos y de la progesterona como principales productos de la secresin ovrica.
Estrgenos. Tienen las funciones siguientes:
1- Estimulan el crecimiento del aparato genital femenino en todas partes.
2- Estimulan el crecimiento de la glndula mamaria, en especial el desarrollo de los
conductos galactforos.

3- Inhiben la lnea de crecimiento seo lineal y aceleran el cierre epifisario.

4- Producen la retencin moderada de cloruro de sodio y agua.
5- Son responsables del depsito de grasa en las caderas y los glteos, y determinan el
contorno femenino.
6- Ayudan al crecimiento del vello axilar y pubiano.
7- Ejercen accin estimulante o supresora del hipotlamo y la liberacin de hormonas
gonadotrpicas, segn se encuentren en pequeas o grandes cantidades en el organismo.
8- Mantienen la acidez del medio vaginal.
9- Favorecen la produccin y la filancia del moco cervical.
10- Aumentan la sensibilidad del ovario a la accin de la LH.
Progesterona. Esta hormona tiene las funciones siguientes:
1- Acta sobre los tejidos y los rganos previamente influidos en su crecimiento por los
estrgenos.
2- Sobre la vagina: Disminuye el nmero de clulas superficiales y las agrupa.
3- Sobre el endocrvix: Inhibe la accin estrognica, por lo cual el moco se hace ms
denso o compacto.
4- Sobre el endometrio: Estimula la diferenciacin de las clulas del estroma, es
responsable de la tortuosidad de las glndulas. Favorece la acumulacin de glucgeno
en las clulas y luces glandulares; es responsable de la fase secretora del endometrio:
Induce la formacin de la decidua en el embarazo.
5- Sobre el miometrio: Se opone a la hipercontractilidad provocada por los estrgenos;
tiene accin relajante de la musculatura uterina.
6- Sobre el ovario: Modifica su funcin al inhibir la ovulacin y restringir el desarrollo
folicular.

7- Sobre las mamas: Favorece el desarrollo alveolar al actuar sobre los acinis glandulares.
8- Por su accin termorreguladora, es responsable de la elevacin de la temperatura de 0.8
a 1 grado centgrado despus de la ovulacin.
Ciclo cervical:
Los cambios que ocurren en el endocrvix son paralelos a los cambios de las caractersticas
del moco cervical, el que es ms abundante, fluido y filante (6 a 10 cm) a medida que
avanza la fase proliferativa, y si lo extendemos en una lmina y lo dejamos secar, cristaliza
en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurre a expensas del influjo de los estrgenos.
En la segunda fase del ciclo disminuye rpidamente la filancia, la fluidez, la cristalizacin y
la penetrabilidad del moco cervical al inhibir la progesterona la accin de los estrgenos
sobre dicho moco.
Ciclo vaginal.
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la maduracin y la descamacin del epitelio
vaginal exocervical, por lo que durante la fase proliferativa aumentan progresivamente la
descamacin epitelial, la acidez vaginal, la cantidad de clulas maduras de la capa
superficial y el grosor del epitelio. Esto se evidencia por el estudio cclico del contenido
vaginal y puede representarse por las llamadas curvas de cornificacin o de tanto por ciento
de clulas superficiales, cariopicnticas y por el ndice acidfilo (figura 2.13).
Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal en la primera fase del ciclo, las clulas
se ven dispersas y aisladas, el nmero de leucocitos es reducido y el extendido vaginal
limpio. En la segunda fase del ciclo, las clulas desprendidas se agrupan constituyendo
verdaderos grumos, y adoptan formas especiales, plegadas o en forma de barquitos,
disminuye algo la descamacin, aumentan los leucocitos y predominan las clulas de tipo

intermedio; el extendido se ve sucio, sobre todo en la fase pre-menstrual y disminuyen el

ndice cariopicntico y el acidfilo.
La respuesta sexual humana.
La respuesta sexual humana normal es la satisfaccin mutua del hombre y la mujer: una
buena adecuacin sexual.
La respuesta sexual humana anormal es el infortunio de la pareja inadaptada: Una mala
adecuacin sexual.
A travs de todas las edades y en todo el mundo, las actitudes frente al sexo se han
modificado como consecuencia de los cambios estructurales, sociales y culturales.
Existen factores determinantes en la respuesta sexual humana heterosexual:
1- Estructuras genitales normales o por lo menos adecuadas.
2- Estimulacin hormonal suficiente de los genitales.
3- Integridad funcional de las regiones del sistema nervioso central que intervienen.
4- Ambiente psicolgico que conduzca a la respuesta sexual.
Toda respuesta sexual adecuada necesita de un ambiente propicio y de una preparacin
psicolgica, y no depende por completo de la funcin endocrina.
Ciclo de la respuesta sexual.
Existe un ciclo en la respuesta sexual humana caracterizado por:
1- Fase de excitacin o de estmulo.
2- Fase de meseta
3- Fase de orgasmo.
4- Fase de resolucin
La primera fase puede variar desde algunos minutos hasta varias horas, segn la
continuidad y la intensidad de la estimulacin. La segunda fase dura menos que la primera

