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La ansiedad

Un enemigo sin rostro

Serie: Salud

JAVIER SCHLATTER NAVARRO

LA ANSIEDAD
Un enemigo sin rostro

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A.


PAMPLONA

Primera edicin: Octubre 2003


2003. Javier Schlatter Navarro
Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA)
Plaza de los Sauces, 1 y 2. 31010 Barain (Navarra) - Espaa
Telfono: +34 948 25 68 50 - Fax: +34 948 25 68 54
e-mail: eunsa@cin.es
ISBN: 84-313-2126-1
Depsito legal: NA 2.796-2003

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PRETEXTO. Estafeta, 60. 31001 Pamplona
Imprime:
GRFICAS ALZATE, S.L. Pol. Ipertegui II. Orcoyen (Navarra)
Printed in Spain - Impreso en Espaa

ndice

QU ES LA ANSIEDAD? ...........................................................

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1. Ansiedad psquica y ansiedad fsica (o somtica) .................


2. Es lo mismo la ansiedad que la angustia? ............................
3. Ansiedad exgena (de origen externo) y endgena (de origen interno) ............................................................................
4. Qu relacin existe entre la ansiedad y el estrs? ................
5. Cundo pierde la ansiedad su eficacia? ...............................
6. Miedo y ansiedad ...................................................................
7. Es fcil distinguir la ansiedad de la depresin? ...................
8. Cmo se relaciona la ansiedad con otras enfermedades? ....
9. Otras repercusiones de la ansiedad ........................................

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CMO SE PRODUCE LA ANSIEDAD? ...................................

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1. Cules son las bases biolgicas de la ansiedad? ..................


1.1. La ansiedad se hereda? ...............................................
1.2. Hay alguna zona del cerebro encargada de producir la
ansiedad? .......................................................................
1.3. Cules son las bases bioqumicas de la ansiedad? .....
2. Teoras psicolgicas de la ansiedad .......................................
2.1. Modelo del psicoanlisis de Freud: ansiedad y neurosis
2.2. Modelos cognitivoconductuales ..................................
2.3. Aspectos psicolgicos de mayor inters en el origen de
la ansiedad .....................................................................

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La ansiedad

a) La influencia del entorno familiar ............................


b) Los acontecimientos vitales .....................................
c) El tipo de personalidad .............................................
d) Los estilos de afrontamiento ....................................
e) Los aspectos cognitivos en la ansiedad ....................
2.4. Es la ansiedad una enfermedad de la sociedad actual? .

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QU ES UN TRASTORNO DE ANSIEDAD? ...........................

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1. El trastorno de ansiedad generalizada ...................................


2. Las fobias ...............................................................................
I. La agorafobia ...........................................................
II. La fobia social .........................................................
III. Las fobias especficas ..............................................
3. El trastorno de pnico (o de angustia) ...................................
4. El trastorno obsesivocompulsivo .........................................
5. La reaccin a estrs agudo .....................................................
6. El trastorno por estrs postraumtico ....................................
7. El trastorno de adaptacin .....................................................

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CMO PODEMOS COMBATIR LA ANSIEDAD? ................... 141


1. Tratamiento de la ansiedad habitual o fisiolgica .................
a) El ejercicio fsico ......................................................
b) La apertura a los dems ............................................
c) El enriquecimiento personal .....................................
d) El sentido del humor .................................................
e) El sentido trascendente de la vida ............................
f) Las aficiones .............................................................
g) Los tratamientos naturales ........................................
2. Tratamiento de la ansiedad patolgica ..................................
2.1. Qu medicamentos disminuyen la ansiedad? .............
a) Los ansiolticos .........................................................
b) Los antidepresivos ....................................................
c) Otros frmacos contra la ansiedad ...........................
2.2. Son eficaces las terapias psicolgicas contra la ansiedad? ...........................................................................
2.2.1. Psicoeducacin .........................................

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ndice

2.2.2. Terapias de conductas ..............................


a) Tcnicas para controlar la activacin
propia de la ansiedad ..........................
Tcnicas de relajacin muscular ....
Tcnicas de respiracin controlada ..
b) Tcnicas de exposicin .......................
Exposicin progresiva e inundacin
Desensibilizacin sistemtica ........
c) Control del tiempo y programacin de
actividades ..........................................
2.2.3. Terapias cognitivas ...................................
a) Autoinstrucciones ...............................
b) Parada del pensamiento ......................
c) Distraccin cognitiva ..........................
d) Reestructuracin cognitiva .................
e) Entrenamiento en resolucin de problemas .................................................
f) Inoculacin del estrs .........................

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GLOSARIO ........................................................................................ 187

Qu es la ansiedad?

La ansiedad es una sensacin subjetiva que presentamos ante


situaciones que valoramos como amenaza o riesgo, ya sea por su
carcter novedoso o imprevisto, o por la intensidad del estmulo.
Esta situacin pone en alerta al cerebro, que es el encargado de
promover la respuesta adecuada. Algunas de estas respuestas se
encuentran programadas y son por tanto automticas, mientras
que otras se realizarn de manera consciente. En ltimo caso, la
parte consciente debera estar capacitada para moderar, dirigir y
poner punto final a las distintas reacciones desencadenadas por la
situacin desencadenante. Como puede verse, se trata de un fenmeno tan antiguo como la vida misma, cuya finalidad es utilizar
al mximo nuestros recursos ya sea para enfrentarse al agresor
o para huir, pero teniendo siempre como objetivo de fondo el instinto de supervivencia.
La ansiedad normal habr que distinguirla como veremos
en su momento de la ansiedad patolgica, en la que la respuesta de alerta es desproporcionada para la situacin existente, se
prolonga excesivamente en el tiempo o se presenta sin un motivo
aparente.
Aunque la ansiedad se pueda presentar y valorar como un
sntoma aislado, lo normal es que se presente dentro de un grupo
de sntomas, o sndrome ansioso, que incluir otras manifestaciones como son:

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La ansiedad

a) Sntomas motores: ocasionados por el aumento de la tensin muscular, como la dificultad o incapacidad para relajarse, la inquietud, el temblor, los dolores de cabeza y el
cansancio;
b) Sntomas fisiolgicos: debidos a la mayor actividad del
sistema nervioso autnomo (o vegetativo) y al aumento de
adrenalina y cortisol en la sangre, como las palpitaciones,
sudoracin, mareos, sequedad de boca, diarreas, etc.
c) Sntomas psicolgicos: en relacin con un estado de hipervigilancia o de alerta, como insomnio inicial o de conciliacin, preocupacin, temores, irritabilidad, distraibilidad o aprensividad.
As pues, ante una situacin determinada, primero el cerebro
la califica como amenazante. Posteriormente pone en activacin
algunos circuitos cerebrales especficos, y stos desencadenan
una respuesta fisiolgica, a travs de determinadas hormonas y
del sistema nervioso perifrico, ordenada a defendernos del supuesto agresor.
Puede volver a servirnos el tradicional ejemplo de la reaccin
que tenemos cuando nos encontramos ante un animal peligroso.
Las alternativas habituales son: salir huyendo o enfrentarnos a l.
En ambos casos, y sin tiempo para plantearnos nada, se produce
una reaccin en nuestro organismo dirigida a ponernos en las mejores condiciones para huir o pelear. El corazn va ms rpido
para aportar ms sangre a los msculos; las pupilas se dilatan
para intentar estar ms atentos; la respiracin tambin se acelera
para aportar ms oxgeno; la sangre se desplaza de los vasos de la
piel a los del interior, por lo que nos ponemos plidos y con escalofros, etc. Todas estas operaciones las realiza el ya mencionado
sistema nervioso autnomo, ms en concreto una parte de este
sistema denominado sistema nervioso simptico.
Frecuentemente, este agresor es manifiesto (el animal peligroso), pero en otras ocasiones y esto se podra entender como una
ansiedad ms genuina no existe tal agresor, y la ansiedad se
presenta incluso en situaciones de relax aparente. En estos casos,

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Qu es la ansiedad?

FIGURA 1
Esquema de la reaccin estmulo-respuesta
Estmulo

Sistema nervioso central


(cerebro)

Sistema
nervioso
autnomo o
vegetativo

Reaccin
psicolgica de alerta

Respuesta
motora y corporal
Sntomas motores
Sntomas cardiorrespiratorios
Sntomas grastrointestinales, etc.

Respuesta
fisiolgica
Aumento de cortisol
Aumento de adrenalina, etc.

el desconcierto por la situacin de alerta creada y su malestar acompaante pueden actuar cerrando el circuito, y aumentando por
tanto la ansiedad inicial. Se tratara en este caso de lo que algunos han calificado miedo al miedo o como miedo a un enemigo
sin rostro.
La ansiedad normal suele acompaar al proceso de crecimiento individual, a cambios y nuevas experiencias que van sucedindose a lo largo de su vida, y al propio descubrimiento por
parte del individuo de su identidad y del sentido de la vida. De
ah que determinadas fases del crecimiento infantil, la adolescencia, el inicio de la universidad o del primer trabajo, los comienzos al formar una familia, los inicios de la menopausia, la jubilacin, una enfermedad terminal, el desempleo, etc., se encuentren
estrechamente relacionados con esta ansiedad normal.

