Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y

tratamiento psicolgico clnico, la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas
de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y
DIVULGACION

Fecha y lugar: ___________________

HISTORIA CLINICA
Datos de identificacin del nio:
Nombres y apellidos: _____________________________________ Sexo: ___
Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________ Edad: _____
Escolaridad: _____________ Domicilio: _______________________________
Datos de identificacin de la madre:
Nombres y apellidos: ______________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: __________________ Estado civil: ___________
Ocupacin: ____________________ Horario de trabajo: __________________
Lugar de trabajo: ___________________ Nivel de instruccin: _____________
Religin: _______________ Domicilio:________________________________
Telfono: __________________Estado general de salud:_________________
Datos de identificacin del padre:
Nombres y apellidos: ______________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: __________________ Estado civil: ___________
Ocupacin: ____________________ Horario de trabajo: __________________
Lugar de trabajo: ___________________ Nivel de instruccin: _____________
Religin: _______________ Domicilio:________________________________
Telfono: __________________Estado general de salud: _________________
Motivo de consulta:
Conducta problema: Opinin de los padres
Conducta esperada: Opinin de los padres
Definicin del problema:
Evolucin:____________________________________________________
Causas:______________________________________________________
Acciones realizada en busca de solucin:___________________________
Implicaciones: ( a nivel familiar, social, acadmico , entre otros)
Historia prenatal y perinatal

Cuantos embarazos ha tenido:

Se deseaba el embarazo: Si ( ) No ( )
Fue del sexo deseado: Si ( ) No ( )
Duracin del embarazo: __________________________________
Enfermedades durante el embarazo: Si ( ) No ( ) cuales: __________________
Enfermedades emocionales en el embarazo Si( )No( ) cuales:______________
El parto fue: Normal ( ) Cesrea ( ) Forceos ( ) Otros: ___________________
Condiciones del parto: Casa ( ) Hospital ( ) Otros: ______________________
Lloro inmediatamente al nacer: Si ( ) No ( )

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Lesiones observadas: _____________________________________________

Cuidados adicionales: Si ( ) No ( ) Cuales: ____________________________
Fue alimentado con pecho materno: Si ( ) No ( ) Cuales: _________________
Le dieron bibern Si ( ) No ( )
A qu edad dejo el bibern: ____de qu forma lo dejo: Brusca ( )Progresiva ( )
Tuvo problemas de alimentacin: Si ( ) No ( ) De que tipo:_________________

Antecedentes relevantes:
Familiares
Mdicos: Epilepsia: Si__ No__ Diabetes: Si__No__ Problemas de algn
miembro: Si__No__ Internamiento Si__No__
Otros_____________________________________________________
Psiquitricos: problemas de lenguaje Si__No__ Enfermedad mental Si__ No__
suicidio o intento del mismo Si__No__ Deficiencia cognitiva Si__No__
Internamiento Si__No__ Otros_________________________
Usos de sustancias: No aplica. Alcoholismo Si__No__
Otros_____________________________________________________
Personales
Ha sufrido golpes en la cabeza Si__No__
Ha sufrido convulsiones SI__No__ Cuantas________ a que edad______
Ha tenido fiebre mayor de los 40 grados Si__No__
Ha sufrido enfermedades Si__No___
Tiene o ha tenido problemas en: Marcha SI__No__ Lenguaje Si__No__ Oido
Si__No__ Vista Si__No__
Observaciones: ____________________________________________
Desarrollo motor del nio:
A qu edad se sent solo:________ A qu edad gateo_______ a que edad se sostuvo
en pie. Solo ( ) Con ayuda ( ) A qu edad dio sus primeros pasos_________ A que
edad subi y bajo las escaleras______ A qu edad comi_________ Es capaz de
comer solo. Si ( ) No ( ) Desde los_______ Tropieza y cae con frecuencia. Si ( ) No ( )
Desarrollo del lenguaje del nio
A qu edad empez a balbucear____ A qu edad pronuncio sus primeras
palabras_____ A qu edad pronuncios sus primeras frases______
Control de esfnteres del nio
A qu edad comenz avisar________ Que procedimiento sigui para que
avisara________
Moja la cama actualmente por las noches Si ( ) No ( ) Que hacen cuando esto sucede
_____________________________________________________________________
Se toca o juega con sus genitales. Si( ) No( ) que hace cuando esto sucede
_____________________________________________________________________
Historia Socio-econmica
Tipo de casa_________________ Tipo de construccin___________________
Tiene habitaciones. SI__No__ Cuantas_________ Bao. Si__No___ Servicios: Luz.
Si__No__ Agua. Si__No__ Drenaje.Si__No__ Otros_________________

Personas que habitan la casa: Adultos______(Masculino__Femenino__) Nios_____

(Masculino__Femenino__)

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tratamiento psicolgico clnico, la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas
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DIVULGACION

Observaciones:_______________________________________________
Situacin actual______________________________________________________
____________________________________________________________________

Estructura y Funcionalidad familiar

Familiograma
Miembros

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Vnculos afectivos conflictivos y redes de comunicacin: __________________

_____________________________________________________________
Ambiente familiar:
Come el nio a la misma hora que toda la familia: Si( ) No( )
Lugar que dispone para jugar. _________________________________
Cuenta con juguetes propios: Si( ) No( )
Comparte los juguetes con otros nios: Si ( ) No( )