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Ortodoncia en adultos, fundamentos

biolgicos e histolgicos

Jorge Frydman

EL ESCENARIO

a ortodoncia opera en la regin craneofacial mediante la aplicacin intencional de fuerzas, para


corregir malposiciones dentales y otras irregularidades. Estas fuerzas, que son controladas, generan
respuestas biolgicas en las clulas y los tejidos por
procesos como la transduccin y las seales intercelulares. Esto ocurre a toda edad, pero el escenario
biopsicosocial del adulto difiere del de nios y adolescentes como consecuencia natural de la maduracin psquica y del envejecimiento orgnico.
En esta seccin se resean la histologa y la histofisiologa de los tejidos duros y blandos involucrados
directamente en el movimiento dental ortodntico, el
tejido conectivo del periodonto de insercin y tambin
el periodonto de proteccin, que acompaa a los fenmenos del desplazamiento dental. Sin embargo, las
fuerzas ortodnticas ejercen efectos sobre otras estructuras craneofaciales, como la articulacin temporomandibular, las suturas faciales y craneales, los
msculos, la lengua y la va area superior.

Periodonto de proteccin
El periodonto de proteccin est compuesto por
la enca y la unin dentogingival.
Enca

Forma parte de la mucosa masticatoria, junto con


la mucosa del paladar. La parte de la enca que se ve
durante el examen clnico (fig. 1-1) es el epitelio gingival de origen ectodrmico, un epitelio plano estratificado ortoqueratinizado o paraqueratinizado segn
la zona que se considere. El color rosado normal de

la enca se debe a que se transparenta el corion gingival subyacente, vascularizado. El epitelio gingival es
avascular y se nutre a travs del complejo basal. Las
clulas que integran este epitelio son los queratinocitos, que se descaman continuamente en la cavidad
bucal y se renuevan por mitosis en el estrato basal.
Las clulas nuevas migran hacia la superficie gingival
y en ese camino experimentan modificaciones morfolgicas y funcionales dentro de ellas y en el complejo de unin con las clulas vecinas. La superficie
bucal de la capa ms externa de queratinocitos no es
lisa sino que tiene surcos, valles y crestas de diverso grado.
Tambin se encuentran en el epitelio gingival otras
clulas, en una proporcin mucho menor y con distintas funciones, a saber: a) clulas de Langerhans,
presentadoras de antgenos, que forman parte del sistema de defensa inmunolgica, b) clulas de Merkel,
vinculadas con un filete nervioso; son neurosensoriales, c) melanocitos, clulas dendrticas que producen
melanina, la cual pasa a los queratinocitos por secrecin paracrina y es en parte responsable de la pigmentacin gingival. Estos tres tipos de clulas tienen
un origen embriolgico diferente del de los queratinocitos. Tambin se halla en el epitelio una poblacin
infiltrada y transitoria de leucocitos.
Por debajo del epitelio gingival se encuentra el corion, un tejido conectivo denso, fibroso. Sus fibroblastos producen las fibras colgenas que se agrupan
en haces en torno del diente y en relacin con el periostio y la cresta sea alveolar (fig. 1-2). Otras clulas son los macrfagos y los mastocitos. En el corion
se hallan vasos sanguneos y linfticos y nervios.
Entre el epitelio y el corion gingival se establece
una relacin por medio de papilas coriales delomor1

Tratamiento Ortodntico en el Adulto

FIG. 1-1. Partes de la enca: enca libre (EL) y enca adherida (EA). Entre los dientes se halla la enca interdentaria o papilas interdentales. CCA, conexin cementoadamantina. CMG, conexin mucogingival entre la mucosa alveolar y la enca.

fas (con lmites bien formados) o adelomorfas, segn


el rea que se considere.
En sentido apicororonario, la enca est estructurada en: a) enca marginal/libre, con una vertiente
bucal y una vertiente dental o epitelio del surco y b)
enca adherida (al periostio).
Entre el diente y la enca normalmente se halla un
surco gingival de escasa profundidad (2 mm o menos),
que contiene lquido crevicular. Este lquido segregado
por las clulas epiteliales es diferente de la saliva y puede estudiarse con la toma de muestras con pipetas o papel absorbente; en este lquido se expresan molculas
indicadoras de actividad fisiolgica o patolgica del periodonto de insercin y del periodonto de proteccin.

El epitelio del surco forma parte de la unin dentogingival y su epitelio es no queratinizado.


