Evaluacin Preanestsica

Dr. Gastn Nez Ulloa Unidad Anestesiologia Hospital del Salvador

Anestesilogo Clnica Indisa Santiago, Chile

La evaluacin preanestsica es un acto medico en el cual se evala y

determina en forma objetiva la condicin de un paciente que ser sometido a
un acto anestsico, sea ste para un acto quirrgico o un procedimiento
diagnstico. El objetivo final de esta evaluacin es la determinacin de un
riesgo perioperatorio y la planeacin de la tcnica anestsica que ofrezca la
mayor seguridad para el paciente. La escala que tradicionalmente se ha
utilizado para la determinacin del riesgo asociado al acto anestsico es la
clasificacin de ASA, segn la cual se distinguen cinco niveles:

ASA I: Paciente sano.

ASA II: Paciente con alguna enfermedad sistmica que no limita su condicin
fisiolgica.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica que limita su condicin, pero no lo
incapacita
ASA IV: Paciente con una enfermedad incapacitante, que requiere de
tratamiento contino para vivir
ASAV: Paciente moribundo, que no se espera que viva mas de 24 horas con a
sin ciruga.
E : paciente que es intervenido de emergencia, no se puede esperar la
optimizacin de su condicin antes de realizar la intervencin.
Esta visin algo contemplativa de extrapolar el riesgo anestsico preoperatorio
como riesgo perioperatorio ha ido cambiando paulatinamente durante el
tiempo. En la actualidad existe una gran diversidad de recursos que permiten
obtener el mismo resultado final, inducir un estado de anestesia, con diferentes
grados de repercusin en los distintos sistemas. Adems, durante el
intraoperatorio se pueden realizar diversas intervenciones para corregir
alteraciones previas del paciente o que se han generado en el transcurso de la
intervencin. No hay que olvidar que si bien el riesgo anestsico es parte del
riesgo perioperatorio global de un paciente, no lo es todo, ya que tambin
influye el riesgo inherente a la ciruga que se realizar.
La evaluacin preanestsica debe ser realizada por un anestesilogo y
comprende las siguientes etapas:
1.Revisin
de
la
ficha
clnica
del
paciente
2.Anamnesis
y
examen
fsico
dirigido
del
paciente.
3.- Solicitud de exmenes de laboratorio y evaluaciones complementarias
4.- Educacin respecto de las tcnicas anestsicas que pueden utilizarse, as
como
del
perioperatorio
inmediato.
5.- Obtener el consentimiento informado del paciente

1.- Ficha Clnica

La ficha clnica es un documento mdico legal, privado, desde el cual se debe
extraer la mayor cantidad de informacin respecto de la condiciona actual del
paciente que motiva al intervencin o examen diagnostico. Es por esto que
debe aparecer claramente cual es diagnostico del paciente as como que es lo
que se quiere realizar. El paciente, o los familiares si corresponde, deben estar
informados al
respecto
previo
a
la
evaluacin
preanestsica.
Actualmente muchas de las fichas clnicas son electrnicas, lo que facilita que
la informacin este ordenada y legible, de igual forma, es importante que lo que
se escriba en la fiche sea lo ms objetivo posible. Debe quedar claramente
escrito cual es el riesgo al cual se expone el paciente y si este los acepta.
2.1- Anamnesis
La entrevista que se tiene con el paciente persigue obtener la mayor cantidad
de informacin relevante respecto de:
A.- Enfermedad actual, el paciente debe estar en conocimiento de su
diagnstico y respecto a lo que se le har.
B.- Hbito del consumo de tabaco, alcohol y drogas. Se ha demostrado que el
tabaquismo crnico aumenta las complicaciones pulmonares postoperatorias.
El dao inducido por tabaco no es reversible. La suspensin del hbito
tabquico para que tenga algn sentido debe ocurrir al menos tres a cuatro
semanas previo a la intervencin, ya que suspensiones menores slo hacen
que aumente la tos y la secrecin bronquial matutina de estos pacientes. El
abuso de alcohol es bien evaluado mediante la clasificacin de Child-Pugh y el
abuso de drogas favorece el desarrollo de arritmias, y colapso cardiovascular.
C.- Antecedentes de enfermedades previas y la repercusin que han tenido
cada una de ellas en los distintos sistemas.
D.- Antecedente de anestesias previas. Hay que buscar dirigida mente
complicaciones asociadas a las tcnicas de anestesia regional o general que
se hayan utilizado. En el caos de la anestesia general tambin son importantes
los antecedentes que se puedan rescatar de lo sucedido a familiares cercanos
directos
(padres,
hermanos
e
hijos).
E.- Tratamiento farmacolgico. Es importante conocer los medicamentos que
consume el paciente. Actualmente, se acepta que la mayora de la medicacin
que reciben los pacientes debe mantenerse hasta inmediatamente previo a la
ciruga. La excepcin a esta regla lo dan los siguientes medicamentos
antidepresivos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa), terapia
anticoagulante, antiagregantes plaquetarios y tratamiento hipoglicemiante.
Respecto de la terapia anticoagulante, cuando se lleva a cabo con
anticoagulantes orales, estos deben suspenderse de 3 a 5 das previo a la
ciruga, y requieren de control con tiempo de protrombina e INR.