y durante ella el estmulo se mantiene o aumenta. La tercera fase puede durar en el hombre,
de 3 a 12 segundos. La cuarta y ltima fase es proporcional al tiempo de duracin de la
primera.
Si la fase de excitacin termina en la fase de meseta, sin alivio orgsmico, se mantendr
una congestin persistente, lo que unido a las tensiones sexuales no aliviadas constituira
una experiencia frustrante.
En la mujer. Las mamas cambian de acuerdo con las distintas fases del ciclo: ereccin de
los pezones, tumescencia de las arolas, aumento de tamao de las mamas, aumento de la
vasocongestin y posible aparicin de una erupcin morbiliforme en la etapa avanzada de
la meseta. En la resolucin recuperan su volmen normal, inversamente a la forma de
excitacin.
El cltoris y el introito vaginal son las zonas ms erotgenas y las reas ms excitables de
los genitales femeninos, aumentan de tamao a medida que crece la tensin sexual. Son los
ltimos en disminuir de tamao durante la detumescencia de la fase de resolucin.
Los labios mayores se comportan de distinto modo en una multpara que en una nulpara.
En esta se adelgazan externamente y se aplastan hacia arriba y atrs contra el perineo, a
medida que progresa la fase de excitacin y contina el ciclo. En la multpara aumentan de
tamao 2 o 3 veces y cuelgan como los pliegues de una pesada cortina, continan
desplazndose lateralmente en el momento de la meseta y favorecen el contacto ya que
amplan el orificio.
Los labios menores aumentan 2 o 3 veces de grosor durante la fase de excitacin. En la
meseta aparece un cambio marcado de la coloracin normal (color rojo en la nulpara y rojo
purpreo en la multpara), lo cual se conoce como piel sexual y seala que es inminente la

fase de orgasmo.

En fase de resolucin se produce la inversin completa de las

modificaciones aparecidas al inicio.

Las glndulas de Bartholin secretan una sustancia mucoide, fluda, transparente, que se
evidencia en la meseta y que lubrica el orificio vaginal y el perineo. En la resolucin cesa la
actividad secretora.
En la vagina, frente al estmulo o fase de excitacin, se produce la lubricacin a los pocos
segundos de estimulacin fsica o psiquica, a lo que se llama fenmeno de sudoracin, y
una sustancia de aspecto mucoide, resbaladiza, se presenta en forma de gotitas, como si
fueran las gotas de sudor de la frente, lo que se acompaa posteriormente de aumento de
profundidad y anchura de la vagina, que alcanza de 2 a 4 cm ms. Ya establecida la fase de
meseta, se produce en el tercio externo de la vagina una vasocongestin localizada, con
estrechamiento de la luz vaginal, que constituye la llamada plataforma orgsmica. En la
fase de orgasmo se contrae intensamente de 4 a 10 veces, con un ritmo de 8 a 10 segundos.
En la resolucin se inicia la prdida de la vasocongestin de la vagina, y entre los 5 y 8
minutos esta recupera sus dimensiones, siempre y cuando el pene haya sido retirado.
En el cuello no existe secresin. En la fase de orgasmo se produce apertura del orificio y
desplazamiento hacia arriba, y en la fase de resolucin vuelve a su posicin habitual.
En el tero ocurre cierta elevacin y aumento del tono durante la fase de orgasmo, y se
producen contracciones musculares. En la fase de resolucin todo vuelve a la normalidad.
En el hombre. En las mamas no hay respuesta, pero si existiera solo sera la ereccin del
pezn en el momento de la ereccin del pene.
En el pene, al realizarse la estimulacin psquica o fsica, se llenan de sangre los cuerpos
cavernosos y se produce la ereccin. Esta respuesta puede ser muy rpida, en cuestin de 3
a 5 segundos.

El pene erecto, a medida que va llegando a la fase de meseta, experimenta un aumento de

volmen congestivo, sobre todo en su dimetro, y al acercarse el orgasmo (eyaculacin) es
mayor en la corona del glande, que adems se torna ciantico. La reaccin, producto de la
vasodilatacin del pene, es una contraccin de los msculos bulbocavernosos e
isquiocavernosos que provoca expulsin del lquido seminal a lo largo de la uretra peneana
y la salida ms tarde, a presin, del semen.
Existen contracciones peneanas similares a las de la plataforma orgnica del tercio inferior
de la vagina, que aparecen a intervalos de 8 a 10 segundos. La fase de resolucin es ms
rpida en el hombre que en la mujer, y se retarda un poco ms si el pene se mantiene en la
vagina.
El escroto y los testculos responden a la estimulacin sexual. Cuando progresa la tensin
sexual, la piel del escroto, por accin de la vasocongestin, estimula la contraccin de las
fibras musculares y los testculos se aproximan al perineo y se acorta el cordn
espermtico. En la fase de meseta se aproximan an ms y se adosan casi al perineo antes
del orgasmo. Existe tambin una ingurgitacin testicular.
La fase de resolucin es muy lenta, puede durar de 5 a 20 minutos, es decir el tiempo que
tarda la prdida de la concentracin del tegumento del escroto.
Despus de la estimulacin, durante la fase de meseta, puede producirse una respuesta
secretora de las glndulas de Cowper. La secrecin lubrica la uretra y puede aparecer en el
meato urinario antes de la eyaculacin.
La eyaculacin es la evidencia o respuesta ms objetiva del orgasmo en el hombre. Esta
parece presentar dos estados:
1- Propulsin del semen, de los rganos accesorios de la reproduccin a la uretra
prosttica.