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La ansiedad

TABLA 1
Efectos del sistema nervioso autnomo en la ansiedad
Efectos

Objetivos

Aumento de la frecuencia y de la
fuerza de contraccin cardacas.

Mayor riego sanguneo (oxgeno y


glucosa) a los msculos.

Aumento del tamao de los vasos


sanguneos de los msculos.

Mayor riego sanguneo (oxgeno y


glucosa) a los msculos.

Aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias, y del dimetro


de los bronquios.

Mayor aporte de oxgeno a la sangre.

Aumento del tamao de las pupilas.

Mayor campo de visin.

Disminucin del tamao de los vasos


de la piel (palidez), digestivos, etc.

Mayor aporte sanguneo a los msculos y rganos fundamentales.

Aumento de la produccin de sudor.

Mayor disipacin del calor producido por el esfuerzo muscular.

Aumento de la conversin de glucosa almacenada (glucgeno) en glucosa disponible.

Mayor glucosa disponible en los


msculos.

1. ANSIEDAD PSQUICA Y ANSIEDAD FSICA (O SOMTICA)


La distincin entre ansiedad psquica y ansiedad somtica es
ms que nada terica, ya que en el fondo se trata de las dos caras
de un mismo fenmeno. La ansiedad psquica se refiere fundamentalmente al componente de preocupacin, obsesividad, miedo, necesidad de bsqueda de ayuda, percepcin de prdida del
control, etc. La ansiedad disminuye la concentracin y por tanto
dificulta el aprendizaje; distorsiona las percepciones; reduce la
memoria, sobre todo por afectarse la capacidad de retencin de
nuevos datos; adems de alterar la capacidad de asociar o relacionar conceptos. La ansiedad somtica, en cambio, se refiere a las
manifestaciones corporales: palpitaciones o aceleracin del ritmo
cardaco, temblor, escalofros, hormigueos, sequedad de boca,
sudoracin, dificultad para respirar o para tragar, sensacin de
inestabilidad, etc.

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Qu es la ansiedad?

FIGURA 2
Manifestaciones somticas de ansiedad
Sensacin de falta de aire
Mayor frecuencia respiratoria
Diarrea
Nauseas
Aerofagia
Digestin pesada

ANSIEDAD

Aumento de los
reflejos perifricos
Hormigueos en
extremidades
Sensacin de
inestabilidad

Hipertensin arterial

Sudoracin aumentada

Temblores

Taquicardias

Aumento de la frecuencia

Tensin muscular

Dolor precordial

Urgencia urinaria

Inquietud psicomotriz

Desvanecimiento

Bostezos
Sequedad de boca

Cefaleas
Cervicalgias

Esta relacin tan estrecha entre ambos tipos de ansiedad se


manifiesta en el hecho de que cualquier idea, imagen o recuerdo
que genere ansiedad psquica, automticamente se manifestar
por algunos o todos los sntomas somticos mencionados. En el
sentido contrario, la percepcin de los sntomas somticos (temblor de las manos, voz quebrada, rubor de la cara, etc.) desencadenar la aparicin de ansiedad psquica, al ser ms consciente la
persona de la sensacin de peligro, o por vergenza ante la imagen que pueda estar dando hacia el exterior.
2. ES LO MISMO LA ANSIEDAD QUE LA ANGUSTIA?
Son dos trminos que tienden a usarse indistintamente, pero
que merece la pena comentar, pues la mayora de las personas
creen poder distinguir ambos sntomas. La angustia es un tipo de

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La ansiedad

ansiedad, en la mayora de los casos de tipo patolgico, que se


vive con sensacin de gravedad. En nuestro entorno, suele utilizarse como una sensacin de profundo temor o indefensin, que
los pacientes localizan como opresin en el centro del pecho o
como una especie de nudo en el estmago, que ocasionalmente se calma rompiendo a llorar, y que de no conseguirlo se puede
volver insoportable. La angustia tiene un componente ms visceral que la ansiedad, que es ms psicolgica. La ansiedad tiende a
acelerar o activar a la persona, mientras que la angustia suele ser
paralizante. La angustia se refiere sobre todo al temor a algo futuro, mientras la ansiedad hace ms referencia a algo presente.
TABLA 2
Diferencias entre la ansiedad y la angustia
Ansiedad

Angustia

Ms psquica

Ms visceral

Aceleracin vital

Paralizacin vital

Actividad inquieta

Actividad sobrecogida e inhibida

Temor indefinido a algo presente

Temor indefinido a algo futuro

Sensacin de falta de aire

Opresin en la boca del estmago

De forma ms especfica se habla de crisis de angustia (o de


pnico) para los episodios de ansiedad en los que adems de la
ansiedad psquica y somtica habitual existe un miedo secundario a morirse, a perder el control o a volverse loco, que suele asociarse a la necesidad de escapar de ese lugar o situacin.
3. ANSIEDAD EXGENA (DE ORIGEN EXTERNO)
Y ENDGENA (DE ORIGEN INTERNO)
La diferencia entre estos dos tipos de ansiedad hace referencia al origen del desencadenante de la ansiedad. Hablamos de an-

Qu es la ansiedad?

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siedad exgena cuando el origen se encuentra en un estmulo


exterior al sujeto, como una situacin estresante en s misma o
el efecto de alguna sustancia, por ejemplo los psicoestimulantes
(como una dosis mayor a la habitual de caf). La ansiedad endgena estara originada por el propio sujeto, ya sea dentro de
un trastorno de ansiedad o por una disfuncin fisiolgica (cambios hormonales en torno a la menstruacin, hipertiroidismo, etc).
En la Tabla 3 hemos recogido algunas de las enfermedades no
psiquitricas que cursan con ansiedad, como exponentes de ansiedad endgena.
TABLA 3
Enfermedades no psiquitricas y frmacos que generan ansiedad
Sistema cardio-respiratorio

Arritmias, asma, hipertensin arterial, infarto de miocardio, embolia


pulmonar

Sistema nervioso

Epilepsias, esclerosis mltiple, accidentes vasculares cerebrales, demencias, migraa

Sistema endocrino

Hipoglucemias, hipertiroidismo, menopausia, sndrome premenstrual

Alteraciones sistmicas e inflamatorias

Artritis reumatoide, lupus eritematoso

Frmacos (intoxicacin o abstinencia)

Broncodilatadores, antihistamnicos,
hormonas esteroideas, ansiolticos,
hipnticos, antihipertensivos, teofilina, cannabis, anfetamina, cocana,
nicotina, cafena, opiceos

La ansiedad endgena es predominantemente somtica, mientras que la exgena es ms psquica y suele tener un mayor componente familiar y aparecer a edades ms tempranas. La ansiedad
exgena depender ms en su evolucin de que permanezca o no
el estmulo desencadenante sin que vuelva en principio a reaparecer, mientras que la endgena es ms fcil que perdure o que haya
recadas futuras.

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La ansiedad

Por ltimo, en los casos de ansiedad endgena existen algunas sustancias que cuando se administran a estas personas desencadenan la ansiedad, como el cido lctico, cosa que ocurre con
menor frecuencia en las personas con ansiedad exgena.
TABLA 4
Diferencias entre la ansiedad exgena y endgena
Ansiedad exgena
Origen

Ansiedad endgena

Externo. Desencadenado Interno. Espontneo

Antecedentes familiares Ausentes

Presentes

Tipo de ansiedad

Predominio psquico

Predominio somtico

Curso

Contnuo y fluctuante

Crisis

Evolucin

Depende del estmulo

Independiente del
estmulo

Presentacin

Todas las edades

En jvenes

Conciencia de
enfermedad

No: Lo atribuye al
ambiente

S: lo atribuye a
enfermedad

Marcadores

No

S (por ejemplo, lactato)

Pronstico

Remite al ceder el estrs Recidivante

Prdida del control

Menor

Respuesta a psicoterapia Buena

Mayor
Mala

4. QU RELACIN EXISTE ENTRE LA ANSIEDAD Y EL ESTRS?


Son dos conceptos estrechamente relacionados, de manera
que muchas personas lo usan de manera indistinta. Se denomina
estrs a aquella situacin en la cual los mecanismos adaptativos
del organismo se ven superados ante estmulos intensos, repetitivos o duraderos. El estrs supone un cambio, una respuesta dirigida a recuperar la normalidad. Que un suceso sea percibido
como estresante depende de la naturaleza del suceso y de los recursos, de las defensas psicolgicas y de la forma de afrontar los
problemas de la persona. El estrs puede ser agudo o crnico.