Epitelio de unin

Al igual que el epitelio del surco, es un epitelio no


queratinizado. Vincula la enca con el diente, ya sea
con el esmalte o, en el caso de que exista recesin
gingival, con la conexin cementoadamantina o con el
cemento. Es como un sello estanco para el periodonto de insercin. Tiene forma triangular: su base es el
fondo del surco gingival, un lado mira hacia el corion
gingival con el que se relaciona mediante la lmina
basal externa y el otro lado se fija al diente: es la lmina basal interna.
Los queratinocitos del epitelio de unin se disponen de modo distinto al del resto del periodonto de
proteccin, con una capa basal con hemidesmosomas
que la vinculan con la lmina basal externa, clulas
suprabasales y clulas superficiales descamativas en el
fondo del surco gingival. Estas clulas poseen abundantes lisosomas.
La lmina basal interna tambin se vincula con el
epitelio de unin por medio de hemidesmosomas. La
adhesin al diente ocurre por molculas denominadas lamininas y tambin opera una atraccin de tipo
electromagntico entre los cristales de los tejidos duros del diente y la basal interna. Factores patolgicos
como la presencia de placa, subproductos bacterianos, enzimas de los leucocitos, fuerzas aplicadas dentro del surco pueden generar la desinsercin del epitelio de unin y la consiguiente profundizacin del
surco, que pasa a ser bolsa gingival.

Periodonto de insercin
FIG. 1-2. Fibras colgenas gingivales. La mayora de estas fibras se disponen en grupos de haces con una orientacin clara. De acuerdo con su insercin y recorrido dentro del tejido conectivo del corion, los haces orientados de la enca se dividen en los siguientes grupos: FDG, fibras dentogingivales o gingivodentales; FC, fibras circulares; FT, fibras transeptales; FDP,
fibras dentoperisticas o periostiodentales. SG, surco gingival.

Es aqu donde van a ejercerse directamente las


fuerzas ortodnticas. El periodonto de insercin est
formado por el cemento radicular del diente, el ligamento periodontal y el hueso alveolar y constituye el
sostn del diente dentro de los maxilares; normal-

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FIG. 1-3. Diferenciacin celular en los tejidos periodontales. En el ligamento periodontal hay clulas madre o stem-cells multipotenciales. La expresin del factor de ligado nuclear para el gen maestro osteognico (cbfa a) es un acontecimiento clave que orienta la diferenciacin segn las vas respectivas, hasta formar
osteoblastos, cementoblastos y fibroblastos, es decir, las clulas clave del periodonto de insercin. En esta progresin influyen tambin el ambiente fsico, los factores de crecimiento y las citocinas. La diferenciacin celular ocurre durante la formacin de los dientes, el movimiento ortodntico, la reparacin periodontal, etc.

mente no es una estructura rgida e inamovible, sino


que permite que las fuerzas naturales intrnsecas modifiquen su forma para luego recuperarla.
Estos tres tejidos tienen un mismo origen en el saco dentario del folculo dental, de estirpe mesenquimtica (fig. 1-3).

mentoblastos y osteoblastos, restos epiteliales de Malassez. Las fibras periodontales se agrupan en haces
cuyas diferentes direcciones (fig. 1-4) corresponden a
las fuerzas fisiolgicas que deben resistir. Las fibras
son de colgeno I y adems hay fibras de oxitalano
(parecidas a las elsticas) cerca de los vasos, las cua-

Cemento

El cemento es un tejido duro dentario que sirve como anclaje para las fibras del ligamento periodontal,
que se extienden entre l y el hueso alveolar. Posee fibras colgenas intrnsecas, de su matriz orgnica mineralizada y fibras extrnsecas, que son las del ligamento
periodontal. El cemento se forma por accin de los cementoblastos que segregan la matriz orgnica que los
rodea; cuando la matriz se mineraliza pasan a denominarse cementocitos y residen en lagunas cementocticas.
Los cementocitos poseen numerosas prolongaciones
que miran hacia el espacio periodontal, de donde reciben su nutricin. Las prolongaciones se conectan entre
s en los conductos calcforos, de manera similar a lo
que ocurre en el hueso compacto. El cemento primario
es acelular y est en los dos tercios coronarios de la
raz; el cemento secundario es celular, se halla en el tercio apical y tiene aposicin continua para compensar el
desgaste que ocurre en el borde incisal o la cara oclusal de los dientes.
Ligamento periodontal

El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso alojado en el espacio periodontal, limitado por
el cemento y el hueso fasciculado de la apfisis alveolar. Sus clulas principales son los fibroblastos, que
tambin actan como fibroclastos en la renovacin
del ligamento. Posee adems mastocitos, macrfagos,
vasos sanguneos y linfticos, pericitos, nervios, ce-

FIG. 1-4. Dibujo esquemtico de un canino inferior en su alvolo. Se observa cmo el ligamento periodontal se ubica entre el hueso alveolar propiamente dicho
(HA) y el cemento radicular (CR), con lo que constituye la articulacin alveolodentaria. Los haces de fibras colgenas del ligamento periodontal se sistematizan en los siguientes grupos: FCA, fibras de la cresta alveolar; FH, fibras horizontales o de transicin; FO, fibras oblicuas o principales; FA, fibras apicales.

Tratamiento Ortodntico en el Adulto

les discurren en sentido apicocoronario, es decir, perpendicular al de las fibras periodontales.


