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utica_apos_parada_cardiorrespiratoria.htm

Hipotermia Teraputica aps Parada


Cardiorrespiratria
Autores:
Mayana Silva Cisneiros
Acadmica de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica.
Gilson Soares Feitosa Filho
Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP (INCOR-HC-FMUSP)
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
ltima reviso: 08/11/2009
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DEFINIO
A hipotermia teraputica resulta da exposio do paciente ao frio intenso, que leva a uma reduo da
temperatura corprea para valores abaixo da normalidade de forma controlada. Nesta situao, a produo de
calor interrompida devido exausto dos mecanismos reguladores e, por fim, o controle hipotalmico
cessado quando este resfriamento atinge o sistema nervoso central.

HISTRICO
A hipotermia e seus fins teraputicos so conhecidos desde o sculo XVIII, j sendo descritos em vrios
relatos.
Em 1942, durante a II Guerra Mundial, os primeiros estudos sobre hipotermia foram feitos por um mdico
alemo nazista, com a finalidade de recuperar seus pilotos que caam nas guas geladas do Mar Norte. Este
estudo foi realizado com os prisioneiros da guerra, sendo estes expostos ao frio da regio. O mdico monitorava
a temperatura retal, a frequncia cardaca e o nvel de conscincia destes indivduos, observando que a maioria
congelava at a morte e que, naqueles em que se tentou a ressuscitao, o banho quente conseguia reverter
muito bem o quadro de hipotermia.
As primeiras aplicaes clnicas da hipotermia teraputica se deram em 1949, em neonatos cianticos e,
em 1952, nas primeiras cirurgias cardacas. Nas ltimas, o resfriamento feito antes de se induzir a parada
cardaca com a finalidade de preservar o crebro da isquemia global. Esta tcnica persiste at hoje, inclusive
com excelentes resultados.
Os estudos mais direcionados utilizao da hipotermia teraputica aps parada cardiorrespiratria
(PCR) tambm se iniciaram por volta de 1950, em animais submetidos hipotermia moderada. Estas pesquisas
eram ciclicamente abandonadas e retomadas, pois, apesar dos resultados promissores, houve muitos efeitos
adversos, como tremores, infeces e arritmias. At que, em 1987, estudos mostraram que a hipotermia leve
promove benefcios neurolgicos to intensos quanto a hipotermia moderada, sendo, adicionalmente,
clinicamente segura.
Atualmente, muitos trabalhos vm sendo realizados com o intuito de aprofundar os conhecimentos sobre
os efeitos da hipotermia teraputica nos pacientes vtimas de PCR, principalmente da hipotermia leve, pois
quanto maior a intensidade da hipotermia, maior a proteo neurolgica, porm maiores sero as incidncias de
efeitos colaterais.

CLASSIFICAO
Na classificao da hipotermia teraputica proposta por Lichtenstein, em 1998, define-se:
hipotermia leve: 34 a 32C;
hipotermia moderada: 32 a 28C;
hipotermia profunda: abaixo de 28C.
Esta classificao fornece parmetros importantes, j que, a 32C, os tremores cessam e, abaixo de
28C, aumentam as chances de fibrilao ventricular.