2- Propulsin del semen, de la uretra prosttica al meato urinario.

La contraccin se inicia en los conductos eferentes testiculares, se trasmite al epiddimo
para pasar al conducto deferente que, por ltimo, se contrae a la vez que las vesculas
seminales.
Hay reacciones fsicas generalizadas, como una erupcin cutnea de excitacin exterior en
casi todo el cuerpo. Se evidencia adems una contraccin activa del esfinter anal durante la
respuesta de la fase orgsmica.
La respuesta fisiolgica a la excitacin sexual es un fenmeno complejo que depende de la
integridad funcional de las glndulas de secrecin interna. El hipotlamo no ejerce control
total de los aspectos neurolgicos de la respuesta sexual.
Hay que considerar que la estimulacin de los rganos sensoriales terminales del glande
despierta reflejos a travs del centro sacro, que a su vez provocan la vasodilatacin y la
turgencia del tejido erctil del pene. Este reflejo es ms complejo en el hombre que en la
mujer, en lo que respecta no tan solo a la ereccin, sino tambin a la eyaculacin. Los
centros medulares relacionados con el control reflejo en el hombre de localizan en los
segmentos sacros y lumbares.
Se describe, sin embargo, que puede lograrse la ereccin refleja en hombres con extirpacin
del tronco simptico, pero tambin puede ser por estimulacin psiquica.
Como es natural, si todas estas reacciones y respuestas fisiolgicas estn unidas a una base
de estmulos amorosos previos, y adems a una preparacin con juegos amorosos, se
llegar a una buena adecuacin sexual con respuestas normales satisfactorias para la pareja.

ULTRASONIDO.
En los ltimos tiempor esta tcnica ha ganado gran popularidad y su uso se ha extendido,
digamos, exageradamente, debido a ser un mtodo no invasivo, libre de complicaciones, de
fcil y rpida realizacin y capaz de brindar informacin precisa y exacta en relacin con la
anatoma del tero, presencia de DIU, identificacin y medicin de fibromas, de restos
placentarios, quistes ovricos , malformaciones y otros procesos y obviar las dificultades de
pacientes muy obesas o con dificultades para el exmen bimanual as como la
identificacin temprana del huevo para decidir la conducta a seguir en amenorreas.

TOMA DE MUESTRA PARA EXUDADO VAGINAL EN FRESCO

Se toma con aplicador estril del fondo del saco posterior previo a la puerta de espculo
para una mejor toma de muestra, la secrecin se descarga en un tubo que contiene 1-2 ml de
solucin salina y se traslada al laboratorio donde se centrifuga y se deposita una gota entre
el cubre y porta objeto para observacin microscpica.
Se puede preparar una muestra con una gota de hidrxido de potasio al 10 % y cubrir con
un cubreobjeto para identificacin de levadura.
Para hacer un diagnstico de Vaginosis bacteriana se deben tener en cuenta 4 factores que
son los siguientes:
1- Secrecin Caracterstica: De color blanco, blanco grisceo, homognea como un vaso
de leche vertido en la vagina o sea no sale de cuello
2- Toma del pH vaginal
3- Test de las aminas que se realizar enfrentando las secreciones con una gota de KOH al
10 % desprendindose el olor caracterstico a pescado.
4- Observacin por microscopa de clulas guas o claves.
De estos 4 factores tienen que estar presentes tres de ellos para hacer diagnstico de
vaginosis bacteriana.

TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL

Se pondr a la paciente en posicin ginecolgica y se le pone espculo para localizar el
cuello, se realiza limpieza del mismo con aplicador grueso de algodn tantas veces como
sea necesario. Se tomar la muestra con aplicador estril fino rotndolo en el orificio del
cuello alrededor de 30 segundos, se extiende la secrecin en una lmina portaobjetos para
posteriormente realizar tincin de Gram.
Para el diagnstico de Chlamydia se realizar un cepillado endocervical o toma de muestra
con aplicador del orificio endocervical, se realizar la extensin en lmina para el
diagnstico por inmunoflorescencia, anticuerpos monoclonales etc, as como para cultivo.

EXPLORACION GINECOLOGICA
INTRODUCCION
La sistematizacin cuidadosa del exmen ginecolgico propiamente dicho debe garantizar
que cada una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin olvidar lo fundamental que
resulta la realizacin del exmen clnico completo de toda paciente.

INSPECCION, PALPACION Y PERCUSION DEL ABDOMEN

Como complemento de la exploracin ginecolgica se precisa el exmen de abdomen en
toda paciente.
El trazado imaginario sobre la pared anterior del abdomen de dos lneas verticales (desde
los puntos medioclaviculares hasta el punto medio inguinocural) y de tres lneas
horizontales al nivel de la base del apndice xifoides, extremidades inferiores de las
dcimas costillas y espinas ilacas anterosuperiores, permiten la divisin del abdomen en
nueve regiones, epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo, en la parte superior, flancos
derecho e izquierdo y regin umbilical, en la parte media, y fosas ilacas derecha (FID) e
izquierda (FII) e hipogastrio, en la parte inferior (fig 5.1).
La inspeccin del abdomen deber ser efectuada a la paciente de pie o acostada y con buena
iluminacin, previa evacuacin de la vejiga. En la inspeccin del abdomen se identifica su
forma ligeramente convexa en pacientes normales, as como la magnitud de su volmen,
que deber estar acorde con la edad, el peso y la talla de la mujer; presencia o no de estras
y cicatrices, as como comprobacin de la existencia o no de redes venosas superficiales y
cambios de coloracin.
El aspecto y la situacin del ombligo son detalles que tambin deben tenerse presentes en la
inspeccin abdominal.