Si se utiliza dosis plena cada 12 horas de heparinas de bajo peso molecular,

debe suspenderse por 24 horas. Debe considerarse que de las heparinas de
bajo peso molecular que actualmente dispone el mercado, dalteparina
(Fragn), es la que tiene menor acumulacin en caso de falla renal. Existen
reportes que sealan que la protamina puede revertir parcialmente en efecto
anticoagulante de las heparinas de bajo peso molecular. Respecto de la
infusin de heparina estndar, esta debe suspenderse 4 a 6 horas previo a la
ciruga o revertirse con protamina, y requiere de un control con tiempo parcial
de tromboplastina activada. En el caso de utilizarse anestesia espinal o
peridural, son validas las mismas recomendaciones, pero debe tenerse
presente que en el caso de terapia profilctica con heparinas de bajo peso
molecular, la ltima dosis debe haberse recibido 12 h horas previo, mientras
que con la heparina estndar subcutnea debe suspenderse por 4 a 6 horas.
Los antiagregantes plaquetarios se recomiendan suspender 7 a 14 das previo
a
la
ciruga.
En el caso de la terapia hipoglicemiante, cuando son orales, se suspenden y se
controla la glicemia con hemoglucotest (HGT) cada 6 horas, dependiendo de la
evolucin de esta se inicia un esquema con insulina cristalina. Se reinician al
empezar a comer por boca. En el caso de tos tratamientos con insulina, el
esquema del paciente se suspende el da de la ciruga y se pasa a un esquema
de
HGT
e
insulina
cristalina
subcutnea
cada
6
horas.
Por otro lado, existen trabajos serios respecto a que el uso de
betabloqueadores y estatinas previo a la ciruga disminuyen las complicaciones
cardiovasculares de los pacientes en el postoperatorio inmediato.
En el caso de uso crnico de esteroides se debe administrar una
suplementacin endovenosa durante la ciruga, como respuesta al estrs que
significa
la
misma.
F.- Ayuno del paciente. Este persigue disminuir las posibilidades de aspiracin
de contenido gstrico durante la intubacin del paciente, ya que en este
periodo el paciente pierde sus reflejos de va area. Actualmente se acepta
para los adultos un ayuno de 6 horas para alimentos slidos o lquidos opacos
(leche), y de 4 horas para los lquidos claros (agua, te, jugo de fruta sin pulpa).
Debe tenerse en cuenta que existen condiciones (embarazo) o enfermedades
(diabetes e insuficiencia renal crnica) que retardan el vaciamiento gstrico y
deben
ser
consideradas
como
estomago
lleno
siempre.
G.- Antecedente de alergia: Debe explicarse al paciente que las reacciones
alrgicas son raras en anestesia, pero que pueden ocurrir.
2.2.- Examen fsico
No existe ningn trabajo que demuestre que el examen fsico del paciente
disminuya el riesgo perioperatorio, sin embargo, no se puede negar la

importancia

de

este

en

la

planificacin

del

acto

anestsico.

