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APARELHO RESPIRATRIO

Anatomia do sistema respiratrio:


-Vias areas superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe
-Vias areas inferiores: traqueia, brnquios e rvore brnquica

(bronquolos e alvolos)
A traqueia, a considerar-se o paciente em p, direciona-se de cima para
baixo, um pouco para trs e ligeiramente para a direita. A posia da
traqueia na sua poro cervical modifica-se com o decbito, com a
deglutio e com os movimentos de extenso e flexo foradas da cabea.
Na altura do ngulo de Louis (2 espao intercostal) ela se bifurca. O
esporo formado por esse ngulo chamado de carina.
O bronquio principal direito mais vertical, mais calibroso e mais curto. O
esquerdo mais horizontal, de menor calibre e mais longo
O pulmo direito apresenta-se constitudo por trs lobos divididos por duas
fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos mdio e
superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo
mdio.
O pulmo esquerdo dividido em um lobo superior e um lobo inferior por
uma fissura oblqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do
pulmo esquerdo apresenta uma estrutura que representa resqucios do
desenvolvimento embrionrio do lobo mdio, a lngula do pulmo.

Cada lobo pulmonar subdividido em segmentos pulmonares, que


constituem unidades pulmonares completas, consideradas autnomas sob
o ponto de vista anatmico.

Pulmo Direito
* Lobo Superior: apical, anterior e posterior
* Lobo Mdio: medial e lateral
* Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal
medial
e
basal
lateral
Pulmo Esquerdo :
* Lobo Superior: Apicoposterior, anterior, lingular superior e lingular
inferior
* Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal
medial e basal lateral

Linhas e regies torcicas


Linhas verticais: linha mdio-esternal, linhas esternal, linha paraestrenal,
linha hemiclavicular, linha axilar anterior, linha axilar mdia, linha axilar
posterior, linha escapular, linha paravertebral, linha espondilia.
Linhas horizontais: linhas claviculares superiores, linhas claviculares
inferiores, linhas das terceiras articulaes condroesternais, linhas das
terceiras articulaes condroesternais, linha escapular superior.
Regies anteriores do trax: regio supraclavicular(direita e esquerda),
regio clavicular (direita e esquerda), regio infraclavicular (direita e
esquerda), regio mamria (direita e esquerda), regio supra-esternal,
regio esternal superior, regio esternal inferior.
Regies Laterais do trax: regio axilar (direita e esquerda), regio infraaxilar (direita e esquerda).
Regies posteriores do trax: regio supra-escapular (direita e esquerda),
regio supra-espinhal( direita e esquerda), regio infra-espinhal (direita e
esquerda), regio interescapulovertebral, regio infra-escapular (direita e
esquerda).

-ngulo de Louis: divide o corpo esternal do manbrio. Serve como ponto


de referncia para o 2 espao intercostal, pois se encontra superiormente
a este e na altura da 2 costela.
-ngulo de Charpy ou ngulo espigstrico: fromado pelas duas rebordas
costais, serve para caracterizar o biotipo.
-Vrtebra proeminente: que corresponde 7 vertebra cervical, marca o
local em que os pices pulmonares se projetam na parede torcica.

EXAME CLNICO
Primeiro de tudo deve ser feita a anamnese, fazendo sempre a
ectoscopia concomitantemente, avaliando-se o estado geral do paciente,
presena de cianose,edema, ou seja, mesmo durante a anamnese deve-se
j avaliar o paciente e pesquisar algum sinal de doena nele.

Sintomas e sinais do aparelho respiratrio: dor torcica, tosse,


expectorao, hemoptise, vmica, dispnia, sibilncia, rouquido e
cornagem.
Levar em conta sexo, raa(tuberculose e sarcoidose mais comum
em negros), procedncia, profisso, ocupao, antecedentes pessoais
e familiares e hbitos de vida (tabagismo, alcoolismo e uso de certas
drogas como a herona).

