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Emergncias

Emergncia
Mdica

EMERGNCIA MDICA

No final, no so os anos da sua vida que contam,


mas a vida nos seus anos.
Abraham Lincoln

Verso 1.0
1 Edio, 2012

EMERGNCIA MDICA

PREFCIO

Prefcio

O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) tem


feito esforos considerveis para melhorar a resposta
s situaes de emergncia mdica, sobretudo no
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a
cuidados de emergncia e eficincia da sua atuao.
Mas, este esforo para que o Sistema Integrado de
Emergncia Mdica trabalhe cada vez melhor no
pode ficar apenas por aqui. tambm fundamental
melhorar a nossa capacidade de interveno no
terreno, as nossas competncias tcnicas e atualizar
os conhecimentos, de forma permanente e continuada,
habilitando todos os operacionais a intervirem da
melhor forma possvel.
Assim, com grande satisfao que lhe apresentamos
o novo Manual de Emergncias Mdicas, onde pode
encontrar aquelas que so as boas prticas atuais,
consensualizadas a nvel nacional e internacional, na
assistncia s vtimas de doena sbita.
Todos aqueles que desempenham funes
operacionais na emergncia mdica pr-hospitalar,
so frequentemente confrontados com situaes de
doena sbita ou agudizao importante de doena
crnica, situaes graves, habitualmente complexas
e que exigem uma atuao segura e tecnicamente
adequada.
Este Manual destina-se a Enfermeiros e Mdicos,
permitindo-lhes aprofundar conhecimentos previamente
adquiridos e tambm adquirir novas competncias,

habilitando-os a uma atuao de teor avanado que


poder fazer toda a diferena na vida daqueles que
diariamente assistimos, em cenrios muitas vezes
complexos e hostis.
Nestas pginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
equipa, nas reas tcnicas, pedaggicas e, tambm,
audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
poder disponibilizar este Manual, que esperamos
que se venha a revelar como uma ferramenta til do
seu processo evolutivo de aquisio de novos e/ou
melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
composio encontrar na Ficha Tcnica, aqui fica o
agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
cada um para garantir uma assistncia tecnicamente
qualificada, sempre com um elevado respeito e
considerao pela vida humana, a todos aqueles
que possam eventualmente necessitar do nosso
saber e das nossas competncias. Por isso, por essa
responsabilidade acrescida, temos a obrigao de
aproveitar cada dia como uma oportunidade nica
e irrepetvel para aprendermos, para melhorarmos.
Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
na prossecuo desse modo de vida.
Miguel Soares de Oliveira
Presidente do Conselho Diretivo do INEM

notas:

EMERGNCIA MDICA

ficha tcnica
Coordenao Tcnico-Cientfica
Miguel Soares de Oliveira,
Presidente do Conselho Diretivo do INEM
Lus Meira,
INEM (Departamento de Formao Emergncia
Mdica) Mdico (Anestesiologia)
Miguel Valente,
INEM (Departamento Formao Emergncia
Mdica), Enfermeiro
Rodrigo Catarino,
INEM (Departamento de Formao Emergncia
Mdica), Enfermeiro
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central,
Mdico (Medicina Interna)
Ana Lufinha,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)

Validado pela Comisso de Peritos


Ana Teresa Lufinha,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Antnio Marques,
Hospital de Santo Antnio, Mdico (Anestesiologia)
Armando Almeida,
Administrao Regional de Sade (Algarve),
Enfermeiro
Cndida Duro,
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Enfermeira
Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cirurgia)
Daniel Ferreira,
Hospital da Luz, Mdico (Cardiologia)
Ernestina Gomes,
Hospital Pedro Hispano, Mdico (Anestesiologia)
Fernando Prspero,
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro,
Mdico (Cirurgia)
Francisco Abecasis,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Pediatria)
Hlder Pereira,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cardiologia)
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)
Jos Artur Paiva,
Hospital de So Joo, Mdico (Medicina Interna)
Miguel Flix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Mdico (Pediatria)

Design e Paginao
David Rafachinho
Pedro Santos

Autores
Ana Catarina Conceio,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Ana Correia,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Medicina
Interna)
Ana Cristina Silva,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
Ana Lufinha,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Ana Patrcia Freitas,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Bruno da Cruz Maia,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico
(Neurologia)
Eduardo Barata Correia,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
Ftima Rato
INEM (Centro de informaes anti-venenos),
Mdico
Gonalo Novais Sousa Coutinho,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico
(Neurocirurgia)
Joo Correia,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Medicina Interna)
Joo Lopes,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Medicina
Interna)
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)
Lus Filipe Farinha,
Hospital da Marinha, Mdico (Anestesiologia)
Maria Bravo Ferreira,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Miguel Valente,
INEM (DFEM), Enfermeiro
Nadya Vigano Pinto,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
Paulo Barreto,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)
Pedro Castanho,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico
(Neurocirurgia)
Ricardo Dias,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Rodrigo Catarino,
INEM (DFEM), Enfermeiro
Sara Tom,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)

EMERGNCIA MDICA

NDICE
SECO 1

EMERGNCIAS MDICAS, ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

1. Asma
2. Alergia e anafilaxia
3. Exacerbao aguda da doena pulmonar obstrutiva crnica
4. Edema agudo do pulmo cardiognico
5. Crise hipertensiva
6. Hemorragia digestiva
7. Spsis
8. Alterao do estado de conscincia
9. Sncope
10. Hipoglicemia e diabetes mellitus
11. Acidente vascular cerebral
12. Intoxicaes
13. Convulses e Epilepsia
14. Urgncias psiquitricas

SECO 2

BIBLIOGRAFIA E SIGLAS

12
18
24
30
36
44
48
56
62
68
72
80
88
96
106

EMERGNCIA MDICA
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SECO 1
Emergncias
Mdicas,
ABORDAGEM
PR-HOSPITALAR

11

EMERGNCIA MDICA
12

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

1. ASMA

Asma
13

notas:

A Asma Brnquica uma doena comum com um largo espectro clnico. Embora a maioria dos
doentes tenha uma asma moderada, facilmente controlvel, uma crise de asma pode ser rapidamente
fatal. A incidncia da asma e das mortes por asma tem vindo a aumentar no mundo ocidental.

Definies
A asma uma doena inflamatria crnica das vias
areas. As vias areas cronicamente inflamadas so
hiperresponsivas; tornam-se obstrudas, limitando o
fluxo areo (pela broncoconstrio, pelos tampes
mucosos e pela inflamao aumentada) quando so
expostas a vrios fatores de risco.
Os fatores de risco habituais incluem a exposio a:
Alrgenos, tais como: caros domsticos (ex. roupa da
cama, tapetes), animais com pelo, baratas e plens;
Exerccio;
Medicamentos (ex. aspirina).
A asma pode ser intermitente, ou ser persistente
leve, moderada ou grave. As decises teraputicas
baseiam-se na gravidade.

H evidncias de que a asma tenha


componente hereditrio.

No subestimar a gravidade de uma crise. Uma crise de asma grave tem risco de morte.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico de asma brnquica clnico.
Devem-se admitir e excluir os seguintes:
DPOC agudizada;
Edema agudo do pulmo;
Obstruo da via area superior;
Inalao de corpo estranho;
Outros (Pneumotrax e tromboembolismo pulmonar).

EMERGNCIA MDICA
14

notas:

Avaliao inicial:
Ligeira

Moderada

Grave

Paragem
respiratria
iminente

Dispneia

Deambula

A falar

Em repouso

Verbaliza

Frases
completas

Frases parciais

Palavras soltas

Ausente

Estado de
conscincia

Normal/
agitado

Agitado

Agitado

Obnibulado

Frequncia
Respiratria

Aumentada

Aumentada

Geralmente
> 30 cpm

Paradoxal

Uso de msculos
acessrios
e tiragem
supraesternal

No

Usualmente

Usualmente

Movimento
tracoabdominal
paradoxal

Sibilos

Moderados
Geralmente
apenas no fim
da expirao

Baixo

Usualmente
baixo

Ausncia de
sibilo

Pulso/min

<100 bat/min

100-120
bat/min

>120 bat/min,
pulso
paradoxal

Bradicrdia

SpO2 em ar
ambiente

>95%

91-95%

<90%

Considerar Entubao Traqueal

Tabela 1: Avaliao inicial da exacerbao aguda da asma

Asma
15

Consideraes
fundamentais sobre a
teraputica e critrios
para entubao
traqueal (ET):
1. Oxignio para SpO2 90%;
2. A
 abordagem inicial da asma grave com risco de
vida centra-se no uso agressivo de frmacos com
ao broncodilatadora;
3. A teraputica de primeira linha na asma baseia-se
nos 2 agonistas inalados, de curta ao, com
ou sem o uso de brometo de ipratrpio;
4. A instituio de uma teraputica anti-inflamatria
sistmica (corticides EV), embora no tenha
eficcia imediata essencial no tratamento da
crise asmtica grave;
5. Salbutamol:
Via inalada preferencial;
Nunca usar por via EV;
Via SC e/ou IM com menor potencial arritmognico;
6. Pode ser considerado o uso de sulfato de magnsio
EV, apesar de existirem poucos estudos consistentes;
7. A asma grave pode causar falncia respiratria
aguda, com acidose respiratria, que se deve ao
aumento do trabalho respiratrio em associao
com a diminuio da compliance e agravamento da
hiperinsuflao pulmonar. A falncia respiratria leva
diminuio do nvel de conscincia e potencial
paragem respiratria;

8. D
 oentes com status asmaticus podem no responder
positivamente s medidas teraputicas iniciais e
necessitar de teraputica prolongada e agressiva;
9. A s preocupaes iniciais devem dirigir-se
para uma teraputica mdica agressiva (vide
algoritmo) e eventual deciso sobre necessidade
de ET, ventilao assistida, reconhecimento das
complicaes e seu tratamento;
10. O s critrios para ET antes da teraputica
mdica so:
diminuio do nvel de conscincia;
cianose central e fadiga extrema (exausto);
taquipneia superior a 35 ciclos/min;
SpO2 inferior a 90% apesar de aporte O2 por
mscara de alta concentrao;
11. Na induo anestsica para ET de um doente
asmtico podem ser utilizados os frmacos
habituais, como o propofol (outro frmaco que
poder ser utilizado a cetamina, dadas as suas
propriedades broncodilatadoras);
12. O doente asmtico com ET poder manter um
elevado grau de broncospasmo que impossibilite
a ventilao, pelo que poder ser necessrio
recorrer a frmacos relaxantes musculares como
o vecurnio (0,1 mg/Kg);
13. Q uando o doente se apresenta hipotenso,
deve-se manter sempre carter de suspeita para
pneumotrax hipertensivo (semiologia), arritmias
(monitorizao) ou acidose respiratria grave.

Os corticides inalados so tambm teis na teraputica da crise asmtica, embora o seu incio
de ao seja mais tardio;
Na crise de asma grave refratria teraputica, a adrenalina subcutnea (0,3 mg SC) uma opo
vivel, embora deva ser usada com precauo, dado o potencial arritmognico deste frmaco.

notas:

EMERGNCIA MDICA
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notas:

EXACERBAES AGUDAS
DA ASMA: ALGORITMO DE ATUAO
Administrar O2, garantir SpO2 90%
Monitorizao: SpO2, ritmo cardaco
2-agonista (salbutamol) +/- ipatrpio
(em nebulizao ou MDI com cmara expansora)
ASMA LIGEIRA

ASMA MODERADA

Dose Baixa

ASMA GRAVE
Dose Alta

MDI
com cmara expansora

NEBULIZAO

Dose Baixa

Dose Alta

Dose Baixa

Dose Alta

2-4
Puff

4
Puff

0,25 mg
F

0,5 mg
1F

RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL ?

BOA
Sintomas desaparecem
aps 2-agonista inicial
e o alivio sustentado

INCOMPLETA

FRACA

Sintomas diminuem mas


reaparecem aps o tratamento
inicial com 2-agonista

Sintomas persistem ou
pioram apesar do tratamento
inicial com 2-agonista

2-agonista + Anticolinrgico inalatrio


Hidrocortisona EV 100 mg
Considerar Salbutamol SC/IM (0,5 mg)
SULFATO de MAGNSIO
EV: 2mg/50mL SF (lento)
Considerar ET e suporte ventilatrio se:
Sem resposta ao tratamento
Sinais de Paragem respiratria iminente

Figura 2

Para administrar Aerossol usar um copo apropriado que permita conexo ao debitmetro
de oxignio e a adaptao a uma mscara facial, embora tambm possa permanecer em
extremidade livre (blow-by).

As metilxantinas no so recomendadas se usadas em adio a altas doses de 2-agonista


inalatrio. No entanto, a aminofilina pode ser utilizada se os 2-agonistas inalatrios no estiverem
disponveis. Se a vtima j estiver medicada com aminofilina em regime dirio, a concentrao
srica do frmaco deve ser avaliada previamente sua administrao.

Asma
17

AVALIAO DA RESPOSTA
A avaliao da resposta teraputica essencialmente
clnica, traduzindo-se pelo alvio sintomtico,
reaparecimento do murmrio vesicular, desaparecimento
do broncospasmo, melhoria do estado da conscincia
e subida da SpO2.

TRATAMENTO
DAS COMPLICAES
Pneumotrax hipertensivo
a complicao da asma brnquica que necessita de
teraputica imediata, por colocar o doente em risco
de morte iminente.
O tratamento consiste na execuo de descompresso
com recurso a cateter de largo calibre (16G/14G).
Arritmias
Frequentemente devidas a hipxia ou aos efeitos
secundrios da medicao.

notas:

EMERGNCIA MDICA
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SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

2. ALERGIA
E ANAFILAXIA

Alergia e anafilaxia
19

notas:

A apresentao clssica da anafilaxia inicia-se por quadro cutneo (urticria), a que se segue
quadro de obstruo da via area superior (sensao de "aperto na garganta" que pode evoluir
para uma obstruo completa), quadro obstrutivo brnquico com broncoespasmo, evoluindo
para colapso cardiovascular.

Definies
A alergia uma resposta exagerada do sistema
imunitrio a uma substncia estranha ao organismo.
As manifestaes ocorrem frequentemente
em indivduos atpicos que tm cronicamente
manifestaes como eczema atpico, asma e rinite.
A anafilaxia consiste numa reao de hipersensibilidade
caraterizada por envolvimento multissistmico que
pode incluir compromisso da via area (resultante
de edema larngeo e broncospasmo), e choque (com
vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar
com extravasamento de fluido intravascular e em
hipovolemia relativa), sendo potencialmente mortal.

CAUSAS DE ANAFILAXIA
Existe um longo e variado nmero de substncias
capazes de desencadear uma reao anafiltica.
Os alrgenos (agentes capazes de originar a reao
alrgica), podem ser classificados em dois grupos:
a) Completos - geralmente de natureza proteica e
alto peso molecular, como por ex. venenos de
himenpteros (ex. abelha), hormonas proteicas (ex.
insulina) e alimentos (crustceos, nozes, morangos);
b) Haptenos - substncias no proteicas de baixo
peso molecular, que adquirem propriedades
antignicas aps ligao a uma molcula de alto
peso (geralmente a albumina), como por exemplo
antibiticos (penicilinas, cefalosporinas), produtos
de contraste, anestsicos locais e AINEs.

FISIOPATOLOGIA
DA ANAFILAXIA
O choque anafiltico ocorre quando existe libertao
de mediadores qumicos dos grnulos basoflicos dos
basfilos e mastcitos. Esta desgranulao, resulta
da interao entre o antignio e as molculas de
anticorpos IgE produzidas pelos linfcitos B durante
o perodo de imunizao.
A libertao sistmica destes mediadores qumicos
(substncias vasoativas) entre os quais a histamina,
as prostaglandinas, e outros produtos do metabolismo
do cido araquidnico, vai aumentar a permeabilidade
dos vasos capilares. Assim, h lugar perda de
lquido para o 3 espao, com a formao de edema
generalizado. De realar que certas substncias,
podem ativar diretamente os receptores dos mastcitos
e basfilos, no sendo necessrio neste caso uma
exposio prvia.
Clinicamente estes fatores vo produzir: vasoconstrio
coronria, vasodilatao sistmica arteriolar; contrao
do msculo liso. A ativao da cascata da coagulao
pode resultar em coagulopatia ligeira ou, em casos
mais graves, progredir para coagulao intravascular
disseminada (CID).

mais frequente a ocorrncia de reaes anafilticas


em indivduos com histria de alergias mltiplas.

Deve ser prestada ateno ao risco


de obstruo da via area.
Os sinais de alarme incluem edema
da lngua e dos lbios, rouquido
e tumefao orofarngea.

A ser necessrio a reposio de volume, refora-se a necessidade de utilizao de cateteres


de largo calibre.

EMERGNCIA MDICA
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notas:

CLNICA NA REAO
ANAFILTICA
Os sinais e sintomas da reao anafiltica so reflexo
da libertao dos mediadores nos rgos e sistemas.
Urticria, angioedema, obstruo respiratria e colapso
vascular so os elementos major da anafilaxia.
Os sintomas cutneos so geralmente os primeiros
a desenvolverem-se com o aparecimento de prurido
generalizado, urticria e angioedema, especialmente
edema periorbitrio.
Tambm significativas so as queixas respiratrias
altas com congesto nasal, dispneia, tosse e rouquido
por edema das mucosas, estridor larngeo e edema
das cordas vocais.
Assim, o exame fsico do doente em choque anafiltico
mostra um doente cianosado, com rouquido ou
estridor e taquipneia. Pulso perifrico filiforme ou

no palpvel. O murmrio vesicular diminudo


bilateralmente, com fervores e sibilos frequentes
ou trax silencioso no broncoespasmo muito grave.
Os sintomas cardiovasculares ocorrem por vrios
motivos. Os efeitos diretos da histamina so a
diminuio da perfuso coronria, no sendo raras
as arritmias, bem como as alteraes da repolarizao.
Pode ocorrer paragem cardaca.
A nvel do tubo digestivo, a nusea, o vmito e a
diarreia so um reflexo do edema da mucosa gstrica
e intestinal.

O choque pode desenvolver-se rapidamente, com a queda da presso arterial e a diminuio da


resistncia vascular sistmica. Hemodinamicamente o choque predominantemente distributivo
(diminuio da resistncia vascular sistmica), mas em parte hipovolmico (fuga de lquidos para
o 3 espao) e cardiognico (falncia cardaca).

EM RESUMO:
1. HISTRIA

Antecedentes de Alergia/Atopia;
Incio de sintomas num curto espao de tempo aps o contacto com o alrgeno;
Quanto mais rpido o incio do quadro clnico, por norma, maior a gravidade.

2. O
 BSERVAO
POR RGOS
E SISTEMAS

Pele: urticria, diaforese, angioedema, pele quente;


Respiratrio: edema da laringe, broncospasmo, edema pulmonar;
Cardaco: hipotenso, Arritmias, Isqumia;
Intestinal: nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia.

3. DIAGNSTICO

O desenvolvimento num curto intervalo de tempo, aps a exposio ao


antignio, do quadro clnico acima descrito, estabelece habitualmente o
diagnstico.

4. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Mal asmtico;
Sncope vaso-vagal;
Pneumotrax hipertensivo;
Obstruo mecnica das Vias respiratrias superiores;
Edema pulmonar.

Tabela 2

A Direo Geral de Sade emitiu, em 4 de Julho de 2012, a Norma n 002/2012, que obriga
mdicos e enfermeiros a registar as alergias ou reaes adversas observadas durante o
internamento, consulta, emergncia ou noutro episdio de prestao de cuidados de sade.
Esse registo deve obedecer tipologia definida pelo Catlogo Portugus de Alergias e Reaes
Adversas (CPARA).

Alergia e anafilaxia
21

TERAPUTICA

notas:

1. OXIGENOTERAPIA

Administrar O2, garantir SpO2>90-95%.

2. POSICIONAMENTO
DA VTIMA

A vtima deve ser posicionada em decbito dorsal, confortvel, com


os membros inferiores elevados;
Deve ser RETIRADO, sempre que possvel, o alrgeno/desencadeante
ou afastado do doente.
O frmaco de primeira linha no tratamento da anafilaxia a adrenalina IM,
a qual tem diversos efeitos sinrgicos:
 -1 agonista adrenrgico: vasoconstrio perifrica, diminuio do edema
larngeo e reverso da hipotenso;
-1 agonista: efeito cardaco inotrpico e cronotrpico positivo;
-2 agonista: broncodilatao;

3. ADRENALINA

A via de administrao de eleio intramuscular dado que apresenta menos


efeitos adversos que a endovenosa e de mais rpido acesso. Adicionalmente,
a adrenalina promove vasodilatao do msculo estriado, o que facilita a sua
absoro por esta via.
A adrenalina tem efeitos adversos, que compreendem: palidez, ansiedade,
tonturas, cefaleia, taquicardia. Podem ocorrer arritmias ventriculares, hipertenso,
edema pulmonar, sndrome coronrio agudo.
Doses (0,01 mg/Kg, diluio 1:10001 mg/mL):
Adultos: 0,5 mg IM;
Crianas (6-12 anos): 0,3 mg IM;
< 6 anos: 0,15 mg (150 mcg) IM;
Podem ser repetidas administraes em intervalos de 5 a 15 minutos, consoante
a resposta clnica.

4. FLUIDOTERAPIA

Assim que possvel dever ser estabelecido um acesso venoso (calibre G14-G16);
Administrar blus de cristalide
500 mL a 1L em adultos;
No existe evidncia acerca do benefcio dos colides sobre os cristalides
na anafilaxia.

5. F
 RMACOS
DE 2 LINHA

Nenhum dos seguintes frmacos tem a mesma eficcia da adrenalina IM, e


portanto, no devem atrasar a sua administrao. Devem ser administrados
apenas como adjuvantes no tratamento da anafilaxia:
Anti-histamnicos: Clemastina, Hidroxizina aliviam o angioedema, exantema,
prurido e sintomas oculares;
Outros anti-histamnicos (ranitidina e prometazina), inexistentes na carga da
SIV/VMER. A utilizao destes frmacos por via EV deve ser cautelosa, uma
vez que podem agravar a hipotenso.
2 agonistas salbutamol em aerossol por MDI ou nebulizao alvio do
broncospasmo;
Corticides sistmicos hidrocortisona EV (100 a 200 mg EV) no existe
evidncia quanto sua eficcia / melhoria da sobrevivncia na anafilaxia. A sua
utilizao decorre da extrapolao do uso na asma e DPOC.

Tabela 3

Na reao alrgica simples (ex. urticria aguda), deve-se tranquilizar a vtima e perceber a
causa. Se for de grande intensidade justifica-se o uso de corticoterapia EV, seno geralmente
suficiente o uso de anti-histamnicos.

Na anafilaxia refratria teraputica pode ser necessrio proceder ET do doente. Esta


habitualmente uma intubao difcil, dado o edema larngeo, e deve ser realizada, sempre que
possvel, por um profissional com elevado grau de proeficincia na tcnica.

EMERGNCIA MDICA
22

notas:

ANAFILAXIA:
ALGORITMO DE ATUAO

ABORDAGEM ABCDE
Identificar e corrigir situao com risco de vida (ABCD):
A: Edema, Rouquido, Estridor
B: FR , Sibilos, Cianose, Esforo respiratrio
C: Palidez, sudorese, PA
D: AEC

DIAGNSTICO/PROCURAR
Remover
alergeno

Incio sbito
Dificuldade respiratria, estridor
Alteraes cutneas
Posicionar a vtima
Garantir VA permevel; Considerar ET precoce sobretudo em edema
da lingua, lbios, orofaringe e rouquido.
Monitorizao: FC, SpO2, PA, FR
Administrar O2 a 100%
Garantir SpO2 [90, 95]%

ADRENALINA IM (1:1000)
Tero mdio da coxa, face antero-lateral
Adultos e Criana >12 Anos: 500 mcg (0,5 mL)

Fluidoterapia (Cristalide):
Adulto: 500-1000 mL
Criana: 10-20 mL/Kg

ADRENALINA IM
Se necessrio
repetir aps 5 min

Ponderar ET ou Cricotiroidotomia.
Adrenalina EV apenas por equipas
experientes.
Fluidoterapia com cristalides, j que
os colides podem induzir alergia/
anafilaxia.

Anti-histaminico H1: CLEMASTINA EV/IM


Adulto: 2 mg
(contraindicada em grvidas e lactentes)
Considerar tambm RANITIDINA 1 mg/Kg

Para reaes severas ou recorrentes


e para vtimas com Asma

Corticide: HIDROCORTISONA EV/IM


Adultos e Crianas >12 Anos: 200 mg

Figura 3

Alergia e anafilaxia
23

EMERGNCIA MDICA
24

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

3. EXACERBAO
AGUDA DA DPOC

Exacerbao Aguda da DPOC


25

A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) a


causa mais comum de insuficincia respiratria no
adulto e carateriza-se por limitao (normalmente
progressiva) do fluxo areo no totalmente reversvel,
causada por uma resposta pulmonar inflamatria
anormal a gases ou partculas nocivas. Esta definio
no utiliza os termos bronquite crnica (presena de
tosse e produo de expetorao por pelo menos 3
meses em cada um de 2 anos consecutivos) e enfisema
(termo anatomopatolgico que descreve uma das
alteraes estruturais possveis na DPOC) e exclui a
asma (limitao reversvel do fluxo areo).
O risco de desenvolvimento da DPOC est relacionado
com a carga total de partculas inaladas ao longo
da vida. O principal fator de risco o consumo de
tabaco, seguido da exposio a poeiras e produtos
qumicos ocupacionais. A confirmao diagnstica
dever ser efetuada com recurso espirometria, que
serve igualmente para a classificao da gravidade
da DPOC e, assim, para a orientao teraputica da
doena estvel.

