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ACTUALIZACIN

Amebiasis
I. Tinoco Racero, F. Brun Romero, A. Martn Aspas
y P. Prez Guerrero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

Introduccin
La Entamoeba histolytica pertenece a la superclase de protozoos formadores de seudpodos Rhizopodea, subfilum Sarcodina. Se incluyen en ste otras especies, confundidas durante dcadas con la anterior, como E. dispar y E. moshkovskii.
La E. histolytica infecta al hombre por un mecanismo de
transmisin fecal-oral o sexual; habitualmente parasita el colon, donde puede permanecer de forma asintomtica o manifestarse en forma de colitis. Tras la invasin intestinal puede afectar a otros rganos, predominando el hgado. Tras la
malaria y la esquistosomiasis es la tercera causa de muerte
por parsitos en el mundo1.
La prevalencia de la infeccin oscila desde menos del 1%
en pases desarrollados al 50-80% en los trpicos. Existen
aproximadamente unos 40-50 millones de casos anuales de
enfermedad amebiana intestinal o extraintestinal, con 40.000110.000 muertes2-6.
En pases desarrollados afecta casi exclusivamente a inmigrantes y viajeros a zonas en vas de desarrollo. Recientemente en nuestro medio se han publicado casos sin antecedentes epidemiolgicos reseables, lo cual probablemente se
debe a los movimientos migratorios7.

Factores predisponentes
Existen ciertos grupos de riesgo con una incidencia ms alta
de infeccin y enfermedad8 (tabla 1). Por otro lado, determinados factores inciden sobre el aumento de la gravedad, destacando las edades extremas de la vida, la inmunodepresin
(uso de corticoides, virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]), embarazo y postparto, enfermedades neoplsicas,
desnutricin y alcoholismo, entre otros1.

Aspectos patognicos de relevancia

clnica o diagnstica
La infeccin se produce por la ingestin de quistes maduros
que aparecen en las manos, agua o alimentos contaminados
con restos fecales, y con menos frecuencia tras un contacto
sexual anal-oral. Los quistes sobreviven al pH cido del est-

PUNTOS CLAVE
Introduccin. La amebiasis es una enfermedad de
amplia distribucin y tiene una elevada
morbimortalidad en pases en desarrollo. La
inmigracin y los viajes a lugares de elevada
prevalencia pueden incrementar su incidencia en
nuestro medio.
Factores predisponentes. La falta de higiene y el
hacinamiento son las principales causas de su
amplia distribucin. La edad o la inmunodepresin
aumentan su gravedad.
Aspectos patognicos de relevancia clnica
o diagnstica. La ameba se adquiere por la
ingesta oral de alimentos o agua contaminados
con quistes, que se dividen en el intestino. En su
patogenia intervienen la adherencia a la mucosa
intestinal y la liberacin de sustancias citolticas.
Manifestaciones clnicas. Habitualmente la
infeccin es asintomtica. La manifestacin
digestiva ms frecuente es la enterocolitis
amebiana, que cursa con diarrea, dolor abdominal
y heces sanguinolentas. La manifestacin
extraintestinal ms frecuente es el absceso
heptico.
Diagnstico. En la enfermedad intestinal se
suelen visualizar los quistes en las heces. La
deteccin de antgenos (muy til en pases con
elevada prevalencia de infeccin) y anticuerpos
antiamebianos es de gran ayuda. Las pruebas de
imagen son de importancia para detectar el
absceso heptico y otras complicaciones de esta
infeccin.
Tratamiento. Debe erradicarse la ameba
del intestino mediante agentes luminales, como la
paromomicina. Debe hacerse siempre, aunque
sea asintomtica. El tratamiento de la colitis o el
absceso se realiza con nitroimidazoles, que
siempre han de seguirse de un agente luminar.