O exame fsico do aparelho respiratrio dividido em inspeo,


palpao, percusso e ausculta.

1-Inspeo:
Deve ser feita com o paciente sentado, se no for possvel deitado (em tal
eventualidade sero obtidas menos infromaoes. A inspeo deve ser
esttica e dinmica.
-Esttica: forma do trax, presena de abaulamentos e retraes,
circulao colateral, cicatrizes e observar a existencia de anomalias
congnitas ou adquiridas.
-Dinmica: tipo respiratrio, ritmo e frequencia da respirao, amplitude
dos movimentos respiratrios, presena ou no de tiragem e a
expansibilidade dos pulmes.

Forma do trax: No adulto normal o dimetro lateral maior que o


ntero-posterior.
Trax chato: comum nos longilneos, o diametro ntero-posterior
reduzido e as escpulas dicam mais evdentes, mas no indicativo de
doena.
Trax em tonel ou globoso: aumento exagerado do dimetro anteroposterior, maior horizontalizao dos arcos costais e abaulamento da
coluna dorsal. Encontrado nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado).

trax em tonel
Trax infundibiliforme ou de sapateiro (pectus excavatum): depresso na
parte inferior do esterno e regio epigstrica. Geralmente de
natureza congenita.

Trax cariniforme ou trax de pombo (pectus carinatum): o esterno


proeminente . Pode ser de origem congenita ou adquirida, nesse ultimo
caso, devido a raquitismo na infancia.

Trax cnico ou em sino: tem sua parte inferior exageradamente


alargada como um cone ou um sino. encontrado nos
hepatoesplenomegalicos ou nas ascites volumosas.
Trax ciftico: tem como caracteristica principal a curvatura da coluna
dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congnita ou
resultar de postura defeituosa.Pode resultar tambm de tuberculose,
osteomielite ou neoplasias. Ao se avaliar a radiografia de trax de um
individuo com cifose discreta, a sombra traqueal aparece com um desvio
que na realidade no existe.

Trax cifoescolitico: esse tipo de trax apresenta alm da cifose, um


desvio da coluna para o lado (escoliose).

Tipo respiratrio:
Para o reconhecimento do tipo respiratrio, observa-se atentamente a
movimentao do trax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em

que regies os movimentos so mais amplos. A observao do tipo


respiratorio tem importancia no diagnostico da fadiga e da paralisia
diafragmtica.
-Respirao costal superior: observada principalmente em mulheres, devese
ao
predomnio
da
ao
dos
musculos
escalenos
e
esternocleidomastoideos, os quais deslocam para cima e para frente a
parte superior do trax.
-Respirao toracoabdominal: predominante no sexo masculino, tem
grande importancia a musculatura diafragmtica.
Ritmo respiratrio: necessrio observar por um certo tempo (no
mnimo 2 min) a sequencia, a forma e a amplitude das incursses
respiratrias. Em condies normais, o ritmo da respirao dado
pela sequencia regular de movimentos respiratorios.
-Dispneia: sucesso regular de movimentos respiratorios amplos e
quase sempre desconfortveis. Falta de ar
-Platipneia: significa dificuldade para respirar em posio ereta,
aliviada na posio deitada. Pode ocorrer aps pneumectomia.
-Ortopneia: a dificuldade para respirar na posio deitada.
-Trepopneia: uma condio na qual o paciente se sente mais
confortavel para respirar em decbito lateral. (insuficincia cardaca
congestiva ou derrame pleural)

-Respirao de Cheyne-Stokes: cclica, incurses respiratrias que vo


ficando cada vez mais profundas at atingir uma amplitude mxima, neste
momento os movimentos comeam a diminuir gradativamente, podendo
chegar a apneia. observado em pacientes cardiopatas (ICC) , AVE,
Tumores, encefalites, meningites e outros que afetem o SNC e tambm em
pacientes expostos a elevadas altitudes.

