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La enfermedad de Chagas, tambin conocida como tripanosomiasis americana o Mal de ChagasMazza,nota 1 es una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crnica, causada por el
protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.1
Se considera que la enfermedad de Chagas es endmica de Amrica, distribuyndose desde
Mxico hasta Sudamrica, aunque existen vectores y reservorios incluso en el sur de los Estados
Unidos, y en la actualidad se considera una enfermedad, aunque espordica, con casos
identificados en Canad y EE.UU.2 Se estima que son infectadas por la enfermedad de Chagas
entre 15 y 17 millones de personas cada ao, de las cuales mueren unas 50 000. La enfermedad
tiene mayor prevalencia en las regiones rurales ms pobres de Amrica Latina.3
La etapa aguda infantil se caracteriza por fiebre, linfadenopata, aumento del tamao de hgado y
bazo y, en ocasiones, miocarditis o meningoencefalitis con pronstico grave. En la etapa crnica, a
la cual llegan entre el 30% y el 40% de todos los pacientes chagsicos, suele haber cardiomiopata
difusa grave, o dilatacin patolgica (megasndromes) del esfago y colon, megaesfago y
megacolon respectivamente. La importancia de la parasitosis radica en su elevada prevalencia,
grandes prdidas econmicas por incapacidad laboral, y muerte repentina de personas
aparentemente sanas.4 5 6 7
Reconocida por la OMS como una de las 13 enfermedades tropicales ms desatendidas del
mundo,8 y por la OPS como una enfermedad de la pobreza,9 la enfermedad de Chagas ha sido un
azote para la humanidad desde la antigedad, y sigue siendo un problema relevante social y
econmico en muchos pases de Amrica Latina
Concepto
El trmino MeSH, introducido en 1992 describe a la enfermedad de Chagas como:
La infeccin por el parsito protozoario Trypanosoma cruzi, una forma de Tripanosomiasis
endmica en Amrica Central y del Sur. Lleva el nombre del mdico brasileo Carlos Chagas,
quien descubri el parsito. La infeccin por el parsito (slo resultado serolgico positivo) se
distingue de las manifestaciones clnicas que se desarrollan aos despus, como la destruccin de
los ganglios parasimpticos; miocardiopata chagsica y disfuncin del esfago o del colon.
MeSH11
Tambin se la conoce como Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas-Mazza, en honor
a los mdicos Carlos Chagas y Salvador Mazza
Historia
Entre los antecedentes para conocer el origen y la dispersin de la enfermedad de Chagas existen
conjeturas con base en relatos de cronistas espaoles, revisiones de publicaciones arqueolgicas,
as como la actual distribucin de los triatominos en Amrica han sugerido que Triatoma infestans,
importante transmisor de Trypanosoma cruzi en Sudamrica, se adapt al humano hace
aproximadamente 2,000 o 2,500 aos.14

Enfermedad en las civilizaciones precolombinas[editar]

Se ha propuesto que inicialmente la transmisin del parsito ocurra entre mamferos silvestres y
los vectores. Los primeros humanos habitando el continente pudieron incorporarse a dicho ciclo
cuando desplazaron a los mamferos locales de las cavernas infestadas de triatminos y las
ocuparon con fines religiosos o para pintar en ellas.15 As mismo, la domesticacin de algunos

mamferos pudo favorecer que los vectores infectados se establecieran en el peridomicilio y ms

tarde se domesticaran.16

La evidencia del contacto de las civilizaciones precolombinas est en el hallazgo de restos

momificados en diferentes lugares de Amrica.10 Se encontraron manifestaciones de la
enfermedad durante la autopsia de 35 momias exhumadas en el desierto chileno, fechadas con la
tcnica del carbono 14 entre los aos 470 a. C. y 600 d. C.17 En restos momificados procedentes
de Chihuahua, Mxico en los que se aplicaron tcnicas paleoparasitolgicas y moleculares se
encontr ADN de T. cruzi en restos de tejido muscular, digestivo y cardaco humano.15

Conquista y colonia[editar]

Guadalupe Victoria, primer presidente de Mxico quien pudo padecer la enfermedad.

Existe un nmero considerable de escritores, conquistadores y misioneros que dejaron un legado
histrico importante, la mayora en forma de crnicas, en lo relacionado con los transmisores de T.
cruzi.14 18 En 1590, durante su estancia en Argentina, Fray Reginaldo de Lizrraga, un sacerdote
misionero de la poca, hace la primera descripcin sobre insectos redvidosnota 2 y sus hbitos
hematfagos nocturnos.14 En 1523 durante su estancia en Pnuco, Veracruz; Francisco de Garay
describi que el ejrcito expedicionario padeci enfermedad por pitos,nota 3 que al picar pueden
causar calenturas.15 Durante la Intervencin francesa en Mxico, el ejrcito francs entr por el
puerto de Veracruz reportando casos en sus expediciones.

Recientemente se ha propuesto que durante su estancia en las selvas de Veracruz, Guadalupe

Victoria (primer presidente de Mxico) pudo contagiarse de la enfermedad ya que se cre padeca
de cardiopata chagsica dilatada.15

Por otro lado, aparecieron algunas descripciones Brasileas respecto a una enfermedad llamada
mal do bicho15 que se caracterizaba por una distensin del recto que presentaba una infestacin
de helmintos (gusanos). Es probable que este signo se deba a acalasia del colon, una
complicacin crnica frecuente en Brasil de la enfermedad de Chagas sumada a una
geohelmintiasis.14 18

Descubrimiento de la enfermedad[editar]