Qu es la ansiedad?

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El estrs agudo se produce ante una situacin marcadamente intensa o traumtica que pone en peligro objetiva o subjetivamente la integridad psquica o fsica del sujeto de manera puntual.
Sera el caso de un accidente de trfico o un asalto a mano armada. Estos estmulos suelen generar una activacin en determinadas zonas (ncleos) del cerebro, como la amgdala, a la vez que
se produce un aprendizaje, de manera que en el futuro la persona
asociar cualquier estmulo que le recuerde el acontecimiento
inicial (por ejemplo pasar en coche por el sitio del accidente) con
su cuadro de ansiedad, y tender a la evitacin del hipottico
dao. En definitiva, se trata de un mecanismo de defensa muy bsico y algo grosero, pues funciona de manera casi automtica, y
sin tiempo para plantearse posibles consecuencias o soluciones
alternativas. En ltimo lugar, cumplir en mayor o menor medida con su objetivo de contribuir a la supervivencia del individuo.
Habitualmente, las personas utilizamos otras partes del cerebro
(sobre todo la corteza cerebral) para defendernos de una manera
ms racional y consciente de los posibles peligros que nos amenazan.
El estrs crnico aparece cuando un estmulo intenso se mantiene en el tiempo hasta agotar los mecanismos de defensa adaptativos (es el caso del estrs de los llamados cuidadores, o personas que atienden a enfermos crnicos o muy limitados). En estos
casos, algunos cambios hormonales como los referidos al cortisol parecen tener un papel especialmente importante. En contraste con el estrs agudo, en el que se podra decir que el organismo
se encuentra en situacin de alerta para obtener una mayor eficacia de los recursos, en el estrs crnico los datos son ms de agotamiento de los recursos, como si se hubiera quemado el sistema. Esto se manifiesta de formas tan distintas como son la
disminucin de las defensas del organismo, anemia, carencias vitamnicas, etc.
Esta situacin de estrs crnico tambin podra darse sin la
presencia de un determinado acontecimiento desencadenante mantenido en el tiempo, sino como la manifestacin frecuente en una
persona del desajuste existente entre su mundo externo (ritmo o

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La ansiedad

estilo de vida) y su mundo interno (rasgos de personalidad, defensas psicolgicas, principios vitales, etc.). En estas ocasiones,
la persona no es consciente de su situacin de estrs mantenido
hasta que no aparecen las primeras molestias corporales, tpicamente con mala respuesta a los tratamientos habituales (insomnio
resistente, frecuentes malas digestiones, cefaleas que no responden a los analgsicos habituales, etc.).
5. CUNDO PIERDE LA ANSIEDAD SU EFICACIA?
La ansiedad es eficaz cuando permite a la persona obtener un
mayor rendimiento de sus capacidades, lo cual es necesario para
solventar las situaciones que se salen de lo ordinario. Se dira que
es como el recurso a utilizar el acelerador para ir ms rpido o
cambiar la marcha del automvil para disponer de ms potencia
y subir una cuesta empinada. Esta ansiedad no es daina salvo
que se mantenga excesivo tiempo, y en cualquier caso suele precisar un periodo de relajacin de diversa intensidad para recuperar la situacin originaria y estabilizarse. Antes de un examen o
si queremos levantarnos temprano y realizar una serie de tareas
antes de llegar al avin, es buena una cantidad de ansiedad que
nos hace de hecho rendir a un buen nivel reteniendo ms datos o
realizando las tareas con mayor rapidez. Esa ansiedad, a partir de
un cierto nivel, empieza a ser ineficaz y muy posiblemente ms
daina, haciendo que no retengamos lo estudiado o nos confundamos de captulo del temario, o que se haga realidad el famoso
refrn de vsteme despacio que tengo prisa.
La ineficacia es una de las caractersticas de la ansiedad patolgica. Esta ineficacia se deriva entre otras cosas de que la ansiedad patolgica focaliza su atencin en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, y no tanto en la amenaza en s, por lo que
no resolver la situacin tan fcil y adecuadamente.

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Qu es la ansiedad?

FIGURA 3
Curva de Yerkes-Dodson (ansiedad/rendimiento)
NIVEL MXIMO DE ANSIEDAD EFICAZ

Rendimiento
intelectual

Nivel de ansiedad

6. MIEDO Y ANSIEDAD
Se trata de nuevo de dos trminos que coloquialmente se tiende
a confundir y que en realidad son fenmenos anlogos, es decir,
son en parte coincidentes y en parte distintos. Ambos son seales
de alerta ante un peligro inminente, que incitan a tomar medidas
para defenderse. Sin embargo, el miedo suele ser una respuesta a
una amenaza conocida, externa y definida; mientras que la ansiedad es una respuesta a una amenaza desconocida, interior y vaga.
Adems, la respuesta del miedo tiende a ser ms aguda que la de
la ansiedad.
As, la emocin causada por un vehculo que vemos que se
acerca a toda velocidad y puede atropellarnos es miedo, mientras
que la situacin de las fechas previas a la celebracin de la boda
es ansiedad. La persona del primer ejemplo tiene miedo al hecho
concreto de ser atropellado y sufrir dao o perder la vida. La persona que se va a casar sufre una emocin ms difusa, de expecta-

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La ansiedad

tiva, de progresiva proximidad al momento de abrir el teln, y


de mayor o menor necesidad de controlar o estar alerta ante los imprevistos propios de estas ocasiones.
7. ES FCIL DISTINGUIR LA ANSIEDAD DE LA DEPRESIN?
Es indudable que pese a tratarse de dos sntomas o trastornos
que se pueden distinguir claramente entre s desde el punto de visto conceptual, guardan algunos puntos en comn y suelen darse
juntos con mucha frecuencia. De hecho, algunos sntomas pueden ser comunes a ambos tipos de trastornos, mientras que otros
podran ayudar a distinguirlos entre s.
FIGURA 4
Relacin entre los sntomas de ansiedad y de depresin
DEPRESIN

COMUNES

ANSIEDAD

Miedo
Aprensin

Tristeza
Prdida del disfrute
y del placer
(anhedonia)

Quejas gastrointestinales

Hipervigilancia

Cambios de peso

Preocupacin excesiva

Agorafobia

Prdida de inters
(apata)

Agitacin

Conductas
obsesivas

Dolores crnicos

Dificultad para concentrarse

Ideas de suicidio

Alteraciones del sueo

Sentimientos
de culpa

Cansancio y debilidad

Se podran distinguir dos grandes enfoques sobre este asunto.


El primero es el de aquellos autores que opinan que la ansiedad y
la depresin son dos extremos de un mismo fenmeno. Es decir,
que todo el mundo que tuviera depresin tendra ansiedad y vice-

Qu es la ansiedad?

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versa, de manera que se puede tener desde una depresin intensa


con muy poca ansiedad a un trastorno de ansiedad grave con muy
poca depresin. Esta idea coincide con el modelo de la moneda
con dos caras: estaramos ante una sola enfermedad con dos manifestaciones que se devan en cada caso en mayor o menor medida: la ansiedad y la depresin.
En este sentido es verdad que personas que acuden a consulta pidiendo ayuda o se quejan de sufrir ansiedad o estrs, tienen
en el fondo una depresin. En ocasiones, cuando la persona que
sufre ansiedad toma ansiolticos o intenta descansar para relajarse aparece con ms fuerza el nimo bajo o la apata propias de la
depresin.
Coincide con este enfoque el hecho cada vez ms contrastado de que los tratamientos vayan coincidiendo y que en muchos
casos se recomiende un antidepresivo posiblemente en dosis ms
bajas en los trastornos de ansiedad. Biolgicamente se sabe
que ambos trastornos guardan relacin con cambios en los mismos transmisores del cerebro (especialmente la serotonina y la
noradrenalina), lo que refuerza este modelo.
Otros autores sostienen que se trata de dos trastornos absolutamente diferenciables y que sencillamente, al ser muy frecuentes
los dos, en muchas ocasiones se dan a la vez. Los mismos autores estiman que aunque se tomen antidepresivos en ambos casos,
sin embargo, actan en sitios distintos o funcionan de manera diversa (y ponen como ejemplo la administracin de Aspirina no
para el dolor sino para disminuir el riesgo de enfermedades del
corazn y circulatorias).
Muy probablemente, y desde un punto de vista fundamentalmente prctico, se trata de dos fenmenos que aunque distintos
se encuentran muy relacionados, de manera que parece lgico que
una persona con depresin tenga una disminucin de sus defensas anmicas y aumente la sensibilidad ante situaciones que puedan
resultar estresantes o causantes de ansiedad. Los sentimientos de
incapacidad y de mayor inseguridad tan propios de la depresin
potenciaran esta circunstancia. A su vez, una situacin de tensin
mantenida que no acaba de resolverse y que va minando las resis-

