ass fapeutas "SS ro Lae .) bel 2 —wN hom © a & Patricia A. Downie 4 edicién BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO e-mail: info@medicapanamericana.com.ar www.medicapanamericana.comulo del original en inglés Cash's Textbook of Neurology tor Physiotherapists, 4" ed. © Faber and Faber Limited - London - Boston 4* edicion, abril de 1989 I* reimpresion de la 4° edicién, mayo de 1993 2* reimpresi6n de la 4* edicién, mayo de 1995 3 reimpresion de la 4° edicién, mayo de 1996 # reimpresin de la 4* edicién, agosto de 1997 5* reimpresion de la 4° edicién, abril de 1999 6 reimpresi6n de la 4* edicién, abrif de 2001 Traduecin de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A efectuada porta Dra. ADRIANA LOPEZ Los editores han hecho todes ios esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido aiguno, con gusto hardn los arregios necesarios en Ta priumera oportunidad que se les presente para tal fin. La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la expe- niencia clinica amplian auestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuti- cas y en los tratamientos farmacolégicos, Los autores de esta obra han verificado toda la informacion con fuenies confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de la publicacién. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cam- bios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la pre- paraci6n o la publicacidn de este trabajo, garantizan que {a totalidad de la informacién aqu{ contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esia informaci6n. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en par- ticular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada farmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informacién contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cam- bios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administraci6n. Esta recomendacién co- bra especial importancia con relacién a férmacos nuevos 0 de uso infrecuente. ISBN 950-06-0365-9 IMPRESO EN LA ARGENTINA Hecho el depésito que dispone la iey 11,723 Todos los derechos reservados, Este libro 0 cualquiera de sus partes no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, nj transmitides en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecinicos 9 electronicos, fotocopiadouas, grabaciones 0 cualquier otro, sin e! permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A. © 1989. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires, Argentina Esta edicién se terminé de imprimir ene] mes de abril de 2001 en [os talleres de Editorial Médica Panamericana S.A. Ay. Amancio Alcorta 1695 - Buenos AiresColaboradores Hi, W, Atkinson MCSP, HT, DipTP Jefe de la Escuela y Conferencista Principal Coventry (Lanchester) Polytechnic School of Physiotherapy Priory Street, Coventry CVI 5FB R. Birch Esq FRCS Cirujano Ortopedista Consultor, St. Mary's Hospital y The Royal National Orthopaedic Hospital London R. Cartwright MCSP Fisioterapeuta Superintendente, Chailey Heritage Hospital North Chailey, Lewes, Sussex BN8 4EF C. A. Corr Ph D Profesor en ia Escuela de Humanidades Southern Illinois University en Edwardsville Edwardsville, Illinois 62026 D. M. Corr RN, BSN Profesora Asistente en la Facultad de Enfermeria St. Louis Community College en Forest Park St. Louis, Missouri 63110 P. M. Davies MCSP, Dip Phys Ed Instructora, The Postgraduate Study Centre Medical Department. Bad Ragaz, Suiza A. Evans MCSP, ONC Fisioterapeuta Mayor, Midland Spinal Injuries Unit Robert Jones and Agnes Hunt Orthop: Oswestry, Shropshire SY10 7AG6 COLABGRADORES CSE Fisioterapeuta Ma cfo The Parkinson's Diseuse Society 36 Portland Place, London WC1N 3DG ¥. W. Frazer MCSP, BA (Hons), Ph D sioterapenta del Distrito, South Birmingham Health Authority ‘ospiial, Birmingham 220 6]D Selly C R. B, Godwin-Austen MD, FRCP Neur6logo Consultor Nottingham University Hospitals y Derby Hospitals B. Goff MCSP, ONC, Dip ‘TP Ex Maestra, Oswestry and North Stafordhire School of Physiotherapy Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AG Grant Esq FRCS Archivero Mayor, Departmeni of Orthopaedics St. Mary's Hospital, London D. A. Hill Esq BSc, MCSP, Dip TP Jefe del Departamento de Tesapia Ocupacional y Fisioterapia University of Ulster en Jordanstown Newtownabbey, Co Antrim BT37 0QB G. P. Hosking MP, MRCP, DCH Consultor en Neurologia Pediatzica The Ryegate Centre y The Children’s Hospital Sheffield $10 SDD G. L. Kidd BA, MSe Ph D Conferencista Mayor en Fisiologia, Directcr, BMR Research Unit Department of Physiology, University of Liverpoal J. M. Lee BA, MCSP, Dip TP Conductora de Curso (Fisioterapia) Department of Health and Community Studies ‘Teesside Polytechnic, Middlesborough TS1 3BA. P, D. Lewis DSc, MD, MRCP, FRC Path Conferencista en Histopatologfa y Consultor Honorario en Neurologia The Royal Postgraduate Medical School y Hammersmith Hospital London W12 0HS G. T McCarthy MB, FRCP, DCH Neuropediatra Consultor Chailey Heritage Hospital y The Royal Alexandra Hospital for Sick Children, Brighton‘TL. McSweeney Esq MC (NUI), MCH (ORTH), FRCS, FACS Cirujano Ortopedista Consultor Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospitai Oswestry, Shropshire SY10 7AG O. R. Nettles MCSP, ONC 25 Goffs Park Road, Crawley Sussex RITL1 SAX 8, O'Gorman MCSP Fisioterapeuta Superintendente, St. Christopher's Hospice London SE26 6DZ D. J. Oliver BSc, MB, BS, MRCGP Director Médico, The Wisdom Hospice St. Williams Way, Rochester Kent MEL 2NU (Previamente Ar hristopher’s Hospice) ero Mayor, M. L. Salter MBE, MCSP Ex Fisioterapeuta Superintendente, JSMRU RAF Chessington KT9 2PY Dame Cicely Saunders DBE FRCP. Presidenta, St. Christopher's Hospice London SE26 6DZ C. Shumway BSc (Mass), RPT, MCSP, PG Dip Fisioterapeuta Superintendente Cheyne Centre for Spastic Children Cheyne Walk, London SW3 5LX j. M. Sutherland MD (Glas), FRCP (Edin), FRACP Consultor Honorario en Neurologia, Royal Brisbane Hospital Conferencista Honorario en Neurologia, University of Queensland Neur6logo Honorario, Toowoomba General Hospital J. M. Todd BSc, MCSP COLABORADORES Fisioterapeuta Superintendente, The Wolfson Medical Rehabilitation Centre Atkinson Morley’s Hospital London SW20 0NQ J. B. H. Wade BA, MD, MRCP Archivero Mayor, The National Hospital for Nervous Diseases Queen Square, London WCLN 3BG 7indice 10. i. 12. . Método de Rood . Prélogo Dame Cicely Saunders Prefacio ....cccceceeeeees Sppncsseps asa seien Patricia A. Downte . El desarrollo de una filosofia para la atencién ...........0:.cee C.A. Corr y D. M. Corr . Diagnostico clinico de estados neurol6gicos .........00.......008 P.D. Lewis Desarrollo del sistema nervioso ....... Epes conpsnApononHecaE G. T. McCarthy y H. W. Atkinson . Aspectos de neuroanatomia y fisiologia ......... epeeeee errr H.W. Atkinson E] reflejo miotatico G. L. Kidd Principios de evaluacién ...............+ Pepe PRES aaa os H. W. Atkinson Principios de tratamiento ..... eee H.W. Atkinson B. Goff . Aspectos clinicos del ictus ............00:cecceeeeesteeeeees : J.P. H. Wade Hemiplejia - Evaluacién y abordaje ...0..0...c00c0cce J.-M. Todd y P.M. Davies Hemiplejfa - Fisioterapia .......0.0..0.00ccccccccscccscceeeee J.M. Todd y P.M. Davies Atencién domiciliaria del ictus ....... Spee cece edoocarnnaeaaocao F.W. Frazer i 13 15 26 32 50 71 87 124 186 203 214 227 254do Inpice 43, jones de la médula espinal - Clinica ............ccce cee ceerseee 269 T. McSweeney id. Lesiones de la médula espinal - Manejo 284 B. Goff y A Evans 15, Esclerosis miiltiple - Chimica .......0.ccccccetce cette eteneteees 330 j-M Sutherland Manejo 344 17. Parkinsonismo - Clinica . 361 R. B. Godwin-Austen 18. Parkinsonismo - Manejo 369 S. Franklyn 19. Poliz 377 JM Lee 20. Enfermedad de la neurona motora 398 DJ Oliver y B. O'Gorman con Dame Cicé 21. Lesiones nerviosas periféricas - Clinica 408 R Birch yC Grant 22. Lesiones nerviosas periféricas - Fisioterapia ............ 425 M I Salter 23. Pardlisis cerebral - Climica 0... ceeeee cc cceee ett reeenes 448 CT McCarthy 24. Pardlisis cerebral - Manejo .... 455 C. Shumway 25. Espina bifida e hidrocefalia ............. pee ee ees 479 GT. McCarthy y O. B. Nettles 26. Disivofia muscular - Clinica 000 oo... eee ee 501 G P Hosking 27. Distrofia muscular - Manejo eee 512 B Carneright 28. Psivulogia aplicada para fisioterapeutas o.....c..ccccccsscseeee bee 528 D A. Hill Glosario de términos aeuroldgicos .... pabccones . 547 Bibliografia seleccionada ......0...c.csscssesessessesteseseessestavesvenes 551 Organizaciones de utilidad bees 353 In anaiftico eee ee se eeneteeeee 557Prélogo Paya algunos pacientes con enfermedades neuroldgicas, ef objetive del tvatamiento y la atencidn puede ser la recuperacién completa de la funcién y la salud. Aqui el fisioterapenta es un miembro vital de un equipo con objetivos claros y optimistas. Pero para muchos que se encuentran en jas situaciones consideradas en este libro, ia meta serd mds bien “fortalecer lo que atin queda”, y compartir con e] paciente ia adaptacion a Aun mas dificil, tanto para el equipo como para el pacienie, es el dete: © en algunas enferme: des, la necesidad de estabiecer constantemente objetivos a corto plazo y de aceptar que aun éstos no son realistas. Tambiga en esta situacién debe hallarse la forma de adapiarse y desarrollarse. No solamente el paciente tiene que adaparse \ que sucede, sino que tude ja familia debe enfrentar una nueva forma de vida. Todo el equipo terapéutico puede ser requerido de alguna manera para suministrar el apoyo aecesario, ya sea en el hospital, unidad especial 0 el propio hogar del paciente. Si los fisioterapeutas esperan cumplir con su parte en tal equipo, cendrin que estar seguros de su propio papel, y confiar en sus conocimientos + habilida- des. Este libro sera un recurso esenciai para consuita permanente. El conocimiento aqui disponible sera de utilidad fundamental a la reconocer y alentar la fortaleza y las posibilidades de toda 1a familia, y Ja inde- pendencia esencial que puede persistir y crecer aun eu ei seno de la dependen- 7 ya sea ésta una necesidad temporaria, © un completo nuevo sistema de vida. Cicsiy Saunpers Presidenca, 3¢ Christopher's HospicePrefacio Sir Thomas Browne MD, escritor del siglo XVII, ofrecié consejos literarios en un tratado titulado To a Friend Intending a Difficult Work: “Piensa y vuelve a pensar en el trabajo que emprendes; toma ea considera- cin Ja fuerza de tus hombros; Debes ser un buen nadador, inclusive un Delian, pero en el mar tempestuoso no nades sin una boya... Variedad de Razones, estudios contrapuestos, partidismos, herejias, divi- den Ios destinos de las producciones més nobles; y puedes fracasar en satisfa- cerlos todos, a menos que seas sabio més all4 de la Sabiduria...” jE] editor de un libro en el que intervienen muchos autores enfrenta problemas, de los cuales no es el menor el control de los autores! En su exuberancia para impartir conocimientos no se citien a las pautas: exceden [as ex- tensiones mdximas- “No cre{ que importara” (3000 palabras de més); los plazos no son respetados ~ “Nadie adhiere estrictamente a los plazos” (jahora sabe usted por qué se retrasan los libros!). Podria continuar, pero encuentro en sir Thomas Browne el consuelo de que los mismos problemas existfan en aquellos dias lejanos. En el caso de esta nueva edicion, estoy agradecida a todos los colabora- dores que cooperaron para permitir el armado de una edicién radicalmente revisada. Las alteraciones neuroldgicas representan un gran porcentaje del trabajo de los fisioterapeutas. Los avances neurofisiolégicos permitieron comprender mejor la base racional de muchas de las técnicas empleadas, y ahora a los fisioterapeutas seleccionar entre los diferentes enfoques los patrones especiales mds apropiados para el paciente individual. Esto se reitera a lo largo de los capitulos dedicados a diferentes tratamientos. Se recuerda al mismo tiempo a los terapeutas que mientras el heche de “curar” es satisfactorio, el “cuidado permanente” puede satisfacer mucho mas, incluso cuando el paciente empeora visiblemente como en las enfermedades de la neurona motora. Charles y Donna Corr desarrollan este tema en forma elocuente, record4ndones que “tratamos de curarlos [a los pacientes] porque nos importan”. Al respecto Lois Dyer (1982) dijo que “el énfasis puesto tradi- cionalmente en la cura debe cambiar a la atencién y respaldo”. Esta nocién de respaldo también se refleja en todo el libro, particularmente en relacién con el apoyo que es necesario suministrar a los familiares. Esta revisién radical me permitié invitar a nuevos colaboradores, que aportaron novedosos puntos de vista sobre los viejos temas —pliis ga change, plusd4 PREFACIO Cest ia méme chose. Ya expr mi agradecimieato para todos los colaboradores, nuevos y viejos. Estoy particularmente agradecida al Profesor Charles Corr y su esposa por el «: pitulo intreductorio sobre El desarrollo de un filosofia para la atencion; ellos tienen experiencia en el movimiento hospitalario en Jos Estados Unidos y visitan frecuentemente Inglaterra. La doctora Gillian McCarthy tiene amplia experiencia en el manejo interdisciplinario de nifios con alteraciones neuroldgicas, y le agradezco no solv sus pr is capitulos consejos. me habfa solicitado que incluyera actualizaciones neurolisioligicas y eldoctor G. y Kidd 6 mi invitacion para escribir un capitulo. Eligié El reflejo miotdtico por considerarlo fundamental para la comprensién por parte dei fisioterapeuta del irabajo que estd realizando. Es bien conocida su reputacién 10 conferencista en congresos de fisioterapia, y estoy segura de que todos los jectores, como yo, apreciarén su buena voluntad al aportar un capitulo para este libro. Como siempre, agradezco a la sefiora Audrey Besterman, quien agregé aun ei texto, permitiendo que los tecnicismos sean el lector. Los chinos estaban en lo cierto al decir “Una imagen mil palabras”. Friends United Press, Richtnond, In- diana, dio gen © para la inclusién del verso de ja pagina 23. Dame Cicely Saunders se dejé persuadir y escribié ei prélogo. Fue un permanente apoyo pal oterapeuias siempre, y es ahora presidenta de la rama londin de la Chartered Society of Physiotherapy. La conozco desde hace muchos afios y me da gran placer coniarla entre los colaboradores de este libro. Termine con sir Thowas Bs “sabi s all de la Sa més ilustraci captados mAs & owne, como empecé —sdlo el lector podra decidir , pero permitanme agregar algo més: con este ie no deberfas pensar que estas hirvien- oe retorna al yunque.. eens P.A.D RUFRARN CLAS Vhomas Tv a Friend Intending a Dirficult Work. In (ed.) (1904). The Works of Sir Thomas Browne, pp. 153-5 ec and Faber, London. rofessional development. Physiotherapy, 68, 390-3.| Desarrollo de una filosofia para la atencién C. A. Corr y D. M. Corr Es de vital importancia para quien estd a cargo de /a atencidn del paciente dominar las habilidades de su profesion y manienerse actualizado con respecto al conocimiento cientffico que subyace a la aplicacién de estas habilidades. Es igualmente importante que se atenga a las obligaciones y valores sostenidos por su profesién, en el contexto en el que trabaja y en el personal, como profesional y como ser humano. La nueva edicién de este libro es un excelente recurso para la finalidad primeramente mencionada de continuar la educacién. Este capitulo es un estuerzo para contribuir especialmente con lo mencionado a continuacién, la autorreflexién sobre principios, metas, necesidades y su interaccién practica. Este capitulo delineard en particular elementos que podrian considerarse apro- piados para el desarrollo de una filosofia del trabajo de atencién que considere las relaciones interpersonales comprendidas en él, las potenciales fuentes de ten- sin y las formas de minimizar o manejar las tensiones anémalas ABORDAJE DE LA ATENCION Cualquier aproximacién a la atencién debe definizse gor las obligaciones a las que se refiere y por los valores que implica. Son éstos, respectivamente, los criterios por los que se discrimina, por un lado, “correcto” de “incorrecto”, y “bien” de “mal” por el otro. Nuestras obligaciones se expresan en los principios 0 intenciones de acuerdo con los cuales guiamos auestras acciones; nuestros valo- res son los objetivos tltimos 0 metas que alentamos. Consideremos cada uno de estos puntos por separado en lo que concierne a nuestros propésitos presentes, primeramente en sf mismos y luego en términos del concepto de “tehabilitacién”. Mientras lo hacemos, propondremos algunas obligaciones y valores que sostenemos, pero reconccemos que nuestra responsabilidad prima- ria es estimular la reflexién individual mas que imponer nuestras propias convicciones.16 DezsaRROLLO DE UNA SILOSOFIA PARA LA ATENCION Obiigaziones y principios Un viejo adagio médico insta a cualquier sistema de cuidado de la salud o terapeuta a “curar a veces, confortar a menudo, atender siempre”. Aquéllos cuyo desempeio profesional tiene que ver con el cuidado de la salud estardn familiari- zados, y muchas veces habran participado, en la curacién. Para muchos, curar representa un resultado particularmente satisfactorio de sus esfuerzos. Sin em- bargo, sospechamos que se aleanza la curacién sélo en una porcién relativamente pequeiia de cascs. Muchos de ellos, ciertamente, no son curables o superaron el periodo durante ei que habrian sido susceptibies de curacién. Nuesiras obliga- ciones como profesionales del cuidado de la salud no desaparecen en tales circunstancias: simplemente modifican su cardcter. Curar es, por lo general, una de las mejores formas de confortar y atender, pero cuando no es posible hacer lo primero, lo dem4s contintia siendo de nuestra incumbencia. Decimos esto porque curar es, o debiera ser, esencialmente una especie de confortacién y cuidado. No nos preocupamos por la gente sdlo por ser capaces de curarlos; tratamos de sanarlos porque nos preocupan. Mas aun, como fue perfectamente demostrado por el movimiento hospitalario, confortar y cuidar no son Jas mejores alternativas secundarias que deben dejarse a profesionales menos calificados o aficionados (Saunders, 1976). En el hospital, como en la totalidad del sistema de atencion de la salud, los terapeutas deberian encontrar su justa identidad preci- samente como comprometidos en la atencién. Cuando Dyer (1982) dice que “el énfasis puesto tradicionalmente en la cura debe cambiarse a la atencién y el respaldo”, creemos que es porque ella reconoce que lo ultimo abarca a lo primero, pero no necesariamente viceversa. Los problemas éticos se presentan a los profesionales del sistema de cuidado de la salud en diferentes formas (Sim, 1983). Por ejemplo, se les recuerda frecuentemente que el precepto “no daiar” (primum non nocere) es una obliga- cién moral y profesional més fundamental que el mandamiento de “hacer bien” (Jonsen, 1978). Deseamos hacer bien a (o para) nuestros pacientes, pero es aun més importante que no dariemos (fisicamente o de cualquier otra forma significa- tiva) a los que servimos, ya sea por abandono o no intervencién como por intervenciones erradas, excesivamente entusiastas 0 extempordneas. Asif, es mejor no intervenir que empeorar una situacién con nuestra ineptitud, y tam- bién es mejor hacer algo util (por minimo que sea) antes que permitir la transfor- maci6n de una mala situacién en otra inclusive menos satisfactoria. Hacer bien y evitar dafiar se rednen en el familiar mandamiento cristiano de “hacer a los otros lo que esperarias que hicieran contigo”. Y ambos son parte —pero slo parte- de lo que representa respetar “al paciente como persona”, un slogan familiar en los Uiltimos afios y que nos lleva al valor apuntalador de estas obligaciones putativas. Valores y metas Respetar al paciente como persona nos lleva a considerar a los pacientes como individuos tnicos y verlos en la totalidad de su ser, con semejantes dimensiones fisicas, psicolégicas, sociales y espirituale¢. Pero ¢por qué debemos valorar a los pacientes como personas? ¢Qué cosa en las personas constituye el objetivo basico de los cuidados de la salud? Creemos que la cualidad de personasDesaRROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 17 de los pacientes debe valorarse porque es ella la que nos hace seres humanos semejantes, compafieros en la comunidad humana. Mds aun, es como persona que cada uno de nosotros tiene la capacidad de ser un agente de creatividad, de producir valores morales, espirituales, sociales y estético: Por decirlo con otras palabras, los seres humanos deben ser respetado: incluso en su debilidad, vuinerabilidad, limitacion y dependencia porque la vida humana es sagrada. Esta es una forma de decir que la vida tiene un valor intrinseco, que no es una mera herramienta para lograr algo. Al mismo tiempo rab El sacrificio puede decirse que ia vida hu de la vida humana por razones legitimas, por ejemplo el martirio, la defensa de la vida de otros 0 la propia, estd revestido tipicamente de religiosidad, y a Ja luz de esta tiltima se lo toma como valor més elevado o dltimo. No necesitamos continuar