A DPOC muito frequente mas, resultado do seu


curso insidioso, continua a ser uma doena pouco
reconhecida e altamente subdiagnosticada. Assim,
em ambiente pr-hospitalar muitos doentes dispneicos
possuem j o diagnstico de DPOC mas tantos outros
no estaro ainda diagnosticados. Assim, na ausncia
de diagnstico prvio a DPOC deve ser considerada
em doentes com histria prvia de dispneia, tosse
crnica ou produo de expetorao e/ou antecedentes
de exposio aos fatores de risco para a doena,
especialmente o tabagismo.
As exacerbaes, que constituem o mais frequente motivo
de ativao dos meios de emergncia pr-hospitalar, so
definidas como um evento no curso natural da doena
caraterizado por uma mudana na linha de base do
doente em que a dispneia, tosse e/ou expetorao esto
alm das variaes normais do dia-a-dia. A evoluo
da DPOC marcada por exacerbaes cuja frequncia
aumenta com a gravidade da doena. O principal fator
de exacerbao a infeo respiratria, mas distrbios
no respiratrios como a insuficincia cardaca, infees
e traumatismos so causas de descompensao.

notas:

EMERGNCIA MDICA
26

notas:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Perante um quadro de dispneia so diversas as causas
potenciais, no entanto, alguns dados da histria
prvia e exame objetivo podem auxiliar no diagnstico
diferencial. No esquecer, no entanto, que estas
caratersticas embora tpicas das respetivas doenas
podem no ocorrem em todos os casos. Por exemplo,

Diagnstico

uma pessoa que nunca fumou pode desenvolver DPOC


e a asma pode-se desenvolver em doentes de idade
avanada. No deve ser igualmente esquecido que
a patologia cardaca uma comorbilidade frequente
nestes doentes e que o doente com DPOC apresenta
vrios fatores de risco para desenvolvimento de
tromboembolismo pulmonar e pneumotrax.

Caratersticas Clnicas Sugestivas

DPOC

Incio na meia idade;


Sintomas progressivos;
Histria de tabagismo.

Asma

Surgimento precoce (frequentemente na infncia);


Sintomas variam de dia para dia;
Sintomas noite / de manh cedo;
Coexistncia de alergia, rinite e/ou eczema;
Histria familiar de asma.

Insuficincia cardaca
congestiva

Bronquiectasias

Histria prvia de doena cardaca (ex. enfarte);


Fervores crepitantes basilares;
Auscultao de S3 (galope ventricular);
Ingurgitamento jugular.
Expetorao purulenta em grande quantidade mais significativa
que dispneia.
Tabela 4

Exacerbao Aguda da DPOC


27

ABORDAGEM DA
EXACERBAO AGUDA
DA DPOC
Avaliao da Gravidade
da Exacerbao de DPOC
O primeiro passo dever ser a avaliao clnica da
gravidade da exacerbao que em ambiente prhospitalar se faz atravs da histria clnica (atual e prvia),
do exame primario (ABCDE) dirigido e da instrumentao
disponvel (monitor). Na histria clnica, deve-se avaliar:
(1) a frequncia e gravidade (incluindo episdios de
ventilao mecnica) das exacerbaes prvias;
(2) durao e progresso dos sintomas da exacerbao
(dispneia, tosse e expetorao) incluindo a sua
repercusso nas atividades dirias;
(3) presena de comorbilidades;
(4) hbitos farmacolgicos e histria prvia das medicaes
utilizadas para que se evitem sobredosagens.

No exame primrio, para alm do exame cardiorrespiratrio


normal, devero ser notados os seguintes sinais de
gravidade:
(1) alterao do estado de conscincia;
(2) instabilidade hemodinmica;
(3) respirao paradoxal;
(4) pulso paradoxal;
(5) s inais evidentes ou fatores de risco para exausto
respiratria eminente (uso de musculatura acessria,
cianose, sinais clnicos de cor pulmonale). Na
avaliao instrumental dever ser assegurada
monitorizao contnua do ritmo cardaco e saturao
perifrica de O2 (SpO2).

Atitudes Teraputicas
Aps a excluso de causas de descompensao passveis
de serem abordadas em ambiente pr-hospitalar (ex.
pneumotrax), a teraputica da exacerbao da DPOC
faz-se com a utilizao de oxignio, broncodilatadores
e corticosterides. Esta teraputica dever ser
complementada a nvel hospitalar com as medidas
especficas para o tratamento da causa da exacerbao
(antibioticoterapia, anticoagulao, drenagem pleural
ou outras).

Oxigenoterapia
Deve-se fornecer o oxignio suficiente para manter uma SpO2 [88-92]%;
A oxigenoterapia primordial devendo ser titulado o aporte de O2 para uma SpO2 maior que 88%, o que
geralmente alcanado atravs de uma cnula nasal, que a cada aumento de L/min de fluxo fornece
um aumento de aproximadamente 4% na frao inspirada de O2 (FiO2), sendo possvel a obteno de
uma FiO2 mxima de 40% com um fluxo de 5 L/min;
Caso exista persistncia da hipoxemia deve-se aumentar o aporte de oxignio utilizando mscara
facial, mscara de Venturi ou mscara com reservatrio, com as quais possvel a obteno de FiO2
de at 90%. A utilizao de concentraes altas de O2 inspirado bem como a nebulizao de frmacos
com altos fluxos de O2 implicam o risco de agravamento da reteno de CO2, atravs da combinao
da reduo do estmulo ventilatrio e da deteriorao da relao ventilao/perfuso;
P
 erante doentes com depresso do estado de conscincia, instabilidade hemodinmica ou em exausto
respiratria; e na vigncia de agudizao da DPOC que no apresente resposta satisfatria s medidas
teraputicas iniciais, deve ser considerado o suporte ventilatrio (invasivo ou no invasivo).

Deve-se fornecer o oxignio suficiente para manter uma SpO2 > 88%. O dbito deve ser titulado
(habitualmente FiO2 28 40%), em vez de administrar oxignio de alta concentrao, uma vez
que a titulao de FiO2 reduz significativamente a morbi-mortalidade;
O agravamento da reteno de CO2 por administrao de oxignio, no deve constituir preocupao
de modo a limitar o uso de oxignio, pois, ela ocorre de forma insidiosa, e cr-se, que no
tanto devida a supresso do drive hipxico e hipoventilao, mas associada alterao da
relao ventilao-perfuso (V/Q) favorvel a um aumento do espao morto fisiolgico. Ou
seja, o oxignio ao suprimir a vasoconstrio arterial hipxica provoca um aumento do fluxo
de sangue para reas mal ventiladas (V/Q baixo), e deste modo, diminui o fluxo nas reas bem
ventiladas (relao V/Q alto), aumentando quer o seu nmero quer a relao V/Q. Dito de outra
forma, a ventilao desperdiada.

notas:

EMERGNCIA MDICA
28

notas:

A relao V/Q (ventilao-perfuso) a relao entre a quantidade de ar que entra no sistema


respiratrio (ventilao) e a quantidade de ar (O2) que ser difundido no sangue em circulao.
Demonstra a eficcia das trocas gasosas.

Broncodilatador inalado
Os broncodilatadores inalados so a base do tratamento das exacerbaes da DPOC;
Os beta-2-agonistas de curta durao so as drogas broncodilatadores de escolha devido ao seu
rpido incio de ao. A inalao atravs de MDI com cmara expansora ou nebulizador tm eficcia
sobreponvel. As administraes podem ser repetidas em intervalos curtos, sendo a dose mxima
determinada pela presena de efeitos adversos, em especial as arritmias; A ttulo de exemplo:
salbutamol, soluo nebulizada de 0,5 mg (1 ampola) + 4 mL SF repetido aos 20 min. aps a primeira
administrao, duplicando a dosagem se ausncia de resposta, ou 2-4 puffs em cmara expansora a
cada 5 minutos at obter resposta;
Os anticolinrgicos tm uma ao broncodilatadora inferior aos beta-2-agonistas porm quando
associados a estes tm ao sinrgica, sem significativo aumento dos efeitos adversos. Assim a sua
associao em especial nos casos graves recomendvel. Como exemplo: ipatrpio 500 mcg na soluo
nebulizada com salbutamol, ou 2-4 puffs em cmara expansora a cada 5 minutos at obter resposta.

No existem estudos que demonstrem a eficcia da utilizao da aminofilina nas exacerbaes da


DPOC. Assim, devido ao menor efeito broncodilatador e presena frequente de efeitos adversos,
esta deve ser reservada somente para casos em que no se obtm uma resposta satisfatria
com a associao de broncodilatadores inalados ou quando no se pode utilizar a via inalatria.
Dose habitual: 240 mg/100 mL SF em 20-30 minutos.

Se necessrio e disponvel, pode-se- iniciar ventilao no-invasiva (VNI). Embora a narcose
por CO2 no constitua contraindicao absoluta, fundamental ter presente que em contexto
de falncia respiratria, o doente pode necessitar de ET;
Muitos doentes so portadores de aparelho de VNI domicilirio. No entanto, estes aparelhos
tm os parmetros fixos e bloqueados, adaptados condio de doena estvel, no sendo,
por isso, adequados para uma exacerbao aguda. Caso no esteja familiarizado com o
respetivo aparelho, de modo a reajustar os parmetros situao clnica, ignore-o e se se
justificar, proceda a ET.

Corticides
Os corticosterides sistmicos so benficos no tratamento das exacerbaes da DPOC e devem ser
utilizados, principalmente, naqueles doentes em que se preveja necessidade de hospitalizao. A dose
exata no est bem estabelecida no entanto uma dose inicial de 100 a 200 mg de hidrocortisona parece
ser suficiente.

Exacerbao Aguda da DPOC


29

notas:

Algoritmo de avaliao e teraputica


da exacerbao da DPOC em ambiente pr-hospitalar

Afastar causas de descompensao


com tratamento especfico
(ex. pneumtorax)

SIM

Nvel de conscincia deprimido ?


Instabilidade hemodinmica?
Exausto respiratria?

Entubao
Ventilao mecnica
Monitorizao cardaca

NO

Oxignio: SpO2 [88,92] %


Monitorizao cardaca
Administrar 2 Agonista e ipatrpio inalatrio
Obter acesso venoso

Iniciar 2 Agonista
Ipatrpio inalatrio
Hidrocortisona EV

SIM

SpO2 < 88%


Respirao paradoxal
Pulso paradoxal

NO
Considerar transporte para
UNIDADE HOSPITALAR

Considerar transporte para


UNIDADE HOSPITALAR

Considerar VNI
(vide protocolo)

Figura 4

EMERGNCIA MDICA
30

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

4. EDEMA AGUDO
DO PULMO
CARDIOGNICO

Edema Agudo do Pulmo Cardiognico


31

O edema agudo do pulmo (EAP) causado pela


acumulao de lquido no espao alveolar que resulta
em insuficincia respiratria hipoxmica grave. Em
contexto de emergncia pr-hospitalar a causa mais
frequente a insuficincia cardaca, e denomina-se
edema agudo do pulmo cardiognico (EAPC). No
EAPC a acumulao de lquido resulta do compromisso
diastlico do ventrculo esquerdo (com aumento das
presses de enchimento) e/ou do compromisso da
funo sistlica, que nos casos mais graves conduz
a hipotenso ou sinais de m perfuso perifrica.

OBJETIVOS
DO CONHECIMENTO
Pretende-se que a Equipa de Emergncia PrHospitalar (EPH):
(1) reconhea os sinais de EAPC;
(2) entenda as opes teraputicas e as suas limitaes;
(3) c ompreenda o algoritmo de atuao;
(4) reconhea os sinais de gravidade e inicie ventilao
no invasiva precocemente;
(5) n
 o atrase a ET e ventilao invasiva quando h
falncia respiratria.

O edema agudo do pulmo consequncia do desequilbrio das foras de Starling, com acumulao
de fluido no interstcio e alvolos pulmonares.
Formulada em 1896 pelo britnico Ernest Starling:
Q = K f ( [ P r - P i ] R [ r - i ] )

Figura 5: Foras de Starling

notas:

EMERGNCIA MDICA
32

notas:

OPES TERAPUTICAS EM
EMERGNCIA
PR-HOSPITALAR
Furosemida
(diurtico de ansa)
Mecanismo: Promove a diurese e diminui a sobrecarga
de volume intravascular habitual na IC (efeito mximo
aos 30). Tem efeito venodilatador ligeiro.
Quando utilizar: em vtimas com PAS > 90mmHg.
Precaues: pouco eficaz se hipotenso.
Apresentao: ampola 20 mg/2mL.
Administrao: blus direto EV 40-60 mg (2 a 3
ampolas).

Dinitrato Isossorbido
(vasodilatador)
Mecanismo: Venodilatao com diminuio da prcarga. Em doses mais altas provoca vasodilatao
arterial e diminui a ps-carga.
Quando utilizar: Todos os doentes se PAS > 140 mmHg
Precauo: utilizao a ponderar no doente normotenso.
Apresentao: ampola 10 mg/10 mL.
Administrao preferencial: perfuso EV 4 a 10 mg/h.
Administrao alternativa: blus EV 1-2 mg, repetir
cada 5 minutos.

Dopamina
(inotrpico e vasopressor)
Mecanismo: Na dose recomendada a dopamina
ativa receptores beta1-adrenrgicos no miocrdio e
aumenta o dbito cardaco. Existe igualmente ligeira
ativao de receptores alfa-adrenrgicos com aumento
das resistncias vasculares perifricas. Quando se
aumenta a dose aumenta a ativao alfa-adrenrgica.
Quando utilizar: Se o doente est hipotenso (PAS
< 90 mmHg) e no melhora com as medidas iniciais.
Precaues: Instabilidade de ritmo; na suspeita de
EAM; vasoconstrio excessiva.
Apresentao: ampola 200 mg/5 mL.
Administrao: (ver tabelas 5 e 6) perfuso EV 2 a 10
mcg/Kg/min, aumentar a dose gradualmente de acordo
com resposta clnica. Para 70 Kg, diluir 1 ampola em
SF numa seringa de 50 mL (200 mg/50 mL) e perfundir
entre 2,6 a 10,5 mL/h.

DOSE
g/Kg/
min
2,5 5

Aumento da perfuso renal


e esplnica

5 20

Aumento da perfuso renal


Inotropismo positivo,
aumento do dbito cardaco

2,5 g/
Kg/min

5 g/
Kg/min

7,5 g/
Kg/min

10 g/
Kg/min

Vasoconstrio intensa
Diminuio da perfuso
renal

> 20

Morfina (analgsico opiceo)


Mecanismo: utilizada por diminuir a ativao
simptica com vasodilatao venosa e arterolar
ligeira, o que ir diminuir o retorno venoso e por
consequncia o edema pulmonar.
Quando utilizar: Utilizar sempre como 2 linha (com
FR elevada >30 cpm).
Precaues: Pode deprimir o estado de conscincia.
Apresentao: ampola 10 mg/1 mL.
Administrao: diluir 1 ampola at 10 cc (1 mg/ 1mL)
blus EV 2 mg, repetir se necessrio.

EFEITO

Tabela 5: Dopamina, dose versus efeito esperado

CPAP/BIPAP
Vide protocolo de Ventilao no Invasiva.

12,5 g/
Kg/min

15 g/
Kg/min

20 g/
Kg/min

25 g/
Kg/min

30 g/
Kg/min

40 kg

0,8 mL/h

1,5 mL/h

2,3 mL/h

3 mL/h

3,7 mL/h

4,5 mL/h

6 mL/h

7,6 mL/h

9 mL/h

50 Kg

0,9 mL/h

1,9 mL/h

2,8 mL/h

3,8 mL/h

4,7 mL/h

5,6 mL/h

7,5 mL/h

9,4 mL/h

11,2 mL/h

60 Kg

1,1 mL/h

2,3 mL/h

3,4 mL/h

4,5 mL/h

5,6 mL/h

6,8 mL/h

9 mL/h

11,2 mL/h

13,4 mL/h

70 Kg

1,3 mL/h

2,6 mL/h

3,8 mL/h

5,3 mL/h

6,6 mL/h

7,9 mL/h

10,5 mL/h

13,2 mL/h 15,6 mL/h

80 Kg

1,5 mL/h

3 mL/h

4,5 mL/h

6 mL/h

7,5 mL/h

9,1 mL/h

12 mL/h

15 mL/h

90 Kg

1,7 mL/h

3,4 mL/h

5,1 mL/h

6,3 mL/h

8,4 mL/h

10,1 mL/h

13,6 mL/h

16,8 mL/h 20,2 mL/h

100 Kg

1,9 mL/h

3,7 mL/h

5,6 mL/h

7,5 mL/h

9,4 mL/h

11,3 mL/h

15 mL/h

19,8 mL/h

18 mL/h

22,6 mL/h

Tabela 6: Clculo do ritmo de perfuso da Dopamina (diluir 400mg/ 50 D5W ou SF, obtendo 8 mg/mL)

Edema Agudo do Pulmo Cardiognico


33

RECONHECER E AVALIAR
O DOENTE COM EAPC
As causas mais frequentes de dispneia aguda grave
so: EAPC, EAP no cardiognico, exacerbao
de doena respiratria obstrutiva (asma e DPOC)
e anafilaxia. Alguns sinais apresentados na tabela

7 sugerem EAPC. A suspeita pode ser apoiada por


histria de insuficincia cardaca prvia ou medicao
habitual com diurticos de ansa (furosemida).
Na avaliao dever-se- igualmente procurar sinais
de gravidade. Quando persistem aps as medidas
iniciais indicam necessidade de suporte ventilatrio
e/ou frmacos vasopressores.

Reconhecer EAPC
A

Sinais de Gravidade

Normal.

Fervores inspiratrios.

FR > 30 cpm;
SpO2 < 90%;
Respirao ineficaz;
Expetorao espumosa.

Ingurgitamento jugular;
Edemas perifricos.

Instabilidade do ritmo;
PAS < 90 mmHg;
Extremidades frias e sudorese.

Histria de IC.

Depresso do estado
de conscincia.

Outros

Tabela 7: Sinais sugestivos de EAPC

CAUSA DO EAPC
Quando for possvel identificar a causa da insuficincia cardaca (aguda ou crnica agudizada)
dever-se- iniciar o tratamento dirigido de imediato. Quando h evidncia de EAM ou arritmia grave
os respetivos algoritmos devem sem aplicados simultaneamente com tratamento dirigido ao EAPC.
Nos casos refratrios dever-se- considerar a hiptese de tromboembolismo pulmonar ou tamponamento
cardaco.
Cardacas
Progresso doena cardaca de base;
Enfarte agudo do miocrdio;
Fibrilhao auricular e outras arritmias;
Agentes cardiotxicos: lcool, cocana.
No Cardacas
Crise hipertensiva;
Insuficincia Renal;
Anemia;
Infeo;
Tromboembolismo Pulmonar.
Relacionadas com o tratamento
M aderncia teraputica;
Frmacos com efeitos cardiovasculares negativos (AINEs, corticides);
Sobrecarga de volume iatrognica.

notas:

EMERGNCIA MDICA
34

notas:

ALGORITMO DE ATUAO
NO EAPC
O algoritmo de tratamento proposto baseado nas
recomendaes mais recentes da European Society
of Cardiology (ESC), da American Heart Association
(AHA). Reconhece-se no entanto que este poder
ser adaptado de acordo com as especificidades do
doente e a experincia da equipa EPH.

EAPC:
ALGORITMO ATUAO

Medidas inicias em todos os doentes


Posio
Elevar a cabeeira ou sentar a vtima
Permeabilizar a via area

Oxignio
15 L/min
Mscara de alta concentrao (excepto se DPOC)

Histria e Avaliao
Considerar outras causas de dispneia
Identificar causa de EAPC (tratar quando possvel)
Identificar sinais de gravidade

Perfil Hemodinmico
TA sistlica

140 mmHg

90 mmHg

Hipertensivo

Normotensivo

Hipotensivo

DNI

Furosemida

Dopamina

Furosemida

+/- DNI

Furosemida

Morfina

Morfina

Evoluo Respiratria
Dispneia no melhora

Ventilao mecnica no invasiva


ou
ET e ventilao mecnica invasiva

Figura 6: Abordagem ao EAPC

Edema Agudo do Pulmo Cardiognico


35

Prope-se uma abordagem em trs fases:


1 Medidas Iniciais
Para todos os doentes. O doente dever ser
posicionado de forma a elevar o tronco e dever
ser fornecido oxignio suplementar de forma a obter
saturao perifrica de O2 superior ou igual a 95%.
O oxignio deve ser limitado nos doentes com DPOC, e
nestes casos a saturao perifrica de O2 alvo 88-92%.
Em simultneo com a adequao do posicionamento
e a administrao de O2 suplementar, existe tempo /
oportunidade para colher mais informaes clnicas
e aprofundar a avaliao doente. Por exemplo, se a
histria e o ECG so compatveis com enfarte agudo
do miocrdio, este algoritmo deve ser seguido em
simultneo com o algoritmo respetivo.
Ainda nas medidas iniciais, dever ser obtido um
acesso venoso perifrico.
2- Perfil Hemodinmico
O tratamento farmacolgico fundamental do EAPC
so os diurticos e os venodilatadores (furosemida e
dinitrato, respetivamente), e a sua utilizao depende
do perfil hemodinmico do doente.
EAPC hipertensivo: se o doente tem PAS superior
a 140 mmHg dever-se- administrar dinitrato e
furosemida. O dinitrato mais rpido e a furosemida
tem um efeito mais persistente.
EAPC normotensivo: se a PAS normal (140 a
90 mmHg), pode ser utilizada apenas furosemida.
Em casos especficos o dinitrato tem indicao, por
exemplo, se existe suspeita de isqumia do miocrdio,
ou se existe doena renal com previsvel m resposta
furosemida.
EAPC hipotensivo: se a PAS inferior a 90 mmHg est
contraindicado a utilizao de dinitrato e a furosemida
pouco eficaz. Dever optimizar-se as medidas
iniciais de posio e oxigenao. Se a PAS persistir
baixa dever ser utilizada dopamina como inotrpico
e vasopressor.

3- Evoluo Respiratria
Nos doentes ansiosos ou agitados a morfina ajuda a
controlar o trabalho respiratrio excessivo.
A teraputica com CPAP Boussignac de 1
linha podendo ser iniciada antes da teraputica
farmacolgica. No esquecer que a ventilao em
CPAP com sistema de Boussignac est contraindicada
se houver histria de doena respiratria crnica,
tipo DPOC.
Se o doente mostra sinais de fadiga, ou a ventilao
aparenta ser pouco eficaz dever utilizar-se
preferencialmente a ventilao em BIPAP.
Se ocorrer falncia respiratria o doente dever ser
imediatamente submetido a ventilao invasiva.

EDEMA AGUDO DO PULMO


NO CARDIOGNICO
No EAP no cardiognico a acumulao de lquido no
espao alveolar acontece por alteraes da parede
dos capilares alveolares sem que haja insuficincia
cardaca. Em contexto pr-hospitalar raro, e muito
difcil de distinguir do EAPC. As medidas inicias so
idnticas. Os nitratos e os diurticos no tm interesse.
A dopamina deve ser utilizada se existir hipotenso.
A necessidade de suporte ventilatrio frequente, e
este deve ser iniciado precocemente.

notas:

EMERGNCIA MDICA
36

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

5. CRISE
HIPERTENSIVA

Crise Hipertensiva
37

DEFINIES

notas:

A hipertenso arterial corresponde elevao da


presso arterial susceptvel de aumento do risco
vascular do indivduo. A crise hipertensiva (Figura 7)
uma das potenciais complicaes da hipertenso
arterial que compreende uma grande variedade de
situaes clnicas que tm em comum a elevao rpida
(horas a dias), inapropriada, intensa (normalmente mas
no obrigatoriamente com presso arterial diastlica
>120 mmHg) e sintomtica da presso arterial.
A crise hipertensiva divide-se em:
1) e mergncia hipertensiva quando se associa a
deteriorao rpida da funo de rgo-alvo
(corao, crebro, rim e vasos) com consequente
risco imediato de vida e requerendo uma reduo
rpida e gradual dos nveis tensionais (em minutos a
horas) geralmente atravs da utilizao de frmacos
por via parentrica;

2) urgncia hipertensiva quando no existe evidncia


de leso de rgos-alvo e sem risco de vida iminente
permitindo reduo mais lenta dos nveis tensionais
(em 24 a 48 horas) utilizando-se geralmente
medicamentos orais.
Interessa distinguir da crise hipertensiva a pseudocrise
hipertensiva em que independente dos nveis
pressricos no h evidncias de leso aguda de
rgos-alvo ou risco potencial de vida. Geralmente
so doentes com hipertenso arterial conhecida sob
teraputica ou no em que so constatados valores
tensionais muito elevados mas que se apresentam
oligossintomticos ou assintomticos.