MECANISMOS DE AO
Para melhor compreender os efeitos da hipotermia, interessante entender o que ocorre no organismo
durante e aps uma PCR.
Ao ocorrer a parada cardaca, a perfuso cerebral cessada. Em 10 segundos, a vtima perde a
conscincia e, em 20 segundos, o eletroencefalograma j se torna isoeltrico. A depleo de energia comea a
acontecer de maneira muito rpida. Existem reas cerebrais que, durante a hipoperfuso resultante da parada
cardaca, ficam mais sujeitas isquemia infartos hemodinmicos por j serem regies naturalmente menos
perfundidas. Essas reas so, principalmente, as reas subcorticais e os territrios de fronteira entre as
diferentes artrias cerebrais. Alm disso, as reas que j sofreram previamente alguma leso isqumica
tambm so reas de risco na PCR.
Quando ocorre a reperfuso, os fenmenos destrutivos ainda se prolongam por mais 48 a 72 horas. Isto
ocorre porque o retorno da circulao ativa cascatas bioqumicas, resultando na migrao intracelular de clcio,
na produo e na secreo de radicais livres de oxignio e na liberao de aminocidos excitatrios em
especial o glutamato , promovendo a apoptose e contribuindo para a isquemia e o edema cerebral. Essa
intensificao ps-isquemia da injria cerebral exacerba-se quando a temperatura do paciente ultrapassa 37C.
A proteo neurolgica resultante da hipotermia ocorre devido a vrios fatores. H reduo do
metabolismo cerebral, analisado a partir do consumo de oxignio, utilizao da glicose e nveis de lactato (para
cada 1C de reduo da temperatura, h, aproximadamente, 6 a 7% de diminuio da taxa de metabolismo
cerebral). Alm disso, outros fatores qumicos e fsicos que ocorrem durante e aps a PCR so alvos da
hipotermia. O resfriamento resulta em atraso da atuao de enzimas destrutivas, inibio dos processos
bioqumicos geradores de radicais livres, proteo da fluidez das membranas lipoproteicas, reduo da
demanda de oxignio em regies de baixo fluxo, diminuio da acidose intracelular, inibio da biossntese e
liberao e captao dos aminocidos excitatrios. Tudo isso tem como consequncia a preservao da barreira
hematoenceflica, vasodilatao, reduo da presso intracraniana e manuteno da funo mitocondrial, ou
seja, preservao neurolgica.
Os efeitos da hipotermia no se restringem apenas ao sistema nervoso central. O resfriamento global
e, por isso, outros sistemas sero afetados. A preservao do miocrdio tambm acontece, no somente por
promover a reduo da necessidade metablica cardaca (resultando em um acmulo de ATP para situaes de
isquemia), mas tambm porque a vasodilatao coronariana que ocorre na hipotermia previne leses
miocrdicas, por aumentar a perfuso deste msculo. H diminuio do quociente respiratrio, pois o consumo
de oxignio e a produo de gs carbnico esto reduzidos; a hipxia tecidual ou o colapso circulatrio podem
ocasionar acidose metablica; h aumento da diurese e hipovolemia resultante, apesar da diminuio do fluxo
sanguneo renal consequente do baixo dbito cardaco, pois a reabsoro tubular de sdio est diminuda na
hipotermia; alteraes hormonais tambm acontecem e so caracterizadas por aumento dos nveis de tiroxina,
supresso dos corticoides, inibio da liberao de insulina associada a uma reduo da sensibilidade perifrica
a este hormnio e diminuio da reabsoro tubular de glicose, podendo gerar um quadro de hipoglicemia
secundria glicosria; e, por fim, em relao ao sistema digestivo, h reduo da motilidade intestinal, o que
pode ocasionar leo paraltico.

EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAES


Estudos tm mostrado que eventos adversos podem ocorrer mais frequentemente em grupos
submetidos hipotermia em relao a grupos que permanecem normotrmicos. As complicaes mais citadas
so: maior resistncia vascular sistmica, hipertermia rebote, hiperglicemia, hipomagnesemia, infeces
(principalmente pneumonia), queimaduras do frio, coagulopatias (devido ao aumento do tempo de protrombina e
do tempo de tromboplastina parcial ativada), sepse (devido a uma leucopenia) e arritmias (Tabela 1). Porm,
essa diferena nas incidncias de efeitos adversos no foi to significante entre esses grupos e os benefcios
obtidos com a utilizao da hipotermia superam estes possveis eventos indesejveis.
Tabela 1: Efeitos adversos da HT
Dermatolgicos