-Respirao de Biot: uma verdadeira arritmia respiratria. um


padro ventilatrio que traduz um mau prognstico, pois resulta de uma
leso no tronco cerebral (por compresso) que leso neurnios
responsveis pela ritmicidade da respirao espontnea. Normalmente, os
pacientes que apresentam esse tipo de padro ventilatrio so portadores

de meningites, PIC elevadas,


isquemias do tronco cerebral.

neoplasias,

hematomas

extradurais,

-Respirao de Kussmaul: um padro respiratrio profundo e


trabalhoso associado com acidose metablica grave, particularmente
com a cetoacidose diabtica, mas tambm com a insuficincia renal.
uma forma de hiperventilao, que qualquer padro respiratrio que
reduz o dixido de carbono no sangue devido a uma frequncia ou
profundidade maior de respirao.

-Respirao suspirosa: aquela na qual , vez por outra, interrompendo a


sequencia regular das incurses respiratrias , aparece uma inspirao
mais profunda. Na respirao suspirosa, o paciente executa uma serie de
movimentos inspiratrios de amplitude crescente seguidos de expirao
breve e rpida. Outras vezes, os movimentos respiratrios normais so
interrompidos por suspiros isolados ou agrupados. Traduz tenso
emocional e ansiedade.

Frequncia Respiratoria:
Varia com a idade. Para os adultos considerada normal entre 16 a 20
r.p.m.
-Eupneia: frequncia normal sem dificuldade respiratria
-Taquipneia: frequncia respiratria acima dos valores normais; > 20 rpm

-Bradpneia: expressa frequncia inferior aos valores normais; <16 rpm


-Apneia: significa parada respiratria.
Amplitude respiratria:
Divide-se em respirao profunda e respirao superficial.
Em condies normais a amplitude da respirao sofre variaes. Assim,
durante o sono tranquilo torna-se mais superficial, enquanto os esforos e
as emoes fazem-na mais profunda.
Segundo o Olegrio, o aumento da amplitude (com uma respirao mais
profunda) conhecida por hiperpneia. E a respirao superficial, com
amplitude diminuda, tida como hipopneia.
TIRAGEM
Retrao inspiratria dos espaos intercostais, fossa supra-esternal,
regies supraclaviculares e subcostais devido a obstruo.
Pode ser unilateral (hemitrax) , bilateral ou vista em uma rea restrita.
Tiragem em um hemitrax indica ocluso de um brnquio principal- direito
ou esquerdo- por exsudato espesso (tampo mucoso), neoplasia ou corpo
estranho. Ser bilateral quando o obstculo estiver acima da bifurcao
traqueal, como ocorre na angina diftrica (crupe), na laringite estridulosa,
por corpo estranho ou quando h compresso extrnseca da traqueia por
tumores mediastinais. Nos estreitamentos generalizados dos pequenos
brnquios, fato que se observa na asma brnquica e no enfisema
pulmonar, aparecem tambm retraes inspiratrias bilaterias.

CORNAGEM
a dificuldade inspiratria por reduo do calibre das vias areas
superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um rudo bastante
alto. Chama a ateno o fato de o paciente deslocar a cabea para trs,
em extenso forada, para facilitar a entrada de ar. Causas: laringite,
corpo estranho, difteria e edema de glote.
Inspeo do pescoo:
importante observar se a respirao est auxiliada pela ao dos
msculos acessrios, sinal precoce de obstruo das vias areas.
inspeo este fato evidenciado pela retrao das fossas
supraclaviculares e espaos intercostais.