Diagnstico diferencial
da elevao tensional aguda
ELEVAO DA TENSO
ARTERIAL
SIM

SINTOMAS ?

NO
Pseudo crise
hipertensiva

CRISE
HIPERTENSIVA

LESO DE RGO-ALVO?
SIM

Hipertensivo

EMERGNCIA
HIPERTENSIVA

URGNCIA
HIPERTENSIVA

Figura 7 Diagnstico diferencial da elevao tensional aguda

Determinantes
da presso arterial
P = DC x RVP
DC = Vs x
pr-carga

inotropismo

ps-carga

Figura 8 Determinantes da presso arterial (P presso arterial mdia; DC dbito cardaco; RVP
resistncia vascular perifrica; Vs volume sistlico; f frequncia cardaca)

EMERGNCIA MDICA
38

notas:

ETIOLOGIA
E FISIOPATOLOGIA

ABORDAGEM
DA CRISE HIPERTENSIVA

A causa mais frequente da crise hipertensiva a


hipertenso essencial (primria) no controlada por
tratamento inadequado ou m adeso teraputica,
enquanto causas secundrias (com a hipertenso
renovascular ou o feocromocitoma) so excepcionais.
Os determinantes da presso arterial so a resistncia
vascular perifrica e o dbito cardaco (Figura 8), este
ltimo determinado pela pr-carga, inotropismo e
frequncia cardacas. A crise hipertensiva decorre de
um aumento desproporcional do volume intravascular
e/ou da resistncia vascular perifrica decorrente da
libertao de substncias vasoconstritoras resultando
em leso anatmica das arterolas e consequente
isqumia do(s) rgo(s) envolvido(s). De especial
importncia o reconhecimento de que estes
mecanismos decorrem igualmente com leso funcional
que eleva o limite inferior de autorregulao em relao
aos normotensos, assim redues abruptas da presso
arterial mdia podem levar agravamento da perfuso
tecidual e agravamento da leso de rgo-alvo.

A abordagem da crise hipertensiva em meio prhospitalar apresenta controvrsias relacionadas


principalmente diferenciao de emergncia e
urgncia, s dificuldades de avaliao, ao correto
diagnstico, e escolha e implementao da
teraputica adequada.
Os princpios bsicos e fluxograma diagnstico e
teraputico encontram-se resumidos na Figura 9
e Tabela 10. Ressalta-se a importncia da equipa
de EPH centrar a sua atuao no na reduo da
presso arterial, muitas vezes mais deletria do que
benfica, mas antes na recolha dirigida e objetiva de
informao que permita a avaliao e o diagnstico
da crise hipertensiva facilitando a correta orientao
e teraputica hospitalar.
Assim a equipa de EPH dever inicialmente:
(1) identificar potenciais fatores desencadeantes (dor,
ansiedade, trauma) na ausncia de sintomas de
rgo que permitam o diagnstico de pseudocrisehipertensiva;
(2) identificar antecedentes de hipertenso arterial e
associao a gravidez, doenas e/ou fatores de
risco (diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia,
cardiopatias, nefropatias);
(3) identificar a utilizao e cumprimento teraputico
de anti-hipertensores (especial ateno deteo
da suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos
clonidina e -bloqueantes) e de outros
medicamentos (anti-inflamatrios, corticides,
analgsicos, antidepressivos) e/ou drogas de abuso
(lcool, cocana, drogas de sntese);
(4) identificar envolvimento de rgo-alvo (neurolgico,
cardiovascular, renal) atravs da rpida e objetiva
avaliao de sinais e sintomas. Caraterizado o tipo
de crise hipertensiva, dever iniciar o tratamento
estabelecendo vias de administrao dos frmacos,
metas de durao e intensidade da reduo da
tenso arterial e dos nveis a serem atingidos.

Existindo dvidas sobre o diagnstico final (MUITO FREQUENTE) a atitude mais conservadora
dever ser tomada.

Crise Hipertensiva
39

Nas emergncias hipertensivas preconiza-se a reduo


da tenso arterial mdia em 25% do valor aferido
inicialmente (ou de uma maneira prtica, a no reduo
dos nveis tensionais diastlicos para valores <110 mmHg)
no prazo de minutos a horas, utilizando para o efeito
frmacos injetveis (atravs de um bom acesso venoso)
sempre que possvel utilizando a bomba de perfuso
contnua com monitorizao rigorosa, prevenindo o
agravamento funcional dos rgos-alvo e o consequente
risco de isqumia e morte. A nica exceo a esta regra
a disseo artica aguda em que a reduo tensional
deve ser a mxima tolerada, permitindo a estabilizao
do quadro e a abordagem cirrgica precoce.
Nas urgncias hipertensivas, o tempo deve ser medido
em horas, no ultrapassando 24 horas, de modo
progressivo e cuidadoso.

FRMACOS
ANTI-HIPERTENSORES
(DISPONVEIS EM AMBIENTE
PR-HOSPITALAR)

notas:

5 mg/mL

mg/min

OBJETIVOS
DA INTERVENO
TERAPUTICA

mL/h

0,5

6,0

0,6

7,2

0,8

9,6

1,0

12,0

1,2

14,4

1,4

16,8

1,6

19,2

1,8

21,6

2,0

24,0

Tabela 8: Labetalol em perfuso (dose)

Dinitrato de Isossorbido
um vasodilatador de ao direta com ao
preferencial sobre o territrio venoso, sendo que
em doses mais altas causa tambm vasodilatao
arterial. o frmaco de escolha para o tratamento
das emergncias hipertensivas que cursam com leso
cardaca (sndromes coronrios agudos e edema agudo
do pulmo cardiognico).

Labetalol

Furosemida

um 1 e 1-2 bloqueante combinado com um


predomnio de bloqueio (com consequente reduo
da frequncia cardaca mas que geralmente no
cursa com reduo do dbito cardaco) capaz de
reduzir a resistncia vascular sistmica sem reduzir
o fluxo sanguneo nos territrios cerebral, renal
e coronrio. seguro e eficaz no tratamento das
emergncias hipertensivas, incluindo os casos que
cursam com enfarto agudo do miocrdio. Aps uma
dose endovenosa o seu efeito hipotensor inicia-se em
<5 minutos e alcana o pico de ao em 10 minutos
persistindo por 2 a 4 horas, assim recomenda-se
uma dose inicial de 20 mg, seguida por doses de
20 mg em intervalos de 10 minutos at se atingir o
objetivo teraputico (ou at a dose mxima de 300
mg). Eventualmente pode ser colocado em perfuso
iniciando a 0,5 g/min (= 6 mL/h).

um diurtico de ansa cuja utilizao deve ser


reservada para as emergncias hipertensivas que
cursam com sobrecarga hdrica (manifestando-se
sob a forma de congesto pulmonar), cujo exemplo
clssico o edema agudo do pulmo cardiognico.

Captopril
um inibidor da enzima de converso da angiotensina
(iECA) de rpida absoro entrica, que se tem
mostrado eficaz e com boa tolerabilidade na urgncia
hipertensiva. Recomendam-se doses iniciais de 25 mg
oral (ou por via sublingual), podendo ser repetidas em
intervalo de 30 a 60 minutos. H evidncia de atuao
na circulao cerebral restaurando a capacidade de
auto-regulao do fluxo cerebral em nveis de presso
mais baixos, beneficiando os doentes com AVC em
risco de isquemia cerebral. O captopril tem, quando
administrado per os, incio rpido de ao em cerca
de 15 minutos persistindo o efeito entre 4 a 6 horas.

EMERGNCIA MDICA
40

Esmolol

posologia recomendada de dose de carga de 500 g/


kg/min durante 1 minuto, seguida de perfuso de dose
de manuteno de 50 g/kg/min durante 4 minutos; e
at que se tenha obtido o efeito teraputico desejado
deve repetir-se a sequncia de 5 minutos: mesma dose
de carga durante 1 minuto com aumento da dose de
manuteno em escales de 50 g/kg/min em cada
sequncia, sem nunca ultrapassar os 200 g/kg/min.

um -bloqueante especfico para os receptores


1-cardacos o que lhe confere ao inotrpica e
cronotrpica negativa, limitando a sua utilizao na
insuficincia cardaca grave.
semelhana do labetalol o seu incio de ao rpido,
em <5 minutos, mas durando apenas 15 a 30 minutos,
devido a sua rpida metabolizao e eliminao,
conferindo-lhe um perfil de segurana superior. A

100 mg/
10 mL

Kg
40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

0.2

0.2

0.3

0.3

0.3

0.3

0.4

0.4

0.4

0.4

0.5

100 0.4

0.5

0.5

0.6

0.6

0.7

0.7

0.8

0.8

0.9

150 0.6

0.7

0.8

0.8

0.9

1.0

1.1

1.1

1.2

200 0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

50
g/Kg/min

notas:

100 105 110

115 120

0.5

0.5

0.5

0.6

0.6

0.6

0.9

1.0

1.0

1.1

1.1

1.2

1.2

1.3

1.4

1.4

1.5

1.6

1.7

1.7

1.8

1.7

1.8

1.9

2.0

2.1

2.2

2.3

2.4

Tabela 9: Doses de esmolol

SITUAES CLNICAS
ESPECFICAS
Emergncias Hipertensivas
O tratamento da emergncia hipertensiva deve ser
realizado de acordo com o rgo-alvo envolvido
(Tabela 10).

Disseo Artica Aguda


A disseo artica a exceo onde se deve reduzir a
tenso arterial para nveis mais baixos (tenso arterial
sistlica em torno de 100 a 110 mmHg) de forma rpida
(nos primeiros 20 min. do tratamento):
(1) utilizando analgesia com morfina;
(2) reduzindo a frequncia cardaca para cerca de 60
bpm (que por reduzir a tenso de cizalhamento na
parede artica tem maior importncia global que
a reduo da tenso arterial) com a utilizao de
-bloqueantes (esmolol ou labetalol);
(3) associando vasodilatador, sendo que em ambiente
hospitalar o nitroprussiato o frmaco de escolha,
em ambiente pr-hospitalar poder ser utilizado em
substituio o dinitrato de isossorbido.

Urgncias Hipertensivas
Dado que as Urgncias Hipertensivas no representam
risco de vida imediato e a descida abrupta da presso
pode ser prejudicial (pelos mecanismo j explanados
decorrentes da perda da autorregulao) o objetivo
teraputico o controlo dos valores tensionais elevados
num prazo de 24 a 48 horas de forma gradual e com
medicao por via oral. Sempre que os valores
tensionais estejam muito elevados possvel administrar
medicao antihipertensiva em contexto pr-hospitalar
considerando as respetivas precaues. Aconselha-se
a administrao de captopril 25 mg per os, que se pode
repetir segundo resposta clnica.

Crise Hipertensiva
41

Distrbio Hipertensivos
da Gravidez
So uma das causas mais comuns de morte materna
aps as 20 semanas de gravidez. Diz-se que estamos
na presena de hipertenso (durante a gravidez),
quando os valores de presso arterial so iguais ou
superiores a 140/90 mmHg ou quando se verifica uma
subida de 20 mmHg na presso sistlica ou 10 mmHg
na diastlica comparativamente aos valores habituais.
A pr-eclmpsia uma doena multissistmica
vaso-espstica arteriolar que se desenvolve aps 20
semanas de gestao, e carateriza-se pela combinao

de hipertenso e proteinria e ocorre em cerca de 5


a 10% das mulheres grvidas. Outras manifestaes
clnicas podem ser:
Cefaleias;
E pigastralgias (por microrroturas vasculares
subcapsulares, a nvel heptico);
Alteraes visuais (escotomas ou pontos brilhantes);
Oligria e/ou anria.
Eclmpsia define-se como a presena de convulses
associadas ao quadro anterior. Podem no entanto
preceder a subida tensional.

Deve-se evitar o uso da nifedipina sublingual dado o risco de uma descida abrupta da presso
arterial com reduo da perfuso de rgo e consequente isqumia, assim como o furosemida
na ausncia de sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva.

EMERGNCIAS
HIPERTENSIVAS
ELEVAO DA
PresSO ARTERIAL
COM SINTOMAS

envolvimento
NEUROLGICO

envolvimento
CARDIOVASCULAR

AVC
ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA

EAP

Reduzir trabalho miocrdio

SCA

Evitar progresso da leso

DISSEO ARTICA

durante a
GRAVIDEZ

OUTRAS

Atitude expetante
Labetalol se PAS 220 mmHg
e/ou PAD 120 mmHg
Evitar Nitratos

Atrasar progresso

PR-ECLAMPSIA

Proteger gravidez
ECLAMPSIA

Exemplos:
Drogas de abuso;
Suspenso
de frmacos
antihipertensores.

Figura 9

DIAZEPAM 5 mg (5/5 min)


Considerar Labetalol
PAS 220 mmHg;
PAD 120 mmHg

notas:

EMERGNCIA MDICA
42

notas:

Apresentao (A)

Elevao da tenso arterial em associao a

envolvimento
neurolgico
cefaleias, vmitos,
alteraes visuais,
alterao do estado de
conscincia, convulses,
dfices focais

envolvimento
cardiovascular
dor torcica, dispneia,
sopros de novo, estase
pulmonar bilateral

hipertenso da gravidez
elevao da presso
arterial e gravidez (3
trimestre)

outras

Critrios de Suspeio
(B)
dfices focais de incio
sbito
alterao do estado de
conscincia vmitos e/
ou alteraes visuais com
progresso em horas a
dias (difcil diagnstico prhospitalar)

Entidades
Nosolgicas (C)
acidente vascular cerebral
(isqumico/hemorrgico)

encefalopatia hipertensiva

dispneia sbita associada


a fervores crepitantes
bilaterais

edema agudo do pulmo


(disfuno distlica/
sistlica)

alteraes
eletrocardiogrficas
concomitantes

sndrome coronrio agudo

dor torcica sbita (com


migrao dorso lombar)
assimetria de pulsos e/ou
sopro diastlico (artico)

disseo artica aguda

edemas
(diagnstico prvio de
eclmpsia)

pr-eclmpsia

associao a convulses
ou coma
(diagnstico prvio de
eclmpsia)

eclmpsia

estados hiperadrenrgicos
(utilizao de drogas de abuso, suspenso abrupta de
frmacos antihipertensores, feocromocitoma)

Crise Hipertensiva
43

notas:

Objetivos (D)
evitar a progresso ou agravamento da leso neuronal
sendo difcil em ambiente pr-hospitalar distinguir as diferentes entidades e podendo haver risco de
agravamento da leso neuronal com a teraputica intempestiva da tenso arterial a atitude expetante
aconselhada
sempre que a tenso arterial sistlica seja 220 mmHg ou diastlica 120 mmHg (valores
tensionais mximos recomendados para controlo tensional no AVC isqumico no sujeito a teraputica
tromboltica) lcita a utilizao de labetalol
evitar a utilizao de nitratos j que produzem vasodilatao cerebral e apresentam risco relativo de
aumento da presso intracraniana
reduzir o trabalho miocrdico
o tratamento dever ser dirigido segundo o Protocolo de Edema Agudo do Pulmo cardiognico
(hipertensivo) com dinitrato de isossorbido, furosemida e morfina, considerando a utilizao de
teraputicas adjuvantes, como a Ventilao Mecnica No-Invasiva
evitar a progresso ou agravamento da leso miocrdica
o tratamento dever ser dirigido inicialmente ao controlo da dor com dinitrato de isossorbido EV e
morfina EV de acordo com o Protocolo de Sndrome Coronrio Agudo
redues subsequentes da tenso arterial (para valores nunca inferiores a 20% da presso arterial
sistlica inicial) podero ser efetuados se houver experincia do Operacional, disponibilidade de
frmacos (esmolol ou labetalol) e ausncia de contraindicaes
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, a Centro com capacidade teraputica
atrasar a progresso da disseo
controlo da dor com morfina EV
 tenso arterial sistlica em 5-10 minutos para 100-110 mmHg (em ambiente de pr-hospitalar
promove-se a utilizao de labetalol EV dinitrato de isossorbido EV)
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, a Centro com disponibilidade de diagnstico por
mtodo de imagem (tomografia ou ecocardiograma transesofgico) e idealmente com disponibilidade
de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular
proteger a grvida
sulfato de magnsio 6 gr EV em perfuso lenta (dose nica) como estabilizador da membrana neuronal
para profilaxia das convulses e com discreto efeito hipotensor
sempre que a tenso arterial sistlica seja 160 mmHg ou diastlica 105 mmHg dever ser utilizado
o labetalol para valores tensionais de tenso arterial sistlica de 140-160 mmHg e a tenso arterial
diastlica de 90-105 mmHg
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, para Centro com disponibilidade de Obstetrcia
onde o tratamento definitivo (parto) posso ser equacionado e realizado
benzodiazepinas (diazepam 5 mg EV repetido a cada 5 minutos)
sempre que a tenso arterial sistlica seja 220 mmHg ou diastlica 120 mmHg lcita a utilizao
de labetalol
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, para Centro com UCI onde o diagnstico e
teraputica definitiva possam ser equacionados e realizados

Tabela 10 Emergncias Hipertensivas

EMERGNCIA MDICA
44

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

6. HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia Digestiva no Pr-Hospitalar


45

As equipas de EPH so frequentemente ativadas para


episdios de hemorragia digestiva. O diagnstico e
a resoluo da doena de base iminentemente
hospitalar. A identificao e correo da instabilidade
hemodinmica, o prevenir da aspirao e a correo
da hipxia devem nortear a atuao no pr-hospitalar.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
(HD)
A HD uma entidade clnica comum e uma causa
frequente de internamento hospitalar. Consoante a
sua origem pode ser subdividida em alta e baixa:
Hemorragia digestiva alta (HDA) a forma mais
frequente e grave de HD, e refere-se a hemorragia
com origem no esfago, estmago ou duodeno
(origem proximal ao ligamento de Treitz)
H emorragia digestiva baixa (HDB), representa
cerca de 1/3 dos episdios de HD e tem origem distal
ao ligamento de Treitz. Habitualmente, os doentes
tem idade superior e manifesta-se por hematoquzia
indolor;

MANIFESTAO CLNICA
importante reconhecer e distinguir as formas
de apresentao clnicas, pois habitualmente so
indicativas do local de hemorragia. Assim:
Hematemeses refere-se a vmito de sangue com
cogulos, ou tipo borra de caf. Indicia origem
proximal ao ligamento de Treitz. Hematemeses de
sangue vivo sugerem hemorragia moderada a grave
(que pode ser contnua), enquanto vmito tipo borra
de caf sugere hemorragia mais limitada;
Melenas, so fezes negras, pouco consistente e de
cheiro ftido. Resulta da degradao do sangue pelas
bactrias do clon, quando permanece longo tempo
no tubo digestivo (> 14 horas). Em 90 % dos casos a
sua origem proximal ao ligamento de Treitz, sendo as
restantes a partir do intestino delgado ou clon direito;
H
 ematoquezia, refere-se a dejees de sangue
vermelho acastanhado. Geralmente devida a
hemorragias distais ao ngulo de Treitz. No entanto 20
% dos casos representam uma HDA macia, associada
ao trnsito gastrointestinal acelerado, de tal modo, que
as fezes atingem rapidamente o nus, sendo, neste
caso, um importante indicador da gravidade da HDA,
tipicamente acompanhada de hipotenso ortosttica.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Habitualmente, apresenta-se por hematmeses e/ ou
melenas, mas a hematoquezia pode ser a forma de
apresentao clinica. Dependendo da magnitude das
perdas, os doentes podem apresentar fadiga, sncope
e ou choque hipovolemico.

As causas mais frequentes da HDA so doena ulcerosa


pptica (DUP), rotura de varizes esofgicas ou gstricas
e esofagite erosiva. Causas menos frequentes incluem
tumores, ectasias vasculares, laceraes de MaloryWeiss e gastrite erosiva.

Avaliao em ambiente
pr-hospitalar
O diagnstico e tratamento definitivo da HDA so
realizados no hospital.
A abordagem no contexto pr-hospitalar tem como
objetivos:
Identificar potenciais fontes de hemorragia;
Identificar e corrigir a instabilidade hemodinmica;
Prevenir a aspirao e a hipxia;
Proceder ao transporte rpido e seguro do doente.
Em simultneo com a abordagem ao doente, deve
ser obtida uma histria clnica (sumria) que poder
orientar quanto a etiologia da hemorragia.

A obteno da histria clnica, NO


DEVE, pr em causa a estabilizao
clnica no local, nem o transporte rpido
do doente.
Poder, se for possvel, interrogar o doente (ou familiar/
cuidador), sobre a ocorrncia de episdios prvios
de HDA (a causa atual da HDA a mesma em 60%
dos casos), presenas de doena pptica, doena
heptica crnica (DHC) e/ou alcoolismo crnico;
existncia de outras co-morbilidades significativas, uso
de anti-agregantes plaquetrios ou anticoagulantes
orais (ACO), uso crnico ou recente de AINEs e/ou
corticides, ou ingesto voluntria de txicos.
No exame fsico, a prioridade identificar os sinais
de HIPOVOLEMIA (Tabela 11), como hipotenso ou
taquicardia. A evidncia de taquicardia postural ou
hipotenso pode ser indicativo de grave depresso
de volume que no evidente em posio supina.
Os doentes com HDA por rotura de varizes, podem
apresentar estigmas de DHC (arranhas vasculares
e eritema palmar, hipogonadismo, hlito hptico,
unhas esbranquiadas, branqueteamento digital,
asterix ou flapping), ou sinais de hipertenso portal,
(ascite, circulao abdominal colateral hepatomegalia
e esplenomegalia).
A sonda naso-gstrica (ou oro-gstrica) ajuda a
localizar a hemorragia no tubo digestivo. Contudo,
a sensibilidade diagnstica do aspirado da sonda
gstrica (SG) de apenas 80% (uma vez que no
identifica cerca 20% das HDA que tem origem
ps-pilrica). Todavia, o doente com hematemeses
(vmito de sangue vermelho vivo, com cogulos, ou tipo
borra de caf) no carecem de SG para fins diagnsticos,
mas, pode ser til para a lavagem gstrica, de modo
a melhorar a visualizao endoscpica e minimizar o
risco de aspirao.

notas:

EMERGNCIA MDICA
46

notas:

Atitude teraputica
pr-hospitalar
As prioridades devem ser: identificar e corrigir uma
instabilidade hemodinmica, prevenir a aspirao e a
hipoxia (manter a via area e a ventilao) e proceder
o transporte rpido e seguro. Sumariamente:
Manter o doente com cabeceira elevada 30-45;
Garantir SpO2 95%;
SG com aspirao;
Monitorizar parmetros: TA, FC, FR, ECG e estado
de conscincia;
Identificar o choque e estimar o volume perdido
(Tabela 11);
Acessos venosos: obter 1 ou 2 acessos de largo
calibre (14-16G);
Fluidos: Se hemodinamicamente instvel, efetuar
blus de cristalide (500-1000 mL) at PAS de
90 mmHg;
Nas situaes em que a HDA no resulta da rutura de
varizes est indicada administrao de Omeprazol.

Classe I

Classe II

Classe II

Classe IV

Perda de sangue mL

750

750-1500

1500-2000

> 2000

% Volume sangue

15%

15-30%

30-40%

> 40%

Pulso (bat/min)

< 100

100-120

120-140

> 140

Presso arterial

Normal

Normal

Diminuda

Diminuda

Fr. Respiratria

14-20

20-30

30-40

35

Urina mL/h

> 30

20-30

5-15

Desprezvel

Levemente
Ansioso

Moderadamente
Ansioso

Ansioso,
Confuso

Confuso,
Letrgico

SNC
Estado Mental

Tabela 11: Correlao entre as perdas de lquido/sangue e a classe de choque (adaptado do ATLS, 8 edio)

Hemorragia Digestiva no Pr-Hospitalar


47

EMERGNCIA MDICA
48

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

7. SPSIS

Spsis
49

A spsis grave (disfuno orgnica aguda secundria


a infeo) e o choque sptico (spsis grave com
disfuno cardio-circulatria que no reverte aps
adequado preenchimento vascular) representam
um grave problema de sade pblica, que afetam
anualmente milhes de indivduos em todo o mundo.
Os profissionais de sade que desenvolvem a sua
atividade em ambiente pr-hospitalar contriburam
de forma decisiva nos ltimos anos para melhorar
os cuidados ao doente vtima de EAM, de trauma
multissistmico ou de AVC. No entanto continua a haver
um grupo de doentes que no alvo deste esforo
apesar de ser igualmente uma condio crtica tempodependente, em que a adequao da teraputica
instituda nas primeiras horas aps o desenvolvimento
de spsis grave pode influenciar de forma decisiva o
prognstico do doente. Este grupo engloba os doentes
com spsis grave e choque sptico, que beneficiam
de forma significativa de cuidados pr-hospitalares
apropriados.