esta discusién para delinear la moral de los profesionales del cuidado de la salud. El fin al cual sirven no es la vida misma, sino ia saludo ef bienestar. Su tarea consiste en ayudar a quienes sirven a al fo que fue denominado “integridad” 0 sentimiento de toialidad. En cierto sentido, el significado de este concepto es paraddjico. Por ejemplo, a veces se sirve a la integridad mediante la extirpacién quirirgica de un érgano enfermo. Otras veces se la sirve a través del ajuste fisico y psicolégico a un impedimento 0 aprendiendo a utilizar yn dispositivo adaptativo para compensar limitaciones de la habilidad funcional. En casi todos los casos, el significado pleno de la salud o bienestar va més alld de la mera ausencia de enfermedad. Puede ser compatible incluso con enfermedades crénicas 0 terminales. Por ultimo, es la calidad de vida lo que estamos considerando en todas las circunstancias. Esto no es para descalifi- car la cantidad de vida, que es normaimente el objetivo inmediato que persegui- mes, sino decir que existe un valor més fundamental en el orden cualitativo que puede y deberfa, a veces, tener preeminencia sobre la mera prolongacion de la vida (y de la muerte). Rehabilitacion La palabra “rehabilitacién” es un término familiar en el vocabulario de quienes se dedican como profesionales a proporcionar atenci6n de ja salud, y es en particular bien conocida por los fisioterapeutas. Etimolégicamente significa reparar 0 restablecer un previo privilegio, rango, cardcter, reputacién o condicién. Aqui la palabra raiz es “habilitar”, término derivado del latin que puede traducirse como “capacitar”, “preparar para”, o “dotar de habilidad”. En forma mds general, se refiere a la accién de “hacer capaz”, como en el uso aleman moderno donde “habilitacién” designa el proceso y la disertaci6n final (Habilita- tionsschrift) mediante los cuales se logra la calificacién para ensefiar en el nivel superior. En el universo del cuidado de la salud, parecerfa que el término “rehabilita- cién” tiene en gran medida connotaciones de cura como significado primario. Esto quiere decir que implica la restauraci6n total de las funciones hasta un nivel previo o uno tomado como normal para individuos de esa edad, sexo, etc. Esta meta es completamente deseable, y no nos oponemos a ella cuando es factible y apropiada. Pero deberia ser evidente que este significado “duro” de la rehabilita- cién est4 mas alld de las expectativas razonables para muchos individuos en48 DesaRROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION nuestra sociedad. Muchos de estos individuos pueden recuperar algtin grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que disfrutaban previamente. Algunos pueden alcanzar un nivel de funcién equivalente, pero no idéntico, mediante algtin proceso de adaptacién o correccién. Otros simplemen- te pierden la habilidad particular, y necesitarén compensaci6n o apoyo externo en una medida tal que se transforma en algo importante en sus vidas. El punto aqui es que el objetivo a conseguir es la raiz de la que surge todo lo demas. Por eso es de gran importancia definir y articular las metas cuidadosa- mente, tanto para el trabajo profes ional en general como en el contexto de un caso parti s determinard lo que reconozcamos como obligaciones, y guiara nuestras acces concretas tanto hacia las acciones que decidamos realizar como hacia las que optemos omitir. IMPLEMENTACION DE ESTE ENFOQUE / Bl trabajo de quienes se dedican a la atencién de la salud tiene lugar en interaccién con seres humanos, sus semejantes. Tres de los elementos mas importantes en la implementacién de cualquier enfoque de la atencién son interacciones: con los pacientes, con sus familias, y con los colegas, el equipo tratante, el sistema de cuidado de Ia salud y la sociedad misma. Interacciones coa ios pacientes Como consecuencia de los valores ya sugeridos, nuestra preocupacién pri maria en las interacciones con los pacientes es fomentar su autonomia individual. Nos referimos con esto al autccontrol y calidad de vida de los que se precia todo individuo. Se requieren dos cosas para satisfacer este objetivo: 1) debemos buscar a Ja gente en el jugar en que cada uno se encuentra y 2) debemos respetar las “pequefias muertes” que ellos han experimentado y contintian experimentan- do a lo largo de la vida (Purtilo, 1976). Buscar a la gente donde cada uno se encuentra quiere decir que los seres humanos no son tinicamente pacientes; son entidades multidimensionales con necesidades individuales. E] significado prac- tico de “calidad de vida” debe ser definido por cada individuo concreto, no por la persona que lo atiende. Més aun, cada persona que se pone a nuestro cuidado ha tenido ya una historia variada de experiencias con pérdidas y penas. Esto también afecta la calidad de vida presente y prospectiva. Hardn bien entonces quienes se dediquen a la atencién en comenzar practi- cando la esewcha activa. Es condicién para esta nuestra buena voluntad de presentarnos a la vez como seres humanos preocupados y como habiles profesionales. Unicamente asi podremos conocer los valores o elementos signifi- cativos individuales en su vida. El proceso de recapitular y reajustar la significa- cién de la propia vida desde una nueva perspectiva fue denominado “repaso vital” en la gente madura (Butler, 1963). Pero no se trata de un proceso exclusivo de los ancianos, ya que su funcidn principal consiste en el establecimiento o restablecimiento de significado y valor. No prestar la debida atencién a las muy personales articulaciones de este tipo significa el casi seguro fracaso y la intrusion en la privacia y dignidad de unaDESARROLLO DE UNA FILGSOFfa PARA LA ATENCION ig persona competente. Ocurre esto, por ejempio, cuando ies cuidadores intervie- nen donde no se espera que lo hagan o cuando dejan de ofrecer servicios que habrian sido deseados si su propésito y disponibilidad hubieran sido apreciados. Por el contrario, ayudamos a las personas a relatar sus propias historias (Brady, 1979) cuando ofrecemos no sélo nuestras habilidades sino también nuestra humanidad. Esta es la raz6n por la que Downie (1983) argument6 que a menudo ja respuesta mas importante ante un paciente puede ser simplemente sentarnos y escuchar sus inquietudes. Esa la luz de esto, por ejemplo, que tiene ca terminal (Shanks, 1982), a la vez como un servicio en ¢ calidad de vida y como base de intercambios humanos importantes. Inclusive un ejercicio pasivo tan simple como Ja oposicién mantiene el contacto fisico, tiende un puente sobre la brecha de aislamiento y soledad y demuestra que ei cuidadc continéa aun cuando el tratamiento activo dejé de ser practicable lntevacciones con los familiares La mayor parte de los pacientes ao son entidades aisladas, sino part integrantes de unidades sociales. Esto se ve quizd mds claramente en el caso de nifios pequetios que pertenecen a un ¢ contest fail 2 quienes los padres son esenciales en lo que hace a la toma de d leja es < atencién de un individuo seré inadecuada a menos que se dirija s imulténeamente alas necesidades legitimas y los recursos productivios cle lus edes hurnanas de ias que participan casi todos los seres humanos. Los © 00 deben nerse entre los miembros de tales redes ni tom contra de sus pacientes. En lugar de eso, deberan acepiar el nen de aciuar en los papeles de defensores de sus pacientes y de a los pacientes como para sus familiares. Se tata de un esit: minicomunidad dedicada a las nuevas necesidades de incapacidad. Convoca a la movilizacién y guia a los individuos enrol empeiio comin. Una vez més la escucha activa resuita esencial para discrimi debilidad, vulnerabilidad y fortaleza. Tal como no queremos limitar nuestr participacién a un 6rgano particular o a un sistema bioquimico, ae podemo: desatender la familia y otras dimensiones sociales de las personas si deseamos mantener la confianza y alcanzar la optima calidad de vida para quienes servimos En el caso de existir intereses conflictivos, la respons: abilidad del cuidador sera siempre, por supuesto, primero y antes que nada > idador una jados ea un 1 pacie Interacciones con los colegas, equipo, sistema y soviedad El objetivo inmediato que esperamos alcanzar en colabocaciéu con culegas el equipo de atencién y el sistema de cuidado de ia salud es la coordinacién y continuidad de la atencion en beneficio de los pacientes y familiares. Esto no es siempre sencillo cuando est implicada gente vuinerable y dependiente y cuando se requiere cooperacién multiple dentro de un sistema burocratico complejo. Un buen comienzo lo constituye una técnica para solucionar el problema mediante la determinacién conjunta de planes, objetivos y métodos. El trabajo de equipo més profundo incluye compartir habilidades, conocimiento y experiencias. Esta20 DESARROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION participacién no se realiza de buena gana cuando lo que cada uno tiene para compartir lo adquirié con una enorme inversién de tiempo y de energia, 0 cuando 1os lazos profesionales y disciplinarios no son estrechos. Pero representa la diferencia entre la tan familiar fragmentada heterogeneidad de los servicios multidisciplinarios por un Jado y la fluida integracion de respeto mutuo en la unidad orgénica de un verdadero equipo interdisciplinario. Un equipo de este ultimo tipo es esencial ya que cuenta con un margen de recursos mds amplio que el que puede ofrecer cualquier cuidador individual, porque reconoce que dife- rentes cuidadores resultan apropiados para distintos pacientes o en diversos momentos, y porque da al paciente la libertad de clegir ocasiones ¢ individuos para exponerse. Dentro de un contexto de este tipo, tanto los cuidadores individuales como el equipo interdisciplinario pueden ser firmes defensores de las necesidades del paciente y su familia. Serdn capaces de contribuir a la educacién de un grupo social mds amplio, ya que cuidarén de no explotar en forma injusta a la gran comunidad ni de malgastar sus recursos. Una perspectiva equilibrada que reco- noce ¥ respeta la divisién del conjunto de obligaciones y valores hace posible un esfuerzo comin en pos de la creacién de una comunidad mejor y més cuidadosa a todos los nivele: (inclusive en el seno de los sistemas jerérquicos publicos) TENSION Y APOYO EN LA ATENCION Es probable que haya algtin grado de tensién en cualquier profesi6n y en casi todos los aspectos de la vida humana. Mientras vivimos, nos es imposible erradicar por completo la tensién. En realidad, en alguna medida la tensién puede ser esencial para la vida verdaderamente creativa. El tema no es si habr4 tensi6n en nuestra vida, sino qué caracteristicas tendr4, cémo la reconoceremos y de qué manera le haremos frente. {Ser la tensi6n estimulante o abrumadora, la canalizaremos en direcciones productivas o simplemente nos abandonaremos a sus presiones, paralizéndonos y agoténdonos? El término “burnout” (utilizado en aerondutica para designar el agotamiento de combustible) parece referirse a situaciones en las que la tensién no puede ni ser soportada ni canalizada en ningtin propésito productivo. implica una sensa- cién agobiante que alguna vez puede haber sido estimulante o manejable, pero que se ha tornado ahora insostenible y fuera de control. Edelwich y Brodsky (1980) describieron cuatro etapas de desencanto en este proceso —entusiasmo, paralizaci6n, frustracién y (por tltimo) apatfa- y recientemente se prest6 aten- cién a las implicaciones para fisioterapeutas y otros profesionales de la aten- cién (Wolfe, 1981; Schuster y col., 1984; Squires y Livesley, 1984). Pero el “burnout” no esta limitado al sistema de cuidado de Ja salud. Es un sindrome bien conocido en estos dias entre grupos tan diversos como los controladores de trafico aéreo y las maestras de escuela elemental. La tensién disfuncional se revelaré muy probablemente a través de manifestaciones emocionales, en el comportamiento, fisicas, sociales y/o espirituales. Quienes se dedican a la atencién pueden tener razones particulares para sentirse legitimamente comprometidos con respecto a la tensién disfuncional. Estdn en contacto frecuentemente con invalidez, pérdida y dependencia, pue- den trabajar en contextos que engendran demasiado a menudo sentimientos deDESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 2) frustraci6n, y suelen ser idealistas y con una gran necesidad personal de servir. Consideremos algunas fuentes y formas tfpicas de tensién, y también opciones constructivas para mitigar 0 manejar sus implicaciones. Tensién: fuentes y variedades La tensién nace de tres fuentes principales: {a fortaleza o debilidad de nuestros propios recursos intrapersonales; las relaciones interpersonales o socia- les, y contextos sistémicos o papeles profesionales. Tension intrapersonal. Se origina en mi interior cuando yo soy incapaz de enfrentar las demandas de la vida cotidiana de una manera satisfactoria. No debo tener yo suficiente paciencia, energia, sentido del humor, imaginacién, flexibili- dad, vigor o muchas otras cualidades individuales. En consecuencia, no puedo afrontar idéneamente inclusive las situaciones que para otros presentan poca dificultad o ninguna. Esto no deberia ser inesperado. Ninguno de nosotros, como individuos, se desempefia igualmente bien en todos los aspectos de la vida. La maduraci6n es en esencia un proceso en el que Ilegamos a conocer nuestra fuerza y debilidad personal. En este proceso, podemos aprender a modificarnos 0 a compensar ciertas deficiencias. Algunas habilidades necesitan ser desarrolladas en todos nosotros, otras se aplican principalmente a individuos 0 situaciones espectficos, y algunas pueden olvidarse o dejarse a un lado. Tensién interpersonal. Tiene que ver con las relaciones entre la gente, y se manifiesta por lo general como un sentimiento de aislamiento 0 como una necesidad de ser excesivamente dependiente. Este tipo de tensién se relaciona, en origen, con nuestra habilidad de \levarnos bien con otros seres humanos, en forma satisfactoria para todos los implicados. La tensién se genera cuando no podemos alcanzar un balance apropiado entre las dimensiones privada y publica de nuestra vida. Las actividades diarias y el intercambio social ordinario se tornan molestos y dificultosos, ya que nos encontramos demasiado frecuentemente chocando o rechazados por la gente que nos rodea. Quizds es inevitable algun grado de tensi6n interpersonal y deberia esperarse en las sociedades actuales, complejas y rapidamente cambiantes. Pero niveles extraordinarios de tensién interna y de comportamiento antisocial sugieren falencias concomitantes que exceden lo propiamente natural. Tensién contextual o vocacional. Esta supera lo interpersonal, relaciondn- dose primariamente con un contexto especifico dentro de la sociedad o con un papel social particular. La propia naturaleza del trabajo, las expectativas respecto de su correcta realizacion, la disponibilidad de recompensas o satisfacciones adecuadas y la atmésfera general del ambiente institucional o situacién de trabajo tienen que ver todos con la presencia 0 ausencia de tensi6n vocacional. O sea que lo que ponemos en una actividad profesional particular, de qué manera es valorada (0 no) por la sociedad y cual es su propio contenido, todo tiene que ver con el hecho de que ella se transforme en una fuente de tensidn en nuestra vidao no. En muchas vocaciones dependientes del trabajo en equipo, la tensién se© DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 22 Desaar origina en puntos de vista conflictivos con respecto a las obligaciones, méritos mal distribuidos 0 articulados en forma inadecuada y percepci6n de impotencia y frustracién Tension: prevencidn, respaldo y manejo Proceder en forma efectiva con la tensién es un asunto esencialmente ee anticipacién y prevencién, apoyo social o profesional y manejo individual. E punto no es simplemente protegernos nosotros mismos, ya que esto puede Hevarse a cabo de manera andémala, como cuando el menosprecio profesional se emplea como defensa para evitar comprometerse emocionalmente con los pa- cientes y familiares (Quint, 1967). Mas bien el objetivo es una resolucidn saluda- ble, que incorpore adaptacién y balance a nivel personal, social y vocacional (Lattanzi, 1983, 19 Lo mejor es detectar ia tensién a tiempo en la cuidadosa seleccién de eies particulares. Se puede obtener mucho con genie saz ar de quienes operan con una deficiencia significativa en capacidad es. A continuacién de la seleccién, el perso- nai necesita educacién y entr enamiento cuidadosos -al principio y en un progra- d repare para sus responsabilidades, los aliente para ac- personal para profesiones o 5 POLS se DUede es s releva ma cont tuar en forma efectiva dentro del equipo o sistema, y los capacite para manejar tensidn relacionada ova el trabajo. La supervision constructiva evalia méritos bienie g establece el tone del arr snerai. Ademés, el respaldo de colegas y Aenea del equipo es invak nantener una atencion de alta calidad. Cada uno de estos elementos contribuye al crecimiento y desarrollo de quienes realizan tareas asistenciaies, mimimizando las dificultades y limitaciones. Al mismo tiempo. quienes trabajan en la atenci6n de pacientes deben participar en su propio aflanzamienio y respaldo. Pueden hacerlo esforzandose por mantener una oS balanceada con actividades placenteras y que lo satisfa- gan, asegurindose empo para la reflexidn, clarificacién y autoiategracién, desarrollando vias para la participacién y la expresién emocional, fomentando rituales personales o grupaies en ios que ias experiencias puedan ser abiertamen- te comentadas y nutriendo una filosofia personal o vision de la vida flexibles. En otras palabras, jos vaiores y vivencias significativas de los trabajadores asistencia les son la base inevitable sobre ia que se realizardn las actividades sociales y profesionales. Espectficamente en relaci6n con el propio trabajo, quienes estén interesados en una carrera asistencial harian bien informandose con respecto a ia profesién de su gustv, enireadndose durante un periodo como aprendices 0 realizando una experienci de prueba limitada, y considerando los contextos en los que se desenvolverdn a hacer una eleccién de por vida 0 compromisos relativamenie permanentes UNA OBSERVACION FINAL Una vocacién profesional no es slo un trabajo, sino también un llamado. Las tareas asistenciales constituyen una acble vocacién en la que se es llamado a proporcionar ayuda a otros en Jo que respecta a su salud y bienestar. FE] entrena-DESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 23 miento para tal vocacién es imprescindible pero no suficiente. Por s{scio da como resultado una orientacién mecdnica en la tarea. Para los profesionales asistencia- les, el conocimiento y las habilidades técnicas son esenciales, pero se requiere también cierto grado de reflexién, conocimiento de si mismo, deliberacién y accesibilidad humana. As‘, lo que tienen para ofrecer y lo que deberfan hacer no es meramente considerado en lo que respectaa ellos mismos sino en perspectiva. © sea que las acciones y la interps wiones son régidas por valores conscientes. Sin negar la importancia que indudablemente tienen ef conocimiento y las habilidades técnicas, quizds la prueba fundamental para un profesional consista en la apreciacién de situaciones en las que tales habilidades no son apropiadas, cuando la simple presencia humana es suficiente, 0 cuando dejar el lugar a otro es lo que mejor cubre las necesidades del paciente en Thurman (1976) escribié lo siguiente refiriéndose a las épocas de pesar, que puede igualmente aplicarse a otras pruebas y tribulaciones a lo largo de la vida: Comparto contigo la agonia de tu afliccién, La angustia de tu coraz6n encuentra eco en el mio. Sé que no puedo compartir todo lo que sientes Ni sostener contigo el peso de tu pena; Pero puedo ofrecer lo que mi amor otorga: La seguridad del cuidado, La calidez de alguien que desea entender La tormenta silenciosa —recorriendo la aridez de tan grande pérdida Hago esto calladamente, En tu senda desierta No puedes caminar a solas. La responsabilidad de los profesionales asistenciales es caminar junto a aquellos a quienes sirven de manera experta y perceptiva por ua tiempo relativa- mente corto y limitado con la finalidad de ayudar a otros a sostener su carga con mayor eficiencia. La recompensa de tal tarea es el privilegio de acceder a la vida de otro y la satisfaccién de ayudar a mejorar esa vida de alguna manera o en algan grado. Nada de esto puede lograrse sin un esfuerzo continuo en pos del desarrollo de un filosofia personal de la atencién. REFERENCIAS Brady, B.M. (1979). Telling the story: ethics and dyiag. Mospual Pr gress, 60, 57-62. Butler, R.N. (1963). The life review: Aa interpretation of in the aged. Psychiutry, 26, 65-76 Downie, P. A. (1983). The place of physiotherapy in hospice care. In Hospice Care: Principles and Practice, pp. 148-59, (jt. eds. Corr, C.A. and Corr, D. M.). Faber and Faber, London. Dyer, L. E. (1982). Professional development. Physiocherupy, $8, 390-3 sminiscence24 DESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION Edelwich, J. and Brodsky, A. (1980). Burnout: Stages of Disillusionment in the Health Professions, Human Sciences Press, London. jonsen, A.R. (1978). Do no harm. Annals of Internal Medicine, 88, 827-32. Latianzi, M. B. (1983). Professional stress: adaptation, coping, and mean- ing. In Death and Grief in the Family, pp. 95-106, (jt. eds. Hanson, J.C. and Frantz, T.T.). Aspen Systems Corporation, Rockville MD. Latanzi, M.E. (z985). An approach to caring: caregiver concerns. In Hospice Approaches to Pediatric Care, pp. 261-77, (jt. eds. Corr, C.A. and Corr, D. M.). Springer Publishing Co, New York. Purtilo, R.B. (1976). Similarities in patient response to chronic and terminal illness. Physical Therapy, 56, 279-84. Quint, J.C. (1967). The Nurse and the Dying Patient. Macmillan, New York. Saunders, C.M. (1976). The challenge of terminal care. In Scientific Foundations of Oncology, pp. 672-3, (jt. eds. 