mago, y en el intestino delgado con pH neutro o ligeramente

alcalino se abren y dan lugar al metaquiste multinucleado, que
se divide en 4 trofozotos, los cuales migran al colon y forman
colonias. En el colon los trofozotos se multiplican por fisin
binaria, y pueden dar lugar de nuevo a quistes que se eliminarn por las heces, pudiendo sobrevivir en condiciones adversas fuera del husped y completar as el ciclo1,2 (fig. 1).
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

TABLA 1

Factores predisponentes a la infeccin por Entamoeba histolytica

Personas con menor estatus econmico en las reas endmicas, sobre todo si se
suman el hacinamiento y la ausencia de saneamiento
Inmigrantes de reas endmicas
Viajeros a reas endmicas
Personas institucionalizadas o que viven en comunidad, sobre todo con retraso
mental
Homosexuales promiscuos
Inmunodeprimidos
Asociado a infecciones crnicas como tuberculosis o sfilis
Asociado a infecciones agudas por virus de la hepatitis A o B

mucosa contra la lectina, mediada por inmunoglobulina A

(IgA), desarrollaron un 86% menos de infecciones en el perodo de un ao, estableciendo la importancia de dicha molcula en la patogenia de la enfermedad9.
La colitis aparece cuando los trofozotos penetran en la
mucosa intestinal. La lesin est mediada por varios mecanismos: formacin de amebaporos, pequeos pptidos capaces de
formar poros en la barrera lipdica y producir lisis de las clulas infectadas; infiltracin por neutrfilos y linfocitos; secrecin
de proteinasas; activacin de las caspasas (mediadoras en la
va de apoptosis); lisis de las clulas diana por mecanismos contacto-dependientes, y cambios en la permeabilidad intestinal.
Por ltimo, durante la infeccin crnica, E. histolytica
evade la respuesta inmune de varias formas. La D-galactosa/N-acetil-D-galactosamina tiene una secuencia similar y
reactividad antignica cruzada con CD59, un antgeno de los
leucocitos humanos que previene la unin del complejo de
ataque de membrana (factores del complemento C5b a C9).
Las proteinasas de la ameba degradan rpidamente las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, y tambin la IgA
secretada y la IgG srica, lo que protege a la ameba de la
opsonizacin1,4,10,11.

Manifestaciones clnicas
Las principales manifestaciones clnicas de la amebiasis se
pueden clasificar de forma prctica en enfermedad intestinal
o extraintestinal.

Enfermedad intestinal

Fig. 1. Ciclo vital amebiano. Modificada de CDC (http://www.dpd.cdc.gov/dpdx).

Hasta fechas recientes se desconoca la causa por la que un

nmero elevado de pacientes, a pesar de tener la infeccin, no
desarrollaban los sntomas. Se ha descubierto que existen dos
especies, morfolgicamente idnticas pero genticamente distintas, capaces de producir amebiasis en los seres humanos. Estas especies son la E. dispar y E. histolytica; la primera de ellas,
ms comn, es incapaz de producir enfermedad invasiva4.
Los trofozotos liberados en el intestino pueden permanecer confinados en ste (portadores asintomticos), invadir la
mucosa provocando enfermedad intestinal o atravesarla y pasar a la circulacin, causando manifestaciones extraintestinales.
En primer lugar, la patogenicidad de los trofozotos en la
amebiasis invasora est asociada con su adherencia a las clulas epiteliales colnicas por una lectina especfica (D-galactosa o N-acetil-D-galactosamina). Un estudio realizado con
nios de Bangladesh demostr que aquellos con respuesta
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La infeccin asintomtica, que se produce en ms de un 90%

