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HOSPITAL NACIONAL DOCENTE

MADRE NIO SAN BARTOLOME


- GUIA DE PRACTICA CLINICA DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO UTERINO
CODIGO CIE 10: PO5

Versin: 01-2011

Departamento: Gineco
Obstetricia
Servicio: Obstetricia

I. NOMBRE Y CDIGO
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO : PO5
II. DEFINICIN
1. Definicin de la patologa:
Condicin en la cual el feto no alcanza su potencial de crecimiento genticamente
determinado.
Los fetos identificados como pequeos para la edad gestacional (PEG) constituyen un
grupo heterogneo desde el punto de vista de la etiologa, conducta y pronstico.
El PEG incluye:
- Pequeo constitucional (80-85%): Sin alteraciones estructurales, lquido amnitico
normal, Doppler de la arteria umbilical normal y velocidad de crecimiento normal.
- RCIU (10-15%): Presentan una funcin placentaria alterada, identificada por Doppler
alterado de la arteria umbilical o reduccin de la velocidad de crecimiento.
- PEG anormal (10-15%): Con anomalas genticas, estructurales o secundarias a
infeccin. Corresponden a los tradicionalmente llamados RCIU simtricos.
2. Clasificacin:
2.1. Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simtrico y tipo II o
asimtrico. Esta clasificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU.
RCIU tipo I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento restringido que
se inicia precozmente.
Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:
Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales en todos los aspectos. Son los
llamados constitucionalmente pequeos, es decir son pequeos pero sanos.
Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas infecciosas o txicas, etc. Este
subgrupo presenta riesgo de malformaciones.
Desde el punto de vista morfolgico, son recin nacidos armnicos, simtricos.
RCIU tipo II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se inicia tardamente
(III trimestre). La causa suele ser una insuficiencia vascular uteroplacentaria.
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos, asimtricos.
Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido.

ELABORADO POR:

REVISADO POR:

VIGENCIA

DPTO DE GINECO
OBSTETRICIA

Julio 2011-Julio 2014

DR. MIGUEL ARCE BENITES


SERVICIO DE OBSTETRICIA

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Caractersticas de RCIU segn las proporciones corporales fetales


RCIU simtrico
RCIU asimtrico
Permetro ceflico

Disminuido

Normal

Circunferencia abdominal

Disminuido

Disminuido

Longitud femoral

Disminuido

Normal

Inicio
Etiologa
Anomalas congnitas
Lquido amnitico

Precoz

Tardo

Fetal

Placentaria

Frecuentes*

Infrecuentes

Normal

Disminuido

(*) Sobre todo cuando el peso es < p5


2.2. Segn el momento de la instauracin se clasifica en precoz (antes de las 34 semana) o
tardo (despus de la 34 semana).

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Obstetricia
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Diferencias fisiopatolgicas y clnicas entre RCIU precoz y tardo


RCIU precoz (< 34 sem)
RCIU tardo (> 34 sem)
Incidencia baja (< 0,5%)
Resultados perinatales malos o muy malos. Alta
mortalidad y morbilidad neurolgica ms franca.
Tolerancia fetal a la hipoxia elevada: deterioro
progresivo antes de la muerte.
Deteccin fcil: signos y secuencia Doppler
relativamente constantes.
Manejo fcil: secuela constante de deterioro
cardiovascular que permite predecir la muerte.
Muy difcil mejorar el resultado, especialmente en
casos precoces.

Incidencia elevada (>5%)


Resultados perinatales malos en menor proporcin.
Menor mortalidad y morbilidad neurolgica ms sutil.
Tolerancia mucho menor, ausencia de secuencia
clara habitualmente.
Deteccin difcil (<50%), signos ms stiles y
secuencia inconstante.
Manejo difcil: sin signos de deterioro cardiovascular,
debe utilizarse el Doppler para cambios cerebrales.
Impacto de deteccin y manejo adecuados muy
evidentes.

