KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R 37/VER/4/VI/2016/RUMKIT /
08/III/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui

suratnya tanggal 4 Juni 2016, Nomor : 23/VER/4/VI/2016/RESKRIM yang
ditandatangani oleh Mustaqim, S.H, NRP:7939921 pangkat AKP,dan
diterima hari Sabtu tanggal 4 Juni 2016, pukul 10.00 WIB, maka dengan ini
saya dr. Pandu Utomo sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Sabtu tanggal 4
Juni 2016, pukul 11.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa
orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama Cindy Bernadia, berumur dua puluh empat
tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan customer service bank swasta,
alamat jalan kanguru nomor 2 RT 002 / RW 003, Kelurahan Gayamsari,
Kecamatan Gayamsari
Semarang.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami
peristiwa kekerasan dalam rumah
1

tangga.------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL
PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

FAKTA

DARI

PEMERIKSAAN

PERTAMA

KALI

ribu

enam

-------------------------------------------tanggal

empat

Juni

dua

belas---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Identitas

Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------1

Jenis

kelamin

Perempuan

------------------------------------------------------------------------2

Umur

antara

tujuh

belas

sampai

dua

pulah

lima

tahun

------------------------------------------3

Panjang

badan

seratus

enam

puluh

lima

sentimeter----------------------------------------------4

Berat

badan

lima

puluh

lima

kilogram-----------------------------------------------------------5

Warna

kulit

putih-----------------------------------------------------------------------------------6

Ciri rambut : panjang, lurus, hitam, ukuran terpanjang empat puluh

sentimeter----------------

Keadaan

gizi

:normal,

Indeks

Massa

Tubuh

dua

puluh

koma

dua-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.

Identitas
2

Khusus:----------------------------------------------------------------------------------------1 Tato : ada, berjumlah satu, di punggung kiri, warna hitam, bergambar bunga
mawar
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2 Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------3 Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------4 Pakaian : baju terusan berkerah setinggi lutut berlengan pendek, berwarna krem,
bermerk executive, ukuran M, dengan lambang merek pada belakang kerah.
Sepasang sepatu hak tinggi berbahan kulit sintesis, berwarna hitam polos,
bermerek

rotelli

ukuran

tiga

puluh

delapan-----------------------------------------------------------------------------------------------1

Perhiasan : sepasang anting berbentuk bulat di telinga kanan dan kiri dan
terdapat permata, bahan logam warna kekuningan. Sebuah jam tangan
berbentuk

bulat

dan

berwarna

hitam

bermerek

Guess------------------------------------------------------------------------------Ciri

ciri
lain
:

tidak

ada----------------------------------------------------------------------------

B.

Keadaan

Umum------------------------------------------------------------------------------------------1
2

Kesadaran : sadar penuh----------------------------------------------------------------------Denyut

nadi
:
sembilan
puluh
dua
kali
per

menit---------------------------------------------Pernafasan
:
dua
puluh

menit-------------------------------------------------------Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air

raksa------------------Suhu
badan
:

tiga

puluh

enam

enam

koma

kali

tujuh

per

derajat

celsius-------------------------------------

C.

Kelainan-kelainan

fisik :------------------------------------------------------------------------------1.

Permukaan

Kulit
3

Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------1

Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------1

Daerah

kelainan----------------------------------------------------------Wajah : didapatkan sebuah luka memar di pipi kiri bagian atas, Bentuknya
tidak teratur,

berambut

:tidak

ada

panjang empat sentimeter dan lebar empat sentimeter

dengan peninggian nol koma lima sentimeter. Garis batas memar tidak
tegas,berwarna merah kebiruan. Disekitar memar tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------2

-Leher

kelainan----------------------------------------------------------------------------Bahu
:tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------------------------Dada
:
tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------------------------Punggung
:
tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------------------Perut
:tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------------------------Bokong
:
tidak

ada

kelainan------------------------------------------------------------------------Dubur :
Lingkaran
dubur
:
tidak

ada

8
1
2

tidak

kelainan--------------------------------------------------------Liang
dubur
:

ada

tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------------9

Anggota gerak :
1

Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah
kanan bagian dalam, , bentuknya tidak teratur. Berukuran panjang enam
sentimeter dan lebar empat sentimeter

terdapat peninggian nol koma

dua centimeter. Garis batas memar tidak tegas berwarna merah kebiruan.
2

Disekitar memar tidak ada kelainan ----------------------------------------------------Anggota

gerak
bawah
:tidak
ada
kelainan-------------------------------------------------------

2.