Carlos Chagas.
La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al mdico e infectlogo brasileo, Carlos Chagas,
quien en 1909 la haba descrito por primera vez19 20 21 en el pueblo de Lassance, en el estado de
Minas Gerais, Brasil.22 Chagas trabajaba en un vagn de ferrocarril habilitado como laboratorio
donde encontr al parsito protozoario hemoflagelado al cul denomin Schizotrypanum cruzi, en
homenaje a su maestro Oswaldo Cruz22 brasileo que combati las epidemias de fiebre amarilla,
viruela y la peste bubnica en Ro de Janeiro y otras ciudades, como Mlaga, Madrid y kersberga,
al comienzo del siglo 20. Carlos Chagas, al describir su multiplicacin por esquizogonia durante

alguna fase de su ciclo vital en el hombre decide formar el gnero pero como este nombre se
basaba en un concepto falso fue retirado por el mismo Chagas, quien volvi a incluir la especie
en el gnero Trypanosoma.22 23 El trabajo de Chagas fue especial en la historia de la medicina,
por ser el nico investigador que pudo describir por completo una enfermedad infecciosa, es decir,
el patgeno, su vector y hospedador, las manifestaciones clnicas y la epidemiologa. Cabe
mencionar que la enfermedad de Chagas ha sido la nica en la que primero se ha descrito el
agentes etiolgico y el transmisor y posteriormente se describi la entidad nosolgica.10 14 22

Oswaldo Cruz.
Lo primero que llam su atencin fue la presencia de triatminos que se encontraban en gran
nmero en las grietas de paredes y techos de las casas de los trabajadores, las cuales contenan
desde centenares hasta miles de estos. Al examinar el contenido del intestino de los insectos
barbeirosN 1 encontr grandes cantidades de tripanosomas.24

Chagas quiso probar si la picadura del insecto provocaba alguna infeccin en monos locales, pero
como no encontr monos sanos envi triatominos infectados con tripanosomas al Dr. Oswaldo
Cruz para que hiciera una inoculacin experimental. Un mes despus, Chagas encontr en la
sangre de un macaco grandes cantidades de tripanosomas no conocidos antes. Posteriormente
prob la infeccin en cobayos, perros, conejos y macacos provocando la muerte de estos.24 22
Luego, estudi el ciclo de desarrollo del tripanosoma en el laboratorio y en el insecto transmisor
pero no encontraba al husped definitivo para el parsito y decidi hacer ms investigaciones.
Busc al parsito en humanos que vivan en habitaciones infestadas por triatminos; y el 23 de
abril de 1908 encontr el primer caso de la enfermedad.24 22 25

Primer caso de la enfermedad

Berenice Soares de Moura a sus 2 aos, primer caso estudiado de la enfermedad de Chagas
(imagen recuperada del primer trabajo de Chagas).
El primer trabajo de Chagas sobre tripanosomiasis comenz en 1908 cuando expuso las
investigaciones relacionadas con el descubrimiento del nuevo flagelado y present los registros de
observaciones suficientes para describir la enfermedad.14 En este trabajo,24 Chagas diagnostic
por primera vez la tripanosomiasis en una nia de dos aos, Berenice Soares de Moura, la cual se
encontraba en ese momento en aparente buen estado de salud. A los 15 das la encontr febril,
con el bazo e hgado aumentados de tamao, grupos de ganglios linfticos perifricos infartados e
infiltracin generalizada. Un ao despus, abril de 1909, la vio por ltima vez, su temperatura era
normal y los parsitos sanguneos haban desaparecido.24
Pasaron 53 aos (1963) para que investigadores de la Facultad de Medicina de Belo Horizontede
la Universidad de Minas Gerais buscaran a Berenice para revisar la evolucin del primer caso
estudiado.25 Aqu se presenta el resumen de su publicacin:
El primer caso de tripanosomiasis americana estudiado y descrito por Carlos Chagas, fue una nia
de dos aos que haba tenido una forma aguda y severa de la enfermedad. En abril de 1961, esta
paciente fue sometida a una revisin pertinente y su xenodiagnstico encontrado positivo (la cepa
de Trypanosoma cruzi aislada est ahora en estudio). Todos los resultados de una serie de
exmenes fueron sorprendentemente pobres, en relacin a las formas conocidas de la enfermedad

de Chagas. Este caso, histricamente documentado, parece que seala la posibilidad de infeccin
en el humano por T. cruzi por medio siglo, sin producir manifestaciones clnicas reconocidas...25
Berenice an vivi muchos aos ms y desde 1961 fue examinada. Durante toda su vida
permaneci asintomtica, salvo que se quej vagamente de algunas alteraciones referidas a varios
sistemas, como disfagia ocasional, palpitaciones y dolor precordial espontneo o producido por
alguna emocin; sin embargo, la historia clnica, a lo largo de su vida, no mostr datos de mayor
relevancia.14 18

Salvador Mazza y la Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina[editar]

Salvador Mazza, mdico y bacterilogo argentino

La dcada de 1910 marc el comienzo del trabajo de Salvador Mazza, mdico y bacterilogo
argentino que complet los estudios de Carlos Chagas sobre el agente etiolgico (Tripanosoma
cruzi) y sobre el vector de la enfermedad (vinchuca), adems de perfeccionar el tratamiento de la
misma.26

En 1926, Mazza fund la Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina (M.E.P.R.A.), instituto
que tuvo como meta diagnosticar y estudiar las enfermedades desconocidas del norte argentino,
entre ellas el Mal de Chagas. En ese ao, Mazza descubri que la enfermedad atacaba tambin a
cnidos al hallar un ejemplar de perro afectado.26 En 1927, Mazza diagnostic el primer caso
agudo en la Argentina.26 En la dcada de 1930, Mazza estudi y confirm los insectos vectores de
la enfermedad, los hospedantes, la epidemiologa y la patognesis, adems de diagnosticar varios
cientos de casos y confirmar el carcter endmico de la enfermedad.26 Como resultado, el tema se
convirti en central en el VI Congreso Nacional de Medicina de 1939. En 1940, Mazza y Miguel E.
Jrg definieron los tres perodos antomo-clnicos de la enfermedad, definicin cuya validez se
extiende hasta el presente.26