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Lewis Como en otras ramas de la medicina, el arte del neurélogo consiste en hacer un diagnéstico a partir del propio relato del paciente de su enfermedad y de un examen fisico, con la ayuda de apropiadas pruebas radiogrdficas 0 de laboratorio. Una vez que se llegé al diagnéstico, puede aplicarse el tratamiento adecuado y emitir un pronéstico. Lo que distingue a la neurologia de otras especialidades afines es el grado de atencién al detalle en la toma de la historia médica y en el examen del paciente. Esta pesquisa del detalle, tan misteriosa para el no neurélo- go, se relaciona con la riqueza de conocimientos de neuroanatomia, fisiologia y patologia acumulados durante més de un siglo, cuya aplicacién junto a la cama del paciente permite a menudo la realizacién de un diagnéstico preciso. La inquisi- cién meticulosa en los sintomas del paciente y Ja investigaci6n de signos fisicos fue una vez el abordaje de todas las especialidades médicas. Sin embargo, el hecho de que el estudio de algunos érganos enfermos se tornaré facil y confiable mediante pruebas diagndsticas (como la radiografia de térax), disminuyé en alguna medida la importancia de los métodos clinicos en estos sectores de la medicina. Hasta hace muy poco, las anormalidades de la estructura del cerebro viviente pod{an visualizarse tinicamente con métodos radiol6gicos especializados que a veces conllevaban riesgos y en ocasiones requerian anestesia. Ahora que la tomografia computadorizada se ha vuelto ampliamente accesible, el cerebro puede visualizarse con rayos X con tanta facilidad como el t6rax, iniciando una tendencia hacia la evaluacién neurolégica clinica més simple. CONFECCION DE UNA HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA Es esencial para el neurdlogo una historia completa y precisa. Con mucha frecuencia puede hacerse un diagnéstico correcto a partir de la historia, y el examen fisico es simplemente confirmatorio; por el contrario, un examen fisico que aporta signos no predecibles por la historia resulta una verdadera sorpresa.NEUROLOGICOS 27 DIAGNGsTICe CLINICG OE ESTADCS La deseripcida del tiempo de la enfermedad jagada c erénica, de comienzo lento o abrupto, constantemente progresiva 0 remitente), sugiere a menudo el tipo de proceso patolégico. Los problemas vasculares son usualmente de comienzo brusco, los sintomas tumorales tienden a progresar de manera constante, las enfermedades desmielinizantes pueden remitir. Se intenia asi la caracterizacién de los sintomas ayudando el neurélogo al paciente con preguntas adecuadas. Cefaleas, vértigos y desvanecimientos son tres de los problemas mas frecuentes que se encuentran en la clinica neurolégica. Es misién del neurdlogo decidir si jas cefaleas del paciente son el resultado de un simor cerebral o simplemente (como fi El vértigo pe P lar o mi sucede casi siempre) de tensién muscular ¢ migr: enfermedad de los mecanismos del equilibrio del ofdo y tallo cerebral. Los desmayos pueden significar 0 no enfermedad neuroiégica: la epilepsia puede simular bruscos desvanecimientos y a menudo es necesario el interrogatorio euidadoso con preguntas especificas para obtener un cuadro claro de tales episodios. Otros sintomas de significacién especial para el neurélogo incluyen alteraciones de la memoria 0 concentracién; pérdida de la vis isién doble; dolor o debilidad facial; dificultades para hablar o tragar; debilidad, cansancio, dolor o entumecimiento de un miembro; movimientos anormales; problemas para caminar y trastornos del control vesical. Cada uno de estos sintomas descrip- tos por el paciente tiene un espectro de causas posibles que necesita considera- cién; pondré en marcha un proceso inquisitivo especial mediante el cual el neurdélogo intenta -sobre la base de la informacién suministrada por el paciente- construir una imagen clara de la naturaleza y {ocalizacién del trastorno neurol6gi- co subyacente. EXAMEN NEUROLOGICO En cierta forma, el examen neuroldgico se inicia en ce] momente en que ef paciente entra en el consultorio. La marcha, actitud mentai, atencién y forma de hablar, todas pueden suministrar claves diagndsticas importantes. Sin embargo, el examen formal del sistema nervioso sigue a la terminacién de la historia. Pruebas de la funcién motora y sensitiva de la cabeza, tronco y miembros son precedidas por Ja evaluacién del estado mental y nivel intelectual. La apariencia global y el comportamiento del enfermo, su estado de 4nimo, orientacién, procesos de pensamiento, memoria e inteligencia pueden resultar afectados en muchas enfermedades cerebrales y necesitan ser evaluados. Una alteracién del habla puede apuntar hacia un desorden en el hemisferio cerebral dominante o en el control de la motricidad. Lasarterias car6tidas son palpadas y auscuitadas en el cuello para comprobar el flujo de sangre arterial hacia el cerebro, se revisa la movilidad del cuello y se palpa el craneo {y se lo auscuita pesquisando sonidos anormaies). Se examinan ordenadamente las funciones de los nervios craneales. Olfato (nervios oifatorios); eampos visuales, agudeza visual, fondo de ojo —usando el oftalmoscopio (nervios 6pticos}-; examen de las pupilas (nervios motores oculares comunes) y de los movimientos de los ojos (nervios motores oculares comunes, trocleares y motores oculares externos); sensaciones faciales, exploraci6n sensitiva y reflejos cornea- les, movimiento de la mandibula (nervios trigéminos); movimientos de la cara28 DiaGNéstico CLINICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS (nervios faciales); audicién (nervios auditivos); exploracién sensitiva y movimien- to del paladar (nervios glosofaringeos y vagos); movimientos de los musculos esternocleidomastoideos y trapecios (nervios espinales accesorios) y movimiento de la lengua (nervios hipoglosos) son las funciones creaneales principales evalua- das en un examen neurolégico completo. Las anormalidades observadas en cualquiera de ellos sugeriran las bases anatémicas de! padecimiento del paciente. E]} examen sistematico del tronco y miembros incluye pruebas de motrici- dad y sensibilidad; ios sintomas dei paciente sugeriran cual de éstas seré Nevada a cabo primero, ya que pueden resultar cansadoras. Para decidir si la funcién muscular es normal o anormal el médico debe observar cuidadosamente los miembros buscando signos de cansancio muscular, posturas anémalas (que sugie- ren desequilibrios musculares), movimientos involuntarios (que pueden indicar enfermedad extrapiramidal) y fasciculaciones (a menudo signo de dario de las células nerviosas motoras). Evaltia luego el tono de la musculatura del miembro (el estado de tensién en los misculos que en condiciones anormales puede aumentar o disminuir), comprueba sisteméticamente la fuerza, grupo muscular por grupo muscular, busca sefiales de incoordinacién del movimiento y evahtia Jos reflejos tendinosos (que pueden revelar desérdenes en la funcién en el segmento espinal que representan o por arriba o debajo de él). Un vez mas el examen de la motricidad ayuda a localizar la anormalidad neuroldgica. Las sensaciones procedentes de diferentes zonas de la piel son conducidas al sistema nervioso mediante distintos nervios espinales y segmentos medulares, y diferentes modalidades de sensaciones cutdneas (p. ej., dolor y tacto) tienen vias separadas en el sistema nervioso. Es claro que el examen cuidadoso de la sensibilidad puede tener también un gran valor localizador. En la practica, el neurélogo comprobaré a menudo la sensacidn dolorosa con un alfiler, el tacto con un copo de algodén y la percepcién de la posicién articular moviendo cuidadosa- mente un dedo de la mano o del pie. Le resulta de gran utilidad el uso de la percepcién de la vibracién de un diapas6n como prueba global de la funcién sensorial. OTRAS PRUEBAS Inclusive el mas habilidoso y experimentado neurélogo clinico no deberia esperar realizar un diagnéstico preciso en todos los pacientes sobre la tinica base de la historia clinica y el examen fisico. Globalmente, alrededor del 50% de los diagnésticos clinicos son acertados. La precisién se incrementa por medio de pruebas especiales que tienen por finalidad localizar la anormalidad en el sistema nervioso o definir su patologia. diografias Son invalorables en e] caso de enfermedades que afectan los huesos del créneo y la columna. Sin embargo, no pueden mostrar los tejidos blandos contenidos en su interior. Para visualizar estos tiltimos, es necesario inyectar en los vasos sanguineos del cerebro o médula una sustancia opaca a los rayos X (arteriografia, angiografia) o delinear el tejido nervioso delimitando los espaciosDIAGNGsTICO CLINICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS 28 @ tb) Fig, 2-1, Imagenes por resonancia magnética del cerebro (cortesia del Dr. G. M. Bydder, NMR Unit, Hammersmith Hospital, Londres). a) Barrido mesosagital normal; b) barrido sagital que muestra un tumor cerebeloso quisticp.30 DiacnSs rice Ciinico Of ESTADOS See es liquidos que se encueniran por dentro y fuera de él, usando aire o un medio opaco (neumcenceialografia o ventriculografia para el cerebro; mielografia para la médula). La captacién selectiva de istopos radiactivos por el tejido nervioso enfermo puede utilizarse para producir imagenes del cerebro (barridos isot6picos). En los centros en los que se encuentra disponible, la tomografia computado- rizada ya mencionada suplani6 a los métodos isotdpicos y proporciona, en mu- chos casos, un diagnéstico estructural definitivo. Se basa en la deteccién de cambios minimos en la densidad tisular entre puntos diferentes dentro de la cabeza. Asi podemos evaluar una imagen radiografica de! cerebro mismo, y no solamente del craneo. La obtencién de imAgenes por resonancia magnética (o resonancia magnéti- ca nuclear, RMN) comprende técnicas de computacién similares a la tomografia computadorizada (TC) en la construccién de una imagen con alto contenido informativo del tejido cerebral (fig. 2-1, ay b). No es una técnica de rayos X sino que usa un magneto poderoso para producir cambios fisicos temporarios en los Atomos del cerebro. Se visualiza especialmente bien la sustancia blanca, y en las imdgenes de RMN puede diagnosticarse la esclerosis miltiple. Pruebas electrodiagnésticas Comprenden la amplificacién y registro de la actividad eléctrica del tejido nervioso y tienen aplicaciones diagnésticas indudables. La electroencefalografia es de utilidad en el estudio de algunos pacientes epilépticos, en algunos casos de coma y en ciertas formas de encefalitis. La electromiografia es descripta en la pégina 138, y es parte esencial de la evaluacién de pacientes con enfermedades neuromusculares. La medida de la conduccién en nervios sensitivos y motores es igualmente fundamental para el estudio de lesiones del sistema nervioso periférico. Ex4menes dei liquido cefalorraquideo Son importantes en el diagnéstico neurolégico. La puncién lumbar es la técnica usual para obtener una muestra. Es un procedimiento necesario cuando se sospecha meningitis o hemorragia subaracnoidea, y puede suministrar infor- macién ‘til en ciertos procesos inflamatorios del tejido cerebral. Pruebas de la medicina general Iincluyen pruebas hematol6gicas, bioquimica de sangre y orina, y pueden aportar informacién para el diagnéstico. Muchas enfermedades generales tienen complicaciones neurolégicas, y el neurdlogo puede ser el primer médico en ver a un paciente cuya enfermedad tiene sus mayores repercusiones en otras partes del organismo. Ademas de todas sus habilidades especiales, el neurdlogo sigue siendo un médico. Cuando realiza la historia clinica, examina al paciente e indica pruebas, es importante que tenga permanentemente en cuenta todo el cuadro de la enfermedad humana.DIAGNGsTICO CLINICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS 3h BIBLIOGRAFIA Bannister, R. (ed.) (1984). Brain’s Clinical Neurology, 6th edition, Oxford University Press, Oxford. Bickerstaff, E.R. (1980). Neurological Examination in Clinical Practice, 4th edition. Blackwell Scientific Publications Limited, Oxford. Practical N: ons Limited, Oxford. Pansky, B. and Allen, D.J. (1981). Review of Neuroscience. Macmillan, New York. Patten, J. (1977). Neurological Differential Diagnosis. Statke, London. ology, 3rdesarrollo del sistema nervioso w] G. T. McCartny x H. W. Arkinson El desarrollo del sistema nervioso desde \a concepcién hasta la madurez es un estudio complejo y fascinante. Nuestro conocimiento del desarrollo neuroié- gico se increment6é enormemente durante los tiltimos 25 ayios. Esto se produjo de varias maneras: 1. La observacién detallada del nifio normal cuando nace y durante el primero o los dos primeros afios de vida (André-Thomas y col., 1960; Prechtl y Beintema, 1964; Saint-Anne Dargassies, 1966, 1972, 1977; Prechtl, 1977; Touwen, 1976; Brazelton, 1973, 1984). 2. La evaluacién neurolégica detallada del nifio prematuro (Dubowitz y Dubowitz, 1981; Dubowitz y col., 1984). 3, Neuropatologia detallada del cerebro del niiio correlacionada con signos eae (Wigglesworth y Pape, 1978; Hambleton y Wigglesworth, 1976). 4. El desarrollo de la més precisa herramienta del ultrasonido para observar el progreso del cerebro del nifio de pretérmino (Pape y Wigglesworth, 1979; Levene y col., 1982). “En muchos aspectos hay mayores diferencias entre el cerebro de un feto de 28 y el de 36 semanas de gestacién que las que existen entre un lactante de 3 meses y un adulto” (Wigglesworth y Pape, 1978). El concepto de desarrollo implica tanto crecimiento como maduracién. Crecimiento no es sélo incremento de tamaiio, sino desarrollo de interconexio- nes cada vez mds complejas dentro del cerebro. El sistema nervioso se origina a partir de la placa neural que se invagina para formar el tubo neural alrededor de la 3* a 4* semana después de la concepcién (O'Reilly y Gardner, 1977). Ocurre luego el desarrollo de una serie de curvaturas que establecen divisiones entre las diferentes regiones del cerebro, y se hacen visibles los hemisferios cerebrales como un par de vesiculas hacia el fin de la 5* semana.DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 33 Al principio, el tallo cerebral, el télamo y los ganglics basales son dominan- tes en el desarrollo, ya que el] répido desarrollo de la corteza cerebral y e} cerebelo tiene lugar en Ja ultima parte de Ja vida fetal. El flujo sanguineo se modifica durante el desarrollo, reflejando el crecimiento neuronal y la migracién celular desde la placa subependimaria hacia la corteza cerebral. Durante el 3° trimestre el lecho vascular se remodela mientras el balance circulatorio pasa de la cortical y hacia Ja sustancia blanca (Wigglesworth y Pape, ovientacién central ala 1978}. Mientras se incrementan en numero las interconexiones entre las neuronas corticales, comienzan la mielinizaci6n. E] cerebro del recién nacido puede resultar daiiado por: a) hemorragia, b) isquemia, c) alteracién metabélica (p. ej., hipoglucemia o hiperbilirrubinemia) o d) traumatismo directo durante el parto que lleva a a) o b). E] patr6n del dao puede, hasta cierto punto, correlacionarse con la edad gestacional del nifio y el desarrollo del cerebro, a pesar de que la manera en que éste reacciona frente a la injuria puede variar, Por ejempio, el mantenimiente de la presién sanguinea y adecuada respiracién puede sostener la circulacién cere- bral en algunos ninos. El cerebro humano se encuentra muy bien desarzoliado en el momento del nacimiento; es un érgano complejo y relativamente més grande que el de cualquier otro animal. E] tamatio relativo del cerebro, 12% de la masa corporal, es también mayor que en la madurez, cuando alcanza ei 2%. E] descenso de la presi6n arterial puede provocar dafio en zonas limitrofes entre diferentes territorios arteriales cerebrales y zonas adyacentes de sustancia blanca que apenas estén definiéndose en el momento del nacimiento. Las zonas limitrofes entre los territorios de los vasos que irrigan los ganglios basales y los que penetran en la sustancia blanca desde la corteza, en la regin periventricular, contintian siendo importantes y pueden ser el] Jugar donde se produzca dafio tanto en ninos de pretérmino como maduros. Los requerimientos metabélicos relativamente mayores de los gaaglios basales y el talamo, nticleos del tallo cerebral y cerebro medio hacen que estas 4reas sean mas vulnerables a la anoxia cerebral con el patrén resultante de severa pardlisis cerebral discinética. ae RECIEN NACIDO DE TERMINO E] recién nacido normal es un individuo complejo capaz de interaccionar con su medio ambiente y con quienes se ocupan de él. El ]azo entre el nifio y su madre es un paso vital en el desarrollo, y el lactante es capaz de distinguir a su madre por la vista, el olfato y por la forma en que le toca desde los primeros dias a partir del nacimiento. Prechtl y Beintema (1964) fueron los primeros en reconocer la importancia del relativo estado de alerta del recién nacido mientras describian su reaccién, y Brazelton (1973, 1984) agregé otras observaciones importantes (cuadro 3-1). Los niveles describen el grado de accesibilidad del nifio a la estimulacién y manipulaci6n. p Debe observarse el tono del niiio: se define como Ia resistencia de las partes4 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Cuadro 3-1. (Segtin Brazelton, 1984) Estapro 1: Suefio profundo, no hay movimientos esponténeos, no hay movimientos oculares EsTApIo 2: Suefio ligero, ojos cerrados, movimientos oculares répidos, bajo nivel de actividad, movimientos aleatorios y sobresaltos, respiraciones irregulares, movimientos de succion EsTapio 3: Somnolencia o semiadormecimiento, ojos abiertos o cerrados, nivel variable de activi- dod, } sbresaltos, mirada de asombro Estapto 4: Alerta con aspecto vivaz, parece concentrarse en la fuente de estimulo, mfnima actividad motora Estapt0 5: Ojos abiertos, actividad motora considerable, movimientos de extension de las extremi- dades, pocos sobresaltos espontaneos. Breves vocalizaciones bulliciosas EsTApio 6: Situacién de Ianto, dificil de salvar con estimulos, importante actividad motora del cuerpo a los movimientos pasivos. La postura del lactante en repose refleja el tono, y debe ser observada en posicién prona y supina. En el recién nacido de término hay predominic del tono extensor en el cuello y del tono flexor en los miembros. Cuando se lo suspeade en posicién prona, este recién nacido mantendré la cabeza al nivel del tronco, y los brazos y piernas flexionados (véase fig. 3-2). Con la maduraci6n del nifio se produce la extensién activa del cuelio, asociada con extensién de la cadera, desarrollando la respuesta de Landau (véase fig. 3-2) entre los meses 3 y 7. El infante de pretérmino tiene un tono mucho menor, lo cual se comprueba en la postura supina cuando las piernas estén extendidas y cuando, al suspenderlo en posicién prona, la cabeza cae hacia adelante y los brazos y piernas cuelgan en extension. Es interesante que un grupo de nifios de pretérmino examinados 40 semanas después de la ultima menstruacién de la madre por Dubowitz y Dubo- witz (1981) presentaban, en namero importante, mejor postura de la cabeza y tronco que los nifios de término. A diferencia de éstos, los miembros frecuente- mente estaban extendidos. Es importante reconocer esta diferencia en la postura en los nifios de pretérmino que se han desarrollado fuera del titero, y no considerarla un signo de espasticidad. El desarrollo de la visién y de las respuestas visuales son importantes para el desarrollo motor, ya que la orientaci6n visual es utilizada en el mantenimiento de la postura y el equilibrio. El recién nacido es capaz de enfocar la visién, y muchos pueden dirigir la mirada en sentido vertical y horizontal, en arco. La contemplacién preferencial de los rostros se desarrolla rapidamente durante los primeros dias. Reflejos neonatales Los reflejos neonatales son respuestas que pueden reproducirse facilmente tras un estimulo particular. También hay cierto nimero de respuestas que son patrones de movimiento observados regularmente en el perfodo neonatal, pero que no son despertados tras cada estimulo. Los reflejos neonatales deben ser contemplados con cierta circunspecci6n.DESARROLLG DEL SiSTEMA NERVIOSO 38 fig. 4. a) El reflejo de Moro. Método de dejar caer la cabeza mostrando ei abrazo y ia Hexion de piernas. 