2-Palpao
Alm de complementar a inspeo, avaliando a mobilidade da caixa
torcica, a palpao permite que as leses superficiais sejam mais bem
examinadas quanto a sua forma, volume e consistncia.
A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontnea ou
qualquer outra manifestao dolorosa relatada pelo paciente devem ser
avaliadas pela palpao.
Processos inflamatrios pleuropulmonares determinam uma zona de maior
sensibilidade na parede torcica correspondente. Assim, as leses
extensas do pice podem provocar contratura no grupo muscular dessa
regio, imitando a defesa muscular das peritonites.
Com o dorso das mos, verifica-se a temperatura cutnea, comparando-a
com a do lado oposto. Uma diferena para mais pode denunciar
comprometimento
pleuropulmonar
subjacente.
Sudorese
torcica
unilateral faz parte da sndrome de Claude Bernard-Horner. Edema(sinal
precoce de obstruo da veia cava superior) e enfisema subcutneo
(pneumotrax hipertensivo) so mais bem observados nas fossas
supraclaviculares e espaos intercostais.
Empiema de necessidade, que, atravs de fstula broncopleural, vai se
coletar no tecido subcutneo, diagnostica-se facilmente pela compresso
manual, fazendo com que o lquido volte ao seu local de origem.
Os grupos ganglionares regionares devem ser palpados cuidadosamente.
Adenomegalias mais ou menos fixas, de consistncia mdia, com
tendncia a se fundirem para depois se fistulizarem, so mais comuns na
tuberculose. Os gnglios axilares, supraclaviculares, quando duros e
isolados, de aparecimento relativamente recente, trazem suspeita de
malignidade.

Avalia-se durante a palpao trs parmetros: estrutura da parede


torcica, expansibilidade ou mobilidade e frmito traco-vocal (FTV).
Estrutura da parede torcica: A parede torcica inclui a pele, o tecido
celular subcutneo, os msculos, as cartilagens e os ossos.
Expansibilidade ou mobilidade: Deve-se avaliar a expansibilidade dos
pices e das bases separadamente

A Manobra de Rualt usada para avaliar a expansibilidade dos


pices. Para sua realizao devemos ficar atrs do paciente e colocar os
polegares no processo espinhoso da 7 vrtebra (vrtebra proeminente),
com as as mos espalmadas.
Na expansibilidade das bases, para facilit-la, faz-se uma prega
cutnea (nas costas, na 9 ou 10 vrtebra torcica) e na frente palpa-se o
prximo ao processo xifoide(fazendo tambm a prega cutnea), como
mostram as figuras seguir.
Solicita-se, na avaliao dessas duas expansibilidades (pice e base), que
o paciente respire mais fundo, para facilitar a observao da
expansibilidade.

A diminuio da expansibilidade pode ser uni ou bilateral.


*Unilateral traduz processo infeccioso ou cicatricial do pice pulmonar;
basal ocorre no derrame pleural, nas hepatomegalias
e nas
esplenomegalias; difusa no pneumotrax, hidrotrax, atelectasia,
pleurodinia e traumatismo.
*Bilateral: nos pice, incica processo infeccioso ou cicatricial; nas bases,
indica gravidez, ascite, obesidade grave e derrame pleural bilateral;
difusa, indica enfisema pulmonar, esclerodermia e senilidade.

Frmito Toracovocal
So as vibraes percebidas na parede torcica pela mo do examinador
quando o paciente emite algum som.O frmito deve ser sempre realizado
com a mesma mo e a mesma regio da mo. Quando a mo colocada
sobre o trax, o paciente solicitado a repetir em voz alta, as palavras
trinta e trs.