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La ansiedad

tencias es muy lgico que acabe ocasionando un cuadro de depresin con el tiempo, como la cuerda tensa que termina por romperse.
En cualquier caso, se dan en la vida real pacientes que padecen un cuadro depresivo puro sin sntomas de ansiedad destacables, y pacientes con un trastorno de ansiedad sin aparente sintomatologa depresiva.
8. CMO SE RELACIONA LA ANSIEDAD CON OTRAS
ENFERMEDADES?
Adems de la ya mencionada y frecuente asociacin de la ansiedad con la depresin, tiene inters comentar algo acerca de un
grupo de cuadros orgnicos que pueden entenderse como manifestaciones orgnicas o somatizaciones de la ansiedad. En estos
casos, adems de tratar las alteraciones somticas que existan,
ser imprescindible el tratamiento de la ansiedad.
Es bastante frecuente que las personas ansiosas sufran molestias fsicas difusas y tengan una personalidad aprensiva o hipocondraca. La capacidad de focalizar la atencin y destacar lo que
no va, hace que perciban con frecuencia diversas sensaciones corporales. Es fcil que hagan una primera valoracin negativa dndole una importancia excesiva (enfermedad grave) a la molestia.
A esta valoracin puede seguirle otra, que interpretar esa enfermedad grave como incurable y ante la que hay que hacer algo,
lo que le producir gran ansiedad. Esta ansiedad activar el sistema nervioso autnomo, lo que conlleva un autntico malestar
real (taquicardias, sudores, dolores por tensin muscular, etc.),
que certificar la realidad de su enfermedad. A la vez, para calmar o controlar la ansiedad, la persona aprensiva buscar la ayuda de los servicios mdicos, le dar vueltas en su cabeza para intentar encontrar una respuesta a sus males, y se har constantes
autochequeos (tocarse, hacer movimientos diversos, etc.) para
cerciorarse de si siguen ah o han desaparecido los sintomas. La
ausencia de un diagnstico orgnico por parte de los mdicos y

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Qu es la ansiedad?

de tratamiento para esa enfermedad grave aumentar la valoracin catastrfica de enfermedad incurable y nos har focalizar
an ms la atencin en esas molestias.
FIGURA 5
Modelo psicolgico de la hipocondriasis
Percepcin de molestia
Interpretacin errnea
de molestia como
enfermedad
Valoracin catastrfica
de enfermedad grave

No diagnstico definitivo
No remiten las molestias

Conductas de bsqueda de
seguridad-tranquilidad:
Servicios mdicos

ANSIEDAD

Rumiacin de ideas
Autochequeos

Activacin del sistema


nervioso autnomo

MALESTAR OBJETIVO

Hay algunos rasgos o criterios que pueden guiarnos para descubrir estas somatizaciones de la ansiedad:
a) Conducta de bsqueda de ayuda mdica: el paciente no se
queja inicialmente de ansiedad sino que cuando pide ayuda lo hace por las molestias fsicas que padece.
b) Atribucin somtica: cuando el paciente consulta al mdico, considera que esas molestias orgnicas responden a
una enfermedad orgnica. Si habla de sntomas de ansiedad lo justifica como consecuencia lgica de la preocupacin por no resolverse los sntomas orgnicos, o por el malestar que padece.

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La ansiedad

c) Trastorno de ansiedad: el paciente rene, a criterio del mdico, los suficientes indicios de ansiedad como para ser
diagnosticado de trastorno de ansiedad.
d) Respuesta al tratamiento: en opinin del especialista, el
tratamiento de los sntomas de ansiedad de base mejorar
los sntomas somticos. Este dato puede apoyarse en las
circunstancias que hacen fluctuar los sntomas somticos
y en la mejora ante pautas sencillas farmacolgicas o psicolgicas contra la ansiedad, como aumentar el descanso
o disminuir temporalmente alguna circunstancia estresante.
Uno de los cuadros orgnicos que ms se asocian a la ansiedad es el sndrome del intestino irritable. Este sndrome, tambin conocido como colon irritable, se caracteriza por la presencia
de dolor en el abdomen acompaado de cambios en el ritmo intestinal, tanto en forma de diarrea como de estreimiento. Se calcula
que se da hasta en el 25% de la poblacin adulta, aunque menos
de la mitad busquen ayuda mdica. Tiende a permanecer de por
vida, ya sea de manera continua o por temporadas. Habitualmente se tratar de temporadas con mayor estrs o ansiedad acumulada. Algunos autores dicen que no siempre su causa es la ansiedad, y que ms que la causa, la ansiedad determinara el modo de
vivir esta enfermedad. En cualquier caso, es evidente la influencia de la ansiedad y el estrs sobre la evolucin del coln irritable. Se han probado muchos tratamientos que incluyen frmacos,
dietas y diversos tipos de psicoterapia con relativa eficacia.
La relacin entre la lcera gstrica o duodenal y la ansiedad
sigue siendo contradictoria. Aunque no parece que las personalidades ms ansiosas se asocien ms a estas enfermedades, s puede afirmarse que la ansiedad mantenida puede agravar una enfermedad ulcerosa, y sobre todo la percepcin e importancia con que
se viven estas molestias.
El vrtigo, la sensacin de inestabilidad y los pitidos en los
odos se presentan muchas veces asociados a cuadros de ansiedad. Aunque se pueda encontrar una clara asociacin entre las

Qu es la ansiedad?

27

circunstancias estresantes y estos sntomas, no siempre la respuesta al tratamiento es buena, y pueden llegar a ser enfermedades muy incapacitantes.
Los cuadros de tetania en los que la persona puede sufrir contracturas de pies y manos, as como hormigueos e incluso crisis
convulsivas, se encuentran asociados con el aumento del ritmo
respiratorio propio de la ansiedad. sta causa que la respiracin
se haga entrecortada y ms rpida, con lo que el intercambio de
oxgeno y carbnico es peor. Esto producir unos cambios fisiolgicos en la sangre que provocarn la tetania y convulsiones,
que podran confundir con una autntica crisis epilptica.
Otro cuadro que relaciona la ansiedad con el sistema respiratorio es el asma. Se sabe que la proporcin de pacientes asmticos es mayor entre las personas con ansiedad, y que las situaciones
de mayor estrs pueden desencadenar episodios de asma. Para
complicar un poco ms las cosas, es posible que algunos de los
frmacos que se inhalan como tratamiento para el asma puedan
por s mismos producir sntomas de ansiedad.
Algunos tipos de arritmias se pueden desencadenar por episodios de ansiedad. Lo ms habitual es que se trate de personas
con una predisposicin, en las que el aumento de la frecuencia
cardaca propio de la ansiedad les desencadene un episodio de alteracin del ritmo cardaco ms mantenido, o que no slo suponga un aumento, sino tambin cambios en el ritmo cardaco.
La urticaria crnica tambin se asocia con frecuencia a cuadros de ansiedad, y suele darse ms en el sexo femenino. Es muy
tpico observar las coincidencias de un aumento del estrs con la
reaparicin de las lesiones de urticaria. En general, esta asociacin tambin se da en mayor o menor medida en muchas enfermedades de la piel. El mecanismo de esta asociacin parece ser
la alteracin de la inmunidad que producen la ansiedad y el estrs.
Por ltimo, y sin nimo de ser exahustivos, mencionar que la
estrecha relacin existente entre el sistema hormonal y la esfera
psquica hace que los episodios de ansiedad y de estrs alteren la
estabilidad hormonal de una persona que padece una diabetes o

28

La ansiedad

una enfermedad del tiroides, o que pueda alterar el ritmo menstrual habitual de una mujer.

9. OTRAS REPERCUSIONES DE LA ANSIEDAD


La evolucin a veces crnica de los cuadros de ansiedad origina que, adems del sufrimiento propio por la sintomatologa
ansiosa, existan una serie de repercusiones aadidas en el terreno
familiar, laboral, social, etc.
Desde el punto de vista personal, el paciente suele ver limitada en mayor o menor medida su capacidad de actuacin. Su inseguridad, la tendencia a evitar aquello que le genera ansiedad y sus
diferentes mecanismos de defensa pueden tender a que se asle y
asle a su grupo de apoyo, lo que conllevara dficits laborales,
sociales, etc.
En el mbito familiar las repercusiones suelen ser inmediatas.
Los pacientes evitadores arrastrarn a la familia a esas mismas
conductas o pueden generar en ellos sentimientos de culpa por
funcionar independientemente de ese miembro de la familia para
determinados planes que, en muchos casos, seran de descanso o
distraccin. Los pacientes obsesivos pueden tender a incluir a familiares en sus conductas obsesivas. Si es as el paciente se queda ms tranquilo, pero retrasa su curacin, adems de suponer
una mayor carga familiar; y si no lo es pueden generar tensiones
entre el paciente y la familia. Adems, lo irracional de la ansiedad en muchas ocasiones puede producir un mayor malestar e incomprensin familiar. Estas repercusiones familiares son mayores cuando el paciente es el ama de casa, o la persona que debera
sustentar econmicamente a la familia, pues, habitualmente, se
altera su rendimiento laboral.
El aislamiento social es una de las repercusiones ms frecuentes entre los pacientes ansiosos por motivos muy diferentes,
aunque se hace especialmente llamativa en los pacientes con fobia social y con agorafobia.

