Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Paciente varn de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con
Warfarina, se le realiza una endoscopia en la cual se encontr ulcera esofgica con examen
positivo para Cndida, le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua
con 100 mg cada 12 h tres semanas.
Warfarina 5 mg da 1 INR 2,2
2 das despus INR 4,5
5 semanas despus ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres das de evolucin
irradiado a pies. INR de 40.
Se coloc vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma.
Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado.
CUESTIONARIO
1. Resuelva con la metodologa de resolucin de casos clnicos.(MINESOTA SOAP)
2. Realice la bsqueda bibliogrfica como fundamento para la evaluacin de los casos clnicos.
Datos generales
Paciente varn de
75 aos
Antecedentes
Mrbidos
fibrilacin auricular
Signos y Sntomas
Debilidad muscular y
dolor
de
tres
das
irradiado a pies.
Exmenes
de
Laboratorio
- Ulcera
esofagica,
examen positivo para
Candida.
- INR 4,5 40
- TAC
columna
y
evidencias sangrado
Medicamentos actual
Warfarina
Fluconazol
Vitamina k
Transfusin de plasma
Medicamento
fibrilacin auricular
Ulcera esofgica con
examen positivo para
Candida
Warfarina
Fluconazol
Dosificacin
Dosis/frec/va/duraci
n
5 mg x da
200 mg cada 12 h VO x
1 semana
Resultados
Descripcin de PRM
Paciente varn de 75 aos
con fibrilacin auricular por lo
cual
recibe
tratamiento
crnico con Warfarina, el cual
tiene IM con Fluconazol
Prioridad
ALTA Amenaza la vida del
paciente
(riesgo
de
hemorragia)
5 semanas despus ingresa a urgencias con debilidad muscular y dolor de tres das de
evolucin irradiado a pies.
INR de 40.
Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado.
Paciente varn de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con
Warfarina y Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12
h tres semanas.
1. Fibrilacin auricular
Fuente: GPC (Gua de Prctica Clnica), Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SS014-08; I48 Fibrilacin auricular, aleteo auricular GPC. Diagnstico y Tratamiento de la
Fibrilacin Auricular. ISBN: 978-607-7790-24-2
La fibrilacin Auricular es una taquiarrtmias supraventricular caracterizada por una
activacin auricular rpida, entre 400 y 700 ciclos por minuto, de forma desorganizada, con
el consecuente deterioro de la funcin mecnica auricular. En el electrocardiograma (ECG)
se caracteriza por la ausencia de onda P y la presencia de oscilaciones rpidas u ondas
fibrilatorias (ondas f) que varan en forma, tamao e intervalo. Estas, se asocian
frecuentemente a una respuesta ventricular rpida e irregular, esto, siempre y cuando la
funcin del nodo aurculo-ventricular (NAV) sea normal. La respuesta ventricular en todo
caso depender de las propiedades de conduccin del NAV, la actividad simptica o
parasimptica y la influencia de algunos frmacos. En ocasiones la respuesta ventricular
puede parecer regular, como en los casos de respuestas ventriculares muy rpidas o muy
lentas y ser completamente regular en caso de bloqueo AV asociado con ritmos de escape
nodal o idioventricular o bien con estimulacin por marcapaso. Cuando se observe una
respuesta ventricular muy rpida, irregular y con QRS ensanchado se debe considerar una
FA ya sea en presencia de una va accesoria o aberrancia de conduccin con bloqueo de
rama. Gouaux, 1947.
Factores de riesgo
- Factor de riesgo
- Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda
- Hipertensin
- Edad 75 aos
- Diabetes Mellitus
- ACV/AIT/tromboembolia.
- Enfermedad vascular
- Edad 65-74 aos
- Gnero femenino
- Puntuacin mxima
Diagnstico
Signos y sntomas (ordenados segn la frecuencia con que se reportan):
Todos los pacientes deben someterse a examen fsico y hacer una historia clnica
cardiolgica y de las arritmias Para la evaluacin de los sntomas relacionados con FA
debe de ser incluida la clasificacin EHRA (tabla 1). El ECG es la base del diagnstico
objetivo de la FA. Se observa un registro auricular generalmente desorganizado y de muy
alta frecuencia (ms de 400 Lpm) que caractersticamente da origen a las denominadas
ondas "f". Por lo irregular del ritmo se origin el trmino "arritmia completa". La nica
excepcin a esta regla es cuando existe bloqueo AV completo, en cuyo caso el ritmo
ventricular ser regular y lento (la frecuencia depender del marcapaso de rescate: el nodo
AV o el miocardio ventricular). Los complejos ventriculares generalmente son de duracin
normal. Las excepciones son: cuando existe aberrancia de conduccin, bloqueo de rama o
sndrome de preexcitacin.
