Universidad Autnoma de Nuevo Len

FACULTAD DE ENFERMERIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO
DR. JOSE ELEUTERIO GONZALEZ
AREA DE TRAUMATOLOGIA
Proceso de Atencin a Enfermera
DOCENTE: Carmelita Pedraza.
Maestra de clase clnica:
Instructora:
NOMBRE: Esmeralda Ramrez Bersoza
Matricula: 1645873
Grupo: 06 Semestre: 04

Monterrey N.L, ABRIL 2016

INTRODUCCIN:
Me sent muy satisfecha en esta estancia en el HGZ#67 del imss ya que he
aprendido muchas cosas, una de ellas fue realizar la exploracin fsica que es
de gran ayuda, ya que atraves de ella podemos observar aspectos importantes
que son datos de gran, para asi poder acabo el diagnostico del paciente. El
material que utilice para realizar la exploracin fsica fueron guantes,
abatelenguas, otoscopio, una tabla del juego de la e para la vista .

ANEXO

Diagnostico:
FIEBRE DE ORIGEN A DETERMINAR
Cuando un paciente ha reunido los criterios del diagnstico de fiebre de origen
desconocido nos encontramos frente a un reto en el campo de estudio de la
Medicina Interna. Se requieren las habilidades y experiencias de los mdicos
que la enfrentan, utilizando los mtodos diagnsticos a su alcance, siempre
bajo criterios clnicos que implican realizar continuas revisiones de estudios
bsicos, adems de conocer y determinar la utilizacin de los ms actuales y
modernos complementos de diagnstico. Muchas enfermedades tendrn, como
primera presentacin, este signo, por lo que deben diagnosticarse con las
herramientas clnicas habituales y estudiarse de manera inteligente y
orientada con el auxilio de los mtodos de laboratorio y gabinete (en ocasiones
retomando valores iniciales) disponibles para el oportuno diagnstico, debido a
que muchos de estos padecimientos requieren ser tratados oportuna y
rpidamente. La informacin revisada en relacin con la fiebre de origen
desconocido aporta nuevos conceptos y maneras de abordar este problema
que, hasta el momento, no han sido integrados. sta es la razn por la que se
busca, en los siguientes prrafos, aportar una breve sntesis para emprender su
estudio con un talante prctico y de fcil comprensin, sin perder la lnea
central de su estudio.

La fiebre de
origen
desconocido
La fiebre de origen desconocido, tambin llamada fiebre de origen a
determinar o fiebre de origen oscuro, requiere un protocolo guiado y orientado,
basado en los elementos de la historia clnica, con apoyo de diversos
procedimientos, sin ser vlido que a todos los pacientes se les someta a estos
estudios de forma rutinaria. La fiebre es provocada por procesos infecciosos,
inflamatorios, neoplsicos o inmunolgicos. Este signo clnico se acompaa,
casi siempre, de: taquicardia, hipotensin, polipnea, ocasionalmente anorexia,
sed, retraso en el va- "No hay nada en la vida tan bello, tan grato y tan grande
como las cosas misteriosas". Chateaubriand 574 Medicina Interna de Mxico
Volumen 27, nm. 6, noviembre-diciembre 2011 Palafox Casteln G y del
Campo Hurtado JPM ciamiento gstrico, cefalalgia, astenia, adinamia, insomnio