Con todo, ni Mazza ni Jrg pudieron superar las trabas institucionales y polticas impuestas por la
sociedad de la poca, y el instituto termin por cerrarse en 1958, doce aos despus del
fallecimiento de Mazza.26
La enfermedad en la poca contempornea
En este entonces, la enfermedad no era considerada un problema de salud pblica de importancia
sino hasta los aos 1960, por ejemplo, el brote de Chagas en Brasil en los aos 1920 pas
mayormente ignorado.27
Darwin y la enfermedad de Chagas
Darwin en sus ltimos aos de vida.
En otro punto de vista histrico, se especula con la posibilidad de que Charles Darwin haya sufrido
de esta enfermedad como resultado de una picadura del llamado gran bicho negro de las pampas
(vinchuca).10 El episodio fue reportado por Darwin en sus diarios del viaje del Beagle.
La Enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitaria de mayor importancia en Amrica Latina,
tanto por su morbimortalidad como por su importancia econmica. Por s sola supera a todas las

otras enfermedades parasitarias32 33 y se ubica como la tercera enfermedad infecciosa de

importancia en la regin despus del SIDA y la tuberculosis.34

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16
y 18 millones de personas en el mundo, y que hay alrededor de unos 35 millones de personas
infectadas35 nota 5 con unos 100 millones (25% de la poblacin de Latinoamrica) de personas
que estaran en riesgo de contraer la enfermedad,21 matando anualmente a cerca de 50 mil
personas.36 La enfermedad crnica de Chagas sigue siendo un gran problema de salud en
muchos pases de Amrica Latina, a pesar de la eficacia de medidas preventivas e higinicas, tales
como el eliminar los insectos transmisores, lo cual ha reducido a cero la aparicin de nuevas
infecciones en al menos dos pases en la regin (Uruguay y Chile). Con el incremento en la
migracin de poblaciones, la probabilidad de transmisin por transfusin sangunea ha llegado a
ser sustancial en los Estados Unidos.37 Aproximadamente 500 000 personas infectadas viven en
los Estados Unidos.38 Adicional a ello, se ha encontrado que el T. cruzi ha infectado a marsupiales
y mapaches en regiones que se extienden hasta Carolina del Norte.39
En Brasil se considera a la enfermedad de Chagas como un problema prioritario, siendo las partes
centro, sur, este y noroeste del pas las ms afectadas, con zonas en las que los pacientes
presentan dao cardaco severo o muerte sbita en jvenes (llamada muerte del leador). En los
estados de Minas Gerais, Sao Paulo y Goias suele observarse, con una frecuencia significativa,
megacolon y megaesfago.35
En Argentina se han realizado apreciaciones sobre la incidencia de la infeccin y se han sealado
2.5 millones de personas infectadas con 10 millones de personas expuestas. En Chile y Per, el
nmero de infectados rebasa a los 350 mil y 80 mil respectivamente. En Venezuela se estima que
4 millones de personas estn expuestas a infectarse.35
En Mxico, se considera como rea endmica probable a todo el territorio que se encuentra entre
los 0 y los 2400 metros sobre el nivel del mar, es decir, dos terceras partes de su superficie en
funcin del hallazgo de triatominos infectados dentro de estas altitudes. Se han reportado cerca de
500 casos humanos de la enfermedad de Chagas con comprobacin parasitolgica y ms de
10,000 con diagnstico serolgico en los estados de Oaxaca, Chiapas, Jalisco, Michoacn,
Guerrero, Zacatecas, Yucatn, Veracruz, Estado de Mxico, Sonora, Nayarit y Tabasco. Siendo que
la mayora de las infecciones por T. cruzi tienen manifestacin subclnica, una importante cantidad
de casos es subdiagnosticado, y por tanto se desconoce la prevalencia verdadera de la
enfermedad, pero se cree que sta es de entre 0.5 y 1% en Mxico.40 Se considera que la
prevalencia de la enfermedad en Mxico es relativamente baja y es ms similar a la de EE.UU.41
En Estados Unidos se calcula que hay entre 80 000 y 120 000 mexicanos inmigrantes
infectados.42
La infeccin por T. cruzi de huspedes vertebrados e insectos vectores se produce ampliamente en
todo el continente americano entre la latitud 42 norte y 46 sur.43 Esto abarca gran parte de los
EE.UU. y se extiende a travs de Mxico y Amrica Central para la mayor parte de Amrica del
Sur. La mayor parte de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas, en las cuales se
mantiene la endemia debido a las precarias condiciones socioeconmicas de la poblacin que no
les permite tener viviendas dignas.44 El riesgo de transmisin vectorial a los seres humanos es
baja en los EE.UU., probablemente debido a mejores condiciones de vivienda y vectores menos
eficientes, sin embargo, casos raros de transmisin autctona han sido reportados en este pas. La
transmisin a los humanos por vectores se produce principalmente en las zonas endmicas de
Mxico, Amrica Central (Belice, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Guatemala, Nicaragua,
Panam), y Amrica del Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Surinam, Guyana
Francesa, Paraguay, Per, Venezuela).43 En Espaa se calcula que 68.000 personas