Tratamiento
En la actualidad, el enfoque que se ha dado al manejo de los pacientes con FA est
centrado en 2 aspectos bsicos fundamentales, el primero engloba la prevencin del
tromboembolismo istmico y el segundo el manejo de la arritmia. Esta recomendado el
tratamiento antitrombotico en todos los pacientes con FA, excepto los que tengan bajo
riesgo o tengan alguna contraindicacin. En lo que al manejo de la arritmia se refiere, una
vez que se ha establecido el diagnstico de FA , existen 2 estrategias generales:
1.- Control de la frecuencia. y
2.-Control del ritmo.
Diagnstico y Tratamiento de la Fibrilacin Auricular
En cuanto a estas 2 estrategias desde 2001, ao en que se publicaron la guas para el
manejo de los pacientes con FA de la ACC/AHA/ESC, su actualizacin 2006 y hasta la
fecha se siguen realizando estudios multicntricos, sin lograr establecer un nivel de
evidencia lo suficientemente confiable para realizar recomendaciones a favor de alguno de
las estrategias.
La cardioversin puede llevarse a cabo mediante frmacos antiarritmicos o por medio de
un choque elctrico. De forma estndar, los frmacos se usan comnmente antes de la
cardioversin elctrica. El desarrollo de nuevos antiarritmicos ha incrementado la
popularidad de la cardioversin farmacolgica, aunque tambin persisten algunas
desventajas como la taquicardia ventricular helicoidal torsade de pointes inducida por el
frmaco y otras arritmias graves. La cardioversin farmacolgica tambin es menos
efectiva que la cardioversin elctrica pero la ltima requiere sedacin o anestesia,
mientras que la farmacolgica no lo necesita. Las recomendaciones para anticoagulacin
al momento de la cardioversin son las mismas para ambos mtodos. La eleccin de los
medicamentos antiarritmicos depender de la presentacin clnica, su clasificacin y las
puntuaciones de riesgo tromboembolico y posibilidades de sangrado, de acuerdo las tablas
y cuadro de medicamentos.
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
Fuente: Bustamante M.,Pertejo V. Esofagitis infecciosas .pagina 49-58.Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo5.
pdf
Las esofagitis infecciosas son una causa infrecuente de patologa esofgica que se
relaciona en general con estados de inmunosupresin y con la presencia de otros factores
predisponentes. Los agentes etiolgicos ms frecuentes de las esofagitis infecciosas son
Candida albicans, el virus del herpes simple tipo I (VHS) y el citomegalovirus (CMV). Otros
agentes infecciosos son las micobacterias (Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium
avium complex), las bacterias y los protozoos .En pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la presencia de ulceraciones esofgicas en
las que no se detecta ningn agente infeccioso.
Criterios diagnsticos
Los sntomas de esofagitis infecciosa son similares para todos los agentes infecciosos, y
adems es posible que en un mismo paciente coexistan varias infecciones. Para el
diagnstico es esencial realizar una correcta anamnesis que defina la clnica de
presentacin y la existencia de enfermedades o factores predisponentes. La prctica de
una adecuada exploracin fsica puede permitir descubrir signos que orienten al
diagnstico etiolgico. El diagnstico final lo dar la endoscopia con toma de muestras.
Presentacin clnica
En general la odinofagia es el sntoma comn de todos los tipos de esofagitis infecciosa
pero la presencia de otros sntomas puede ayudar a orientar al diagnstico. Por ejemplo, la
disfagia suele ser el principal sntoma de presentacin de la esofagitis por Candida pero
tambin puede ocurrir en las infecciones por micobacterias, debido a la formacin de
estenosis o divertculos esofgicos. La odinofagia, el dolor torcico y la hemorragia
digestiva alta son ms frecuentes en las infecciones esofgicas asociadas con lceras,
como por ejemplo las virales. Finalmente la fiebre es ms frecuente en las infecciones
bacterianas y por micobacterias.
Tratamiento
Se debe tratar siempre con antifngicos sistmicos con un esquema teraputico que es
similar independientemente del estado inmunitario del paciente. Las posibilidades
teraputicas son los azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol), las
equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) y amfotericina B. Por su
eficacia y bajo coste, fluconazol es el frmaco de eleccin que deber administrarse
durante 14 a 21 das desde la mejora clnica. En los pacientes con intolerancia oral puede
iniciarse el tratamiento por va intravenosa .