Qu es la ansiedad?

29

Otro aspecto importante, que puede terminar en la ruina personal y familiar es la repercusin que puede tener sobre el rendimiento laboral. En algunos casos, adems de frecuentes bajas
laborales, la situacin deriva hacia una incapacidad total para llevar adelante un trabajo profesional. Esto a su vez generar problemas en el nivel econmico y social de la persona y su familia.
Desde el punto de vista sanitario, se trata de personas que
suelen requerir e incluso demandar frecuente ayuda de los recursos sanitarios. Baste recordar las frecuentes visitas a los servicios
de urgencias de las personas con crisis de angustia que creen estar sufriendo un infarto de miocardio, o las frecuentes somatizaciones de los pacientes ansiosos que generan exhaustivas pruebas
o exploraciones as como voluminosas historias clnicas.

Cmo se produce la ansiedad?

1. CULES SON LAS BASES BIOLGICAS DE LA ANSIEDAD?


Como ya hemos apuntado, la ansiedad puede estudiarse desde su vertiente biolgica o psicolgica. En principio, el estudio
biolgico parece ms sencillo por la posibilidad de objetivar y
medir los resultados. Lo cierto es que, ya sea por la complejidad
que entraa la ansiedad, ya sea por las limitaciones de estudiar
manifestaciones o sntomas originados en el cerebro, todava
quedan muchas lagunas.
El estudio biolgico abarca en primer lugar los estudios de
gentica. Aunque parece que algunos de los trastornos de ansiedad tienen un mayor carcter hereditario, la opinin ms general
es que se hereda una vulnerabilidad general a los trastornos de
ansiedad. Menos datos hay sobre la posible carga gentica de las
personas que son ansiosas, pero no padecen un trastorno de ansiedad.
Las ltimas tcnicas de neuroimagen cerebral superan las posibilidades del tradicional escner y de la resonancia magntica,
pues muestran el grado de funcin o actividad de las clulas del
cerebro (neuronas). Esto ha permitido localizar mejor las zonas
del cerebro relacionadas con los trastornos de ansiedad, aunque
las mltiples conexiones existentes entre las distintas partes del

32

La ansiedad

cerebro no han permitido an obtener datos absolutamente concluyentes.


El cerebro es, junto con las glndulas hormonales, la parte del
cuerpo que produce casi todas las sustancias qumicas necesarias
para la vida. Algunas de estas sustancias qumicas son las conocidas como neurotransmisores, pues sirven para transmitir informacin entre las neuronas del cerebro. Los neurotransmisores
ms relacionados con la ansiedad son la serotonina y la noradrenalina. El avance en su conocimiento ha permitido la fabricacin
de nuevos frmacos, ms eficaces.
Pese a todos los avances realizados en estos campos, de los que
vamos a resumir los de mayor inters, siguen planteadas muchas
dudas acerca de los mecanismos bsicos que ponen en marcha la
ansiedad, as como de la ntima conexin existente entre la ansiedad como emocin o fenmeno psquico y sus bases biolgicas.
1.1. La ansiedad se hereda?
En principio, nadie dudara que puede existir un componente
hereditario en las personas ansiosas. Todos conocemos personas
que lo son ms, y que al comentarlo nos aclaran que lgicamente han salido a su padre o a su madre, o a los dos. Estamos hablando de una persona ansiosa, que no llega a tener un trastorno
de ansiedad. Estas personas pueden tener de manera habitual un
nivel de ansiedad superior al normal, o sencillamente reaccionar
de una manera especialmente ansiosa ante los estmulos.
Son personas que tienden a los dolores de cabeza de tipo tensional, o a padecer contracturas musculares, o que tienen una
especial dificultad para relajarse y disfrutar de actividades ms
relajadas. Este parecido con uno o ambos padres podra guardar
relacin con una cuestin puramente gentica debido al temperamento heredado, o a poseer una mayor sensibilidad en su sistema
nervioso central y perifrico que le hace responder de manera
desproporcionada ante un estmulo que interpreta como peligroso. Pero tambin es verdad que la persona ha podido aprender de

Cmo se produce la ansiedad?

33

su padre o madre una serie de razonamientos, conductas o actitudes que generan ansiedad. Este aprendizaje puede ser transmitido a travs de mensajes concretos tanto por el contenido como
por la forma de decirlos (mira lo que le pas a tu primo por
acercarse a un perro, di siempre la verdad porque se coge antes a un mentiroso que a un cojo, etc.). Tambin puede aprenderse sin una transmisin directa; la persona ve cmo razonan o
se comportan sus padres y aprende de esa manera (por ejemplo la
madre o padre que renuncia a subirse en un avin por miedo y
que razona que no hace falta viajar en avin para ser feliz).
De todos los trastornos de ansiedad, los que han demostrado
un mayor componente hereditario son los llamados trastornos de
pnico o de angustia, que veremos ms adelante. En estos casos,
se sabe que alrededor de un 30% de los familiares en primer grado (hermanos, hijos) de los pacientes que lo sufren tendrn tambin esta enfermedad. En cambio, slo un 2-4% de los familiares
en primer grado de una persona sana padecern este trastorno.
Esta asociacin familiar tambin se ha comprobado cuando se estudian hermanos gemelos. La agorafobia (resumidamente, la ansiedad ante situaciones o lugares en los que la persona tiene temor a sufrir una crisis, y no poder escapar a un lugar seguro),
tambin parece tener un mayor componente hereditario, y de hecho se asocia con frecuencia a los trastornos de angustia. Existen
menos datos sobre otros trastornos de ansiedad como las fobias o
los trastornos obsesivo-compulsivos. Curiosamente, el trastorno
de ansiedad en el que lo caracterstico es el estado habitual de ansiedad (el trastorno de ansiedad generalizada), es el que parece
tener un menor componente hereditario.
1.2. Hay alguna zona del cerebro encargada de producir
la ansiedad?
No resulta fcil hacer un planteamiento cientficamente riguroso y a la vez divulgativo de cmo se produce la ansiedad en el
cerebro. Algunos de los motivos de esta dificultad son:

34

La ansiedad

a) La gran complejidad de estructuras del cerebro, con un


papel de mayor o menor rango, lo que nos llevar a mencionar tan slo las estructuras que se sabe tienen un papel
fundamental en la ansiedad.
b) Las mltiples comunicaciones o conexiones que existen
entre estas estructuras. El recurso pedaggico de simplificar los sistemas de conexiones dentro del cerebro a relaciones en una sola direccin (A acta sobre B, y B acta
sobre C, etc.) no debera hacernos olvidar que tambin se
producen conexiones mltiples e incluso se da el caso de
dos estructuras que se estimulan o frenan mutuamente.
c) Las funciones que desarrolla cada estructura del cerebro
son mltiples, de forma que una lesin en una zona del
cerebro puede producir muy variadas alteraciones en funciones que podra pensarse que no se encuentran relacionadas entre s.
d) Para que una funcin cerebral u operacin mental se lleve a cabo se necesita que estn en perfectas condiciones
muchas estructuras cerebrales, y esto vale tanto para operaciones intelectualmente muy sencillas (la marcha o el
equilibrio), como para aquellas tan complicadas como
atender una llamada telefnica mientras estamos escribiendo en el ordenador un texto sobre la ansiedad.
e) Aunque seamos capaces de conocer muchas o todas las
estructuras que participan en una funcin psquica, y conozcamos la mayora de las conexiones que se estn llevando a cabo para desarrollar esa funcin, parece lgico
pensar que detrs de las funciones superiores haya un Yo
personal que ane y rija dichas funciones, y que no puede
ubicarse en una zona concreta del cerebro.
Para poder explicar los mecanismos neuroanatmicos de la
ansiedad hemos seleccionado los dos circuitos del cerebro que
ms se relacionan con este fenmeno. Se trata de dos circuitos
que estn encargados de desencadenar una respuesta de alarma o

35

Cmo se produce la ansiedad?

alerta ante un estmulo hipotticamente amenazante. Lgicamente, y a eso podran deberse algunos trastornos de ansiedad, este
mecanismo tambin podra ponerse en funcionamiento sin existir ningn estmulo, o ante un estmulo de baja intensidad en proporcin con el nivel de intensidad previsto para ponerse en marcha en condiciones normales.
FIGURA 6
Ncleos del cerebro implicados en la ansiedad
Corteza
cerebral

Tlamo

Hipocampo
Hipotlamo

Amgdala

I. El primero de estos circuitos tiene como pieza clave a la


amgdala (en griego almendra, por su parecido). Este
ncleo interviene en organizar las respuestas de conducta
y orgnicas ante mltiples situaciones, como aquellas que
generan miedo, ira o repugnancia. En concreto, ante un
estmulo como el de ver que se nos acerca un animal peligroso a toda velocidad, la amgdala organizar una respuesta conductual (chillar o salir corriendo), una respuesta
del sistema nervioso autnomo (sudor fro, temblor, palidez, etc.) y una respuesta hormonal (aumento del cortisol,
entre otras). La amgdala hara las veces de un interruptor
que se disparara por diferentes vas. Segn el tipo de estmulos, existen tres tipos de mecanismos distintos para
encender dicho interruptor.