o sueo intranquilo, aumento de la excitabilidad neuronal, convulsiones, delirio,

enrojecimiento facial, diaforesis, calosfros, mialgias, artralgias, disuria, entre
otros. Cuando la padecen pacientes adultos mayores los sntomas pueden
precipitar padecimientos subyacentes, como: insuficiencia cardiaca o
manifestar hipoxemia en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente.
Cuando la fiebre es mayor de 40.5C, el paciente tendr desorientacin y las
cifras mayores de 43.3C pueden desencadenar coma.1,2 En la fiebre de
origen oscuro, el primer requisito consiste en corroborar la fiebre e identificar
un patrn de presentacin. El segundo requisito es que la fiebre haya persistido
durante un determinado tiempo (tres semanas). Keefer, en 1955, describi
sistemticamente las caractersticas clnicas diagnsticas en las alteraciones
asociadas con fiebre prolongada sin diagnstico preciso. Fue en 1961 cuando
Petersdorf y Beeson, por primera vez, definieron la fiebre de origen oscuro
clsica, describindola como: la temperatura mayor de 38.3C en mltiples
ocasiones durante un periodo de tres o ms semanas sin obtener el diagnstico
preciso posterior a una semana de estudio con el paciente hospitalizado. En
1991 Durak y Street redefinieron el concepto: consideraron un estado febril
mayor a 38.3C en mltiples ocasiones, durante un periodo de ms de cuatro
semanas en pacientes no hospitalizados o tres das en pacientes
hospitalizados, con resultados microbiolgicos negativos luego de dos das de
incubacin.
As mismo, clasificaron la fiebre de origen oscuro de la siguiente manera:
Fiebre de origen oscuro clsica en pacientes inmunocompetentes.
Fiebre de origen oscuro nosocomial.
Fiebre de origen oscuro en pacientes neutropnicos.
Fiebre de origen oscuro asociada con la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)

IDENTIFICACIN
Paciente de sexo femenino con las siglas NNRH. Con 52 aos de edad, con
secundaria terminada del municipio de Apodaca , Monterrey, Nuevo Len. Se
dedica al Hogar.
MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIO, EVOLOCIN Y ESTADO ACTUAL

Hace 4 meses aproximadamente ingreso. Aparentemente sufre cada en
escaleras resultado en paliativo, fue hallado 48 horas despus con multiples
heridas en cara, cuello, torax, y abdomen.
DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO
DX : Luxacin de rodilla
Dieta: Normal alta en fibra
Medicamentos:

Ketorolako 30 MG. Sol Iny. 1ML.

Omeprazol 40 MG. Sol Iny. 10 ML.
Paracetamol 500 MG. Tableta.
Senosidos A-B. Tableta.
Tramadol 100 MG. Sol inyectable 2 ML.

Examenes de laboratorio:
EXAMEN

Quimica clnica.

Cloro

105.0

Sodio

140.1

Potasio

4.2

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Sin Antecedentes heredofamiliares
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Paciente refiere ducharse dos veces al dia, lavarse los dientes 2, y cambiarse la
ropa 2. No fuma consume alcohol ni drogas. Se alimenta 3 veces al dia, no
realiza ejercicio, y sus horas de sueo son de 12 horas nocturnas.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre con hipertensin desde hace 15 aos con tratamiento sublingual.
INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
PATRON PERCEPCIN DE LA SALUD:
La paciente comenta sentirse bien de salud, a excepcin del malestar que tiene
en su rodilla izquierda, refiere acudir al control de la deteccin oportuna de
cncer mamario y cervical. Y acudir a control medico solo cuando se siente
enferma. Para mantenerse sana trata de alimentarse bien, no fuma, no se
droga, ni consume alcohol. Ah tenido 2 compaeros sexuales, no utiliza carro. Y
el nico accidente que ah sufrido fue por el que esta internada actualmente.
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
La paciente come 4 veces al da aproximadamente, consume carnes blancas,
carnes rojas, frutas, cereales, leche y derivados, agua natural, tortillas de maz,
pan, mucha cantidad de verduras, caldos etc.Por lo regular desayuna caf con
tacos de huevo con chorizo, en la comida caldos, chiles rellenos frijolez, arroz, y
en la cena molletes. Comenta no sentirse muy satisfecha con su peso actual
pero no tiene ningn problema de salud por eso, cuando esta nerviosa se le
quita el hambre, no presenta alergia a los alimentos ni ningn problema para
masticar. Come exelentemente bien, dice consumir hasta 2 litros de agua al
da, la dieta que tiene indicada es normal alta en fibra, no requiere ayuda para
alimentarse por via oral, ni tampoco usa sonda para recibir alimentos. No
presenta nauseas, vomito, acidez estomacal, ni reflujo. No sufre de sangrado
gingival ni halitosis.
PATRON ELIMINACIN
Orina 5 veces al da en diferentes cantidades , color amarillo claro, no tiene
rutina para orinar, ni problemas para orinar, comenta que en su casa se para 1

vez en la madrugada para orinar, no ah presentado disuria, hematuria ni

tenesmo vesical. Las caractersticas de su orina siguen siendo iguales
actualmente internada, no ah tenido problemas para orinar. No se le indico
sonda, pero usa paal todo el tiempo. No ah presentado infecciones urinarias.
Evacua 2 veces al da, comenta que actualmente y desde que ingreso, sufre de
estreimiento, y tienen que ponerle un enema cada determinado tiempo, para
que pueda evacuar.

PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

Paciente refiere dedicarse al hogar, a atender a su esposo , no realiza ejercicio
pero camina casi a diario desde hace un ao.
CUADRO DE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
0 = Independiente
1 = Apto de ayuda
2= ayuda de otros
3= ayuda de personas y equip
4= dependiente/Capaz
CAPACIDADES
Comer/Beber
Baarse
Vestirse
Cuarto de Bao
Movilidad en la
cama
Trasladarse
Deambular
Subir escaleras
Comprar
Cocinar
Mantenimiento
Domstico.

24
PATRON SUEO DESCANSO

En el dia no tiene siestas, solo duerme por las noches, y no tiene problemas
para dormir, pero actualmente internada duerme de ratos por las noches ya
que el ruido le molesta y el dolor de su rodilla la despierta. en el dia toma
siestas, le quita el sueo que le interrumpan su sueo se de
PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
La paciente no tiene problemas escuchar, leer, sentir , hablar, oler, percibir
sabores, ni tampoco tiene problemas para aprender, le gusta leer,
actualmente internada ah ledo mucho, ya que la entretiene y hace que el
tiempo pase mas rpido. Ella entiende claramente las indicaciones medicas
que le dan, en este momento no presenta dolor califico en 1 su nivel de dolor.
PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO
La paciente se describe paciente y tranquila, no se le ocurrieron cualidades
sobre ella, pero dijo que lo que le agradaba de ella es que siempre busca que
las personas a su alrededor estn bien, y lo que le desagrada de ella es que es
muy antisocial, se le complica mucho integrarse con la dems personas le es
muy difcil convivir con las dems personas. Y se siente capaz de controlar las
situaciones de su vida. Actualmente en su estancia hospitalaria se siente
desesperada por el motivo que no le dan un diagnostico definitivo acerca de lo
que sufre, y tambin se siente triste ya que no ah visto a sus hijos desde que
esta internada desde hace 24 dias ,ya quiere salir para estar con ellos.
PATRON ROL RELACIONES
4 Miembros componen su familia, y son con los que vive, su rol en la familia es
la mam, las actividades que realiza con su familia, son pocas, llevar a la
escuela a sus hijos, estar con ellos, y con su esposo cumplir con las tareas del
hogar. No tiene problemas con ningn integrante de su familia, y la
comunicacin con ellos es buena, convive mas con sus hijos que con su esposo
ya que el trabaja, y se siente amada por su familia, se relaciona y convive con
sus vecinos. Su hospitalizacin si ah influido en sus actividades, y el que realiza
las actividades actualmente es su esposo es el que mas la ah apoyado.
PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCIN
Paciente de sexo masculino, se comporta segn su gnero (Mujer) no tiene
vida sexual activa, por varios aos utilizo el DIU, no ah presentado cambios en
su vida sexual, tuvo 2 embarazos, 2 partos naturales, la fecha de su ultima
menstruacin fue el 27 de diciembre del ao pasado.
PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS.

Paciente indica ser muy tolerante, sus hijos la hacen muy feliz, cuando est
enojada responde a la agresividad tranquila y paciente, no ha sufrido ninguna