3. Etiologa:
Factores Maternos
- Hipertensin materna: preclampsia, hipertensin crnica, hipertensin secundaria
- Enfermedad Renal
- Diabetes con vasculopata
- Enfermedad autoinmune: sndrome antifosfolpidico, LES
- Trombofilia
- Enfermedad Cardiaca Ciantica
- Asma
- Hemoglobinopata
- Fenilcetonuria
- Anomalas uterinas: grandes miomas submucosos, tero septado, sinequias.
- Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocana, herona, otras)
- Agentes teraputicos
- Desnutricin
- Nivel socioeconmico bajo
- Baja ganancia ponderal
- Factores ambientales
- Antecedente de RCIU
Factores Fetales
- Aneuploida: trisomas 13, 18 y 21, y triploidas
- Imprinting genmico y disoma uniparental
- Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmtica, cardiopata congnita
- Parto prematuro
- Embarazo mltiple
- Infeccin: malaria, rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis
- Alfa fetoprotena elevada inexplicada
Factores Placentarios
- Mosaico placentario
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta crnico.
- Infarto
- Placenta circunvalata
- Placenta acreta
- Hemangioma
4. Fisiopatologa:
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Mecanismos genmicos

Mecanismos somatotrpicos

Desarrollo vascular teroplacentario y fetoplacentario

Mecanismos de transporte placentarios

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Obstetricia
Servicio: Obstetricia

5. Aspectos epidemiolgicos importantes:


La restriccin de crecimiento intrauterino afecta a un 3-10% de las gestaciones,
condicionando un aumento del riesgo de prdida del bienestar fetal intraparto y de
acidosis metablica, dos situaciones asociadas con el posterior desarrollo de
encefalopata hipxica y parlisis cerebral. Es uno de los principales contribuyentes a la
morbilidad neonatal significativa y se ha descrito como le responsable de la mortalidad en
el 50% de los fetos pretrmino y del 20% de los fetos a trmino.
En el HONADOMANI San Bartolom la incidencia de PEG y RCIU en los ltimos 5
aos (2006-2010) ha sido 8.4 y 0.5 respectivamente segn el sistema informtico
perinatal.
El aumento de riesgo perinatal ocurre tanto en su componente fetal como neonatal
precoz. Un feto con RCIU tiene 80% ms de morbilidad y 7 a 8 veces ms mortalidad que
un recin nacido normal.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Ver etiologa.

IV. DIAGNSTICO
El diagnstico prenatal de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional, ya sea
por FUR confiable y/o ecografa, idealmente del 1 trimestre (por LCN).
Los elementos diagnsticos podemos dividirlos en:
Tamizaje de RCIU (identificar poblacin de riesgo de PEG)
-

Factores de riesgo
Examen fsico obsttrico:
Palpacin abdominal: sensibilidad de 30%.
Altura uterina: sensibilidad de 27-86%,
especificidad de 80-93%.

NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III

Si no se dispone de grficas de crecimiento uterino, el mtodo ms comn en la prctica


clnica utiliza el concepto de que entre las 20 a 34 semanas de gestacin, la altura uterina
en centmetros es igual a la edad gestacional en semanas. Una medida 3-4 cm por debajo
de lo esperado, sugiere un crecimiento inadecuado.

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Obstetricia
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Ecografa
Es necesario conocer la edad gestacional, estimar el peso fetal por ecografa y contar con
curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada
feto.
El peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal son las mediciones
diagnsticas ms precisas en detectar PEG, teniendo como punto de corte el percentil 10.
Debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se obtiene tras pesar al
recin nacido despus del parto.
Varias mediciones de PFE y CA son mejores que una sola medicin para el diagnstico
de RCIU. Dichas mediciones deben realizarse en un intervalo de tiempo de no menos de
2 semanas de tal manera que se evale la curva de crecimiento.
Si la circunferencia abdominal no aumenta ms de 10mm en dos semanas se debe
sospechar de una restriccin de crecimiento.
Si una ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, no nos diferencia a los fetos
constitucionalmente pequeos (con una curva de crecimiento normal) de aquellos con
RCIU (crecimiento detenido).
Ante la ausencia de frmulas validadas en nuestro medio para el PFE, se recomienda el
uso de la frmula de Hadlock, la cual toma en consideracin la circunferencia ceflica, la
circunferencia abdominal y el fmur, con un error estimado de aproximadamente el 15%
del peso real.
Las relaciones como CC/CA y LF/CA tienen menos precisin que el PFE y la CA sola en
detectar un PEG.
Se debera usar la curva de crecimiento intrauterino nacional del Dr. Ticona, realizada el
2005, elaborndose en base a 50 568 recin nacidos de 29 hospitales de todo el Per
incluido el HONADOMANI San Bartolom (ver anexos).

NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III

NIVEL DE
EVIDENCIA
II

NIVEL DE
EVIDENCIA
II

NIVEL DE
EVIDENCIA
II

Los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son considerados
posibles casos de RCIU:
-

Ponderado fetal debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de
compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulacin fetoplacentaria
identificadas por Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en el PBF
y/o NST.
Ponderado fetal debajo del percentil 3 para la edad gestacional.
Circunferencia abdominal por debajo del percentil 3 para la edad gestacional sin
alteraciones de otros parmetros biomtricos.

La definicin de RCIU asimtrico o simtrico no se utilizar como diagnstico


estructurado, aunque pueden utilizarse en los comentarios si el ecografista considera
que puede orientar el caso.
Un feto pequeo constitucional es aquel cuyo ponderado fetal para la edad gestacional
se encuentra entre el percentil 3 y 10, muestra una evaluacin anatmica por ultrasonido
normal, con pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoracin prospectiva
persiste en similares percentiles de crecimiento.
Estudio Doppler
Doppler de Arteria Umbilical
Se define:
- Insuficiencia placentaria: IP > percentil 95 para edad gestacional. Se usa como
referencia de normalidad las tablas de Arduini 1990 (ver anexos).
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NIVEL DE
EVIDENCIA
II

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Flujo diastlico ausente: flujo ausente algn momento de la distole, de manera


constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas ms de
12 horas) y en ambas arterias.
- Flujo diastlico reverso: flujo reverso en algn momento de la distole, de manera
constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2 determinaciones separadas ms de
12 horas) y en ambas arterias.
El flujo diastlico ausente o reverso se asocia con un aumento de la morbilidad y
mortalidad perinatal.
El intervalo entre la aparicin de distole ausente y PBF/NST anormal oscila entre 1-26
das.

NIVEL DE
EVIDENCIA
IIa

Doppler de Arteria Cerebral Media


Se define:
- Vasodilatacin: IP ACM < percentil 5 de manera persistente (en 2 determinaciones
separadas > 12 horas). Se usar como referencias de normalidad: Arduini,1990 (ver
anexos).
La vasodilatacin cerebral (IP ACM < p5) identifica fetos con RCIU tardo y riesgo
aumentado de mal resultado perinatal, en los que existe insuficiencia placentaria pero no
en grado suficiente como para alterar el Doppler de la arteria umbilical, aunque existe
hipoxemia fetal que desencadena la redistribucin hemodinmica fetal. Alrededor de un
15% de los PEG mayores de 34 semanas con Doppler de AU normal presenta durante el
seguimiento vasodilatacin de la ACM, estos hallazgos se deben corroborar con una
nueva medicin en 12-24 horas, acompaadas de otras pruebas de bienestar fetal.

ndice Cerebroplacentario (ICP) (IP ACM / IP AU)


Se define:
- Redistribucin de flujos: ndice Cerebroplacentario (IP ACM / IP AU) < percentil 5 de
manera persistente (en 2 determinaciones separadas > 12 horas). Se usar como
referencias de normalidad: Baschat 2003 (ver anexos).
Es el parmetro ms sensible para detectar RCIU porque combina las alteraciones de la
AU y la ACM, y detecta cambios cuando ambas estn alteradas pero todava no han
superado los percentiles utilizados para definirlas como anormales. As mientras la AU y
la ACM individualmente detectan un 30% de PEG con mal resultado, el ICP detecta un
60% de los resultados adversos, y es por tanto criterio para clasificar un PEG como
RCIU.
Ductus Venoso (DV)
Parmetros utilizados:
- Onda de velocidad de flujo del DV patolgica: IP DV > percentil 95. Se usar como
referencia de normalidad: Hecher, 1994 (ver anexos).
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NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV

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- Ausencia o reversin de flujo durante la contraccin Atrial (onda a): Debe ser
constante y persistente (en 2 ocasiones separadas >12 horas.
Es el mejor marcador agudo de prediccin de muerte fetal que existe, dado que es el
que ms tarde se altera antes de la muerte fetal, siendo de uso obligado en el RCIU con
compromiso hemodinmico severo. La morfologa de la onda de velocidad de flujo se
correlaciona con el grado de acidosis fetal, con un aumento del IP y con un flujo
diastlico ausente y reverso en etapas finales. Un IP > p95 esta asociado a un 66-100%
de mortalidad perinatal. Igualmente de forma ms general un IP>1 se correlaciona con
un aumento de la morbimortalidad fetal, recalcando que este criterio slo se utilizar en
ausencia de la tabla respectiva (Hecher) al momento de la evaluacin.
Las alteraciones del DV ocurren en promedio una semana antes de la aparicin de
desaceleraciones en el NST.

Diagnstico Diferencial
- Error FUR
- Pequeo constitucional (sano)
- PEG anormal

Figura 1. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria *

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* Estos cambios son predecibles en los pretrminos de menos de 34 semanas en el 70%


de los casos.

V. EXMENES AUXILIARES
-

Ecografa obsttrica
Perfil biofsico (PBF)
Test no estresante (NST)
Ecografa Doppler : arteria umbilical, arteria cerebral media, ductus venoso.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Pequeo constitucional.
-

Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler segn edad gestacional.
o Menor de 37semanas: Doppler cada 2 semanas
o Mayor igual de 37 semanas: Doppler semanal.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF
semanal.
Terminacin de la gestacin a las 40 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos, con monitoreo intraparto
(informe).

RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal):


-

Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF
semanal.
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Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas


de bienestar fetal o a las 37 semanas si las pruebas de bienestar fetal son normales.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar vigilancia fetal
con monitoreo electrnico continuo (con informe).

RCIU con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de


redistribucin de flujos y flujo diastlico presente en la arteria umbilical:
(IP AU > p95, IP ACM > p5, con ICP > p5)

Hospitalizacin: no imprescindible.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas
de bienestar fetal o a las 37 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Con monitoreo electrnico continuo
(con informe).

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribucin


de flujos:
(Distole ausente de AU, IP ACM < p5, con ICP < p5, DV normal)

Hospitalizacin: requerida.
Seguimiento Doppler: cada 24-48 horas, con evaluacin obligatoria de ductos venoso y
vena umbilical.
Control bienestar fetal: NST y PBF cada 24-48 horas.
Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas
de bienestar fetal (NST, PBF), ductos venoso alterado o a las 34 semanas.
Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto
es viable.

RCIU con aumento de la resistencia placentaria y alteracin hemodinmica


grave:
(Diastole reversa de la AU, DV IP >p95, onda a ausente o reversa, flujo pulstil
de vena umbilical)

Se considera que el feto presenta un estado de descompensacin grave y puede morir


en das. Monitorizacin estricta.
Hospitalizacin: requerida.
Seguimiento Doppler: diario.
Control de bienestar fetal: NST y PBF diario.
Terminacin de la gestacin:
Gestacin > 34 semanas: terminacin inmediata.
Gestacin de 28-34 semanas: maduracin pulmonar y terminacin a criterio
mdico, teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los
resultados de las pruebas de bienestar fetal.
Gestacin < 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal
calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal. Informar a los padres de
los riesgos y los beneficios. Suministrar corticoides para maduracin sistmica. Si
el ductus venoso conserva la onda a positiva y mantiene un IP< p95 se puede
considerar esperar plazos cortos.
En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal, complicaciones y
secuelas.

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NIVEL DE
EVIDENCIA
Ia y III

NIVEL DE
EVIDENCIA
III

NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV

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Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto
es viable.

NIVEL DE
EVIDENCIA
III

Consideraciones Generales:
-

En todos los casos (con excepcin del feto PEG) se administrar siempre
maduracin pulmonar si EG<34 semanas.
El control de crecimiento fetal por biometras debe realizarse en un plazo mnimo de
2 semanas.
En caso de presentar una patologa materna que comprometa su bienestar se
concluir el embarazo independientemente del tipo de RCIU.