6) La respuesta i6nica asimétrica del cuello: una postura of ante el descanso puede ser provocada por el terapeuta girando ia cabeza, entre los 2 y 4 meses. Un reflejo facil de provocar después de los 6 meses, o una respuesta cbligatoria a cualquier edad son evidencia de deficiencia motora significativa. Estdn presentes inclusive en recién nacides con anomalias graves del cerebro, hasta ausencia de ia corteza como en Ja anencefalia. Deben considerarse significa- tivos los reflejos anormales, con asimetria, ausencia o persistencia. Las respues- tas estereotipadas son particularmente significativas (Touwen, 1978). REFLEJO Dg Moro La mejor manera de provocar este reflejo es mediante el método de la “caida de la cabeza” (fig. 3-1, a). Se sostiene al bebé en posicién supina desde atrés del térax y la cabeza. Se permite que la cabeza caiga alrededor de 10°. La respuesta es la abduccién de los hombros y brazos, extensién de los codos seguida de “abrazo”. Las piernas también se extienden y luego se flexionan. E] reflejo de Moro esta plenamente desarrollado en el nifio de término Desaparece en forma gradual después de los primeros 3 a 4 meses de vida, primero en las piernas, luego en los brazos. La ausencia de la respuesta de Moro puede significar depresién severa del sistema nervioso central o acentuada hipotonia. La persistencia de Moro, parti- cularmente con una respuesta escesiva, ocurre en ausencia de inhibicion. El reflejo de Moro es quizd una respuesta vestibular (Prechtl, 1965), a pesar de que seiiales propioceptivas de las vértebras cervicales fueron consideradas también mediado- ras de la respuesta. PRENSION PALMAR El infante debe encontrarse en posicién supina, con la cabeza en la linea media; se coloca un dedo indice en la palma de cada mano y se hace presién en la superficie palmar. Una respuesta normal es la fuerte flexidn sostenida de los dedos durante varios segundos.36 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO PRENSION PLANTAR Puede provocarse estimulande la base de los dedos de los pies, debiendo producirse la flexién activa. REFLEJO DE HOC Con ej nino en posicién supina, la cabeza en la linea media, se estinula cada comisura bucal estirdndola lateralmente. La cabeza gira, la boca se abre y cierra y ¢ pueden estirarse hacia el lado estimulade REFLEJO DE SUCCION Se coloca el dedo indice en ia boca del lactante, noténdose Ja accién de succién. La reaccién normai es una accién de succién intensa y sostenida. Re Hh LEJO DE M. Se sujeta al nifio en posicién de pie con la barbilla y la cabeza apoyadas en, uno de nuestros dedos: la respuesta normal son pasos discernibles con flexién de Ja rodilla y cadera, en forma alternante de uno y otro lado. La respuesta de la marcha se pierde usualmente alrededor de las 4 semanas después del nacimien- to, y las reacciones de sostén de Jas piernas no reaparecen en e] nifio hasta pasados varios meses. La extensién pasiva de la cabeza refuerza este reflejo (Mac Keith, 1964). RESPUESTA TONICA ASIMETRICA DEL CUELLO La respuesta t6nica asimétrica del cuello es una postura que se observa frecuentemente en nifios normales de 2 a 5 meses. La cabeza es girada hacia un lado, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y los del lado opuesto se flexionan. No es una respuesta obligada salvo en el nifio anormal, cuando su persistencia y reproducibilidad indican patologia (fig. 3-1, b). La desaparicién de los reflejos neonatales durante el desarrollo ocurre mientras el sistema nervioso va madurando y los mecanismos neurales van fundiéndose en otros de mayor complejidad. Es por esto que las respuestas infantiles reaparecen después de dafio cerebral grave o en enfermedades degenerativas. También es por esta raz6n que los reflejos persisten en nifios que sufrieron dafio en el sistema nervioso durante el nacimiento. A pesar de que la plasticidad del SNC permite el remodelado de algunos cerebros dafiados, la localizacién del dafio es importante en la determinacién del resultado final. Seguin la definicién de Touwen (1976), pueden distinguirse tres tipos de mecanismos neurales: 1. Mecanismos neurales primarios 0 basicos, por ejemplo para la percep- cién visual o actstica y mecanismos para la generacién de un tono muscular adecuado. 2. Mecanismos que se funden en otros mayores y més complejos o que parecen desaparecer completamente para reaparecer en una forma dife-DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 37 rente en un estadio mds tardio del desarrollo, por ejemplo los movimien- tos de marcha y los patrones del caminar voluniario. 3. Mecanismos que maduran en forma mds 0 menos independiente y se ligan en un momento particular, proceso que resulta en patrones motri- ces diferenciados, por ejemplo, el desarrollo de la prensién voluntaria que termina en la pinza de prensién y el desarrollo de! sentarse, pararse y ente. Todos los nifios se desarrollan en forma diferente y a su propio ritmo. Pueden retrasarse por enfermedades intercurrentes, mainutricién o trastornos motores. En caso de debilidad mental, el desarrollo también puede ser desparejo. Las familias a menudo presentan patrones de desarrollo similares, por ejemplo desarrollo motor rapido, deambulacién lenta o tardia. El término desarrollo cefalocaudal, que describe la aparente adquisicién de habilidades empezando por la cabeza y siguiendo hacia la cola, tiende a oscurecer ja importante actividad motora que presenta e/ nifio como totalidad desde su nacimiento, e inclusive en el titero. Por ejemplo, las piernas se mueven activa- mente y las caderas se flexionan cuando se empuja al neonato senténdolo a partir de la posicién supina en el momento del parto. El incremento del control de las caderas, necesario para sentarse, gatear y pararse, comienza en el momento del nacimiento. DESARROLLO EN LOS PRIMEROS 2 ANOS DE VIDA En el nifio normal, el desarrollo es un proceso continuo que comprende la vision, audicién, control y funcién motoras y respuestas sociales y emocionales. Noes necesariamente un proceso uniforme, por Jo que la visualizacién del patron en forma clara requiere el examen periédico del nifio, como lo demostré Touwen (1976) en su estudio sobre 51 lactantes normales. SECUENCIA DE DESARROLLO Existen varios libros con detalles de las secuencias de desarrollo (véase bibliografia, p. 49). Es importante e} reconocimiento de que todos los nifios se desarrollan de una manera particular, y considerar este desarrollo en su totalidad. La secuencia aqui delineada es un intento de mostrar cémo se vinculan los diferentes par4metros. Primeras 12 semanas (fig. 3-2) PosTURA Y GRANDES MOVIMIENTOS Se desarrolla el control de la cabeza en posicién prona, sentada y supina. La cabeza se mantiene erguida cuando se lo sostiene sentado, pero atin se retrasa en el movimiento cuando se empujaal nifio para sentarlo alrededor de la semana 12. En posicién prona, se desarrolla la extensi6n del cuello y los brazos comienzan a sostener el cuerpo. En suspensi6n ventral, la cabeza es sostenida por encima de la linea del cuerpo, con Jas caderas y hombros extendidos hacia la semana 12.38 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Vision Muy alerta a los estimulos visuales, con creciente habilidad para fijar y seguir con la mirada. A las 12 semanas sigue una pelota suspendida a 15 a30cmde su cara en forma horizontal y en generai verticaimente. Se interesa en especiai en | FOSICION PRONA. SOSTENIENDOLO SENTADO le) (d} SUSPENSION VENTRAL fe} 3-2. Desarrollo en las 12 primeras semanas de vida. a) El infante recién nacido en posicién prona flexiona las rodillas bajo el tronco y los brazos bajo el cuerpo. b) Hacia las 12 semanas, los brazos y piernas estén extendidos. El neonato es usualmente capaz de elevar los hombros y la cabeza para mirar a su alrededor. ¢) Al ser sostenide sentado, ia espalda del recién nacido tiene un contorno circular con Ia cabeza flexionada y las caderas y rodillas flexionadas. d) Hacia la semana 12, la cabeza se mantiene erguida y la parte superior de la espalda derecha, hay atin una curvatura lumbar y las piernas mantienen la postura flexionada, e) La suspensién ventral en el recién nacido provaca usualmente extensi6n del cuello, manteniéndose la cabeza al mismo nivel que el cuerpo por unos pocos segundos. J) Hacia la semana 12, la cabeza est extendida, el tronco derecho y las caderas también extendidas. La reaccin de Landau es la elevacién de la cabeza por sobre la horizontal, arquedndose Ja columna hasta tornarse cOncava. Usualmente no se alcanza este grado de extension espinal hasta alrededor del afio. La flexin pasiva de la cabeza provoca pérdida del tono extensor: el reflejo de Landau. La suspensi6n ventral puede demostrar posturas anormales de los miembros y el tronco y dar informacién acerca de deficiencias motoras. En futuras coreoatetosis o ataxia se presenta profunda hipotonia, y se observa hipertonia en la futura espasticidad.wo @ DwsaraGiLo Osi. Sis Zua NERVIOSG . a) La ceaccién del parseaidas hacia adeiante aparece alrededor de las 28 semanas Consist extensién de los dedos. Es una 3 en la extension de los brazos y manos, con separacién y ligera hipe: reaccion importante: denota anormalidad particularmente la asimeiria o ausencia di La reaccidn del paracaidas hacia abajo aparece también alrededor de la extension de las piernas y pies mientras el nitio es bajado hacia el suelo el rostro humano. Sujeta un sonajero por pocos raomenies cuando se lo coloca en su mano, pero no es capaz de mirarlo. AUDICION ¥ HABLA 3, $2 calma o le habla. Desarrollo del conocimiento, respuesia a sonidos significativ. soarie ante el sonido de la voz de la madre y vocaliza cuando se COMPORTAMIENTO SOCIAL Desarrollo del conocimiento y respuesta a la rucina di: el alimento y ser alzado. 12-28 semanas PosTuRa ¥ GRANDES MOViMIEZNTOS Se desarrolla el control de la cabeza y el equilibrio dei troncy, La cabeza se mantiene al mismo nivel que el cuerpo cuando se lo empuja para sentarlo alrededor de las 24 semanas, y hay pérdida gradual de la curvatura lumbar aproximadamente en la semana 28. Al mismo tiempo, en posicién prona los brazos se extienden y fortalecen, elevando los hombros y el tronce del lecho. Se desarrollan las reacciones del paracafdas hacia adelante y, hacia abajo (fig. 3-3), y se produce el enderezamiento de la cabeza cuando se inclina al nifio, demostrando una creciente habilidad para equilibrar el tronco en el espacio y un mayor conocimiento de la posicién de la cabeza y el cuerpo en el espacio. El tronco se endereza gradualmente con el desarrollo del equilibrio al40 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Fig. 3-4. a) Alrededor de las 36 semanas al ser colocado en posicién prona el nifio puede soportar su peso sobre los brazos completamente extendidos, y experimenta con sus pies y piernas extendiéndo- los y recargando luego su peso sobre sus rodillas. b) Sentado a las 36 semanas. Usualmente logra ventse por su propio esfuerzo alrededor de las 28 a 32 semanas, pero lieva varias semanas para que la espalda se ent fe los brazos on una lordosis lum sentarse. Aj principio, este equilibrio lo mantiene inclinandose hacia adelante y utilizando jos brazos para afianzarse. En un principio, las piernas tienden a flexionarse y abducirse ligeramente; cuando mejora el equilibrio del tronco, las piernas se enderezan y rotan sobre la base (fig. 3-4, a). Alrededor de la semana 24 desarrolla la capacidad de girar sobre sf mismo, primero desde la posicién prona y extendiendo los brazos para iniciar el movi miento; luego, desde la posicion supina. El nifio disfruta pateando y balancedn- dose hacia arriba y abajo mientras se lo sostiene en posicién de pie (a menos que sea un lerdo). VISTA Y MANIPULACION Se incrementa e| conocimiento,del ambiente; mueve la cabeza a su alrede- dor para observar todo lo que entra en su campo visual. Usa toda la mano para aferrar voluntariamente a partir de la semana 14-16. Hacia la semana 24 es capaz de trasladar y sostener un objeto en cada mano. Comienza a observar la caida de un juguete dentro de su campo visual pero no fuera de él. AvDICION Y HABLA Incremento de la vocalizacién, gritay se rfe en voz alta. Respuesta al test de audicién a 18 centimetros a nivel de la oreja. COMPORTAMIENTO SOCIAL Y JUEGO Desarrollo de interaccién mas compleja en relacién con el mejoramiento de Ja funcién de la mano, alcanza facilmente el sonajero y lo sacude en la semana 24. Se lleva los objetos a la boca, se interesa por las manos y los pies. Hacia la semana 28 comienza a recelar de los extrafios.DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO. 41 Wig. 3-5. a) Gateando alas 40 semanas. b) Hacia la semana 52, “caminar como oso” puede preceder la marcha erguida. c) A las 52 semanas, camina a} sujetarlo por una mano. Tipicamente lo hace con una amplia base de sustentacién y con tendencia al pie valgo. 28-52 semanas PosTuRA ¥ GRANDES MOVIMIENTOS Para la semana 28, se mantiene usualmente sentado sin apoyo durante varios minutos (fig. 3-4, b). Mientras mejora el control del tronco y se desarrolla la rotacion sobre la base de asiento, las piernas se enderezan y el gateo se inicia inclindndose hacia adelante y recogiendo las piernas por debajo, aproximada- mente a las 36 semanas. A veces gatea estilo “comando” sin flexionar las rodillas ni elevar la pelvis. Gateo -forcejeo para ponerse de pie- deambulacién haciendo escalas en los diferentes muebles ocurren en proporciones variables, y “caminar como oso” puede preceder a la marcha independiente (fig. 3-5, b). Usualmente es capaz de caminar si se lo sujeta de una mano y puede pararse solo a las 52 semanas (fig. 3-5, c). Hacia la semana 52 es capaz, habitualmente, de pasar de la posicién de acostado a la de sentado. Vist6N Y MANIPULACION FINA La habilidad visual se desarrolla con rapidez, y es capaz de observar activida- des a 3 a 3,5 metros sosteniendo el interés varios minutos seguidos. Hacia la semana 36, sigue el test de la pelota quieta 0,3 cm a3 metros.Ag DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO roilo de la manipulacién fina: comienza a recoger ol dial de ia mano; hacia ia semana 36 habituaimente sefiala con el indic sn inferior. En la semana 40 2 45 usa una pinza de prensién y utiliza ana pinza de pre AuDICION Y HABLA ieién infantil a Aumenia su conocimicnio dei ainbiente, locali: 90 em a nivel de la oreja, y arriba y abajo. Alrededor de jas 36 semanas vocaliza e imita sonidos. Hacia la semana 52, emite un balbuceo armonioso: —da, da, sonidos conversacionales COMPORTAMIENTO SOCIAL Y JUEGO Le gusta tener a ja vista aduitos conocidos; se incremenia la complejidad de ios juegos, comnienza a colacar cubos en una caja y sacarlos, entrega un juguete cuando un adulto se lo pide. Busca un juguete que no tiene a la vista. Hacia ja semana 52 bebe de una taza. Mastica. Desarrollo en ci segundo ae de vida - Meses 12-24 PosTURA Y GRANDES MOVIMIENTOS La edad promedio para caminar independientemente es de 15 meses, pero hay amplia variacion, y los nifios que tienen un patr6n diferente de desarrollo motor —arrastrarse sobre sus nalgas en lugar de gatear— tienden a caminar més tarde. Esta modalidad ocurre mas o menos en el 15% de la poblacién, y se asocia con hipotonia, especialmente del tronco y las piernas. La intervencién de la fisioterapia puede ser necesaria para aconsejar a los padres acerca de la estimula- cién apropiada. Cuando se intenta la reaccién del paracafdas hacia abajo, el bebé “se sienta en el aire”, y es dificil lograr que apoye su peso sobre los pies. Algunos nifios caminan al principio sobre los dedos de los pies; la mayor par- te tiende a caminar sobre una amplia base con los pies planos (fig. 3-5). Hacia el mes 18, la mayorfa de Jos niftos camina independientemente, se las arreglan para subir escaleras pero prefieren deslizarse hacia atrds escaleras abajo. El mejor equilibrio hace que sea posible que se agachen a recoger un juguete. Usualmente alos 2 afios pueden correr sin peligro y evitar obstaculos, trepan a una silla grande y bajan a salvo y pueden subir y bajar escaleras sujetandose del pasamanos, con ambos pies a la vez, Mientras se desarrolla, practica en forma constante sus habilidades para perfeccionarlas. El estudio de Touwen (1976) mostré claramente esto en un grupo de 51 infantes que observ6 en sus hogares mes a mes hasta que caminaron independientemente. E] desenvolvimiento del desarrollo estimula por lo gene- ral a los padres y cuidadores a pasar al paso siguiente en su manejo del nifio, pero muchos padres necesitan ser aconsejados porque no se dan cuenta de cudles son las necesidades de aquél. El visitador de salud juega un papel importante interpretando el desarrollo en el nifio normal y observando desviaciones de la normalidad. El papel del fisioterapeuta se amplié con el transcurso de los aiios, deinanera que frecuentemente interviene 2 retrasades mentales, incluyendo los que padec también en el tratamiento de nifios con alteracione: La mejor manera de ganar experiencia 2s tener de diferentes edades, tantos como sea pos 2 ci sindrome motoras. ontacto con aiios normaies ones én clinicas rvar variaciones dentro dei desarrollo normai. DISCUSION DE LAS SECUENE Los movimientos maduros son compiejas combinaciones de las sinergias basicas de flexion y extensién. Hasta que el niio monizar los componen- tes de flexion y extensién del movimiento, séio pueden producirse patrones masivos. La habilidad de estabilizar el tronco anal de los miembros permitiendo ast el movimiento de las partes actividad requiere mayor destreza, para Ja que tamb: del cerebelo. De la misma forma, es esencial la habil extremidad distal mientras los segmentos proximaies y el tronco se mueven sobre ella. Gran parte de los progresos en el desarrollo del nifio esta relacionada con la habilidad para producir estas dos variedades de movimiento, no solamente como entidades separadas sino en el mismo momento. Tomemos dos ejemplos para ilustrar los puntos mencionados arriba: mantener fija COoMBINACION DE COMPONENTES DE FLEXION Y EXTENSION Podemos considerar como un ejempio simple la posicién de sentado. Re- quiere extensién de Ja columna vertebral con flexidn de jas caderas y rodilias. El nifio serd incapaz de mantener la postura de sentado si le es imposible extender la columna a menos que use un patrén de exiensién toial. Como ejemplo més complejo podemos observar los miembros inferiores considerando las sinergias de la marcha. Patrones de movimiento masivo de una variedad mds refleja subyacen a ciertas sinergias estereotipadas. Cuando la cadera y la rodilla se flexionan, el miembro inferior también abduce y puede rotar en forma lateral, y el pie se flexiona dorsalmente. Sin embargo, para caminar hacia adelante necesitamos tlexionar la cadera y rodilla mientras aducimos el miembro. Esto se sigue de extensién de la rodilla acompaiiada de flexi6n dorsal del pie. Ya hay aqui algunas sinergias interesantes. Luego la pierna se prepara para soportar e} peso al extenderse la rodilla y cadera, y abducirse para evitar el signo de Trendelenburg (caida de la pelvis del lado que no soporta peso) (fig. 3-6), mientras que el pie se dorsiflexiona otra combinacién de sinergias. En a figura 3-6, a, los abductores del miembro que soporta el peso estan trabajando para evi- tar la caida de la pelvis del lado que no soporta el peso. En la figura 3-6, b, los abductores no estén trabajando, y asi se produjo aduccién de ese lado y el vaivén compensatorio de] tronco. Esto se denomina signo de Trendelenburg. E\ despegue requiere mds extensién de la cadera, flexién de la rodilla y flexi6n plantar de] pie. Es una serie de sinergias muy compleja. La habilidad no se obtiene inmediatamente. El nifio que recién empez6 a caminar flexiona y abduce su cadera. S6lo mds tarde puede mantenerla aducida mientras adelanta la pierna.