Uno de los aspecto que deben evaluarse es el nivel de conciencia y el grado de

deterioro psicrganico del paciente. De ser necesario debe objetivarse con
imgenes o estudios funcionales. Esto es importante si previo a la intervencin
existi algn cambio brusco en el nivel de conciencia que pueda hacer
suponer la presencia de algn proceso en evolucin. Los accidentes
cerebrovasculares dejan zonas de penumbra, susceptibles de nueva injuria por
hipoxia o hipotensin, por un periodo de 4 a 6 semanas luego del mismo. Los
estatus epilpticos no convulsivos se traducen muchas veces en solo un
compromiso del nivel de conciencia, y si no son tratados adecuadamente
pueden dejar secuelas neurolgicas permanentes. Por otro lado, existen
cirugas que en el postoperatorio evolucionan con agitacin y desorientacin,
las cuales son mas importantes y frecuentes a mayor edad o si existe algn
grado
de
dao
previo.
La evaluacin de la va area es sin duda una de las ms importantes en la
evaluacin preoperatorio, por las implicancias que tiene respecto de
potenciales complicaciones, as como por la necesidad de requerir apoyo
tecnolgico o humano al momento de realizar la intubacin. Clsicamente se
ha utilizado la clasificacin de Mallampati. Esta clasificacin se basa en el
grado de visualizacin de estructuras farngeas con el paciente sentado,
mxima apertura de la boca, mxima protrusin de la lengua, sin fonar. Los
grados descritos son:
I visualizacin completa de las amgdalas, vula y paladar blando
II visualizacin de la porcin superior de las amgdalas y vula, y paladar
blando
III solo es visible la base de la vula y el paladar blando
IV solo es visible el paladar duro
Est bien documentado que un grado IV se correlaciona con intubacin difcil y
apnea del sueo. Sin embargo, no debe olvidarse que esta clasificacin no es
la nica para evaluar las condiciones de intubacin. Debe tenerse en cuenta
otros aspectos, como apertura bucal y prominencia de los dientes superiores,
movilidad cervical, estado de las articulaciones, as como el uso crnico de
esteroides; distancia tiromentoniana; la presencia de masa en el piso de la
boca, que obstruyan la misma, o en mediastino, que desven la trquea.
Respecto del control de signos vitales, existen algunos reportes que sugiere un
cambio en la conducta con respecto a la presin arterial. De no existir una crisis
hipertensiva que indique la suspensin de la ciruga electiva, los pacientes
hipertensos deben manejarse en el perioperatorio con cifras tensionales ms
menos un 20% de la basal al ingresar a pabelln. El tratar de llevar los valores
de presin arterial a cifras normales puede significar una hipoperfusin de
territorios nobles como el corazn, cerebro y rin.
3.- Exmenes de laboratorio y evaluaciones complementarias

Muchas veces dada las patologas concomitantes del paciente, algunos signos
o sntomas que presenta durante la evaluacin previa, se hace necesario
objetivar algunas funciones o condiciones fisiolgicas mediante el uso de
exmenes de laboratorio, o la interconsulta con determinados especialistas.
Respecto de los exmenes de laboratorio, se han diseado estrategias para
identificar que exmenes realizar a una determinada poblacin, estratificada
por edad y el sexo. Estos algoritmos de trabajo slo tienen una justificacin
desde el punto de vista de costo beneficio. Considerando que un porcentaje
importante de los pacientes que son intervenidos ingresan el mismo da de la
intervencin y que el anestesista no los puede evaluar sino inmediatamente
antes de la misma, el establecer algoritmos en la solicitud de exmenes
pretende disminuir el nmero de suspensiones por falta de ellos. En el caso de
las interconsultas a especialistas, estas deben ser lo suficientemente claras en
determinar cul es el riesgo que se quiere objetivar y si este es optimizable
antes del acto anestsico o no, de manera tal de evitar las respuestas
ambiguas que conducen a nuevas reevaluaciones y exmenes innecesarios.
Finalmente, tanto en el caso de los exmenes como de las interconsultas que
se solicitan, es importante ver si los resultados que se obtienen traducen la
repercusin sistmica de una enfermedad que modifique el riesgo
perioperatorio del paciente, y si existe la posibilidad de implementar una
maniobra o terapia que permita optimizar la condicin del paciente, de forma tal
de disminuir dicho riesgo.
3.1.- Hematocrito y hemoglobina
No es un examen que se pida de rutina, salvo en nios y mujeres o pacientes
que hayan sufrido recientemente una intervencin donde haya existido una
perdida no cuantificada de sangre. No existe consenso respecto a cul es el
nivel mnimo de hemoglobina aceptable para un paciente. Es necesario evaluar
caso a caso como la disminucin de la hemoglobina es tolerada por el
paciente. Siempre est la posibilidad de indicar transfusiones de sangre, riesgo
del cual debe ser informado el paciente.
3.2.- Recuento de glbulos blancos
Solo est indicado en el caso de cuadros infecciosos en curso.
3.3.- Recuento de plaquetas
Solo cuando existe el antecedente de una alteracin funcional o cuantitativa de
las plaquetas, se someta al paciente a una ciruga con altas tasas de
sangramiento, o presente una condicin que cursa con disminucin de las
mismas (preeclamsia, eclampsia, sepsis severa, purpura, etc.). Tambin debe
tomarse en los casos que se sospeche un secuestro esplnico o consumo de
las mismas.
3.4.- Glicemia