de las ocasiones, es la forma ms frecuente. Esta infeccin
debe tratarse, pues en ausencia de terapia puede progresar a
enfermedad invasiva4,12,13. En contraposicin a la infeccin
por E. dispar, la infeccin asintomtica por E. histolytica se asocia con una respuesta de anticuerpos antiamebianos sricos.
La incubacin de la enfermedad invasiva oscila entre 1-3
semanas. La clnica se desarrolla generalmente de forma progresiva y ocasionalmente explosiva. Los sntomas varan desde diarrea moderada a intensa disentera, acompaada de dolor abdominal con hipersensibilidad a la palpacin y heces
sanguinolentas. La fiebre aparece en un 36-38% de los casos
y es frecuente la prdida ponderal. Puede detectarse hepatomegalia dolorosa. El diagnstico diferencial de la colitis
amebiana se recoge en la tabla 22,4,14.
De forma poco frecuente (0,5%), aunque con mayor incidencia en desnutridos, embarazadas, inmunodeprimidos y
en nios pequeos, puede aparecer una colitis aguda necrotizante con hipotensin, dolor abdominal intenso, fiebre,
rectorragia y signos de irritacin peritoneal, que puede evolucionar a una forma fulminante con perforacin intestinal y
peritonitis. Esta forma se asocia a una elevada mortalidad
(40%). Suele requerir ciruga y frecuentemente se presenta
concomitantemente absceso heptico.
El megacolon txico es una complicacin asimismo infrecuente de la colitis amebiana (0,5%). Se ha relacionado

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AMEBIASIS
TABLA 2

Diagnstico diferencial de colitis amebiana

Otras infecciones que causan diarrea inflamatoria: Shigella, Salmonella,
Campylobacter y Escherichia coli enteroinvasivo o enterohemorrgico, Giardia, Vibrio
parahemolyticus, Isospora belli, Taenia solium, Diphillobothrium latum, Clostridium
difficile, balantidiasis, estrongilodiasis, Schistosoma, virus (adenovirus, Norwalk,
rotavirus), entre otras
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis isqumica
Diverticulitis. Apendicitis
Malformaciones arteriovenosas

dar por rotura del absceso y contacto a travs del diafragma,

y raramente por va hematgena. Cursa con tos, dolor pleurtico y disnea. El derrame pleural y las atelectasias son comunes, as como la sobreinfeccin bacteriana. Se asocia con
una elevada mortalidad (superior al 15%)18.
Estn descritas otras manifestaciones menos frecuentes
como la amebiasis peritoneal (2-7% de los enfermos) o, con
menos de un 1% de los casos, afectacin pericrdica, cerebral, genitourinaria o cutnea.

Diagnstico
con el uso inapropiado de esteroides. Es de vital importancia
su diagnstico precoz, pues no responde a la terapia antiamebiana y requiere ciruga.
En ocasiones, infecciones localizadas en el colon pueden
manifestarse como una masa de tejido de granulacin, el
ameboma, que puede simular un carcinoma de colon; o
como una masa extraheptica palpable y dolorosa. Puede ser
nico o mltiple y se localiza, sobre todo, en el ciego y colon
ascendente.
La amebiasis perianal supone la extensin de la enfermedad intestinal a la piel. Puede dar lugar a trayectos fistulosos.
Aunque en los ltimos aos se ha puesto en duda, la
amebiasis intestinal podra causar un sndrome crnico con
prdida ponderal y diarrea. Se diferenciara de la enfermedad inflamatoria intestinal en la menor inflamacin colnica, lceras ms pequeas, amebas en heces y serologa amebiana positiva; responde al tratamiento antiparasitario. La
colitis amebiana aguda puede seguirse de un sndrome intestinal irritativo crnico y rara vez de una colitis ulcerosa
postdisentrica1.

Enfermedad extraintestinal
El absceso heptico amebiano es la forma extraintestinal ms
comn. Es 10 veces ms frecuente en hombres que en mujeres
y es rara en nios. En un 95% aparece entre 2-5 meses despus
de la exposicin en un rea endmica, y slo un 20% de los pacientes tiene antecedentes de colitis amebiana. Las lesiones
suelen ser nicas. Aproximadamente un 80% de los pacientes
presentan los sntomas de forma relativamente abrupta (entre
2-4 semanas) en forma de fiebre alta acompaada de escalofros, sudoracin nocturna y dolor abdominal en hipocondrio
derecho. En un 15-35% hay sntomas gastrointestinales concomitantes: diarrea (o estreimiento), nuseas y distensin abdominal. Otros sntomas que pueden aparecer son tos, anorexia, astenia, prdida ponderal y en ocasiones ictericia.
La mortalidad en ausencia de tratamiento es muy elevada (82%) por rotura y extensin del absceso a peritoneo,
pleura o pericardio. Con un tratamiento adecuado el absceso heptico amebiano no complicado tiene una mortalidad
menor del 1%. Son factores de mal pronstico los siguientes: bilirrubina total srica superior a 3,5 mg/dl, albmina inferior a 2 g/dl, abscesos mltiples, volumen superior a 500
ml o encefalopata5,15-17.
La amebiasis pleuropulmonar es la complicacin ms
frecuente del absceso heptico (alrededor del 15%). Se suele

