Depresion y Antidepresivos

Encuentro con Expertos:
Depresiones y
Antidepresivos
SIMPOSIO GADOR
XXIX Congreso Argentino de Psiquiatra
Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Mar del Plata, 23 al 26 de abril de 2014
Juan Carlos Stagnaro
Buenos das, vamos a dar comienzo a este Simposio auspiciado por Laboratorios Gador, en el que
nos volvemos a encontrar con dos grandes amigos, Miguel Mrquez y Sergio Rojtenberg, con quienes compartimos una tarea similar el ao pasado, que tuvimos el gusto de compartir con muchos
de ustedes.
Esta vez, bajo el ttulo general de Depresin y antidepresivos, vamos a tratar de repasar, repensar
e ilustrar aspectos clnicos, teraputicos y epidemiolgicos sobre ese tema.
El Dr. Miguel Mrquez, es mdico psiquiatra y director de una conocida institucin de nuestra especialidad: Asistencia, docencia e investigacin en neurociencias (ADINEU), el Dr. Sergio Rojtenberg
es psiquiatra, psicoanalista, supervisor de la materia Psicofarmacologa en el Instituto Superior de
Formacin de Postgrado de APSA, supervisor del Servicio de internacin del Hospital Gutirrez,
de Bs. As., y, como ustedes saben, porque todos hemos aprendido muchas cosas al leerlo, es
autor de cuatro libros sobre depresin, el ltimo de los cuales, Depresiones, fue calificado por el
actual presidente de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, el Dr. Pedro Ruiz, como el mejor texto
sobre el tema que haba ledo en los ltimos aos. Ustedes me conocen, yo soy mdico psiquiatra
y profesor titular del Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Buenos Aires. Comenzar, entonces, presentndoles la primera conferencia.
Los textos que en esta publicacin se editan expresan la opinin de sus firmantes o de los autores que han redactado esta informacin
cientfica, por lo que se deslinda a Gador S.A. de toda responsabilidad al respecto.
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Depresin que no mejora:

Resistencia? Remisin incompleta? Delimitacin del problema
Juan Carlos Stagnaro
Ustedes saben que el sintagma depresin mental
do del humor, a un sntoma, a un sndrome o a una
comenz a utilizarse en el siglo XIX, pero se impu-
enfermedad, dependiendo en estos dos ltimos ca-
so plenamente hacia mediados del siglo XX. Como
sos de que podamos adjudicarle a ese sndrome un
consecuencia de ello, el vocablo melancola qued
mecanismo de produccin o una etiologa, o ambos,
reservado a la depresin psictica. Tambin en el
es decir, una etiopatogenia.
siglo XX Karl Leonhard introdujo, con otros autores,
Hubo una enorme dispersin de la nomenclatura
la clasificacin de los trastornos endgenos en unipolares y bipolares. El maestro de la psiquiatra francesa Pierre Pichot deca que esa idea de Leonhard
haba sido la nica gran innovacin que se introdujo
en la nosografa psiquitrica del siglo XX.
entre las distintas formas de describir los cuadros

clnicos de depresin y la terminologa para categorizarlos. Por ejemplo: rasgo versus estado, categorial versus dimensional, reactivo o exgeno versus
endgeno, etc., que complic enormemente la com-
Todo diagnstico tiene que ver con la teraputica
prensin de los cuadros, y mucho de esto se debi a
que vamos a tener para poder actuar sobre el caso.
un atraso en la reflexin psiquitrica sobre los tras-
Primero, en el ao 1938, la terapia convulsiva, lue-
tornos de la afectividad en virtud de que nuestra
go los IMAO y los antidepresivos tricclicos en 1957,
especialidad naci nsita en una concepcin de la
y treinta aos despus los inhibidores selectivos de
salud y la enfermedad propia del racionalismo de
recaptacin de serotonina (ISRS) y diversos recur-
la poca: perder la razn o conservarla era lo que
sos psicofarmacolgicos posteriores abrieron la era
defina estar loco o no estarlo, estar enfermo o sano.
del tratamiento biolgico y ms activo y racional de
En consecuencia, hubo mucho ms inters en los
los cuadros depresivos. Pero a veces las soluciones
clnicos del siglo XIX que construyeron el gran edi-
aportan nuevos problemas. En efecto, tanto la te-
ficio de la clnica clsica en estudiar los trastornos
raputica simple como la combinada con recursos
delirantes y los cuadros alucinatorios, etc., que los
biolgicos y psicoterapias pusieron en evidencia
trastornos afectivos que quedaron relegados y du-
que hay formas de depresin que responden al
rante bastantes dcadas quedaron simplemente
tratamiento y otras que no, y fue as como se fue
limitados a la melancola de los griegos basada en
acuando, progresivamente, el concepto de depre-
la teora de los humores. Recin con la descripcin
sin resistente al tratamiento, que vamos a nombrar
de Jean-Pierre Falret de la locura circular y de Jules
bajo la sigla TDR, o refractaria al tratamiento, y se
Baillarger de la locura a doble forma en la segunda
observaron evoluciones crnicas de la depresin.
mitad del siglo XIX, y despus con Emil Kraepelin y
No est exento el problema de la definicin de estas
la locura manaco-depresiva empezaron a ser cate-
depresiones crnicas, refractarias y otras formas de

una problemtica que siempre afect, en todo el siglo XX, a la nosologa de los trastornos del nimo,
y esto no es solamente informacin erudita porque
tiene que ver con la clnica contempornea y con la
gorizados de una manera ms exhaustiva. Fue Eugen Bleuler el que a propsito de la locura manacodepresiva y de otras formas de depresin psicgena
descriptas por Kraepelin empez a hablar de trastornos afectivos, concepto que termin cristalizando
manera en que leemos y desglosamos la informa-
en las clasificaciones categoriales contemporneas.
cin que nos llega en mucha bibliografa. Efectiva-
Por otro lado, hay un solapamiento entre la depre-
mente, el trmino alteracin o trastorno del humor o
sin y otras patologas afectivas, como la ansiedad,
del estado de nimo puede aludir a un simple esta-
que complican mucho la evaluacin de los cuadros
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clnicos. Entre la normalidad de las reacciones de
La secuencia diagnstica en la depresin, habitual-
afliccin y de duelo, y la depresin tambin hay una
mente debe recorrer por lo menos tres pasos, que
frontera difusa, difcil a veces de situar, y que en el
son el averiguar primero si se trata de una depre-
ltimo tiempo, y sobre todo en torno a la polmica
sin secundaria a un abuso de sustancias o a una
con el DSM 5, se puso nuevamente en primera fila
enfermedad mdica; en el caso de que no existan
de nuestras preocupaciones.
esos antecedentes debemos entender que se trata
Para complicar an ms las cosas tengamos en
de una depresin primaria, pero entonces debemos
cuenta tambin que la mayor parte de los mecanis-
descartar que sea bipolar; si no hubo episodios hi-
mos fisiopatolgicos que subyacen a la depresin y
pomanacos o manacos previos, entonces estamos
los marcadores biolgicos para ella estn discutidos
frente a una depresin unipolar. Esta secuencia de
y no contamos mucho con ellos, quedando limita-
razonamiento clnico que nos presenta Gustavo Vz-
dos, a fin de orientar una teraputica racional, a los
quez en su ltimo libro me parece que es de una
datos clnicos surgidos de nuestra exploracin de
alta practicidad para decidir si estamos frente a un
cada caso.
cuadro de depresin unipolar o bipolar, para poder
En contraste con estas dificultades nosogrficas y
disear la teraputica.
etiopatognicas, tenemos una realidad sanitaria,
Dentro de estos cuadros, el trastorno depresivo ma-
epidemiolgica, muy importante. En un estudio so-
yor (TDM) es uno de los ms frecuentes, con una
bre la carga de la enfermedad publicado por las uni-
prevalencia durante la vida estimada entre 1 y 16%,
versidades de Queensland, Washington y Calgary el
segn datos de la OMS de 2010. En la Argentina
ao pasado, basado en datos de la OMS se verific
se podra calcular en base a lo que mostr ante-
que esta es muy alta; la prevalencia del diagnsti-
riormente una proporcin de personas que estn o
co clnico de depresin, de acuerdo a los datos con
estarn enfermas en algn momento de su vida, o
los que contamos de la Repblica Argentina podra
sea una prevalencia-vida, del 5,25%, lo cual hace
estar aproximadamente en 5,5% de la poblacin ge-
que muy frecuentemente vayamos a encontrarnos
neral (ver Fig. 1).
con consultas de pacientes que presentan estos
Figura 1. PREVALENCIA MUNDIAL DEL DIAGNSTICO DE DEPRESIN CLNICA

Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global
Burden of Disease Study 2010
Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, Patten SB, Freedman G, Murray CJL, Vos T, Whiteford HA (University of Queensland,
University of Washington and University of Calgary). PLOS Medicine, November 05, 2013.
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cuadros. Como ven es un reto muy importante, porque adems esta enfermedad tiene una alta tasa
de mortalidad por suicidio y por complicaciones con
otras enfermedades, particularmente cardiolgicas.
Recuerdan ustedes aquella curva que dise Kupfer con respecto a la evolucin de una depresin?.
En ella se haca un grfico que mostraba la cada de
la lnea de eutimia, hacia una progresin del trastorno, y luego pasar a la remisin y a la recuperacin,
segn las etapas del tratamiento, durante las cuales se pueden presentar recadas si son durante la
etapa de remisin o recuperacin precoz o recurrencias, si el evento es posterior al retorno completo a
la eutimia (ver Fig. 2).
puesta al tratamiento antidepresivo ser insuficiente o nula. Esto va a llevar a depresiones resistentes
o refractarias al tratamiento que pueden evolucionar en forma crnica. Podramos reinterpretar aquella vieja curva pensando que cuando se mantiene la
depresin resistente al tratamiento por debajo de
esa lnea de eutimia, o cuando permanecen sntomas residuales que impiden una eutimia completa,
esa lnea puede estar ms o menos alta, este esquema aclara un poco las ideas de cmo interpretar
la evolucin del paciente y sus quejas.
En ese sentido, la Falta de respuesta se define por
la ausencia mejora o cuando sta es mnima; la falta de repuesta es Parcial, cuando la puntuacin en
Figura 2. EVOLUCIN DE LA DEPRESIN
Como la depresin mayor es un sndrome incapacitante y de alta prevalencia, la teraputica farmacolgica es fundamental en el tratamiento. Los antidepresivos (AD) tienen una efectividad de alrededor
del 60%; y si bien hay variaciones entre las cifras
aceptadas por diferentes autores, en general, el
consenso es que en 4 de cada 10 pacientes la res-
un sistema normalizado disminuye del 25 al 50%

de la sintomatologa, la Respuesta cuando se obtiene una disminucin del 50% o ms de la sintomatologa, y la Remisin, que puede ser completa
o incompleta o parcial, cuando desaparece la sintomatologa o solo persisten sntomas residuales que
tenemos que tener en cuenta.
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Segn estos criterios, varios estudios -que incluyeron el STAR*D- demostraron que solo un tercio
de los pacientes con un Episodio Depresivo Mayor
(EDM) que recibieron antidepresivos lograron remisin completa despus de un nico ensayo antidepresivo. La tasa de remisin alcanza hasta el 60%
despus de cuatro ensayos, pero la probabilidad de
remisin se reduce significativamente cuando dos
La Depresin Resistente al Tratamiento (TRD) ha

sido motivo de muchsimas controversias. Distintos
autores, como Lehman y Sartorius, a lo largo de los
aos trataron de arribar a un consenso y coincidieron en que se utilizara el trmino para describir estados depresivos que no alcanzan remisin suficiente
despus del tratamiento (ver Fig. 3). Fue una definicin bastante vaga, de la poca de los aos 70.
Figura 3. EVOLUCIN DE LA DEPRESIN
veces fracasan ensayos consecutivos, mientras que

