Emergencias 2015;27:71-72

EDITORIAL

Formacin desde urgencias para los pacientes atendidos con fibrilacin

auricular: un valor aadido
Health training for patients with atrial fibrillation attended in the emergency department:
added value for service
Alfonso Martn Martnez
La educacin es el arma ms ponderosa que puedes usar
para cambiar el mundo (Nelson Mandela, 1918-2013).
La mejora en la calidad asistencial es un componente esencial de la prctica clnica en todos los campos de
la Medicina. Este concepto engloba diferentes pasos sucesivos que se enlazan en el proceso de mejora continua (observacin, planificacin, intervencin y evaluacin de los resultados de la intervencin) con el
objetivo final de mejorar los resultados de salud en la
poblacin atendida1. Este proceso resulta de especial
importancia en aquellas enfermedades que, por su prevalencia y/o gravedad, constituyen un problema de salud pblica. Por ello, la fibrilacin auricular (FA) constituye un objetivo estratgico en los pases de la Unin
Europea2, tanto por su prevalencia creciente como por
el incremento que asocia en la mortalidad y la morbilidad de los pacientes, en relacin con el desarrollo de
insuficiencia cardiaca y, sobre todo, de ictus cardioemblico3-4. As, es la causa ms frecuente de ictus prevenible, y las sociedades cientficas junto con la Comisin
de Sanidad de la Unin Europea consideran una prioridad sanitaria y poltica mejorar la calidad del manejo de
la FA, reduciendo la amplia variabilidad existente en el
mismo mediante la aplicacin de las recomendaciones
de las guas de prctica clnica, con el fin de reducir la
incidencia de ictus en Europa y su impacto en la mortalidad y la calidad de vida de la poblacin2,5.
Y cul es el camino que las autoridades cientficas y
sanitarias preconizan para mejorar la calidad asistencial a
los pacientes con FA? Aunque definen un modelo de mltiples intervenciones, se considera casi un axioma en todas las recomendaciones e iniciativas existentes que la
educacin sanitaria, definida como un incremento en la
formacin especfica sobre el tema a pacientes y/o personal sanitario, es el pilar central de cualquier proceso de
mejora4-7. Pero a pesar de que empricamente parece razonable, como en cualquier campo de la ciencia esta aseveracin debe ser demostrada. Y no solo con fines epistemolgicos, sino tambin porque en un sistema de
recursos limitados, deben priorizarse aquellas iniciativas
que han demostrado no slo ser factibles, sino tambin
efectivas y, en balance con la importancia del problema

tratado, eficientes. Y es en este punto cuando surge un

hallazgo que puede calificarse de sorprendente: la escassima evidencia cientfica disponible acerca de los beneficios de la educacin sanitaria en los resultados de salud
dentro del campo de las enfermedades cardiovasculares7-9.
En el mbito concreto de la FA, los estudios experimentales son muy numerosos y las estrategias teraputicas estn bien definidas en guas de prctica clnica
basadas en la mejor evidencia disponible, de amplia difusin y tericamente de fcil aplicacin en la prctica
diaria3,4. El terreno parece abonado para intervenciones
basadas en la educacin sanitaria, tanto de profesionales como de pacientes. El papel de los servicios de urgencias (SU) parece relevante en este sentido, ya que al
tratarse del mbito asistencial al que los pacientes acuden o son referidos cuando los sntomas comienzan o
se objetiva la arritmia (en Espaa, casi la mitad de los
episodios de reciente comienzo son un primer episodio
diagnosticado de FA en urgencias), la atencin en los
SU constituye una oportunidad de oro de establecer estrategias precoces de profilaxis primaria, la ms deseable para evitar las catastrficas consecuencias del ictus
cardioemblico o de la insuficiencia cardiaca3.
Los diversos programas de intervencin mediante incremento de la formacin en el campo de la FA han
arrojado unos resultados en general muy pobres, y a menudo no han mostrado cambios en los hbitos de prescripcin de tromboprofilaxis10. En el campo concreto de
los SU, solo un estudio con un pequeo nmero de pacientes y seguimiento a 90 das logr incrementar la adherencia a las guas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes11, resultados no repetidos en otros estudios de
mayor envergadura12. Es por tanto importante resaltar la
iniciativa Get with the guidelines program, desarrollada por
la American Heart Association con el apoyo de las autoridades sanitarias estadounidenses13. Tras un proceso de intervencin formativa intensiva, continua, multidisciplinar
y multifactorial en 1.347 hospitales durante el periodo
2003-2010, y tras analizar 197.778 pacientes dados de
alta de dichos centros, describen un incremento de la
prescripcin de anticoagulacin en pacientes elegibles y
que la permanencia en el programa se asocia en el anlisis multivariante a un incremento constante en esta pres-