La palpacin del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspeccin, pero
adems permite la recogida de otros datos no factibles por la simple inspeccin. La enferma
debe estae en decbito dorsal con las piernas flexionadas, pero puede resultar ms til la
posicin de Trendelemburg y en ocasiones la posicin de pie.
El mtodo palpatorio en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo, de acuerdo
con los principios establecidos en la propedutica, comenzando por la zona que se supone
normal. No debe olvidarse la palpacin lumboabdominal necesaria en la exploracin del
rin.
Durante la palpacin se buscar principalmente:
1- Eventraciones o hernias
2- Presencia de ascitis.
3- Presencia de un tumor y sus caractersticas: consistencia (firme, elstica o qustica),
movilidad (siempre lateral y nunca vertical), superficie (lisa o nodular) y sobre todo el
lugar de la ubicacin topogrfica en el abdomen (hipogastrio o fosa ilaca), etctera.
La percusin del abdomen debe ser realizada segn los principios de la propedutica.

INSPECCION Y PALPACION DE LA VULVA Y DEL PERINEO

En un correcto exmen ginecolgico es indispensable comenzar con la exploracin
meticulosa de los rganos genitales externos, incluyendo el perineo (fig 5.2)
Cuando la mujer est en posicin ginecolgica, puede verse la vulva cerrada y por
consiguiente, no observarse el vestbulo (mujeres vrgenes y nulparas), o todo lo contrario,
verse las paredes vaginales en mayor o menor extensin (multparas con traumatismo del
parto).

En la inspeccin y la palpacin de los elementos integrantes de la vulva, se precisa su

volmen, coloracin, formas, cambios tegumentarios y cambios de la sensibilidad, tambin
se determina en el perineo lo referente a su extensin, forma, elasticidad y consistencia o
resistencia.
POSICION GINECOLOGICA
En el curso de todo exmen ginecolgico es importante la posicin de la enferma. Las
posiciones son numerosas, pero de preferencia se adopta la posicin ginecolgica: paciente
que en decbito supino con los glteos en los bordes de la mesa (muy importante) y los pies
en los estribos, sobre soportes que puedan desplazarse con facilidad (fig 5.3). Los estribos
permiten la flexin de los msculos sobre el abdomen, hecho que facilita la relajacin de
los msculos y la exposicin de los rganos genitales externos cuando se separan ambas
rodillas. Siempre debe cubrirse con sbanas adecuadas por cuestin de pudor.
Tambin es necesario conocer la existencia de otras posiciones con indicaciones precisas en
su uso, posicin genocubital o de plegaria mahometana (fig. 5.4) y posicin de pie.

INSPECCION DE LA VAGINA Y DEL CUELLO UTERINO EXAMEN CON

ESPECULO Y VALVAS
El espculo nos permite la visualizacin de la vagina y del cuello uterino. Existen distintas
variedades de espculos (de Graves, de Cusco, de Collin). En nuestro medio se emplea el
espculo de graves (autosostenible) en sus tres tamaos de presentacin (pequeo, mediano
y grande) (fig. 5.5). La seleccin del tipo de espculo a utilizar depender de los datos
obtenidos en el interrogatorio a la paciente o del resultado del tacto.
Para colocar el espculo, los dedos de la mano izquierda, pulgar e ndice, se separan los
labios para exponer el introito y simultneamente con la mano derecha se empua el

espculo (fig. 5.6), el cual se introduce sin lubricar si se va a tomar muestra para pruebas
citolgicas o smear o exudados manteniendo su hendidura en correspondencia con la
hendidura vulvar o ligeramente oblcuo. (fig 5.7).
La lubricacin puede ser necesaria si la mujer tiene experiencias anteriores de colocacin
del espculo muy molestas o francamente dolorosas o el espculo es mayor de lo deseado.
Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble movimiento de penetracin y rotacin
del espculo en sentido de las manecillas del reloj (fig. 5.8 y 5.9), se introduce hasta el
fondo de la vagina y despus se abre para exponer el cuello (figs 5.10 y 5.11). El exmen de
la vagina y del cuello uterino puede efectuarese con una o dos valvas vaginales, las cuales
resultan muy tiles en la realizacin de maniobras ginecobsttricas, tales como biopsias de
cuello, traquelorrafias y suturas de desgarros vaginales.