latinoamericanos que han llegado a Espaa con la enfermedad pueden padecerla. La

transmisin solo es posible de madres a hijos y en un porcentaje del 7,3%.45 46
Los triatominos funcionan como vectores de esta enfermedad; sin embargo, en algunas zonas
endmicas se han aplicado planes para reducir el contagio por estos. Uruguay, Chile, y partes de
Brasil han sido certificadas como libres de transmisin vectorial. A pesar de estos xitos, la
enfermedad de Chagas constituye un grave problema de salud en 17 pases de Amrica Latina,
con un 20% de la poblacin vive en reas endmicas. La prevalencia de infeccin en Amrica
Latina se estima en 8-10 millones de personas seropositivas, se estima que 100 millones tienen el
riesgo de contraer la infeccin. La enfermedad de Chagas crnica se muestra evidente en
aproximadamente el 20-30% de los individuos infectados. Estas estimaciones varan ampliamente
dependiendo de la intensidad de la investigacin, la regin geogrfica, y la virulencia de la cepa de
T. cruzi.43
La enfermedad estaba establecida casi exclusivamente en reas rurales, donde el insecto
transmisor, correspondiente a la subfamilia de los Triatominae, puede reproducirse y alimentarse
en su reservorio natural (las ms comunes son el armadillo y marsupiales). Actualmente con las
migraciones internas desde zona rural a las grandes ciudades el establecimiento de la enfermedad
de Chagas est cambiando su perfil epidemiolgico. Dependiendo de las especiales interacciones
locales de los vectores y sus hospedadores, otros animales como los humanos infectados,
animales domsticos como gatos, perros, ratones domsticos y animales salvajes pueden servir
tambin como reservorios. Aunque los Triatominae se alimentan de aves, stas parecen tener
mecanismos de inmunidad frente a la infeccin y por ello no son consideradas reservorios de T.
cruzi,nota 6 aunque puede haber un eslabn entre las aves como fuente alimentaria del insecto y la
proximidad a las habitaciones humanas
Etiologa
Formas celulares de los Trypanosomatida.
Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad, es miembro del gnero Trypanosoma, que es
el mismo gnero que el agente infeccioso causante de la enfermedad del sueo africana
(Tripanosomiasis africana), y el mismo orden que el agente que causa la leishmaniasis, pero sus
manifestaciones clnicas, distribucin geogrfica, ciclo de vida y su vector son considerablemente
diferentes.
El gnero Trypanosoma se compone de varias docenas de especies de protozoos.47 Dos de las
tres especies que infectan a los seres humanos son patgenas, y varias otras especies pueden
causar enfermedades graves y de importancia econmica en los mamferos domsticos.48 En
trminos generales, los organismos pertenecientes a este gnero son protozoos flagelados de la
familia Trypanosomatidae, orden Kinetoplastida, que pasan por diferentes etapas morfolgicas
(epimastigotes, amastigotes y tripomastigotes) en sus anfitriones vertebrados e invertebrados; sin
embargo, el criterio de tres etapas morfolgicas no se ha cumplido por cada especie en el gnero.
Por ejemplo, slo Trypanosoma cruzi y otras especies se multiplican en huspedes mamferos
como amastigotes intracelulares similares a los observados en las infecciones causadas por
parsitos pertenecientes al gnero Leishmania.48 En contraste, los tripanosomas africanos, que
causan la enfermedad del sueo en los seres humanos y distintos grados de morbilidad en los
mamferos domsticos y salvajes, no tienen una forma intracelular y se multiplican como
tripomastigotes que circulan en el torrente sanguneo de mamferos y otros espacios extracelulares
De acuerdo con el curso de su desarrollo en el vector, los tripanosomas se han clasificado en dos
grandes grupos:
Stercoraria: multiplicacin es discontinua en el hospedero mamfero, que tendr lugar en la etapa
de amastigote. El desarrollo en el vector (Triatominae, o vinchucas)N 1 se completa en el intestino

grueso y los hospederos mamferos se infectan por transmisin contaminante. El subgnero

Schizotrypanum pertenece a este grupo e incluye T. cruzi.
Salivaria: la multiplicacin es continua en el hospedero mamfero, que tendr lugar en la fase de
tripomastigote. El desarrollo en el vector (Glossina o mosca tse-tse) se completa en las glndulas
salivales y se produce la transmisin inoculativa al hospedero mamfero. El subgnero
Trypanozoon pertenece a este grupo e incluye al complejo T. brucei que incluye a la subespecie
Trypanosoma brucei brucei, que causa enfermedad en los animales, pero no infecta a los
humanos. Los dos agentes causales de la enfermedad africana del sueo o tripanosomiasis
africana humana Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense tambin se
encuentran en este subgnero. Las reas endmicas de la enfermedad de Chagas y la
enfermedad africana del sueo no se solapan Agregando mapa aqu. Por otra parte, hay
diferencias tan importantes en la transmisin, la patognesis y el curso clnico de las dos
enfermedades que tienen poco en comn excepto las similitudes genticas y morfolgicas de los
agentes etiolgicos.
Trypanosoma cruzi
T. cruzi aislado del intestino grueso.
T. cruzi aislado del corazn de un mono infectado.
T. cruzi
Trypanosoma cruzi es el agente causante de la tripanosomiasis americana, es transmitido por
varias especies de insectos hematfagos de triatominos.49 50 Estos vectores se encuentran en
grandes cantidades en la naturaleza, donde se transmiten al parsito entre otras muchas especies
de mamferos que constituyen el reservorio natural, y en las zonas endmicas que viven en los
rincones y grietas de viviendas precarias. Los insectos se infectan al chupar la sangre de los seres
humanos u otros mamferos que portan tripomastigotes circulantes.49 50

El reservorio natural de este parsito lo constituyen los armadillos, marsupiales (Didelphis o

zarigeyas), roedores, murcilagos y primates silvestres, adems de ciertos animales domsticos
como perros, gatos, incluso ratas (Rattus rattus).51 10 Es transmitida al hombre comnmente por
grandes hematfagos redvidos de la subfamilia Triatominae (triatominos) como el Triatoma
infestansN 1 el cual transmite el parsito cuando defeca sobre la picadura que l mismo ha
realizado para alimentarse; tambin puede transmitirse por transfusin de sangre contaminada, por
la ingesta de alimentos contaminados por el parsito o verticalmente de la madre infectada al feto.
El insecto que transmite esta enfermedad puede infectarse si pica a una persona que tenga la
infeccin, y as adquirir la capacidad de seguir propagando este parsito. Aunque se han
identificado ms de 130 especies de triatominos, slo un puado son vectores competentes para T.
cruzi.52