Las fibras periodontales se insertan en el hueso
y en el cemento a modo de fibras perforantes o de
Sharpey, pero en rigor de verdad, las fibras se insertan antes de que se mineralicen estos tejidos y de
este modo quedan ancladas y conforman el aparato
de insercin dental.
En el sentido del eje dental mayor y desde la superficie dental hasta el hueso, el ligamento se divide en tres
zonas concntricas: zona cementgena, zona central por
donde discurren vasos y nervios y zona ostegena.
El ligamento periodontal se comunica directamente
con la mdula sea contenida en el hueso alveolar a
travs de perforaciones de la pared del alvolo. La accin amortiguadora de las fuerzas masticatorias la ejercen principalmente las fibras periodontales, pero en esta funcin de tipo hidrulico coopera el lquido del tejido periodontal, que egresa hacia los espacios medulares al ser comprimido el ligamento y reingresa en el
espacio periodontal cuando esa compresin cesa.
En el ligamento periodontal, con sus vasos y nervios, clulas resortivas, clulas defensivas y stem cells
mesenquimticas, neurotransmisores, citocinas, interleucinas y otras molculas de seal, es donde ocurren
los principales acontecimientos del movimiento dental ortodntico, conocidos desde fines del siglo XIX y
discriminados en acontecimientos del lado de compresin y del lado de traccin.
Hueso alveolar

Los maxilares consisten en un hueso basal y apfisis alveolares dependientes de la formacin y permanencia de los dientes. Estas apfisis se forman por
osificacin directa o intramembranosa y constan de
tablas de hueso compacto, hueso esponjoso con espacios medulares que contienen mdula sea, revestimiento externo de periostio e interno de endostio.

FIG. 1-5. El dibujo ilustra cmo los osteocitos (OC) del hueso mineralizado
se comunican por medio de canalculos o conductillos (CAN) con los osteoblastos (OB) situados en la superficie del hueso.

Nos detendremos especialmente en este tejido,


complejo en extremo, que regula su masa y su arquitectura para satisfacer dos necesidades crticas: una estructural y la otra, metablica. Los huesos sirven de
proteccin de rganos vitales, insercin muscular y reservorio mineral que contiene el 99% del calcio total
del cuerpo, el 85% del fsforo y el 66% del magnesio.
Las aberraciones metablicas, como la hipocalcemia, el hiperparatiroidismo, las endocrinopatas y el
envejecimiento, ponen en riesgo la integridad estructural del esqueleto para asegurar la homeostasis clcica.
La homeostasis mineral se logra por va de la remodelacin sea (formacin y resorcin simultneas), un
proceso metablico complejo y estrictamente regulado.
Base celular de la remodelacin sea

El tejido seo es un tejido conectivo mineralizado


altamente especializado, metablicamente activo e intrnsecamente capaz de adaptarse a cambios sutiles
en su ambiente fsico, es decir, mecnico o elctrico.
La capacidad del esqueleto para adaptarse a cambios
en su medio metablico o mecnico se logra con su sofisticada e integrada red de clulas osteorreguladoras.
Estas clulas, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos, se
hallan en todas las superficies seas excepto en los senos paranasales del esqueleto adulto, estructuras quiz
demasiado especializadas como para acomodar fluctuaciones fsicas o metablicas. Esta red celular o sincitio
media en el balance de la remodelacin esqueltica.
Los osteoblastos son clulas cbicas interconectadas
por procesos citoplasmticos con nexos o gap junctions
y se presentan en una capa nica y continua sobre las
superficies seas. Esta caracterstica ayuda a diferenciarlos de las clulas osteoprogenitoras mesenquimticas
(preosteoblastos), que son planas. Estos dos tipos celulares en conjunto se denominan clulas de revestimiento seo. Estas clulas de revestimiento permiten el
aislamiento selectivo de la superficie mineralizada respecto del medio extracelular, lo cual es crtico para la
iniciacin de la mineralizacin o de la resorcin.
La funcin principal del osteoblasto es la de sintetizar osteoide (o prehueso), que est formado por
colgeno de tipo I y proteoglucanos. La vida funcional media del osteoblasto en los seres humanos llega a 8 semanas y en promedio es de 15 das. El osteoblasto activo tpico deposita 0,5 a 1,5 m de
osteoide por da. Los osteoblastos remanentes despus de la mineralizacin del osteoide disminuyen su
secrecin de colgeno y de fosfatasa alcalina y se tornan en osteocitos.
Los osteocitos son esenciales para la regulacin metablica del tejido seo. Estn alojados en lagunas osteocticas e interconectados por una red de canalculos
calcforos (fig. 1-5), que son vas ideales para la comunicacin qumica, elctrica y de lquidos a travs de la
densa matriz sea. Esta red proporcionalmente enorme
permite el intercambio de nutrientes y minerales, esencial para el control homeosttico del esqueleto.

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FIG. 1-6. Dibujo ilustrativo de la funcin del osteoclasto. Esta clula multinucleada se forma por agregacin de monocitos.