Queimaduras, leses cutneas de presso

Vasculares

Aumento da resistncia vascular sistmica

Sanguneos

Leucopenia e coagulopatias

Infecciosos

Pneumonia, sepse

Metablicos

Hiperglicemia, hipomagnesemia

Cardacos

Arritmias

Mecanismos autorreguladores

Hipertermia rebote

TCNICA
Existem vrias tcnicas de resfriamento. Basicamente, elas podem ser divididas em tcnicas externas e
invasivas (Tabela 2).
As externas so a colocao de bolsas de gelo no pescoo, axilas, virilha, trax, abdome e membros
inferiores; cobertores de resfriamento; capacetes de resfriamento; colches de resfriamento.
As invasivasso representadas principalmente pela administrao intravenosa de fluidos gelados a 4C
(Ringer lactato ou soluo salina), lavagens, pleural, gstrica, vesical e nasal e por um dispositivo endovascular,
que consiste em um sistema fechado conectando um cateter central femoral a um sistema de troca de calor
externo. Por meio desta tcnica, o resfriamento obtido de maneira mais rpida em relao aos mtodos
externos. Porm, como tratam-se de aparelhos que precisam ser preparados e montados, perde-se um certo
tempo antes de se comear a induzir a hipotermia, alm de ser necessria uma equipe preparada, de prontido
24 horas por dia. Portanto, alm de ser invasivo e de pouca praticidade, provavelmente muito difcil de ser
aplicada fora do ambiente hospitalar e nas emergncias.
Os protocolos de hipotermia teraputica existentes recomendam o resfriamento at 32 a 34C, devendo
durar entre 12 e 24 horas. A monitorao da temperatura pode ser feita utilizando sonda (a partir da temperatura
timpnica ou esofgica) ou por meio de cateter pulmonar central. O tempo que se leva at atingir a temperatura
alvo vai depender da tcnica utilizada e da experincia do profissional na realizao. J o reaquecimento at
36,5C tambm feito de forma progressiva e, por isso, dura em torno de 12 horas. Deve-se ter cuidado para
que a temperatura no aumente mais do que 1C a cada 4 horas. A sedao e a administrao de bloqueadores
musculares devem ser mantidas durante todo esse perodo, para evitar tremores.
Ainda no existem protocolos que determinem qual tcnica a melhor, mais segura, custo-efetiva e
vivel em larga escala. As tcnicas externas so mais prticas e mais baratas, no aumentando de forma
significativa os custos dos hospitais. Porm, preciso ressaltar que induzir uma temperatura exata e mant-la
entre limites estreitos importante j que as chances de complicaes so maiores quando a temperatura
inferior a 32C e difcil, sendo necessrio, portanto, equipamentos apropriados. A infuso de solues geladas
tem se mostrado um mtodo prtico, seguro, efetivo e barato, sendo, portanto, a tcnica mais promissora.
Sabe-se que, quando o resfriamento iniciado nos primeiros 30 minutos aps o retorno da circulao
espontnea, o benefcio obtido mximo. Porm, mesmo com um certo atraso, as taxas de sucesso ainda so
significativas e a hipotermia deve ser aplicada. Um estudo publicado em 2008 teve como objetivo analisar se a

aplicao da HT antes do retorno da circulao espontnea seria efetiva. Os resultados foram bons e, apesar
das limitaes do trabalho, eles devem ser levados em conta e at servirem como base para um estudo maior.
Tabela 2: Tcnicas externas e invasivas de acordo com a velocidade de resfriamento.
Resfriamento lento ou moderado

Resfriamento rpido

Tcnicas

Capacetes

Imerso em gua gelada; vestimentas especiais com

externas

resfriamento; pacotes de gelo.

cobertores

de

circulao de gua gelada.


Resfriamento
resfriamento

endovascular
extracorpreo

(cateter
do

sangue;

central);
lavagem

Tcnicas

peritoneal; infuso intravenosa perifrica de soluo

invasivas

gelada a 4C.