una mejora temprana tendra el efecto contrario, es
decir, sera predictiva de una respuesta sostenida
y de una remisin lo ms completa posible segn
estudios de hace un par de aos de Lahm.
As comenz, digamos, la observacin de los fracasos de las teraputicas activas, biolgicas, farmacolgicas y combinadas en estos cuadros. La falta
de respuesta a un antidepresivo durante al menos
cuatro semanas y la falta de respuesta a mltiples
La otra nomenclatura que tenemos que conocer es

la que intenta establecer un consenso en torno al
concepto de Depresin crnica. La mayor parte de
los autores opina que la podemos denominar as
cuando la duracin del trastorno es mayor a dos
aos, cuando hay ausencia de perodos asintomticos de meses espontneos o inducidos, y cuando
reiterados tratamientos antidepresivos ms psicoterapia no tuvieron xito. En ese caso estamos autorizados a pensar que estamos frente a un cuadro de
Depresin crnica.
ensayos de las diferentes clases de antidepresivos

fue un afinamiento que se hizo del concepto en los
aos posteriores.
El consenso emergente actual es que llamemos
TRD a la que afecta a un paciente que:
1. no respondi a la indicacin de dos o ms antidepresivos de diferentes clases,
2. que recibi en dosis adecuadas durante un tiempo adecuado y
3. con la seguridad de que ha cumplido tomando la
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medicacin prescrita; esta cuestin de la compliance la sealan varios autores como una condicin a verificar siempre (ver Cuadro 1).
Cuadro 1. CONSENSO EMERGENTE ACTUAL
SOBRE TRD.
(Thase y Rush, 1995; Fava, 2003; Berlim y Turecki, 2007; Berlim et al, 2008).
avanzada y/o comorbilidad somtica (cardaca,

cerebrovascular, enfermedades neurodegenerativas, etc.).
Mal cumplimiento del tratamiento antidepresivo
en relacin con los bajos ingresos, la situacin

de seguro de salud y factores tnicos (creo que
sobre todo estos dos primeros puntos: bajos
ingresos y situacin en relacin al sistema de
1. Paciente con TDM que no respondi a la

indicacin de dos o ms AD de diferentes
clases,
salud a nosotros nos conviene recordarlos, nos
2. en duracin y dosis adecuadas,
minadas instituciones, etc., como pueden ser las
3. con la seguridad que ha cumplido tomando

la medicacin prescrita.
personas con estas problemticas);
competen muy fuertemente en relacin a las regiones donde ejercemos, o en relacin a deterhospitalarias, en donde recibimos en consulta a
el sexo;
Nos encontramos frecuentemente con estos problemas de resistencia o refractariedad? Sin duda:
en una encuesta muy reciente, de diciembre del ao
pasado, que se hizo en Espaa, a 1332 psiquiatras
espaoles, el 58,8% de los encuestados, casi el
60%, estima que los tratamientos disponibles no
consiguen la remisin completa de la depresin,
resultado que alcanzan solo del 25 al 50% de sus
pacientes. Con frecuencia sealan sntomas residuales, entre los cuales hay: en el 58,4% una disminucin del placer o el inters, casi en el 50% un estado de nimo triste, trastornos del sueo, astenia,
molestias fsicas y/o dolores crnicos. La persistencia de los sntomas no se relaciona con factores ambientales o personalidad en el 40,7%, y la mayora
de los psiquiatras espaoles, 44,7%, cree que entre
el 21 y el 40% de los pacientes abandonan el tratamiento antes de obtener una respuesta significativa
y tienen un 21 a un 40% de tasas de recada despus de un ao y de evolucin a la cronicidad. Con
lo cual, uno ve que la problemtica en el consultorio,
en el trato con los pacientes, es alta e importante
y esto es uno de los aspectos fundamentales a tener en cuenta, adems de consensuar definiciones.
En otro trabajo reciente, tambin de 2013, Laje,
Lehmann y Camus presentan los que denominan:
Principales factores clnicos predictivos de mala
respuesta al tratamiento antidepresivo:
el tabaquismo;
Depresin bipolar, importante en cuanto a la
biolgicos de la TDR. Mientras que los primeros han
etapa diagnstica y al enfoque teraputico; edad
sido entre 800 y 950 por ao en lo que va de la d-
el embarazo;
la dosis del frmaco;
la dieta acompaante;
factores genticos;
la mayor o menos induccin enzimtica o inhibicin;
los metabolizadores hepticos ultrarpidos;
la alteracin de funciones hepticas, renales o
cardiovasculares;
la polifarmacia, con un aumento de la interac-
cin con otros medicamentos, especialmente,

sealan en este trabajo, la fluvoxamina, la fluoxetina, la paroxetina y la nefazodona, que son medicamentos con los que podemos encontrar un
paciente polimedicado en nuestra especialidad;
no reduccin de la respuesta del cortisol en la
prueba de la dexametasona;
Sndrome de Cushing e hipotiroidismo.
Es posible orientarnos en este problema con los

biomarcadores? Hace un par de aos, un trabajo
que me pareci excepcional en cuanto a su rigurosidad y a su configuracin, calcul el nmero anual
de publicaciones sobre marcadores biolgicos de
los trastornos depresivos y sobre los marcadores
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cada actual, los segundos no fueron ms de 40 50

por ao, sin obtener resultados concluyentes que
nos puedan auxiliar para la toma de decisiones teraputicas seguras. En efecto, la investigacin que
se hace sobre los marcadores biolgicos en TDR es
poca, y no por desinters sino porque el modelo experimental clnico de los trabajos resulta muy difcil
de estructurar (ver Fig. 4).
ses de datos electrnicas y se hicieron bsquedas

en ClinicalTrials.gov desde su inicio hasta el 1 de
octubre de 2013 y se obtuvieron las siguientes conclusiones:
El cambio a otros antidepresivos es una opcin
til tras la falta de respuesta a un agente de primera lnea;
Publicaciones anuales
Figura 4. EL DESARROLLO Y EL USO DE UN BIOMARCADOR PARA IDENTIFICAR A LOS INDIVIDUOS `EN

RIESGO Y PARA DIAGNOSTICAR Y/O CUANTIFICAR LA ENFERMEDAD MENTAL ES EL `SANTO GRIAL
DE LA PSIQUIATRA.
Macaluso M, Preskorn SH. How biomarkers will change psychiatry: from clinical trials to practice. Part I:
introduction. Journal of psychiatric practice 2012 Vol: 18:118-121. .
Ao
Nmero anual de publicaciones sobre los marcadores biolgicos de los trastornos depresivos (diamantes) y sobre los marcadores biolgicos de la Depresin
Resistente al Tratamiento (crculos). (Adaptado de Smith DF. Quest for biomarkers of treatment-resistant depression: shifting the paradigm toward risk. Front.
Psychiatry, 17 June 2013.)
En un artculo de Carvalho, Berk, Hyphantis y McIntyre publicado en enero de este ao en Psychoterapy and psychosomatics, se hizo una revisin del
tratamiento integral de la TDR propuesto en la literatura. A tal fin se buscaron artculos sobre los ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos abiertos pertinentes, metaanlisis y ensayos en curso de
los enfoques farmacolgicos y psicoteraputicos de
este trastorno en MEDLINE /PubMed, EMBASE y ba-
Aunque es ampliamente utilizado en la clnica
hay pruebas limitadas para apoyar la combinacin de antidepresivos para la TRD;

El uso de la potenciacin de antidepresivos de
nueva generacin con los antipsicticos atpicos

es una estrategia de potenciacin que se apoya
en una base de evidencia cada vez mayor;
La evidencia sugiere que la terapia cognitiva (TC)
es una estrategia efectiva para el TRD;
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Litio y T3 asociados con antidepresivos triccli-
cos (ATC) tiene la base de evidencia ms fuerte

para el xito del tratamiento;
Hay una necesidad importante de estudios, de
ensayos controlados aleatorios adicionales a

gran escala en esto, cosa que estamos acostumbrados a leer en muchos trabajos de nuestra
especialidad; siempre se llegan a ciertas conclusiones pero se dejan abiertas puertas y todo
queda puntuado con signos de interrogacin, remitindonos constantemente a la clnica;
El desarrollo de nuevos antidepresivos dirigidos
a nuevas vas abre una perspectiva prometedora para el abordaje del TRD, lo cual plantea una
cuestin bastante difcil de imaginar en cuanto
a cules seran los targets y la forma de pensar
nuevas molculas al respecto, pero bueno
Un dato importante para sealar es que hay un cierto consenso acerca de la presencia de ciertos rasgos
de carcter en los pacientes depresivos por fuera de
todo estado depresivo de ese mismo paciente. Son
personas que tienen tendencia a la disminucin de
la autoestima, a la autocrtica y a la dependencia, y
que presentan ndices de neuroticismo o inestabilidad emocional en el sentido de Eysenck, es decir,
tasas elevadas de ansiedad, estado continuo de
preocupacin y tensin, tendencia a la culpabilidad,
generalmente unida a sintomatologa psicosomtica; rigidez, obsesividad; introversin y sociabilidad
escasa asociada a una limitada capacidad para reaccionar ante situaciones de estrs.
Es decir, personas que caen en estados depresivos,
pero que cuando no estn depresivos tienen esos
rasgos en su personalidad, los cuales pueden ser
fcilmente tomados como sntomas residuales, y
pueden, entonces, hacernos categorizar al paciente
como resistente al tratamiento, insistiendo en una
teraputica que no va a obtener cambio porque
esos rasgos forman parte de la personalidad previa. Lo cual nos plantea una exigencia ineludible de
evaluar la personalidad habitual del paciente para
poder modular la teraputica. Es decir, que nos encontramos frente a un panorama que fundamentalmente tiene que apoyarse en datos clnicos, que es
extremadamente complejo, que est sujeto a mucha controversia entre los especialistas, que tiene
una alta prevalencia en la consulta, y que es un problema sanitario de envergadura.
Como conclusiones podemos decir que la caracterizacin del TRD ha mejorado porque se han pautado
distintas estrategias a fin de alcanzar los principales
objetivos del tratamiento del TDM o de los trastornos afectivos en general, o de los trastornos unipolares, apuntan a lograr la remisin y mantener este
efecto teraputico en el tiempo; obviamente, este
sera el objetivo de mxima. Pero, como en ausencia de todos los biomarcadores fiables, la respuesta
al tratamiento se basa en la evaluacin clnica y en
la evidencia de cambios en las puntuaciones de instrumentos de calificacin estandarizados como la
Hamilton o la Montgomery-Asberg que usamos.
30/07/2014 01:21:54 p.m.
Actualizaciones en la comorbilidad de Depresin y Ansiedad