Los osteoclastos son clulas grandes multinucleadas


que se encuentran en cavidades festoneadas irregulares
denominadas lagunas de Howship (fig. 1-6) o conos de
corte (fig. 1-7). Estas clulas gigantes pueden recorrer
hasta 100 m por da y resorber una cavidad de
300 m de dimetro que contiene 200.000 m3 de
hueso. Dentro de este volumen de hueso resorbido desaparecern 3-6 osteocitos y se requieren 7-10 generaciones de osteoblastos para rellenar el espacio de resorcin.
Los osteoclastos se forman por agregacin de monocitos circulantes de la sangre.
Cmo operan los osteoclastos? El citoplasma de un
osteoclasto activo a menudo es esponjoso debido a la
cantidad de vacuolas digestivas y de numerosos cuerpos lisosmicos que contienen hidrolasas cidas demostrables con histoqumica. Cuando estos cidos entran en contacto con la matriz sea, degradan el andamiaje mineral por medio de un complicado proceso de
disolucin qumica. En resumen, consiste en que la anhidrasa carbnica intracelular degrada el cido carbnico para producir iones hidrgeno. Estos protones son
eliminados en forma activa de la clula por va de una

FIG. 1-7. El cono de corte/relleno tiene una cabeza


de osteoclastos que cortan a travs del hueso y una
cola de osteoblastos que forman una nueva osteona secundaria.

bomba de protones. Los protones se acumulan en un


espacio subosteoclstico limitado; el pH de este microambiente disminuye hasta un nivel suficiente para
disolver la fase mineral de la matriz (pH 2-4) y activar
las enzimas hidrolticas del osteoclasto. La matriz orgnica remanente es disuelta despus por las enzimas lisosmicas (p. ej., catepsina B) liberadas a travs del
borde fruncido del osteoclasto y solo queda la cavidad
de resorcin vaca. El proceso es autorregulado.
Estructura del hueso alveolar

Los alvolos se originan junto con el resto del periodonto de insercin y consisten en una tabla vestibular de hueso compacto laminar y haversiano de
origen peristico y de origen medular en el interior
(Erausquin, 1960). Por dentro se halla hueso esponjoso, con trabculas rodeadas por mdula sea hematopoytica o adiposa contenida en cavidades revestidas por endostio. Las trabculas tienen distinta disposicin en los maxilares superior e inferior. Hacia la
superficie dental se encuentra de nuevo una cavidad
compacta de origen medular fusionada y, por ltimo,

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una de origen periodontal. Esta ltima tiene laminillas paralelas a la superficie alveolar, est perforada
por aberturas de los espacios medulares y contiene fibras de Sharpey insertadas, haces del ligamento periodontal que estn calcificados. Por la presencia de
estos haces, la parte inervada del alvolo seo se denomina hueso fasciculado. Esta cara alveolar interna
tambin se denomina lmina dura por la radioopacidad que exhibe, que en verdad no se debe a una densidad mineral mayor del hueso, sino a la sumatoria
de planos representados en la radiografa.
Irrigacin e inervacin del periodonto de insercin

Irrigacin: las ramas alveolodentarias de las arterias dentarias superior e inferior emiten ramas denominadas arteriolas terminales, que se capilarizan. El
retorno sanguneo tiene lugar por vnulas poscapilares. En los tejidos nacen, en fondo de saco, los linfticos que drenan el ligamento periodontal. Los vasos
ingresan en el espacio periodontal desde el hueso y
forman plexos, uno en torno de la raz, como si los vasos fueran los alambres de un cesto para papeles, y
otros en el corion gingival, el plexo gingival. Este ltimo acta como rgano linfoideo defensivo debajo del
epitelio de unin. Su funcin en las apfisis alveolares
se asemeja a la del anillo linftico de Waldeyer en la
proteccin de la orofaringe y la rinofaringe.
La irrigacin sangunea del ligamento periodontal
es esencial en el movimiento dental ortodntico, pues
su alteracin por isquemia retarda el proceso. Esto debe considerarse en relacin con la intensidad de las
fuerzas aplicadas.
Inervacin: los nervios, mielnicos y amielnicos,
ingresan en el espacio periodontal a travs de la regin apical y tambin desde las paredes laterales del
alvolo. Los nervios sensitivos son ramas del nervio
trigmino. Tambin hay filetes autonmicos que van a

la tnica muscular lisa de los vasos para regulacin


del calibre vascular de arteriolas y vnulas.
La inervacin del diente, del periodonto de insercin y del periodonto de proteccin es sensitiva. La
transmisin del estmulo nervioso hacia el sistema
nervioso central ocurre a diferentes velocidades segn
el tipo de fibra nerviosa. Las terminaciones nerviosas
libres son despolarizadas por estmulos, como la presin y los cambios de temperatura. Son mecanoceptoras y nociceptoras.
Los nervios de la regin dental no solo tienen funcin sensitiva, protectora y motora para el msculo
liso vascular: las molculas neurotransmisoras liberadas en la matriz del tejido conectivo ejercen efectos
quimiotcticos, hecho importante durante el movimiento dental ortodntico.