2. Revisin bibliogrfica:
Interacciones medicamentosas drugs.com
WARFARINA + FLUCONAZOL MAYOR
MONITORIZAR ESTRECHAMENTE: El uso de warfarina puede aumentar el efecto
hipoembolico por ser anticoagulante por ello el medico puede necesitar cambiar su plan de
tratamiento si se utiliza el Fluconazol ya que puede causar interaccin medicamentosa al
paciente e incluso si se usa con otros medicamentos como las vitaminas, y productos
herbarios. No todas las interacciones posibles se enumeran en esta gua del medicamento.
Dgale a su mdico acerca de todos sus medicamentos, incluyendo cualquiera que
comience o deje de usar durante su tratamiento con fluconazol. Dele una lista de todas sus
medicinas a cualquier profesional de la salud que lo atienda.
MANEJO: Se debe tener precaucin cuando los fibratos se prescriben a los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante oral. Determinaciones de protrombina frecuentes son
recomendables hasta que el nivel de protrombina se ha estabilizado. Algunos expertos
recomiendan que la dosis de anticoagulante se reduce en aproximadamente un tercio a la
mitad en un principio, luego se ajusta gradualmente a medida que resulte necesario de
acuerdo a la vigilancia INR (International Normalized Ratio).
Los pacientes deben comunicar a su mdico o farmacutico si experimentan signos
potenciales de anticoagulacin excesiva como sangrado inusual , tambin puede presentar
alergias ronchas dificultad para respirar hinchazn de labios cara, lengua o garganta
moretones ,, vmitos, cambios en las heces o la orina de color, dolor de cabeza, mareos o
debilidad, dolor de cabeza con dolor de pecho y mareo severo, desmayo, palpitaciones
cardacas rpidas o fuertes; fiebre, escalofros, dolor del cuerpo, sntomas de la influenza;
convulsiones; problemas del hgado--nusea, dolor en la parte superior del estmago,
picazn, sensacin de cansancio, prdida del apetito, orina oscura, heces fecales de color
arcilla, ictericia (color amarillo de la piel u ojos); o sarpullido o lesiones de la piel; reaccin
severa de la piel--fiebre, dolor de garganta, hinchazn en su cara o lengua, quemazn en
sus ojos, dolor de la piel, seguido por un sarpullido rojo o prpura que se extiende
(especialmente en la cara o la parte superior del cuerpo) y causa ampollas y descamacin.
3. FARMACOLOGIA DE LA WARFARINA
Dosificacin
En general: inicial, 2-5 mg/da; mantenimiento, 2-10 mg/da. Individualizar dosis segn el
INR. El INR a alcanzar est entre 2,0-3,5 segn patologa.
Mecanismo de accin
A: Bd sistemica
D: UPP Vd baja(11-12%).
M: muy poco
E: Renal
P
Acciones
propuestas
Resultados
BIBLIOGRAFIAS
DRUGS .COM DISPONIBLE. https://www.drugs.com/mtm_esp/fluconazole.html
VADEMECUN
DISPONIBLE:http://www.vademecum.es/principios-activos-warfarinab01aa03
ART.ACTUALIZACION TREJOCARLOSANTICOAGULATES MECANISMOS DE ACCION
Y USOS CLINICOS DISPONIBLE. http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art14.pdf
WARFARINA .COM DISPONIBLE: http://www.warfarina.com/farmacologa_de_la_warfarina
Bustamante M.,Pertejo V. Esofagitis infecciosas .pagina 49-58.Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo5.
pdf
Fitomenadiona. Disponible en: http://www.garrahan.gov.ar/vademecum/vademec.php?
campo=nom_generico&ntexto=Vitamina+K+(Fitomenadiona)
PROBLEMA
MDICO
RELACIONADA
PROBLEMA MDICO
RELACIONADA
FARMACOTERAPIA
INDICACIN
FARMACOTERAPIA
Medicamento innecesario
__Sin indicacin apropiada
__Terapia duplicada
__Indicacin
de
terapia
no
farmacolgica
__Tratamiento de una RAM evitable
__Uso adictivo/recreacional
Necesita Medicamento Adicional
__Problema no tratado
__Preventivo/profilctico
__Sinrgico/potenciar
EFECTIVIDAD
FARMACOTERAPIA
PROBLEMA MDICO
RELACIONADA
FARMACOTERAPIA
__Interaccin medicamentosa
__Administracin incorrecta
CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIA
Incumplimiento
__No entendi las instrucciones
__Paciente prefiere no tomar
__Paciente olvida tomar
__El paciente no puede costear el
medicamento
__No la puede tragar/administrar
__Medicamento no disponible