(Neurobiologa, Cogniciones, Clnica)
Miguel Mrquez
Buenas tardes, muchas gracias por acompaar-
tante, pero lo ven como Muy importante, y esto es
nos, gracias a Laboratorios Gador por invitarme a
en la mayora de los casos, es decir, el 58% de los
participar en este Simposio y permitirme compartir
presentes en la sala.
el momento con el Dr. Stagnaro y el Dr. Rojtenberg,
Pasamos a la Pregunta n 2:
amigos desde hace tiempo y compaeros en este
Para la evaluacin de los sntomas ansiosos co-
espacio de los Congresos de APSA que ya tiene su

trayectoria.
Vamos a utilizar en esta exposicin los dispositivos
manuales de votacin que tienen ustedes en sus
manos. Para cada una de las preguntas que les voy
a presentar hay cinco opciones de repuesta. Les
pido entonces que elijan una de ellas oprimiendo
mrbidos, usted se basa en (estamos hablando

en el consultorio):
1. El puntaje de una escala de ansiedad.
2. Los criterios de la impresin clnica global
(ICG).
3. Sus propios criterios.
el botn correspondiente de su control manual. Les
4. No utiliza ningn mtodo sistemtico.
voy a hacer las preguntas ahora y vamos a volver a
5. No los evala.
responderlas al final de mi exposicin.
Ahora las respuestas estn ms repartidas: bsica-
En la enumeracin de los factores que hacen a la
mente utilizan Sus propios criterios o Los criterios
TDR debe mencionarse la comorbilidad depresin-
de la impresin clnica global (ICG), que es una es-
ansiedad. Les confieso que no es fcil encontrar co-
pecie de sistematizacin de los propios criterios pero
sas originales para decir en este tema, sobre el que
que tiene algn puntaje, y un poco ms por debajo
ya se ha dicho mucho, y no porque no las haya sino
utilizan El puntaje de una escala de ansiedad.
porque no es fcil encontrar algn tipo de sostn en
Pregunta n 3:
los trabajos cientficos publicados que apoyen esas
Al finalizar el tratamiento de la Depresin Mayor,
inferencias que en la clnica seguramente compartimos con mis compaeros de mesa y con muchos
de ustedes.
la evaluacin de los sntomas ansiosos residuales

debera ser considerada:
1. Extremadamente importante.
Vamos entonces a la Pregunta n 1:
2. Muy importante.
Cuando ustedes inician el tratamiento de un pa-
3. Importante.
ciente con un Episodio Depresivo Mayor, la evaluacin de los sntomas ansiosos comrbidos, les
resulta:
2. Muy importante.
3. Importante.
4. Poco importante.
4. Poco importante.
5. Irrelevante.
La mayora opina que est entre Muy importante
e Importante.
Bien, ms de la mitad opina que es un tema que
tiene su importancia pero no es significativamente
importante.
5. Irrelevante.
Y para terminar este pequeo cuestionario veamos
Por favor, elijan ustedes una opcin.
ahora la Pregunta n 4:
Bueno, no lo consideran Extremadamente impor-
30/07/2014 01:21:55 p.m.
usted utiliza a fin de evaluar la presencia de snto1. El puntaje de una escala de ansiedad.
sores regulan diferentes circuitos y que en realidad lo

que hacen los frmacos es modificar la eficiencia del
procesamiento informativo de los circuitos.
Deca, adems, que los targets farmacolgicos de
mas ansiosos residuales:
(ICG).
la ansiedad y la depresin tambin se superponen;

que por eso los antidepresivos pueden actuar sobre
los sntomas de ansiedad y -esto lo agrego yo- es por
eso tambin que los ansiolticos se utilizan tantas
5. No los evala.
veces en el tratamiento de pacientes con trastornos
Tambin aqu utilizan mayoritariamente Los crite-
depresivos.
rios de la impresin clnica global (ICG) o Sus pro-
Veamos entonces qu es lo que pasa en la clnica de
pios criterios, y algunos incluso no los evalan.
la depresin y de la ansiedad. De los seis sntomas
Habida cuenta de que este es el punto de partida me
especficos de la Ansiedad Generalizada, cuatro de
dejan tranquilo dos cosas, la primera es que algunos
ellos: trastornos del sueo, fatiga, inquietud y difi-
toman en consideracin a los sntomas ansiosos, y
cultad de concentracin, se superponen con los de
la segunda es que hay algunas respuestas que pro-
Episodio Depresivo Mayor. Por su parte, siete de los
bablemente puedan dar sentido a lo que les voy a
nueve sntomas de la Depresin Mayor y la Distimia
decir en el transcurso de mi exposicin.
son iguales, son compartidos. Las excepciones son
Hace muchos aos, en el 2002, cit por primera
la anhedonia y la agitacin (o el enlentecimiento)
vez una frase de Gazzaniga, que deca que el Sistema Nervioso Central (SNC) es un afinado sistema dedicado a la toma de decisiones relacionadas
con la supervivencia. l explicaba a propsito de
esa frase que como cada toma de decisiones de la
vida depende de un correcto procesamiento de la
informacin el SNC evolucion mejorando el procesamiento de la informacin para tener cada vez una
mejor toma de decisiones.
Por qu traigo esa cita en la actualidad? Porque en
el congreso del ao pasado del Colegio Europeo de
Neuropsicofarmacologa, nada menos que Stephan
Stahl retom el tema diciendo que los sntomas de
los trastornos ansiosos y depresivos, y de muchas
de las enfermedades mentales, dependen de alteraciones en la eficiencia del sistema de procesamiento
de la informacin en distintos circuitos cerebrales, y
explicando que los neurotransmisores regulan la eficiencia del procesamiento de la informacin en esos
circuitos y que hay solapamiento entre los circuitos
responsables del procesamiento de la informacin
en los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad. Para completar su exposicin Stahl agreg que
los diferentes sntomas se relacionan con diferentes
neurotransmisores, porque diferentes neurotransmi-
psicomotor. Por esta razn, ya que siete de nueve

sntomas se comparten, se han planteado dificultades diagnsticas para diferenciar el trastorno distmico de la normalidad y tambin de la Depresin
Mayor. Y eso ha llevado a los norteamericanos al
convencimiento de que la Distimia no es sino una
forma menor de la Depresin Mayor.
En el DSM 5, que vamos a empezar a usar, esta confusa situacin no mejora para nada; la Distimia ya
ha dejado de existir, ahora se llama Trastorno depresivo persistente (TDP), pero no es solo eso, sino que
adems segn sus autores este diagnstico de TDP
representa la consolidacin del Trastorno depresivo
mayor crnico y del Trastorno distmico definido por
el DSM-IV. Los sntomas son prcticamente iguales:
humor depresivo, etc. etc., disminucin o aumento
del apetito, insomnio, prdida de la energa, fatiga,
baja autoestima, dificultades de concentracin, sentimientos de desesperanza, exactamente lo mismo.
Con lo cual, tanto la Distimia como la Depresin Mayor crnica se diagnostican de la misma manera, y
lo nico que podemos hacer es especificar si tiene
agregado malestar ansioso, caractersticas mixtas,
melanclicas, atpicas, etc. Al final, hay que decir
si el TDP fue una Distimia pura o un TDM puro. O
10
30/07/2014 01:21:55 p.m.
si, como estbamos acostumbrados a ver, una Distimia a veces se agravaba y reuna los criterios de
Depresin Mayor (DM), y despus volva a ser Distimia, y otra vez volva a DM y luego nuevamente
a Distimia. Entonces han consolidado esta cuestin
del diagnstico de la depresin crnica con lo cual
blanquean una situacin que ya estaba planteada
y que nos complicaba la vida pero no nos agregan
demasiada informacin acerca de cmo trabajar.
nos paramos en los trastornos ansiosos se ve que el
Ante la realidad del solapamiento de los sntomas de

la depresin y de la ansiedad, en los trastornos de
ansiedad son ms especficos el agregado de preocupacin, tensin, ansiedad, irritabilidad, evitacin
fbica, compulsiones, y en los depresivos el estado
de nimo depresivo, anhedonia, cambio en el apetito, culpa, compartiendo fatiga, concentracin, trastornos del sueo y algunos otros sntomas (ver Fig. 5).
equivalente, pero que se agreguen y se potencien
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) comparte

el 62% de sus casos con depresin, la fobia simple
el 42%; que el 56% de los panicosos, el 48% de los
postraumticos, el 37% de los que tienen ansiedad
social -yo creo que son muchos ms- y el 27% de
los que sufren TOC, estn tambin deprimidos. Para
colmo esto hace que el deterioro generado por la
Ansiedad Generalizada y la Depresin Mayor sea
cuando las dos estn juntas. En suma: los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos son
condiciones de una relacin circular, cada una empeorando a la otra. Veamos ahora, entonces, tres
componentes que a m me parece que justifican
esta situacin que en la clnica es tan evidente.
Figura 5. SOLAPAMIENTO ENTRE SNTOMAS DE DEPRESIN Y ANSIEDAD
La comorbilidad es la regla. De acuerdo con los tres

estudios ms importantes hechos en la epidemiologa de EE.UU., y probablemente del mundo, que
son el ECA, el NCS y el NCS revisado, se ve cmo a
medida que van avanzando los estudios en el tiempo encontramos que el 47% de los depresivos del
primer estudio, el 58% del segundo y casi el 60%
del tercero tambin tenan ansiedad. Si, a la inversa,
El primero tiene que ver con la neurobiologa. En la

Depresin Mayor no tenemos mejor ejemplo que el
postulado por Helen Mayberg en el ao 1997 para
explicar que hay un compartimento dorsal relacionado con elementos neocorticales y lmbicos, que es
la parte intelectual de la depresin y hay un componente ventral, vinculado a las regiones paralmbicas
y del tronco cerebral, que tienen que ver con los as-
11
30/07/2014 01:21:57 p.m.
pectos vegetativos de la depresin. En la Depresin
que tiene que ver con las funciones ejecutivas; el
Mayor disminuira la actividad del compartimento
circuito orbitario, vinculado con la regulacin de la
dorsal, es decir, el sujeto estara cognitivamente
conducta basada en el contexto social; el circuito
disminuido y tendra un aumento del compartimen-
orbitario medial, relacionado con la integracin de
to ventral, es decir, vegetativamente aumentado, lo
funciones viscerales y el estado interno o el circui-
que estara representado en los problemas del sue-
to cingulado, con funciones afectivas, etc. En todos
o, del apetito, de la libido, los trastornos endocri-
los casos la corteza cerebral aparece supervisando
nos, etc. Revisando el modelo de Meyberg queda cla-
circuitos que antes estaban ligados al tlamo y a los
ro que tanto en los aspectos cognitivos como en los
ncleos dorsales, y que tienen -y con esto termino
aspectos vegetativos ligados a la depresin hay reas
este comentario sobre los aspectos neurobiolgi-
que estn claramente relacionadas con la ansiedad:
cos- una complejsima inervacin neurotransmisin
la amgdala, el hipocampo, los ganglios de la base, el
noradrenrgica, serotonrgica dopamnrgica, ace-
tlamo, la corteza cingulada anterior y la corteza pre-
tilcolinrgica, etc. Recuerden lo que deca Stahl: los
frontal. Todas esas reas neurobiolgicas estaran
neurotransmisores actan en distintos lugares para
perfectamente involucradas si en lugar de hablar de
modificar el procesamiento de la informacin; y todo
depresin estuviramos hablando de ansiedad. En
este fenmeno complejsimo subyace a lo que noso-
este asunto del solapamiento hay, entonces, dos ver-
tros entendemos como interrelacin entre los snto-
tientes: la depresiva y la ansiosa, y en ambos casos
mas depresivos y los sntomas ansiosos (ver Fig. 6).
sus sustratos neurobiolgicos son complejos. Si mi-
Tambin ocurren solapamientos en las cogniciones,
ramos la vertiente depresiva, se verifica que hay un

aumento de los afectos negativos, una disminucin
de los afectos positivos o una combinacin de ambos
fenmenos; es decir que el sujeto tiene una hipertimia de los afectos negativos y una hipotimia de los
afectos positivos. Si miramos la vertiente de los trastornos de ansiedad tambin hay que deconstruirlos
en sus sntomas ansiosos y entonces se ve que algunos tienen que ver con los circuitos encriptados de la
amgdala, como los del miedo, el pnico, las fobias;
algunos estn ligados a los encriptados en los circuitos crtico-tlamo-estriados-corticales, como las obsesiones, las preocupaciones, las compulsiones, la
mortificacin y aprensin, y algunos estn centrados
en el sistema septo-hipocmpico y el estriado ventral,
como el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) y el TAG.
especialmente en lo que se dio en llamar pensamientos negativos repetitivos, que caracterizan a