Filiacin de los autores: Servicio de Urgencias Generales, Hospital Universitario Severo Ochoa, Universidad Alfonso X, Madrid. Grupo de Arritmias Cardiacas, SEMES.
Informacin para correspondencia: Alfonso Martn Martnez. Servicio de Urgencias Generales, Hospital Universitario Severo Ochoa. Avenida de Orellana s/n, 28935 Legans, Madrid, Espaa.
Correo electrnico: alfonso.martin@salud.madrid.org
Informacin del artculo: Recibido: 3-3-2015. Aceptado: 4-3-2015. Online: 17-4-2015.

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cripcin. Sin embargo, no existen datos de si esta intervencin (en este ni en los dems estudios con resultados
positivos) ha conseguido reducir la incidencia de ictus en
la poblacin atendida. Parece razonable pensar a priori
que dado que la anticoagulacin reduce la tasa de ictus
en pacientes de alto riesgo, el incremento de la prescripcin de acuerdo a las guas debera reducir la incidencia
de ictus en la poblacin diana. Sin embargo, esta afirmacin, como todas las que implican intervenciones y cambios relevantes en la prctica clnica y la vida de los pacientes, debe ser demostrada. Y es aqu donde los
trabajos de Valle Alonso et al. y de Fuenzalida Inostroza
et al.14,15, publicados en este nmero de EMERGENCIAS,
resultan no solo originales, sino que proporcionan informacin de gran inters referente tanto a si es factible la
intervencin formativa en los SU (en especial en base al
factor tiempo disponible en los mismos para realizar dicho esfuerzo de formacin), como sobre todo respecto a
los resultados de dicha intervencin en la salud de los
pacientes a corto y medio plazo.
De forma ms concreta, Valle Alonso et al. demuestran que una intervencin formativa en un SU, realizada
de forma multidisciplinar y consumiendo un tiempo muy
limitado (6 sesiones de 45 minutos) permite incrementar
de un modo dramtico la adherencia a las guas de prctica clnica, medida a travs de la prescripcin de anticoagulacin a los pacientes elegibles segn las mismas, sin
un incremento de complicaciones hemorrgicas a corto
plazo. El trabajo de Fuenzalida Inostroza et al. muestra
cmo una intervencin educativa de enfermera a los pacientes al alta de urgencias incrementa su conocimiento
sobre la arritmia y asocia un impacto positivo en los resultados de salud para los pacientes. As, tras una intervencin de menos de 10 minutos logran una reduccin
de complicaciones relevantes asociadas a la arritmia, de
ingresos por insuficiencia cardiaca a corto plazo y de ingresos globales a medio plazo, y ponen de manifiesto
tanto el papel fundamental del profesional de enfermera
en la educacin sanitaria de los pacientes, como su impacto positivo en la salud de los mismos. Ambos estudios, pioneros en el campo de la Medicina de Urgencias,
incluyen con acierto un periodo de seguimiento tras el
alta de urgencias que permite demostrar la validez de la
intervencin formativa. Sin embargo, y debido al corto
periodo de seguimiento, en ninguno de los dos estudios
puede investigarse una reduccin en la tasa de ictus, y
constituye un aspecto a definir en posteriores estudios
para afianzar la validez de las intervenciones formativas.
Por tanto, la formacin en el campo de la FA, tanto
a los pacientes como al personal sanitario, es factible
con un esfuerzo limitado, y dado que puede contribuir
a mejorar la calidad asistencial, constituye un valor aadido a incorporar a la actividad de los SU.