ALTERACIONES TISULARES DURANTE


EL MOVIMIENTO ORTODNTICO
Efecto de las fuerzas teraputicas sobre
las clulas y los tejidos
Antes de proseguir con el tratamiento de los temas biolgicos especficos conviene incluir las siguientes definiciones estipuladas por la American Association of Orthodontists en 1981.
La ortodoncia es el rea de la odontologa que se ocupa de la supervisin, la gua y la correccin de las estructuras dentofaciales en crecimiento y maduras, incluidas
aquellas situaciones que requieren el movimiento de dientes o la correccin de relaciones deficientes y malformaciones de estructuras, por medio del ajuste de las relaciones
entre los dientes y de los dientes con los huesos faciales,
por la aplicacin de fuerzas exgenas y/o estimulacin y
reorientacin de las fuerzas funcionales dentro del complejo craneofacial. La ortodoncia es una terapia ortopdica.
A continuacin se resean las fuerzas teraputicas
que se ejercen en el tratamiento ortodntico, las que se
generan naturalmente y las disfuncionales o patolgicas.
Durante toda la vida es posible que ocurran o que
se produzcan ajustes en la posicin de los dientes,
porque los componentes del periodonto se remodelan continuamente. Algunos movimientos ocurren en
forma espontnea y otros se introducen con una finalidad teraputica (figs. 1-8 y 1-9).

Fuerzas naturales fisiolgicas

FIG. 1-8. El modelado ortodntico del hueso ocurre a lo largo de las superficies del ligamento periodontal y del periostio. La remodelacin o recambio se produce dentro del hueso alveolar, a lo largo de la lnea de fuerza a
ambos lados del diente.

En el sistema estomatogntico actan: 1) fuerzas


naturales fisiolgicas originadas en los msculos masticatorios, 2) en determinados perodos se generan
fuerzas intrnsecas, eruptivas, provenientes del propio
diente y de su periodonto y fuerzas para la migracin
dental, compensadora de desgastes en las superficies
masticatorias de los dientes y de los puntos o facetas
de contacto interdental, 3) fuerzas de la musculatura

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FIG. 1-9. Acoplamiento funcional de clulas en el


hueso humano por intermedio de seales (molculas) de origen endocrino, paracrino o autocrino.

En ocasiones, en el sistema estomatogntico se


producen fuerzas que pese a ser naturales pueden ser
nocivas para la postura y la relacin de las bases
seas, la oclusin, la posicin de los dientes y el equilibrio de la articulacin craneomandibular. Entre ellas
se hallan la interposicin lingual, la succin digital,
los contactos prematuros, el bruxismo, el rechinar de
los dientes y la oclusin traumtica. A nivel de los
dientes, estas fuerzas son absorbidas por el periodonto y transmitidas al hueso.

que respecta a los aspectos tericos y prcticos; sin embargo, como orientacin, para el diseo de un aparato
ortodntico deben tomarse en cuenta: 1) la magnitud,
el sentido y la duracin de la fuerza, 2) la forma en que
se disipa la fuerza durante el movimiento dental, 3) la
direccin de la fuerza aplicada, 4) la distribucin de la
presin creada en el ligamento periodontal, relacionada
con la topografa de la superficie alveolar.
Las fuerzas aplicadas al diente en ortodoncia son
mediadas por el ligamento periodontal y dan por resultado la remodelacin de los tejidos periodontales.
En rigor de verdad, lo que hace la ortodoncia es modificar en ltima instancia el proceso natural de la remodelacin sea para dar cabida a los dientes en la
posicin planeada.

Fuerzas teraputicas

Movimiento dental ortodntico

Para alterar la posicin de los dientes, la postura


mandibular y la morfologa y el crecimiento craneofacial pueden introducirse fuerzas teraputicas. stas
son funcionales cuando utilizan la energa resultante de
las contracciones musculares para alterar y dirigir actividades fisiolgicas, estructuras craneofaciales, crecimiento y desarrollo. Las fuerzas mecnicas son artificiales y provienen de dispositivos creados por el clnico (arcos, resortes, magnetos, elsticos, tornillos)
que actan para producir modificaciones en la biologa tisular, cuyo resultado son modificaciones en la posicin, la forma y las estructuras.
Las fuerzas se estudian por la mecnica y existen
textos de biomecnica aplicada a la ortodoncia, por
ejemplo el de Nanda, que se pueden consultar en lo

El principio de que al aplicar una fuerza sobre un


diente se produce resorcin sea en el rea de compresin y aposicin sea en el rea de tensin, de la
cual resulta movimiento dental ortodntico, se enunci hace ms de 160 aos.
Estas modificaciones ocurren para mantener la estructura y el espesor del ligamento periodontal. No se
trata de que el diente simplemente se desplaza a travs del hueso, sino que las estructuras de sostn se
mueven con el diente.
Las fuerzas ejercidas se clasifican del siguiente modo por sus efectos biolgicos (Schwarz, 1932):

intrabucal y peribucal que intervienen en las funciones de fonacin, deglucin y respiracin.

Fuerzas anormales disfunciones

Primer grado: fuerza leve y rpida que no produce


efectos duraderos en el periodonto de insercin.