TOMA DE MUESTRA DE ESTUDIO CITOLOGICO, ORGANICO Y FUNCIONAL

El estudio de las clulas desprendidas de las capas ms superficiales de la vagina del
exocrvix y ocasionalmente del endocrvix, ha permitido la obtencin de datos de gran
inters desde el punto de vista de la funcin ovrica y del diagnstico de las neoplasias
malignas.
La toma de muestra para extendidos celulares vaginales debe realizarse con precaucin y
sin previas manipulaciones intravaginales. Para ello la paciente no debe haber realizado el
coito ni recibido irrigaciones.
La toma para el estudio orgnico o la pesquiza del cncer cervicouterino debe hacerse
directamente del exocrvix realizando raspado superficial en la zona escamocolumnar con
esptula de Ayre o depresor (fig. 5.12 A y B). Posteriormente, se tomar otra muestra del
fondo de saco posterior.

PRUEBA DE SCHILLER.

Expuesto el cuello uterino con espculo o valvas se procede a embadurnarlo con una
solucin lodo-lodurada, por lo cual, el epitelio poliestratificado normal del exocrvix y la
vagina, que contiene glocgeno, se tie de rojo caoba (fig 5.13), mientras que las zonas
carentes de glucgeno resultan ser iodonegativas y conservan su color claro. Las zonas
iodonegativas constituyen una manifestacin de aleraciones del epitelio (ectopia,
inflamacin, displasia o neoplasia) y necesitan estudios especiales: colposcopa y biopsia.
La coloracin iodopositiva con esta prueba es mucho ms intensa durante el embarazo, lo
que unido a un moco compacto y signos uterinos contribuye al diagnstico de la gestacin
en el primer trimestre.

FILANCIA Y CRISTALIZACION DEL MOCO CERVICAL

Esta prueba se fundamenta

en las variaciones fisiolgicas que experimenta el moco

cervical bajo la influencia de la actividad funcional ovrica. Su tcnica consiste en exponer

el cuello uterino, proceder a la limpieza del exocrvix y la vagina con una torunda de
algodn e inmediatamente introducir con cuidado en el conducto cervical una pinza de
ramas finas (portagasas o portaalgodones), entreabrirla con cuidado y cerrarla para retirarla.
La filancia del moco cervical se aprecia abriendo lentamente las ramas de la pinza y
midiendo la longitud del filamento que se forma entre las dos ramas. Esta longitud es de 4 a
7 cm cuando el moco resulta abundante, transparente y fluido (pico estrognico
preovulatorio) y disminuye posteriormente en la fase ltea, en que el moco cervical es
escaso y viscoso o compacto.

Posteriormente, el moco obtenido es depositado sobre un portaobjetos seco, extendido un

poco, secado mediante calor suave y llevado al microscopio a los 5 minutos.
Si el moco se cristaliza en forma de imgenes de hojas de helecho (figura 5.14), la prueba
es positiva. La cristalizacin se produce por la combinacin del cloruro de sodio y la
mucina que posee, en relacin con el tenor de estrgenos.
La prueba ser positiva en la fase folicular del ciclo, en los ciclos monofsicos y en el curso
de una estrogenoterapia. Si no se puede la cristalizacin en forma de hojas de helecho, la
prueba ser negativa. Durante la gestacin el moco se hace compacto e impide la ascensin
de grmenes a travs del conducto cervical.

COLPOSCOPIA.
Consiste en el exmen del exocrvix mediante un colposcopio, aparato ideado por
Hinselmann, que en esencia es un anteojo de visin binocular y un sistema de iluminacin.
Permite la visualizacin del cuello con aumentos variables, preferentemente entre 10 y 20
aumentos, y de lesiones que podra pasar inadvertidas en un simple exmen visual.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
Permite el estudio anatomopatolgico del cuello uterino y consiste en la toma de una
porcin de ste, teniendo en cuenta la zona ms sospechosa, localizada por medio de la
prueba de Schiller y si fuera posible por la colposcopa.
Por medio de la biopsia se puede afirmar con precisin y seguridad la naturaleza de
lesiones detectadas. Se prefiere la biopsia de sacabocados dirigida, tomada de la zona
sospechosa o iodonegativa, o por 4 tomas 12, 3, 6, 9 de la circunferencia cervical (fig 5.15).
En caso de querer abarcar toda la zona de lmite escamocolumnar, se realiza una conizacin
o amputacin baja del cuello. Se utiliza para el diagnstico de zonas sospechosas

(leucoplsica, eritroplsica, iodonegativa, base, mosaico, vascularizacin atpica), estudio

de pacientes con citologa positiva o sospechosa de malignidad y para confirmacin de
lesiones neoplsicas evidentes y establecer criterios de tratamiento y de pronstico.

EXPLORACION DE TERO, TROMPAS Y OVARIOS

Tacto vaginal:
La exploracin fundamental de la vagina (con sus frnices) y del cuello se le efectuar a la
paciente en posicin ginecolgica. (ver fig 5.3).
El examinador, con los dedos pulgar e ndice de la mano menos hbil, separar los labios
mayores y menores e introducir los pulpejos de los dedos de la mano enguantada en la
vagina (fig 5.16). Al quedar expuesta la abertura de la vagina en la forma deseada, situar la
mano exploradora en actitud de efectuar el tacto.
Este podr ser realizado con uno o dos dedos (ndice y medio), segn la menor o mayor
amplitud del introito. Para hacer el tacto bidigital apoyar del borde cubital del dedo medio,
primero sobre la horquilla y despus sobre la pared vaginal posterior y a medida que va
introduciendo los dedos en la vagina tendr en cuenta la amplitud, la longitud, el estado de
las paredes, la elasticidad, la temperatura y la sensibilidad de la vagina. (fig 5.16 B).
Por lo general la vagina de toda mujer sana y madura admite con facilidad el paso de los
dedos. Su longitud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se confirman rugosidades que se le
confieren a sus paredes la presencia de pliegues. En condiciones normales el parto es
indoloro y no se percibe calor local.
Posteriormente el mdico proceder a la exploracin del cuello uterino, el cual ser
identificado por su orificio externo, y comprobar: volmen, forma, posicin, consistencia,
superficie, movilidad y sensibilidad (fig 5.17). En cuanto a volmen, se apreciarn cuellos