La incidencia de hiperglicemias en paciente asintomtico mayores de 60 aos,

puede llegar a un 20%. Esto hace que solo se justifique pedirlo en pacientes
con antecedentes de diabetes, falla heptica aguda o resecciones de pncreas.
Se sabe que la hiperglicemia mantenida en el perioperatorio aumenta la
incidencia de infecciones de la herida operatoria. Se recomienda manejar
glicemias cercanas a los 120 mg/dL.
3.5.- Electrolitos plasmticos
No es un examen que se justifique pedir de rutina en paciente sano. Solo debe
ser solicitado en casos donde la informacin que entregue de los lineamientos
para modificar una conducta. Los pacientes con insuficiencia renal y heptica
tienen frecuentemente alteraciones en los electrolitos plasmticos. Algunos
pacientes que usan antidepresivos desarrollan hiponatremias que se traducen
en somnolencia o compromiso de conciencia. El uso crnico de diurticos
puede inducir hipokalemia. Cirugas en las cuales se esperan grandes
transfusiones de soluciones salinas o hemoderivados, en la reseccin
transuretral de prstata y en la neurociruga pueden verse trastornos
importantes en la natremia. Las hipokalemias (K+ < 3,5 meq/L) aumentan la
probabilidad de desarrollar arritmias. Las variaciones bruscas de la natremia
pueden causar trastornos graves del sistema nervioso central (mielinolisis
pontina), por lo que las correcciones de sta deben ser de 0,5 a 1 meq/L por
hora.
3.6.- Creatininemia
No es un examen que se solicite de rutina. Aproximadamente un 10% de los
pacientes entre 45 y 60 aos pueden presentar creatininemias elevadas. Esto,
sumado al hecho que las alteraciones en la creatininemia traducen una
alteracin de la funcin renal que puede ser asintomtico en sus inicios, hace
que se deba solicitar este examen a pacientes mayores de 45 aos, con
antecedentes de enfermedades sistmicas que repercuten en el rin, como es
la diabetes y la hipertensin. Una creatininemia sobre 2,0 mg/dL aumenta el
riesgo de falla renal aguda en el postoperatorio. Debe tenerse especial cuidado
en aquellas cirugas donde pueden existir episodios de hipotensin o donde se
pueden utilizar soluciones nefrotxicas (medio de contraste yodado o
antiinflamatorios no esferoidales). La nica terapia que se ha demostrado
disminuye la incidencia de falla renal es la sobrehidratacin con cristaloides. El
uso profilctico de infusiones con bicarbonato de sodio o de N-acetil-cisteina no
se ha evaluado como proteccin renal preoperatorio.
3.7.- Pruebas de coagulacin
No se justifica pedir este examen de rutina a los pacientes que no tiene un
trastorno de coagulacin conocido, estn utilizando una terapia anticoagulante,
o presenten una condicin que pueda significar una alteracin en la
coagulacin (falla renal crnica, sepsis grave, falla heptica descompensada,
preeclamsia o eclamsia).
3.8.- Electrocardiograma