La presentacin de cualquiera de las formas clnicas anteriores, en un paciente con antecedentes epidemiolgicos adecuados, debe hacernos sospechar esta patologa.

Pruebas rutinarias de laboratorio

En pacientes con absceso heptico aparece leucocitosis, anemia y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular.
Suele existir elevacin de la fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa (76% de los casos) y en ocasiones elevacin de transaminasas y bilirrubina. La eosinofilia no est
asociada a la amebiasis extraintestinal4,15.

Exmenes microscpicos
La visualizacin de los quistes amebianos o los trofozotos
mviles en una prepararacin de heces sobre una platina caliente con solucin salina sigue siendo la forma ms frecuente
de diagnstico en nuestro medio (fig. 2A). Este mtodo diagnstico es menos sensible que los tests antignicos (tabla 3); la
presencia exclusiva de quistes no es capaz de diferenciar la E.
histolytica de otras especies no patgenas; la existencia de trofozotos hematfagos es altamente sugerente, pero no patognomnica de enfermedad invasiva. Se requieren, al menos,
tres muestras antes de excluir el diagnstico1,19,20.
Deben evitarse, en lo posible, las sustancias que interfieren en el estudio de las heces como anticidos, antibiticos
(tetraciclinas, eritromicina o sulfamidas), laxantes, enemas o
antidiarreicos. Se puede visualizar el patgeno en otras
muestras como el aspirado de un absceso15, secreciones respiratorias tras fstulas bronquiales, fstulas cutneas, etc.

Deteccin de antgenos
Las tcnicas (ELISA, radioinmunoanlisis o inmunofluorescencia) para la deteccin de antgenos fecales o sricos usan
anticuerpos monoclonales que se unen a eptopos presentes
en E. histolytica, destacando en este sentido aquellos que se
unen a la lectina de adherencia, que permiten diferenciarla
de E. dispar. Estos tests son rpidos, poseen mayor sensibilidad que la microscopia ptica (tabla 3) y permiten el diagnstico temprano en zonas endmicas, donde la serologa es
poco fiable11,4,19,20.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