pequeos, medianos o grandes. Su posicin debe corresponder con una lnea a la altura de
la unin de las dos espinas citicas y su orientacin est dada por la del eje del canal
cervical, habitualmente orientado hacia el cccix. Su consistencia debe ser firme y elstica.
Puede moverse en todas las direcciones. Su superficie debe ser convexa y lisa y el tacto no
provocar dolor alguno.
Despus se determinar el tamao, la forma, la consistencia y la movilidad del cuerpo
uterino y de ambos ovarios, con el auxilio de la otra mano que palpar a travs de las
cubiertas abdominales. Tambin se palpar el lugar correspondiente a las trompas (fig 5.18
y 5.19), presencia o no de tumoraciones y se determinar si hay dolor a la exploracin de
estos o al tactar los fondos de saco.
Tacto rectal.
Nos puede proporcionar un mayor nmero de datos que el propio exmen vaginal cuando
se trata de procesos localizados en el fondo de saco de Douglas, cara posterior del tero,
etc. Adems de ser el nico posible en las mujeres vrgenes, resulta tambin el mejor
mtodo de exploracin de los parametrios laterales y posteriores.
Para realizarlo se requiere la previa evacuacin intestinal. La tcnica del tacto rectal
consiste en la introduccin en el canal anorrectal del dedo ndice, lubricado, de la mano
enguantada. Se le pide a la paciente que realice esfuerzos para defecar, hecho que permite
la relajacin del esfnter estriado del ano y por consiguiente, facilita la introduccin del
dedo. Una vez introducido este, ser importante ponerlo en contacto fundamentalmente con
la pared anterior para identificar cuello

uterino y el cuerpo, y poder precisar su

consistencia, tamao, forma, movilidad y sensibilidad. Despus se exploran por detrs del
tero, los ligamentos uterosacros y a ambos lados los de Mackenrodt (parmetros laterales),

los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados, y hasta abcedados en la parametritis, e
infiltrados en los procesos neoplsicos.
El grado de infeccin parametrial permite establecer la etapa clnica en los cnceres de
cuello uterino, de gran importancia para el pronstico. El tacto rectal se completa con la
exploracin correspondiente a las distintas paredes del recto.
Histerometra
Esta exploracin permite medir mediante el histermetro, la longitud del tero.
El histermetro es un instrumento de un material metlico y maleable, de unos 25 cm de
longitud y de 2 a 3 mm de dimetro. Tiene una escala graduada en centmetros, termina en
una oliva que disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y adems presenta una
pequea curvatura a 3 cm de su extremo.
Antes de la histerometra debe realizarse un tacto bimanual que permita identificar la
posicin y el tamao del tero. Despus se coloca el espculo, se visualiza el cuello uterino
y se procede a su antisepsia. Se fija el cuello con una pinza de garfios que se sostiene con la
mano izquierda y se introduce el histermetro, sostenido como un lpiz en la mano derecha,
en el conjunto cervical, y con suavidad se vence la resistencia que ofrece el orificio cervical
interno y se contina su introduccin hasta llegar al fondo uterino. Con esta exploracin
podemos

comprobar el tamao de la cavidad uterina, orientacin del tero, relacin

cervicocorporal y el estado del canal cervical. Habitualmente la histerometra es de 6.5 a 7

cm, de los cuales 3 cm pertenecen al cuello.

BIOPSIA ENDOMETRIAL
Puede ser realizada por simple aspiracin mediante legrado discreto utilizando la cureta de
Novak (fig 5.20) o mediante legrado de la cavidad bajo anestesia general.