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Segundo grado: fuerza inferior a la presin sangunea capilar (20-26 g/cm2) a nivel del ligamento periodontal. Produce resorcin sea directa en el rea
de presin. Al cesar, el periodonto de insercin retorna a la normalidad, sin resorcin radicular.
Tercer grado: fuerza superior a la presin capilar
que origina isquemia por la compresin del ligamento periodontal, reas de necrosis del tejido
seo y resorcin radicular.
Cuarto grado: fuerza tan intensa que produce resorcin a distancia (socavante o indirecta) y compromiso pulpar por lesin del paquete neurovascular a nivel del pice radicular.
De esto se puede deducir que las fuerzas leves y
continuas que no superan el nivel de presin capilar
seran las ms favorables.
Sin embargo, en un trabajo de 1944, Oppenheim
lleg a la conclusin de que las fuerzas intermitentes
son las ms adecuadas, ya que su duracin no es suficiente para causar problemas en el ligamento periodontal. Por eso se recomienda utilizar tambin fuerzas en perodos de activacin distantes para mover
los dientes sin efectos iatrognicos.
Las caractersticas histolgicas que acompaan a las
modificaciones generadas por las fuerzas ortodnticas
incluyen: cambios en el nmero y el tipo de clulas, alteraciones vasculares y en la matriz extracelular
En el movimiento dental ortodntico interviene el
mecanismo de transduccin, es decir, la conversin de
una fuerza fsica (mecnica, electrosttica) en una respuesta biolgica.
Las seales iniciadoras de cambios metablicos
en las clulas y los tejidos periodontales son: alteracin del flujo sanguneo y linftico, cambios de presin y volumen en el espacio periodontal, distorsin
de molculas de la matriz, distorsin de la membrana plasmtica y el citoesqueleto, efectos bioelctricos
generados por estrs (flexin del hueso) inducido
mecnicamente en las fibras colgenas y en los cristales de hidroxiapatita (las cargas electronegativas producen osteognesis, mientras que las cargas positivas se
perciben en las superficies convexas y dan lugar a resorcin), influencias hormonales, fenmenos inflamatorios y otros acontecimientos nerviosos e inmunocelulares.
En la actualidad se estn investigando molculas
de seal exgenas, que pueden administrarse por inyeccin local para acelerar el movimiento ortodntico (PTH, prostaglandinas, etc.), pero los trabajos an
no estn en la fase clnica.

y crean espacio para el movimiento dental, por resorcin sea. Aparecen pocas horas despus de iniciada
la aplicacin de la fuerza. En el ligamento ocurre adems una proliferacin vascular (mediada por factores
de crecimiento como el factor endotelial de crecimiento vascular, VEGF) y alta actividad celular. Se
produce el recambio de fibras colgenas periodontales; en este proceso, los fibroblastos tambin actan
como fibroclastos.
Fenmenos en el lado de tensin

Aqu se produce un aumento de las clulas 30-40


horas despus de la aplicacin de la fuerza ortodntica. Hay un gran recambio de elementos fibrosos por
macrofagia y fagocitosis que realizan los fibroblastos/
fibroclastos y dilatacin vascular.
A medida que las fibras se estiran, se deposita una
matriz orgnica no mineralizada en estrecha relacin
con la pared alveolar: es el osteoide depositado por
los osteoblastos del tercio ostegeno del periodonto.
La mineralizacin del osteoide se produce en forma
progresiva, en capas, desde las ms profundas hasta
las ms superficiales. Tambin puede observarse un
depsito de cemento sobre la raz.
Hialinizacin

La hialinizacin es una complicacin que retarda el


movimiento del diente; cuando la fuerza ejercida es excesiva y de larga duracin, la topografa alveolar permite puntos de alta presin por la relacin fuerza/superficie. La membrana periodontal responde con una
degeneracin local y una necrosis estril en lugar de
hacerlo con la proliferacin y la diferenciacin celular
que podran efectuar la reconstruccin necesaria para
la reubicacin del diente. La isquemia periodontal es el
principal factor etiolgico de este proceso.
La zona hialinizada se forma en uno o dos das.
Mientras subsiste, el diente no se mueve; esta situacin perdura hasta que el tejido daado es eliminado
y la pared alveolar adyacente es resorbida.
La resorcin sea ulterior a la hialinizacin es de tipo
indirecto o socavante, porque las clulas intervinientes
derivan de los espacios medulares del hueso esponjoso.
La hialinizacin acontece en los tejidos periodontales en tres fases: degeneracin hstica, eliminacin
del tejido desorganizado y restauracin de los tejidos
de sostn. La hialinizacin y la resorcin sea indirecta son ms perjudiciales que la resorcin directa
en cuanto a prdida sea y resorcin radicular; la
magnitud del dao posible es impredecible.