otras. En el absceso heptico la radiografa simple es patolgica en el

56% de los casos.
La deteccin de los abscesos
hepticos, que suelen ser nicos y
localizados en el lbulo derecho, es
sencilla con las tcnicas radiolgicas actuales. Las imgenes deben
ser diferenciadas de los abscesos
pigenos, hepatomas o linfomas
necrosados y quistes hidatdicos.
En la ecografa el quiste amebiano
Fig. 2. A: quiste amebiano en una muestra de heces, cortesa del Servicio de Microbiologa del Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz. B: lesin heptica hipodensa correspondiente a un absceso amebiano.
aparece como una lesin hipoecoica de bordes bien definidos y localizada cerca de la superficie. En la
TABLA 3
tomografa axial computarizada (TAC) suele aparecer como
Sensibilidad de los principales mtodos diagnsticos de amebiasis
una masa hipodensa y avascular, con halo hiperintenso tras el
contraste (fig. 2 B). La resonancia magntica muestra una seTest
Colitis
Absceso heptico
al de alta intensidad en T2; las reas perifricas pueden ser
Microscopa (heces)
25-60%
10-40%
hiperintensas o hipointensas, correspondiendo a reas de
Microscopa (pus)
ND
30-76%
edema e hipervascularidad, con o sin trombosis focal4,15.
Deteccin del antgeno en heces
> 90%
40%
La colonoscopia puede ser necesaria en el diagnstico,
Deteccin del antgeno en suero
65%
75-100%*
sobre
todo para descartar otros procesos. Las lesiones maDeteccin de anticuerpos
70%**
70-80%**
croscpicas son muy variadas, desde un engrosamiento difuPCR (heces)
> 70%
ND
so de la mucosa con o sin lceras, hasta las clsicas lesiones
ND: no determinado.
en forma de matraz con ulceracin que se extiende hasta la
*Vara segn el momento de la infeccin, siendo del 100% en los primeros das y
descendiendo despus.
submucosa, con necrosis y perforacin de la pared. El raspa**Aumenta a ms del 90% en la convalecencia.
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
do o la biopsia obtiene mejores resultados de los bordes de
las lceras, y en este material en ocasiones se visualizan quistes o trofozotos. La exploracin no se indica de rutina, por
Deteccin de anticuerpos
el riesgo de perforacin4,21.
La deteccin de anticuerpos frente a E. histolytica (hemaglutinacin indirecta, ELISA) tiene un papel en el diagnstico
de la amebiasis, sobre todo en nuestro medio (tabla 3). La infeccin por E. histolytica, no as por E. dispar, favorece la produccin de anticuerpos, que suelen aparecer a los 5-7 das de
la infeccin y pueden persistir durante aos. En pases en los
que la prevalencia de infeccin no sintomtica es muy elevada, estos anticuerpos podran ser tiles para descartar la infeccin, pero difcilmente la podran confirmar, pues gran
parte de la poblacin sera positiva sin tener una enfermedad
invasiva4,12,19,20.

Otras pruebas de laboratorio

Entre otros mtodos usados para el diagnstico de amebiasis est la deteccin de cidos nucleicos de la ameba en
heces mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Son mtodos que aportan una gran sensibilidad y especificidad, pero que son complejos y costosos.

Pruebas de imagen
La radiologa simple puede detectar atelectasias basales y ligero derrame pleural, sugerente de lesin heptica y complicaciones como la perforacin o el megacolon txico entre
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Tratamiento
La infeccin por E. histolytica debe ser tratada, aunque seaasintomtica, por su posibilidad de ser invasora y de diseminarse a otros individuos. La curacin tras el tratamiento
se produce entre el 86-90% de los pacientes y se constata por la desaparicin de la clnica y erradicacin del protozoo de heces, as como por la mejora radiolgica. En la
tabla 4 se resumen las principales caractersticas del tratamiento1,4,10,19.
La lesin heptica se resuelve en un plazo de 6 meses. En
determinados casos puede existir un aumento de la lesin en
las primeras semanas y en un 10% tener una ecografa no del
todo normal al ao22.
La colonizacin intestinal asintomtica se trata con frmacos de accin luminal como paromomicina, furoato de diloxanida o iodoquinol.
La colitis amebiana y el absceso heptico requieren amebicidas tisulares (metronidazol o tinidazol, tetraciclinas) ms
cloroquina o dehidroemetina. Cuando se usen nitroimidazoles el tratamiento debe continuarse con amebicidas luminales, debido a que en un 40-60% de los pacientes que reciben nitroimidazoles el parsito persiste en el intestino.
La dehidroemetina, de rpida accin amebicida, se utiliza en algunos pases por va parenteral en pacientes graves con peritonitis o rotura de un absceso, combinada con

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AMEBIASIS
TABLA 4

Tratamiento de la infeccin amebiana

Frmaco

Dosis

Efectos adversos relevantes

Eficacia

Colonizacin intestinal asintomtica

Paromomicina

25-35 mg/kg da en 3 dosis durante 5-10 das (misma dosis

en nios)

Diarrea y molestias gstricas

85-90%

500 mg orales/8 horas durante 10 das (en nios 20 mg/kg/da

en 3 dosis)