Los parsitos ingeridos se multiplican en el intestino medio de los insectos como epimastigotes
(flagelados de un tipo morfolgico distinto) y ya en el intestino grueso se transforman en
tripomastigotes metacclicos infecciosos que se descargan con las heces en el momento de las
comidas de sangre posteriores. La transmisin a un hospedador vertebrado secundario se produce
cuando las membranas mucosas, la conjuntiva, o soluciones de continuidad en la piel estn
contaminados con heces del insecto que contienen las formas infectivas.49 Los parsitos se
introducen en una gran variedad de tipos de la clula husped y se multiplican en el citoplasma
despus de la transformacin en amastigotes. Cuando se multiplican los amastigotes, llenan la
clula husped (diferencindose en tripomastigotes) hasta causar su rotura. Los parsitos

liberados invaden los tejidos locales, o mediante propagacin hematgena llegan a sitios distantes,
dando inicio a nuevos ciclos de multiplicacin, principalmente en las clulas musculares,
manteniendo una parasitemia de vectores infecciosos.
La transmisin de T. cruzi tambin ocurre a travs de transfusiones de sangre15 53 54 55 y por lo
general se lleva a cabo en las ciudades cuando los migrantes de reas rurales endmicas
infectados pero sin sntomas donan sangre. Tambin ocurre por turistas que visitan estas zonas, se
infectan y vuelven a su lugar de origen.15 El tamizaje serolgico de la sangre donada en esencia
ha eliminado la transmisin por esta va en la mayora de las zonas endmicas. T. cruzi tambin
puede ser transmitido por el trasplante de rganos procedentes de personas con infeccin
crnica.56 57 58 Aproximadamente el 5% de los neonatos de mujeres infectadas con T. cruzi
tienen la enfermedad de Chagas congnita. Aunque algunos de estos nios tienen problemas
graves como consecuencia de la infeccin, la mayora son asintomticos.59 60 61 Pueden darse
casos de Chagas agudo por errores en el laboratorio.
Cartel divulgativo de la enfermedad de Chagas.
Las especies Triatoma infestans, T. dimidiata, Rhodnius prolixus y R. pallecens son los cuatro
vectores ms importantes en la transmisin de T. cruzi al hombre.35 63 Histricamente, T. infestans
ha sido, por mucho, el vector ms importante, y ha sido el principal vector en el sub-regiones
endmicas del Amazonas (sur de Sudamrica). R. prolixus se expresa en el norte de Sudamrica y
Amrica Central, y T. dimidiata ocupa un rea similar, pero tambin se extiende ms al norte, en
Mxico. Los triatominos tienen cinco estadios ninfales y adultos de ambos sexos, todos los cuales
pueden albergar y transmitir T. cruzi. La probabilidad de que un triatomino este infectado con T.
cruzi aumenta proporcionalmente con el nmero de comidas tomadas, de modo que los mayores
estadios y adultos tienden a tener las mayores tasas de infeccin.10

Los triatminos redvidos,N 1 son insectos hematfagos, es decir, chupadores de sangre, que
viven en las rendijas, agujeros y espacios desaseados de viviendas o bodegas en las regiones de
Amrica del Sur y Amrica Central. stos se infectan despus de picar a un animal o persona que
ya padece la enfermedad. En general, la infeccin se propaga a los seres humanos cuando un
insecto infectado deposita heces en la piel mientras que la persona est durmiendo en la noche. La
persona a menudo se frota las picaduras, introduciendo accidentalmente las heces en la herida, un
corte abierto, los ojos o la boca. Los animales pueden infectarse de la misma forma y tambin
contraen la enfermedad comiendo un insecto infectado.

El ciclo biolgico se completa al infectar la sangre y otros tejidos de los reservorios y en el tubo
digestivo de los vectores, en estos ltimos sufre distintas transformaciones. En el humano:

El parsito transmitido al hospedador vertebrado en las heces del insecto es llamado en esta etapa
tripomastigote metacclico. En la sangre, el parsito se observa como un tripomastigote fusiforme,
en forma de C o de S de 20 m de largo por 1 m de anchura.64 Durante esta etapa, el
tripomastigoto no se multiplica en la sangre del hospedero.
Cuando el parsito infecta las fibras del msculo cardiaco estriado o a los fagocitos, se acorta el
flagelo y se transforma en un amastigote redondo de 2 a 5 m de dimetro y con un flagelo externo
muy corto o inexistente, este se multiplica por medio de fisin binaria formando racimos o
nidos que se acumulan en la clula husped hasta que esta se rompe.

Los parsitos liberados de la clula se convierten en promastigotos y tripomastigotos, estos, que

son liberados a la sangre circulante, son de un tamao total que vara entre 15 y 20 m tienen
flagelo libre, un cinetoplasto voluminoso, terminal o subterminal que contiene el 30% del ADN del
parsito, y un ncleo oval. Estos tripomastigotes pueden infectar otras clulas, pero no son
capaces de multiplicarse en la sangre ya que la nica forma replicativa en el vertebrado es la forma
amastigote intracelular e invaden otras clulas, para repetir el ciclo.65
Ciclo de vida de Trypanosima cruzi. Fuente: adaptado de CDC.
En el triatomino

Cuando los triatominos nacen, estn libres de la infeccin, pero adquieren al parsito al
alimentarse del hombre o de los animales domsticos o silvestres infectados.
Los tripomastigotes migran al intestino medio del insecto donde se transforman en epimastigotes,
flagelados anchos, muy mviles, con el cinetoplasto entre el ncleo y el flagelo libre. All se dividen
un gran nmero de veces, a partir de aqu las vinchucas, chinches, pitos o chipos quedan
infectadas de por vida.
Los epimastigotes se transforman en tripomastigotes metacclicos y migran al intestino posterior de
donde son excretados con las heces en el momento de la picadura. Mediante la degradacin del
ADN del cinetoplasto con enzimas restrictivas y su posterior anlisis electrofortico es posible la
identificacin de diferentes cepas de T. cruzi.65
Transmisin
La transmisin natural de T. cruzi en la que interviene el vector se lleva a cabo en tres ciclos: el
domstico, en el cual el vector infecta de manera exclusiva la vivienda humana en reas rurales y
suburbanas; el peridomstico, donde se mantienen alrededor de ncleos de poblacin humana, y
el enzoontico, que se presenta alejado de asentamientos humanos y con participacin exclusiva
de reservorios silvestres y ecotopos naturales.