Fenmenos en el lado de compresin

Otros cambios histolgicos

Los monocitos, clulas circulantes de la sangre,


salen de los vasos y se agregan para formar una clula multinucleada especializada en la resorcin: el
osteoclasto.
Los osteoclastos actan en las lagunas de Howship
(vase antes, Base celular de la remodelacin sea)

Las fuerzas aplicadas a los dientes tambin pueden


producir cambios a distancia, por ejemplo, en el periostio, el endostio, las suturas craneofaciales y posiblemente en los cndilos mandibulares. Una explicacin completa del movimiento dental debe incluir los
mecanismos de la remodelacin sea en los espacios

Ortodoncia en adultos, fundamentos biolgicos e histolgicos

medulares, alteraciones gingivales y transmisin de


fuerzas a reas distantes.

Conclusin

El profesional debe seleccionar un nivel de fuerzas y un aparato que sean eficaces, eficientes y seguros. El control regular del progreso del tratamiento es
esencial para poder alterar las fuerzas y los aparatos
segn necesidad.

Tipos de movimientos dentarios (fig. 1-10)


Antes de analizar brevemente algunos tipos de
movimiento es importante recordar que, desde el
punto de vista biomecnico, los dientes que reciben
fuerzas ortodnticas tienen un centro de resistencia
(Cres) y un centro de rotacin (Crot). El Cres es el punto del diente donde una fuerza nica producir desplazamiento, es decir que todos los puntos del diente se movern en lneas rectas y paralelas. En dientes
unirradiculares, el Cres est situado a lo largo del eje
mayor del diente (entre la cresta alveolar y el pice),
entre el tercio medio y el tercio cervical. En dientes
multirradiculares, el Cres est situado en la regin de
la furcacin.
El centro de rotacin Crot es el punto en torno del
cual un diente gira a partir de la aplicacin de una fuerza. El Cres no puede ser modificado por fuerzas ortodnticas; en cambio, se puede seleccionar la forma de aplicacin de la fuerza para determinar el centro instantneo
de rotacin. En la mayora de los movimientos dentarios
aparece una serie de diferentes centros de rotacin.

Inclinacin

La inclinacin da por resultado una alteracin no


uniforme del alvolo. Puede ser controlada o incontrolada o pendular. Origina resorcin sea en la cresta alveolar de un lado, en la direccin de la fuerza y en el
lado opuesto el alvolo, a la altura del pice dental.
Es el movimiento dental en el que la angulacin
del eje mayor del diente es modificada.
Traslacin pura

La traslacin pura ocurre cuando el Crot del movimiento dental se sita en el infinito. Cada punto del
diente se mueve paralelo a la direccin de la fuerza,
siguiendo una lnea recta. La fuerza se distribuye de
manera uniforme por todo el alvolo en el lado
de compresin y su correspondiente lado de tensin.
Es el movimiento horizontal del diente (con respecto a la apfisis alveolar) en el que la inclinacin
axial de la raz no es modificada.
Rotacin

El diente gira en torno de su Cres. La corona se mueve para un lado y la raz para el lado opuesto. Aqu el
Crot es el eje mayor del diente. Es un movimiento poco
nocivo desde el punto de vista de la resorcin, pero la

FIG. 1-10. Tipos de movimiento dental ortodntico. A, inclinacin. B,


traslacin en masa. C, extrusin. D, intrusin. E, rotacin de un diente
multirradicular.

recidiva es frecuente. Constituye una de las indicaciones de la fibrotoma para prevenir la recurrencia.
Intrusin y extrusin

La intrusin es un proceso de cambio de la relacin


del diente con el hueso vecino, obtenido por un movimiento de reimplantacin del diente en el alvolo. Requiere fuerza ligera y persistente, cuyos efectos son lentos. Tmese en cuenta la forma cnica de la raz dental,
tpica de la gonfosis, que es la definicin anatmica de
articulacin alveolodentaria. Gracias a esa forma cnica, la intrusin puede llegar a comprimir en exceso las
paredes alveolares, con efectos adversos. Por esta razn, el movimiento debe ser lento y con fuerzas leves.

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Tratamiento Ortodntico en el Adulto


FIG. 1-11. Representacin grfica de las variadas proporciones de crecimiento y degeneracin
en los diferentes sistemas orgnicos durante la
vida posnatal. Aqu, 100% representa el tamao de los sistemas orgnicos en un adulto joven,
maduro. (Basado en Scammon RE. The measurement of man. Minneapolis: University of Minesota Press; 1930.)

La extrusin, tambin llamada erupcin forzada, es el movimiento ms fcil de conseguir porque el diente se desplaza en el mismo sentido que
el de su erupcin. Cuando un diente pierde su antagonista, la extrusin ocurre naturalmente (sobreerupcin). La neoformacin del alvolo acompaa a
la erupcin, pues se produce traccin en todas las
paredes.