La biopsia endometrial nos permite determinar el estado funcional y orgnico del

endometrio (inflamacin, hiperplasias, etc). A la paciente en posicin ginecolgica se
coloca una valva vaginal que sostendr el ayudante. Ya expuesto el cuello uterino, se
procede a su asepsia. Despus de administrar anestesia general endovenosa, se fija el labio
anterior del cuello con una pinza de traccin uterina para evitar que el tero ascienda, se
realiza la histerometra y se valora si es necesario dilatar el cuello, lo cual debe hacerse con
bujas de Hegar o Hank. Posteriormente se introduce la cureta hasta alcanzar el fondo
uterino, la que se retirar ejerciendo la presin que permita el raspado de endometrio, esta
maniobra se repetir varias veces hasta completar el raspado de la cara anterior primero y
posterior despus. El material recogido es colocado en un frasco con formol al 10 % en un
volmen que representa diez veces el de la muestra. El frasco debe identificarse con los
datos de la paciente y acompaarse de una solicitud de biopsia con los datos clnicos.
Para el estudio funcional del endometrio, el legrado diagnstico debe practicarse en fase
premenstrual, los das 23 a 25 del ciclo de 28 das.
En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la analgesia electroacupuntural para la
realizacin de legrados en mujeres con contraindicacin de la anestesia general.
HISTEROSALPINGOGRAFIA
Consiste en el exmen radiolgico de la cavidad del tero y las trompas empleando una
sustancia de contraste opaca a los rayos X, que se le inyecta a travs del cuello uterino
mediante una cnula cervical especial, ajustable al cuello por un tapn de goma o
aspiracin (fig. 5.21).
La histerosalpingografa, al igual que la insuflacin tubrica, ocupa el primer lugar entre las
pruebas de diagnstico de permeabilidad tubrica. Adems est indicada en el estudio de
malposiciones y malformaciones uterinas, para determinar el tamao y la forma del tero

en determinadas pacientes, diagnosticar un embarazo abdominal, detectar miomas

submucosos, plipos, sinequias del tero, y para diagnosticar obstruccin, estrechez y
dilatacin tubarias.
El uso de la tcnica puede presentar complicaciones, tales como ruptura del tero y de las
trompas, infeccin peritoneal, embolia grasa, interrupcin de un embarazo y arrastre de las
clulas neoplsicas hacia la cavidad peritoneal.
HIDROTUBACIN
En el principio de esta prueba consiste en inyectar, a travs de la cavidad uterina y de las
trompas, una disolucin isotnica, salina a la cual pueden agregarse antibiticos y otros
frmacos de accin local, y estudiar su presin.
La inyeccin se realiza con una cnula corriente de histerosalpingografa (HSG) o con una
sonda de Foley peditrica introducida en la cavidad uterina. La disolucin se inyecta con
una jeringuilla adecuada y la cantidad inyectada debe ser de 10 ml aproximadamente.
INSUFLACIN:
Consiste en la inyeccin de gas carbnico a travs del conducto cervical para determinar la
permeabilidad tubaria mediante la auscultacin del abdomen o por el registro de la presin
intrauterina y sus variaciones. El paso del gas carbnico se recoge en una grfica.
La insuflacin tambin se utiliza como teraputica en la estrechez tubaria.
LAPAROSCOPIA:
La laparoscopa constituye un mtodo de gran valor en el diagnstico de las afecciones
ginecolgicas. La prueba, de tcnica simple y con muy pocos riesgos, se realiza con
resultados satisfactorios tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Requiere la
realizacin de un neumoperitoneo y puede ser una indicacin de urgencia. Resulta de gran
utilidad en el diagnstico de malformaciones congnitas de los genitales internos, procesos

tumorales e inflamatorios de la pelvis. Tambin puede ser el mtodo de eleccin para la

esterilizacin femenina.
EXAMEN FISICO DE LAS MAMAS:
La mama es un rgano par situado en la parte anterior del trax. Para su mejor exploracin
la dividimos en regiones: la periareolar y los cuadrantes superoexterno, inferoexterno,
superointerno e inferointerno. (fig 5.22). El cncer se presenta con mayor frecuencia en el
cuadrante superoexterno.
Inspeccin.
Mediante la inspeccin podemos apreciar: nmero, simetra, posicin, tamao, apariencia,
superficie de las mamas, pezones y retraccin de la piel..
Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jvenes, las mamas se ven erguidas en
forma cnica, en las delgadas, el pezn y la areola se hallan a nivel del cuarto espacio
intercostal; en las obesas, las mamas pueden descender a veces, as como tambin despus
de la lactancia, y en las ancianas se tornan colgantes, con una declinacin an mayor de los
pezones. Todo ello guarda una estrecha relacin con los fenmenos de atrofia, soporte y
tono muscular, que se inician con la menopausia y se extienden hasta la senectud.
La inspeccin de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta
caractersticas de la piel y del pezn, tales como enrojecimiento, edema (piel de naranja),
relieve o prominencia y simetra.
En los pezones se valorarn:
1- Las prdidas, que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o
verdosas, y tambin lechosas o purulentas.
2- La asimetra, que no es necesariamente patolgica. Los pezones invertidos o aplanados
carecen de significacin si la paciente refiere que as han sido desde joven.

Tanto en el cncer como en los procesos inflamatorios, puede observarse un hundimiento u

hoyuelo; por lo tanto, cuando no se constata debemos orientar algunos movimientos que
permitan detectarlo precozmente. Este signo se origina por la retraccin de los ligamentos
de suspensin, a consecuencia de la toma o infiltracin de los ligamentos de Cooper. Tales
movimientos consisten en:
1. Elevacin de los brazos hacia la cabeza.
2. Unin de ambas manos hacia delante, presionndolas para que contraigan los msculos
pectorales.
3. Coloracin de las manos sobre la cadera, comprimindolas fuertemente, con lo cual se
pueden evidenciar depresiones o retracciones. Se recomienda proseguir todos estos
movimientos mientras tenga lugar la exploracin.
Tambin es posible realizar otras maniobras combinadas, entre ellas la de Haagensen. Aqu
la paciente permanece de pie y con las piernas unidas, descansando sus manos sobre las del
explorador, quien le pide que se incline hacia delante flexionando el tronco. Cuando no
existe una afeccin maligna, las mamas se proyectan hacia delante, pero si una o ambas se
mantienen atrs, ello significa que una tumoracin est afectando los pectorales y que la
infiltracin es profunda.
La inspeccin se cumple integramente cuando observamos tambin las regiones
supraclaviculares y axilares.
Palpacin:
La palpacin puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si est acostada se
recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se
va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploracin. Esta ltima debe ser sistemtica,