La enfermedad se transmite de forma activa, es decir, el vector (insecto triatomino) favorece la

infeccin. Se trata de una transmisin biolgica ciclo-reproductiva, ya que el parsito se reproduce
y presenta metamorfosis en el vector (insecto triatomino). En vertebrados, el protozoo penetra
principalmente a travs de la piel herida, conjuntivas o mucosas, usando como vehculo las heces
de los insectos triatminos infectados. Pero existen adems mecanismos alternativos de
transmisin de la enfermedad: la hemotransmisin (transmisin por transfusin de sangre), la
transmisin congnita (es decir, indirecta en el periodo prenatal, con pronstico fatal para el feto),
transmisin intrauterina o transplacentaria (es decir, a travs de la placenta), la transmisin
lactognica o transmamaria (es decir, a travs de la lactancia materna), la transmisin por
alimentos contaminados, por trasplante de rganos y por accidentes de laboratorio.67 68

Transmisin vectorial. Es la principal va de transmisin: en el 80% de los casos en seres

humanos, la enfermedad se debe a la transmisin vectorial, a travs de las heces del Triatoma. El
protozoo penetra principalmente a travs de lesiones en la piel (por ejemplo, la picadura del propio
insecto), conjuntivas o mucosas (ojos, boca o nariz), usando como vehculo las heces de los
insectos triatminos infectados.69Transmisin intrauterina o transplacentaria. Se trata de una
infeccin prenatal de Trypanosoma cruzi, por circulacin materna a travs de la placenta, con
infeccin aguda o crnica. La transmisin es posible, pero no obligada.

Transmisin lactognica o transmamaria. La posibilidad de infeccin del hijo por la leche de la

madre que padece enfermedad de Chagas es posible: ha sido verificada clnicamente y cuenta con
ratificacin experimental. Su ocurrencia se puede evitar mediante tratamiento trmico de la leche,
por ejemplo, en un horno de microondas de uso domstico.70
Hemotransmisin, es decir, transmisin por transfusin sangunea. Un nmero considerable de
infecciones se produce mediante la transfusin de sangre proveniente de donadores con
infecciones ignoradas, lo que genera cuadros clnicos agudos en los receptores. Se han registrado
casos mortales fulminantes. Por eso en todos los bancos de sangre de zonas endmicas (y
actualmente en pases donde no se encuentra el vector pero cuentan con corrientes migratorias de
pases donde la enfermedad de Chagas es un problema de salud pblica) deben realizarse los
estudios especficos para asegurar la ausencia de contaminacin con T. cruzi.
Transmisin oral por ingestin de alimentos contaminados por triatominos o sus deyecciones.71
Esta forma de transmisin parece ser relativamente importante en zonas amaznicas,72 en
algunos pases como Brasil y Venezuela.73
Transmisin por contaminacin accidental en laboratorio. Son mltiples los casos conocidos de
esta enfermedad por infeccin accidental en laboratorios mdicos, por manipulacin de chinches
provenientes de animales infectados, por cultivos de T. cruzi o por contacto directo con material
biolgico proveniente de enfermos gravemente infectados.
A fines del siglo XX, la enfermedad de Chagas era ya una afeccin predominantemente urbana (en
dos tercios de los pacientes infectados), y las vas alternativas de transmisin adquirieron
proporcionalmente ms importancia, a lo que se suma el incremento del riesgo de exportacin de
la infeccin debido a las migraciones,74 como ya se seal.
PatogeniaLos tripomastigotes metacclicos provocan una reaccin inflamatoria local en el sitio de
entrada, y en poco tiempo son fagocitados por los macrfagos en los cuales empiezan a
multiplicarse, ya que son capaces de escapar de la vacuola fagoctica.75
El dao tisular durante la infeccin aguda por T. cruzi es causado por el parsito mismo y por la
respuesta aguda inmunoinflamatoria del anfitrin, que es provocado por la presencia del
parsito.76 Los resultados de varios estudios realizados en modelos experimentales de infeccin
por T. cruzi han sugerido que una fuerte respuesta inmunolgica por parte de Th1 con las dos
clulas CD4+ y CD8+ y determinadas citocinas como el interfern-, factor de necrosis tumoral-
y la interleucina 12 son importantes en el control del parasitismo.77 78 79 80 En contraste, la
produccin de interleucina 10 y el factor de crecimiento transformante estn relacionados con la
replicacin del parsito mediante la inhibicin de la actividad tripanocida de macrfagos.81 82 La
respuesta inmune Th1 tiene un papel protector sobre todo a travs de la sntesis de xido ntrico, el
cual ejerce una accin tripanocida potente.83 84
Durante la infeccin crnica, el equilibrio entre la contencin de parsito inmune y la inflamacin
daina de los tejidos del husped determina el curso de la enfermedad. Si la respuesta
inmunolgica es ineficiente, o, paradjicamente conduce a daos en los tejidos, tanto la carga de
parsitos como la inflamacin aumentan. Por el contrario, una respuesta inmune bien ejecutado, en
el que se baja carga parasitaria y las consecuencias inflamatorias se mantienen al mnimo, el dao
tisular es poco.85