perdida en su vida, cuando esta tensa o preocupada por lo general platica con
su hermana, y as se relaja un poco ms, solo tiene los problemas normales
que tiene todo matrimonio, , no utiliza ningn tipo de drogas para
tranquilizarse, Actualmente internada no presenta problemas emocionales, si
se siente angustiada ya que le preocupan sus hijos.
PATRON VALORES CREENCIAS
Paciente catlica, sus creencias no influyen en lo absoluto en salud, refiere
asistir a la iglesia una vez a la semana, los valores importante para ella son la
familia, respeto, honestidad, responsabilidad, salud, solidaridad y Dios.
EXPLORACIN FISICA
Signos vitales:
Paciente con un peso de 70 kg, estatura 1.60 mts, IMC 23.33, temperatura 35.
7C, presin arterial 110/70 mm/Hg, con un pulso de 74 p/m y con una
respiracin de 20 veces por minuto.
Piel
Tes morena, mala hidratacin, la higiene es bena, sin lesiones sus uas son
cortas y rosadas, el vello es escaso.
Cabeza
Tamao normocfalo, simtrica, con ausencia de dolor, cicatrices o masas.
Cabello
Color negro, sin tintes, la higiene es buena, tiene buena implantacin y poca
cantidad de cabello
Cara
cara forma redonda , simtrica, integra sin facies de dolor y ausencia de
cloasma facial.
Ojos
Ojos de tamao mediano, iris color caf oscuro, simtricos, pupilas isocricas
con buen reflejo, la esclertica presenta un poco de color rojo sin lesin alguna,
movimientos oculares correctos (arriba, abajo, a un lado y a otro), visin
perifrica de 80 cada lado, conjuntiva color rosa, sin lesiones. Cejas
simtricas, tamao mediano, poco pobladas, color negro y buena implantacin.
Pestaas color negro, tamao pequeo, con buena implantacin.
Nariz

Nariz de forma aguilea , simtrica, tamao mediano, tez morena, fosas

nasales de tamao pequeo, integra, tabique nasal alineado con ausencia de
dolor a la palpacin, con mucosa color rosada, ausencia de alguna lesin, no
presenta aleteo nasal, buena permeabilidad y pocos vellos ciliares, no presenta
ninguna perforacin.
Boca
Labios ntegros, medianos, simtricos, sin resequedad. Boca simtrica e
integra, con 30 piezas dentales, buena higiene, con mucosa color rosa, paladar
integro, color rosado sin presencia de lesiones, ausencia de gingivitis, lengua
tamao mediano, color rojo con ausencia de lesiones, frenillo corto y amgdalas
tamao mediano.
Mejillas
Hundidas, con ausencia de acn o manchas
Odos
Orejas tamao mediano, integras, simtricas, pabellones auriculares
simtricos, conducto auditivo derecho con presencia de serumen, sin ninguna
inflamacin, odo izquierdo limpio. Agudeza auditiva de 10 centmetros de cada
lado.
Cuello
Cuello cilndrico, tamao pequeo, buena movilidad sin ninguna dificultad,
ganglios linfticos palpables presentes debajo de los odos, glndula tiroides
palpable, no presenta ningn dolor a la palpacin, con ausencia de cicatrices y
lunares. Pulso cartido de 66 p/m
Trax
Trax simtrico de tipo normolneo, color de tez morena con presencia de
nevos y sin ninguna cicatriz o mancha. La columna vertebral es alineada y sin
limitacin al movimiento. Observado la respiracin se obtuvo una frecuencia de
20 respiraciones por minuto, determinando una eupnea. En la palpacin
comenzando con la parte posterior del trax, se registr una temperatura
templada, con ausencia de dolor. Los movimientos de amplexacin fueron
simtricos y tiene una buena expansin del trax al realizar la amplexin. En la
parte anterior del trax no se encontr ninguna masa palpable ni presencia de
dolor. No se encontraron anomalas en pices y bases y paciente tena
frecuencia cardiaca de 72 l/m. Frmito bucal presente.
Mamas

Las mamas son simtricas, tamao mediano, de color aperlado, areolas caf
oscuro, con presencia de tubrculos de Mongomery y pezn normal, no
dolorosas a la palpacin.
Abdomen
Abdomen Globoso sin cicatriz umbilical.
Extremidades superiores
Brazos ntegros, simtricos, con un pulso radial de 69 lxm, piel hidratada,
turgencia adecuada a su edad y con ausencia de edemas, mala fuerza
muscular
Extremidades inferiores
Piernas integras, simtricas, con presencia de varices, no edemas, sus reflejos
son malos, con mala fuerza muscular, su marcha es eubasica.
GENITALES
FEMENINOS:
Poca cantidad de vello pbico, la higienes buena no secresiones ni inflamacin.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Diagnostico Medico
Tipo de valoracin