&) It ‘cP Le Fig. 3-6. Papel de los abductores de la cadera en el soporte de! peso 1 \ a Y JACION PROXIMAL Y¥ MOVILIDAD Di Como ejemplo simple podemos considerar al nifio en decibito prono. Cuando es capaz de recargar su peso en un codo mientras manipula un juguete con la otra mano, esté demostrando fijacién distal del miembro de apove con libertad del tronco para moverse sobre él, mientras que el miembro libre se desplaza distalmente sobre el apoyo proximal del tronco fijo. Un ejemplo més complejo de lo mismo ocurre con el pairén mucho més maduro de la escritura. Aqui, el brazo de apoyo ofrece estabilidad distal ai tronco, que es libre para moverse sobre él. La mano que aplica la lapicera al papel trabaja con libertad con un érea més proximal de estabilidad en el antebrazo. Sin embargo, el antebrazo debe mantener también cierta libertad para moverse tras cada palabra, y por esto es que debe moverse también el hombro, El hombro funciona al mismo tiempo como estructura estable y mévil sobre el trasfondo estable del tronco que esta, a su vez, libre para moverse sobre el brazo de apoyo. Es una sinergia muy compleja. {No es para sorprenderse que no podamos escribir cuando nacemos! Muchos procesos de aprendizaje dependen de la habilidad para moverse. Necesitamos del movimiento para ser capaces de explorar el medio ambiente, ya menos que lo podamos hacer nuestros procesos mentales no se desarrollaran normalmente. E] control de la cabeza es esencial para el movimiento, pero es también fundamental para optimizar el uso del sentido de la vista. Si no podemos controlar la posicién de la cabeza es dificil que logremos controlar los movimien- tos de los ojos, que necesitan también una base estable desde la cual trabajar. Los movimientos oculares son similares a los de los miembros. Pueden permanecer quietos mientras la cabeza se desplaza 0 pueden moverse mientras la cabeza est4 fija, o ambas actividades pueden Ilevarse a cabo al mismo tiempo. Nada de esto es posible si no hay control de la cabeza. La evaluacién de las relaciones espaciales depende del movimiento. La coordinacién entre manos y ojos depende de la habilidad para moverse y explo- rar, y la percepci6n de profundidad, espacio, altura, tamario y forma se aprendenD&SARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 45 mediante experiencias que dependen de movimientos de Areas diferentes del cuerpo. Las actividades relacionadas con el equilibrio se inician con et equilibrio de la cabeza sobre los hombros en dectibito prono. Luego se progresa hasta lograr el equilibrio de los hombros sobre los codos, lo que ofrece un apoyo anterior en ite pron. Debe notar sé inclina primero hacia adelante, de modo que el equilibric de la cabeza sobre los hombros siga siendo una actividad extensora, y que los brazos se encuentran en una posicién de apoyo anterior, pero con los codos extendidos. Mas tarde se desarrolla la habilidad para equilibrarse con los brazos apoya- dos a los Jados, y mucho después los brazos pueden sostener estando colocados detrds, como al sentarse reclinado hacia atrés. Esto requiere actividad flexora en la cabeza, y que ej cuello mantenga el balance de ja cabeza sobre los hombros. Antes de ser capaz de sentarse con apoyo posterior, el nifio desarroila habilidad rotatoria en el troneo, precursora de habilidades de equilibrio mas especializadas. La maduracién del equilibrio se alcanza cuando los miembros superiores pueden realizar actividades que requieren destreza, y las piernas y tronco se encargan del mantenimiento del equilibrio sin ayuda de os miembros superiores. El desarrollo de habilidades motoras a0 est4 completo hasta que las manos pueden usarse en actividades de prensién, y varios autores trabajaron mucho sobre el desarrollo de la prensién. Como resumen, puede sefialarse que las actividades de la mano tienden a desarrollarse desde el lado cubital al radial. Las actividades como asir y soltar en los primeros estadios del desarrollo parecen comenzar en el dedo mefiique y extenderse en direccién al pulgar. Gradualmen- te, la zona radial de la mano se hace dominante y con el tiempo se desarrolla la pinza de prensi6n entre el pulgar y el indice, mientras que el lado cubital de la mano adquiere un funcién més relacionada con la estabilizacién. Mucho més madura es la postura de “tripode dindmico” descripta por Wynn Parry en 1966 y explicada por Rosenbloom y Horton (1971). Aqui el pulgar, indice y medio actéan como trio para realizar los movimientos finamente coordinados de la mano. El] ejemplo clasico del uso de este tripode es la escritura, pero se lo puede encontrar en otras actividades funcionales. E] desarrollo fisico, intelectual y social del nifio estan tan evidentemente interconectados que llevaria varios volimenes hacer un relato completo y detallado. E] fisioterapeuta utiliza intensamente los aspectos fisicos del desarrollo, pero necesita algin conocimiento de los aspectos intelectuales y sociales para apreciar por completo ja totalidad del problema. Como breve resumen, puede decirse que ej proceso de integrar ciertos mecanismos reflejos que intervienen en el movimiento sucede a lo largo de un periodo, y hace que los movimientos queden bajo control para cualquier propésito. El control se desarrolla en sentido cefalocaudal. Se asocia estrecha- mente con la percepcién de la imagen corporal, el comportamiento intelectual y social y, a pesar de que no depende de factores del ambiente, éstos pueden influir el ritmo de perfeccionamiento. E] desarrollo motor comienza con el contro] de laAVIOSO. RROLLO DE! posicién de la cabeza en posicién prona, con los miembros superiores m4 lanie o en posicién de apoyo sobre los preparados pars soportar pese hacia a¢ codos. El desarrolio posterior inciuye girar y sentarse recargando e! peso sobre las manos apoyadas adelante a! principio, luego a los lados y mds tarde atrés ado comienza a rodar, se inicia e] perfeccionamients de ta rotacién dei cuerpo, y como regla la rotacién de los miembros sigue a Ia del tronco Al principio, los movimientos siguen patrones primitivos de sinergia, pero Go sé desarvolla la habilidai de combinar pairones de fiexion/extension que permiten mas compiejidad de movimiento. La maduracién final ocurre cuando las manos se liberan totalmente de su papel en e) equilibrio, de forma tal que pueden desarrollarse libremente como herramientas habiles y ser usadas en combinacién con la vista y otros mecanismos sensoriales de retroalimentaci6n. Debe destacarse que los mecanismos de desarrollo del nifio estan ordenados de forma tal que lo preparan para e] equilibrio en una posicion antes de que s completamente capaz de adoptar esa posicion, y ciertamente antes de que capacitado para usarla como base para el accionar de sus manos. Por io genera madre juegs con el nifo de modo que él experiments expe: rplicadas antes de poder ejecutarlas. En otros términos, ademds de estar “coustruyendo” su propia preparacién, lo estén entrenando para la actividad. Tomemos un ejemplo. Un nifio puede tardar 7 u 8 meses hasta ser capaz de mantenerse sentado. Para sentarse de una manera equilibrada necesita flexionar las caderas y extender el tronco. Debe controlar Ja cabeza y la habilidad de apoyarse hacia adelante sobre sus manos. Estos son los requerimientos minimos. Lo preparan naturalmente para esto el desarrollo temprano del control de la cabeza, el apoyo sobre codos y manos en posicién prona y yacer sobre su espalda jugando con sus pies. Su madre también lo ayuda sosteniéndolo en posicion de sentado, de modo tal que lo experimente antes de ser capaz de hacerlo. Ensaya ayudado de esta manera y trata de equilibrarse cuando Jo sientan aprendiendo, de hecho, a hacerlo. Entretanto desarrolla sus actividades de todar y rotar. El nifio desarrolla gradualmente la habilidad de sentarse después de haber aprendidoa equilibrarse en esa posicién. VALOR CLINICO DEL CONOCIMIENTO DE LA SECUENCIA DE DESARROLLO Cuando se trabaja con nifios discapacitados, especialmente con los muy pequeiios, es sencillo darse cuenta de lo invalorable de esta informacién. Cuando se tienen en tratamiento niios con alteraciones motoras es impor- tante comenzar lo antes posible y tener presente la secuencia normal de desarro- Ilo de manera tal que se pueda, tanto como esté en nuestras manos, encauzar las reacciones del nifio por lineas adecuadas y alentar el progreso paso a paso, sin dejar brechas que podrian traducirse en anormalidades. Cuanto antes se brinde ayuda a un nifio anormal, mds exitoso sera probablemente el tratamiento. Es miucho més dificil‘corregir habitos anormales que prevenirlos. El sistema nervio- so del nifio es muy maleable y se adapta con facilidad. En consecuencia, serd masDESARROLLO DE. EMA NERVIOSO aq facil influir sobre él antes de su completa madurez. Hs un gran error esperar hasta que el nifio pueda cooperar conscientemente. Para entences se habran desarro- llado anormalidades irreversibles. E] fisioterapeuta habil es capaz de expiotar su conecimiento de! sistema nervioso para estimular respuestas adecuadas en el nifio mucho antes de que éste sea capaz de colaborar. Sin embargo, muchos fisicterapeutas tratan sélo con adultos 0, al menos, la ma- it Ss. gQué valor tiene para cllos este conccimicn- to? La respuesta es simplemente que el daiio o enfermedad ai sistema nervioso ceniral provoca frecuentemente desmielinizacién de ciertas areas, y puede datiar o destruir las vias nerviosas que habian sido destinadas al control de ciertas actividades. E] paciente muestra con frecuencia regresién de las habilidades moioras a un nivel més primitivo. Algunos de los mecanismos reflejos que hasta ahora se habfan integrado en patrones motrices maduros pueden liberarse par- cialmente del control cortical y ejercer una iniluencia excesiva sobre el paciente, tornando anémalos a estos patrones o suprimiéndolos en fe absolute. El paciente mostrard frecuentemente ausencia o alteracién de las reacciones normales de equilibrio, pobreza de sinergia motriz, dificultades perceptivas y disminucién de la discriminaci6n sensorial. Si el fisioterapeuta vaa ayudar al paciente a hacer uso pleno de tales conexiones nerviosas en el estado en que estén, es més probable que tenga éxito si conoce la forma en que las actividades mds complejas se desarrollan desde el principio, de modo de poder, en algtin grado, simular las condiciones para facilitar el nuevo desarroilo. El ejemplo siguiente ilustra este punto. Un paciente con sintomas neurolégicos puede a menudo mantenerse senta- do pero, al intentar pararse, se empuja colocando sus manos en un apoyo rigido hacia adelante o sosteniéndose de un ayudante parado frente a él. Frecuente- mente, la cabeza estd flexionada o, por el contrario, caida hacia atrés con la nariz apuntando hacia arriba. En el primer caso, el paciente estd usando un patrén de reflejo ténico del cuello asimétrico para ayudarse al incorporarse, y en el segundo sus piernas hacen uso del efecto t6nico laberintico. Ninguno de ellos es acepta- ble, ya que son patrones de sinergia refleja total y el equilibrio en la posicién de pie no se lograr4 nunca utilizando estos patrones. Los movimientos de tal paciente estén excesivamente influidos por los mecanismos reflejos tnicos y requiere entrenamiento para modificarlos y comenzar actividades de equilibrio primitivas. Requiere ayuda al recargar el peso sobre sus brazos inclinado hacia adelante. Actividades tales como el apoyo sobre los codos en dectibito prono son adecuadas, seguidas por apoyo sobre las manos adélantadas en posicién de senia- do, arrodillarse y pararse sustenténdose con ayuda de las manos (de pie, Jas manos sobre un taburete o soporte bajo frente a él). Necesita pereibir !a sensacién de peso recibida hacia adelante en vez de tirando hacia atrés. Muchas otras facetas de los problemas del paciente requieren atencién, pero el ejemplo ilustra el punto. Muchos casos de lesiones en la cabeza regresionan en un grado enorme, y las habilidades intelectuales y sociales regresionan también. El] entrenamiento mo- tor alo largo de Ifneas de desarrollo se acompatia, en muchos casos, del aliento de las actividades intelectuales y el comienzo de la comunicacién social. Puede que el paciente nunca llegue a tener patrones de comportamiento maduros, pero es mucho més probable realizar un progreso balanceado implementando un abor- daje centrado en el desarrollo.48 DESARROLLO DEL MA NERVIOSO. REFERENCIAS André-Thomas, Y.C. and Saint-Anne Dargassies, S. (1960). The Neuro- logical Examination of the Infant, (eds. Mac Keith, R. C., Polani, P.B. and Clayton-Jones, E.j, CDM No. r. Spastics International cal Publications, William ‘Heinemann Medical Books Limited, London. Brazelion, T.B, (1973). Neonatal Behavioral A , CDM No. 50. Spestice International Medica! Publicat mani Medical Books Limited, London. Brazelton, T.B. (1984). 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Cuanto més compleja-es la criatura, mas complicado es e] sistema nervioso y mds versdtiles sus reacciones. El} sistema se relaciona con actividades fisicas (motoras, sensitivas y autonémicas), intelectua- les y emocionales y, en consecuencia, cualquier alteracién puede comprender a cualquiera o a todas estas funciones principales Neurona El sistema nervioso est compuesto por un nimero enorme de neuronas que se interconectan y forman ciertas vias, haciendo posible la actividad funcional. La neurona es la unidad basica del sistema nervioso y comprende la célula nerviosa y sus procesos. Cada neurona tiene un euerpo celular y dos tipos de procesos (fig. 4-1), dendritas y axones. La figura 4-2 muestra cémo cada rama conduce fibras motoras, sensoriales y autondmicas y el ganglio simpatico se comunica con los que se encuentran por arriba y por abajo de su nivel y también envia fibras hacia las visceras. La figura 4-3 muestra que la via corticoespinal representa el sistema piramidal, y las otras vias pueden ser consideradas extrapiramidales. Sinapsis : Este es el término utilizado para definir el 4rea donde las prolongaciones de una neurona se vinculan con otra. La sinapsis es un punto de contigiiidad pero no de continuidad. Puede producirse entre las partes terminales de un ax6n y las dendritas de otra célula 0 con el cuerpo celular. El numero de reas sindpticas puede ser muy grande en cualquier newyona. La sinapsis permite que los impulsos provenientes de una neurona sean transmitidos a otra en virtud de la produccién de cambios quimicos que provocan una alteracién en el potencial deASPECTOS DE NEUROANATOMIA ¥ FISIOLOGEA 5a VAINADEMIUNA = / uA AT NS Lew Zeon WN sinaess ‘Membrano presingptica _/ NECEO DE UNA C DE SCHWANN NEURILEMA Membrana postsindptica Vesicuias sinépticas aN Jd Uf \Yvreplosma, se ‘axolema NODO DE RANVIER if ~<—— Direccién de conduccién del impulse Fig. 4-i. Estructura de una neurona. ‘Motoneurona inferior 77 == Neurona aferente (sen Neurone simpatica Raiz posterior Canal central (dorsal) y ganglio Ramo primaria posterior NA y anterior de la sustancia gris Ganglio simpatico Rama primaria anterior Fig. 4-2. Neuronas que forman un nervio espinal mixto a nivel torécico52 ASPECTOS DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOGSa Conexiones cortico ee eg pontocerebelosas PN { .n Conexiones cerebelo- formacién reticular Via corticoespinal ia rubroespinal Via reticuloespinal Via vestibuloespinal | Via final comin Fig. 4-3. Conexiones de la neurona motora. membrana de la neurona receptora. Las sinapsis tienen ciertas propiedades de importancia. Algunas de las mds importantes son: Retardo sindptico. Cuando un impulso llega a una sinapsis, existe un breve lapso de demora antes de que se produzca la respuesta en la neurona receptora. En consecuencia, la conduccién a lo largo de una cadena de neuronas es mas lenta que a lo largo de una tinica neurona. Asf, las vias monosinépticas conducen més répidamente que las polisinpticas. Conduccién en un solo sentido. Las sinapsis permiten la conduccién de impulsos solamente en una direccién, desde la neurona presin4ptica hacia la postsinaptica.ASPECTOS DE NEUROANATOMiA ¥ FISIOLOGIA 53 Vulnerabilidad. Las sinapsis son muy sensibles a la anoxia y a los efectos de drogas. Las vias polisindpticas son muy susceptibles a la aneste: Sumacién. ] efecto de impulsos que llegan a una sinapsis puede ser aumentado por otros impulsos. Por ejemplo, el efecto de impulsos podria ser subliminal (insuficiente para provocar un cambio quimico adecuado para despo- 70, si otro grupo de impuilsos llega nnn, la nourona postsindpti antes de que el efecto de los primeros se haya desvanecido, | los dos é pueden complementarse y el cambio total es suficiente para causar la despolarizacién. Tal fenémeno se denomina sumacién. Hay dos tipos de sumacion. La descripta, que depende de un factor temporal, se llama sumacién temporal. E] otro tipo se denomina sumacién espacial. Es el resultado de Ja adici6n de impulsos provenientes de diferentes neuronas que convergen sobre la neurona postsindptica y provocan la despolarizacién de su membrana. fectos Agotamiento. Se piensa que la sinapsis es ei iugar de agotamiento de ja conductividad nerviosa. Inhibicién. Ciertas neuronas tienen ua efecto inhibidor sobre la neurona postsindptica, posiblemente debido a que utilizan un mediador quimico diferente. Asi, ¢l efecto de estas neuronas es oponerse a la despolarizacién de la membrana celular postsindptica y antagonizaria las influencias ejercidas por las neuronas excitatorias. Estos efectos pueden sumarse de la misma manera que los excitatorios. Muchas interneuronas tienen efecto inhibitorio. Potenciacién postetdnica. Ocurre en neuronas que fueron sometidas a acti vidad prolongada y repetida. Se piensa que disminuye e] umbrai de estimulacién con estas uniones, facilitando la transmisién a través de ellas por un perfodo de varias horas. Se dice que ocurrié facilitacién en la transmisién. Constituye una forma elemental de aprendizaje y forma una parte importante del enfoque del tratamiento fisico de pacientes con trastornos neurolégicos. Tejido de sostén Las neuronas son estructuras delicadas, altamente especializadas y requie- ren sostén y proteccién. Esto les es proporcionado en el sistema nervioso por un tejido conectivo especializado llamado neuroglia. Si las neuronas son dafiadas y destruidas, su lugar es ocupado por proliferacién de material neuroglial. Los axones estén rodeados de una vaina de grasa llamada mielina que tiene un efecto importante en la conduccién de los impulsos. Debido a esta vaina, los grupos de axones tienen apariencia blanquecina y forman la sustancia blanca del sistema nervioso central. Cuando el ax6n y su vaina de mielina dejan el sistema nervioso central, se rodean de una membrana denominada neurilema. Es de importancia fundamen- tal, y debe destacarse que el neurilema estd ausente alrededor de las fibras del cerebro y médula espina, haciéndose presente tan pronto ellas abandonan estas reas. Las fibras nerviosas rodeadas por neurilema pueden regenerar si sonFISIOLOGLA 54 ASPECTOS DE NEUROANATOM{A Y destruidas. De aqui que la destruccién de fibras en un nervio periférico no significa necesariamente una pérdida permanente de la funcién, mientras que la destruccién de las fibras en el sistema nervioso central implicaré pérdida perma- nente de la funcién de esas fibras. Debe destacarse también que ia célula nerviosa es resistente a la injuria y tiene un poder de recuperacién considerable pero, si muere, no hay posibilidad de reemplazarla. Asi, la destruccién de los cuerpos celulares significa pérdida permanente de la funci6n. ALGUNOS CONCEPTOS FISIOLOGICOS La mayor parte de los pacientes que sufren trastornos neuroldgicos presen- tan dificultades motoras, y por esto es importante considerar los factores esencia- Jes para la produccién del movimiento y actividad normales. En su forma madura y habil, el movimiento es el resultado del complejo trabajo de conjunto de una multitud de mascuios y articulaciones de mado que se producen patrones balanceados de movimiento que se traducen en algun efecto para el individuo. Los movimientos y las actitudes posturales estén tan estrecha- mente relacionados que es imposible distinguir uno del otro. Los misculos que intervienen en la produccién de movimiento reciben su estimulo final del conjunto de motoneuronas, agrupaciones celulares alojadas en las astas anteriores de la médula espinal o, en el caso de los nervios craneales, en los nuicleos motores del tallo cerebral. Los axones del conjunto de motoneuronas van hacia los misculos, constituyendo la via de las neuronas motoras inferiores 0 via final comtin.) Muchas neuronas convergen sobre la neurona motora inferior y establecen sinapsis con ella, algunas provenientes de las vias extrapiramidal y piramidal, algunas interneuronas espinales y algunas que vienen directamente desde el sistema aferente periférico. Que los impulsos sean conducidos o no alo largo de las vias finales comunes depende de dos factores muy importantes: 1. La integridad de la via. 2. La influencia ejercida sobre el conjunto de las motoneuronas. Si la via de las motoneuronas no esté intacta, no existira una ruta que los impulsos puedan tomar. Afortunadamente, cada misculo és abastecido por mu- chas neuronas, y sdlo una lesién grave en la via afectar4 a todas las motoneuronas inferiores que se dirigen a un misculo. Sin embargo, esto puede ocurrir, y el resultado es un misculo que no puede contraerse debido a la actividad de su propio nervio motor; un mtsculo, por lo tanto, incapaz de participar en cualquier trabajo de conjunto dirigido hacia la actividad funcional. Ya que muchas neuronas, incluyendo interneuronas, convergen sobre los grupos de motoneuronas, pueden tener lugar dos tipos de influencias. Son éstas: excitatorias, que favorecen la despolarizacién, e inhibitorias, que se oponen a la despolarizacién. La proporcién entre estas dos influencias es el factor decisivo que determina si los grupos de motoneuronas son activados 0 no. Por lo tanto, los miusculos que ellas inervan