comenzando por la mama supuestamente sana si la enferma refiere padecer alguna

enfermedad.
Cuando se trata de un exmen de pesquisa, se comenzar por la mama que el explorador
considere oportuno.
En la paciente acostada, las mamas se aplanan uniformemente sobre la pared torcica, por
ello preferimos est posicin y siempre la indicamos desde el comienzo.
Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera
presin contra la parrilla costal y palpar primero la regin periareolar y luego el cuadrante
superoexterno. Despus, siguiendo un movimiento circular examinamos todos los
cuadrantes y volvemos al punto inicial.
La palpacin de la mama debe completarse presionando suavemente el pezn entre los
dedos ndice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparicin de secresiones.
Es aconsejable, adems, la medicin de las mamas en sentidos longitudinal y transversal
(fig 5.23).
Cuando constatamos la presencia de un ndulo, precisamos los aspectos siguientes:
1. Localizacin. Detallar en que cuadrante est situado.
2. Tamao. Medir con una cinta mtrica su dimetro aproximado.
3. Contorno. Precisar si es regular y liso, o irregular.
4. Consistencia. Determinar si la masa es blanda, qustica o moderadamente firme o dura.
5. Movilidad. Definir si se desplaza facilmente o se mantiene fijo.
6. Sensibilidad. Comprobar si provocamos dolor con la palpacin.
7. Lnea de demarcacin. Valorar si se facilita o dificulta establecer sus lmites.
Es convieniente examinar la axila y la regin supraclavicular. En primer casos, la paciente
apoya la mayo de la regin donde va a realizarse el reconocimiento, sobre el hombro del

explorador, el cual introduce profundamente en la axila contra la parrilla y el plano

muscular, tratando de localizar tumoraciones o ganglios linfticos. En el segundo caso, el
investigador se coloca detrs de la mujer, palpando cuidadosamente con el pulpejo de los
dedos de adentro hacia fuera y por encima y detrs de la clavcula.

AUTOEXMEN DE MAMAS:
El personal que labora en las unidades de Salud pblica, constituye un elemento clave en la
educacin de las mujeres con respecto al autoexmen de las mamas. La tcnica del
autoexmen puede impartirse mediante charlas directas y demostrativas o a travs de los
medios masivos de comunicacin: radiales, escritos y televisados.
Dicho reconocimiento debe practicarse en forma regular y sistemtica, ya sea mensual o
trimestral. El momento ideal es sin duda alguna despus de la menstruacin, por cuanto en
otro momento del ciclo los cambios glandulares pre-menstruales pueden confundirse con
masas tumorales. En la fase posmenopusica se continuar con la misma periodicidad
planteada.
Que persigue el autoexmen?
Que la mujer pueda detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel, hundimientos,
ndulos o engrosamientos, retraccin en cualquiera de los dos pezones y cambios
asimtricos, de tamao y consistencia de las mamas. Si comprueba la existencia de algunos
de estos signos, debe acudir inmediatamente al policlnico para ser reconocida por un
facultativo.
Como debe realizarse el autoexmen?
La mujer efectuar la inspeccin frente a un espejo, manteniendo los brazos a los lados del
cuerpo y observando detenidamente las caractersticas de las mamas, con la finalidad de

confirmar si estn presentes o no cualquiera de los signos mencionados. Acto seguido

ejercitar los mismos movimientos sealados en el exmen de mama, para percatarse de si
tiene lugar o no alguna retraccin.
Para llevar a cabo la palpacin, la mujer debe acostarse y colocar una almohada o toalla
doblada debajo del hombro correspondiente a la mama que examinar, manteniendo el
brazo a lo largo del cuerpo. Lograda esta posicin comenzar a palparse suavemente con la
cara palmar de los dedos de la mano opuesta en la misma forma que se seal en la
palpacin, presionando sistemticamente la mama contra la pared torcica, a partir de la
regin central periareolar hasta los distintos cuadrantes fundamentalmente el superoexterno.
(fig 5.24). Luego alzar, por encima de la cabeza, el brazo correspondiente a la mama que
se explota, con el propsito de completar el exmen interno hasta el esternn .
Una vez concluido el anlisis anterior, efectuar el de la axila. La mano que explora, que
estar un tanto doblada o ahuecada y penetrar hasta el mismo fondo del hueco axilar, se
dirigir bien arriba y ejecutar una ligera presin sobre la parrilla costal, deslizndose
suavemente hacia abajo. Este procedimiento se reiterar en varias oportunidades, con el
objetivo de descubrir cualquier anormalidad, especialmente en los grupos ganglionares
(anterior, central y posterior).
Finalizado el proceso descrito, se iniciar el autoexmen de la otra mama, exactamente
igual que el anterior.

FIS. FETAL (3).doc