INDICAES
Em 2003, o ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), entidade que tem como um de
seus objetivos padronizar mundialmente os processos de ressuscitao cardiorrespiratria, lanou suas
recomendaes sobre a utilizao da hipotermia teraputica, baseando-se, principalmente, nos dois grandes
estudos randomizados existentes sobre o tema, publicados em 2002. Portanto, o ILCOR recomenda o uso da
hipotermia teraputica em pacientes adultos, comatosos, com retorno da circulao espontnea, que sofreram
PCR em ambiente extra-hospitalar, quando o ritmo inicial foi fibrilao ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV)
(classe IIa). Sugere ainda que o resfriamento pode ser benfico naqueles pacientes vtimas de PCR cujo ritmo
inicial no foi FV/TV ou PCR intra-hospitalar.
Os dois grandes estudos supracitados excluram pacientes em choque ou com outros ritmos iniciais de
PCR que no FV/TV. Oddo et al., em 2006, estudaram os benefcios da hipotermia teraputica nestes pacientes,
com a finalidade de complementar e ampliar as informaes sobre este mtodo. Em relao aos pacientes
comatosos cujo ritmo inicial foi FV/TV, os resultados foram compatveis com os da literatura. Houve certo
benefcio neurolgico nos pacientes em choque submetidos hipotermia, porm o estudo no sustenta a
utilizao desta teraputica em pacientes com outros ritmos iniciais, pois os dados obtidos foram escassos para
se fazer uma anlise conclusiva. necessrio, portanto, mais estudos para avaliar os efeitos da hipotermia
teraputica nos pacientes que no preenchem os critrios de incluso da ILCOR estabelecidos para sua
utilizao.

CONTRAINDICAES
As principais contraindicaes para a realizao da hipotermia teraputica so coma secundrio a outra
causa (drogas, trauma, AVC etc.), gravidez, coagulopatia, hipotenso arterial aps administrao de volume,
arritmias graves e doena terminal.

UTILIZAO
A hipotermia teraputica tem sido estudada em vrias indicaes clnicas, como no traumatismo
cranioenceflico, na asfixia do recm-nascido, nos acidentes vasculares cerebrais, nos grandes queimados, em
cirurgias hepticas e cardacas, na sndrome da angstia respiratria do adulto, na PCR, dentre outras.
A hipotermia teraputica ps-PCR, por sua vez, vem sendo cada vez mais estudada devido aos seus
resultados promissores. Os benefcios neurolgicos j so confirmados nos pacientes comatosos vtimas de
FV/TV extra-hospitalar, sendo recomendados oficialmente pelo ILCOR. Apesar desses resultados comprovados,
sua utilizao na prtica mdica diria muito reduzida. Muitos mdicos consideram a tcnica difcil de ser
aplicada. Razes menos comuns para a no aplicao do mtodo so a lentido das tcnicas de resfriamento e
tentativas iniciais insatisfatrias. A falta de protocolos que estabeleam a melhor tcnica de induo da
hipotermia tambm pode ser considerada uma barreira sua utilizao.
A PCR tem altos ndices de morbidade e mortalidade, com baixa sobrevida e alta probabilidade de deixar
sequelas neurolgicas. Anualmente, estima-se que 36 a 128 em cada 100.000 pessoas sejam vtimas de PCR

em pases industrializados. Na Europa, aproximadamente 350.000 indivduos sofrem PCR por ano, e 30.000
deles preenchem os critrios de incluso para hipotermia teraputica. Destes 30.000, at 7.500 pessoas podem
obter benefcios neurolgicos com a utilizao do mtodo. Alm disso, estudos mostram que necessrio tratar
apenas 6 pacientes para que uma vida seja salva (nmero necessrio para tratar = 6). Estes nmeros explicam
porque a hipotermia teraputica de valor em termos de sade pblica.
Dessa forma, no h razes para no se utilizar a hipotermia teraputica nos pacientes que tenham
indicao. Acredita-se que a incluso de sua utilizao nas diretrizes da ILCOR seja um fator estimulante e
difusor da aplicao da hipotermia no mundo.