se contraen 0 permanecen inactivos de acuerdo con el balance de influencias excitatorias versus inhibitorias que son ejercidas sobre el conjunto de motoneuronas.ASPECTOS De Fibras musculares | ntrafusales \ WU ig. 4-4. El mecanismo del reflejo de estiramiento simple. A, fibra la; 8, elerenie alta; C, tibra fusimotora (eferente gamma); D, interneurona; Z, neurona motora para un misculo antagonista, Cuando ocurre coniraccién, su intensidad depende del atimero de fibras musculares activadas. E] niimero de fibras activadas depende del nimero de células del conjunto de motoneuronas que han enviado impulsos. Asi, cuanto mayor es la influencia excitatoria sobre el grupo de motoneuronas y cuanto menor es su umbral de estimulacién, mas motoneuronas serdn activadas y mayor ser el grado de contraccién muscular. Factores que ejercen influencia sobre los conjuntos de motoneuronas Son muchos y variados. Las vias de la parte piramidal y extrapiramidal del sistema nervioso central, que conducen impulsos que resultan en reacciones volitivas, posturales y de equilibrio, son de importancia. También son importan- tes las vias reflejas inferiores que originan respuestas de retirada y estiramiento como resultado de influencias mds directas del brazo aferente del sistema periférico. La interrelacién entre uno y el otro es muy importante y puede ilustrarse con un simple relato del mecanismo del reflejo de estiramiento. Las fibras de los misculos esqueléticos pueden ser divididas en dos tipos. Las grandes fibras ordinarias son conocidas como fibras extrafusales y las fibras mas pequezias, paralelas a Jas extrafusales y encapsuladas, se conocen como fibras intrafusales. Las fibras intrafusales son parte del mecanismo del reflejo de estiramiento muscular, y la ilustrada en la figura 4-4 tiene una parte no contractil y otra contractil. La parte no contractil de las fibras intrafusales se relaciona con la recepcién del estiramiento y se vincula con el sistema nervioso central mediante una neurona aferente (llamada fibra Ia) que hace sinapsis directamente con una gran célula del asta anterior del conjunto de motoneuronas del mismo musculo al que pertenecen Jas fibras intrafusales. El estiramiento del misculo y a la vez de la parte no contractil de la fibra intrafusal tiene un efecto excitatorio sobre el56 ASPECTOS DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOG{A receptor de estiramiento, y los impulsos viajan a lo largo de la fibra Ia hacia el conjunto de motoneuronas donde la gran célula del asta anterior es estimulada y conduce impulsos hacia las fibras extrafusales provocando su contraccién. Se dice que la gran célula del asta anterior envia una eferente alfa a la fibra muscular extrafusal. De esta manera se reduce el estiramiento de las fibras intrafusales. Las fibras aferentes influyen también sobre otras motoneuronas asociadas, y por medio de interneuronas pueden ejercer una influencia inhibitoria sobre los conjuntos de motoneuronas de misculos antagonistas. Las partes contractiles de las fibras intrafusales reciben su propia inervacién del as Sq uronas por medio de pequ: § grupos de del asta aiteri s grupos de mas por medio de pequi Los axones de estas células se !laman fibras fusimotoras (eferentes gamma) para distinguirlas de las fibras de las grandes células del asta anterior. Los impulsos que transcurren a lo largo de estas fibras fusimotoras hacia las fibras musculares intrafusales provocan la contraccién de estas tltimas y las hacen ejercer tensién sobre sus propias dreas no contractiles. De este modo son capaces de hacer que las 4reas intrafusales no contractiles sean mds sensibles al estiramiento por medio de su actividad, o menos sensibles por medio de su inactividad. En otras palabras, puede ejercerse cierta influencia sobre la sensibilidad del mecanismo del reflejo de estiramiento dependiendo del grado de actividad en el tejido contractil intrafusal y Jas fibras fusimotoras. Esta influencia depende del influjo ejercido sobre las pequetias células del asta anterior que estén particular- mente vinculadas con las vias extrapiramidales del sistema nervioso central, las que a su vez incorporan los mecanismos de equilibrio y postura. A través de este sistema, el mecanismo del reflejo de estiramiento muscular puede tornarse mds 0 menos sensible en respuesta a las necesidades posturales del momento. De este modo, existe una interacci6n entre excitaci6n e inhibicién y entre menor activi- dad refleja y mayor control. (Véase el cap. 5 para una descripcién detallada del reflejo [de estiramiento] miotatico.) Hay al menos dos tipos de fibras intrafusales (bolsa nuclear y cadena nuclear). Hay también dos tipos de receptores de estiramiento, Ia y II, y hay al menos dos variedades de fibras fusimotoras. Este mecanismo sensibiliza al miisculo tanté a la velocidad como al grado de estiramiento, lo capacita para | ajustar su longitud de reposo y responder al estiramiento en grado variable en relaci6n con su longitud de reposo. La figura 4-5 ilustra el mecanismo del reflejo de estiramiento simple asf como el efecto de la contraccién de las fibras intrafusales. De este modo puede verse que |a influencia de las fibras del sistema extrapiramidal puede ajustar finamente la actividad muscular, y ya que ciertas reacciones de enderezamiento, posturales y de equilibrio estén integradas en el sistema extrapiramidal, no es dificil darse cuenta de que estas reacciones ejercen su influencia sobre los grupos de motoneuronas a través de estas fibras. Estos mecanismos y reacciones posturales hacen posible una variedad de respuestas automiaticas a diversas situaciones. E) ser humano puede, sin embar- go, favorecer o inhibir estas actividades segiin su voluntad, y puede llevar a cabo actividades que no son totalmente automaticas pero que dependen de algunos ajustes autométicos. Cuando estos ajustes automaticos de fondo no son posibles, el movimiento voluntario normal se torna incoordinado, con posturas defectuo- sas, poco menos que imposible.ASPECTOS DE NEUROANATOMIA ¥ FISIOLOGIa 57 Fig. 4-5. Efecto de la actividad de las fibras fusimotoras (gamma). ALTERACIONES DE LA INFORMACION APERENTE La pérdida o imperfeccién del suministro de aferencias pueden ser fuente de diversos problemas. Puede ser consecuencia de una interrupcién delimitada en las vias aferentes, que da como resultado dreas de anestesia 0 parestesia. Sila interrupci6n se produce en un nervio periférico, el area afectada serd la abasteci- da especificamente por ese nervio particular. Sin embargo, si la lesién tiene una localizacién mas central, puede tener efectos més difusos, ya que muchas fibras provenientes de reas diferentes tienden a viajar juntas en la médula espinal Las alteraciones sensitivas pueden deberse a procesos patolégicos que presionan sobre las vias sensitivas suministrando informacién distorsionada. Pueden deberse a conexiones defectuosas entre el talamo y la corteza que no permiten la evaluacién discriminativa de la informacién sensitiva. La alteracion de la conexién entre la médula espinal y el cerebelo daria origen a informacién inadecuada para auxiliar al cerebelo en sus actividades posturales. Debe también recordarse que ias aterencias visuales, auditivas y vestibula- res pueden afectarse juntamente con las que conducen sensacién articular. Estos tiltimos factores dan origen a los sintomas mas importantes de desorientacién y pérdida del esquema corporal. Los resultados de las alteraciones aferentes varfan desde efectos muy leves hasta pérdida total del esquema corporal, desorientacién y negacidn del drea afectada. La anestesia cutdnea hace al paciente vulnerable a las Jesiones, ya que no existe dolor ni apartamiento del estimulo perjudicial. Los pacientes con una reducci6n en la informacién aferente pueden tener dificultades en la percepcién del espacio. Las posiciones relativas, tamafio, alturas y profundidades de los objetos pueden ser dificiles de percibir para ellos. Esto, por supuesto, estd estrechamente ligado a las impresiones visuales. La habilidad en el control mano/ojo depende en alguna medida de la visién binocular. La apreciacién de formas, texturas y peso es importante también y depende de los ojos, manos y habilidades de manipulacién sumadas a las sensaciones cutdneas y cinestésicas. La desaparicién de esta variedad de percepcién sensitiva58 ASPECTOS DE NEUROANATOM{a Y FISIOLOGIA magnifica la pérdida del esquema corporal, y el paciente puede olvidar el area afectada o incluso negarla. En algunos casos, la alteracién en Ja percepci6n sensitiva puede agravarse por faita de experiencia. Si ei paciente no puede experimentar ciertos estimulos aferentes por su incapacidad, ocurrird en consecuencia algtin grado de pérdida. Por ejemplo, normalmente el ser humane lleva la mano a la cara por una cantidad de razones. Si los movimientos del miembro superior son tan pobres que no de hacerlo, el laze entre mane vy cara se debilita y alco de! esquema co a} > o entre mano y cara se debilita y algo del esquema corporal se pierde debido a la falta de experiencias repetidas. Otras alteraciones pueden producirse en sentido contrario, Si un paciente experimenta una sensacién anormal con la frecuencia suficiente, bien puede eventualmente aceptarla como normal y resistir cualquier intento de ajuste o correccién. Tomemos un ejemplo para ilustrarlo: la incapacidad de un paciente lo hace inclinarse, cuando esté sentado, recargando en forma notable su peso sobre un lado. Si se permite que esto contintie, aceptard como natural y normal la presidn unilateral, ¢ interpretaré la posicién como aquélla protegida, en I siente seguro. Si se hacen intentos para animarlo a recargar su peso equitativa- mente sobre ambos lados, sentird que est4 exigiendo en forma peligrosa al lado no acostumbrado a recibir peso. No se sentiré seguro hasta haber recobrado su propia posicin “normal”. Puede as{ rechazar los intentos de normalizar su postura, y serén necesarias mucha paciencia y comprensién para obtener su cooperaci6n. Parestesia es un término usado para designar la informaci6n sensorial altera- da y disminuida. Se refiere al hormigueo y adormecimiento del rea afectada, y puede ser el resultado de lesiones en cualquier parte del sistema aferente. Sin embargo, es més evidente en los problemas periféricos. La parestesia no debe ser confundida con la paraanestesia, término usado para indicar la pérdida de sensibilidad en ambos miembros inferiores. Anestesia disociada se refiere a pérdida de la apreciacién del dolor y tempe- ratura con conservaci6n de la informacién téctil. Es muy frecuente debido a la interrupcién de los haces espinotalémicos laterales en la médula, y se ve en casos de siringomielia. Hipoalgia designa la disminucién de la sensibilidad al dolor. Se produce en ciertas alteraciones del sistema aferente. Obviamente, habré hipoalgia cuando toda la informaci6n aferente esté reducida o perdida, pero su presencia es més digna de atencién en asociacién con anestesia disociada. Estos dos fenémenos conducen a la produccién de lesiones como resultado de traumatismos mayores y menores, ya que reducen el estimulo de los mecanismos de proteccién. Cuando la informaci6n aferente llega al cerebro, es recibida e interpretada. El cerebro procesa la informacién de modo que puedan producirse las reacciones apropiadas. Cualquier defecto a este nivel torna dificil o imposible la elaboraci6n de reacciones apropiadas. El paciente no puede recordar, aprender o reaprender patrones basicos de movimiento, y por esta razon puede resultar muy dificil de tratar. Es importante que el fisioterapeuta tenga en cuenta esto, ya que muchos pacientes son considerados poco cooperativos, 0 que “nolo intentan”, cuando, de hecho, el problema est4 en el procesamiento del material aferente.ASPECTOS DE NEURCANATOMfa ¥ FISIOLOGI4 59 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Pueden tomar diversas formas segiin el area afectada. Flaccidez o pardlisis muscular (atonia) Es el resultado de alteraciones de la neurona motora interior. E] masculo o grupo de miisenlos afectados pneden estar enmpletamente naralizacos si rodas sus neuronas disponibles estén inutilizadas. Si econ ] neuronas del asta anterior, los musculos debilidad. Los mtisculos afectados de esta manera seran incapaces de funcionar como miembros de un conjunto, y en consecuencia las sinergias motoras que requieran su participacién serén anormales, con la produccién de patrones sustitutos. Si sdlo est atectado de esta forma un pequerio grupo muscular, las anormalidades son minimas, pero si estén comprometidos muchos grupos, la sustitucién puede resultar grotesca o aun ina 32 vuelve relativamente irrecuperable. Lvs miisculos totalmente fléccidos no reciben inervacion de la neurona motora inferior debido a dafio o injuria de todas las células en sus conjuntes de motoneuronas o de todas Jas fibras que transcurren periféricamente. Tales miisculos no pueden ser accionados en forma voluntaria, ai como parte de una reaccién automéatica o refleja. Al tacto se los siente blandos y flojos, ao son eldsticos, no ofrecen proteccién a las estructuras adyacenies y no son capaces de sostener las articulaciones de las que traccionan. Debido aa falta de uso, y por lo tanto, de aporte sanguineo, se atrofian bastante répidamente perdiendo gran parte de la masa muscular. Hipotonia Este término se utiliza aqui para denoiar la falta de preparacién paca la accién encontrada en los miisculos cuando hay alteraciones en ciertas dreas del dmbito extrapiramidal del sistema nervioso central. En este caso, la influencia excitatoria ejercida por el sistema extrapiramidal sobre los grupos de motoneuronas dismi- nuye y, como resultado, los miusculos presentan reduccién de su sensibilidad al estiramiento. A primera vista, esto puede confundirse con pardlisis muscular porque los musculos se presentan total o casi totalmente flaccides. Sin embargo, es muy diferente. Los misculos reciben inervacién normal por parte de las neuronas motoras inferiores, pero estén seriamente perturbados ios factores que ejercen su influencia sobre los grupos de motoneuronas. Esta reducido el influjo excitatorio sobre las pequefias células del asta anterior que dan origen a jas fibras fusimotoras. Por esta raz6n, las fibras fusimotoras estén inactivas y es menor la actividad de las fibras musculares intrafusales. Asi, los musculos son menos sensibles al estiramiento -en particular si se lo aplica lentamente. El estiramien- to rapido, exagerado, provocara una respuesta mediada pcr el reflejo espinal de estiramiento, pero la modulacién de los receptores es escasa. Si el misculo es estirado distorsionando su tend6n, como en el reflejo rotuliano, la respuesta se produce, pero no puede ser controlada répidamente con una respuesta reciproca en los tendones de la corva debido a que su mecanismo reflejo de estiramiento60 ASPECTOS DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOGIA también ser4 lerdo. La pierna oscilaré hacia atrés y hacia adelante como un péndulo antes de quedar nuevamente en reposo. La hipotonfa, como no es un problema periférico, no afecta nunca grupos musculares aislados. Se la encuentra como una caracterfstica general 0, en algunos casos, puede ser unilateral. La raz6n mds comin de hipotonfa ¢s la alteracién de la funcién del cerebelo. Puede ser el resultado de dafio o enfermedad en el cerebelo mismo oen las conexiones entre el cerebelo y los mecanismos extrapira- ales del Wonco cerebral. Se piensa que el cerebelo ejerce su influencia sobre los mecanismos reflejos posturales a través de sus conexiones con el sistema extrapiramidal. Si fracasa en incrementar la excitacién en estos mecanismos t6nicos, el sistema fusimotor no podré funcionar adecuadamente y la modulacién del reflejo de estiramiento sera baja. Esto provoca un trasfondo de inestabilidad postural y torna imposible la fijacién proximal para los movimientos distales. Asi, los movimientos tienden a ser lentos en su comienzo y una vez iniciados son de naturaleza inestable, mal controlada, con propensién a sobrepasar el objetivo y a mostrar temblor intencional. Este término se utiliza debido a que el temblor se produce mientras se lleva a cabo un movimiento y no esta presente en reposo. Las reacciones de equilibrio también estan trastornadas y cuando ocurren se inclinan a la sobrecompensacién. De hecho, el paciente puede caer debido a sus reacciones de equilibrio exageradas. Estas se producen contra un fondo de tono postural inestable debido a la disminucién de la actividad fusimotora. ii Ataxia Un paciente con hipotonfa muestra inevitablemente una forma de ataxia. Los sintomas descriptos bajo el titulo “hipotonia” son también los de la ataxia. Ataxia significa que los movimientos son incoordinados y fuera de tiempo, escasamente pulidos. La relacién entre ataxia e hipotonia se produce parcialmen- te debido a la alteracién del tono postural de fondo y en parte por el fenémeno de disinergia. Disinergia es el término utilizado para describir la pérdida de fluidez de un movimiento. La falta de sinergia trastorna el balance de la actividad. Se pierde la capacidad de los misculos de trabajar en equipo, dando a los movimientos una apariencia espasmédica que bien puede descomponerse en una serie de entida- des separadas o saltos. Se dificulta tanto el inicio como la terminacién del movimiento, que también es dismétrico. Los sintomas pueden notarse también cuando se escucha hablar al paciente. El habla es una habilidad muy madura que requiere intrincado control de la coordinacién de los misculos apropiados. La disinergia y los problemas que la acompaiian hacen que el discurso sea entrecortado de la misma manera que describimos en el caso del movimiento. Se dice que el habla afectada de esta forma es “escandida”, La ataxia también puede relacionarse con los problemas sensitivos mencio- nados antes en este capitulo. Puede deberse a deficiencias de la informacién aferente al cerebelo y a la corteza, haciendo que el individuo desconozca su posici6n en el espacio. En este caso, el cerebelo no puede llevar a cabo los ajustesASPECTOS DE NEUROANATOM{s Y FISIOLOGIa 61 posturales necesarios, ni el sistema nervioso central recibe ia retroalimentacién que lo informa del éxito de los movimientos. Una persona con este problema puede mostrar sintomas muy similares a la forma previa de ataxia, pero puede ser capaz de enmascarar su problema usando en exceso sus ojos y ofdos como sustitutos por la pérdida de la sensibilidad cutanea y de la posicién articular. Si se lo priva temporariamenie del uso de sus ojos -como en ia oscuridad-, o de sus ofdos -como en un ambiente ruidoso-, puede ser mucho més atdxico que si se le permite hacer un uso pleno de ellos. A menudo esto se d signo de Romberg. Las ataxias se acompaiian frecuentemeuie de nistagmo, que es una forma de disinergia ocular. En ocasiones la ataxia puede acompajiarse de alteraciones vestibulares que producen vértigo. Esta es una condicién en la gue el paciente est4 desorientado con respecto a la apreciacién de la posicién de la cabeza. El sujeto se siente aturdido y con néuseas. Estos sintomas agregan un gran peso a los problemas del paciente atdxico. Dismetria es un término aplicado a menudo al paciente ataxico. Se refiere a la dificultad para evaluar y lograr la magnitud c rango correctos del movimiento. Se ia observa en los sintomas de exageracién del movimiento que ya hemos mencionado. Hipertonia Denota el estado de cosas opuesto a la hipotonia. Hay dos tipos de hiperto- nia: espasticidad y rigidez. EspasTicIDaD Como ya lo establecimos, ei sistema fusimotor se vuelve excesivamente activo. La sensibilidad de los receptores de estiramiento es desmedidamente alta tanto ai estimulo de estiramiento lento como al rapido. En su forma ms leve, la sensibilidad al estiramiento brusco es més notable, pudiendo demostrarse el fenémeno de la “navaja”. En esta situacién los mtscuios responden en forma fisica al estiramiento brusco cuando se produce ja descarga sincrénica de los receptores primarios, la cual, a su vez, provoca como respuesta la contraccién sincrénica de] musculo extrafusal, Los receptores primarios descargan sincr6ni- camente debido a que la actividad excesiva del sistema fusimotor descendié su umbral. La denominacién de fenémeno de “navaja” se utiliza en ocasiones en raz6n de que la oposicién del misculo al estiramiento parece aumentar hasta un maximo y cae luego repentinamente. La brusca disminucién en la oposicién puede atribuirse a la influencia inhibitoria ejercida por el grupo Ib:de érganos tendinosos de Golgi cuando aplicamos tensién a la unién musculotendinosa. Se dieron muchas explicaciones para este fenédmeno, y los estudios atin no fueron completados. La respuesta al estiramiento lento adopta la forma de oposicién constante al estimulo de estiramientos de gran intensidad en algunos casos, mientras que en otros mas leves puede ser muy ligera/ Cuando los misculos muestran espastici-62 AsPECTOs DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOGIA dad es mas probable obtener