Situaciones Particulares

Estancamiento de crecimiento fetal: en general, e independientemente del Doppler,


se considera una indicacin para finalizar la gestacin a las 34 semanas de gestacin.
Oligohidramnios: en caso se presente asociado a RCIU se debe terminar la gestacin
a las 34 semanas independientemente del Doppler.
Criterios de Hospitalizacin
-

Descritos en manejo.

Tratamiento
Las estrategias para mejorar o revertir la RCIU y disminuir la morbi-mortalidad asociada
no han sido exitosas. No han demostrado utilidad en el tratamiento de RCIU: los estrgenos,
hiperoxigenacin materna, mayor aporte de nutrientes, expansin de volumen plasmtico
materno, betamimticos, administracin de donantes de oxido ntrico, presin abdominal
negativa intermitente o vitamina K.
La nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la morbimortalidad fetal en casos de RCIU ha sido la administracin de corticoides cuando se prev
un parto pretrmino.
VII. COMPLICACIONES
Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
HTA
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Diabetes
Enfermedad coronaria
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
-

Este hospital est en la capacidad de resolver las complicaciones propias del


problema de salud y dar manejo integral de los mismos.
La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizar una vez
solucionado el problema para sus controles.
Se Referir a un Hospital General Especializado ante complicaciones que
requieran cuidados y manejo por especialidades mdicas que no cuenta el
Hospital San Bartolom.

PFE < p 10

IX.

FLUXOGRAMA
Morfolog
a
Alterada

S
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PEG anormal

LA

NO

Doppler
Alterado

RCIU

(AU,ACM,IC
P)

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NO
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Pequeo
constitucional

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X.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

Arduini D J Perinat Med 1990;18:165

2.

Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth retricted


fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:41-7.

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Baschat AA UOG 2003 ;21:124

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Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth restricted fetus.


Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8.

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Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for


diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27.

6.

Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY


Volume 50, Number 2, 497509. 2006, Lippincott Williams & Wilkins

7.

Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY


Volume 49, Number 2, 228235. 2006, Lippincott Williams & Wilkins

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8.

Versin: 01-2011

Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY


Volume 49, Number 2, 219227. 2006, Lippincott Williams & Wilkins

9.

Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY


Volume 49, Number 2, 320334. 2006, Lippincott Williams & Wilkins

10.

Fetal Growth Restriction. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY


Volume 49, Number 2, 214-218. 2006, Lippincott Williams & Wilkins

11.

Figueras F., Puerto B. Gua Clnica: Doppler en Medicina Fetal.. Hospital Clinic
Barcelona, 2007.

12.

Fundamentos de Obstetricia. SEGO 2007. Captulo 102: El Retraso del


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13.

Gratacs E. , Figueras F. , Hernadez E. , Puerto B. Insuficiencia Placentaria:


Crecimiento intrauterino restringido y preeclampia. Doppler en medicina fetal.
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Hecher K UOG 1994;4:381

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Manning FA. General principles and applications of ultrasonography. In: Creasy


RK, Resnik R, editors. Maternal fetal medicine principles and practice.
Philadelphia : Saunders, 2004.

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Maulik D. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. 2005.


Pg 281-298

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Protocolo de Crecimiento Intrauterino Restringido. Sociedad Espaola de


Ginecologa y Obstetricia, 2009.

20.

Sann-Blair J.E. y col. Diagnstico y seguimiento del feto con restriccin del
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Colombiano. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3
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RCOG. Guideline N 31. November 2002.

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Ticona M. y Huanco-D. Curva de referencia peruana del peso al nacimiento


para la edad gestacional y su aplicacin para la identificacin de una nueva
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24(4):325-35

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OBSTETRICIA

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HOSPITAL NACIONAL DOCENTE


MADRE NIO SAN BARTOLOME
- GUIA DE PRACTICA CLINICA DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO UTERINO
CODIGO CIE 10: PO5

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Departamento: Gineco
Obstetricia
Servicio: Obstetricia

XI. ANEXOS
Tabla 1. Valores de Normalidad en la Evaluacin Doppler en Medicina Fetal

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- GUIA DE PRACTICA CLINICA DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO UTERINO
CODIGO CIE 10: PO5

Versin: 01-2011

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Arduini 1990, Hecher 1994, Baschat 2003.

Tabla 2. Crecimiento Fetal por Peso

* Ticona 2005.

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