DEFINIES
Sndroma de Resposta Inflamatria
Sistmica (SIRS)
Presena de dois ou mais dos seguintes achados
clnicos:
Temperatura corporal > 38 C ou <36C;
Frequncia cardaca > 90 bpm;
Frequncia respiratria > 20 c/min.

Spsis:
Presena de manifestaes de SIRS causada por
infeo documentada (cultura positiva).

Spsis grave:
Presena de spsis associada a disfuno aguda
de rgos.
Manifestaes atribuveis disfuno de rgos:
SNC (alteraes do estado da conscincia);
Cardio-circulatria (presso arterial sistlica (PAS)<90
mmHg, presso arterial mdia (PAM) <70 mmHg, ou
reduo da presso arterial sistlica >40 mmHg);
Respiratria (PaO2/FiO2<300);
Renal (dbito urinrio <0,5 mL/Kg/h ou aumento da
creatinina >0,5 mg/dL);
Coagulao (INR > 1,5 ou APTT> 60s);
Hematolgico (trombocitopenia < 100 000L-1);
Gastrointestinal (lios paraltico ausncia de rudos
hidroareos)
Heptico (hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL).

Choque sptico:
Define-se como spsis com hipotenso que no
responde reposio adequada de volume e/ou cursa
com hiperlactacidmia.

notas:

EMERGNCIA MDICA
50

notas:

PACOTE
DE RESSUSCITAO

RECONHECIMENTO
DE SPSIS

Conjunto de intervenes teraputicas (colheita de


hemoculturas, administrao de antibiticos e fluidos)
que conjuntamente com a aplicao de uma forma mais
avanada incluindo a colocao de cateter venoso
central e a medio da saturao venosa central de
O2 de ressuscitao conhecida como Early Goal
Directed Therapy (EGDT) nos doentes cuja hipotenso
ou hiperlacticidmia no responde ressuscitao
volmica melhora significativamente o prognstico.
As intervenes descritas no pacote de ressuscitao
devem ser completadas nas primeiras 6 horas aps
a identificao de spsis grave, e a administrao
de antibiticos deve acontecer o mais precocemente
possvel e sempre dentro da primeira hora aps a
identificao de spsis grave e/ou choque sptico.

Um nmero significativo de doentes com spsis


grave entra no hospital via Servio de Urgncia, o
que sugere que existe uma excelente oportunidade
para que a equipa de EPH contribua para melhoria
da sobrevivncia atravs do diagnstico precoce de
spsis grave, efetuando intervenes chave a caminho
do hospital e alertando a unidade de destino. Esta
questo ser particularmente eficaz em zonas rurais,
onde os tempos de transporte so prolongados o que
implica atraso na implementao da teraputica. A
Surviving Sepsis Campaing defende peremptoriamente
que o tratamento da spsis grave deve ser iniciado
assim que esta for diagnosticada e que no deve ser
atrasada at que uma vaga de cuidados intensivos
fique disponvel.
No choque sptico a administrao de antibiticos
dentro da primeira hora aps a identificao est
associada reduo significativa da mortalidade,
comparada com a administrao na segunda hora ou
em horas posteriores. Assim, de forma a promover os
cuidados em ambiente pr-hospitalar ao doente com
spsis o primeiro passo consiste na adopo de uma
postura similar adoptada na Via Verde Coronria ou
AVC assumir que a prestao de cuidados tempo
dependente e que qualquer atraso inaceitvel.
A identificao de spsis em ambiente pr-hospitalar
difcil, uma vez que alguns os sinais de SIRS
como a febre, taquipneia ou taquicardia, ocorrem
frequentemente e podem ser interpretadas como
resultado de outras doenas e outros baseiam-se em
avaliaes laboratoriais.
Com base na definio de consensos foi desenvolvida
uma ferramenta adaptada ao pr-hospitalar que permite
identificar as vtimas com spsis grave. A equipa
de EPH dever por isso utilizar este instrumento de
avaliao que em trs passos distintos permite triar
os doentes com base nos parmetros vitais (1), novo
foco de infeo (2) e presena de disfuno de rgo
(3).(Algoritmo de atuao, figura 16)

OBJETIVOS DO
CONHECIMENTO
Pretende-se que a equipa de EPH:
1. adquira competncias bsicas na identificao,
avaliao e estabilizao pr-hospitalar do doente
com spsis grave;
2. tenha conhecimento das medidas teraputicas
disponveis para o doente com spsis grave;
3. conhea a existncia da Via Verde Spsis (VVS),
resultando no encaminhamento precoce do doente.
Pretende-se desta forma que por um lado se processe
o transporte clere e eficaz, e que por outro lado se
estabeleam medidas/intervenes que resultem na
melhoria do prognstico dos doentes com spsis grave.
Importa tambm frisar que se reconhece a existncia
diferenas regionais com consequente necessidade
de articulao com os Cuidados Hospitalares locais
(nomeadamente nos Hospitais que no possuam
ainda Via Verde Spsis formalmente implementada).

Spsis
51

AVALIAO
E ESTABILIZAO
PR-HOSPITALAR
DO DOENTE COM SPSIS
GRAVE

Se o doente se encontrar ou ficar inconsciente ou


tiver necessidade de suporte de vida devero ser
seguidos os algoritmos apropriados. A avaliao e
estabilizao inicial devem seguir o esquema ABC,
com as seguintes particularidades:

A Permeabilizao da VA com controlo da coluna cervical


Os doentes com disfuno de rgo podem ter risco de compromisso de via area (ex. por alterao do
estado de conscincia). Estas situaes devem ser prontamente reconhecidas e abordadas.

B Ventilao e Oxigenao
A spsis aumenta de forma dramtica a taxa metablica e consequentemente a necessidade de O2.
A utilizao de O2 suplementar deve ser guiada pela oximetria de pulso. De forma a maximizar o O2
disponvel para a respirao no doente sptico deve ser utilizado o dispositivo que melhor se aplique a
cada doente com o objetivo de alcanar uma SpO2 95%.

C Assegurar a circulao com controlo da hemorragia


Os acessos venosos devem ser obtidos durante o transporte. Uma vez assegurado dever ser iniciada
perfuso de soluo isotnica de Cloreto de Sdio ou Lactato de Ringer.
Hemoculturas Nas situaes em que o transporte at Unidade de Sade ultrapasse os 60 minutos,
devero ser colhidas 2 hemoculturas. As hemoculturas devem ser colhidas antes da administrao de
antibiticos desde que isso no signifique atraso na sua administrao. Obter hemoculturas antes da
administrao de antibiticos ajuda na identificao do agente causal. A identificao do agente causal
essencial para selecionar o antibitico apropriado reduzindo assim de forma significativa a mortalidade
na spsis.
Antibiticos Nas situaes em que o transporte at Unidade de Sade ultrapasse os 60 minutos,
dever ser iniciada antibioterapia emprica em funo do foco de infeo (ver tabela 12) aps a colheita
de 2 hemoculturas. A recomendao baseada na evidncia relativamente ao tratamento da spsis grave
e choque sptico recomenda que a administrao de antibiticos ocorra dentro da primeira hora aps
identificao. No doente com hipotenso secundria a spsis, o atraso na administrao de antibiticos
pode resultar no aumento da mortalidade at 7,6% por cada hora de atraso.
Fluidos O incio precoce da ressuscitao volmica um aspeto essencial na abordagem da spsis.
No doente sptico com hipotenso a administrao fluidos de 20 mL/Kg de cristalide (Soro Fisiolgico
ou Lactato Ringer) esto recomendados em blus de 500-1000 mL de cristalide com reavaliao dos
parmetros fisiolgicos entre cada blus. Este blus poder ser repetido duas vezes (equivalente a um
total de 60 mL/Kg de cristalide).
Depois destes blus esto recomendadas tcnicas de monitorizao invasiva para posterior deciso
teraputica. No entanto para este fim em nenhuma circunstncia a insero de cateter venoso central
no pr-hospitalar poder ser recomendada. Assim, se aps a perfuso de 60 mL/Kg de cristalide,
se no existir resposta hemodinmica satisfatria dever antes ser ponderado o incio de perfuso de
vasopressores.
Vasopressores A escolha dever ser efetuada de acordo com a experincia do Operacional e ajustadas
s normas estabelecidas localmente em articulao com Hospital. Os mais utilizados so:
(1) d
 opamina que possui efeito vasopressor a partir dos 5 g/Kg/min, dose a partir da qual tambm tem
efeito inotrpico positivo, mas com o inconveniente de, em alguns doentes, poder ser pr-arrtmico;
(2) n
 oradrenalina que um vasopressor mais potente e menos taquicardizante com ao mais previsvel
mas sem efeito inotrpico positivo.

notas:

EMERGNCIA MDICA
52

notas:

ATIVAO DA VIA VERDE


SPSIS
Tendo em conta que a spsis uma doena crtica
tempo-dependente com necessidade absoluta de
iniciar precocemente a EGDT, essencial que a
Equipa minimize por um lado quaisquer atrasos e
que por outro lado consiga agilizar todo o percurso
desde a identificao do doente at ao tratamento
final na Unidade Hospitalar. Muitos Hospitais no
tm ainda formalmente implementada a Via Verde
de Spsis, nesses em particular, tendo em conta
a gravidade do doente transportado, essencial
desencadear o contacto precoce (via CODU) de modo
a desbloquear todos os recursos necessrios para a
recepo optimizada do doente com spsis grave ou
choque sptico.
No momento da suspeita diagnstica o tratamento
antibitico emprico deve ser decidido com base em
critrios epidemiolgicos. Os esquemas antibiticos
apresentados so meras sugestes baseadas nas
recomendaes do documento da Via Verde Spsis da
Comisso Regional do Doente Crtico da Administrao

Regional de Sade do Norte, seguindo os princpios


gerais da antibioterapia das infees da comunidade
(dose mxima administrada por via endovenosa de
antibitico cobrindo os principais microrganismos
implicados e com boa penetrao no foco de infeo)
aplicados realidade do pr-hospitalar (preferncia
por esquemas de monoterapia) em Portugal.
Previamente toma dever ser reconhecida e anotada
a existncia de alergia conhecida aos antibiticos.
Sempre que existam fatores de risco para a presena
de organismos multirresistentes nomeadamente:
antibioterapia ou internamento hospitalar com durao
2 dias nos 90 dias prvios;
presena de doena crnica avanada;
imunossupresso;
presena de dispositivos invasivos crnicos;
residncia em lar.
Dever ser considerado esquema antibitico
alternativo. Em qualquer das situaes recomendase o estabelecimento de normas locais de articulao
com o SUMC/SUP* quer possuam ou no Via Verde
Spsis formalmente instituda.

* SUMP: Servio de Urgncia Mdico-Cirurgica; SUP: Servio de Urgncia Polivalente

pneumonia da comunidade
infeo intra-abdominal
infeo urinria
meningite
sem foco evidente

ceftriaxone 2gr EV + azitromicina 500mg EV


ertapnem 1gr EV
ceftriaxone 2gr EV
ceftriaxone 2gr EV ampicilina 2gr EV
(considerar ampicilina se > 50 anos, alcoolismo ou imunossupresso)
ceftriaxone 2gr EV

Tabela 12 antibioterapia emprica em funo do foco de infeo

No esquecer do risco real de perfuso


de vasopressores em via perifrica
(noradrenalina > dopamina).

Spsis
53

ALGORITMO DE ATUAO
Triagem de Doentes
A identificao e estratificao de doentes devem
seguir um processo de trs passos.
Passo 1:
Identificao de manifestaes de resposta
inflamao (SIRS + alterao aguda do estado de
conscincia) O primeiro passo consiste na avaliao
sistemtica de todos doentes para os quais foi ativado
meio SIV/VMER, no momento da abordagem inicial,
como possveis candidatos VVS.
A presena de novo no doente de pelo menos dois
dos critrios definidos (frequncia cardaca superior
a 90 bpm, frequncia respiratria superior a 20 cpm,
temperatura corporal inferior a 36C ou superior a
38C e alterao aguda do estado de conscincia)
implica a transio para o passo 2.
Passo 2:
Identificao de novo foco de infeo.
O segundo passo baseia-se na rpida identificao
de presuno infeo.
A presena de novo no doente, de pelo menos um dos
seguintes implica a transio para o passo 3:
Tosse + (dispneia ou dor pleurtica);
Dor lombar + (disria ou polaquiria);
Cefaleia + vmitos;
Dor abdominal ou diarreia ou distenso;
Ictercia;
Celulite ou artrite sptica;
Sinais inflamatrios cutneos extensos;
Dispositivos invasivos infetados.

Passo 3:
Identificao de hipoperfuso/disfuno
O terceiro passo consiste em avaliar se existe
hipoperfuso grave, traduzida pela presena de novo
no doente de qualquer uma das seguintes:
SpO2< 90%;
Hipotenso (PAS<90 mmHg ou PAM <70 mmHg);
Sem urinar > 8 horas;
Hemorragia prolongada em leses minor ou gengivas.
A presena de hipoperfuso grave implica o incio de
intervenes j descritas na Avaliao e estabilizao
pr-hospitalar do doente com Spsis Grave.

Abordagem teraputica
(passo 4)
Os dois objetivos fundamentais so a optimizao
da entrega tecidular de oxignio e a administrao
de antibioterapia adequada (esta ltima apenas para
as situaes em que o transporte para a unidade
Hospitalar ultrapasse os 60 min). Assim dever-se-:
Administrar de O2 de forma a obter uma SpO2 superior
ou igual a 95%;
Iniciar ressuscitao volmica blus de cristalide
20 mL/Kg (mximo 60 mL/Kg reavaliando entre
cada blus);
Nas situaes em que o tempo de transporte para
Unidade de Sade seja superior a 60min, devem ser
colhidas 2 hemoculturas, utilizando tcnica assptica,
seguindo-se a administrao de antibioterapia
emprica em funo do foco de infeo (conforme
tabela 12).

notas:

EMERGNCIA MDICA
54

notas:

SPSIS:
ALGORITMO DE ATUAO
1 PASSO

EXISTEM QUAISQUER DOIS DE NOVO NO DOENTE?

se SIM

Temperatura <36C ou >38C


FC > 90 bat/min
FR > 20 cr/min
Alterao aguda do estado de conscincia

Vtima com
sinais de infeo

2 PASSO

HISTRIA SUGESTIVA DE NOVA INFEO?


Est presente de novo, qualquer um dos seguintes?

se SIM

Tosse + (dispneia ou dor pleurtica)


Dor lombar + (disria ou polaquiria)
Cefaleia + vmitos
Dor abdominal ou diarreia ou distenso abdominal
Ictercia
Celulite ou Artrite sptica
Sinais inflamatrios cutneos extensos
Dispositivos invasivos infetados

Vtima tem SPSIS

3 PASSO
IDENTIFICAO DE HIPOPERFUSO/DISFUNO DE RGOS
Existe qualquer um de novo no doente?

se SIM

SpO2 < 90%


PAS < 90 ou PAM < 70 mmHg
Sem urinar > 8 horas
Hemorragia prolongada em leses minor ou gengivas
NO

SPSIS
GRAVE

SPSIS

sem disfuno
orgnica

4 PASSO
Ventilao e Oxigenao: garantir SpO2 95%
Ressuscitao volmica: blus de cristalide 20 mL/Kg
(mximo 60 mL/Kg reavaliando entre cada blus)
Se transporte para unidade hospitalar > 60 min:
Colher 2 hemoculturas
Iniciar antibioterapia (emprica em funo do foco de infeo)

Figura 16: Abordagem vtima com spsis

Spsis
55

EMERGNCIA MDICA
56

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

8. ALTERAO
DO ESTADO DE
CONSCINCIA

AEC
57

As alteraes do estado de conscincia so uma


causa frequente de ativao da VMER, conduzindo
a posterior admisso no servio de urgncia e/ou
unidade de cuidados intensivos.
Uma abordagem lgica, estruturada e eficiente
fundamental para prevenir e minimizar a leso cerebral
secundria ou consequente leso de outros orgos
e sistemas.

DEFINIES
Consciente: Estado de consciencializao do prprio
e ambiente envolvente. Este estado dependente do
bem-estar de dois sistemas integrados e plenamente
funcionantes:
Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA);
Ambos os hemisfrios cerebrais.
Alterao da conscincia: Todos os estados em que
a conscincia normal est alterada, quer qualitativa
quer quantitativamente.

ANATOMIA
DA (IN)CONSCINCIA
O SARA e os hemisfrios cerebrais so os elementos
neuroanatomicos estruturais fundamentais para a
conscincia.
O SARA o principal responsvel pelo estado de alerta,
enquanto que os hemisfrios cerebrais influenciam o
contedo do estado de conscincia.
O SARA situa-se entre no tronco cerebral entre o
mesencefalo e a ponte. Leses nesta zona induzem o
coma. O SARA faz a ligao dos estmulos provenientes
do corpo para o tlamo, crtex anterior e hemisfrios
cerebrais.
Leses focais do crtex cerebral tendem a poupar o
estado de alerta, sendo que frequentemente causam
sinais focais (ex. hemiparsia, afasia e amaurose
fugaz). Para induzir o estado de coma necessrio
haver uma afeo extensa bilateral do crtex cerebral,
seja ela uma leso estrutural ou metablica.
A herniao cerebral uma consequncia tardia e
grave, causada pelo aumento do contedo intracraniano
(edema cerebral, leses ocupando espao).

GRADAO DO NVEL
DE CONSCINCIA
Podem ser classificadas quantitativamente
em 4 nveis:
Alerta estado normal;
Sonolento (letrgico) necessita de estimulao
ligeira para despertar, e quando desperte a resposta
est lentificada mas adequada;
Estupor necessita de estimulao vigorosa para
o despertar, sendo que recupera temporria ou
parcialmente a resposta. Assim que removido o
estmulo o doente retorna ao estado prvio;
Coma perda completa da capacidade de despertar
apesar da estimulao, com perda completa do
percepo do doente em relao ao prprio e/ou
ambiente envolvente;
As definies podem ser variadas, sendo primordial
a descrio detalhada da reatividade do doente, em
relao ao tipo de reao estimulao, que tipo de
estimulao e que tipo de resposta.

notas:

EMERGNCIA MDICA
58

notas:

MECANISMOS DO COMA
Estruturais

No Estruturais

Vascular
Acidentes vasculares cerebrais isqumicos
(bilaterais, subcorticais)
Acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos

Distrbios eletrolticos
Hipo/hipernatrmia
Hipo/hipercalcmia
Hipofosfatmia
Hipomagnesmia

Trauma cranioenceflico
Contuso
Edema
Hematoma/hemorragia
Leso axional difusa

Distrbios endcrinos
Hipoglicmia
Coma hiperglicmico hiperosmolar
Cetoacidose diabtica
Outros:
- Mixedema
- Crise de Addison

Outras causas do efeito de massa


Doena neoplsica (primria / metasttico)
Doena infeciosa (ex. abcessos)

Intoxicaes
Etlica
Drogas recreativas
Frmacos:
- Ciclosporinas
- Isoniazida
- Sndrome maligno dos neurolpticos
- Sndrome anticolinrgico central
- Sndrome seratoninrgicos
Infecioso
Meningite*
Encefalite*
Falncia multiorgnica
Urmia
Hipoxmia
Encefalopatia heptica*
Encefalopatia anxia (ps paragem
respiratria prolongada, status ps reanimao
cardiorespiratria)
Narcose por reteno de CO2
Epilepsia
Mal epilptico
Status ps ictal
Hipo ou hipertermia

Tabela 13: Mecanismos do coma. (* podem ser causas estruturais de coma)

AEC
59

RECONHECER O COMA

notas:

Os doentes com leso estrutural geralmente


apresentam sinais neurolgicos focais, tais como:
anisocria, pupilas midriticas no reativas e/ou
sinais de hipertenso intracraniana, no seu extremo
caraterizado pela trade de Cushing (bradicardia,
bradipneia e hipertenso arterial). Em contraste
nos doentes com leso no estrutural as pupilas
esto reativas, no existem sinais focais e no existe
evidncia de hipertenso intracraneana. Ter sempre
em mente que existem sempre as excees que
confirmam a regra, como por exemplo a encefalopatia
heptica grave, a intoxicao por barbitricos e numa
fase tardia da evoluo clnica do estado de coma de
causa no estrutural.

Na avaliao do doente em coma dever ser utilizada


a sistematizacao ABCDE com especial enfoque
nos seguintes aspetos (concomitante abordagem
teraputica):
Falar com o doente, se no houver resposta o passo
seguinte ser;
Avaliar a Escala de Coma de Glasgow, avaliando a
melhor resposta ocular, verbal e motora, registando-a
para aferir a profundidade e prognstico do coma;
Avaliar o padro respiratrio e pulso, caso haja
ventilao espontnea;
Ver o dimetro das pupilas, simetria e reatividade luz;
Observar os movimentos oculares, verificar se existem
desvios do olhar e descrever o tipo de alterao;

A avaliao e teraputica do doente devem


ocorrer quase em simultneo, evitando e tratando
agressivamente a hipotenso e a hipxia, de modo a
prevenir a leso secundria.

A avaliao dever ser efetuada no menor tempo


possvel, no podendo ser negligenciadas e resolvidas
todas as situaes reversveis que implicam um risco
de vida eminente.

Se houver necessidade de sedao para intubao


e ventilao do doente, dever ser documentado o
estado neurolgico prvio!

EMERGNCIA MDICA
60

notas:

ABORDAGEM
TERAPUTICA
O coma uma emergncia que implica risco de vida
pelo que o dever ser aplicado o algoritmo ABC(DE)
na sua abordagem.
Averiguar a histria clnica do doente, sendo importante
registar:

Evento assistido?
Evoluo do coma? Velocidade de instalao? Outras
queixas prvias ao coma, cefaleia, vmitos?
Antecedentes pessoais?
Medicao em ambulatrio?
Acesso ou suspeita de intoxicao?

A: Permeabilizar a VA com controlo da coluna cervical


A avaliao inicial da permeabilidade da via area, no doente com alterao do estado de conscincia,
tem de ser realizada concomitantemente com o alinhamento e estabilizao da coluna cervical. A leso
da coluna cervical pode ser consequncia de um traumatismo direto ou consequncia da queda aps
alterao do estado de conscincia;
Pesquisar ativamente sinais de obstruo da via area superior, permeabilizar (com o recurso de
adjuvantes da via area se necessrio).

B: Ventilao e Oxigenao
Administrar O2 (documentar a saturao perifrica de O2 por Oximetria de pulso);
Se a ventilao for inadequada apesar da permeabilizao primria da via area superior, iniciar ventilao
manual com mscara e insuflador manual e proceder intubao traqueal;
A hipoxmia dos principais fatores contribuintes para o aumento da mortalidade destes doentes.
A associao de hipoxmia e hipotenso so as causas major de leso cerebral secundria (amplificao
da leso aps o insulto primrio);
Identificar e tratar leses potencialmente letais mas reversveis, pela auscultao, percusso e palpao,
tais como pneumotorax hipertensivo, hemotrax, vollet costal;
No doente ventilado dever ser monitorizada a capnografia, mantendo-se o doente normoventilado.
A hiperventilao agressiva est contra-indicada com prejuzo da perfuso cerebral, pela vasoconstrio
cerebral induzida pela hipocapnia.

C: Assegurar a circulao com controlo da hemorragia


A hipotenso uma causa significativa de leso cerebral secundria. A tenso arterial dever ser mantida
em valores que assegurem uma adequada perfuso cerebral;
Canalizar 2 acessos venosos (idealmente) de largo calibre (14G/16G). Se possvel realizar colheitas
de sangue (hemograma, coagulao, bioqumica e eventualmente tipagem) para posterior avaliao
laboratorial no hospital de destino;
Tratamento agressivo do choque com cristalides. Se a resposta fluidoterapia no for adequada iniciar
aminas endovenosas (dopamina).

D: Disfuno
Aos doentes hipoglicmicos (com glicmia capilar <60 mg/dL) deve ser administrado de imediato glicose
hipertnica, normalizando a glicmia;
 fundamental a avaliaco e descrico acurada do estado e resposta inicial do doente (antes de iniciar
qualquer tipo de sedao);
Na evidncia de sinais de hipertenso intracraneana grave (trade de Cushing, anisocria ou pupilas
midriatcas e no reativas) administrar em bolus endovenoso de Manitol 0,25-1 g/Kg. Manter a cabea
alinhada, garantir que no existem impedimentos drenagem das veias jugulares (ex. colar cervical
adequado, compresses externas) e manter a cabeceira elevada a 30;
Se evidncia de convulses ou histria de convulses administrar benzodiazepinas;
A intubao Traqueal est indicada em doentes com GCS 8 para proteo da via area.

AEC
61

notas:

Manitol 0,25-1 g/Kg de peso


Manitol a 20% (frascos de 250 mL) = 50 gr de Manitol
1-2 ampolas de 250 mL em 5-10 minutos
E: Exposio com controlo da temperatura
Expor o doente e avaliar outras leses.