Flatulencia, nuseas, vmitos, prurito y urticaria

87-96%

Iodoquinol 650 mg/8 horas oral 20 das (en nios 30-40 mg/kg
en tres dosis da)

Dolor epigstrico, vmitos, vrtigos, cefalea, prurito rectal,

neuropata ptica y neuropata perifrica

> 90%

750 mg/8 horas oral durante 7-10 das (nios 35-50 mg/kg/da
en 3 dosis)
Debe seguirse siempre de agentes luminales*

Vmitos, anorexia, diarrea, molestias abdominales,

sabor metlico, reaccin tipo disulfiram y neurotoxicidad

> 90%

250 mg/6 horas de tetraciclina durante 15 das, seguido

por cloroquina 600 mg, 300 mg y posteriormente 150 mg/
8 horas oral durante 15 das

La cloroquina puede determinar disminucin de la agudeza

visual, hipotensin, vmitos, diarrea, alteraciones del sueo
y alteraciones en la pigmentacin cutnea

> 94%

1-1,5 mg/kg/da intramuscular o subcutneo (mximo 90 mg)

hasta 5 das. Despus agentes luminales*

Toxicidad cardaca (monitorizacin), diarrea, vmitos, debilidad

muscular

> 90%

Similar a la colitis amebiana

Similares a los descritos previamente

> 95%

800 mg/8 horas oral durante 5 das (nios 60 mg/kg/da).

Debe seguirse siempre de agentes luminales*

Similares al metronidazol, menos frecuentes

90-93%

Similar a la colitis amebiana

Similares a los descritos previamente

> 90%

o
Furoato de diloxanida
o
Iodoquinol

Colitis amebiana
Metronidazol

o
Tetraciclinas + cloroquina

o
Dehidroemetina

Absceso heptico
Metronidazol
o
Tinidazol
o
Dehidroemetina

*Los agentes luminales erradican la ameba del intestino: paromomicina, furoato de diloxanida o iodoquinol.

nitroimidazoles, aunque no hay pruebas evidentes de su

sinergismo.
La puncin-aspiracin o drenaje percutneo del absceso
no est indicada de rutina y no est exenta de complicaciones. Suele ser necesaria cuando no hay respuesta teraputica
o existe un alto riesgo de rotura (absceso mayor de 5-6 cm de
dimetro o localizado en el lbulo heptico izquierdo)15,23.
En caso de infeccin pleural, pericrdica o cerebral son utilizados mtodos descompresivos.
La ciruga se limita nicamente a los casos de abscesos
que deben ser drenados y son inaccesibles a la puncin-aspiracin y al megacolon txico. Si es necesaria la laparotoma,
lo ideal es obtener muestras microbiolgicas, dejar un drenaje peritoneal e instaurar tratamiento antiamebiano y antibioterapia de amplio espectro1,15.

del todo aclarada, se estn realizando estudios basados en

protenas amebianas, como la D-galactosa/N-acetilgalactosamina, con el objeto de obtener vacunas que pudieran proteger de la enfermedad y disminuir su morbimortalidad en
pases en desarrollo1,4,24.

Prevencin

1. Ravdin JI. Entamoeba histolytica (amebiasis). En: Mandell Gl,

Bennet JE, Dolin R, editores. Enfermedades Infecciosas: principios

La infeccin amebiana se previene mediante la erradicacin

de los quistes de los alimentos y agua contaminados. nicamente la ebullicin del agua, pero no las dosis bajas de cloro
ni de yodo, destruye las amebas. Las verduras frescas deberan
ser lavadas con jabn detergente fuerte y a continuacin ser
sumergidas en vinagre, para eliminar los quistes. A las personas que viajen a reas endmicas se les recomienda el agua
embotellada y no consumir frutas ni verduras frescas. El evitar prcticas sexuales que permiten el contacto anal-oral previene el contagio por esta va de transmisin.
Aunque en la infeccin por ameba la importancia de la
inmunidad humoral o celular sistmica o de mucosas no est

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