CONSIDERAES FINAIS
Tendo em vista que os maiores estudos sobre hipotermia teraputica envolveram pacientes cujo ritmo
inicial de PCR extra-hospitalar foi FV, a recomendao do ILCOR, como j citada, a aplicao da hipotermia
nestes pacientes por 12 a 24 horas, devendo a temperatura ser mantida entre 32 e 34C. Esta teraputica
tambm pode ser benfica para pacientes que sofreram PCR intra-hospitalar ou em outros ritmos.
Ainda h dvidas a respeito da tcnica de induo da hipotermia. Apesar de existirem estudos
especficos sobre esses temas e que sugerem um determinado resultado, no se tem certeza sobre qual a
melhor tcnica de resfriamento, quando inici-las (se ainda durante a ressuscitao ou aps o retorno da
circulao espontnea), por quanto tempo se deve manter a hipotermia para que se obtenham benefcios
mximos e a menor taxa de complicaes possveis e qual a temperatura alvo ideal.
Estes desafios, porm, esto sendo metas e bases de novos estudos, e, talvez, em breve, essas
respostas j sero concretas e determinadas.
Protocolo de induo de hipotermia aps PCR
Reserva de material
1. Soro fisiolgico a 0,9% (ou outro cristaloide) bolsas de 1.000 mL a 4C
2. Bolsas de gelo
3. Compressas limpas
4. Colcho trmico
5. Kit para SwanGanz ou acesso venoso central e PA invasiva ou termmetro esofgico
6. Monitor multiparmetros
7. Drogas para sedao, analgesia e bloqueador neuromuscular
8. Sonda de Foley
9. Avaliar protetores tpicos de pele e colrio para proteo de crneas
10. Profilaxia de tromboembolismo venoso
11. Profilaxia de leso aguda de mucosa gstrica e duodenal
Objetivos no protocolo
1. Certificar-se de que no h critrios de excluso
2. Iniciar sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular
3. Induo de hipotermia com bolsas geladas e soluo de cristaloide 30 a 50 mL/kg
4. Manuteno de temperatura central em 32 a 34C por 12 a 24 horas
5. Velocidade de reaquecimento lenta manter sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular
6. Monitorar complicaes potenciais
Critrios de incluso

Critrios de excluso
1. Outra razo para o estado comatoso (overdose
de drogas, trauma craniano, AVC, status epilepticus)
2. Gravidez
3. Temperatura inicial < 34C

Ps-PCR comatosos com retorno de circulao

4. Coagulopatia ou sangramento prvio

espontnea (especialmente FV ou TV sem pulso)

5. Hipotenso

Exemplo de analgesia, sedao e paralisia


1. Fentanil Dose de ataque 1 a 2 mcg/kg + Dose de manuteno 1 a 4 mcg/kg/hora
2. Midazolam dose de ataque 2 a 6 mg + Dose de manuteno 1 a 2 mg/hora
3 . Pancurnio 1 ampola 4 mg seguidos de 0,1 a 0,2 mg/kg a cada 1 a 2 horas
Incio do resfriamento

Incio de reaquecimento

Intervenes durante o resfriamento interpretar


ECG e determinar a necessidade de realizao de
cineangiocoronariografia

ou

tromblise.

Checar

bateria de exames laboratoriais.


1. Infundir 30 a 50 mL/kg de SF 0,9% ou RL a 4C por
30 minutos para induzir hipotermia
2. Manter o paciente despido em ventilao mecnica
com compressas midas
3. Manter gelo nas regies de dobras cutneas como
pescoo, regio inguinal, axilas, membros inferiores,

1. Iniciar reaquecimento programado 12 a 18 horas

trax e regio abdominal

aps induo da hipotermia. A velocidade de

4. Monitorao da PAM, PVC e temperatura central

reaquecimento deve ser de 0,5C/hora

5. A monitorao da temperatura pode ser avaliada

2. Ateno para a necessidade de lquidos durante

por meio da temperatura esofgica, timpnica ou por

o reaquecimento

cateter de Swan-Ganz

3. Avaliar suspenso da reposio de potssio se

6. Temperatura alvo entre 32 e 34C caso

for o caso

necessrio, repetir a infuso de cristaloides a 4C, se

4.

o paciente no estiver em 34C em 4 horas

neuromuscular at o paciente atingir 36C

Manter

analgesia,

sedao

bloqueio

Monitorar potenciais complicaes


1. Arritmias
2. Infeces
3. Coagulopatia
4. Status epilepticus
5. Hipertermia rebote

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