REAVALIAO E TRANSPORTE
Aps a estabilizao inicial o doente dever ser reavaliado;
A prioridade aps a estabilizao o transporte para um hospital adequado, ou seja, urgncia mdicocirrgica com equipas multidisciplinares (ex. Neurocirurgia, Neurologia, Medicina Interna), Unidade de
Cuidados Intensivos com vaga disponvel, acesso a exames de imagem diferenciados (ex. TC, RMN).

COMA
ABCDE: Exame neurolgico sumrio
GCS 8

BMT 60

BMT > 60
Pupilas miticas ou sem
alteraes
Depresso respiratria

Glicose
Hipertnica

Naloxona
versus
Flumazenil

Mal convulsivo
Status ps-crtico
prolongado
Midazolam

GCS > 8

GCS > 8

Histria clnica

Histria clnica

Transporte
versus
Vtima no
Local

Transporte
acompanhado
versus
No
acompanhado
GCS 8
Sedao
VA avanada
Fluidoterapia
Aminas
Garantir:
SpO2 95%
PAS e PAD adequadas situao
EtCO2 [30-40] mmHg
Histria clnica
Transporte acompanhado
Figura 11: Algoritmo de avaliao do COMA

EMERGNCIA MDICA
62

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

9. SNCOPE

Sncope
63

notas:

COMA
PERDA DE CONHECIMENTO ?

NO
Queda
Outros

SIM

Perda sbita, breve e transitria ?


recuperao espontnea, rpida e
completa ?
NO
Queda
Outros

SIM

PERDA DE CONHECIMENTO SBITA

NO
TRAUMTICA

TRAUMTICA

Crise epiltica
Psicognica
Outros (causas raras)

SNCOPE

Figura 12 Diagnstico diferencial das causas de alterao do estado de conscincia

DEFINIO E CONCEITOS
FISIOPATOLGICOS
PRTICOS
A sncope um quadro, secundrio a hipoperfuso
cerebral transitria, clinicamente caraterizado por
perda sbita, breve e transitria da conscincia,
associado a ausncia do tnus, e seguido de
recuperao espontnea, rpida e completa. Quando
o quadro incompleto denomina-se de lipotimia. O
mecanismo fisiopatolgico desencadeante da perda
transitria de conscincia que interessa reconhecer
a reduo global mas reversvel do fluxo sanguneo
cerebral. Este mecanismo encontra-se na gnese da
sncope e distingue-a fisiopatologicamente de outras

situaes como a epilepsia, distrbios metablicos


(hipoxmia ou hipoglicmia), intoxicaes ou acidentes
isqumicos transitrios (nomeadamente da circulao
posterior). A definio de sncope exclui igualmente
as causas traumticas e outros estados de alterao
da conscincia, como as causas psicognicas (Figura
12). A sncope uma entidade prevalente (at 50% da
populao ter um episdio sincopal durante a vida e
em mais de 1/3 haver recidiva) e frequentemente
benigna. No entanto, num grupo restrito de doentes
este sintoma pode predizer um evento fatal sbito,
justificando a frequente necessidade de admisso
hospitalar (at 6% do total de internamentos).

EMERGNCIA MDICA
64

notas:

OBJETIVOS DO
CONHECIMENTO
Pretende-se que a equipa de EPH:
(1) Distinga a sncope de outros eventos associados
a alterao do estado de conscincia;
(2) Identifique os sinais de alarme da histria clnica,
exame objetivo e eletrocardiograma que permitam
o rpido encaminhamento da vtima de sncope.
Embora haja um core de conhecimentos padro
para todas as equipas VMER/SIV, reconhecem-se
diferenas regionais e a necessidade de articulao
com os cuidados hospitalares locais.

AVALIAO
PR-HOSPITALAR
DO DOENTE COM SNCOPE
Tendo em mente os conceitos fisiopatolgicos
previamente apresentados, devem-se valorizar os
dados da anamnese (incluindo as observaes de
quem presenciou o episdio sincopal), exame objetivo
(incluindo a presena ou no de leses) e dos limitados
dados analticos possveis (glicmia capilar) para nos
ajudar a excluir os casos de hipoglicemia, convulses,
quedas por outras causas, simulaes e distrbios
psiquitricos. Uma chamada de ateno para a no
hipervalorizao das alteraes da glicemia (em
especial as borderline) atribuindo-lhe de forma imediata
a justificao do quadro e limitando a continuao da
investigao.
Excludas as outras causas de alterao do estado
de conscincia importante reconhecer que, embora
a causa da sncope possa permanecer inexplicada
em at 40% dos casos, na maioria dos doentes a
etiologia da sncope pode ser facilmente determinada
atravs da anamnese, do exame fsico detalhado e
da interpretao cuidadosa do eletrocardiograma. A
sensibilidade e especificidade desta trade de dados
para a avaliao de um doente com sncope no so
ultrapassadas por nenhum exame complementar de
diagnstico. equipa de EPH cabe a estratificao
de risco, reconhecendo as situaes associadas a
pior prognstico (Figura 13).

SNCOPE

HISTRIA
CLINICA

EXAME
OBJETIVO

ELETROCARDIOGRAMA
em todos os doentes
Situao
potencialmente
fatal

Outras

Figura 13 Diagnstico diferencial das causas


de sncope

Histria Clnica
reconhecido que os dados que chegam ao Servio de
Urgncia so muitas vezes diminutos, assim funo
da equipa de EPH recolher um relato detalhado do
evento junto do doente (e de testemunhas se existirem)
que dever incluir a ontogenia da crise:
Fatores precipitantes e as circunstncias (incluindo
a atividade fsica e postura do doente) a quando do
incio do episdio;
Existncia de sintomas prodrmicos neurovegetativos
(nuseas, diaforese, palidez) ou precordialgia;
Durao da crise;
Presena e tipo de fenmenos motores durante a
crise;
Tempo de recuperao e estado geral aps a sncope.
Dever ser tambm recolhida informao com especial
relevncia para:
Histria pessoal nomeadamente presena de fatores
de risco cardiovascular (com especial relevncia
para a diabetes mellitus), cardiopatia estrutural
ou antecedentes de sncope (detalhando a sua
periodicidade);
Histria familiar presena de cardiopatia estrutural
e/ou de morte sbita precoce;
Medicao com nfase especial para os frmacos com
potencial para arritmias (prolongamento do intervalo
QT ou alterao da conduo), anti-hipertensores,
diurticos, nitratos e outros vasodilatadores.

Sncope
65

Exame Fsico
Um exame fsico completo um requisito para todos
os doentes vtimas de sncope que dever incluir:
Medio e registo dos sinais vitais com obrigatria
avaliao da presso arterial em posio de decbito
e vertical (variao postural);
Exame cardiopulmonar, atendendo auscultao
de sopros cardacos;
Exame neurolgico sumrio;
Identificao e registo de leses traumticas.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma basal pode estar alterado em
at 50% dos doentes. Deve-se procurar identificar:
bloqueios de ramo (uni ou bifasciculares), bloqueios
auriculo-ventriculares, sinais de hipertrofia ventricular,
infartos prvios, achados compatveis com a prexcitao ventricular e intervalo QT prolongado. As
arritmias diagnosticadas j no eletrocardiograma
basal so encontradas em at 10% dos doentes e
colocam-no num subgrupo de alto risco.

CAUSAS/TIPOS
DE SNCOPE
No se espera que a equipa de EPH conhea ou
identifique todos os quadros de sncope mas antes
que tenha carter de suspeio perante alguns dados
da anamnese, exame objetivo e interpretao do
eletrocardiograma. Assim apresentam-se alguns
exemplos (Tabela 14).

notas:

EMERGNCIA MDICA
66

notas:

Anamnese

Exame objetivo e/ou


interpretao
do eletrocardiograma

Sncope reflexa (neurognica)


Vaso-vagal

ocorrncia aps dor ou medo sbitos e


inesperados

Situacional

ocorrncia imediatamente aps mio,


defecao ou tosse

Hipersensibilidade
do seio carotdeo

ocorrncia aps rotao rpida da cabea


ou enquanto fazia a barba ou colocava a
gravata (presso no seio carotdeo)

ausncia de
sinais clnicos ou
eletrocardiogrfico no
doente recuperado

Sncope relacionada hipotenso ortosttica


Depleo de volume

ocorrncia em contexto de hemorragia,


diarreia ou vmitos

Associada a
frmacos/drogas

ocorrncia em contexto de histria de


abuso de lcool ou medicao com
diurticos ou vasodilatadores

Falncia autonmica
primria

ocorrncia em contexto de doenas do


movimento
(ex. doena de Parkinson)

Falncia autonmica
secundria

ocorrncia em contexto de doena


sistmica
(ex. diabetes mellitus)

ausncia de
sinais clnicos ou
eletrocardiogrfico no
doente recuperado

Sncope cardiognica CAUSA POTENCIALMENTE GRAVE


Doena
arritmognica

histria de doena arrtmica prvia


(ex. sndromes pr-excitao ventricular)

pr-excitao ventricular
(PQ curto)
prolongamento do QT

Doena
arritmognica
induzida por drogas

frmacos com potencial para


prolongamento do intervalo QT
(ex. haloperidol)
ou alterao da conduo
(ex. -bloqueantes, bloqueadores canais
de clcio)

Disfuno do
pacemaker

ocorrncia em contexto de doenas do


antecedentes de colocao de pacemaker
sem reviso

disfuno do pacemaker
(ausncia de captao
ventricular)

Cardiopatia valvular
Cardiomiopatia
hipertrfica

sncope na alterao de posio

sopro cardaco

Disseo da aorta

dor torcica com irradiao dorsal

diferena de pulsos e
de presso arterial nos
membros superiores

Cardiopatia
isqumica

precordialgia como prdromo ou


persistente

alteraes isqumicas no
eletrocardiograma

Tromboembolismo
pulmonar

fatores de risco para trombofilia (ex.


neoplasia) dispneia/hemoptises

padro S1 Q3 T3 no
eletrocardiograma

Tamponamento
cardaco

antecedentes de doena potencialmente


associada a derrame pericrdico (ex.
neoplasia, hipotiroidismo)

Trade de Beck
(sons cardaco
hipofonticos, hipotenso
e ingurgitamento jugular)

Tabela 14: Quadros de sncope

perturbao da conduo
auriculo-ventricular
(bloqueios auriculoventiculares)

Sncope
67

TERAPUTICA DAS
SITUAES ESPECFICAS
E ATIVAO DOS
APROPRIADOS MEIOS
HOSPITALARES
A abordagem teraputica depende do diagnstico e
dos recursos teraputicos disponveis, assim sempre
que for:
(1) Identificada uma causa potencialmente tratvel
no pr-hospitalar (ex. hipovolmia, bradicrdia)
devem ser seguidos os apropriados algoritmos
teraputicos;
(2) Identificado um quadro necessitando de teraputica
especfica tempo-dependente (ex. sndrome
coronrio agudo) devem ser iniciadas as medidas
indicadas pelos algoritmos teraputicos apropriados
no pr-hospitalar e ativadas as respetivas vias
verdes hospitalares;
(3) Identificado ou suspeitada uma causa potencialmente
grave (ex. disseo da aorta) e sempre que existir
dvida diagnstica o doente deve ser encaminhado
urgncia hospitalar com acompanhamento;
(4) Identificada causa no grave (ex. sncope vasovagal) o doente poder ficar no local com educao
para a doena ou transportado ao hospital para
encaminhamento diagnstico ou teraputico,
dependendo dos protocolos locais.

notas:

EMERGNCIA MDICA
68

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

10. HIPOGLICEMIA
E DIABETES
MELLITUS

SECO 1

ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

Hipoglicemia e Diabetes
69

DIABETES
A Diabetes Mellitus (DM) uma doena caraterizado
por um aumento anormal da glicemia plasmtica.
A DM pode ser classificada em tipo 1 que se carateriza
por uma deficincia de produo de insulina, e tipo 2
que se carateriza por resistncia ao da insulina.
Existem ainda causas secundrias de diabetes como
sejam efeitos laterais de frmacos ou patologia da
glndula pancretica, nomeadamente pancreatite.
A DM tipo 1 mais frequente em indivduos jovens
e no responde aos antidiabticos orais requerendo
por isso a administrao de insulina. A tipo 2 mais
frequente aps os 30 anos, associando-se obesidade
e a fatores genticos. A teraputica consiste em
antidiabticos orais mas pode haver necessidade
de recurso a insulina para o controle adequado da
doena. O conceito de DM insulino tratada no tem
por isso relao direta com a classificao em tipo 1
e tipo 2, e no exclui a medicao concomitante com
antidiabticos orais (ADO).
Consideram-se valores normais de glicemia em jejum
(embora possam variar ligeiramente em funo do
laboratrio) entre 80 e 110 mg/dL . Considera-se
patolgica uma qualquer avaliao de glicemia superior
a 200 mg/dL (fora de doena aguda).

HIPERGLICEMIA
A Hiperglicemia moderada habitualmente no causa
sintomatologia.
Com concentraes mais elevadas de glicose
sangunea, a glicosria d origem a diurese osmtica
e desidratao.
Os principais sinais e sintomas so sonolncia,
prostrao, taquipneia, taquicardia, nuseas e vmitos,
hlito cetnico (se quadro de cetoacidose), poliria
e referncia a polidipsia e polifagia. Concentraes
muito elevadas (600 a 800 mg/dL) podem provocar
depresso do estado de conscincia culminando no
coma em resultado da hiperosmolaridade srica.
A Hiperglicemia per si no constitui critrio de ativao
de SIV/VMER, podendo no entanto ser objetivada
pelos clnicos na abordagem de um doente. No
existindo insulina na carga da SIV/VMER, a teraputica
da Hiperglicemia passa por hidratao endovenosa
vigorosa, com cristalides.

HIPOGLICEMIA
A glicose a principal fonte de energia do crebro,
sendo utilizada pela maior parte das suas clulas sem
interveno da insulina.
A concentrao de glicose no sangue um dos fatores
mais importantes para a manuteno do metabolismo
cerebral.
A hipoglicemia severa e prolongada pode ser causa
de morte ou de leses cerebrais irreversveis.

Do ponto de vista clnico a hipoglicemia definida


pela trade de Whipple:
glicemia inferior a 50 mg/dL;
sintomas associados diminuio da concentrao
sangunea de glicose;
reverso ou melhoria desses sintomas com a elevao
da glicemia.
A correo precoce da hipoglicemia no contexto
da abordagem pr-hospitalar pode ser um fator
determinante da diminuio da mortalidade e
morbilidade associadas a esta situao.
medida que os valores de glicemia baixam, a
gravidade do quadro clnico traduz-se pela instalao
progressiva de sinais e sintomas neurolgicos. Essa
escalada de gravidade, se no for interrompida com
o tratamento adequado, acaba por resultar em coma
e morte. No entanto, o estabelecimento de um "cut
point" para o acionamento de meios de emergncia,
alm de tecnicamente difcil (e discutvel) pode ser
perigoso, dada a diversidade de respostas individuais
hipoglicemia, nomeadamente a inexistncia de
sinais ou prdromos em doentes com hipoglicemia
frequentes.
A determinao da glicemia capilar com tiras reagentes
e aparelhos de leitura ptica um procedimento
simples, rpido e suficientemente preciso para ser
utilizado como base de diagnstico e orientao
teraputica.
Convm frisar que o valor da glicemia no um
dado absoluto, pois se um adulto saudvel pode
tolerar valores bastante inferiores a 50 mg/dL com
sintomatologia mnima ou ausente, um diabtico mal
controlado pode exibir sintomatologia exuberante,
mesmo que a glicemia se encontre dentro de valores
considerados normais.

HIPOGLICEMIA:
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas de hipoglicemia encontrados
no contexto da emergncia pr-hospitalar so
habitualmente os decorrentes de alteraes do estado
da conscincia. O essencial pensar na hiptese
e pesquisar. A determinao da glicemia capilar
mandatria em todos os doentes com alteraes do
estado da conscincia.
Os principais sinais e sintomas so essencialmente
de dois tipos:
Adrenrgicos;
Neuroglicopnicos.

notas:

EMERGNCIA MDICA
70

notas:

Sinais e sintomas
adrenrgicos
Resultantes dos efeitos das hormonas
contrarreguladoras libertadas em resposta
diminuio da glicemia: so tanto mais marcados
q u anto m ai s r p i d a for e s s a d i mi nui o.
Em situaes de estabelecimento lento
da hipoglicemia (ex. desnutrio) podem estar
completamente ausentes:
Taquicardia e hipertenso;
Taquipneia;
Palidez e pele fria;
Sudorese;
Tremor;
Irritabilidade.

Sinais e sintomas
neuroglicopnicos
Resultam do dfice de glicose a nvel cerebral e o seu
aparecimento implica a entrada numa fase de risco
de leses cerebrais irreversveis:
Letargia;
Discurso arrastado;
Agitao;
Comportamento agressivo e hostil;
Confuso;
Dfices neurolgicos;
Convulses;
Coma.

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia grave na emergncia pr-hospitalar
representa cerca de 2,5 % dos casos. Destes, menos
de 10% ocorrem em doentes no diabticos, pelo que
a maioria dos casos surge em doentes medicados com
insulina e/ou antidiabticos orais (mais frequentemente
sulfonilureias) e resultam do desequilbrio entre a
alimentao, a atividade fsica e a teraputica.
Outras causas so:
Hipoglicemia reativa funcional (a mais comum em
adultos no diabticos, surge 2-4 horas aps a
refeio) ou como manifestao precoce de diabetes
(surge 3-5 horas aps a refeio);
Hipoglicemia induzida pelo lcool (frequentemente
associada a m nutrio);
Hipoglicemia por desnutrio (rara no adulto, mais
frequente na criana);
Hipoglicemia por insuficincia heptica (nos estados
avanados);
Hipoglicemia induzida por frmacos (ex. salicilatos,
propranolol);
C ausas raras: insulinomas, neoplasias extrapancreticas, alteraes endcrinas hipofisrias,
suprarrenais e tiroideias, status ps-cirurgia
gastroduodenal, tentativa de suicdio com insulina
ou antidiabticos orais, outros.

Excepto no caso de haver suspeita de alcoolismo


crnico, o estabelecimento de um diagnstico
etiolgico no contexto da emergncia pr-hospitalar
no modifica o tratamento da hipoglicemia pois este
independente da causa. No entanto, pode justificar
o recurso a outras medidas como, por exemplo, a
lavagem gstrica e o uso de carvo ativado, no caso
de haver concomitantemente uma intoxicao com
frmacos hipoglicemiantes orais.
A indicao para administrao de papa de acar
pelos acompanhantes e / ou leigos at chegada
do apoio mdico muito discutvel na existncia
de coma: a subida da glicemia mnima e pode
desencadear uma aspirao de acar, o que causa
graves pneumonites qumicas.
No esquecer tambm que a presena de um clnico
no local da ocorrncia (frequentemente o domiclio)
e o contacto com familiares e conhecidos permite a
obteno de elementos fundamentais para a posterior
orientao e tratamento do doente a nvel hospitalar.
Posteriormente reverso da hipoglicemia e
restabelecido o estado clnico basal, haver que
decidir qual a orientao do doente. A deciso de
no transporte ao Hospital muitas vezes tomada
com base em:
DM conhecida;
Utilizao exclusiva de Insulina (excepto as de longa
ao sobretudo a Levemir e Lantus);
E xistncia de uma causa para Hipoglicemia
(diminuio do aporte de hidratos de carbono /
aumento do consumo / erro na administrao de
insulina) que no necessite de vigilncia;
Apoio familiar e existncia no domiclio de tiras e
aparelho de glicemia;
Ausncia de outras patologias intercorrentes.
Nestes casos dever ser sempre incentivado o contacto
do doente com o Mdico Assistente e efetuado o ajuste
da Insulina para as 24 horas seguintes.

Hipoglicemia e Diabetes
71

notas:

No esquecer:
Pesquisar causas de hipoglicmia;
Aconselhamento ao doente para evio de hipoglicmia.

Enviar ao Hospital TODOS os doentes sob teraputica com antidiabticos orais, dada a sua
semivida varivel, e tambm os que estejam sob teraputica com insulina ultra lenta (semivida
de cerca de 24 horas como por exemplo a Levemir e Lantus ).

HIPOGLICEMIA
VIA ORAL DISPONVEL?

SIM

NO

Glicose Hipertnica PO

Glicose Hipertnica EV
Glucagon IM

RESPOSTA ADEQUADA? (Objetivo: Glicemia > 90mg/dl)


NO

NO
SIM

Repetir at 3X
Glicose Hipertnica PO

Se resposta
inadequada

Dextrose 10% EV
3 mL/Kg/Hora

Alimentos ricos em Hidratos


de carbono complexos

Considerar Corticide EV
(Insuficincia supra-renal)

Dextrose 10% EV
3 mL/Kg/Hora

Ponderar administar
Glugagon

Adaptado de: http://healthguides.mapofmedicine.com/choices/map/hypoglycaemia4.html


Figura 14: Abordagem da vtima com hipoglicemia

EMERGNCIA MDICA
72

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

11. ACIDENTE
VASCULAR
CEREBRAL

SECO 1

ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui em


Portugal a primeira causa de morte e incapacidade
permanente. Este facto contrasta com a maioria dos
pases europeus em que este se situa em terceiro
lugar, sucedendo as doenas cardacas e o cancro.
Para isto contribui o deficiente controlo dos fatores de
risco vascular (com especial relevo para a hipertenso
arterial).
Nos ltimos anos tem-se assistido a um extraordinrio
progresso na teraputica do AVC, com a possibilidade
de tratamento tromboltico endovenoso e intra-arterial.
Mltiplos estudos demonstram que o acesso precoce a
estas teraputicas em Centros de Referncia pode ser
altamente benfico em eliminar ou reduzir as sequelas
causadas por um AVC. Assim torna-se fundamental
diagnosticar precocemente a ocorrncia de um AVC
e transportar, sem demora, o doente a um centro
especializado, atravs da Via Verde do AVC.

DEFINIO E CONCEITOS
FISIOPATOLGICOS
PRTICOS DO ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
O AVC uma sndrome clnica caraterizada por sinais
e sintomas neurolgicos deficitrios, de instalao
aguda, secundrios perda focal de funo cerebral,
causada por um distrbio na circulao cerebral.
Por definio, os sintomas de AVC persistem, pelo
menos, 24 horas, caso contrrio usado o termo de
Acidente Isqumico Transitrio (AIT). Os AVC podem
ser de natureza hemorrgica (resultando da rotura de
vasos, com extravasamento de sangue para o tecido
cerebral) ou isqumica (resultando da interrupo
da circulao cerebral por obstruo arterial com
hipoperfuso cerebral) tm no entanto manifestaes
clnicas semelhantes sendo necessria a realizao
de exames de neuroimagem para os destrinar.
O AVC isqumico muito mais frequente (85% de todos
os AVCs) e o nico que possui teraputica especfica
tempo-dependente e sobre ele que incidiremos
predominantemente. O fluxo sanguneo cerebral normal
de 50 mL/100g/min e se este for reduzido abaixo do
limiar dos 8 mL/100g/min ocorre falncia das funes
da membrana celular com dano irreparvel (morte
celular). No entanto, valores entre estes dois limiares
podem causar um processo isqumico compatvel
com a recuperao anatomofisiolgica integral. Na
progresso do AVC isqumico as reas cerebrais
com potencial de recuperao funcional designamse de zonas de penumbra. A progresso da zona de
penumbra para a morte celular varia em funo do
tempo, isto , quanto maior o tempo de hipoperfuso
maior o tempo para a ativao dos mecanismos de
morte celular programada. Assim, face a um AVC
isqumico, torna-se prioritrio restabelecer a circulao
na zona de penumbra para evitar a perda neuronal
irreversvel e o dfice permanente.

AVC
Acidente Vascular Cerebral

OBJETIVOS
DO CONHECIMENTO
Pretende-se que a equipa de Emergncia Pr-Hospitalar
(EPH):
(1) reconhea os sinais e sintomas do AVC;
(2) adquira competncias bsicas na avaliao e
estabilizao pr-hospitalar do doente com AVC;
(3) tenha conhecimento das teraputicas de base
hospitalar disponveis para o doente com AVC
incluindo os seus critrios de incluso e excluso
e compile precocemente os dados necessrios
tomada de deciso;
(4) c onhea a existncia da Via Verde AVC e a saiba
ativar em articulao com o CODU.
Pretende-se que o estabelecimento desta cadeia
resulte no transporte clere e eficaz dos doentes
vtimas de AVC, facilitando a articulao com os
Cuidados Hospitalares, e maximizando os resultados
finais. Embora haja um core de conhecimentos padro
para todos os meios SIV/VMER, reconhecem-se
diferenas regionais e a necessidade de articulao
com os Cuidados Hospitalares locais.