A pesquisa do FTV uma manobra comparativa. Examinam-se os


hemitrax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face
anterior, a pesquisa feita somente nas regies infra claviculares.
O FTV geralmente mais intenso nas regies interescpulo vertebral e
infraclavicular direita. Isto ocorre porque a rvore brnquica direita mais
calibrosa e est situada mais posteriormente.
A transmisso do som melhor nos meios slidos e dependente da
permeabilidade das vias areas. Em consequncia, o FTV est aumentado
nas reas de condensao (liquido e clulas) e diminudo nas reas de
obstruo brnquica. A presena de barreiras entre o pulmo e a
superfcie do trax tambm levam a diminuio do FTV.
-Aumento do frmito: consolidao de uma rea pulmonar, como acontece
nas pneumonias e no infarto pulmonar.
-diminuio ou desaparecimento do frmito: derrame pleural,
espessamento da pleura, atelectasia por ocluso brnquica, pneumotrax
e enfisema pulmonar
NO ESQUECER: A PALPAO DEVE SER SEMPRE COMPARATIVA;
FALAR SMEPRE O LADO AVALIADO -DIREITO OU ESQUERDO!!

3-PERCUSSO
Para a percusso das faces anteriores e laterais, o paciente pode estar
sentado ou deitado. J a percusso da face posterior s possvel estando
o paciente na posio sentada. Quando se percutem as faces laterais o
paciente deve colocar suas mos na cabea.
A percusso do trax deve obedecer a um roteiro pre-estabelecido.
Convm inicia-la pela face anterior, indo de cima para baixo e golpeando,

ora de um lado, ora de outro, em pontos simtricos. Passa-se seguir s


regies laterais. Conclui-se o exame com a percusso da face posterior.
Vale ressaltar que a fora do golpe deve ser a mesma quando se percutem
as regies simtricas. No entanto, para a percusso de reas no
homlogas necessrio aplicar golpes de diferentes intensidades.
No esquecer que o trax de indivduos magros ressoa mais do que o de
pessoas musculosas e obesas.
Na rea de projeo do corao obtem-se som macio, do fgado som
macio e do bao obtm-se percusso som submacio. Na rea de
projeo do estmago-espao de Traube- obtm-se som timpnico, som
semelhante ao que se obtem ao percutir um tambor. Nas demais regies,
encontra-se sonoridade ou som claro-pulmonar, tambm denominado som
claro atimpnico.

Alteraes na percusso do trax


Como foi assinalado, excetuadas as reas de projeo do fgado, do bao,
do fundo do estomago e do corao, no resto do trax encontra-se
sonoridade pulmonar ou som claro pulmonar.
As modificaes encontrveis so: hipersonoridade pulmonar,
submacicez, macicez e som timpnico.
-Hipersonoridade pulmonar: a nota de percusso est mais clara e
mais intensa. Hipersonoridade significa aumento de ar nos alvolos
pulmonares, sendo o enfisema pulmonar a causa mais comum. Pode ser
notada tambm ao redor de uma condensao ou acima de um derrame
pleural;
-Submacicez e macicez: So denominaes que traduzem diminuio
ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam reduo ou
inexistncia de ar no interior dos alvolos. As causas mais comuns de
macicez e submacicez so os derrames ou espessamentos pleurais e a
condensao pulmonar (pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e
neoplasias). Alm disso, na atelectasia, caso de ausncia de ar nos
alvolos. Deve ser lembrado que essas afeces s se tornam
diagnosticveis percusso quando so de grande extenso.
-Som timpnico: indica ar aprisionado no espao pleural (pneumotrax)
ou numa grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa, por
exemplo).

4-Ausculta
Faz-se a ausculta do trax estando o paciente de preferencia na posio
sentada com o trax total ou parcialmente descoberto. No se deve, em
hiptese alguma, colocar o receptor do estetoscpio sobre a roupa do
paciente!