la mayora de los trastornos emocionales. Las dos
formas ms importantes de pensamientos negativos repetitivos que se han estudiado son: la preocupacin y la rumiacin. La preocupacin es la
cadena de pensamientos e imgenes cargados de
afecto negativo y relativamente incontrolables, que
conforma, clsicamente, uno de los sntomas esenciales de los trastornos ansiosos, sobre todo en la
Ansiedad Generalizada. La rumiacin, consiste en
comportamientos y pensamientos focalizados en
los sntomas depresivos propios y en las implicancias de estos sntomas, que es caracterstica de los
trastornos depresivos. Anteriormente estaban claramente delimitados: los preocupados eran ansiosos
Recuerden que hasta que se desarroll la corteza
y los rumiantes depresivos. Sin embargo, altos nive-
cerebral, el anlisis de la sensorialidad terminaba
les de los dos tipos de pensamientos negativos re-
en el tlamo y todo lo motor terminaba, o empeza-
petitivos incrementan los riesgos de comorbilidad,
ba, en el estriado dorsal; despus apareci la cor-
ya que lo que se encontr es que las mismas formas
teza, sobre todo la corteza frontal, y entonces se
de pensamiento negativo y repetitivo estn asocia-
organiz una especie de supervisin por parte de
dos con distintos trastornos, y entonces el hecho de
las distintas reas corticales a travs de un gran
que tengan altas tasas de comorbilidad es perfecta-
nmero de circuitos: circuitos del rea parietal y
mente compatible con este modelo. Varias formas
circuitos frontales como el circuito dorso-lateral,
de pensamientos negativos repetitivos se asociaron
12
30/07/2014 01:21:57 p.m.
Figura 6. COMORBILIDAD EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD / DEPRESIN*
con distintas emociones, pero me interesa destacar
A pesar de que la preocupacin es una caractersti-
que estas dos que estaban tan diferenciadas, pare-
ca del TAG, individuos con otros trastornos diagns-
cen no estarlo tanto porque ya Heimberg deca que la
ticos principales presentan altas tasas de preocupa-
preocupacin (que era casi exclusivo patrimonio de la
cin. La rumiacin, caracterstica de los trastornos
ansiedad) puede tener una relacin nica y particular
depresivos, se suele encontrar en pacientes ansio-
sobre el afecto depresivo y Starcevic afirmaba que los
sos sin caractersticas clnicas de depresin. Se han
niveles de preocupacin no pueden ser diferenciados

en pacientes con depresin y pacientes con TAG. Y
algo ms importante todava: la depresin induce
afecto ansioso y la ansiedad induce afecto depresivo,
pero la preocupacin induce afecto ansioso y depresivo en niveles superiores al efecto ansioso inducido
por la depresin o el depresivo inducido por la ansiedad. Con lo cual encontramos un entramado en
lo cognitivo que no estaba contemplado cuando pareca que todo estaba en compartimentos diferentes
y que la preocupacin es un pensamiento negativo
considerado tradicionalmente de la ansiedad, mientras que la rumiacin se entenda como la depresin.
Uno lo diferenciaba porque la preocupacin tena que
ver con el futuro y la rumiacin con el pasado. Pero
resulta que hay clara evidencia de que todos son
compartidos: la preocupacin y la rumiacin coexis-
evaluado pacientes ansiosos y depresivos con y sin

comorbilidades, sin encontrar diferencias significativas en los niveles de preocupacin y rumiacin
en los diagnsticos principales (TDM, TAG, TAS y
Trastorno de Pnico [TP]). La conclusin fue que los
pacientes con ms altos niveles de preocupacin
y rumiacin tienen un mayor riesgo de presentar
comorbilidad entre cuadros ansiosos y depresivos
que los ansiosos que tienen un bajo nivel de estos
niveles cognitivos. La preocupacin genera afecto
ansioso y afecto depresivo; y la rumiacin, afecto
depresivo y afecto ansioso en temas comrbidos
que nosotros no tenamos en cuenta. Los trastornos
ansiosos o depresivos, puros o comrbidos, pueden
recibir beneficios importantes en el tratamiento si
nos dedicamos a trabajar especficamente tambin
ten en trastornos ansiosos y depresivos hasta nive-
en los pensamientos negativos recurrentes.
les importantes de severidad, y son los fundamentos
Voy a centrar ahora la ltima parte de mi exposicin
cognitivos de la comorbilidad.
en los sntomas residuales de la ansiedad.
13
30/07/2014 01:21:59 p.m.
El criterio ms usado para definir Remisin de una
trastorno ansioso, y hay un subgrupo adicional que
depresin es un puntaje de la HAMD-17 igual o me-
tiene sntomas ansiosos clnicamente significativos
nor que 7 que corresponde a un puntaje de la MA-
que no alcanzan a reunir los criterios diagnsticos
DRS igual o menor de 12. Pero, cuando hay solo una
de un trastorno de ansiedad. Esto tiene todas las im-
Remisin parcial, es decir, aquella en la que persis-
plicancias clnicas que ustedes pueden imaginar, ya
ten sntomas residuales, hay un aumento del ries-
que debemos recordar que la depresin ansiosa se
go a tener una recurrencia, ms dificultades para
asoci en la literatura con mayor severidad sintom-
curarse completamente y mayores posibilidades de
tica, pobre respuesta al tratamiento, ms cronicidad,
que el cuadro que estamos tratando se haga ms y
ms riesgo de suicidio, ms deterioro ocupacional o
ms resistente al tratamiento.
funcional y ms probabilidad de recurrencia.
En un clsico estudio de Paykel de 1995, el primero
Ahora bien, qu pasa con estos sntomas ansiosos,
en su tipo que se puede encontrar en las bases de
comrbidos en el cuadro clnico depresivo, cuando
datos, se sigui, durante 15 meses, la evolucin de
se trata una depresin y se alcanza la remisin?
64 pacientes depresivos que haban remitido luego
Desaparecen? Siempre? Todos? Poco se sabe
de dos meses de tratamiento. Se verific en ellos
sobre esto porque se estudiaron siempre los snto-
una tasa muy alta de recadas (40%), y cuando se
mas residuales depresivos pero no se le prest la
separ la muestra de los que recayeron segn hu-
misma atencin a la ansiedad residual (ver Fig. 7).
bieran tenido o no sntomas residuales se comprob
Y, sin embargo, estos sntomas ansiosos, evidentes
que el 76% los tuvo y el 24% no, lo que fue el primer

indicador de que los sntomas residuales pueden
ser un predictor clave en la recada posterior.
o sub-umbrales, se asocian con una mayor morbilidad depresiva. Esto es lo que encuentro mucho en
la clnica de todos los das, pero que no se refleja
Desde entonces se sabe que los pacientes que re-
en la literatura cientfica regularmente, aunque si
miten, pero conservan sntomas residuales, fueron
buscamos encontramos referencias al respecto. Por
recayendo progresivamente a partir de que no se
ejemplo, Zimmerman dirigi un estudio, publicado
solucionaron dichos sntomas.
el ao pasado, en el que de 274 pacientes ambula-
El estudio STAR*D, por su parte, mostr que los sn-
torios tratados por un TDM en el Hospital de Rhode
tomas residuales que han remitido recuerdan la actividad de la enfermedad y que ste fenmeno est
asociado con recadas aun en pacientes que alcanzaron la remisin. En efecto, el 67% de los pacientes
que recibieron un antidepresivo durante 12 semanas tuvieron sntomas, tales como insomnio, fatiga,
etc., que son los sntomas residuales ms frecuentes. Se comprob tambin que cuando no se alcanza la remisin se da una mala evolucin, sembrada
de recadas, y que adems no es lo mismo tratar la
depresin antes de las 52 semanas que despus,
porque si la tratamos antes tenemos ms chances
de alcanzar la remisin que si lo hacemos despus.
Ahora bien, todo esto fue muy estudiado y est muy
claro cuando hacemos referencia a los sntomas
depresivos residuales, pero qu pasa con los sntomas ansiosos? Un gran nmero de los que tienen
depresin son diagnosticados tambin como con un
Island, se separaron 142 que alcanzaron remisin,

o sea con una HAMD igual o menor de 7, y se les
aplic la CUXOS (Clinically Useful Anxiety Outcome
Scale), que es una escala de ansiedad auto-administrada, clnicamente muy til, que se completa
en menos de un minuto y medio. Y qu fue lo que
se obtuvo como resultado? Los pacientes haban
remitido bien de su depresin, el promedio de los
remitentes era de 3.5, pero el 77% report al menos un sntoma ansioso. Y la media del grupo era
de casi cinco sntomas ansiosos en cada uno de los
pacientes tratados exitosamente por depresin. A
ese tipo de pacientes podramos decirles: Sr., Ud.
est perfecto, se cur de su depresin, si es que
solo computamos los sntomas depresivos. En ese
estudio de Zimmerman se detectaron correlaciones
entre niveles elevados de ansiedad y funcionamiento psicosocial reducido, insatisfaccin de los pacientes con sus niveles de salud mental y fsica, bajo
14
30/07/2014 01:22:00 p.m.
Figura 7. En el esquema original de Frank no haba sido considerado un estado intermedio, en el cual la
Remisin puede ser de grado parcial con sntomas residuales ms que libre de sntomas.
nivel de satisfaccin con las actividades placenteras y compartidas con amigos. Esos pacientes lo expresaban de la siguiente manera: sentirse nervioso
o ansioso, 46,5%; sentirse preocupado, el 40,1%;
pensar que algo malo le va a pasar en el 33%; sentirse en el borde, el 28,9%; experimentar alerta
fcil, el 31%; miedo, 21%; tensin muscular, 40%;
boca seca, 28%, y otros relatados menos frecuentemente como respiracin corta, estar agitado, orinar
frecuentemente, etc.
Todos estos sntomas, insisto, estaban presentes
en pacientes curados de su depresin, con un score
promedio en la escala de Hamilton de 3.5. Sin embargo, los sntomas ansiosos residuales se asocian
significativamente con un deterioro funcional y bajos
niveles de calidad de vida en pacientes deprimidos
que han remitido aun despus de tomar en cuenta
los sntomas residuales depresivos que podan tener.
posible de los sntomas depresivos. Sin embargo, es necesario pesquisar sntomas ansiosos
residuales -adems de los depresivos- aun en
pacientes que alcanzaron la remisin completa
de stos ltimos.
En esta tarea puede ser muy til la utilizacin
de escalas ms o menos especficas o evaluaciones sistematizadas, que nos ofrecen diversas

ventajas: evitan el olvido de alguna cosa que no
preguntamos, mejoran la eficiencia en el tiempo
(en un minuto y medio evaluamos todo), mejoran
nuestras impresiones diagnsticas en validez y
especificidad, mejoran los resultados de los tratamientos y evitan potenciales errores.
Seguir estas recomendaciones ser til para que
los ensayos clnicos tomen en cuenta estos datos y
Los sntomas ansiosos residuales contribuyen de

una manera independiente a una pobre evolucin. Y
aunque todava ningn estudio cientfico lo avale, de
acuerdo con mi experiencia creo que hay una correlacin entre los sntomas residuales ansiosos y un
mayor riesgo de recadas y recurrencias depresivas.
tambin conduzcan a completar el tratamiento con
En conclusin:
ciente con un Episodio Depresivo Mayor, la eva-
Los expertos en tratamiento de la depresin pro-
luacin de los sntomas ansiosos comrbidos, les
mueven la remisin completa o ms completa
otros frmacos y otras tcnicas.