LA ORTODONCIA EN ADULTOS
Y LAS MODIFICACIONES TISULARES
QUE EL PASO DE LOS AOS PRODUCE
EN EL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
El ambiente extrauterino en el que viven las personas despus de nacer provee para la subsistencia, pero tambin para el deterioro orgnico ineludible desde ese momento. En la vida posnatal, los sistemas orgnicos experimentan crecimiento y degeneracin en
una proporcin variada (fig. 1-11) y el sistema estomatogntico responde ante el estrs que generan sus
funciones (fig. 1-12).
El crecimiento (aumento de tamao) y el desarrollo (que tambin incluye cambios en la forma y en las
funciones) se producen de un modo diferencial en la
infancia y en la adolescencia. Al concluir sta, el ser
humano es adulto. La duracin de la vida humana se
ha prolongado notablemente desde fines del siglo XIX
por causas bien conocidas, como lo prueban los estudios demogrficos. Las condiciones imperantes
tambin causan modificaciones en la fisiologa, como
el adelantamiento de la menarca, y modificaciones
antropomtricas demostrables. Estos dos factores son
significativos en ortodoncia.

Aqu solo se han de considerar las modificaciones


que el paso de los aos acarrea en personas sanas,
sin hbitos parafuncionales ni patologa bucodental.
Los dientes experimentan desgaste del esmalte por
la funcin masticatoria. Ese desgaste normal ocurre en
las superficies incisales y oclusales de las respectivas
piezas dentales. Adems se desgastan los puntos de
contacto, transformndose en facetas; este desgaste se
compensa por la existencia de la migracin mesial, activadas por el sistema de fibras transeptales que rodean
a los dientes y llegan desde el lado derecho y el lado
izquierdo, hasta la lnea media, entre los incisivos centrales o sus equivalentes. Las superficies dentales expuestas a menudo muestran pigmentaciones exgenas
o endgenas. La pulpa dental, tejido conectivo especializado, se hace ms fibrosa y el espacio pulpar se reduce por el depsito de dentina secundaria.
La mucosa bucal no masticatoria puede experimentar queratinizacin del epitelio, segn el tipo de alimentos ingeridos. El tabaquismo y el alcoholismo,
que tienen componentes orgnicos y psicolgicos y
estn muy extendidos socialmente, producen alteraciones importantes en la mucosa bucal.
La principal alteracin de la enca asociada con el paso de los aos es la retraccin o recesin gingival, considerada normal. La exposicin de cemento en la superficie vestibular puede ocurrir en un diente o en varios.
Los factores que se han implicado en la etiologa
de la recesin gingival son muchos; entre ellos se incluyen: posicin de los dientes en el arco, cepillado
dental defectuoso, insercin alta de frenillos o msculos, presin de los labios, etc. Hay dos tipos bsicos de recesin gingival de acuerdo con su etiologa:
por enfermedad periodontal y por factores mecnicos. El movimiento ortodntico de los dientes hasta
reas alejadas de la posicin natural de su alvolo

Ortodoncia en adultos, fundamentos biolgicos e histolgicos


Estrs mecnico sobre el hueso

Deformacin de la matriz sea

Deformacin de clulas incluidas

Flujo del lquido tisular

Potencial elctrico
(electrocintico)

Presin hidrosttica

Estrs de corte
(mecnico)

Respuesta qumica de las clulas sensibles

Mensajeros qumicos

Respuesta metablica de las clulas efectoras


FIG. 1-12. Sistema mecanosensible del hueso y transduccin de seales en los tejidos periodontales.

FIG. 1-13. Ciclo de remodelacin sea.

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Tratamiento Ortodntico en el Adulto

implica el riesgo de desarrollo de problemas mucogingivales, en especial si las tablas seas y la enca
son delgadas. Este movimiento ortodntico es desfavorable. Las papilas interdentales tambin tienen mucha importancia esttica y su retraccin crea espacios oscuros antiestticos entre los dientes. Estos
problemas se deben tratar junto con el especialista
en periodoncia.
El ligamento periodontal no experimenta alteraciones cuando la higiene bucal es correcta. Sin embargo,
el aumento de la corona clnica por la recesin gingival reduce la insercin de tejido conectivo y esto puede aumentar la movilidad dental. Las oclusiones traumticas coadyuvan en el deterioro periodontal.
En los huesos maxilar superior e inferior, las paredes
de los alvolos tienen menos celularidad (rarefaccin
del hueso relacionada con la edad); la mdula sea
contenida en el hueso esponjoso es adiposa y no hematgena. El envejecimiento reduce el metabolismo
seo y el recambio o turn over del tejido seo. En
la edad senil, las corticales se adelgazan.
La osteoporosis posmenopusica o estrgeno deficiente afecta a ms del 50% de las mujeres mayores de
50 aos, pero no es inevitable; tiene factores contribuyentes, como la rarefaccin relacionada con la dieta, por deficiencia de calcio, protenas, vitaminas C y
D y la rarefaccin sea por desuso. La osteoporosis
posmenopusica aumenta la resorcin de las apfisis
alveolares y el hueso trabecular, pero no es obstculo
para la ortodoncia. Kingsmill y Boyde (1998) estudiaron la mineralizacin de la mandbula, que por la
gran variabilidad en su densidad sea no es un hueso til para evaluar la osteoporosis (fig. 1-13).
El mantenimiento de la masa esqueltica se logra
mediante suplementos de calcio, hormonas, vitaminas
y ejercicios fsicos diarios. El fluoruro de sodio usado en odontologa tambin se emplea en la terapia de
la osteoporosis.

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