Bagian

Tubuh

tertentu:---------------------------------------------------------------------------------1

Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------4

-1

Alis

mata

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------------------------2

Bulu

mata

tidak

ada

kelainan------------------------------------------------------------------3

Kelopak

mata

tidak

ada

kelainan

-------------------------------------------------------------4

Selaput

kelopak

mata

tidak

ada

kelainan

----------------------------------------------------5

Selaput

biji

mata

Tidak

ada

kelainan---------------------------------------------------------6

Selaput

bening

mata

Tidak

ada

kelainan

-----------------------------------------------------7

Manik

mata

Tidak

ada

kelainan

ada

kelainan

---------------------------------------------------------------8

Pelangi

mata

Tidak

-------------------------------------------------------------2

Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk

hidung

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------------------2

Permukaan

kulit

hidung

tidak

ada

kelainan--------------------------------------------------3

Lubang

Hidung

tidak

ada

kelainan------------------------------------------------------------3

Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk

telinga

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------------------2

Permukaan

daun

telinga

tidak

ada

kelainan--------------------------------------------------3

Lubang

telinga

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------------------4

Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------------Bibir atas : Terdapat sebuah luka lecet di bibir atas bagian luar sebelah
kanan, bentuknya tidak teratur, berukuran panjang satu koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter, terdapat peninggian nol koma dua
centimeter. Garis batas lecet tidak tegas berwarna merah. Disekitar lecet
tidak

ada

kelainan---------------------------------------------------------------------------------------------1

Bibir bawah : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------

Selaput

lendir

mulut

tidak

ada

kelainan------------------------------------------------------3

Lidah

tidak

ada

kelainan------------------------------------------------------------------------1

Langit

langit

mulut

:tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------2

Gigi geligi :
Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri
Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri-----

Alat

kelamin

perempuan----------------------------------------------------------------------------1

Rambut

kelamin

tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------2

Bibir

besar

tidak

ada

kelainan.-----------------------------------------------------------------3

Bibir

kecil

tidak

ada

kelainan

-----------------------------------------------------------------6

Selaput

dara

tidak

ada

kelainan----------------------------------------------------------------5

Dinding

liang

senggama

tidak

ada

kelainan-------------------------------------------------6

Tulang - Tulang :
1

Tulang

Tengkorak

Tidak

ada

kelainan

ada

kelainan

------------------------------------------------------2

Tulang

Belakang

Tidak

-------------------------------------------------------3

Tulang

Dada

Tidak

ada

kelainan

-------------------------------------------------------------4

Tulang

Punggung

Tidak

ada

kelainan

ada

kelainan

------------------------------------------------------5

Tulang

Panggul

Tidak

---------------------------------------------------------6

Tulang

Anggota

Gerak

tidak

ada

kelainan

--------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka
dapat

disimpulkan

bahwa

telah

diperiksa

korban

hidup

berjenis

kelamin

perempuan, umur tujuh belas sampai dua pulah lima tahun, warna kulit putih,
rambut hitam dan lurus, kesan gizi normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar yaitu pada luka memar di pipi
kiri atas, di lengan bawah kanan bagian dalam dan luka lecet di bibir atas bagian
luar sebelah kanan. Luka tersebut mengakibatkan korban mengalami hambatan
dalam menjalankan pekerjaannya sebagai customer service bank swasta selama
dua

hari

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------7

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat

sumpah

sewaktu

menerima

jabatan

sebagai

dokter

----------------------------------------------------------------

Semarang, 4 Juni 2016

Dokter yang Memeriksa,

dr. Pandu Utomo