En la enfermedad de Chagas aguda, la lesin inflamatoria causada por T. cruzi en el sitio de

entrada se denomina chagoma.86 Los cambios locales histolgicos incluyen el parasitismo
intracelular de los msculos y otros tejidos subcutneos, edema intersticial, infiltracin linfocitaria e
hiperplasia reactiva de los ganglios linfticos adyacentes. Los tripomastigotes liberados por ruptura

de las clulas del hospedero pueden ser detectadas por el examen microscpico de sangre fresca.
Los msculos, incluido el miocardio, son los tejidos ms fuertemente parasitados lo que puede
causar miocarditis y necrosis.87 88 Los pseudoquistes caractersticos observadas en los cortes de
tejido infectado son agregados intracelulares de amastigotes. Puede encontrarse una linfocitosis
acompaada de elevadas parasitemias y leve evacin de los niveles de transaminasas en la
enfermedad aguda. En algunos pacientes, los parsitos se pueden encontrar en el lquido
cefalorraqudeo.89

El corazn es el rgano ms frecuentemente afectado en la enfermedad de Chagas crnica. El

examen macroscpico de los corazones de pacientes chagsicos crnicos que murieron de
insuficiencia cardaca revela una marcada dilatacin ventricular bilateral, a menudo con el lado
derecho del corazn ms dilatado que el izquierdo.48 El adelgazamiento de las paredes
ventriculares es comn, como son los aneurismas apicales y trombos murales. Infiltracin linfoctica
es la magnitud del presente, acompaado por una fibrosis intersticial difusa y atrofia de las clulas
del miocardio. Los parsitos se ven raramente en secciones teidas de tejido de miocardio, pero
los estudios que utilizan reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), han demostrado la presencia
de parsitos en las zonas de inflamacin focal.90 91 92

Los rasgos ms llamativos aparentes en el examen macroscpico del esfago o el colon de un

paciente con enfermedad de Chagas crnica del tracto digestivo son la dilatacin enorme y la
hipertrofia muscular de los rganos afectados.93 94 El examen microscpico muestra inflamacin
focal y lesiones con infiltracin linfoctica. Es tambin evidente una marcada reduccin en el
nmero de neuronas en el plexo mientrico y fibrosis peri- e intraganglionar en presencia de
proliferacin de clulas de Schwann con linfocitosis. En la mayora de los pacientes, los efectos
clnicos de esta denervacin parasimptica se limitan en el esfago o el colon, o ambos, pero se
han visto lesiones en el rbol biliar, los urteres, y otras vsceras huecas.48

La patognesis de las lesiones cardiacas y digestivas de la enfermedad de Chagas crnica se ha

debatido durante muchos aos. En los ltimos aos se ha acumulado evidencia convincente que
indica que la persistencia de los parsitos en el msculo cardaco estimula un proceso inflamatorio
crnico que a menudo se traduce en alteraciones del ritmo y miocardiopatas.95 96 97
Cuadro clnico
Nio con infeccin aguda e hinchazn del ojo derecho (signo de Romaa). Fuente: CDC.
En el hombre, la enfermedad presenta tres estados: la fase aguda, poco despus de la infeccin, la
fase indeterminada y la fase crnica que puede desarrollarse incluso pasados diez aos.

En la fase aguda, un ndulo cutneo local llamado chagoma puede aparecer en el sitio de
inoculacin. Cuando el sitio de inoculacin es la membrana mucosa conjuntival, el paciente puede
desarrollar edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular. Esta constelacin de
manifestaciones se refiere como signo de Romaa el cual est presente en muy pocos casos.98

La fase indeterminada suele ser asintomtica, pero pueden presentarse fiebre, anorexia,
linfadenopata, hepatosplenomegalia leve y miocarditis. Algunos casos agudos (10 a 20%) se
resuelven en un perodo de dos a tres meses dando lugar a una fase crnica asintomtica ahora

llamada fase indeterminada, la cual se caracteriza por la persistencia de la infeccin sin presentar
problemas clnicos para reaparecer slo varios aos ms tarde.

La fase crnica es sintomtica y puede aparecer aos o dcadas despus de la infeccin inicial. La
enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazn. Infecciones crnicas dan
como resultado desrdenes neurolgicos como por ejemplo la demencia, dao en el msculo
cardaco (miocardiopata) y algunas veces la dilatacin del tracto digestivo (megacolon y
megaesfago) as como tambin puede haber prdida de peso. Problemas de deglucin pueden
desembocar en la desnutricin del paciente. Despus de pasar varios aos en un estado
asintomtico, 27% de aquellos infectados desarrollarn daos cardacos, 6% tendrn daos
digestivos y un 3% presentarn con trastornos del sistema nervioso perifrico. Sin tratamiento, la
enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopata.

Signo de Romaa
El signo de Romaa es caracterstico de la enfermedad de Chagas, producido por su principal
vector, la vinchuca, en el momento en el que el mismo succiona sangre en la zona periorbital, y se
produce la entrada del parsito a travs de la conjuntiva (hinchazn de los prpados).

Est presente en el 20-50% de los casos agudos. Se presenta como un edema palpebral unilateral,
sin dolor, frecuentemente acompaado de conjuntivitis y agrandamiento de ndulo linftico local.
Este signo persiste por 30-60 das.

El signo de Romaa debe ser diferenciado de la reaccin inflamatoria de la conjuntiva producida

por el contacto con heces de Triatomas no infectados, la cual persiste slo por 3-7 das.

Chagoma de inoculaci
Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas ya que es una manifestacin casi caracterstica
de sta aunque no se produce en todos los casos.

Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas. Es de tamao

variable, casi siempre altera el colorido de la piel, tomando a veces el tinte simple de una mcula
rosada, otras se asemejan a procesos pigenos (imptigo, ntrax, fornculo, etc).

Es poco o nada doloroso, caracterstica que permite diferenciarlos de los procesos pigenos
citados que son siempre muy dolorosos. Puede semejar tambin la picadura de un insecto.