Sons pleuropulmonares
*Sons
normais:
som
traqueal,respirao
broncovesicular, murmrio vesicular.

brnquica,

respirao

*Sons anormais ou rudos adventcios: -Descontnuos (estertores finos e


grossos)
-Contnuos (roncos, sibilos e estridor)
-De origem pleural (atrito pleural)
*Sons vocais: broncofonia, egofonia, pectorilquia fnica e afnica
O som traqueal, audvel na regio de projeo da traqueia, no pescoo e
na regio esternal, origina-se na passagem do ar atravs da fenda gltica
e na prpria traqueia. Diferenciam-se com facilidade seus dois
componentes, sendo o inspiratrio constitudo de um rudo soproso e o
expiratrio um pouco mais forte e mais prolongado.
A respirao brnquica corresponde ao som traqueal audvel na zona de
projeo de brnquios de maior calibre, na face anterior do trax , nas
proximidades do esterno. A respirao brnquica se assemelha ao som
traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratrio
menos intenso.
Na reas que correspondem condensao pulmonar, atelectasia ou nas
regies prximas de cavernas superficiais ouve-se respirao brnquica no
lugar de murmrio vescular.
Murmrio vesicular: quando se ausculta o trax de um individuo normal,
ouve um som murmurante, que na inspirao mais longo e mais ntido e
na expirao mais curto, mais fraco e menos ntido. Os rudos da
respirao normal resultam das vibraes provocadas pela corrente area
ao percorrer o sistema tubular e alveolar. O aumento do murmrio
vesicular ocorre em indivduos com maior volume de ar circulante
(dispnia, taquipnia, exerccio fsico). O murmrio diminudo ocorrer
quando houver reduo do volume corrente, como ocorre em uma invaso
de uma determinada rea do parnquima. Assim, nas estenoses das vias

areas superiores, dependendo do grau, haver reduo do murmrio


vesicular em ambos os pulmes. Se o obstculo estiver em um dos
brnquios principais, o murmrio diminuir no hemitrax correspondente.
As redues de calibre das pequenas vias respiratrias
tornam o
murmrio menos audveis, como acontece no enfisema. De um modo
geral, todas as leses interpostas entre o pulmo e a parede podem
reduzir o murmrio vesicular, como o pneumotrax, derrame pleural,
tumores.
Rudos adventcios: quando os rudos respiratrios no so audveis em
condies normais so denominados rudos adventcios, podendo ser de
origem da rvore brnquica, alvolos ou espao pleural. Os rudos
adventcios so classificados em secos (roncos e sibilos), midos
(estertores creptantes e subcreptantes) e atrito pleural.
Estertores creptantes(finos): So estertores midos e descontnuos,
exclusivamente inspiratrios. Tais estertores so caractersticos em
edemas incipientes do parnquima pulmonar, pela presena de exudato
ou transudato intra- alveolar. So frequentemente audveis na
atelectasias, pneumonias, edema agudo de pulmo e sndrome da
angustia respiratria (SARA).
Estertores subcreptantes (grossos): so rudos descontnuos ouvidos
na inspirao e na expirao. Resultam da mobilizao de qualquer
contedo liquido presente nos brnquios de mdio e pequeno calibre.
Ocorre com maior freqncia em pacientes com pneumonia, no edema
agudo de pulmo e na DPOC.
Roncos: um rudo de tonalidade grave predominantemente inspiratrio,
geralmente acompanhado de tosse. Sua origem se deve presena de
secrees espessas que se adere s paredes dos brnquios de grande
calibre, reduzindo sua luz. Indicam asma brnquica, bronquites,
bronquiectasias e obstrues localizadas.
Sibilos: so rudos de tonalidade aguda, predominantemente inspiratrio,
habitualmente referido pelo paciente como chiado ou
chiadeira.
As causas dos sibilos so reduo da luz brnquica, espasmo da parede
das pequenas via areas. o rudo adventcio mais comumente
encontrado em pacientes portadores de asma e DPOC.
Atrito pleural: um estalido ou som de couro que ocorre a cada
respirao mais intenso na inspirao quando as superfcies plurais esto
irritadas por inflamao, infeco ou neoplasia. Normalmente as pleuras
vicerais e parietais deslizam silenciosamente. Em certos casos, os sons
podem se confundidos com os estertores. Podendo -se pedir para o

paciente tossir e verificar se houve mudana no som produzido. Caso no


haja mudana, se trata de atrito pleural.