Evaluemos, entonces, los efectos de esta conferencia; para ello les solicito que opriman de nuevo los
pulsadores y respondan otra vez la Pregunta n 1:
Cuando ustedes inician el tratamiento de un pa-
resulta:
15
30/07/2014 01:22:02 p.m.
Veamos qu responden ahora a la Pregunta n 3:
2. Muy importante.
3. Importante.
la evaluacin de los sntomas ansiosos residuales
4. Poco importante.
debera ser considerada:
5. Irrelevante.
Recuerdan que el 58% de los presentes lo puntuaba como Muy importante? Pues bien, ahora el
47% de entre ustedes eligi la opcin 1, y otro tanto
eligi la opcin 2, con lo que, entre ambas sumamos un 94%. Este resultado, que ha desplazado las
respuestas del principio de esta exposicin, muestra que despus de escuchar los argumentos propuestos en esta exposicin, el grupo entiende que
es extremadamente importante o muy importante, cuando estudiamos un paciente que consulta
por depresin, la evaluacin de los sntomas ansiosos comrbidos.
2. Muy importante.
Ahora vamos a repetir la pregunta n 2:

Cree que para evaluar estos sntomas tendramos
que basarnos en:
3. Importante.
4. Poco importante.
5. Irrelevante.
La mayora opinaba que era Muy importante o Importante, ahora la mayora opina que es Extremadamente importante, lo cual muestra que han sido
sensibles a esta advertencia que mejorar vuestro
rendimiento diagnstico y teraputico.
Y para terminar veamos cmo responden a la Pregunta n 4:
usted utiliza a fin de evaluar la presencia de sntomas ansiosos residuales:

(ICG).

5. No los evala.
Este resultado, que ha desplazado las respuestas
del principio de la charla cuando respondieron mayoritariamente que utilizaban ms frecuentemente
sus propios criterios o los de la impresin clnica
global (ICG), muestra que lo que hemos sostenido
sobre la utilidad de las escalas ha sido aceptada por
ustedes. Me congratulo por ello.
(ICG).
5. No los evala.
Muy bien!: un 77% acepta la utilidad de aplicar escalas para medir la ansiedad residual.
Creo que probablemente tengamos ahora una mejor aproximacin al problema de la intricada relacin
clnica entre la depresin y la ansiedad.
Muchas gracias.
16
30/07/2014 01:22:02 p.m.
Aspectos pronsticos y estrategias teraputicas en pacientes que no remiten

Sergio Rojtenberg
Muchsimas gracias por acompaarnos; muchas

gracias a laboratorios Gador por esta convocatoria
y mis felicitaciones a las brillantes exposiciones que
hicieron el Dr. Stagnaro y el Dr. Mrquez.
Me voy a referir a los aspectos epidemiolgicos y
clnicos, presentar los riesgos involucrados en la
vulnerabilidad, la gnesis y la perpetuacin de la
depresin, ponderar los elementos de severidad y
complejizar a travs de un caso clnico los criterios
teraputicos a los que nos debemos atener.
En el ao 1990 la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) consider a la depresin como la cuarta causa de discapacidad humana y predijo que para el
ao 2020 iba a ocupar el segundo lugar. Sin embargo, no hubo que esperar tanto; hoy en da ya ocupa
ese lugar en trminos de discapacidad y est fuertemente vinculada con el Accidente Isqumico Transitorio (AIT) y con el Accidente Cerebro Vascular (ACV).
Schloesser, para ejemplificar la cascada de eventos
que parten de lo profundo del organismo, en donde estn los genes, y va hacia el nivel de la plasticidad celular en la patofisiologa del trastorno bipolar,
dise un esquema en el que interrelacion grficamente los diversos factores internos y externos que
interactan para determinar los estados afectivos.
Siguiendo el esquema en un sentido bottom-up, o
sea de abajo hacia arriba, podemos ver que la expresin de los genes tiene un impacto en el remodelado dendrtico, en la supervivencia celular; y se va
a expresar ms arriba en alteraciones o endocircuitos neuronales que van a tener un impacto sobre la
conducta, y sobre los sistemas cognitivos y afectivos
para terminar impactando en el ambiente. El esquema en sentido inverso, top-down, de arriba hacia
abajo, pone en evidencia la importancia que tiene
el ambiente sobre la conducta, sobre los aspectos
cognitivos y los aspectos afectivos; muestra cmo
estos remodelan los circuitos neuronales y cmo estos van a dar lugar con el tiempo y con los cambios
epigenticos a la expresin gentica.
En efecto, cuando hablamos de trastornos afectivos, debemos abarcar los diversos niveles y fenmenos que van desde lo que podramos denominar
el genoma vulnerable hasta lo que podramos caracterizar como el ecosistema depresgeno (ver
Fig. 8). Esto se puede ver en interacciones familiares cuando un padre paranoide puede actuar como
un factor depresgeno sobre su hijo, proyectando y
depositando en l sus aspectos persecutorios. Podemos intentar tratar una depresin en el hijo pero
hasta que no se resuelva esa conflictiva el cuadro
no se resuelve.
Entre los variados sntomas que acompaan a la
depresin el DSM pone nfasis principalmente en
dos dimensiones: a) el estado de nimo deprimido y
b) la dificultad para experimentar placer. Pero tambin es importantsima la disfuncin motivacional,
que lleva a la desesperanza, y el trastorno cognitivo
que aquella provoca. A este ltimo no se le da la
importancia que merece, tanto desde la perspectiva
clnica como desde la teraputica. No se tiene suficientemente en cuenta cmo se afecta la capacidad
cognitiva, esa capacidad no solamente de pensar,
de prestar atencin, de usar la memoria sino de muchas otras funciones de sntesis y operatividad. Al
paciente se le apaga la luz, se le hace todo oscuro, puede llegar a quedarse como en en blanco,
y la familia muchas veces padece una negacin del
hecho, una suerte de anosognosia mitis; no registra
los dficits que tiene el paciente. De all que le insistan con vanos consejos de aliento: Pon voluntad,
Levantate, Tens que poner fuerza, Mir qu
lindo que est el da, Ests en Mar del Plata
No se dan cuenta de estos dficits funcionales y es
fundamental que los instruyamos al respecto. A veces, el paciente tampoco se da cuenta: Yo quiero
estudiar, yo quiero rendir Es necesario que expliquemos, aliviemos, autoricemos e indiquemos el
descanso, una menor exigencia, una suspensin de
actividades, una licencia laboral o estudiantil, pos-
17
30/07/2014 01:22:02 p.m.
Figura 8. FACTORES INVOLUCRADOS EN LA GNESIS Y DESARROLLO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
tergando el momento de retomar las actividades

normales para cuando se alivie la depresin. Parecen indicaciones elementales, pero el xito teraputico muchas veces se basa en ellas, como tambin
en ser previsores y evitar el riesgo de suicidio.
Como es lgico el DSM tiene profundas limitaciones
porque es una enumeracin muy parcial de algunos
sntomas; mientras que hay muchas otras manifestaciones de la depresin que no son mencionadas
en l, tales como algunos sntomas psicolgicos:
frustrador de especialistas. Somatizando su depresin, los pacientes van a consultar a un mdico, a

otro, a otro, a un tercero, hasta que por fin alguien
se percata del diagnstico correcto, identifica la depresin y lo deriva al psiquiatra. Y entonces llegan a
vernos con la bolsita de papeles, llena de indicaciones farmacolgicas diversas, resultados de anlisis
clnicos de todo tipo, radiografas y otros estudios
complementarios, etc, etc., que nos entregan como
diciendo ac estoy yo con mi padecer (ver Fig. 9).
Esto lleva a los pacientes a consultar a colegas cl-
En el largo plazo la depresin es un trastorno evolutivo con tendencia a la cronicidad o un trastorno

episdico con tendencia recurrente. En el segundo caso hay que buscar un componente bipolar. Y
como lo explic Miguel Mrquez, hay muchsimas
interrelaciones entre la depresin y los trastornos
de ansiedad.
nicos generales y de otras especialidades (cardi-
Vamos ahora al caso clnico.
logos, gastroenterlogos, gineclogos, neurlogos,
Donato es un empresario de 65 aos de edad. Ha

sido tratado en dos oportunidades por su depresin
-a los 48 y a los 55 aos- y nunca se recuper plenamente. El tratamiento dur pocas semanas, No
serva para nada, dice. Es sedentario, obeso, hiper-
pensamientos de lastimarse, de irritabilidad, profundas alteraciones de la autoestima, o sntomas

conductuales como la tendencia a la reclusin, la
productividad reducida, las actitudes workaholic,
que tambin son observaciones de la clnica diaria.
La somatizacin es muy comn en la depresin.
reumatlogos), por mltiples y variados malestares

ms o menos inespecficos. Cuando se est deprimido, lo que no duele empieza a doler, y lo que
duele, duele ms. Se configura as el sndrome del
18
30/07/2014 01:22:03 p.m.
Figura 9. SNTOMAS FSICOS FUNCIONALES Y DEPRESIN
tenso controlado desde hace ms de 20 aos con

amlodipina y toma una combinacin de rosuvastatin
y ezetimibe por su hipercolesterolemia e hgado graso. Se ha negado a concurrir al especialista pese a
la indicacin de su clnico, el pedido de su esposa y
el reclamo de sus hijos.
Tras un episodio coronario que culmina en la colocacin de dos stents, tiene un fuerte decaimiento anmico. A regaadientes acepta una consulta, pero
solo una concede, con un profesional del cual busca datos por Internet.
Es as como llega a mi consulta. Est triste por la
vida difcil que le toc llevar y porque es imposible
hacer las cosas bien y honestamente en la Argentina. Me preocupo por todo, nunca estoy tranquilo y me comen la cabeza los problemas. Lo mo se
arregla con voluntad. Tarda en dormirse y duerme
mal a pesar del ansioltico que se autoprescribi.
Le cuesta concentrarse en el trabajo y se pelea con
todo el mundo. Hace aos, una hermana menor remiti de un cuadro de depresin con fluoxetina, se
volvi una adicta a la fluoxetina, sentencia Donato.
Prefiere no mencionar los nombres de los profesionales que lo asistieron en tratamientos anteriores,
y no quiere tratamientos que lo empastillen. No
recuerda qu medicamentos le prescribieron.
Vamos a utilizar los aparatos electrnicos que les

han distribuido en la sala para responder a un breve
cuestionario acerca de esta vieta clnica.
Aqu va la Pregunta n 1:
Cul sera su actitud inicial en esta primera entrevista?
1. Intentar alianza teraputica.
2. Hablar con la familia del paciente.
3. Averiguar los motivos de fracasos anteriores.
4. Solicitar una resonancia magntica funcional
(fRMI).
Muy bien!, Intentar alianza teraputica.
En efecto, en un estudio que tom pacientes que
fueron tratados con terapia interpersonal, terapia
cognitivo-comportamental, imipramina ms entrevistas psiquitricas y placebo, se evalu qu pasaba con la alianza teraputica. En todos los casos,
la alianza teraputica result fundamental, pero lo
que llam la atencin fue que la contribucin del
paciente a esa alianza, los deseos de tratarse y curarse que tena fueron fundamentales para obtener
resultados positivos. Estos resultados indican que
la alianza teraputica es un factor comn con significativa influencia en los resultados.
19
30/07/2014 01:22:05 p.m.
El paciente tiene una fuerte superposicin entre sntomas de depresin y de trastorno de ansiedad generalizada (ver Fig. 10). Nosotros pensbamos que
tena las dos cosas. La expresin: Me comen la cabeza los problemas, me la paso peleando; no es solamente propia de una depresin ansiosa sino que
parece haber problemticas de los dos tipos. Una
pregunta importante a hacerse aqu es si se trata de
sntomas ansiosos residuales de la depresin o es
una ansiedad residual comrbida con la depresin.
Con Donato fue necesario hacer negociaciones respecto del tratamiento. Acepta realizar una escala de
Hamilton que arroja un resultado de 24. Se le infor-
No hay tanta seguridad de que tenga una mayor