Diagnstico
La primera consideracin en el diagnstico de enfermedad de Chagas aguda es una historia
coherente con la exposicin a T. cruzi. Esto incluye:15 48

El paciente reside o residi en un entorno donde el paciente pudo tener una transmisin vectorial.
Esto incluye a turistas que viajaron a zonas endmicas.
El paciente recibi una transfusin sangunea reciente en un rea endmica, donde los programas
eficaces de tamizaje de sangre que no estn correctamente establecidos. Se han reportado casos
de contagio por parte de donadores de sangre infectados en zonas no endmicas de la
enfermedad que alguna vez viajaron a una zona endmica.15
El nacimiento de un beb por una madre infectada con un T. cruzi
Un accidente de laboratorio que implica al parsito.
El diagnstico de la enfermedad de Chagas aguda se realiza mediante la deteccin de parsitos ya
que las pruebas de deteccin de anticuerpos IgM contra T. cruzi no son tiles. Los parsitos
circulantes son mviles y a menudo se pueden ver en las preparaciones frescas de sangre
anticoagulada. En muchos casos, los parsitos tambin se puede ver en los frotis de Giemsa.48

En pacientes inmunocompetentes con infeccin aguda, el examen de las preparaciones de sangre

es la piedra angular de la deteccin de T. cruzi. En los pacientes inmunocomprometidos con
sospecha de enfermedad de Chagas aguda deben tomarse otro tipo de muestras, como biopsia de
linfonodos y aspirado de mdula sea, lquido pericrdico, lquido cefalorraqudeo y se examinan al
microscopio. Cuando estos mtodos fallan para detectar T. cruzi en un paciente cuya clnica y
antecedentes epidemiolgicos sugieren que el parsito est presente como suele ser el caso
puede intentarse el crecimiento del microorganismo ya sea por cultivo de sangre u otras muestras
en medios lquidos99 o por xenodiagnstico, que es un mtodo de laboratorio donde los parsitos
son cultivados en insectos vectores.48

Un problema importante con el uso de estos dos mtodos para el diagnstico de la enfermedad
aguda es el hecho de que se requieran al menos varias semanas para ser efectivos, y esto es ms
all del tiempo en el que debe decidirse la aplicacin del tratamiento farmacolgico. Adems,
aunque se cree que el cultivo y xenodiagnstico son ms sensibles que el examen microscpico de
la sangre y otros especmenes, sus sensibilidades puede ser no superior al 50%. En estos casos,
puede usarse PCR.48
El diagnstico de la enfermedad de Chagas congnita debe ser parasitolgico (examen
microscpico de la sangre del cordn umbilical, o PCR) cuando se hace inmediatamente despus
del nacimiento debido a que no se pueden usar anlisis serolgicos dada la presencia de
anticuerpos anti-T. cruzi de la madre. Las pruebas serolgicas para anticuerpos IgG especficos se
deben realizar de 6 a 9 meses ms tarde, si los estudios parasitolgicos iniciales son negativos.59

La infeccin crnica T. cruzi suele diagnosticarse mediante la deteccin de anticuerpos IgG que
se unen especficamente a antgenos del parsito. Aislar al parsito no es primordial. Existen
actualmente ms de 30 ensayos comerciales para el diagnstico serolgico de la infeccin por T.
cruzi. La mayora se basan en ELISA, hemaglutinacin indirecta e inmunofluorescencia y se utilizan
ampliamente en Amrica Latina para los ensayos clnicos y para la deteccin de sangre
donada.100 101 Muchas de estas pruebas convencionales tienen sensibilidad y especificidad que
son menos que ideales, y falsos positivos se producen por lo general con muestras de pacientes
que tienen enfermedades como leishmaniasis, paludismo, sfilis y otras enfermedades parasitarias

y no parasitarias. Debido a estas deficiencias, la Organizacin Panamericana de la Salud

recomienda que las muestras se prueben en dos ensayos basados en diferentes formatos antes de
tomar decisiones diagnsticas o teraputicas.102 103 104 105
Tratamiento
Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el Nifurtimox,
desarrollado en 1960 por Bayer y otro medicamento es el Benzinidazol, desarrollado en 1974 por
Roche, pero no son ideales. Segn MSF, dada la limitada produccin y la ausencia de desarrollo de
estos frmacos, su disponibilidad a largo plazo no est garantizada. Adems, no son
medicamentos muy efectivos, ambos estn anticuados, se desarrollaron inicialmente a partir de la
investigacin veterinaria y sus tasas de curacin slo rondan el 60 70% incluso por debajo del
50% para el Chagas crnico.106
En la fase aguda, la administracin de estos medicamentos ayuda a controlar la enfermedad y
disminuyen la probabilidad de cronicidad en ms de un 90% de los casos.
En la fase indeterminada cuando deja de ser aguda pero todava no se presentan sntomas de la
enfermedad el tratamiento es efectivo, pero demostrar la curacin en los pacientes puede tardar
aos. Es por ese motivo que durante muchos aos algunos investigadores sostenan que el
tratamiento no era efectivo en esta fase.
El efecto del Nifurtimox, y del Benzinidazol en la fase crnica todava no ha sido debidamente
comprobado. Sin embargo, existe tratamiento para los sntomas producidos por los daos en
rganos como el corazn y el sistema nervioso.
Actualmente existe otro medicamento, la diferencia entre este y los anteriores, es que este si es
capaz de aniquilar al parsito Tripanosoma cruzi ya que inhibe la sntesis del ergosterol y as el
parsito no puede sobrevivir. Este medicamento tiene de nombre posaconazol, que aumenta su
efectividad al ser combinado con amiodarona. Este nuevo tratamiento fue descubierto por un grupo
de 15 venezolanos del Instituto de Estudios Avanzados (IDEA), en febrero de 2006.107