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Conflicto de intereses
El autor declara no tener conflictos de inters en relacin al presente artculo.

Bibliografa
1 World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. (Consultado 28 Febrero 2015). Disponible en:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
2 European Brain Council-European Union Health Commission. Brain
matters 2014. (Consultado 28 Febrero 2015). Disponible en:
http://ec.europa.eu/health/major_chronic_diseases/docs/ev_20140403_
ebc_stroke-af_report_en.pdf
3 Martn A, Fernndez-Lozano I, Coll-Vinent B, Tercedor L, Del Arco C,
Arribas F, et al. Manejo de los pacientes con fibrilacin auricular en
los servicios de urgencias hospitalarios (actualizacin 2012). Emergencias. 2012;24:300-24.
4 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernstet S, et
al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society
of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2010;31:2369-429.
5 Kirchoff P, Adamou A, Knight E, Lipp GHY, Norrving B, Pourvourville G,
et al. How Can We Avoid a Stroke Crisis? Working Group Report: Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation. (Consultado 28 Febrero
2015). Disponible en: http://www.stopafib.org/downloads/News221
6 OECD Health Policy Studies. Improving health sector efficiency: The
role of Information and communication technologies. (Consultado
28 Febrero 2015). Disponible en: http://ec.europa.eu/health/
eu_world/docs/oecd_ict_en
7 Mancini ME, Soar J, Bhanji F, Billi JE, Dennett J, Finn J, et al; on behalf of the education, implementation, and teams chapter collaborators. Part 12: education, implementation, and teams: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:S539-81.
8 Roe M. Success stories: How hospitals are improving care. Am Heart
J. 2004;148:S52-5.
9 Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005;111:179-85.
10 Lewis WR, Piccini JP, Turakhia MP, Curtis AB, Fang M, Suter RE, et al.
Get With The Guidelines AFIB: Novel quality improvement registry
for hospitalized patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes. 2014;7:770-7.
11 Skolarus LE, Morgenstern LB, Scott PA, Lisabeth LD, Murphy JB, Migda EM, et al. An Emergency Department Intervention to Increase
Warfarin Use for Atrial Fibrillation.J Stroke Cerebrovasc Dis.
2014;23:199-203.
12 Elmouchi DA, VanOosterhout S, Muthusamy P, Khan M, Puetz C,
Davis AT, et al. Impact of an emergency department-initiated clinical
protocol for the evaluation and treatment of atrial fibrillation. Crit
Pathw Cardiol. 2014;13:43-8.
13 Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, Pan W, Frankel MR, Smith
ER, et al. Get With the GuidelinesStroke is associated with sustained
improvement in care for patients hospitalized with acute stroke or
transient ischemic attack. Circulation. 2009;119:107-15.
14 Valle Alonso J, Pedraza J, Lopera Lopera E, Muoz MC, Navarro C,
Urbano MM. Intervencin en el servicio de urgencias para lograr un
inicio y seguimiento adecuados de la anticoagulacin en pacientes
con fibrilacin auricular. Emergencias. 2015;27:82-6.
15 Fuenzalida Inostroza CI, Ferr Ricart I, Siches Cuadra C, Ambrs Rib
A, Snchez M, Cabrera J, et al. Una intervencin educativa de enfermera al alta de urgencias disminuye complicaciones e ingresos a
corto plazo en pacientes con fibrilacin auricular. Emergencias.
2015;27:75-81.