tasa de supervivencia por aliviarse la depresin,
pero s es seguro que si se est deprimido, el riesgo
de mortalidad aumenta severamente. Adems, la
depresin es una enfermedad hipercoagulante.
En efecto, las alteraciones bioqumicas que se asocian a la depresin activan sustancias adhesivas y
procoagulantes que aumentan entre cuatro y cinco
veces el riesgo de mortalidad en personas con enfermedad coronaria. Donato es tambin un paciente
ansioso, y especialmente el trastorno de ansiedad
generalizada incrementa el riesgo de comienzo de
Figura 10. SUPERPOSICIN DE SNTOMAS ENTRE DEPRESIN Y TAG
ma que padece una depresin moderada y que una

combinacin de medicacin y psicoterapia le sera
beneficiosa. El paciente se niega: Eso ya lo intent
y no me sirvi para nada. Le proponemos hacer un
tratamiento de prueba. Acepta pero me advierte que
si en un mes no pasa nada abandona todo.
Es importante que Donato remita de su depresin y
de su ansiedad porque es un paciente cardaco y sabemos que si se est deprimido, los riesgos de empeoramiento cardiovascular son severos; hay riesgo
de mortalidad.
una enfermedad cardiovascular. l ya la tuvo; ya le

han colocado dos stents.
Ahora bien, nuestro paciente tiene 65 y no ha sido
adecuadamente tratado. Todo este retardo impacta
seriamente en los resultados. En el estudio de una
muestra de pacientes que tardaron un ao entre que
se detect la depresin y que fueron tratados con antidepresivos en forma eficaz, los que tardaron ms de
un ao cometieron el doble de suicidios y presentaron el doble de recurrencias. Y la otra cuestin es: tratmoslo bien, porque los deprimidos envejecen ms
rpido, el tiempo no corre igual. Las cargas del no
tratamiento eficaz o la residualidad va incrementan-
20
30/07/2014 01:22:07 p.m.
do la carga, el paciente se empobrece severamente

su calidad de vida debido a los riesgos sistmicos, el
envejecimiento prematuro, las prdidas econmicas
y el sufrimiento psquico. Efectivamente, luego del
tercer episodio de depresin en un TDM, el riesgo futuro de demencia se incrementa al doble.
Sherita Hill, ex Presidente de la American Diabetes
Association, estudi qu poda pasar con pacientes
que tenan un sndrome metablico y se depriman.
Y encontr que poda desencadenarse una diabetes
de tipo 2. Digamos al pasar que, en el tratamiento
de pacientes psicticos debemos utilizar preferentemente frmacos que no aumenten de peso, que no
tengan el riesgo de producir un sndrome metablico,
ya que en muchos de esos pacientes no podemos
descartar el riesgo de una depresin comrbida en
algn momento de la vida, con el consiguiente riesgo
incrementado de caer en una diabetes tipo 2.
Por otro lado, el concepto de severidad es diferente a complejidad. Si bien la depresin que aqueja a
Donato es de leve a moderada, es compleja por su
cronicidad, por su evolucin, por sus fracasos teraputicos, por sus comorbilidades y los riesgos que
stas conllevan.
Cmo enfocar la farmacoterapia en este caso? En el
estudio STAR*D se separ a los depresivos ansiosos
de los no ansiosos y se comprob que los primeros tenan el doble de dificultad para alcanzar la remisin.
Entonces, este seor tiene episodios recurrentes
-pensamos que puede haber un trastorno de personalidad-, presenta un trastorno comrbido de ansiedad, tiene alteraciones en la salud fsica, tiene antecedentes de no adherencias, est obeso; en otras
palabras, presenta muchos factores asociados con
la posibilidad de que no remita con el tratamiento.
Entonces, vamos a la Pregunta n 2:
Cul no sera la medida teraputica inicial de
eleccin para este paciente?
1. Indicar fluoxetina.
2. Indicar pregabalina.
3. Indicar psicoterapia.
4. Esperar la resolucin natural del episodio.
5. Opcin 1 + 2.
La mayora ha elegido la opcin 4. Muy bien, captaron la pregunta capciosa. No tenemos que esperar.
Sigamos. Qu factores vamos a considerar para

elegir un antidepresivo? Desde las necesidades del
paciente estn el costo y la preferencia; de acuerdo
a las caractersticas est la respuesta previa a la medicacin, las comorbilidades psiquitricas, la posibilidad de cumplimiento. En cuanto a la seguridad del
tratamiento, anticipar efectos secundarios y tolerabilidad. En cuanto a las propiedades del tratamiento, la
vida media, las posibilidades de interacciones medicamentosas y el efecto sobre el citocromo P450. En
este, como ya dijimos, se trata de un paciente con sobrepeso, que tiene riesgo cardiolgico y antecedentes de no cumplimiento farmacolgico. Como pens
que en este paciente, uno de los criterios para decidir
la eleccin del frmaco era la posibilidad de aumento
de peso, eleg la fluoxetina porque haba antecedentes de eficacia -recuerdan que esa droga tuvo buen
efecto en el tratamiento de la de Donato-, y tambin,
por el perfil metablico (ver Fig. 11)
Cul es la crtica que ustedes me podran hacer
con respecto a esta eleccin? Muy bien, la fluoxetina tiene muchas interacciones. Efectivamente, est
medicado con rosuvastatina, pero la rosuvastatina
no tiene ninguna interaccin con los ISRS, por ese
lado nos quedamos tranquilos.
Alguien podra haber pensado en administrarle
IMAOs, y estara bien pensado ya que no producen
aumento de peso y son muy eficaces, pero yo tendra
cuidado porque temera la hipertensin, que es lo que
este hombre presenta, ms los IMAOs y, adems, tienen muchas interacciones. Este es un paciente difcil,
de bajo cumplimiento; vayan ustedes a decirle que no
puede tomar vino, que no puede comer quesos.
Empec con 10 mg. de fluoxetina, le agregu pregabalina y despus le indiqu ir aumentando porque la
tolerancia fue buena.
Vamos a la pregunta siguiente, la n 3:
Cundo veramos al paciente nuevamente?
1. En una semana.
2. En dos semanas.
3. En cuatro semanas.
4. En seis semanas.
Muy bien!: la mayora lo citara una semana despus. Por qu? Por el encuadre, y porque estamos
tomando una Escala de Hamilton; recuerden que en
la fase inicial la tomamos a la primera y a la segun-
21
30/07/2014 01:22:08 p.m.
Paroxetina
Amitriptilina
Mirtazapina
Citalopram
Nortriptilina
Duloxetina
Escitalopram
Sertralina
Imipramina
Fluoxetina
Bupropion
Placebo
Cambio de peso
promedio (95% IC), kg
Figura 11. ANTIDEPRESIVOS Y AUMENTO DE PESO
Adaptado de: Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin
Psychiatry. 2010
da semana, y despus volvemos a reevaluar. A las

dos semanas ya tenemos que ver un resultado del
20% de cambio en la Hamilton, sino tenemos que
pensar en aumentar la dosis o en potenciar el medicamento indicado inicialmente.
3. Suspender el antidepresivo cuando va a tener
Y qu observamos en el caso Donato a las dos semanas? Haba bajado ms de un 20% su puntuacin
6. Potenciar con un antidepresivo sin efectos

sexuales.
en la Escala de Hamilton, lo cual nos puso muy contentos, e bamos a seguir con las fases del tratamiento siguiendo las guas de tratamiento, pero apareci
un problema. A los 45 das del comienzo, Donato nos
comunic que haba dejado la medicacin abruptamente e interrumpira el tratamiento. No tiene sntomas de supresin porque est tomando fluoxetina,
que tiene una vida media total de 16 das.
Vamos a razonar un poco y eliminar algunas de las

respuestas a esta pregunta. Nada de vacaciones. Yo
s que est en la bibliografa; yo s que distinguidos colegas lo han escrito y lo proponen. Pero no
debemos pensar en esa posibilidad, es estimular
el abandono. Tampoco suspender el antidepresivo
cuando va a tener relaciones sexuales porque la
vida media es larga y un da no lo tome no cambiara
nada. Por lo tanto, eliminamos las respuestas 2 y 3
porque son incorrectas.
Le preguntamos directamente si tiene alguna dificultad sexual y responde molesto: Y si usted lo saba,
est en Google. Tiene poco deseo y no logra culminar el acto sexual. Intentamos disuadirlo del abandono, le decimos que ese problema se puede mejorar.
Les formulo entonces la Pregunta n 4:
Cul sera la opcin ms adecuada para aliviar
estos sntomas sexuales?
1. Prescribir inhibidor de la fosfodiesterasa.
2. Permitir vacaciones de los medicamentos.
relaciones.
4. Continuar, los efectos sexuales pueden disminuir con el tiempo.
5. Cambiar a un antidepresivo sin efectos sexuales.
Ahora s cul sera la opcin ms adecuada?