73

notas:

EMERGNCIA MDICA
74

notas:

RECONHECIMENTO DOS
SINAIS E SINTOMAS DO AVC
A hipoglicemia grave na emergncia pr-hospitalar A
identificao em ambiente pr-hospitalar da ocorrncia
de um AVC pode ser difcil. O prprio doente, os
seus familiares ou convivas, frequentemente negam
ou tentam racionalizar os dfices. Tem havido uma
preocupao crescente em educar a populao,
principalmente os doentes de maior risco e suas
famlias, alertando para os primeiros sintomas e para
solicitar ajuda ao INEM.
Os profissionais de sade devero utilizar ferramentas

SINAL/SINTOMA

Alterao da mmica
facial

COMO TESTAR

de avaliao neurolgica pr-hospitalar simples e


validadas. Neste manual incentivamos a utilizao da
Escala de Cincinnati (Tabela 15) que permite avaliar
o doente em menos de 1 minuto com elevado valor
preditivo positivo para AVC. no entanto esperado que
a equipa de EPH identifique outros sinais e sintomas
resultantes de leses dos territrios vasculares anterior
e posterior (Figura 15 e Tabela 16).

NORMAL

ANORMAL

Movimento igual
em ambos os lados
da face

Assimetria nos
movimentos da face

Ambos os braos
descaem igualmente
ou no se movem

Um brao no se
move ou cai,
quando comparado
com o outro

Usa as palavras
corretas sem
empastamento do
discurso

Pronuncia palavras
Ininteligveis ou
incorretas,
ou incapaz de falar

Pede-se ao doente
para mostrar os
dentes ou sorrir

Queda do brao

Pede-se ao doente
para, com os olhos
fechados, manter os
braos estendidos

Alteraes da fala

Pede-se para ao
doente para repetir:
"o rato roeu a rolha
do rei da rssia"

Tabela 15- Escala pr-hospitalar para AVC de Cincinnati


O doente com aparecimento sbito de 1 destes 3 sinais tem 72% de probabilidade de AVC isqumico
e a presena dos 3 sinais eleva a probabilidade para > 85%

AVC
Acidente Vascular Cerebral

TERRITRIO ARTERIAL
ANTERIOR

POSTERIOR

alterao da linguagem (afasia)

perda visual monocular

ausncia de reconhecimento do dfice (anosognosia)

diminuio da fora muscular unilateral (hemiparsia)

diminuio da sensibilidade unilateral (hemihipostesia)

disartria

hemianpsia homnima

cefaleia

ataxia cerebelosa

diploplia

vertigem

perda visual bilateral (cegueira)

diminuio da fora muscular bilateral (tetraparsia)

diminuio da sensibilidade bilateral

Tabela 16- Sinais e sintomas sugestivos de AVC e correspondncia do territrio vascular

Artria Cerebral anterior

Artria Cerebral mdia

Artria Coroidal anterior


Figura 15: Territrio vascular

Artria Cerebral posterior

75

notas:

EMERGNCIA MDICA
76

notas:

AVALIAO
E ESTABILIZAO
PR-HOSPITALAR
DO DOENTE COM AVC

Independentemente da apresentao inicial, se o


doente se encontrar ou ficar inconsciente ou tiver
necessidade de suporte de vida os algoritmos
apropriados devem de ser seguidos. A avaliao e
estabilizao inicial devero seguir o mtodo ABCDE,
com algumas particularidades:

A Permeabilizao da VA com controlo da coluna cervical


Os doentes com AVC esto em risco de compromisso ventilatrio por aspirao, obstruo da via area e
hipoventilao. Todas estas devem ser prontamente reconhecidas e tratadas.

B Ventilao e Oxigenao
A utilizao de oxignio suplementar deve ser orientada pela oximetria de pulso, assim se a SpO2 for <94%
dever ser fornecido oxignio suplementar, uma vez que a hipxia pode agravar a leso cerebral.

C Assegurar a circulao com controlo da Hemorragia


A cabeceira deve ser elevada 30 para melhorar o retorno venoso, e a monitorizao do ritmo cardaco e
da tenso arterial a nvel pr-hospitalar deve ser efetuado pois agiliza a tomada deciso a nvel hospitalar.
O acesso venoso deve ser obtido durante o transporte mas se se previr difcil, no deve ser tentado fora
de ambiente controlado do Hospital pois poder prejudicar tentativas subsequentes e atrasar ou limitar o
acesso teraputica tromboltica. Uma vez assegurado um acesso dever ser iniciada perfuso de soluo
isotnica de cloreto de sdio. No se recomenda o tratamento da hipertenso nesta fase, uma vez que
traduz um mecanismo de compensao que assegura a perfuso cerebral e o seu tratamento intempestivo
associa-se a uma diminuio da presso de perfuso e ao aumento da rea de isqumia cerebral. Se
houver experincia da equipa EPH e disponibilidade de frmacos poder ser utilizado o labetalol (10 a 20
mg em 1 a 2 minutos) apenas se tenso arterial sistlica superior a 220 mmHg ou tenso arterial diastlica
superior a 120 mmHg (valores recomendados para o controlo tensional do AVC isqumico no sujeito a
teraputica tromboltica).

D Disfuno neurolgica
Convulses: As convulses podem ser consequncia do AVC mas so igualmente agravantes da leso
neuronal e devem de ser prontamente tratadas de acordo com o Protocolo Especfico.
Glucose: A hipoglicemia e hiperglicemia precisam de ser identificadas e tratadas precocemente pois no
s podem produzir sintomas que simulam acidente vascular cerebral, mas como tambm podem agravar a
leso cerebral. A hipoglicemia dever ser prontamente tratada de acordo com o Protocolo.

E Exposio com controlo da temperatura


Temperatura A hipertermia agravante da leso neuronal e deve de ser prontamente tratada atravs
da administrao endovenosa de antipirticos (paracetamol 1gr EV).

AVC
Acidente Vascular Cerebral

COMPILAO DOS DADOS


NECESSRIOS TOMADA
DE DECISO
Uma vez estabilizado o doente devem ser recolhidas
as informaes necessrias tomada de deciso de
tromblise intra-hospitalar. Em relao aos dfices
dever ser estabelecida a hora exata em que surgiram
os sintomas (na sua impossibilidade a hora da ltima
vez em que doente foi visto sem dfices), a forma
como surgiram (abrupta ou progressivamente), a
existncia de alterao do estado de conscincia
(incluindo a existncia de movimentos involuntrios),
e a descrio dos sintomas propriamente ditos. De
especial importncia deve ser a avaliao e o registo
do grau de dependncia prvia.

77

notas:

A equipa de EPH dever tambm ter conhecimento


dos Critrios de Incluso e Excluso para tromblise
(Tabela 17) embora muitos (nomeadamente os
analticos) no possam ser avaliados em ambiente
pr-hospitalar. O acurado registo da histria clnica
(como trauma, cirurgias, enfarte do miocrdio e AVC
prvios) e farmacolgica (nomeadamente utilizao
de antiagregantes e anticoagulantes orais) poder
decisiva na deciso de tromblise a nvel hospitalar.
Todas estas informaes devem de ser recolhidas
junto do prprio ou na sua impossibilidade junto de
testemunhas, que devem, se se julgar relevante, ser
incentivadas a acompanhar o doente at ao Hospital.

Critrios de Incluso
idade 18 anos
diagnstico clnico de AVC isqumico com dfice neurolgico mensurvel
hora de incio dos sintomas bem estabelecido com sendo <4,5 horas antes do incio da teraputica
Critrios de Excluso (at s 3 horas)
Contraindicaes:
histria de hemorragia intracraniana
aneurisma, neoplasia ou malformao arteriovenosa conhecida
hemorragia interna ativa ou trauma agudo
cirurgia intracraniana, intramedular, ou traumatismo craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses
puno arterial em local no compressvel nos ltimos 7 dias
apresentao clnica sugestiva de hemorragia subaracnidea mesmo com TC crnio-enceflica normal
ditese hemorrgica aguda incluindo mas no limitada a:
plaquetas < 100.000/mm3
heparina nas ltimas 48 horas resultando em prolongamento do aTTP
uso anticoagulantes orais com INR > 1,7
hipertenso no controlada (tenso arterial > 185/110 mmHg) apesar de teraputica farmacolgica
evidncias de hemorragia intracraniana na TC crnio-enceflica no contrastada
TC crnio-enceflica com hipodensidade maior que um tero do hemisfrio cerebral
Contraindicaes Relativas/Precaues: (ponderao da relao risco-benefcio)
convulso testemunhada no incio do AVC
sintomas de AVC minor ou melhorando rpida e espontaneamente
primeiros 14 dias de cirurgia major ou trauma grave
hemorragia do trato urinrio ou gastrointestinal recente (nos ltimos 21 dias)
enfarte agudo de miocrdio recente (nos ltimos 3 meses)
pericardite ps-infarto do miocrdio
glicmia anormal < 50 ou > 400 mg/dL
gravidez
Critrios de Excluso (entre as 3 e as 4,5 horas)
(semelhantes aos anteriores com qualquer um dos seguintes critrios de excluso adicionais)
idade superior a 80 anos
anticoagulao oral independentemente do INR
NIHSS superior a 25
histria de acidente vascular cerebral prvio e diabetes mellitus
Tabela 17 Critrios de Incluso e Excluso para tromblise de doentes com AVC Isqumico

As avaliaes mais aprofundadas e o incio das teraputicas de suporte nunca devem de atrasar
o transporte e podem ser feitas a caminho do Hospital ou no prprio Hospital.

EMERGNCIA MDICA
78

notas:

De notar a ausncia de um limite superior para a


tromblise nas primeiras 3 horas uma vez que diversos
estudos demonstraram a inexistncia de um risco
acrescido, nomeadamente no que respeita ao risco
de hemorragia intracraniana sintomtica nos doentes
com mais de 80 anos.No entanto, dado que a idade
por si s um fator de risco independente para a
mortalidade por AVC, alguns Centros continuam a
limitar o acesso tromblise a doentes com mais de
80 anos independentemente do tempo de evoluo. Em
relao s convulses alguns Centros no consideram
uma contraindicao absoluta desde que o Mdico
especialista em AVC se certifique os dfices residuais
so secundrios ao AVC isqumico e no a um estado
ps-ictal.
A gravidade do AVC baseada nos achados neurolgicos
um indicador prognstico e essencial tomada de
deciso. A Escala NIHSS (National Institutes of Health
Stroke Scale) desenvolvida pelo NIH (National Institutes
of Health) foi ganhando importncia crescente e
atualmente a mais utilizada. A equipa de EPH no
obrigada a saber aplicar a Escala mas deve estar com
ela familiarizada, por isso se aconselha a realizao
do Curso Online gratuito da Escala do AVC do NIH
Internacional elaborado em Portugal pela Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto (http://nihssportuguese.trainingcampus.net/uas/modules/trees/
windex.aspx).

ATIVAO
DA VIA VERDE AVC
Pelo exposto em relao tempo dependncia do
tratamento especfico do AVC isqumico torna-se
premente a necessidade de obviar atrasos e agilizar
todo o percurso desde o reconhecimento do doente
at ao tratamento final razo pela qual foi criada a
Via Verde do AVC. Os critrios de ativao da Via
Verde esto ainda sujeitos a variaes institucionais
que devem ser localmente conhecidas (algumas das
quais j foram referidas). Alguns Centros defendem a
ativao apenas para doentes com possibilidade de
tromblise (pelo que na presena de contraindicaes
esta no deve de ser ativada) enquanto outros Centros
defendem que deve ser sempre ativada em caso de
AVC mesmo na impossibilidade de tromblise uma vez
que todos os doentes beneficiam de uma avaliao e
orientao por um especialista em AVC.

TERAPUTICA
HOSPITALAR
A equipa EPH no administra em qualquer situao
teraputica tromboltica no AVC em ambiente prhospitalar, no entanto deve conhecer os princpios
desta teraputica no s porque justificam a sua atuao
clere e organizada como tambm deve, sempre que
possvel, utilizar o tempo de transporte ao Hospital para

explicar ao doente (e/ou aos seus acompanhantes) os


riscos e benefcios da teraputica facilitando a obteno
do Consentimento Informado se houver indicao para
tromblise.
A teraputica tromboltica pode restaurar o fluxo
sanguneo cerebral em alguns doentes com isquemia
cerebral aguda e pode levar melhora ou resoluo dos
dfices neurolgicos. Diversos estudos demonstraram
a eficcia desta teraputica nas primeiras 3 horas aps
o incio dos dfices focais. Em geral para cada 100
doentes tratados dentro das primeiras 3 horas (Figura
16), 32 tm um resultado final melhor (e 3 tm um
resultado pior). Existe, no entanto, evidncia clara de
relao tempo-benefcio em relao administrao da
teraputica fibrinoltica. A cada 10 minutos de atraso
da teraputica fibrinoltica reduz-se a probabilidade
de sucesso de 1 em cada 100 doente tratados. O
estudo ECASS 3 sugeriu o benefcio da teraputica
fibrinoltica endovenosa na janela temporal entre as 3
e as 4,5 horas respeitados os critrios de elegibilidade.
Em geral, para cada 100 doentes tratados nessa
janela, 16 tiveram um resultado melhor (e 3 tiveram
um pior prognstico). O agravamento prognstico
depende da transformao hemorrgica (hemorragia
intraparenquimatosa associada a agravamento inicial)
e de outras complicaes, menos frequentes, incluindo
a hemorragia sistmica, o angioedema e as reaes
alrgicas.
Em concluso, diversos estudos demonstraram
benefcio funcional no tratamento fibrinoltico padro
do AVC nas 3 primeiras horas aps o incio dos
sintomas, apesar de um aumento modesto da taxa
de hemorragia sintomtica. Os doentes tratados na
janela temporal das 3 s 4,5 horas demonstram uma
modesta, mas ainda clinicamente til, rentabilidade
teraputica.
Os mdicos reguladores e as Equipas de EPH devem de
estar igualmente conscientes dos benefcios e da janela
teraputica adicional da teraputica endovascular
(incluindo tromblise intra-arterial, trombectomia
mecnica e protocolos mistos) disponveis em alguns
Centros de Referncia. Os mtodos endovasculares
permitem um diagnstico mais seguro com identificao
angiogrfica da ocluso, introduzem a possibilidade de
manipulao mecnica do trombo, permitem a infuso
seletiva do tromboltico em elevada concentrao
(mas com dose total mais baixa) diretamente no
trombo, e consequentemente apresentam menor
risco de hemorragia intra-craniana e eventos adversos
sistmicos. As desvantagens incluem o tempo adicional
necessrio para a disponibilizao da teraputica
e a percia tcnica necessria. Diversos estudos
demonstraram a eficcia potencial destas teraputicas
nas primeiras 6 horas aps o incio de dfice localizado
circulao anterior e at s 12 horas na circulao
posterior. Estas janelas teraputicas encontram-se
resumidas na Figura 17.

AVC
Acidente Vascular Cerebral

79

notas:

Sem dfices
(ou defice minor)

Melhoria

Sem alterao

Dfice grave ou morte

Agravamento

Hemorragia intracraniana
(com agravamento inicial)

Figura 16 Risco e benefcio da teraputica tromboltica (nas primeiras 3 horas)

incio do dfice agudo

3 horas

4,5 horas

6 horas

Teraputica fibrinoltica endovenosa

Teraputica endovascular*
inclundo tromblise intra -arterial,
trombectomia mecnica e protocolos mistos
* disponvel apenas em alguns centros de Referncia

Figura 17 Janelas teraputicas para o tratamento do AVC agudo

12 horas

EMERGNCIA MDICA
80

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

12. INTOXICAES

SECO 1

ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

Intoxicaes
81

DEFINIO
Consiste num quadro clnico decorrente do contacto
ou exposio (ex. acidental, intencional, profissional)
a uma substncia ou produto, por via oral, parentrica,
inalatria ou atravs da superfcie corporal (pele,
olhos, mucosas).
A dose um fator determinante nas potenciais
consequncias da intoxicao. Podem ocorrer
intoxicaes pela exposio a uma dose elevada
de uma substncia que em condies normais de
utilizao no tem toxicidade (ex. medicamentos);
da mesma forma que uma intoxicao pode resultar
da exposio, ainda que reduzida, a determinadas
substncias, devido sua elevada toxicidade (ex.
paraquato).
A maioria das intoxicaes ocorre por via digestiva.
As intoxicaes acidentais so muito frequentes
nas crianas as quais, devido a uma grande
curiosidade e ausncia de noo de risco, ingerem
indiscriminadamente qualquer substncia mesmo que
com sabor ou cheiro desagradveis.
As intoxicaes voluntrias (intencionais) so mais
frequentes em adultos e podem envolver um ou
mais produtos e substncias (ex. medicamentos e
bebidas alcolicas). Nos ltimos anos tm-se verificado
um aumento do nmero de casos de intoxicaes
medicamentosas acidentais em pessoas idosas,
devidas a confuso, dificuldades de viso ou em
consequncia da mltipla medicao diria que tm
prescrita.

Os sintomas so variados mas a presena em


simultneo de um determinado conjunto de sintomas
pode permitir a identificao do txico. O diagnstico
em ambiente pr-hospitalar fundamentalmente
clnico embora, nalguns casos, o recurso a exames
analticos (sangue, urina) no hospital, seja necessrio
para a identificao do txico em causa. O tratamento
sintomtico e de suporte na maioria das intoxicaes;
s num reduzido nmero de casos h necessidade
de recorrer aos escassos antdotos existentes quando
comparados com o nmero potencial de txicos que
estao disponveis .
O Centro de Informao Antivenenos (CIAV) do Instituto
Nacional de Emergncia Mdica (INEM) TEL. 808
250 143 - presta todo o tipo de informaes relativas ao
diagnstico, quadro clnico, teraputica e prognstico
da exposio a txicos.
Tendo por base as chamadas recebidas no CIAV ao
longo dos anos verifica-se que os medicamentos so
os responsveis pelo maior nmero de intoxicaes,
seguindo-se os produtos de utilizao domstica,
sobretudo custa dos detergentes utilizados no dia-adia na limpeza da casa. Em termos gerais um nmero
assinalvel de casos so situaes de baixa gravidade
que no justificam o recurso Unidade de Sade.

notas:

EMERGNCIA MDICA
82

notas:

AVALIAO

Exame objetivo

Revela-se fundamental, na caraterizao da


intoxicao, a recolha de toda a informao relevante
que permita uma correta identificao do txico e do
intoxicado.

Utilizando a abordagem sistematizada ABCDE, dever


caraterizar-se de forma minuciosa: sinais vitais, estado
de conscincia, pupilas, exame neurolgico sumrio
(despistar leses traumticas associadas e sinais
compatveis com consumo de drogas). No caso de
txico desconhecido pesquisar a presena de sinais
e sintomas tpicos compatveis com alguns dos
principais sndromes toxicolgicos (ex. colinrgicos,
anticolinrgicos, corrosivos, opiceos).

Anamnese
Quem idade, sexo, peso;
O qu nome do txico (medicamento, planta,
produto, outros); para que serve?
Quanto quantidade de produto;
Quando - tempo decorrido desde a exposio;
Onde local da exposio ao produto;
Como em jejum, com bebidas alcolicas, outros?
A salientar que nas intoxicaes voluntrias em adultos
deve ser colocada a hiptese de ingesto de vrias
substncias ou produtos. A informao veiculada por
familiares ou quaisquer pessoas presentes no local
pode contribuir em muito para o esclarecimento da
situao, inclusivamente no que se refere a eventuais
manobras j efetuadas na tentativa de socorrer a vtima
(ex. induo do vmito; ingesto de leite ou qualquer
outra substncia).
Por norma devem recolher-se as embalagens dos
produtos em causa as quais devem ser levadas com
a vtima para o hospital.

Uma vez na posse de todos os dados relativamente ao txico e ao intoxicado aconselha-se um


contacto direto com o CIAV no sentido de obter informaes especficas relativas toxicidade
do produto, e de eventuais particularidades que influenciem a respetiva abordagem teraputica.

Intoxicaes
83

TERAPUTICA GERAL
DAS INTOXICAES

notas:

Medidas gerais
Assegurar as condies de segurana e particularmente
a necessidade de utilizao de equipamento de
proteo individual (culos, mscara, luvas, avental)
no manuseamento da vtima.
Os princpios gerais de abordagem de uma vtima de
intoxicao obedecem ao ABCDE, comum a qualquer
tipo de situao de urgncia / emergncia:
A permeabilizar as vias areas;
B assegurar uma ventilao e oxigenao adequadas;
C avaliar frequncia cardaca e ritmo; se alteraes,
monitorizao eletrocardiogrfica; avaliar presso
arterial; colocar um acesso venoso com cristalide;
D avaliar repetidamente o estado de conscincia. Se
a vtima desencadear convulses seguir o protocolo;
E remover roupas contaminadas; despistar outras
leses (trauma, queimaduras); despistar sinais
compatveis com consumo de drogas.

Descontaminao/diminuio
da absoro
Corresponde a um conjunto de procedimentos ou
tcnicas que visam a descontaminao da vtima
e consequentemente a diminuio de absoro do
txico, e dependem da via de exposio ao produto
e do txico em causa:
Via cutnea Remover a roupa contaminada. Lavagem
da pele com gua e sabo.
Via ocular Lavar com soro fisiolgico ou gua corrente
durante 10 a 15 minutos, abrindo as plpebras.
Via inalatria Remover o doente do local. Tirar
roupas contaminadas. Manter a vtima aquecida.
Administrar oxignio.
Picada de animal Imobilizar a rea atingida.
Desinfeo do local da picada. Se vivel aplicar gelo;
exceo para a picada de peixe aranha na qual deve
ser aplicado calor localmente.
Via digestiva Tem por objetivo evitar ou diminuir a absoro
dos txicos ingeridos, atravs dos seguintes procedimentos:
Esvaziamento gstrico por induo mecnica do
vmito ou lavagem/ aspirao gstrica.
Administrao de carvo ativado.
Induo mecnica do vmito
Consiste na estimulao mecnica da vula com
uma esptula ou cabo de uma colher;
Para que seja eficaz fundamental aumentar o
contedo gstrico, administrando previamente 2 ou
3 copos de gua;
Para evitar a aspirao do vmito, a tcnica deve ser
executada com a vtima sentada e inclinada para a frente;
CONTRAINDICAES:
Vtima sonolenta ou inconsciente;

Ingesto de produtos custicos;


Ingesto de produtos que faam espuma;
Ingesto de derivados do petrleo (ex. gasleo,
gasolina).
Lavagem / aspirao gstrica
Eficcia comprovada quando efetuada na primeira
hora aps a ingesto. Nas primeiras 2 horas, se
txicos com libertao prolongada ou ingesto de
grandes quantidades de produto muito txico.
Colocar o doente em posio de Trendlenburg ou
decbito lateral esquerdo para diminuir o risco de
aspirao e aumentar a eficcia da lavagem.
CONTRAINDICAES:
Ingesto de produtos custicos e hidrocarbonetos.
COMPLICAES:
Pneumonia de aspirao, perfurao.
Administrao de carvo ativado
Adsorve a maioria dos txicos impedindo a sua
absoro para o sangue;
Tem uma eficcia tanto maior quanto mais precoce
for a sua administrao;
A
 dministrar atravs da SG aps a lavagem gstrica
(diludo em gua) ou por via oral (diludo em sumo);
Administrar em doses mltiplas em intoxicaes com
frmacos com ciclo entero-heptico, entero-entrico
ou de libertao prolongada (ex. carbamazepina,
teofilina, valproato de sdio, fenobarbital, digoxina).
S
 em indicao nas intoxicaes por lcoois/glicis,
ltio, ferro, flor, cianeto e hidrocarbonetos uma vez
que no so absorvveis pelo carvo ativado.
Doses:

Dose
nica

Dose Mltipla

Crianas

1-2 gr / Kg

1-2 gr/Kg de
4/4 h ou 6/6 h

Adultos

50 a 100 gr

50 gr de 4/4 h;
25 gr de 2/2 h;
12,5 gr de 1/1h

CONTRAINDICAES (administrao carvo ativado):


Ingesto de produtos custicos;
Ingesto de petrleo ou derivados (ex. gasleo, gasolina);
Doentes com depresso do estado de conscincia
sem proteo da via area;
Q uando h risco de hemorragia ou perfurao
gastrointestinal; obstruo intestinal; leos.
COMPLICAES (administrao de carvo ativado):
Pneumonia de aspirao;
Obstipao.

EMERGNCIA MDICA
84

notas:

Aumento da eliminao

Antdotos

Inclui tcnicas realizadas em meio hospitalar que


visam aumentar a eliminao do txico pela urina (ex.
diurese alcalina na intoxicao por salicilatos) ou a sua
remoo atravs de mtodos dialticos (ex. Hemodilise
nas intoxicaes por metanol, etileno glicol, salicilatos
e ltio; Hemoperfuso nas intoxicaes com paraquato,
carbamazepina ou teofilina).

So por definio substncias utilizadas para anular


ou diminuir os efeitos de um txico no organismo. A
sua utilizao assenta fundamentalmente em critrios
clnicos e laboratoriais.

ANTDOTO

TXICO

Anticolinrgicos

Fisiostigmina

Atropina*

Inibidores das Colinesterases

Digibin (Anticorpos Anti-digoxina)

Digoxina

Flumazenil*

Benzodiazepinas

Fomepizole

Etilenoglicol

N-Acetilcistena (NAC)

Paracetamol

Naloxona*

Opiceos

Oxignio*

Monxido de Carbono
Tabela 19: Txicos e antdotos (*frmacos existentes na carga da VMER/SIV)

Teraputica especfica
TXICO
BENZODIAZEPINAS
Doses txicas Variveis em funo da
substncia. Inclui ansiolticos e hipnticos.
Clnica Sonolncia, coma e depresso
respiratria em funo da dose e tipo de substncia.
Hipotenso.