36

La ansiedad

1.a) Uno de estos mecanismos es considerado el ms primitivo y posiblemente ms antiguo en la evolucin


del hombre. Se trata de un mecanismo ms bien sencillo y burdo, poco especfico, que se pondra en
marcha ante un estmulo sencillo, como un ruido de
grandes dimensiones inesperado o la sensacin repentina de estar suspendido en el aire. Parece que
estos estmulos son recibidos por una estructura del
cerebro denominada tlamo, que hara de intermediario antes de la llegada a la amgdala. Este mecanismo sera tambin el responsable de los estmulos que generan ansiedad de una manera aprendida.
Es decir, por ejemplo el que hara que cuando una
persona ha sido agredida fsicamente con anterioridad, ante el estmulo de ver que alguien le levanta la
mano, tienda a cubrirse o retirarse. Sera casi automtico y no tendra como protagonista a la corteza
cerebral.
1.b) Un segundo mecanismo estara encargado de procesar estmulos ms complejos. En este caso seran algunas zonas de la corteza cerebral, conocidas como
corteza de asociacin sensorial, las cuales ponen
en relacin varios estmulos entre s. Sera el caso
de la reaccin de ansiedad que puede producir el ver
que se acerca corriendo por la misma acera un perro
ladrando. Lgicamente, para que tenga lugar esta
reaccin, primero tenemos que ver y or al perro.
Estas informaciones de zonas de la corteza relacionadas con los distintos sentidos externos (la vista, el
odo, etc.) irn a parar a la amgdala, que pondr en
marcha la respuesta de alerta.
1.c) Por ltimo, el tercer mecanismo que podra activar
la amgdala es el que se utiliza para los estmulos
ms complejos. Estos estmulos suelen implicar a
otras personas, y se refieren fundamentalmente a situaciones sociales. Analizar y hacerse cargo de una

37

Cmo se produce la ansiedad?

situacin social implica no slo analizar la informacin de los sentidos externos, sino tambin las experiencias anteriores y recuerdos, juicios de valor, etc.
Incluira algunas de las operaciones ms complejas
que realiza el cerebro humano, y aunque tienda a
darse una mayor importancia a alguna zona determinada de la corteza cerebral, no se ubica en ninguna regin de la corteza en concreto. Un ejemplo de
estmulo para este mecanismo sera el de una persona
que entra en una reunin social: primero analiza la
informacin de los sentidos de quines estn y cmo;
y a eso asocia el ruido y tono de la voz, los recuerdos de reuniones anteriores, la experiencia de cmo
se ha relacionado hasta ahora con esas personas,
etc.; y la conclusin podra ser de alerta al pensar
que puede haber metido la pata apareciendo ah o al
hacerlo con retraso.
FIGURA 7
Papel de la amgdala en la ansiedad
Estmulos
instintivos

Estmulos
aprendidos

TLAMO

Estmulos
sensoriales combinados

CORTEZA
CEREBRAL DE
ASOCIACIN

Estmulos
sociales

CORTEZA
CEREBRAL

AMGDALA
Memoria Planificacin
de respuesta
HIPOTLAMO

LOCUS COERULEUS
Sistema Nervioso
Autnomo

Cortisol

Adrenalina

38

La ansiedad

Sea cual sea el mecanismo generador de ansiedad que pone en marcha a la amgdala, sta se encarga con posterioridad de organizar una serie de
respuestas que sern comunes. Por un lado, gracias
a su conexin con otra zona del cerebro llamada hipotlamo, se produce una liberacin de hormonas
entre las que destaca el cortisol, causante a su vez
del aumento de la tensin arterial, la disminucin
de la respuesta inflamatoria y de las defensas inmunitarias, de la capacidad frtil, etc. De otra parte, la
amgdala, a travs del denominado locus coeruleus
y de nuevo del hipotlamo, activa una parte del sistema nervioso perifrico denominado sistema nervioso vegetativo o autnomo, llamado as porque
su control no es voluntario. Este sistema utiliza la
adrenalina, que produce sntomas como temblor, sudor, aumento de la frecuencia cardaca, sequedad de
boca, mayor necesidad de orinar, etc. Igualmente, la
amgdala, al conectar con algunas zonas de la corteza cerebral, pone en marcha la planificacin de
conductas que irn dirigidas a la neutralizacin del
estmulo que ha producido la ansiedad. Por ltimo,
tambin se llevan a cabo operaciones ms complicadas como el almacenamiento de la experiencia
vivida.
II. El segundo modelo neuroanatmico que explicara la produccin de la ansiedad es conocido tambin como el sistema de evaluacin del riesgo, y tiene como protagonista
al hipocampo. Se trata de un sistema que evala los estmulos que recibimos y los compara con los que esperbamos recibir. En este circuito intervienen algunas de las estructuras ms complejas del cerebro. Ante un estmulo
ambiental, especialmente si se trata de un estmulo novedoso, o que genera rechazo, o incluso innato, se podra
activar este sistema, que generara distintas conductas:
una inhibicin de la conducta o bloqueo que puede llegar

39

Cmo se produce la ansiedad?

hasta la parlisis; un aumento del anlisis del medio en


que se ha recibido el estmulo, para lo cual se ponen los
sentidos en alerta y se dirige la atencin de manera preferencial a determinados puntos; y un aumento de la conducta de defensa que podra conllevar una actitud de huida
o de ataque. El hipocampo sera el encargado de comparar los estmulos recibidos con los esperados y pondra en
marcha las respuestas fisiolgicas de la ansiedad. El hipocampo est conectado con una parte de la corteza cerebral, que ser la encargada de elaborar un plan de respuesta.
FIGURA 8
Papel del hipocampo en la ansiedad,
o sistema de evaluacin del riesgo
Estmulos
percibidos

Estmulos
esperados

HIPOCAMPO

HIPOTLAMO

CORTEZA
CEREBRAL

LOCUS
COERULEUS
Sistema
Nervioso
Autnomo

Cortisol

Adrenalina
Planificacin
de conductas

Memoria

40

La ansiedad

1.3. Cules son las bases bioqumicas de la ansiedad?


Existen distintas teoras o modelos que tomados en su conjunto nos ayudan a tener una idea ms cabal de las bases biolgicas de la ansiedad, pero que en ningn caso pretenden explicar
todos los procesos relacionados con ella.
Uno de los modelos ms conocidos es el del lactato o teora
metablica. Se sabe que a la mayora de las personas que padecen de manera espontnea crisis de angustia se les puede inducir
una nueva crisis inyectndoles lactato por va intravenosa. Slo
unos pocos de los que padecen otros cuadros de ansiedad o de las
personas sanas sufrirn una crisis tras el lactato. Las crticas a
este modelo son que las personas padecen los sntomas somticos
propios de las crisis de angustia pero no tanto los sntomas psquicos. Adems, el que a una persona propensa a sufrir crisis de
angustia se le someta a una inyeccin que sabe que le puede producir una crisis de esas que tanto teme, se podra entender como
un estmulo estresante en s mismo, que se solapara con el efecto del lactato. En todo caso, se tratara de un modelo vlido para
algunos casos de personas con ansiedad.
Otro modelo es el de la teora de la falsa alarma, que se
apoya en que hay una mayor sensibilidad en el cerebro al anhdrido carbnico (CO2), y se percibe una situacin de asfixia
donde no la hay. En las personas sanas hay un dispositivo que detecta cundo puede estar producindose una asfixia (p.ej. que
aumente el anhdrido carbnico en la sangre). Este mecanismo
estara mal regulado en estas personas, de manera que con un ligero aumento del anhdrido carbnico se dispara automticamente una respuesta de aumentar el ritmo de ventilacin, acompaado de una sensacin de dificultad respiratoria. Sera lo
equivalente a un mecanismo de defensa contra incendios que
estuviera regulado tan a la baja que saltara con el humo de un
cigarrillo, sin que realmente exista un incendio. Esta hiperventilacin y sensacin de dificultad respiratoria seran las causantes del aumento de la ansiedad y no al revs. Hay autores que
han llegado a decir que algunas personas ansiosas tienen de ma-

Cmo se produce la ansiedad?