En pacientes asintomticos puede observarse hasta un 50% de alteraciones en

el ECG, sin embargo, en un porcentaje importante de los casos estas no
condicionan ninguna modificacin del acto anestsico. La solicitud de este
examen persigue la identificacin de alteraciones importantes de la conduccin
(bloqueos trifasciculares), arritmias graves o signos de isquemia reciente o
antiguos, todas condiciones que aumentan la morbimortalidad de los pacientes.
Se acepta que este examen se solicite rutinariamente en mayores de 40 45
aos.
3.9.- Radiografa de trax
Este examen no se justifica como examen de rutina. Las alteraciones en la
radiografa de trax son significativamente mas frecuente en los mayores de 60
aos, respecto de los menores de esta edad. Las alteraciones de este examen
traduce patologa pulmonar o cardiaca, sin embargo, en un bajo porcentaje
estas alteraciones condicionan una modificacin en la conducta anestsica.
Debe dejarse como un examen dirigido para pacientes con patologa pulmonar
y cardiaca descompensada o ciruga de trax.
3.10.- Gases en sangre arterial (GSA)
Este no es un examen que se solicite de rutina. Debe dejarse para los
pacientes con patologa pulmonar conocida sometidos a una ciruga de alto
riesgo. No ha demostrado ser un factor predictor de complicaciones
pulmonares en el postoperatorio de los pacientes, sin embargo, su importancia
radica en la documentacin de hipoxemia crnica (PaO2 < 60 mmHg) o
retencin crnica de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), ambas condiciones que
pueden modificar las conductas en el acto anestsico propiamente tal,
ayudando en la evaluacin de la decisin de intubacin y extubacin del
paciente.
3.11.- Espirometra
Solo se justifica en los pacientes con funcin pulmonar limitada sometidos a
ciruga de alto riesgo o donde existe reseccin pulmonar. Los ndices ms
utilizados en la valoracin de la capacidad pulmonar de los pacientes don la
capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado del primer segundo, o
la relacin entre ambos. Valores por debajo de un 65 a 79 % son considerados
negativos, a pesar de esto, este examen tampoco predice la mayor tasa de
complicaciones pulmonares en el postoperatorio.
3.12.- Evaluacin cardiaca
La evaluacin cardiaca preoperatorio se solicita con el fin de objetivar la funcin
cardiaca o el riesgo de isquemia que puede desarrollar el corazn. Los
estndares actuales respecto de las conductas de evaluacin cardiaca estn
dadas por el American Collage of Cardiology (ACC) y la American Herat
Association
(AHA).
Segn los lineamientos de estas sociedades, si la ciruga es electiva deben
considerarse los siguientes puntos antes de solicitar mas pruebas para la

evaluacin

cardiaca.

A.- Tiempo transcurrido desde la revascularizacin coronaria

B- Fecha de la ltima valoracin cardiaca favorable.
C.- Presencia de morbilidades concurrentes en los pacientes clasificadas como
indicadores de prediccin clnica mayor:
sndrome
coronario
agudo
- infarto al miocardio agudo, menos de una semana de evolucin
- infarto al miocardio reciente, menos de un mes de evolucin
insuficiencia
cardiaca
congestiva
(ICC)
descompensada
arritmias
importantes
enfermedades
valvulares
indicadores
de
prediccin
clnica
intermedio:
angina
estable
infarto
al
miocardio
de
mas
de
un
mes
antecedentes
de
ICC
diabetes
- insuficiencia renal crnica con creatininemia > 2,0 mg/dL
indicadores
de
prediccin
clnica
menor:
hipertensin
arterial
edad
avanzada
- antecedente de accidente cerebrovascular
D.-

Estado

funcional

del

paciente.

Este se define como bueno o malo. Para objetivar esta condicin se ha definido
como mala condicin funcional si un paciente no es capaz de llevar a cabo
actividades mayores a 4 equivalentes metablicos (MET) sin presentar
sntomas de dolor precordial o disnea. Un MET es el ndice metablico en
reposo o la cantidad de oxgeno consumido estando sentado en reposo y es de
3,5 ml/kg/min.
E.-

Riesgo

de

la

ciruga

propuesta.

Este se clasifica como alto, moderado o bajo dependiendo de si la tasa de

acontecimientos cardiacos perioperatorios en mayor a un 5%, va entre un 1 a 5
% o es menor del 1 %, respectivamente.
Un paciente sometido a una ciruga electiva no requiere de valoracin cardiaca
adicional si tiene una ciruga de revascularizacin coronaria en los ltimos
cinco aos, o si tiene una valoracin cardiaca favorable en los ltimos dos
aos,
sin
cambios
en
la
sintomatologa
cardiaca.
Si no se cumple ninguno de estos criterios, se hace necesario considerar las
morbilidades del paciente, el estado funcional y el riesgo de la ciruga