La respuesta correcta, con la que la mayora ha coincidido es: Cambiar a un antidepresivo sin efectos
sexuales. Cul? Podemos pensar en la agomelatina o el bupropin, pero como el paciente tiene un
hgado graso, vamos a preferir indicarle el bupropin.
Me sealan que ha llegado la hora de finalizar esta
actividad. Nos vemos el ao que viene. Muchsimas
gracias.
22
01/08/2014 01:49:50 p.m.
ELAFAX 25 - 50 - 75. Comprimidos. ELAFAX LP 37,5 - 75 - 150. Cpsulas con microgrnulos de liberacin prolongada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION:
ELAFAX: Cada comprimido de 25, 50 y 75 mg contiene: venlafaxina (como clorhidrato 28,25 mg; 56,50 mg; 84,75 mg) 25, 50 y 75 mg, respectivamente. Excipientes
c.s. ELAFAX LP: Cada cpsula con microgrnulos de liberacin prolongada de 37,5, 75 y 150 mg contiene: venlafaxina (como clorhidrato 42,43 mg; 84,85 mg; 169,7
mg) 37,5, 75 y 150 mg, respectivamente. Excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: ELAFAX: Tratamiento del trastorno depresivo mayor.
ELAFAX LP: Tratamiento del trastorno depresivo mayor. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento de la fobia social (trastorno de ansiedad
social). Tratamiento del trastorno por pnico con o sin agorafobia. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: ELAFAX: Dosis inicial recomendada: 75 mg/da administrado en dos o tres tomas fraccionadas con los alimentos. Dependiendo de la tolerancia y del efecto clnico, esta dosis podr ser incrementada a 150 mg/da. Si
es necesario, la dosis puede ser aumentada posteriormente a 225 mg/da. Cuando se incrementa la dosis, los aumentos no debern superar los 75 mg/da y sern
realizados en intervalos no menores de 4 das. Dosis mxima: 375 mg/da, generalmente fraccionadas en tres tomas, en pacientes con depresin severa. ELAFAX LP:
Las cpsulas deben tomarse enteras, sin dividir, triturar o masticar. Trastorno depresivo mayor, Trastorno de ansiedad generalizada, Fobia Social (trastorno de ansiedad
social): Dosis inicial: 75 mg/da en una sola toma. En algunos casos puede ser conveniente comenzar con 37,5 mg/da, durante 4 a 7 das, para permitir que el paciente
se habite al tratamiento antes de incrementar la dosis a 75 mg/da en una sola toma. En ausencia de respuesta, la dosis de 75 mg/da puede incrementarse hasta
un mximo de 225 mg/da, efectuando los incrementos a razn de 75 mg/da, por vez, en intervalos no menores a 4 das. Trastorno por pnico con o sin agorafobia:
Dosis inicial: 37,5 mg/da durante 7 das. Dosis habitual: 75 mg/da. En ausencia de respuesta, la dosis de 75 mg/da puede incrementarse hasta un mximo de 225
mg/da, efectuando los incrementos a razn de 75 mg/da, por vez, en intervalos no menores a 4 das. Cambio de ELAFAX de liberacin inmediata a ELAFAX LP:
Los pacientes que estn medicados con venlafaxina de liberacin inmediata pueden cambiar a ELAFAX LP. Para ello, administrar en 1 sola toma diaria de ELAFAX
LP, la misma cantidad en mg/da de venlafaxina que reciba anteriormente en dosis divididas. Pacientes con deterioro heptico: Dada la disminucin de la depuracin
y el incremento de la vida media de eliminacin de venlafaxina y su metabolito activo ODV, es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 50% en estos
pacientes. Pacientes con deterioro renal: Dada la disminucin en el ndice de depuracin plasmtica y el aumento en la vida media de eliminacin de venlafaxina y
ODV observados en esta poblacin (ndice de depuracin plasmtica de creatinina = 10-70 mL/min) es recomendable que la dosis diaria total se reduzca en un 25%
en aquellos pacientes con alteraciones de la funcin renal de leve a moderada. En los pacientes sometidos a hemodilisis, es recomendable que la dosis diaria total se
reduzca en un 50% y que la misma no sea administrada hasta que se termine la sesin (4 horas). Al evidenciarse mucha variacin individual en el ndice de depuracin
plasmtica entre los pacientes con deterioro renal, puede ser deseable la individualizacin de la dosis para cada paciente. Pacientes ancianos: No se recomiendan
ajustes de dosis segn la edad. Tratamiento de mantenimiento: No hay evidencia disponible de estudios clnicos controlados, que indiquen durante cunto tiempo un
paciente con TDM, TAG, Fobia Social o Trastorno por Pnico, debe ser tratado con venlafaxina de liberacin controlada. En pacientes con TAG, venlafaxina de liberacin
controlada ha mostrado ser efectiva a los 6 meses de tratamiento. En pacientes con Fobia Social, no hay datos de eficacia luego de las 12 semanas de tratamiento. Los
pacientes con Trastorno por Pnico que continuaron el tratamiento con venlafaxina de liberacin controlada luego de 12 semanas experimentaron un perodo ms largo
sin sntomas hasta la recada, que aquellos tratados con placebo. Discontinuacin del tratamiento: En los pacientes que hayan sido medicados con venlafaxina durante
una semana o ms, es recomendable reducir la dosis en forma gradual para minimizar el riesgo de sntomas de abstinencia. En los casos tratados durante un perodo
de 6 semanas o mayor, la supresin del tratamiento debe ser realizada gradualmente durante dos semanas o ms. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida
a los componentes. Administracin simultnea con inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs). ADVERTENCIAS: Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Pacientes con
trastorno bipolar. Sndrome serotoninrgico. Hipertensin arterial. Midriasis. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos ISRS o con otros
antidepresivos con mecanismo de accin compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones (psiquitricas y no psiquitricas) los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la causalidad ante la aparicin de
estos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos sntomas puedan
ser precursores de ideacin suicida emergente. La seguridad y eficacia no han sido establecidas en pacientes menores de 18 aos. PRECAUCIONES: Discontinuacin
abrupta del tratamiento con ELAFAX LP. Insomnio y nerviosismo. Cambios en el apetito y el peso. Activacin de la mana/hipomana. Hiponatremia. Convulsiones.
Sangrado anormal. Elevacin del colesterol srico. Enfermedad pulmonar intersticial y neumona eosinoflica. Pacientes con enfermedades concomitantes (hemodinmicos o metablicos). Embarazo: Evaluar riesgo-beneficio. Lactancia: Suspender el tratamiento en caso de lactancia. Interacciones medicamentosas: Haloperidol.
Cimetidina. Inhibidores de la CYP3A4. Drogas activas sobre el SNC. Clozapina. Warfarina. Risperidona. Drogas serotoninrgicas. Triptanes. REACCIONES ADVERSAS: Las
ms frecuentes son nuseas, anorexia, vrtigo, sequedad bucal, insomnio, sudoracin, eyaculacin anormal, aumento de la frecuencia del pulso (2 lpm), aumento del
colesterol srico. PRESENTACIONES: ELAFAX 25, 50 y 75: envases con 30 comprimidos. ELAFAX LP 37,5: envase con 14 cpsulas con microgrnulos de liberacin
prolongada. ELAFAX LP 75 y 150: envases con 28 cpsulas con microgrnulos de liberacin prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel:
(011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Mar-2008.
FOXETIN. Comprimidos ranurados. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido ranurado de FOXETIN 10 mg contiene: fluoxetina (como clorhidrato 11,21 mg) 10 mg; excipientes c.s. Cada comprimido ranurado de FOXETIN 20 mg contiene: fluoxetina (como clorhidrato 22,36 mg) 20 mg; excipientes c.s. ACCION
TERAPEUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno Obsesivo-Compulsivo en nios, adolescentes y adultos. Bulimia nerviosa. Trastorno
de angustia con o sin agorafobia (segn DSM-IV). Trastorno disfrico premenstrual (TDPM). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Trastorno Depresivo Mayor:
Tratamiento inicial: Adultos: 20 mg/da, administrados por la maana. Despus de varias semanas puede considerarse un incremento de la dosis en el caso de que la
mejora clnica sea insuficiente, en un esquema de una toma diaria (por la maana) o de dos veces al da (maana y tarde) y no deben exceder una dosis mxima de
80 mg/da. Peditrico (nios y adolescentes): Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Puede considerarse un incremento de la dosis a 20 mg/da
despus de varias semanas en caso de que la mejora clnica sea insuficiente. Todos los pacientes: Al igual que con otros frmacos efectivos en el tratamiento del TDM,
el efecto completo puede demorarse hasta despus de las 4 semanas de tratamiento o por un perodo ms prolongado. Se debera utilizar una dosis menor o menos
frecuente en pacientes con insuficiencia heptica, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o que estn recibiendo mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Por lo general, hay consenso en que
episodios agudos de TDM requieren varios meses o un perodo mayor de tratamiento farmacolgico continuo. Se desconoce si la dosis necesaria para inducir la remisin es idntica a la dosis necesaria para mantenimiento. En pacientes adultos se ha demostrado que la eficacia en el TDM se mantiene durante perodos de hasta 38
semanas despus de 12 semanas de tratamiento abierto agudo con una dosis de 20 mg/da. Cambio a un antidepresivo tricclico (ATC): Al administrar fluoxetina o
cuando se la haya suspendido recientemente, tal vez sea necesario reducir las dosis del ATC y monitorear temporariamente las concentraciones plasmticas del ATC.
Cambio a o de un inhibidor de monoamino-oxidasa (IMAO): Debern transcurrir al menos 14 das entre la suspensin de un IMAO y el inicio del tratamiento con FOXETIN. Adems, debern transcurrir al menos 5 semanas, o tal vez un perodo ms prolongado, despus de suspender la administracin de FOXETIN y antes de comenzar con los IMAOs. Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Tratamiento inicial: Adultos: 20 mg/da, administrada por la maana. Puede considerarse un incremento de la
dosis despus de varias semanas en caso de que la mejora clnica haya sido insuficiente. El efecto teraputico completo tal vez se demore hasta despus de transcurridas 5 semanas de tratamiento o por un perodo ms prolongado. Dosis superiores a los 20 mg/da pueden ser administradas segn un esquema de una dosis diaria
(a la maana) o de dos dosis al da (a la maana y al medioda). Rango de dosificacin de 20 a 60 mg/da. La dosis mxima no debera exceder los 80 mg/da. Peditrico (nios y adolescentes): En los adolescentes y en nios con un peso corporal mayor, debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Despus de 2 semanas se incrementar la dosis a 20 mg/da. Podrn considerarse incrementos adicionales de las dosis despus de varias semanas adicionales en el caso de que la
mejora clnica sea insuficiente. Se recomienda un rango de dosificacin de 20 a 60 mg/da. En los nios de menor peso corporal se iniciar el tratamiento con una
dosis de 10 mg/da. Podrn considerarse incrementos adicionales de las dosis despus de varias semanas adicionales en el caso de que la mejora clnica sea insuficiente. Se recomienda un rango de dosificacin de 20 a 30 mg/da. Todos los pacientes: Al igual que con el uso de FOXETIN en el tratamiento del TDM, debe administrarse una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: El TOC es una condicin
crnica, y es razonable considerar un tratamiento posterior para un paciente que ha presentado una respuesta adecuada. A pesar de que la eficacia de FOXETIN
despus de 13 semanas no ha sido documentada en ensayos clnicos, los pacientes adultos han continuado en tratamiento bajo condiciones doble ciego durante 6
meses adicionales sin una prdida de los beneficios. Sin embargo, se debern realizar los ajustes posolgicos correspondientes para mantener al paciente con la
menor dosis efectiva, y stos debern ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de tratamiento. Bulimia nerviosa: Tratamiento inicial: 60 mg/da,
administrada por la maana. En algunos pacientes tal vez sea recomendable incrementar la dosis en forma gradual hasta alcanzar la dosis deseada. Las dosis de
fluoxetina superiores a los 60 mg/da no han sido estudiadas sistemticamente en pacientes con bulimia. Al igual que con el uso de FOXETIN en el tratamiento del
TDM y el TOC, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: La evaluacin sistemtica de continuar con la administracin de FOXETIN 60 mg/da durante perodos de hasta 52 semanas en pacientes con bulimia que
han respondido al tratamiento mientras tomaban FOXETIN 60 mg/da durante una fase de tratamiento agudo de 8 semanas de duracin, ha demostrado un beneficio
23
30/07/2014 01:22:10 p.m.
de este tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento.
Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Tratamiento inicial: 10 mg/da. Despus de 1 semana se incrementar la dosis a 20 mg/da. Podr considerarse un incremento de la dosis despus de varias semanas de tratamiento si no se ha observado mejora clnica. Las dosis de fluoxetina superiores a los 60 mg/da no han sido
evaluadas sistemticamente en pacientes con Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Al igual que con el uso de FOXETIN en otras indicaciones, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Mientras que no se dispone de estudios sistemticos que dan una respuesta al interrogante acerca del tiempo durante el cual debe continuarse con la administracin de FOXETIN, el
Trastorno de Angustia con o sin agorafobia es una condicin crnica, y es razonable considerar un tratamiento de mantenimiento posterior para un paciente que ha
presentado una respuesta adecuada. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento.
Trastorno disfrico premenstrual: Tratamiento inicial: La dosis recomendada de FOXETIN para el tratamiento del TDPM es de 20 mg/da administrada continuadamente (cada da del ciclo menstrual) o intermitentemente (comenzando con una dosis diaria 14 das antes de la fecha de menstruacin hasta el primer da de la misma,
repitiendo este esquema en cada ciclo). El rgimen de dosis deber ser determinado por el mdico, basndose en las caractersticas de cada paciente. En un estudio
clnico que compar dosis continuas de fluoxetina de 20 y 60 mg/da vs placebo, ambas dosis parecieron ser efectivas, pero no hubo un beneficio adicional estadsticamente significativo utilizando la dosis de 60 mg/da comparada con la dosis de 20 mg/da. Las dosis de fluoxetina mayores a 60 mg/da no han sido sistemticamente evaluadas en pacientes con TDPM. La dosis mxima de fluoxetina no deber superar los 80 mg/da. Al igual que otros medicamentos, se deber administrar
una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro heptico y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes.
Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Evaluaciones sistemticas de fluoxetina en TDPM
han demostrado que la eficacia se mantuvo por periodos de hasta 6 meses a dosis de 20 mg/da administradas continuadamente y de hasta 3 meses a dosis de 20
mg/da administradas intermitentemente. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a fluoxetina. Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Tioridazina. ADVERTENCIAS: Han sido reportados en pacientes
adultos y menores de 18 aos tratados con antidepresivos ISRS o con otros AD con mecanismo de accin compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones
psiquitricas y no psiquitricas, los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomana y
mana. Rash cutneo y posibles eventos alrgicos. PRECAUCIONES: Hemorragias. Ansiedad e insomnio. Alteracin del apetito y del peso corporal. Activacin de la
mana/hipomana. Hiponatremia. Convulsiones. Precaucin en pacientes con enfermedades que pueden afectar el metabolismo o las respuestas hemodinmicas.
Interferencia con el desempeo cognitivo y motor. Suspensin del tratamiento con FOXETIN: Durante la comercializacin de FOXETIN y otros ISRSs y IRSN (inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina) ha habido informes espontneos de eventos adversos que se presentaron al suspender estos frmacos, particularmente al hacerlo en forma abrupta, incluyendo los siguientes: estado de nimo disfrico, irritabilidad, agitacin, mareos, trastornos sensoriales (parestesias), ansiedad, confusin, cefaleas, letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomana. Mientras que estos eventos por lo general son autolimitados, ha habido informes de
sntomas severos por suspensin del frmaco. Interacciones medicamentosas: Frmacos metabolizados por el CYP2D6. Frmacos metabolizados por CYP3A4. Frmacos activos en el SNC. Anticonvulsivantes. Antipsicticos. Benzodiazepinas. Litio. Triptfano. Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Imipramina y desipramina. Sumatriptn. Efectos potenciales de la coadministracin de frmacos con alto grado de ligadura a las protenas plasmticas (anticoagulantes, digitoxina). Frmacos que interfieren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina). Embarazo: No debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: Fluoxetina es excretada en la leche humana. Si
el mdico considera necesario su uso, suspender la lactancia. Uso peditrico: No se han establecido la seguridad y efectividad en pacientes peditricos <8 aos de
edad en el TDM y <7 aos de edad en el TOC. Uso geritrico: Se ha establecido la eficacia en pacientes geritricos. No se observaron diferencias significativas en la
seguridad y efectividad entre estos pacientes y pacientes ms jvenes. Al igual que con otros ISRSs, fluoxetina ha sido asociada con casos de hiponatremia de importancia clnica en pacientes ancianos. REACCIONES ADVERSAS: Las ms frecuentes en todas las indicaciones (frecuencia 5%) fueron: nuseas, astenia, anorexia, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblores. PRESENTACIONES: FOXETIN 10 mg: envase con 30 comprimidos ranurados. FOXETIN 20 mg: envases con 20, 30, 40 y
60 comprimidos ranurados. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Oct-2007.
VESTIN. Comprimidos recubiertos. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido recubierto contiene: agomelatina 25 mg; excipientes c.s. ACCION
TERAPEUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor (segn DSM-IV). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Los comprimidos
de VESTIN se pueden tomar con o sin alimentos. La dosis recomendada es de 1 comprimido de 25 mg una vez al da por va oral antes de acostarse. Al cabo de
dos semanas de tratamiento, si no hay una mejora de los sntomas, la dosis se puede aumentar hasta 50 mg una vez al da, en toma nica antes de acostarse (2
comprimidos). Se deben realizar pruebas de la funcin heptica en todos los pacientes: Antes de iniciar el tratamiento y tambin peridicamente a las tres, seis, doce
y veinticuatro semanas de tratamiento, y despus de eso cuando se encuentre indicado clnicamente. Tambin se realizan pruebas de funcin heptica cuando se
aumente la dosis de agomelatina, respetando los mismos intervalos que al inicio de un tratamiento. Nios y adolescentes: VESTIN no est recomendado para uso
en nios y adolescentes menores de 18 aos. Pacientes de edad avanzada: Se ha demostrado la eficacia y seguridad de agomelatina (25 a 50 mg/da) en pacientes
deprimidos de edad avanzada (<75 aos). No se han documentado efectos en pacientes 75 aos. No se requiere ajuste de dosis en funcin de la edad. Pacientes
con insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve. Precaucin en pacientes con insuficiencia renal grave o moderada.
Pacientes con insuficiencia heptica: VESTIN est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica. Interrupcin del tratamiento: No es necesaria una disminucin progresiva de la dosis cuando se interrumpe el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Insuficiencia
heptica (cirrosis o enfermedad heptica activa). Pacientes con niveles de transaminasas sricas que sobrepasan 3 veces el lmite superior del rango normal. Uso
concomitante de inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacina). ADVERTENCIAS: Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos
ISRS o con otros antidepresivos con mecanismo de accin compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones (psiquitricas y no psiquitricas) los siguientes
sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la causalidad
ante la aparicin de estos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos
sntomas puedan ser precursores de ideacin suicida emergente. PRECAUCIONES: Mana/Hipomana: administrar con precaucin en pacientes con antecedentes de
mana o de hipomana y se suspender el tratamiento si el paciente desarrolla sntomas manacos. Monitoreo de la funcin heptica: Se deben realizar pruebas de
la funcin heptica en todos los pacientes: Antes de iniciar el tratamiento. Peridicamente a las tres, seis, doce y veinticuatro semanas de tratamiento, y despus
de eso cuando se encuentre indicado clnicamente. Cuando se aumente la dosis de agomelatina, respetando los mismos intervalos que al inicio de un tratamiento.
Cuando un paciente presente aumento de transaminasas, se debe monitorear la funcin heptica cada 48 horas. Se debe discontinuar el tratamiento con agomelatina
si las transaminasas aumentan a valores que tripliquen los normales y si aparecen signos o sntomas de lesin heptica, como coluria, hipo o acolia, ictericia, dolor
en hipocondrio derecho, fatiga inexplicada y constante de nueva aparicin. Se tendr especial precaucin en aquellos sujetos con aumento de transaminasas previo
al tratamiento con agomelatina (> al lmite superior de los rangos normales y 3 veces el lmite superior de los rangos normales) o que tengan factores de riesgo
adicionales para presentar disfuncin heptica (por ejemplo, obesidad, sobrepeso, hgado graso no alcohlico, diabetes, o aquellos que ingieran alcohol o drogas con
potencial hepatotxico). Intolerancia a lactosa: VESTIN contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp,
o malabsorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Interacciones medicamentosas: Est contraindicada la administracin de VESTIN junto
con inhibidores potentes del CYP1A2 (ej. fluvoxamina, ciprofloxacina). Tener precaucin al prescribir agomelatina junto con otros inhibidores moderados del CYP1A2
(ej. estrgenos, propranolol, grepofloxacino, enoxacino) hasta que se adquiera ms experiencia. La rifampicina y el cigarrillo pueden disminuir la biodisponibilidad de
agomelatina. No es aconsejable la combinacin de VESTIN con alcohol. Uso en nios y adolescentes: VESTIN no est recomendado en el tratamiento de la depresin en pacientes menores de 18 aos de edad. Uso en pacientes de edad avanzada: No se han documentado efectos de agomelatina en pacientes 75 aos, por
tanto no debe ser utilizada por pacientes de este grupo de edad. VESTIN no debe utilizarse para el tratamiento de trastorno depresivo mayor en pacientes de edad
avanzada con demencia debido a que no se han establecido la seguridad y eficacia de agomelatina en estos pacientes. Embarazo y lactancia: no utilizar. Efectos sobre
la capacidad para conducir y utilizar maquinarias: Considerando que el mareo y la somnolencia son reacciones adversas frecuentes, se debe advertir a los pacientes
que tengan cuidado ya que su capacidad para conducir vehculos o utilizar maquinarias puede verse afectada. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas
observadas en estudios clnicos fueron normalmente de leves a moderadas y aparecieron en las dos primeras semanas de tratamiento. Las reacciones adversas ms
frecuentes fueron nuseas y mareo. Fueron normalmente transitorias y en general no condujeron al abandono del tratamiento. Las reacciones adversas ocasionales
(1-10%) fueron: Trastornos del sistema nervioso: cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, migraa. Trastornos gastrointestinales: nuseas, diarrea, estreimiento, dolor
abdominal, vmitos. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: hiperhidrosis. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: dolor de espalda. Trastornos
generales: cansancio. Trastornos hepatobiliares: aumentos (>3 veces el lmite superior del rango normal) en TGO y/o TGP. Trastornos psiquitricos: ansiedad. PRESENTACIONES: VESTIN se presenta en envases conteniendo 28 comprimidos recubiertos. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para
mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Jun-2014.
24
30/07/2014 01:22:10 p.m.