41

nera habitual una cierta hiperventilacin por esta mayor sensibilidad, aunque no se ha llegado a demostrar.
La noradrenalina es un neurotransmisor que acta como
mensajero tanto en el torrente circulatorio como en el sistema nervioso. En el sistema nervioso central hay un ncleo denominado
locus coeruleus que contiene gran cantidad de noradrenalina, y
que es considerado como uno de los responsables de las reacciones de alerta del organismo. De hecho, si se estimula elctricamente esa zona en un animal, se produce una respuesta fisiolgica
similar a cuando se trata de un peligro real. Por el contrario, si extirpamos esa zona desaparece la capacidad del animal para responder a dichos estmulos. Adems, hay sustancias que estimulan
o bloquean la noradrenalina, y se sabe que repercuten en ambos
sentidos sobre los sntomas de ansiedad. Por ltimo, permanece
an la controversia de si este aumento de la noradrenalina es causa o consecuencia de la reaccin del organismo ante la ansiedad.
Una teora que ha cobrado especial inters recientemente es
la que sita a otro neurotransmisor, la serotonina, como el principal mediador de la ansiedad. El inters aument hace pocos
aos, cuando se comprob que los antidepresivos que actuaban
sobre la serotonina tenan un efecto teraputico contra la ansiedad. Estos datos iniciales se han ido confirmando posteriormente,
de manera que actualmente estos antidepresivos se han convertido en el tratamiento de eleccin para algunos casos de trastornos de ansiedad. Como ya hemos sealado en el caso de la noradrenalina, tambin hay sustancias que estimulan o bloquean la
accin de la serotonina, y que vendran a confirmar su importancia en la gnesis de la ansiedad. En este sentido, interesa comentar que sustancias que actan aumentando la accin de la serotonina, como algunos psicoestimulantes que se consumen como
sustancias txicas (por ejemplo el LSD o algunas drogas de sntesis tan extendidas entre la juventud) estn relacionadas con el
desarrollo de trastornos de ansiedad entre sus consumidores.

42

La ansiedad

TABLA 5
Sustancias implicadas en las bases neuroqumicas de la ansiedad
Serotonina
Noradrenalina
Anhdrido Carbnico (CO2)
cido lctico

2. TEORAS PSICOLGICAS DE LA ANSIEDAD


2.1. Modelo del psicoanlisis de Freud: ansiedad y neurosis
El concepto de ansiedad tiene un papel central en la teora psicoanaltica de Freud y en su modo de entender las neurosis. Este
autor sita a la ansiedad como el componente central de las neurosis. En contraposicin con autores anteriores como Cullen, que
es quien emplea por primera vez este trmino, Freud sostiene que
la neurosis tiene un origen psicgeno. Para llegar a esa conclusin
lleg a elaborar hasta tres teoras a lo largo de su vida.
Su primera teora, denominada hiptesis de la transformacin, defiende que la ansiedad se produce por la transformacin
de una energa en otra. Dice que cuando no se descarga la energa de la libido se acaba transformando en otra manifestacin somtica, que es la ansiedad. Al reprimir la libido, aparece la ansiedad. Lleg a matizar que la ansiedad era proporcional a la libido
reprimida.
Posteriormente reformul su teora, pues no explicaba suficientemente el aspecto psicolgico de la ansiedad. De este modo,
propuso como punto fundamental en la gnesis de la ansiedad el
modo en que la persona se enfrent a la primera experiencia traumtica de su vida. El resultado de este digamos combate
marcar el grado de ansiedad de cada uno. Aparece ya la idea de
la ansiedad como una reaccin ante un peligro externo, y considera la ansiedad del adulto como un reflejo de experiencias afectivas desagradables en la infancia.

43

Cmo se produce la ansiedad?

Por ltimo, realiza una ltima formulacin para poder adecuarla a su teora estructural del aparato psquico del hombre, dividido en: Ello, Yo y Super-Yo. Llam a esta hiptesis la ansiedad
seal, y en ella distingue una ansiedad automtica que aparece cuando una persona se enfrenta a un peligro extremo, y una
ansiedad seal, que aparece cuando el individuo anticipa una
posible amenaza futura, y que le sirve como seal para ponerse
en guardia. En ocasiones, el peligro es un deseo que la persona
tiene reprimido, por lo que emplear unos mecanismos de defensa para controlar esos deseos. Segn esta nueva formulacin, la
ansiedad provocara una represin, y no al revs, como propona
en su primera hiptesis. Desde este punto de vista, el tratamiento
de la ansiedad se dirigira a estudiar los conflictos internos que
dan lugar a la ansiedad, su significado inconsciente para la persona, y los mecanismos de defensa que ha desarrollado el sujeto
para controlarla.
FIGURA 9
Origen psicolgico de la ansiedad segn la teora psicoanaltica
Percepcin de la amenaza

Conflicto

ANSIEDAD

Psicoterapia

Represin

Mecanismos de defensa

44

La ansiedad

2.2. Modelos cognitivoconductuales


La mayora de los modelos que se emplean actualmente se
encuentran dentro de este apartado. Son modelos ms operativos
que el psicoanaltico y apoyan sus hiptesis en trabajos experimentales. De todas formas, la mayora de estos estudios experimentales se han realizado en animales de laboratorio, para despus extrapolar los resultados al hombre. Lgicamente, aunque
se intenta buscar modelos de funcionamiento animal que se parezcan lo ms posible al humano, se trata de funciones sencillas,
con diferente capacidad de extrapolacin, y sin contar con el componente intelectual. En este sentido, no sorprende que pese a haber arrojado alguna luz sobre el comportamiento humano en este
caso, sobre la ansiedad, no pasen de ser modelos, y no se encuentran exentos de crticas. El supuesto principal de la mayora
de estas teoras es que la ansiedad es una respuesta aprendida. Por
la complejidad de algunos de estos modelos vamos tan slo a
describir de manera sinttica los ms conocidos.
a) Una de las primeras teoras explicativas de la gnesis de la
ansiedad fue la planteada por el psiclogo norteamericano James
y el fisilogo dans Lange. Segn estos autores, las situaciones
que generan emociones provocan un conjunto de respuestas fisiolgicas, tales como temblor, sudor y aumento de la frecuencia
cardaca. A la vez, estas situaciones tambin producen algunas
conductas como la de apretar los puos o la mandbula, o lanzarse a la lucha. As, el cerebro captara estas manifestaciones fisiolgicas y conductuales, y seran stas las que desencadenaran la
ansiedad: por eso cuando vemos que temblamos y nos sentimos
mal, experimentamos miedo.
Esta teora puede chocarnos de entrada, y parecernos contradictoria con nuestra experiencia. Tendemos a pensar que las emociones nacen siempre directamente del interior, y que las manifestaciones externas no son sino acontecimientos secundarios.
Esta teora podra venir apoyada por experiencias como la de ponernos colorados ante el comentario de otra persona sin que hayamos apreciado una sensacin de vergenza. Sera en todo caso

45

Cmo se produce la ansiedad?

discutible que no haya existido un pensamiento intercalado que


haya generado esa emocin y esas manifestaciones externas. Tambin podran apoyar esta hiptesis las emociones simuladas. Es
decir, cuando una persona simula una emocin (como los actores), esto puede generar cambios en las manifestaciones perifricas y acabar sintiendo realmente esa emocin. Por ltimo, el hecho
de que las emociones sean contagiosas como la risa que produce el ver a otra persona rerse podra tener que ver con ese proceso digamos inverso, de que sea lo externo lo que genera las
emociones internas.
De todas formas, aunque la percepcin de las manifestaciones de esa reaccin fisiolgica alimente y perpete la propia ansiedad, no puede deducirse de ah que ese sea su nico origen.
FIGURA 10
Teora de James y Lange sobre el origen psicolgico
de la ansiedad

SITUACIN
ANSIGENA

MANIFESTACIONES
FISIOLGICAS

MANIFESTACIONES
MOTORAS

ANSIEDAD

b) Unos aos ms tarde, a inicios del siglo XX, Watson y


Rayner intuyeron, al observar un caso de fobia en un nio, que la
ansiedad podra ser una respuesta emocional aprendida (condicionada de tipo negativo). En el famoso experimento de Paulov

46

La ansiedad

con perros, despus de asociar durante varios das el sonido de


una campanilla a la comida, se observ que cuando se tocaba la
campanilla, automticamente el perro segregaba el jugo gstrico.
Siguiendo estos principios conductistas, estos autores concluyeron que cuando una persona asocia un hecho en principio neutro
con una experiencia desagradable como la ansiedad, y esto se repite, acabar padeciendo ansiedad ante la aparicin del estmulo
neutro. De todas formas, esta teora no explica la mayora de las
ansiedades y miedos de las personas, pues no siempre existe una
asociacin de este tipo o, si la hay, puede tratarse de un suceso
aislado, como por ejemplo el miedo al ascensor despus de que
un da nos quedramos bloqueados y lo pasramos mal. Si esto
no se repite, segn esta teora, el miedo o la ansiedad deberan ir
desapareciendo, y no siempre ocurre as.
FIGURA 11
Teora de Watson y Rayner sobre el origen psicolgico
de la ansiedad
ESTMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTMULO

ANSIEDAD

c) Posteriormente, Eysenck sostuvo que la ansiedad o el miedo se pueden incubar ante estmulos muy intensos de corta duracin, pues lo que refuerza la ansiedad es asociar el final del estmulo con la desaparicin de la ansiedad. Dicho de otro modo,

Cmo se produce la ansiedad?