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
(ex. Amitriptilina, Doxepina, Imipramina,
Nortriptilina)
Doses txicas Ingesto de 10 a 20 mg/Kg
na maioria dos antidepressivos tricclicos pode
determinar intoxicao grave.
Clnica Efeitos anticolinrgicos (midrase, rubor
facial, hipertermia, reteno urinria, diminuio
da motilidade intestinal); efeitos no SNC ( ataxia,
prostrao, alucinaes, convulses, coma, rigidez
muscular,); efeitos cardacos (taquicardia, disritmias
ventriculares, bloqueios de ramo, alargamento
QRS, aumento do QT); depresso respiratria.

ATUAO / TRATAMENTO
Tratamento Lavagem gstrica e carvo ativado
se indicado.
Antdoto Flumazenil, se coma ou depresso
respiratria, 0,1 a 0,2 mg EV. Repetir, se necessrio,
at 1 mg. Perfuso contnua se necessrio (0,1 a
1 mg / hora diludo em SF ou DX 5% em gua).
Tratamento Lavagem gstrica. Carvo ativado.
Controvrsia quanto utilizao de doses mltiplas
de carvo ativado. Tratamento sintomtico e de
suporte. Se alteraes da conduo cardaca ou
arritmias ventriculares (ex. torsade de pointes),
bicarbonato de sdio (0,5 2 mEq/Kg EV)
para manter pH sanguneo entre 7.45 e 7.55.
Se convulses, diazepam.

Se intoxicao mista de
antidepressivos tricclicos e
benzodiazepinas, deve-se evitar
a administrao de flumazenil.

Intoxicaes
85

TXICO
PARAQUATO
Doses txicas Herbicida de cor azul-esverdeada
em que a ingesto de apenas 20 mL de uma soluo
a 20% pode ser fatal.
Clnica Custico para as membranas mucosas.
Nuseas, Vmitos. Insuficincia heptica e renal
nas primeiras 24 a 48 horas; evolui para fibrose
pulmonar (formao de radicais livres de oxignio)
entre 12 a 15 dias aps a ingesto. No tem
absoro cutnea.
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
Doses txicas Varivel consoante o tipo de
substncia em causa.
Carbamatos: Inibidores reversveis das
acetilcolinesterases
Organofosforados: Inibidores irreversveis das
acetilcolinesterases
Clnica (ver tabela 20) Grupo de inseticidas que
inclui organofosforados e carbamatos os quais
inibem a acetilcolinesterase causando sintomas
muscarnicos (sialorreia, lacrimejo, sudorese,
broncorreia, bradicrdia, miose) e nicotnicos
(fasciculaes, taquicardia, midrase). So
absorvidos por todas as vias, incluindo a pele.
Neuropatia perifrica alguns dias ou semanas aps
a exposio, mais comum com os organofosforados

ATUAO / TRATAMENTO

Tratamento Lavagem gstrica cuidadosa; Carvo


ativado; NO DAR OXIGNIO.

Referenciar a UCI:
hemoperfuso de preferncia
nas primeiras 2 horas.

Fundamental a utilizao
de equipamento de proteo
individual.
Tratamento (ver tabela 21):
1. Segurana da equipa de sade (lavagem do
doente com gua e sabo com cuidados para
evitar exposio);
2. A B C D;
3. Se convulses, diazepam;
4. Lavagem gstrica seguida de carvo ativado;
5. Atropina:
a. dose inicial: 2 mg (6 mg se risco de vida) EV;
b. repetir cada 15 minutos, at atropinizao;
c. sinais de atropinizao: midrase, xerostomia,
taquicardia, ausncia de secrees
auscultao (principal sinal);
d. perfuso (frascos de 200 mg/100 mL): perfuso
de 1 a 6 mg/h (ambiente hospitalar).
6. Obidoxima
a. a p e n a s p a r a a s i n t ox i c a e s p o r
organofosforados (no carbamatos), reativa
as colinesterases fosforiladas;
b. frmaco no disponivel na carga da VMER/
SIV (ambiente hospitalar).

notas:

EMERGNCIA MDICA
86

notas:

receptores nicotnicos
dias da semana
em ingls

receptores muscarnicos
DUMBELS
D
U
M
B
E
L
S

M Midriase
T Taquicrdia
W Weakness (fraqueza)
T Tenso alta
F Fasciculaes

Diarreia
Urina
Miose
Bradicrdia
Emeses
Lacrimejo
Salivao

sistema nervoso central


3Cs
C Confuso
C Coma
C Convulses

Tabela 20: Sintomatologia versus receptores (Intoxicao por inibidores das colinesterases)

Sintomas

Doseamento das
Colinesterases

assintomtico

50%

ligeira

nuseas, vmitos,
dor abdominal
(sem diarreia)

21-50%

MEDIDAS GERAIS
(at doseamento
das colinesterases 75%)

moderada

CLSSICOS

10-20%

ATROPINA + OBIDOXIMA

grave

CLSSICOS + SNC

<10%

ATROPINA + OBIDOXIMA +
DIAZEPAM (para as convulses)

Gravidade

Tratamento

Tabela 21: Critrios de gravidade versus tratamento (Intoxicaes por inibidores das colinesterases)

Intoxicaes
87

TXICO
OPICEOS
Clnica Miose, depresso respiratria,
depresso SNC, coma.

COCANA
Clnica Numa fase inicial estimulao do
SNC: agitao, alucinaes, dor torcica,
taquicardia, palpitaes, hipertenso.
Intoxicao grave: convulses, hipertermia,
rabdomilise, insuficincia renal, nos casos
mais graves disritmias e colapso cardiovascular.

ANFETAMINAS [ex. Ecstasy (MDMA


Metilendioximetanfetamina); Ecstasy liquido(Y'Hidroxibutirato); Speed (Metanfetamina); Ice
(Metcatinona)].
Clnica Estimulantes do SNC. Taquicardia,
hipertenso, palpitaes, dor torcica,
disritmias, hipertermia, sudorese, desidratao,
agitao, comportamento psictico, convulses,
coma, rabdomilise, insuficincia renal.
MONXIDO DE CARBONO
Doses txicas Diretamente dependente do
tempo de exposio e da concentrao inalada.
Afinidade para a hemoglobina cerca de 250
vezes superior do oxignio.
Clnica Sintomas em funo da %
carboxihemoglobina no sangue:
20-40% - nuseas, vmitos, cefaleias,
confuso mental, diminuio da acuidade
visual;
40-60% - ataxia, convulses, taquipneia,
EAP, hipotenso, taquicardia, alteraes do
ST, disritmias, cianose, acidose metablica,
rabdomilise.
60% - coma, morte.

ATUAO / TRATAMENTO
Tratamento Suporte ventilatrio.
Antdoto: Naloxona IM/EV conforme necessrio
at reverter o quadro (max. 2,0 mg). Pode
ser administrada por qualquer via (SC, IM,
endotraqueal, intranasal).
Tratamento Tratamento sintomtico e de
suporte. Diazepam. Soros, monitorizao ECG,
suporte ventilatrio conforme a clnica.

Beta-bloqueantes puros esto


contraindicados na intoxicao
com cocana.

Tratamento Lavagem gstrica e carvo


ativado se indicado. Tratamento sintomtico e
de suporte. Reduo dos estmulos externos
(ambiente calmo). Agitao, convulses:
diazepam. Arrefecimento externo.

Tratamento Antdoto: Oxignio.


Tratamento sintomtico e de suporte.

Indicao para oxignio


hiperbrico: coma, convulses,
dfices neurolgicos, disritmias,
acidose metablica grave ou
persistente, gravidez.

notas:

EMERGNCIA MDICA
88

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

13. CONVULSES
E EPILEPSIA

SECO 1

ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

Convulses e Epilepsia
89

DEFINIES

CLASSIFICAO

Estima-se que anualmente aproximadamente 4 a 10


em cada 1000 indivduos desenvolvam uma epilepsia
de novo, sendo contudo muito superior o nmero de
indivduos que apresentam uma crise convulsiva
inaugural no mesmo espao de tempo.

Existem vrios tipos de crises convulsivas ou de


sndromes epilpticos, cuja discusso extravasa
o mbito deste manual. A classificao das crises
atualmente mais utilizada a da International League
Against Epilepsy e baseia-se em critrios clnicos e
eletrofisiolgicos.

Importa, antes de mais consideraes, clarificar alguns


conceitos fundamentais, utilizados frequentemente de
forma ambgua ou indistinta:
Crise epilptica descarga anormal das clulas
neuronais que frequentemente se manifesta com
atividade motora; pode apresentar diversas formas
clnicas, consoante os circuitos neuronais envolvidos;
Epilepsia doena na qual o doente experincia duas
ou mais crises epilpticas, apresentando tendncia
para desenvolver novas crises;
C onvulso crise com alterao do estado de
conscincia e movimentos generalizados, de natureza
epilptica ou no;
Aura conjunto de sintomas (psquicos, sensitivos
ou autonmicos) que precedem imediatamente a
crise e que, no caso de uma epilepsia, pode ser
estereotipada e reconhecvel pelo prprio; em rigor,
a aura representa a parte inicial da crise;
P rdromo conjunto de sinais e sintomas
inespecficos, como alteraes do humor ou
irritabilidade, que precedem a crise em horas ou
mesmo dias;
Estado ps-ictal (ou ps-crtico) perodo que sucede
a crise; nesta fase o indivduo pode apresentar-se
irritvel, agressivo, prostrado, sonolento ou com
cefaleias; pode ainda, por vezes, desenvolver parsia
dos msculos envolvidos na crise, designada parsia
de Todd, que pode durar at 48 horas.

As epilepsias podem ser classificadas em:


Primrias ou idiopticas quando nenhuma causa
estrutural subjacente identificada;
Secundrias ou sintomticas quando representam
uma manifestao de uma doena ou distrbio que
est na sua base.
Em relao semiologia eletroencefalogrfica, as
crises podem ser classificadas em:
Crises parciais (tambm designadas focais) crises
em que existe evidncia clnica e eletroencefalogrfica
de o seu incio se restringir a um local especfico de
um hemisfrio cerebral;
Crises generalizadas quando, por oposio no
apresenta essa evidncia, envolvendo ambos os
hemisfrios cerebrais em simultneo.

notas:

EMERGNCIA MDICA
90

SEMIOLOGIA MOTORA

notas:

CONVULSIVA

SEMIOLOGIA
ELETROENCEFALOGRFICA

NO CONVULSIVA

Generalizado

Ausncias atpicas
Descrito em adultos no epileticos
em relao com a supresso de
benzodiazepinas ou administrao
de drogas psicotrpicas;
Estado confusional prolongado
(com alterao da relao com o
meio);
Associado ou no a mioclonias da
face ou lbios.

Parcial

Crises parciais complexas


Diminuio do nvel de conscincia,
estado confusional, alteraes
mentais e/ou comportamentais;
Associado ou no a automatismos
motores com averso da cabea e/
ou olhar.

Crises tnico-clnicas
perda da conscincia;
associada a convulso com fase
tnica (supra-verso do olhar,
hipertonia motora generalizada
com extenso e rotao externa dos
membros) e clnica (caraterizada
por relaxamento do tnus muscular
de forma intermitente, criando
espasmos dos msculos flexores
da face, do tronco e dos membros).
Crises parciais simples das quais
as mais objetivveis so as crises
motoras parciais (clonias focais ou
segmentares em zona anatmica
correspondente zona cerebral com
atividade epiltica) sem alterao da
relao com o meio ou vigilia.

Tabela 22: Caratersticas clnicas de algumas formas de crises epilticas no adulto

Crises parciais
As crises parciais podem ser classificadas de
complexas ou simples, consoante haja ou no
perturbao associada do estado de conscincia
(respetivamente) durante a crise.
Na crise parcial simples, as manifestaes clnicas
podem assumir vrias formas: sintomas motores
(movimentos), sensitivos (ex. parestesias, disestesia),
disautonmicos (ex. incontinncia de esfncteres,
taquicardia, midrase) ou psquicos (ex. sensao
de dj vu, jamais vu), podendo evoluir para parciais
complexas. As crises parciais complexas podem
ser acompanhada de manifestaes motoras ou
disautonmicas, ou manifestar-se apenas como
alterao do estado de conscincia. Nestas crises,
h uma suspenso imediata da atividade normal do
indivduo, podendo-se desenvolver automatismos
(atividades repetitivas e estereotipadas, como
movimentos de mastigao ou movimentos dos dedos
da mo).
Ambos os tipos de crises parciais, simples ou
complexas, podem evoluir para crises generalizadas,
assumindo a designao de crises parciais com
generalizao secundria.

Crises generalizadas
As crises epilpticas generalizadas cursam sempre
com alterao do estado de conscincia. Podem ser
convulsivas (com atividade motora extensa envolvendo
a maior parte do corpo) ou no-convulsivas (apenas
com alterao da conscincia ou sintomas motores
minor).
As crises tnico-clnicas generalizadas (tambm
conhecidas como crises de grande mal) so
caraterizadas por perda da conscincia, seguida de

uma fase tnica, em que h supra-verso do olhar,


hipertonia motora generalizada com extenso e rotao
externa dos membros superiores e membros inferiores,
e que dura em regra de 10 a 20 segundos. Nesta
fase o doente fica em apneia at a crise terminar,
seguindo-se a fase clnica, que dura cerca de 30
segundos e caraterizada por relaxamento do tnus
muscular de forma intermitente, criando espasmos dos
msculos flexores da face, do tronco e dos membros, de
frequncia decrescente at sua cessao. Sucede-se,
ento, a fase ps-ictal, com hipotonia generalizada,
recuperao dos ciclos respiratrios e aparecimento
de incontinncia. Em condies normais segue-se
a recuperao gradual da conscincia, geralmente
com confuso mental transitria, fadiga e cefaleias.
As crises generalizadas podem, contudo, apresentar
apenas uma fase tnica ou uma fase clnica.
As crises no-convulsivas incluem as ausncias,
as crises mioclnicas ou as crises atnicas.
As ausncias (conhecidas como crises de pequeno
mal) so episdios de 5 a 10 segundos de alterao
da conscincia, com o indivduo a ficar irresponsivo
ao meio que o rodeia. Durante este perodo podem
aparecer automatismos ou o indivduo pode continuar a
realizar uma tarefa motora como conduzir ou caminhar.
No existem alteraes no estado ps-ictal e o prprio
no tem conscincia de que teve uma ausncia. Hoje
em dia aceita-se que as ausncias esto limitadas
idade peditrica. Crises atnicas (tambm designadas
de drop attacks) so caraterizadas por perda sbita
do tnus muscular, resultando em quedas, com perda
transitria da conscincia.

Convulses e Epilepsia
91

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CONVULSES E FEBRE

O diagnstico diferencial de crise convulsiva impe-se


em relao a diversas situaes, em particular com
eventos paroxsticos no-epilpticos, designadamente:
S ncope provocada por diminuio sbita do
fluxo sanguneo cerebral, a perda da conscincia
sbita e frequentemente precedida de diaforese e
vertigem; dura poucos segundos e a recuperao
da conscincia rpida e completa;
Hiperventilao pode surgir na sequncia de
ataques de pnico ou de forma voluntria; existe
normalmente uma aura tpica, com sensao de
cabea vazia, dispneia e parestesias periorais e das
pontas dos dedos das mos; pode ocorrer perda
transitria da conscincia;
Lipotmia / crise vagal surge associada a fator
stressante prvio e pode estar relacionada com
hipoglicemia; precedida frequentemente de mal-estar
geral com nuseas, tonturas ou vertigens, perda
gradual da viso e audio, aps o que se poder
seguir perda da conscincia; aps a recuperao
no se observa confuso mental, podendo contudo
surgir cefaleias;
Acidente isqumico transitrio apresenta-se
como dfice neurolgico focal, podendo simular
uma crise parcial simples; nunca apresenta perda da
conscincia, nem tem sintomas positivos (atividade
motora espontnea, por exemplo); duram, em mdia,
30 minutos a uma hora;
Enxaqueca com aura a aura da enxaqueca pode
simular uma crise parcial e a enxaqueca simular a
cefaleia ps-ictal; normalmente a aura estereotipada
e pode durar at uma hora, sem perda de conscincia;
Crises psicognicas podem assumir vrias formas,
incluindo a de uma crise tnico-clnica generalizada;
o diagnstico diferencial pode ser possvel apenas
com recurso a eletroencefalografia.

Um problema frequente, particularmente em idade


peditrica, prende-se com a presena simultnea de
convulses e febre. Torna-se imperioso distinguir uma
situao de convulso febril de outra de convulso
associada a febre.

O primeiro passo no diagnstico diferencial determinar


se de facto se tratou de uma crise convulsiva ou no.
Se de facto se confirmar, importa esclarecer se se trata
de uma crise convulsiva secundria ou primria. As
causas de epilepsia secundria so mltiplas e incluem:
Causas primrias do sistema nervoso central
traumatismo craniano, tumores do sistema nervoso
central, infees cerebrais, anxia cerebral,
malformaes vasculares, hemorragia subaracnoideia,
hematomas cerebrais espontneos, doena de
alzheimer ou doenas neurometablicas;
Causas sistmicas hipoglicmia, hiponatrmia,
encefalopatia urmica, encefalopatia heptica,
alteraes eletrolticas, distrbios cido-base,
intoxicao por drogas de abuso, abstinncia
alcolica ou toxinas ambientais.

Por fim, sabe-se ainda que em pessoas susceptveis,


a febre diminui o limiar convulsivo (independentemente
da origem da febre) e que, por outro lado, convulses
recorrentes ou mantidas podem induzir um aumento
da temperatura corporal.

As convulses febris, por definio, so convulses


de natureza benigna, restritas idade peditrica,
que surgem na ascenso trmica ou no perodo de
defervescncia (subida ou descida da temperatura
corporal) de quadros febris (independentemente da
causa) e que apresentam uma forte predisposio
gentica, tendo em regra o doente histria familiar de
convulses febris. So geralmente de curta durao,
generalizadas, isoladas, sendo que menos de 1/3 dos
doentes tero um segundo episdio, ou muito mais
raramente, registaro episdios adicionais. Apenas
2% das crianas com uma primeira crise convulsiva
associada a febre vir a desenvolver epilepsia, com
aparecimento de crises no associadas a febre.
Quando o quadro clnico sugerir a ocorrncia de uma
convulso febril, esta no deve ser tratada com antiepilpticos, devido ao baixo risco de complicaes
ou recorrncia.
Por oposio, algumas situaes patolgicas
potencialmente graves podem fazer cursar convulses
com febre, nomeadamente infees do sistema
nervoso central (meningite, abcesso cerebral, entre
outros). Para ajudar a distinguir as duas situaes,
fundamental uma boa colheita da histria clnica do
doente (relao temporal entre a febre e as convulses,
sintomatologia prvia, histria familiar, entre outros) e
um bom exame objetivo (sinais menngeos, presena
de exantemas, entre outros).

notas:

EMERGNCIA MDICA
92

notas:

ESTADO DE MAL
De um ponto de vista prtico, considera-se que um
doente se encontra em estado de mal (ou status
epilepticus) quando apresenta uma crise com durao
superior a 5 minutos ou, em alternativa, mais do que
uma crise sucessiva, sem recuperao completa do
estado de conscincia entre as crises. O estado de
mal uma verdadeira emergncia mdica, que deve
ser interrompido com a maior brevidade j que a sua
morbi-mortalidade aumenta medida que se prolonga
a crise. A causa mais frequente de estado de mal
o incumprimento teraputico em doentes epilpticos.
O estado de mal pode ser classificado em convulsivo
ou no-convulsivo. No estado de mal convulsivo
atividade motora generalizada no cessa sem
interveno teraputica apropriada.
No estado de mal no-convulsivo, como o prprio
nome indica, o doente no apresenta convulses
mas encontra-se em coma, de causa epilptica,
irresponsivo aos estmulos externos. Alguns doentes
podem apresentar-se inicialmente com uma crise
convulsiva generalizada, com progressiva cessao
da atividade motora, permanecendo em coma sem
explicao aparente. Estes doentes podero estar em
estado de mal no-convulsivo, requerendo um elevado
ndice de suspeio e uma interveno imediata.

ABORDAGEM
PR-HOSPITALAR
A maior parte dos doentes portadores de epilepsia j
conhecida no chegam a contactar servios mdicos.
Quando a crise ocorre num lugar familiar ou na presena
de conhecidos, o doente (ou a famlia) reconhece o que
lhe aconteceu e frequentemente fica em recuperao
em casa. Quando uma crise, no entanto, surge de novo,
ou quando acontece num lugar pblico, o aparato das
manifestaes clnicas fazem com que a emergncia
pr-hospitalar seja ativada de imediato.
A morbilidade e mortalidade das convulses decorre
dos seguintes aspetos:
hipxia por obstruo da via area ou por paralisia
dos msculos respiratrios;
e
 ncefalopatia por elevado consumo metablico dos
neurnios em descarga durante a crise (particularmente
nos estados de mal);
leses traumticas durante a crise convulsiva;
complicaes decorrentes da teraputica.
A abordagem pr-hospitalar do doente com convulses
encontra-se amplamente limitada por diversos fatores,
nomeadamente: arsenal farmacolgico limitado;
ausncia de meios complementares de diagnstico
disponveis; avaliao neurolgica incipiente. Contudo,
so essenciais em ambiente pr-hospitalar a correta
identificao da situao, a suspenso da crise se
esta no acontecer espontaneamente ou se estiver a
condicionar insuficincia respiratria ao doente (estados
de mal), e a colheita de dados semiolgicos que podero
ser essenciais para a orientao do doente.
Excluindo as situaes de estado de mal, por norma
aquando da chegada dos profissionais de sade junto
do doente a convulso j cessou, no necessitando em
regra de qualquer teraputica. A, assume particular
importncia o esforo diagnstico em relao
convulso e sua etiologia. Adicionalmente, algumas
situaes podero ser prontamente identificadas e
resolvidas no local (ex. convulses por hipoglicemia).

Convulses e Epilepsia
93

notas:

Abordagem pr-hospitalar
Se em perodo convulsivo:
proteo da cabea e extremidades do doente para evitar leses traumticas durante a fase clnica;
colocao em posio lateral de segurana, se possvel, e administrao de O2 suplementar por mscara;
o
 bservar as caratersticas da crise, desde o incio at ao seu trmino, procurando classific-la de acordo
com a classificao apresentada;
s e persistncia ou recorrncia da crise, administrar teraputica de forma titulada:
Midazolam EV, intranasal
Diazepam EV, rectal
e
 vitar a colocao de dispositivos invasivos na via area durante a convulso (tubos oro ou nasofarngeos, sondas de O2 ou nasogstricas, entre outras);
evitar a administrao de doses elevadas de frmacos (ex. benzodiazepinas) uma vez que induzem
sedao importante;
Se em perodo NO convulsivo:
avaliar a via area, a ventilao e a circulao (A-B-C);
avaliar o estado de conscincia, as pupilas, eventuais parsias e sinais menngeos;
na criana, palpao da fontanela anterior (se no estiver encerrada);
avaliar a temperatura corporal; se febre, administrao de antipirticos EV;
avaliar a glicemia capilar, com administrao de soro dextrosado se hipoglicemia (fora deste contexto,
evitar a administrao de soros dextrosados);
exposio, com avaliao de toda a superfcie corporal (sinais de traumatismo, exantemas, entre outros);
colheita de dados da histria junto do doente, familiares ou testemunhas:
incio e durao da crise;
caratersticas da crise;
sintomatologia prvia;
histria traumtica recente;
antecedentes pessoais;
histria familiar de epilepsia;
no esquecer a necessidade de adoptar as medidas de proteo individual da equipa sempre que o
diagnstico de meningite possa estar em causa.

O midazolam e propofol, so
f a r m a c o s p o te n c i a l m e n te
hipotensores.