éxito en cualquier movimiento articular pasivo si se procede con suavidad, evitando asf una respuesta fasica. Esta forma de hipertonia se puede relacionar con la liberacién del control cortical por parte de la actividad refleja. Sila lesion ocurrié en un nivel alto en el sistema nervioso central, pueden liberarse los reflejos posturales ténicos ademds de los reflejos espinales. Los reflejos liberados ejerceran un efecto relativamente incontrolado sobre los grupos de motoneuronas, y causarén patrones de tono flejos liberados. Por ejemplo, el refleio ténico tado en rela; asimétrico del cuelio liberado producird espasticidad en los grupos extensores de los miembros del lado hacia el que gira la cara y en los flexores del otro lado. EF] retlejo ténico laberintico hace que el paciente sea proclive a mostrar espasticidad en los grupos extensores si su cabeza se encuentra en la posicién apropiada. El reflejo ténico simétrico del cuello produciré los patrones correspondientes de espasticidad de acuerdo con la pasicién de Ia columna cervical. Asf, sila columna cervical estd flexionada, los miembros superiores se flexicnan y los inferiores se extienden. No es comin encontrar la liberacién aisiada de un mecanismo reflejo y es més probable que se produzca una confusién de patrones. Sin embargo, el conocimiento de estos factores permite que el fisioterapeuta interprete lo que esta sucediende en un momento dado con mayor precisién. Los patrones de espasticidad se modifican de un momento para otro depen- diendo de muchos factores. Un factor es la posicién general del paciente. Otro es Ja naturaleza del estimulo que se aplica al paciente, y aun otro es la magnitud del esfuerzo que hace el paciente para realizar un movimiento voluntario. La voli- cién intensa a menudo simplemente facilita la excitacién del patrén de espasticidad. Se debe tal vez a que el umbral de los grupos de motoneuronas correspondientes ya es bajo, debido a la liberacién de reflejos, de modo tal que el mas pequefio esfuerzo volitivo las pone en accién. Si el dayio al sistema nervioso central se produce a un nivel mas bajo, de modo que se liberan tinicamente reflejos espinales, el patrén de espasticidad esta mis relacioniado con Ja flexién de retirada. De acuerdo con el estfmulo aplicado puede haber patrones de flexién 0 extensién, pero es mas probable que la flexion predomine. La retirada es una respuesta a estfmulos nocivos, pero en este tipo de situaciones puede producirse como respuesta prdcticamente a cualquier estimu- lo: las ropas de cama que tocan las dreas afectadas, vibracién, ruido, movimiento brusco. Es bueno tener esto en cuenta, ya que debe tratarse con mucho cuidadoa estos pacientes para evitar que la retirada en flexién no se transforme en una posicién permanente. La espasticidad nunca se limita a un grupo muscular. Es siempre parte de una sinergia de flexién total o extensién total. Tomemos un ejemplo del miembro inferior. Si el miembro inferior esté en extensién espdstica, tenderd a adoptar extensién de la cadera, aduccién y rotacién interna, extensién de la rodilla y flexién plantar del pie. Asi, si se detecta espasticidad en los grupos aductores, debe esperarse hallarla en todos los otros grupos del patrén. 5 Debe destacarse que el miembro no es colocado en una posicién adecuada para soportar peso por este patrén. E] talén no llega a tocar la superficie de apoyo y el miembro aducido es incapaz de sostener adecuadamente la pelvis. Asf, el Paciente que presenta este patrén no puede experimentar los estimulos apropia-ASPECTGS DE NEUROaNATOMIA ¢ 415i0LOGIA dus qué guiadan a los maseu miembro. Para lograr una firme postura aferentes normales de compresié: estimularse los mecanismos posiur: balanceada tanto de flexores como de 2x presenta la rodilla hiperextendide de de la espasiici: dad de apoyar ei taién en ei suelo que se observa en los ca severa. El paciente espéstico de este tipo puede verse privads de experimentar fi mayor parte de los estimulos aferentes que podrian hacer mds normal su tous posiural. Esto le sucede de muchas formas ai pacientes con estos patrones anormales y es un factor importante en su tratamiento. El fisioterapeuta debe ayudar al paciente a experimentar la aferente de la que se encuen privado por su condicién. Los mecanismos reflejos liberadus sua Lecueniemente iacompicivs. Bs pur sta razon que muchos pacientes presentan varaciones en los atrones y tienen también algo de co: Obviamente, cuanto mds trol ol conserve el paciente, menos gra oblema residual. Sin embar- go, algunos pacientes necesitan ti. £ la medida que pueden disponer de él, y mienizas contrarrestados, pueden malograr los even paciente. imaik pal co RIGIDEZ bis esta excesivamente etor b En este tipo de hipertonia el activo incrementando la sensibilidad de jos receptores musculares al estiramiento. Se piensa que el problema se encuentra a distinto nivel del que causa espasticidad, ya que existe considerable diferencia en el de cambio en respuesta al estiramiento. Debe recordarse que los niicleos subcorticales que comprenc basales se consideran colaboradores en la producciéa de ja & ; gjerciendo su influencia sobre el mevanismo ‘del retlejo de esticamiento a través de la formacién reticular. Ayudan a = antener ia accuaaa Bjacién postural, ten: transforman en factores demasiado oo en aia ae i a al mecanismo del reflejo de estiramiento puede perder su maleabil dad debid excesiva accion fusimotora. Los dajios en el drea de conexién entre la cortezay Tos ganglios basales bien pueden provocar excesiva fijacién postural ex detrimento de la actividad volitiva. La rigidez producida es diferente de la espasticidad en que no adopta los patrones de ningiin mecanismo reflejo particular debido a que los reflejos de la postura t6nica no son liberados. Las vias en el tallo cerebral pueden permanecer intactas, y en consecvencia puede jograrse algin control del mecanismo del reflejo de estiramiento. El efecto de “navaja” visio en la espastici- dad no se obtiene en la rigidez debido a que no hay un estiramiento fasico que sea inhibido repentinamente. Esto puede deberse a que los centros de conirol en el talio cerebral ejercen una accién supresora sobre los mecanismos inhibitorios.64 ASPECTOS DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOG{A En la rigidez, los masculos responden al estiramiento lento con resistencia constante, sin tensién o relajamiento particular. Hay un temblor del que se dice que produce un efecto de “rueda dentada”, 0 los miembros pueden sentirse como plomo al ser movilizados, dando origen ai término rigidez “en cafo de plomo . Las explicaciones de este fenémeno no son completas, y debe recordarse que en la actualidad hay muchas preguntas que permanecen sin respuesta. Los pacientes que presentan rigidez usualmente tienen lesiones en las areas subcorticales y muestran un apostura tipica que v ‘éndose pr mas flexionada. No rotan en ninguno de sus movimientos y |: axial interfiere seriamente en las reacciones de equilibrio. El paciente “rigido” presenta alteraciones motoras por las que los ajustes y actividades automaticas no se producen libremente. Luego, el movimiento voluntario es lento y escaso, ya que no se acompaiia de las reacciones automaticas de equilibrio y se produce morosamente en contra de los siempre resistentes mecanismos de estiramiento. En la espasticidad e] movimiento también se empobrece. Las reacciones de equilibrio no pueden elaborarse en contra de los patrones espasticos, y ias combinaciones maduras de patrones de flexién versus extensién no estén disponibles. Sélo los patrones reflejos estereotipados son producidos en el movi- miento voluntario. falta de rotacién Atetosis En estos pacientes se produce alteracion del movimiento debido a fluctua- cidn en el nivel de fijacién postural. E] paciente adopta una sucesién de posturas anormales que pueden ser bastante grotescas. La condicién empeora por la excitacién y la tensién emocional. Se piensa que se debe a lesiones en los ganglios basales y en particular en el putamen. En estas circunstancias, los ganglios basales fracasan en su misi6n de estimular la fijacion postural adecuada, debién- dose a esto la produccién de fluctuaciones. Ocasionalmente se producen movimientos involuntarios, pero los sintomas empeoran siempre por la actividad voluntaria. Movimientos coreiformes Es una serie de movimientos involuntarios que se producen en la cara y miembros. Son més r4pidos que los de la atetosis y empeoran también con el movimiento voluntario. Muchos pacientes muestran una combinacién de activi- dad coreiforme y atetoide. Los ganglios basales se consideran responsables de los problemas coreiformes. Balismo Este es un término utilizado para describir violentos movimientos de lanza- miento que pueden alcanzar una intensidad tal que desequilibran al paciente. Usualmente se producen como resultado de una lesién en la region subtaldmica y afectan un solo lado. En este caso se habla de hemibalismo.ASPECTOS DE NEUROANATOMiA ¥ FISIOLOGIA 85 Distonia Este es un término utilizado para describir un incremento del tono muscular que antagoniza todo intento de movimiento. Los sintomas tienden a evitar el movimiento y pueden llevar al individuo a posturas grotescas. Puede afectar una parte ° todo el cuerpo. Se piensa que el torticolis espasmédico es un tipo de idera que la fesién se encuentia en el puiamen. TENDENCIA AL DESARROLLO DE DEFORMIDADES Siempre que existe una tendenciaa adoptar posturas habituales de una parte del cuerpo o de muchas partes, existe el peligro del acortamiento adaptativo de algunos tejidos blandos y el alargamiento de otros. De esta forma, las articulacio- nes pueden endurecerse y provocar deformidades muy dificiles de corregir. Los pacientes menos vulnerables son los de tipo atctoide 0 coreiforme, ya que rara vez permanecen quietos, pero los pacientes de tipo espdstico, rigido y flaccido pueden desarrollar deformidades severas si no se los trata. VULNERABILIDAD A LAS LESIONES La pérdida de sensibilidad conlleva peligros obvios. El dolor producido por un dajio es una proteccién contra la continuaci6n del daiio. Si no se siente dolor, el daiio puede producirse sin reaccién de proteccién. Muchos casos de lesién cuténea y ulceracién se deben a este problema. Muchos de estos pacientes tienen alteraciones esfinterianas y son ineontinentes. Esto mantiene la piel mojada e incluso més vulnerable. Las escaras de presi6n son una complicacién comin. Si se siente dolor pero el paciente no es capaz de apartarse de lo que lo causa, también puede producirse dafio. La flaccidez muscular, disinergia y espasticidad pueden provocar todas posiciones articulares anémalas, de manera que las articulaciones quedan mal alineadas y los ligamentos permanentemente estirados. Las rodillas hiperexten- didas de la espasticidad extensora son un ejemplo de esto. En algunos casos, la distorsién articular puede ser lo suficientemente importante para causar subluxacién. Las postiras incorrectas pueden provocar también presién indebida sobre nervios y vasos sanguineos. Esto puede originar neuropatia secundaria, trastor- nos del retorno venoso y edema. PROBLEMAS CIRCULATORIOS Existen en diversas formas en la mayoria de las alteraciones neurolégicas. Al existir pardlisis muscular, la accién de bomba muscular es escasa y se reduce el retorno venoso. Si sélo pequefios grupos son afectados esto puede no tener un efecto notable, pero si grandes dreas musculares estén paralizadas el66 ASPECTOS DE NEUROANATOMia ¥ FISIOLOG{A efecto puede ser lo bastante importante para causar edema y puede traer como consecuencia la reduccién de la tasa de crecimiento en el nifio. Un problema periférico de este tipo también origina defectos autonémicos que afectan al control de los vasos sanguineos y las gléndulas sudoriparas. En la piel se produ- cen los cambios correspondientes. La piel puede sufrir atrofia, volviéndose seca, escamosa, delgada y més vulnerable. Las alteraciones de la médula espinal interferiran con el control autonémico bi 2n efecto ger 0 ge! y pueden tener un efect: y pucden ten: de los vasos sang: paciente para realizar los ajustes correctos en su presidn sanguinea. Cuanio mas alto es el nivel de la lesi6n medular, més severo es el efecto. Esto se aprecia en todo su dramatismo en los casos de paraplejia y tetraplejia. La hipotonfa también provocard alteracién de {a actividad de la bomba muscular, a pesar de que el efecto puede no ser notable al principio debido a que es mas general y que no hay algo “normal” con qué compararlo. PROBLEMAS RESPIRATORIOS E] paciente puede tener paralizados los misculos respiratorios, y presentar4 obviamente dificultades respiratorias. También tendran dificultad los que pre- senten pardlisis 0 hipotonfa severa en la musculatura del cuello, ya que los movimientos inspiratorios tienden a succionar hacia adentro a las paredes de la faringe a menos que el tono muscular se oponga a este efecto. El paciente puede sofocarse por esta raz6n o debido a que la musculatura de la garganta est4 incoordinada al tragar permitiendo la inhalacion de comida. La alteracién de los movimientos respiratorios puede llegar al grado de dificultar el habla e imposibilitar la tos. Se produce, por lo tanto, dificultad en la comunicacién y acumulacién de secreciones pulmonares. E] paciente que presenta rigidez puede tener alteracignes en Ja funcién respiratoria debido a su dificultad para movilizar el t6rax. ALTERACIONES DEL HABLA - Pueden ser el resultado directo de problemas respiratorios, deberse a pardlisis de los misculos del habla o a problemas mas complejos de disinergia, espasticidad o de percepcién del lenguaje. Se dice que un paciente es difdsico cuando su fonacién es incoordinada y no es capaz de ordenar las palabras en el orden correcto. Se dice que es afdsico cuando no es capaz de expresarse en forma escrita, oral 0 por signos y no comprende el lenguaje escrito o hablado. Existen muchas formas diferentes de afasia, todas muy angustiantes para el paciente. ALTERACIONES DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO Esto es inevitable. Solamente cambios neurolégicos minimos la dejaran incélume. La disfuncién de los movimientos normales requiere sustitutos antie- condémicos que socavan la tolerancia al ejercicio. Si esto no es aparente por estarASPECTUs bs N#uUKOArAICedLa Y #1SiOLOGIA 37 ef pacicute relativamente inmévil debido a su enfermedad, su toleran ejercicio ser educira debido a la falta de 2 z 0. El paciente que esté en silla de dle épidamente la tolerancia a fe Sus Mi ejercicio que pudiera haber tenido debi respiratorios no son sometidos a inelinado a sobrealimentars més su condicién de tolerancia. Todo paciente cuya capacidad respiracoria esté disminuida debe presentar menor tolerancia al ejercicio. Ya que existen muchas razones ps en cuenta por el fisioterapeuta, que ser4 capaz de minimizarlas en algunos casos. WETLO DOLOR ps, peru ao de ta importancia irse dolor si existen vias para Es un elemenio en k yaveceria probable en principio. Sélo puede se conducir la sensacién. Es mas probable que se produzca dolor en las lesiones irritativas, cuando el umbral para percibirlo es bajo. Asi, el dolor es una caracteristica de la neuritis. Otras causas son las vinculadas con la produccién de alta presién intracraneal, que origina cefalea y sensaciones de pulsacién. Algunos pacientes con lesiones en la regién del tdlamo presentan dolor talamico intratable que es dificil de comprender hasta que se lo interpreta como una lesién central, no debida a un dafio en el Area periférica de la que se cree que proviene el dolor. También se producen dolor e incomodidad como consecuencia de la mala postura, y se quejaran de dolor los pacientes que presentan ondas de incremento del tono muscular. Dolor referido Se utiliza este término para denotar el dolor que se interpreta como origina- do en un drea que no es, de hecho, ei origen del problema. Por ejempic, la presién de las raices de origen de C5 y 6 puede producir dolor que es referido a sus dermatomas, miotomas y esclerotomas. E] paciente se quejar4 de dolor en el Area deltoidea, la zona lateral del antebrazo y el lado radial de la mano. Puede quejarse de dolor profundo sobre la esc4pula, la zona lateral del himero, radio y sobre los huesos del pulgar. La localizacién de este problema es, en este caso, en la regién cervical, pero el paciente sospecha enfermedad 0 lesién en el lugar donde siente dolor. Este tipo de dolor referido se denomina a menudo dolor radicular. . E] dolor referido no siempre se relaciona con estructuras superficiales, sino que frecuentemente lo hace con visceras. En la enfermedad cardiaca, por ejem- plo, el dolor puede referirse al hombro izquierdo, Se sabe bien que el dolor da origen en el individuo, por otra parte normal, a espasmo muscular protector y anormalidades del movimiento y postura. Por consiguiente, debe tenerse en cuenta que el dolor producir4 jo mismo en el68 ASPECTOS DE NEUROANATOM{A Y FISIOLOGIA paciente neuroldgico, siempre que las vias nerviosas estén capacitadas para reaccionar. De este modo, la normalidad inducida por el dolor se superpondr a las anormalidades ya existentes. Causalgia Este es cl término utilizado para describir una sensacién severa de dolor quemante que acompaiia a algunos problemas periféricos. E] paciente presenta hiperestesia o sensibilidad exaltada, cambios tréficos e hiperactividad de la inervacién autondémica del Area. E] dolor es agravade por la exposici6n al calor o al frio y también por las crisis emocionales. Debido a la hiperestesia, el paciente protege hasta el extremo el area afectada, y no Ja mueve en lo absoluto. Si la mano esté afectada, inclusive el cortar las ufias puede provocar dolor intolerable, y guantes, zapatos y medias, y otros elementos de vestir pueden ser intolerables. La piel muestra atrofia y escamas, y se producen cambios lares que va desde la vasoconstricci6n a la vasodilataci6n, La apariencia de la piel esta relacio- nada con la condicién de los vasos. Si hay vasoconstriccién, la piel se presenta moteada y cianética y usualmente htimeda debido a la actividad de las glandulas sudorfparas. En caso de que los vasos estén dilatados, Ja piel sera rosada, caliente, seca y puede mds tarde volverse muy lustrosa. En estos casos, son frecuentes la atrofia muscular y el envaramiento articu- lar, y la osteoporosis puede ser evidente. No se comprende completamente la causa exacta de esta condicién. Se sabe que se produce cuando Ia lesion periférica es incompleta y puede deberse a la desviacién de impulsos nerviosos desde los nervios eferentes a los aferentes, de modo que mayor cantidad de impulsos alcanzan Jas raices nerviosas posteriores. Puede suceder esto en una situacién de compresién nerviosa donde el area traumatizada puede formar una suerte de seudosinapsis entre varias fibras nerviosas. Se piensa generalmente que las alteraciones autonémicas son secun- darias a la hiperestesia. PERDIDA DE CONOCIMIENTO Decimos que estamos inconscientes cuando no nos percatamos de sensacio- nes tales como las visuales, auditivas, t4ctiles, gustativas, oltativas. El sistema activador reticular en el cerebro medio y la regién subtalémica estimulan a la corteza cerebral para la recepcidn de sensaciones. Si esta formaci6n est dafiadao si la corteza se encuentra lesionada en forma difusa podemos perder el conocimiento. Los cambios bruscos en el movimiento pueden causar pérdida temporaria del conocimiento por producir fuerzas de torsién sobre el cerebro medio. Las lesiones ocupantes de espacio, con tumores y hemorragias, pueden presionar sobre el cerebro medio tanto directa como indirectamente. El sistema activador reticular es muy sensible a la falta de oxigeno y también de glucosa, y ésta puede, consecuentemente, producir inconsciencia.ASPECTOS DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOGIa 69 Es muy importante tener en cuenta que hay varios niveles de inconsciencia, y que muchos pacientes que estén en apariencia totalmente inconscientes tie- nen, en alguna medida, conocimiento de su medio externo. No parecen estar en contacto con él porque no pueden reaccionar, pero pueden tener un nivel de conciencia que los torna semirreceptivos. El manejo no cuidadoso de tal paciente puede ir en detrimento de su recuperacién. Puede escuchar informacién desalentadora sobre sf mismo o pue- de ser tratada en una forma que lo ufenda. Debe hablarsele, y de una manera adulta, mientras se lo somete a manipulaciones, de manera que comprenda lo mejor posible lo que sucede a su alrededor. El fisioterapeuta nunca debe hablar acerca de su paciente en su presencia. EPULEPSIA Es una alteraci6n recurrente de la actividad cerebral en la que se produce una inundacién brusca de descargas de impulsos a partir de neuronas que, por alguna razon, han perdido su inhibicién. Si el rea afectada esta cerca de la zona activadora reticular, puede perderse el conocimiento. Los hechos exactos depen- den del 4rea afectada. Los ataques pueden ser de naturaleza mayor 0 menor y pueden ser compli- cacién de