Datos objetivos
Patrn

Datos
actuales

Datos histricos

Datos subjetivos
Datos
actuales

Percepcin de la salud/
Manejo de la Salud
Nutricional - Metablico -Dieta normal
-Ninguna restriccin alimenticia
Eliminacin
- Miccion 3 veces al dia
Actividad Ejercicio
Cognitivo Perceptivo
Sueo Descanso
Autopercecpin Autoconcepto
Rol- Relaciones
Sexualidad
Reproduccin

-No realiza ejercicio

-- No tiene alteraciones
sensoriales
-Sabe leer y escribir
-Dificultad para conciliar el
sueo.
- Se describe antisocial
-

Rol de madre
1 Pareja sexual.

Datos histricos

- Alimentacin sana.
- Sin alteraciones.
- Calambres en algunas partes
del cuerpo.
- Siempre lee libros.
- interrupcin de su sueo
- Dificultad para comunicarse
-Buena relacin con esposo e hijos
-

Sin vida sexual activa.

Datos de
antecedentes

Adaptacin - Tolerancia
al Estrs
Valores Creencias

Tolerante

- Nunca ha estado en alguna pelea

o ria

Paciente catlica.

- Sus creencias no influyen en su

salud

Modelo de Anlisis

Datos
relevante

1-femenina
2- 30 aos
3- madre
4- Casada
5Antecedentes
de diabetes
mellitus.

Agrupacin
de datos

Percepcin
Salud
(1,2,3,4,5,8
)
Nutricional
Metabolico
(9, 10 )
Eliminacin

Deduccin

00157
Disposicin
para mejor
la
comunicaci
n

Dominio

Clase

Etiqueta

Concepto

Concept
o

Diagnostic
a

Dominio
05:
Percepci
n/Cognici
n.

Clase
05:Co
munic
acin

00157

Factores
Relacionado
de riesgo

Expresa
deseos de
mejorar la
comunicaci
n y
relacionars
e con las
dems
personas.I

Manifestac
iones o
caracterst
icas
definitoria
s

Expresa
deseos
de
mejorar
la
comunic
acin y
relaciona
rse con
las
dems

Ejes diagnsticos
1. Concepto
diagnstico
2. Sujeto del
diagnstico
3. Juicio
4. Localizacin
5. Edad
6. Tiempo
7. Estado del
diagnstico
1-Conocimiento
2- Persona
3- Comprometido
4- Cerebral.
5- Adulto.
6- Crnico
7- Real

6--60 kilos
7- No realiza
ejercicio
8- No conoce
sobre la
exploracin
mamaria.
9-No come
entre comidas
10-sin dieta
indicada.
11cuantificacin
de orina.
12-duerme
solo ratos.
13- Antisocial.
14-24 dias
internada.
15actualmente
no tiene vida
sexual activa.
16- calambres

(11)
Ejercicio
(9,16)
Descanso

00198
Trastorno
patrn del
sueo.

Dominio
04:
Actividad/
reposo

Clase
01:
Sueo/
reposo

00198

Interrupcion
es(administ
racin de
terapias,co
ntroles,
pruebas de
laboratorio

(12)

Autopercep
cin
Autoconcep
to
(13, 14)
Reproducci
n
(15)

Clase
02
00078

Dominio
01:

Gestion
ineficaz de
la propia
salud.

Promocin
de la
salud.

Gestin
de la
salud.

-Ruidos

personas

Insatisfac
cin con
el sueo.

00078
Deficit de
conocimien
tos sobre el
diagnostico.

Expresa
desos de
manejar
la
enferme
dad.

en manos.

DIAGNSTICO(S) siguiendo ejes y de acuerdo al tipo de diagnostico (reales, de riesgo, de bienestar y de promocin a la salud)
1- Disposicin para mejor la salud
2- Trastorno patrn del sueo.
3- Gestion ineficaz de la propia salud.