EMERGNCIA MDICA
94

notas:

ABORDAGEM no ESTADO DE MAL


TNICO-CLNICO
Garantir segurana da Vitima (evitar traumatismos associados)
Abordagem ABCD
O2 por mscara
Obter acesso EV
Avaliar e corrigir >> Hipoglicemia e Hipertermia

Diazepam 5mg

Alternativa:
Midazolam 10 mg
EV / IM / Intranasal

Fenitoina* 20 mg/Kg EV (50 mg/min)


em 30-40 min

Alternativa:
Fosfenitoina

Monitorizao: PA, FC, SpO2, ECG


NO RESPONDEU
Estado de mal
refratrio

ET e Ventilao
Midazolam
Blus: 0,2 mg/Kg em 2-5 min, repetir
a cada 5 min at supresso das
convulses (mx. 2 mg/Kg)
Perfuso: 0,1 mg/Kg/h, aumentar at
supresso das convulses

Ou

Propofol
Blus: 1-2 mg/Kg em 5 min, repetir
a cada 5 min at supresso das
convulses (mx. 10 mg/Kg)
Perfuso: 2 mg/Kg/h, aumentar at
supresso das convulses

UCI

Fenitoina, 1 dose (20 mg/Kg)


Tempo de perfuso
(a 50 mg/min)

Dose
35 Kg
40 Kg
45 Kg
50 Kg
55 Kg
60 Kg
65 Kg
70 Kg
75 Kg
80 Kg
85 Kg
90 Kg
95 Kg
100 Kg

750 mg
15 cc

15 min
60 mL/h

1.000 mg
20 cc

20 min
60 mL/h

1.250 mg
25 cc

25 min
60 mL/h

1.500 mg
30 cc

30 min
60 mL/h

1.750 mg
35 cc

35 min
60 mL/h

2.000 mg
40 cc

40 min
60 mL/h

Fenitoina, 2 dose (7 a 10 mg/Kg)

Dose

Tempo de perfuso
(a 50 mg/min)

250 mg
5 cc

40 min
60 mL/h

750 mg
15 cc

1.000 mg
20 cc

Figura 14: Abordagem da vtima com hipoglicemia


(* frmaco habitualmente no disponvel na carga da VMER/SIV)

5 min
60 mL/h

10 min
60 mL/h

15 min
60 mL/h

20 min
60 mL/h

Convulses e Epilepsia
95

EMERGNCIA MDICA
96

SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

14. URGNCIAS
PSIQUITRICAS

SECO 1

ABORDAGEM PR-HOSPITALAR

Urgncias Psiquitricas
97

Uma emergncia psiquitrica tambm uma


emergncia mdica, embora muitas vezes o simples
facto de no se encontrar uma etiologia objetiva crie
na equipa de Emergncia Pr-Hospitalar (EPH) a ideia
que se trata de uma simulao.
Nestas situaes pode existir risco de vida para
a prpria pessoa, mas tambm para terceiros, e
ameaa integridade de bens materiais, pelo que
urge, com competncia e objetividade, estabelecer uma
relao com a vtima e perceber as circunstncias que
desencadearam a situao.
Uma alterao do comportamento poder ser resultante
de causas naturais (descompensao psictica) ou

devido influncia de substncias ou alteraes


orgnicas (comportamento alterado transitrio).
As crises psiquitricas possuem uma capacidade de
compensao mais ou menos sustentvel, ou seja,
perfeitamente possvel que uma vtima altere o seu
comportamento drasticamente durante o socorro.
na altura da crise que a atuao da equipa de EPH pode
ser determinante para uma boa resoluo da situao.
As emergncias psiquitricas so muitas vezes aflitivas
e confusas para as vtimas. Um transporte confortvel
e calmo, que os ajude a perceber o que se passa,
pode ser o incio de um bom prognstico.

A ansiedade extrema uma das urgncias psiquitricas mais comuns.


O que carateriza uma urgncia psiquitrica o comportamento do doente, que se torna
perturbador para si, para a sua famlia, ou para o meio onde est inserido.

A doena psiquitrica pode esconder problemas orgnicos graves, que podem causar
sequelas graves.
necessrio efetuar sempre o exame vtima!

notas:

EMERGNCIA MDICA
98

notas:

ATUAO DA EQUIPA DE EPH


NA EMERGNCIA
PSIQUITRICA
A resoluo da situao de urgncia psiquitrica
depende da compreenso do que desencadeou as
reaes. Para alm do exame vtima importante
observar o contexto em que a vtima se encontra,
com os seguintes objetivos:
Controlar o contexto, de modo a melhorar o estado
da vtima (ex. situaes de descontrolo emocional
na sequncia de uma discusso/conflito familiar,
afast-lo do que desencadeou esta reao).
Na passagem de dados sobre a vtima na unidade
hospitalar transmitir detalhes relevantes como:
O comportamento da vtima chegada da
equipa de EPH (ex. um idoso que encontrado
per to de casa em estado confusional
(perdido), pode indicar uma crise demencial);
O ambiente que o circunda, diviso da
casa ou local da rua, e a descrio desse
ambiente, especialmente se for em casa;
O que tem vestido e em que condies
se encontra. Especial ateno a elementos
bizarros como uniformes militares, roupa
muito velha ou rasgada, muito limpa, outros;
As pessoas que acompanham a vtima (em caso de
patologia psiquitrica grave, identificar o tutor do doente);
Antecedentes e medicao psiquitrica atual;
Outros dados que paream relevantes.

Segurana da equipa
Uma urgncia psiquitrica pode trazer riscos para a
equipa de EPH. O comportamento de uma vtima pode
ser incoerente e alternar entre estados de passividade
e de agitao ou agressividade. Se estiver na presena
de um doente agressivo ou em crise psictica, tenha
sempre em conta os seguintes fatores:
Quando abordar a vtima, nunca se deixe encurralar
por portas ou outro tipo de mobilirio, tenha sempre as
sadas desimpedidas e, de preferncia, bem visveis;
Nunca fique sozinho com uma vtima desta natureza.
Se estiver mais prximo da vtima pea ao colega
que o vigie constantemente;
Antes de abordar a vtima afaste objetos contundentes
que possam ser arremessados ou usados contra si;
Mantenha-se atento s mos da vtima (ex. cuidado
com mos escondidas atrs das costas, na roupa)
C aso a situao no lhe parea segura, pea
sempre o apoio da autoridade. Nunca assuma a
responsabilidade destas situaes.

A lei de sade mental (Lei n36/98 de 24 de Julho) prev internamento compulsivo para doentes
psiquitricos que no sejam voluntrios ao seu tratamento. No entanto, esta lei tem regras de
aplicao bem definidas e deve ser sempre executada em parceria com o delegado de sade
pblica, autoridade policial, ou outra autoridade competente no local.
Nas situaes em que o doente esteja a colocar-se em risco a si prprio (ex. tentativas de suicdio,
crises psicticas), a terceiros (situaes de agressividade) ou a destruir bens materiais, a
autoridade no local tem competncia para, em articulao com o Ministrio Pblico, realizar
o Transporte Compulsivo deste doente Unidade de Sade mais prxima com capacidade para
avaliao psiquitrica de Urgncia.

Figura 19

Urgncias Psiquitricas
99

notas:

Comunique com a vtima de forma natural. O doente psiquitrico sensvel alterao de


comportamento, tons de voz ou tratamento agressivo ou condescendente. O contacto deve ser
assertivo e promover a calma.
Tenha sempre presente os princpios:
- Comunicar;
- Observar;
- Segurana de todos os intervenientes;
- Identificar riscos;
- Estabelecer prioridades.
(Manual de Abordagem Vtima)

EMERGNCIAS
PSIQUITRICAS
MAIS FREQUENTES:
COMO ABORDAR AS VTIMAS
Perturbaes de Ajustamento
Acontecem quando a pessoa se encontra deslocada do
seu meio social natural, por exemplo, os emigrantes.
Pode estar ligada Ansiedade Extrema. Manifestase por exemplo por um estado confusional, psictico,
com agressividade.
Como proceder:
Manter a segurana da equipa;
Transmitir confiana vtima;
Se houver possibilidade tentar que a vtima esteja
sempre acompanhada (procurar pessoas da mesma
cultura, como familiar ou amigo, ou algum que fale
a mesma lngua, em caso da vtima ser estrangeira).

Ansiedade Extrema
Como proceder:
Transmitir confiana pessoa;
Encaminhar a vtima para um espao em que se
sinta segura;
Pedir para respirar profunda e lentamente. Por
vezes, respirar para dentro de um saco ajuda, pois
o doente consegue monitorizar a frequncia dos
ciclos respiratrios;

Permanea calmo e emptico;


Encoraje a vtima a expressar as suas ideias e as
suas preocupaes;
I nforme a vtima acerca da natureza dos seus
sintomas, normalizando-os (por exemplo, diga o
que est a sentir, apesar de semelhante, no se
trata de um ataque cardaco nem est a ficar louco).

Depresso
Como proceder:
Existem alguns cuidados que a equipa de EPH deve
ter ao deparar-se com uma vtima com depresso.
Uma das tendncias habituais desvalorizar a
necessidade de transportar urgncia hospitalar,
por parecer que a pessoa no quer ir porque no
tem vontade ou porque, no existindo urgncia
mdica, pode haver o erro de no considerar a
situao como grave;
D eve de ser considerado como urgente, e
com necessidade de recorrer Urgncia de
Psiquiatria, o doente que apresenta agravamento
de sintomatologia depressiva, nomeadamente:
Comportamentos bizarros ou lesivos para si,
como automutilaes, falta ou excesso de
alimentao, privao do sono;
Apresenta inteno suicida no momento, tem um
plano de suicdio ou fez uma tentativa de suicdio.

A depresso normalmente reconhecida pelo humor persistentemente triste, pela incapacidade


de ter interesse na maior parte ou em todas as atividades da vida diria, aumento ou diminuio
de peso, insnia ou sonolncia excessiva, ideias persistentes de runa e/ou de suicdio e outros.
Pode tornar-se numa emergncia psiquitrica quando:
A pessoa apresenta uma alterao grave de comportamento;
Na sequncia da no adeso ao tratamento deixa de fazer a medicao proposta e descompensa;
Manifesta grande descontrolo emocional na sequncia de algum acontecimento;
Desencadeia uma srie de comportamentos que podem ser lesivos num curto espao de tempo,
como por exemplo, no se alimentar;
Manifesta ideao ou inteno suicida;
Apresenta um estado de letargia intenso, passando a maior parte do tempo na cama.

EMERGNCIA MDICA
100

notas:

Suicdio
O suicdio no escolhido, acontece quando a dor maior do que a capacidade para
resolver os problemas.
A maioria das pessoas que tentam ou cometem o suicdio no querem realmente morrer, apenas
querem acabar com o sofrimento que sentem. A tentativa de suicdio um pedido de ajuda
que nunca deve ser ignorado.
O stress e a responsabilidade que a equipa de EPH sente por estar numa situao de suicdio,
com o aumento da tenso e da insegurana, podem provocar a alterao da postura habitual e
da forma como abordam a vtima.

A abordagem a estas vtimas tem algumas especificidades


de forma a demonstrar confiana e serenidade. Como
proceder:
Reforar a disponibilidade para ajudar;
A fastar todas as pessoas para aumentar a
privacidade;
Na chegada ao local, verificar a presena de meios
letais (ex. armas, carro a trabalhar na garagem,
cheiro a gs);
Pode iniciar o dilogo por: Percebo que no se
esteja a sentir bem e que esteja desesperado(a),
mas estamos aqui para ajudar;
R ealizar a avaliao do risco de suicdio (ver
quadro seguinte);
Permitir que a pessoa chore, grite;
No permitir que a pessoa se torne violenta ou se
magoe. Deve ser claro e estabelecer limites (ex. Se
quiser chorar, desabafar estou aqui para ajudar, mas
no poderei permitir que se magoe a si prprio(a));
No desvalorizar os problemas;
Sublinhar que a ajuda est disponvel e que a
depresso tratvel;
Expressar preocupao e interesse com a situao;
No desafiar nunca a cometer o suicdio.
No jurar segredo ou fazer promessas que no
podem ser cumpridos;
No fazer comentrios banais e genricos (por ex.
Vai correr tudo bem!; Tudo se resolve!);
Acompanhar sempre a pessoa. A ambulncia e as
urgncias hospitalares so locais cheios de potenciais
objetos e situaes que podem ser utilizados numa
tentativa de suicdio;

Figura 20
Informar a equipa mdica do hospital sobre a
tentativa de suicdio;
Responsabilizar a pessoa pelos seus atos e no
aceitar a transferncia de responsabilidade para o
profissional;
Deixar a pessoa apenas quando tiver a certeza de
que ela no est em perigo imediato de suicdio e
quando estiver acompanhada (no caso de recusar
transporte).

Urgncias Psiquitricas
101

notas:

Avaliao do risco de suicdio (informao transmitida ao CODU):


1. Inteno suicida?
2. Mtodo? Plano?
3. Tem o que precisa?
4. Quando o vai fazer?
Esta avaliao da inteno suicida pode traduzir-se nas seguintes questes (que devem ser
adaptadas situao em causa):
J pensou em pr fim sua vida outras vezes?
Est a sentir-se to mal que est a pensar em suicdio?
J pensou como o vai fazer?
J traou o seu plano?
Tem o que precisa para o fazer?
Sabe quando o vai fazer (hoje, na prxima semana?)

Se a situao causar um impasse e


se existir risco eminente de suicdio,
a negociao deve ser sempre efetuada
por profissionais qualificados para
tal. Estes tm treino especfico para
lidar com estas situaes, devendo a
equipa mdica apenas prestar apoio, se
solicitada. A responsabilidade neste
contexto, com risco para a integridade
da pessoa e ordem pblica, sempre
da Autoridade.
Uma ideao ou tentativa de suicido
sempre grave, e deve de ser sempre
levada a srio.

Figura 21

Quem pede ajuda est em sofrimento, seja ele de que ordem for, e nosso dever ajudar!

EMERGNCIA MDICA
102

notas:

Surto Psictico
Os surtos psicticos so reconhecidos pelo facto das pessoas estarem fora da realidade
(vulgarmente identificados como loucos ou malucos).
Carateriza-se por:
D elrios (interpretao errada da realidade, como por exemplo, ideias de que est a ser
perseguido, que existe uma conspirao contra si ou que as pessoas lhe querem fazer mal);
Alucinaes (erros ou exageros da percepo, sendo as mais frequentes as auditivas e visuais,
isto , ouvir e ver coisas que no existem);
Discurso incoerente e/ou desorganizado, sem sentido;
Comportamento bizarro, por exemplo, muito agitado, a andar de um lado para o outro, ou
paralisado.

Como proceder:
Ter cuidado com os comportamentos agressivos e
no desvalorizar a fora do doente pelo seu aspeto;
Abordar o doente com uma postura calma e serena,
sem fazer movimentos bruscos e sem gesticular
demasiado, de forma a no ser interpretado como
algum ameaador;
Criar um ambiente tranquilo de modo a transmitir
segurana, pois a pessoa em causa poder estar
assustada;
Diminuir ao mximo os estmulos distratores: se
for o caso, desligar a televiso ou o rdio para reduzir
a confuso;
Tentar acalmar a pessoa com frases curtas e
repetitivas, que tragam a pessoa para a realidade.
Voc est no Hospital ou Est sentado em sua casa
podem ser frases que ajudam a pessoa a voltar a si;
Comentar aquilo que vai observando. Por exemplo:
Est com medo? Com fome? Est assustado? Por
favor, diga-me o que o est a deixar assim. ;

Explorar o que a pessoa est a ver ou ouvir (para


avaliar a existncia de alucinaes). Se perguntar se
est a ver/ouvir, responder Acredito que o/a (nome)
esteja a ver/ouvir mas eu no estou a ver/ouvir!;
N o adotar, em caso algum, uma postura de
criticismo;
Se reparar que a vtima est a delirar ou a ter
alucinaes, tentar no a contrariar. Pelo contrrio,
esforce-se para entrar no seu filme e finja que uma
das personagens;
Se detetar que existe um elemento externo que est
a provocar esse delrio tente afastar esse elemento
da pessoa ou reverter a situao. Por exemplo, se o
delrio se mantm ou agudizado pela presena de um
terceiro (familiar ou no), ou se houve um consumo de
drogas ou um contacto com uma substncia intoxicante,
que possa ter induzido o delrio.

Os surtos psicticos necessitam quase sempre de compensao farmacolgica, pois o foro


orgnico ou influncia qumica est quase sempre envolvido.

Urgncias Psiquitricas
103

Catatonia

notas:

Como proceder:
Especial cuidado no transporte;
No tentar contrariar a posio adquirida pela pessoa;
Ateno que a pessoa pode sair da posio catatnica
para um surto manaco/euforia ou agitao.

Figura 22

A catatonia uma condio caraterizada por alterao no tnus muscular, por exemplo, postura
fixa ou imobilidade, estupor ou rigidez.
Catalepsia um termo geral para uma condio na qual uma posio imvel ou absurda mantida
por um perodo prolongado de tempo. Existe uma espcie especfica, chamada flexibilidade crea,
na qual uma parte da vtima pode ser movida e, quando libertada, permanece na posio em que se
encontra, como se fosse feita de cera.
A catatonia pode ser provocada por:
Perturbaes orgnicas, como condies metablicas ou leses do sistema nervoso central;
Perturbaes do humor;
Esquizofrenia;
Toxicodependncias;
Estados de ansiedade severos; Outros.

Violncia e Agressividade
Todo e qualquer comportamento que tenha por
objetivo ferir ou magoar algum;
Resulta frequentemente de sentimentos intolerveis
de frustrao, fragilidade e desproteo;
 uma forma descontrolada de disfarar inseguranas,
medos e dificuldades de estabelecer relaes
adequadas e equilibradas.
Quadros clnicos associados
Intoxicaes;
Sndromes de abstinncia;
Traumatismos cranianos;
Infees do SNC;
Epilepsia;
Doenas metablicas;
Hipxias;
Psicoses (mania ou parania);
Delrios por causa orgnica;
Outros.
Motivos possveis desencadeadores de violncia
Presena de algum dos aspetos clnicos referidos
anteriormente;
Violncia desencadeada pelo contexto envolvente: Locais
de consumo de lcool (cafs, bares, discotecas, );
Eventos que envolvem multides;
Incidentes violentos (violncia domstica, uso de
armas brancas ou de fogo);

Violncia como resposta doena ou a ferimentos


existentes;
Violncia como forma de lidar com:
Dor;
Medo;
Desespero;
Frustrao.
Sinais de aviso na abordagem da vtima nestes
contextos
Postura / Comportamento da pessoa
Postura tensa e rgida;
Mos fechadas;
Musculatura tensa;
D iscurso ameaador, provocador e crtico, com
verbalizaes que denotem agressividade;
Geralmente estas pessoas no se sentam, andam
agitados e s voltas;
Evitam o contacto visual ou mantm olhar fixo e
ameaador.
Abordagem da vtima
Agir de forma neutra e imparcial;
Manter o dilogo num tom sereno, calmo e seguro;
Respeitar as pausas no discurso da pessoa;
 importante atrair a ateno do indivduo, utilizando
um tom de voz firme, que denote controlo e calma;
Compreender e aceitar os sentimentos e registar
os factos;

EMERGNCIA MDICA
104

notas:

Formular perguntas, clarificar e reformular sempre


aquilo que vai ouvindo.
Quando as tcnicas verbais no so suficientes para
diminuir o risco de comportamentos agressivos
importante considerar:

1. Farmacoterapia: A mesma deve ser aplicada pelos


tcnicos credenciados para o efeito;
2. C
 onteno mecnica: A mesma deve ser efetuada
preferencialmente com a presena da Autoridade.

Nunca responder com agressividade agressividade da vtima. O profissional no deve


considerar os comentrios que ouve como uma ofensa pessoal.

Pontos-chave na atuao:
Avaliar a situao;
Observar os intervenientes;
Identificar a equipa;
Manter uma distncia segura;
Definir bem as regras;
Dialogar;
Assegurar a integridade da equipa;
Avaliar a vtima.

Mtodos de conteno
e transporte do doente
em urgncia psiquitrica
Em algumas situaes pode haver a necessidade do
uso de medidas especiais de conteno do doente
em urgncia psiquitrica. Em qualquer situao em
que seja necessrio o uso da fora deve ter em conta
os seguintes pontos:
A conteno fsica de um doente em urgncia
psiquitrica deve ser sempre acompanhada pela
autoridade policial;
O uso de fora deve de ser APENAS o adequado
conteno da pessoa e realizado pelos agentes
de autoridade.
Cuidados a ter no transporte, sendo este da
responsabilidade da autoridade:
Assegurar que tem os meios humanos necessrios
para a conteno (nunca subestimar a fora de um
doente psiquitrico pelo seu aspeto);
Ter um plano antes de abordar a pessoa. Certificarse que todos sabem o que iro a fazer;
Quando agir na conteno do doente, ser rpido;
 ideal ter quatro elementos na equipa, um para
cada extremidade;
Utilizar meios especficos para a conteno fsica
ou meios da viatura mdica. Evitar o uso de
equipamentos como algemas;
Estando um elemento da equipa de cada lado, manter
a comunicao com o doente;
Assim que o doente estiver seguro, designar um
dos lados para constante monitorizao. Manter a
conteno fsica durante todo o transporte;

M anter o doente em decbito ventral reduz a


resistncia e permite maior facilidade no controlo
da via area;
Manter a maca na posio mais baixa possvel;
Caso o doente comece a cuspir contra a equipa de
EPH, aplicar uma mscara cirrgica;
Redobre a vigilncia das vias areas.

PSICOFRMACOS
NA MALA MDICA
A Mala Mdica contm alguma medicao para os
casos de emergncia psiquitrica. exemplo disso o
Diazepam, o Haloperidol e o Midazolam, que podem ser
teis para situaes de ansiedade, hiperatividade, ou
outros estados de descontrolo emocional e agitao.

EFEITOS SECUNDRIOS
DOS NEUROLTICOS
(Ver procedimentos
da intoxicao
medicamentosa)
Manifestaes extra-piramidais
Discinsia;
Crises oculogiras;
Protruso da lngua;
Movimentos da boca, lngua;
Salivao;
Torcicolos, opisttonos;

Urgncias Psiquitricas
105

Acatisia (grande necessidade de se movimentar ).

notas:

Sndrome maligna dos Neurolticos


H risco de vida. Quadro Clnico :
Hipertermia ( 40C ), mais de 24 h sem etiologia certa;
Palidez;
Flutuao da conscincia;
Sndrome Neurolgica: embotamento, acatsia e
hipertonia generalizada.
O que fazer :
Parar de imediato os Neurolticos;
Transportar para unidade de cuidados intensivos;
Rehidratao (com reequilbrio hidro-eletrlitico,
funo respiratria e renal).

Acionamento do CAPIC
A urgncia psiquitrica, pelo comportamento bizarro
do doente, por vezes no colaborante, pode deixar
dvidas sobre como proceder na equipa de EPH.
Em caso de necessidade de reforo no local, ou para
o esclarecimento de dvidas, para alm do mdico
coordenador do CODU, pode ser solicitado apoio
CAPIC via telefone ou a ativao da UMIPE para o
local da ocorrncia.

Figura 23

EMERGNCIA MDICA
106

SECO 2

BIBLIOGRAFIA E SIGLAS

107

EMERGNCIA MDICA
108

SECO 2

BIBLIOGRAFIA

SECO 2

BIBLOGRAFIA

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IMAGENS (obtidas de diversas fontes):


Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de pginas eletrnicas de acesso livre, sendo,
por este facto, dficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponvel, atravs do
contato dfem.formacao@inem.pt, para em futuras re-edies fazer o devido crdito de autor, ou retirar as
mesmas, caso seja solicitado;
Fotografia (INEM);
Programa (INEM): via verde AVC;
Desenho dos autores/colaboradores;
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111

EMERGNCIA MDICA
112

SIGLAS

ANEXO

113

EMERGNCIA MDICA
114

ACO
Anticoagulantes orais
ADO
Antidiabticos orais
AEC
Alterao do estado de conscincia
AINE
Anti-inflamatrio no esteride

FiO2
Frao inspirada de oxignio
FR
Frequncia respiratria
GCS
Glasgow Coma Scale
HDA
Hemorragia Digestiva Alta

BIPAP

HDB
Hemorragia Digestiva Baixa

CIAV
Centro de Informao Antivenenos

HTA
Hipertenso Arterial

CID
Coagulopatia intravascular disseminada

IC
Insuficincia Cardaca

CO2
Dixido de Carbono

IM
Intramuscular

CODU
Centro de Orientao de Doentes Urgentes

MDI
Metered-Dose Inhaler (cmara expansora)

CPAP

O2
Oxignio

DC
Dbito cardaco
DHC
Doena Heptica Crnica
DM
Diabetes Mellitus
DNI
Dinitrato de Isossorbido
DPOC
doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EAM
Enfarte Agudo do Miocrdio
EAP
Edema Agudo do Pulmo
EAPC
Edema Agudo do Pulmo Cardiognico
(equipa de) EPH
Equipa de emergncia pr-hospitalar
ET
Entubao traqueal
EV
Endovenoso
FC
Frequncia cardaca

OVA
Obstruo da Via Area
PaCO2
Presso parcial de dixido de carbono
PAM
Presso arterial mdia
PaO2
Presso parcial de Oxignio
PAS
Presso Arterial Sistlica
PO
Per os
RNM
Ressonncia nuclear magntica
SC
Subcutneo
SF
Soro Fisiolgico
SG
Sonda gstrica
SIRS
Sndrome de Resposta Inflamatria sistmica
SIV
Suporte Imediato de Vida

SECO 5

SIGLAS
115

SNC
Sistema Nervoso Central
SpO2
Saturao perifrica de oxignio
SUMC
Servio de Urgncia Mdico-cirrgico
SUP
Servio de Urgncia Polivalente
TC
Tomografia Computorizada
VMER
Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao
VNI
Ventilao No Invasiva
VVS
Via Verde Spsis

EMERGNCIA MDICA

Emergncias
Verso 1.0
1 Edio, 2012