muchos problemas neurolégicos, particularmente los relacionados con heridas en la cabeza y tumores. PERDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL NORMAL Es probable en la mayor parte de los problemas neurolégicos excepto en los més banales. En las enfermedades lentamente progresivas, la pérdida de funcion se presenta tardiamente ya que, en forma inconsciente, el paciente sustituye cada incapacidad tan pronto aparece. En las enfermedades fulminantes, la pérdi- da funcional es dramitica, ya que el paciente sufrid un trauma fisiolgico repenti- no alcual le tomard tiempo ajustarse ademas del trauma psicoldgico que se asocia con la brusca incapacidad. Muchos pacientes rechazan el 4rea mds severamente afectada o al menos la disocian, manejandose lo mejor posible con lo que les queda. Esto es a veces una necesidad, pero en ocasiones tal ajuste drdstico va en detrimento del resultado final y deberfa, en consecuencia, ser desalentado. Pueden perderse funciones simples debido a pérdida de reacci6n de equili- brio o de fijacién postural. E] paciente puede no estar capacitado para darse vuelta en la cama, moverse de la cama a la silla, vestirse, lavarse o alimentarse Si se trata de una pérdida permanente de la independencia funcional, un gran peso se transferir4 sobre los familiares y la totalidad de la comunidad. El paciente puede vivir una vida excesivamente confinada y, en consecuencia, tener horizontes limitados. Esto debe evitarse, y el tratamiento de este aspecto consti- tuye una gran parte del programa de manejo del paciente.0 ASPECTOS DE NEUROANATOMIA Y FISIOLOG: Retenci6n urinaria e incontinencia Estos angustiantes problemas pueden ser una complicacién para algunos de los pacientes m4s severamente afectados. Los esfinteres pueden permanecer cerrados llevando a la retencién urinaria, que es eventualmente superada debido al llenado excesive de la vejiga. Tal condicién proporciona frecuentemente e] estimulo apropiado para la retirada en flexion, y puede incrementar la espasticidad fexora, La posicién reclinada sumada a ja retencién urinaria pueden provocar presi6n retrégrada en los rifiones, con mds complicaciones. Siempre es prudente permitir que tales pacientes adopten periédicamente una posicién vertical para evitar este efecto. La incontinencia urinaria puede conducir a lesiones de la piel porque, inevitablemente, ésta estaré himeda y mas vulnerable. Aignnos pacientes pueden desarrollar mecanismos de vaciamiento “automa- tico” de la vejiga, pero otros requerirén ayuda permanente en el manejo del problema. También puede haber problemas relacionados con la defecacién, a pesar de que éstos pueden manejarse a menudo mediante el control cuidadose de la incorporacién de alimento y fluidos, sumado al desarrollo de una rutina de regulacién de la frecuencia de Ja actividad intestinal.Este capitulo tiene un objetivo doble. Delineard los conocimientos sobre el reflejo miotatico, el elemento de control postural y, argumentaremos, de toda la coordinacién motora. Mostrard también a los fisioterapeutas un ejemplo de como las otras subdivisiones de la neurofisiologia deben integrarse en el estudio, ilustrando la forma en que uno debe apartarse de una base restrictiva en neuroa- natomia hacia un énfasis mds dindmico en la interaccién entre sistemas de neuronas y en los procesos de adaptacién neural. REFLEJO En contexto, un reflejo es un elemento en la organizacién motora que permite que un cierto tipo de estimulo evoque un tipo especifico de respuesta motora. El reflejo pertenece a la categorfa “mds automatica” de movimiento. Se lo puede comparar con un movimiento diestro, voluntario, clasificado como “menos automatico”. Dice la tradicién neurolégica que los movimientos “mds automaticos” son producidos por el “nivel mds bajo” de control motor, las vias reflejas segmenta- rias de la médula espinal. Los movimientos “menos automiticos” se originan, o son dirigidos, por el “nivel mas alto” de control en la corteza cerebral sensorio- motriz. A ese nivel se expresan los programas de movimiento, y son subsecuente- mente modificados por el cerebeloy los sistemas sensitivos de retroalimentacién. Como se demostrard, la adhesin demasiado estricta a la tradici6n neuroldgica no siempre reporta las mayores ventajas al fisioterapeuta. REFLEJO MIOTATICO Definir el estiramiento de un misculo como “cierto tipo de estimulo” es demasiado académico para los propésitos de la fisioterapia. No nos interesa el incremento en la longitud muscular, sino la superioridad de la fuerza que esté72 REFLEJO MIOTATICO FUERZA MUSCULAR FUERZA EXTERNA CONCENTRICA cy ct < i) _ (J ee a} a]Q Fig. 5-1. El balance entre la fuerza externa aplicada a un misculo y la fuerza desarrollada por un misculo determina como consecuencia la modalidad de accién muscular. La magnitud de la fuerza estd indicada por el tamaiio de las flechas. Una fuerza muscular superior permite e] acortamiento del misculo ante la excitacién. La accién muscular es concéntrica. Cuando fa fuerza muscular y la externa se equilibran, no hay cambio en la longitud muscular total. La accién muscular es isométrica. Incluso en el caso de que el mtisculo sea excitado, una fuerza externa superior puede elongarlo. La accién muscular es excéntrica. EXCENTRICA siendo aplicada al musculo con respecto a la fuerza que est4 siendo generada por ese misculo (fig. 5-1). La superioridad de la fuerza externa produce realmente el alargamiento del misculo, pero la apreciacién de la importancia del desbalance de fuerzas nos permitir4 comprender los cambios patolégicos en el reflejo miot4- tico debidos, por ejemplo, a paresia o espasticidad. RESPUESTA DE UN MUSCULO A UNA FUERZA EXTERNA SUPERIOR Las formas en las que un mésculo responderé a una fuerza externa superior que se mantiene constante merecen ser tenidas en cuenta. Consideremos el efecto de aplicar fuerza a un misculo paralizado (fig. 5-2). Se opone a la fuerza la elasticidad pasiva del misculo pero, en el ejemplo mostrado, la fuerza externa siempre es superior y el musculo se elonga. La fuerza eldstica pasiva continéa oponiéndose a la fuerza externa. Unacondicién més real se observa al aplicar una fuerza externaa un misculo excitado artificialmente mediante estimulacién eléctrica de su nervio. Asi se simula la actividad muscular natural. En estas condiciones, mientras crece la frecuencia de estimulacién eléctrica mantenida constantemente, un estiramien- to dado de] mésculo es contrarrestado por incremento de la fuerza muscular. En otras palabras, la elasticidad del masculo es considerablemente reforzada mien- tras el misculo se torna crecientemente activo (fig. 5-2).REFLEJO MioTATICO 73 Lititiis | 50 por segundo | 4 . 25 por segundo 3 2 Ld — 12 por segundo Pasive ESTIRAMIENTO MUSCULAR ¥ig. 5-2. Al estiramiento de un misculo paralizado se le opone la fuerza generada por la elasticidad pasiva de los tejidos musculares. La actividad en las fibras musculares origina un cambio activo en la elasticidad muscular. La estimulacién eléctrica del nervio de un misculo a 12, 25 y 50 estimulos por segundo simula la actividad muscular natural. Consideramos en detalle solamente la aplicacién de fuerza externa que se mantiene constante, condicién que se encuentra, por ejemplo, en los misculos antigravitatorios en la postura erguida estdtica. Pero, naturalmente, la magnitud de la fuerza que se aplica a un musculo cambia con el tiempo. Examine la figura 5-3. Las relaciones entre la fuerza desarroilada por un miisculo y su forma de accién mecdnica bajo excitacién constante, natural, soa bien conocidas. Esta relacién fuerza-velocidad muestra que, cuanto més r4pidamente se acorta un miisculo, menor es la fuerza que desarrolla. Por el contrario, an misculo desarro- lla el m4ximo de fuerza (durante la contraccién isométrica) cuando su velocidad de acortamiento es cero. Haciendo extensiva esta imagen familiar para incluir las velocidades negati- vas de acortamiento menos familiares (usted puede preferir pensar en un miiscu- lo que, a pesar de estar activo, es elongado por una fuerza exterior superior), el muisculo genera un incremento de fuerza para oponerse a la fuerza externa de alargamiento. La regién Ilena de la curva en la figura 5-3, hacia la izquierda del eje vertical, muestra esto. Puede verse, en consecuencia, que sin afectar a ninguno de los aferentes del arco reflejo miotdtico puede generarse en un musculo un amplio rango de cambios en la elasticidad en oposicién a fuerzas externas. Los cambios se produ- cen mientras el misculo va siendo implicado en niveles diferentes de actividad. El control adicional de la elasticidad muscular activa por el arco reflejo miotatico dota de gran versatilidad a los mecanismos posiurales.74 REFLEJO MIOTATICO ESTIRAMIENTO =~! ACORTAMIENTO VELOCIDAD Fig. 5-3. La fuerza desarrollada por un miisculo activo est4 en relacién con ja velocidad a la cual es capaz de acortarse en oposicién a una fuerza externa (la curva de la derecha del eje vertical de fuerza) Cuando un miisculo bajo excitacién constante es estirado, muestra un incremento de fuerza activa eldstica para oponerse a la fuerza externa (la curva a la izquierda del eje vertical de fuerza). RECEPTORES Y BRAZO AFERENTE DEL ARCO REFLEJO Paraddjicamente, el reflejo de estiramiento opera no para permitir la elon- gacién de un misculo sino para evitarla, absorbiendo energia cinética y balan- ceando exactamente la fuerza externa mediante la modificacién refleja de la fuerza eldstica del mtsculo activo. El receptor en el que se inicia el reflejo es el huso muscular. E] término “huso” es descriptivo y sirve a escasos propésitos utiles. Todos los receptores sensitivos deben pensarse en términos de lo que ‘hacen y no en términos que solamente describen sv apariencia. ' Los receptores sensitivos son transductores. Transduciraén 0 cambiarén la forma de energia del estimule en otra capaz de excitar el terminal del ax6n aferente. Usualmente, el receptor debe amplificar la energfa del estimulo para pro- ducir un flujo de corriente eléctrica suficiente para la excitacién. ~ Al hacer esto, el receptor mide la amplitud del estimulo y codifica la medida para transmitirla al sistema nervioso central. Debe recordarse de la neurofisiologia elemental que el potencial de accién tiene la caracteristica de ser todo o nada. La magnitud de un potencial de accién periférico est4 relacionda con las propiedades del ax6n por el que viaja. Un estimulo grande y uno pequefio, si se encuentran ambos por encima del umbral, generan en un axén potenciales de accién de tamatio idéntico. La magnitud de un estimulo es cifrada por el receptor como un cédigo de intervalo de pulsos, en el que los espacios entre potenciales de accién llevan toda la informacién y el tamafio del potencial asegura la transmisién certera al sistema nervioso central (fig. 5-4). Las dos formas de terminacién del receptor en el huso, la primaria y la secundaria (lamadas previamente anuloespiral y en ramo de flores), estén en- vueltas alrededor y aplicadas a fibras musculares delicadas y tenues. Esta forma de fibra muscular est4 restringida a la estructura del huso muscular y se la denomina intrafusal.JO MOTATICS 75 RECEPTOR Mantenimiante Encendido Apageds ig. 5-4. Una terminacién receptora sensitiva recibe un estimulo que comienza bruscamente, se mantiene constante y luego desaparece rapidamente. El receptor genera un tren de potenciales de accién aferentes con las caracteristicas del todo o nada. La informacion referida a la importancia del estimulo es codificada en los intervalos de tiempo entre los potenciales. La importancia del “comien- 20 del estimulo” es sefialada por potenciales separados por un lapso breve de tiempo. La magnitud fisica del estimulo no es codificada, solamente la importancia que tiene el estimulo para el sistema dentro del que opera el receptor Las terminaciones del receptor responden a cualquier estimulo que distor- sione su forma. Lo que sea que separe las espiras de las terminaciones primarias 0 intente apartar las terminaciones secundarias de su enlace con las fibras muscula- res intrafusales, genera una descarga aferente al sistema nervioso central Los misculos intrafusales se encuentran bajo un control motor separado del de la musculatura principal del cuerpo. Los misculos intrafusales son incapaces de generar fuerza suficiente por si mismos para actuar directamente sobre las articulaciones, y pueden hacer esto iiltimo solamente influyendo sobre la excita- bilidad de las terminaciones receptoras del huso, modificando ampliamente la excitabilidad del arco reflejo miotético y aplicando un principio de asistencia en el impuiso y reclutando en la respuesta la fuerza del musculo esquelético La actividad aferente del reflejo miotético viaja por axones que pertenecen al Grupo ly al Grupo I/ en cuanto al rango de su velocidad de conducci6n. Estén, en consecuencia, comprendidos en jos sistemas de conduccidén aferente més rapidos del organismo. En el reflejo miotatico participa tanto la actividad de los receptores primarios como la de los secundarios, siendo la primera la mas importante. (La discusi6n adicional se limitaré a la respuesta de las terminaciones. primarias y puede consultarse Matthews -1972- para informacién adicicnal.) EFECTO ANALOGICO SINAPTICG El componente més importante dei arco reflejo mivtatico es de estructura monosindptica, con las aferencias del reflejo terminando directamente sobre la neurona motora. Esto contribuye muchisimo a jos reflejos miotéticos fasicos, por76 REFLEJO MIOTATICO ejemplo los reflejos tendinosos, que pueden provocarse con un golpe sobre el tendén. Un sistema reflejo polisinéptico proporciona un circuito neuronal que afiade soporte a los reflejos miotdticos ténicos, y las interneuronas entre las aferencias del huso muscular y las neuronas motoras son el punto de convergen- cia de efectos supraespinales excitatorios e inhibitorios. Tlustrando el efecto analdgico sindptico especificamente con referencia al reflejo miotatico monosinaptico, un potencial de accién de un axén aferente invade las terminales sindpticas aplicadas a jas dendritas busales y cuerpos celulares de las neuronas motoras. Los canales de Ja membrana son abiertos por el flujo de corriente de 2, y los iones calcio entran al terminal causando la liberacién de una “cantidad cudntica” de neurotransmisor excitatorio. Las molé- culas de transmisor se unen a los receptores postsinépticos de membrana situa- dos en Janeurona motora. Causan una despolarizacién local de laneurona motora que dura hasta que el transmisor es removido. EI tiempo de accién del transmisor es més largo que la duracién de un potencial de accién, y usualmente sobrepasa el tiempo entre dos potenciales de accién pertenecientes a un tren aferente (fig. 5-5). El “cuanto” de transmisor liberado por un segundo potencial de accién puede, en consecuencia, sumar su efecto a la cola del que lo precedifa. De esta manera, Ja descarga de actividad aferente durante el estiramiento muscular puede crear, en términos de concentracién de transmisor excitatorio en Jos receptores de membrana de las neuronas motoras, un andlogo o copia de la importancia del estiramiento para las posturas 0 los movimientos que se estan realizando. NEURONAS MOTORAS Y SU DISTRIBUCION Las neuronas motoras de la médula espinal ocupan, bilateralmente, dos columnas de 40 cm de longitud en el adulto y 0,5 mm de diémetro. En la nomenclatura de Rexed, constituyen la l4mina 0 niicleo IX. Cada columna contiene 200.000 neuronas motoras, de [as cuales 150.000 inervan musculos esqueléticos y 50.000 inervan misculos intrafusales. Los didmetros de las nevronas motoras son variables. Los cuerpos celulares que miden entre 100 y 25 micras (1m) se clasifican como motoneuronas alfa. Aquéllos con un didmetro entre 40 y 15 jm son motoneuronas gamma. Es posible que Ja poblacién superpuesta esté constituida por motoneuronas beta (véase mas adelante). Dentro del asta anterior de Ja médula espinal, las nevronas motoras tienen un localizacién topogréfica precisa. Las motoneuronas que inervan los mtsculos del cuello y tronco tienen localizacién medial, mientras que las que inervan los miusculos de los miembros se Jocalizan lateralmente. Los engrosamientos cervi- cal y lumbar de Ja médula espinal acomodan, respectivamente, a Jas neuronas que inervan Ja musculatura de brazos y manos, piernas y pies. Los musculos distales de Ia mano, finamente controlados, son inervados por motoneuronas situadas mas dorsal y caudalmente en los nticleos segmentarios.REFLEjO MIOTATICO 17 Transmisor —L- fo ™ De: sferent f \ Tl 0: ( SF Concentracién Fig. 5-5, Un wnico potencial de accién que invade los terminales sindpticos de una thotoneurona libera un “cuanto” de transmisor. La concentracién de transmisor sobre la membrana de la motoneu- rona aumenta rapidamente y disminuye con lentitud con el tiempa. Un segundo potencial en la sinapsis produce una concentracién de transmisor mas elevada que la anterior debido a un efecto de sumaci6n. Un tren de potenciales produce un andlogo o copia de la importancia del estimulo que excit6 el receptor sobre la membrana de la motoneurona. PRINCIPIO DE HENNEMAN DEL TAMANO Y¥ EL ORDEN DE RECLUTAMIENTO El estudio de las propiedades eléctricas de las neuronas motoras mostré que debido a la alta resistencia de entrada de las dendritas de las motoneuronas pequeiias, ellas tienden naturalmente a ser més excitables a los estimulos espina- les y reflejos descendentes. Esto provoca en las pequefias motoneuronas gamma una actividad espontdnea, tnica, de 30 a 50 impulsos por segundo. Las motoneu- ronas alfa, mas grandes, tienen niveles de actividad espontdnea entre 0 y 10 impulsos por segundo. Al recibir la excitacién natural en incremento, las peque- fias motoneuronas son reclutadas primero y descargan trenes continuos de potenciales de accién. Las mds grandes motoneuronas alfa son las tiltimas en ser reclutadas y al activarse descargan en forma intermitente grupos de potenciales de acci6n de alta frecuencia. Un sistema neuronal de direccién especifica por el78 REFLEJO MIOTATICO haz corticoespinal agrega un control mayor aj reclutamiento de Henneman. Este es un aspecto muy importante de la organizacion neuronal; para los detalles remitimos a Shepherd (1974) y Phillips y Porter (1977) PATRON DE DESCARGA DE LAS MOTONEURONAS Y CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD MOTORA Existe una conexién destacable entre el tamamio del cuerpo celular de una motoneurona, su posici6n en las series de reclutamiento, su patrén de descarga de potenciales de accién y el metabolismo y la mecdnica de Jas fibras musculares que comprenden la unidad motora. Las neuronas motoras de didmetro pequenio que descargan ante excitacién natural, constante, un patrén sostenido de poten- ciales de accién de baja frecuencia, inervan fibras musculares con caracteristica lentitud mecdnica y metabolismo oxidativo resistente a la fatiga. En compara- cién, las grandes motoneuronas que descargan grupos irregulares de potenciales de accién inervan fibras musculares de acci6n mec4nica r4pida que reciben energia del metabolismo glucolitico prontamente agotable. Las dos variedades de unidad motora se Jlaman, respectivamente, SO- (lentas oxidativas) o unidades motoras Tipo I, y FG- (répidas glucoliticas) o unidades motoras Tipo II. En la mayorifa de los misculos se encuentra una forma intermedia, con caracterfsticas FOG. En esta variedad, una accién mecdnica rapida recibe un aporte energético oxidativo que casi cubre los requerimientos de un metabolismo dominante glucolitico. Las variedades de unidad motora no son inmutables. Existe la oportunidad de cambiar las caracteristicas, y es la transicién de FG- a SO- la que tiene la mayor probabilidad de ocurrir. Esto fue demostrado en forma experimental, intercam- biando quirérgicamente la inervacién de mtsculos con diferentes caracterfsticas mecdnicas y metabélicas. También se demostré que la transicién se produce siguiendo la estimulacién eléctrica de FG- con patrones de estimulos que simu- lan o copian la descarga de las motoneuronas que inervan mésculos SO-. No hay aqui oportunidad de continuar la discusién de esta importante caracterfstica dela fisiologia neuromuscular. Hacemos referencia a Vrbova, Gordon y Jones (1978); Pette (1980) y Guba, Marechal y Tokacs (1981). MARCO CENTRIFUGO DE LA RESPUESTA AL HUSO RECEPTOR: EL SISTEMA FUSIMOTOR Una clasificacién funcional del sistema motor periférico, como opuestaa una anatémica, es més util en la aplicacién de Ja fisioterapia. Podemos reexaminar provechosamente las clasificaciones en alfa, beta y gamma ya introducidas. Las més grandes motoneuronas alfa inervan exclusivamente fibras muscula- res esqueléticas. Las unidades motoras asf formadas actian durante los movi- mientos r4pidos, fasicos, y durante el reflejo miotdtico fasico. La poblacién completa puede ser clasificada funcionalmente como unidades fésicas esqueletomotoras. Las motoneuronas alfa mas pequefias inervan unidades ténicas esqueleto- motoras, activas durante el reflejo miotético ténico.