Depresion y Antidepresivos

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Encuentro con Expertos:

Juan Carlos Stagnaro

Sinposio APSA 2014 C.indd 1

30/07/2014 01:21:48 p.m.

Depresin que no mejora:

Ustedes saben que el sintagma depresin mental

do del humor, a un sntoma, a un sndrome o a una

comenz a utilizarse en el siglo XIX, pero se impu-

enfermedad, dependiendo en estos dos ltimos ca-

so plenamente hacia mediados del siglo XX. Como

sos de que podamos adjudicarle a ese sndrome un

consecuencia de ello, el vocablo melancola qued

mecanismo de produccin o una etiologa, o ambos,

reservado a la depresin psictica. Tambin en el

es decir, una etiopatogenia.

siglo XX Karl Leonhard introdujo, con otros autores,

Hubo una enorme dispersin de la nomenclatura

entre las distintas formas de describir los cuadros

Todo diagnstico tiene que ver con la teraputica

prensin de los cuadros, y mucho de esto se debi a

que vamos a tener para poder actuar sobre el caso.

un atraso en la reflexin psiquitrica sobre los tras-

Primero, en el ao 1938, la terapia convulsiva, lue-

tornos de la afectividad en virtud de que nuestra

go los IMAO y los antidepresivos tricclicos en 1957,

especialidad naci nsita en una concepcin de la

y treinta aos despus los inhibidores selectivos de

salud y la enfermedad propia del racionalismo de

recaptacin de serotonina (ISRS) y diversos recur-

la poca: perder la razn o conservarla era lo que

sos psicofarmacolgicos posteriores abrieron la era

defina estar loco o no estarlo, estar enfermo o sano.

del tratamiento biolgico y ms activo y racional de

En consecuencia, hubo mucho ms inters en los

los cuadros depresivos. Pero a veces las soluciones

clnicos del siglo XIX que construyeron el gran edi-

aportan nuevos problemas. En efecto, tanto la te-

ficio de la clnica clsica en estudiar los trastornos

raputica simple como la combinada con recursos

delirantes y los cuadros alucinatorios, etc., que los

biolgicos y psicoterapias pusieron en evidencia

trastornos afectivos que quedaron relegados y du-

que hay formas de depresin que responden al

rante bastantes dcadas quedaron simplemente

tratamiento y otras que no, y fue as como se fue

limitados a la melancola de los griegos basada en

acuando, progresivamente, el concepto de depre-

la teora de los humores. Recin con la descripcin

sin resistente al tratamiento, que vamos a nombrar

de Jean-Pierre Falret de la locura circular y de Jules

bajo la sigla TDR, o refractaria al tratamiento, y se

Baillarger de la locura a doble forma en la segunda

observaron evoluciones crnicas de la depresin.

mitad del siglo XIX, y despus con Emil Kraepelin y

No est exento el problema de la definicin de estas

la locura manaco-depresiva empezaron a ser cate-

depresiones crnicas, refractarias y otras formas de

manera en que leemos y desglosamos la informa-

en las clasificaciones categoriales contemporneas.

cin que nos llega en mucha bibliografa. Efectiva-

Por otro lado, hay un solapamiento entre la depre-

mente, el trmino alteracin o trastorno del humor o

sin y otras patologas afectivas, como la ansiedad,

del estado de nimo puede aludir a un simple esta-