propuesta, segn las cuales existen tres condiciones que ameritan seguir con
la valoracin cardiaca.
1 La
presencia
de
un
predictor
clnico
mayor
2 La presencia de un predictor clnico intermedio o mal estado funcional en un
paciente
sometido
a
ciruga
de
alto
riesgo.
3 La presencia de un predictor clnico intermedio y un mal estado funcional de
ciruga de riesgo intermedio.
Lo que se persigue saber cuando se solicita una evaluacin cardiolgica en
una evaluacin objetiva de la funcin y la irrigacin del corazn, de manera tal
de poder planear el grado de monitorizacin y determinar cual sera el rango de
valores
aceptables
para
un
paciente
determinado.
Dentro de la evaluacin de la funcin cardiaca, el ndice ms estudiado es la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo determinada a travs de
ecocardiografa transtorxica. Este ndice se correlaciona con la funcin
sistlica del corazn. Valores por sobre el 40% no requieren mayor
monitorizacin invasiva en el intraoperatorio. Dentro de sus limitaciones est el
hecho que es operador dependiente y tiene una baja sensibilidad.
Respecto de los test de esfuerzo que pretenden entregarnos informacin de la
reserva coronaria del corazn y se ocupan con predictores de eventos
isqumicos, tenemos el test de esfuerzo electrocardiogrfico y la
ecocardiografa estimulada con dobutamina. El primero de estos no es
realizable o no se puede concluir hasta el final en todos los paciente, por lo que
un nmero importante es no concluyente. El segundo por su parte es operador
dependiente, de baja sensibilidad (valores predictivos positivos bajos), pero de
alta
especificidad
(valores
predictivos
negativos
altos).
A pesar de esto, debemos considerar que ambos exmenes evalan la reserva
coronaria estimulando el consumo de oxgeno con taquicardia, en condiciones
de normovolemia, niveles estables de hemoglobina e hipertensin, Sin
embargo, en el transcurso de una intervencin quirrgica, la isquemia
miocrdica se presenta en el contexto de un aumento en el consumo de
oxigeno, dado por la magnitud de la taquicardia, pero acompaado de un
aporte disminuido en la oferta de oxgeno, dado por los diferentes grados de
hipotensin,
hipovolemia
y
disminucin
de
la
hemoglobina.
Respecto de la revascularizacin miocrdica profilctica debe considerarse que
la morbimortalidad de la coronariografa, angioplasta o ciruga propiamente tal,
deben ser menor que la de la ciruga que se pospone. Debe considerarse
adems que de realizarse la ciruga posteriormente, debe esperarse seis
semanas en el caso de las angioplastas y cuatro semanas en el caso de la
ciruga abierta.
Las valvulopatas requieren de una valoracin ecocardiogrfica, ya que es la
nica manera de objetivar las eventuales repercusiones del acto anestsico en
la funcin cardiaca. Esto es particularmente valido en el caso de la estenosis

artica, la cual ha demostrado ser un factor de riesgo de morbimortalidad

independiente.
4.- Educacin y explicacin del paciente respecto del procedimiento anestsico
Es importante que luego de la evaluacin realizada por el anestesilogo,
apoyado por los exmenes de laboratorio y las opiniones de los especialistas
que fueron solicitadas, se comunique al paciente cual es la conclusin respecto
de su riesgo perioperatorio. Se debe explicar cuales han sido las conclusiones
de dicha evaluacin, las cuales justifican el realizar una determinada
intervencin o no. Debe explicarse cuales son las complicaciones mas
frecuentes que conlleva la realizacin del acto quirrgico anestsico que se
planea realizar. Esto obliga al anestesilogo a tomar todas las precauciones
necesarias respecto de implementacin, drogas, intervenciones, equipo o
apoyo humano que requiera para la realizacin del acto anestesiolgico en
forma segura y con la menor incidencia de riesgos.
5.- Consentimiento informado
Luego de la evaluacin realizada y la conversacin con el paciente, la
explicacin de los riesgos, las principales complicaciones y la exposicin del
plan anestesiolgico diseado para disminuir las mismas, es importante dejar
constancia escrita de esto en la ficha clnica. Debe quedar claramente
establecido que el paciente entiende lo que se le ha dicho as como que acepta
los riesgo y las complicaciones. Esto no resta responsabilidad al anestesilogo
sobre posibles complicaciones.

Bibliografa recomendada
- Ali M, Davison P, Pickett W and Ali N. ACC/AHA guidelines as predictors of
postoperative cardiac outcomes. Can J Anesth, 2000, 47: 10 19.- American College of Cardiology and American Heart Association. ACC/AHA
Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac
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Circulation,
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1987.American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification.
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Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. Anestesia Vascular. Editorial Mc
Graw Hill, N 2, 2004.-