47

asociamos el bienestar a la finalizacin del estmulo (por ejemplo, a la llegada del ascensor a la planta y abrirse las puertas), por
lo que valoraremos como positiva la desaparicin del estmulo o
su evitacin. Adems, existen unos rasgos de la personalidad que
facilitaran en la persona este aprendizaje y que tenemos todos,
aunque cada uno en mayor o menor cantidad. Segn este autor,
para curarse la persona tendra que exponerse durante mucho
tiempo al estmulo.
d) Otros autores sostienen que hay unos estmulos determinados que se pueden asociar a la ansiedad mejor que otros. Habra un aprendizaje evolutivo en la especie, la cual, para adaptarse,
tiende a evitar o temer esos estmulos potencialmente peligrosos,
que pasaran a ser instintivos. Sera como el hecho de que un
nio, aunque nadie le hubiera agredido nunca ni lo hubiera visto,
sufriera miedo ante alguien que le levanta la mano. Su carcter
instintivo hara que se aprendieran fcilmente, fueran irracionales y costara mucho vencerlos.
Como puede observarse, todas estas teoras anteriores dan
muy poca o ninguna importancia al papel de los factores cognitivos en la gnesis de la ansiedad, ms all del aprendizaje. Ms
recientemente han surgido teoras que intentan relacionar procesos psicolgicos cognitivos con otros biolgicos (genticos, fisiolgicos, etc.). Estaramos hablando de un aprendizaje en personas que tienen una predisposicin. Una de estas teoras es la de
Ohman, que se basa en el procesamiento de la informacin, aplicada inicialmente a las fobias. Segn este autor, tenemos dos formas de procesar los estmulos: un procesamiento automtico que
actuar de manera rpida e inespecfica, y otro procesamiento que
denomina controlado y requiere una atencin consciente y voluntaria, y que ser ms lento, creativo y concreto. En principio, un
estmulo importante dispara el procesamiento automtico con urgencia, lo que conlleva una respuesta fisiolgica y unas conductas muy parecidas entre s. Otros estmulos sern procesados de
manera controlada, siguiendo dos pasos consecutivos: primero
evaluamos las caractersticas del estmulo, y posteriormente va-

48

La ansiedad

loramos nuestra capacidad para hacer frente a esa situacin. Para


esta segunda evaluacin podemos contar con experiencias vividas
u odas, as como con los modos ms o menos arraigados en que
hemos afrontado con anterioridad situaciones similares. Como resultado de estas dos evaluaciones, la persona seleccionar una respuesta. Posiblemente, en los cuadros de ansiedad ms resistentes,
el procesamiento automtico puede con el controlado.
FIGURA 12
Teora de Ohman sobre el procesamiento
de la informacin y la ansiedad

Estmulo intenso

Procesamiento
automtico

Estmulo no intenso

Procesamiento
controlado

1. evaluacin
del estmulo
Respuesta
fisiolgica y
conductual
inespecfica

2. evaluacin
del estmulo

Memoria de
experiencias
anteriores
Estilos de
afrontamiento

Respuesta
especfica

e) Por ltimo, resumiremos la teora de la expectacin del


miedo y ansiedad de Reiss y McNolly, planteada en la dcada de
1980. Esta teora se apoya en que la mayora estamos motivados
a eliminar estmulos que provocan expectativas de peligro, y vamos aprendiendo los estmulos ambientales que nos ponen ansiosos. La ansiedad total ser la suma de la motivacin que sintamos

Cmo se produce la ansiedad?

49

hacia la evitacin del peligro ms la que sintamos hacia la evitacin de la ansiedad (teniendo en cuenta que cada persona tiene
distinta sensibilidad a la ansiedad).
Como puede verse en este abreviado recorrido histrico por
las diferentes teoras psicolgicas sobre la gnesis de la ansiedad,
existe una cierta polarizacin hacia las fobias, posiblemente por la
mayor facilidad para realizar estudios experimentales. Ninguna
de estas teoras explica la totalidad del fenmeno de la ansiedad;
cada una explica de una manera mejor, aunque no absoluta, una
parte del complejo fenmeno de la ansiedad.
2.3. Aspectos psicolgicos de mayor inters en el origen
de la ansiedad
Para facilitar el acercamiento ms actual a las bases psicolgicas de la ansiedad, queremos destacar algunos aspectos de especial relevancia, en nuestra opinin, que hara las veces de un
resumen desde una perspectiva actual. Para ello hablaremos del
papel de la educacin centrada en la familia, de la importancia de
los acontecimientos vitales y el modo de afrontarlos, y de algunos aspectos cognitivos de especial relevancia.
a) La influencia del entorno familiar sobre el desarrollo de
la personalidad de los hijos es obvia. Evidentemente, esa influencia no determina la personalidad, pero es fundamental. Como estamos hablando de los factores psicolgicos, no entraremos al
aspecto gentico del temperamento que heredamos de nuestros
padres, y que hace que un hijo pueda parecerse a uno de sus progenitores en los rasgos ansiosos, incluso sin haberlo conocido.
Nos centraremos por tanto en dos aspectos que aunque no tendran
por qu ser propiamente de la familia, s guardan una mayor relacin con ella: la ansiedad de separacin y el aprendizaje vicario de la ansiedad.
La ansiedad de separacin es una conducta hasta cierto punto
normal en algunas etapas del desarrollo, especialmente entre los

50

La ansiedad

6 meses y los 2 aos de edad. Se trata de una reaccin emocional


ante el hecho real o imaginario de la separacin de una persona
con la que el nio est relacionado emocionalmente; tpicamente, la madre. Se puede ver como un mecanismo de defensa unido
al instinto de supervivencia, de evitar quedar desamparado. Tiene dos fases: una primera fase en la que el nio realiza conductas
dirigidas a buscar ayuda (fase de protesta), y una segunda en la
que se abandona (fase de conductas pasivas).
Adems de este fenmeno de la infancia, algunos autores han
querido ver una asociacin entre la ansiedad de separacin de la
infancia y los cuadros de ansiedad en el adulto. En concreto, sugieren que estas dos fases explican por qu algunas personas reaccionan ante acontecimientos vitales negativos emocionalmente con cuadros de ansiedad (como si se quedara en la actitud de
protesta) mientras que otras sufriran alteraciones del estado de
nimo (con conductas pasivas propias de la desesperanza). Algunos estudios no corroborados muestran que personas que han padecido ansiedad de separacin en la infancia sufran con ms
frecuencia trastornos de ansiedad de adultos. Por ltimo, el mismo mecanismo que produce la ansiedad de separacin en el nio
podra estar relacionado con la ansiedad que le genera a una persona dependiente emocionalmente, o con una personalidad emocionalmente inestable, la separacin real o posible de aquellas
personas o situaciones con las que se encuentre especialmente
vinculada.
El segundo aspecto que creemos interesante comentar es el
aprendizaje vicario. Segn esta teora, para adquirir una habilidad o conocimiento no es necesario que la persona realice esa actividad personalmente, sino que puede aprenderla simplemente
observando como la realiza otra persona. En nuestro caso, un hijo
puede aprender un comportamiento ansioso y con tendencia a la
evitacin, o unas manifestaciones de ansiedad somtica, viendo
a alguno de sus padres comportarse de ese modo. Es el caso del
hijo que ve que su padre o madre no se quiere subir sistemticamente en atracciones como la montaa rusa por un miedo ms o
menos manifestado, o que ve en alguno de sus padres conductas

Cmo se produce la ansiedad?

51

repetidas de asegurarse de que est cerrado el gas, o que siempre


mira los cambios porque nunca se sabe cundo te engaan o
basta que te confes para que se aprovechen de ti, etc.
b) Otro factor importante es el papel de los acontecimientos
vitales, tanto como desencadenantes del cuadro de ansiedad,
como en su mantenimiento en el tiempo. Vimos con anterioridad
que no tiene por qu existir un acontecimiento previo a la ansiedad, como si fuera una relacin causa-efecto. Es ms, un dato
que puede ayudarnos a distinguir la ansiedad del miedo es, precisamente, cuando no hay un factor desencadenante. Puede decirse
que la ausencia de un factor causal es ms genuino de la ansiedad
frente al miedo. De todas formas, es bastante frecuente que la ansiedad se produzca tras un acontecimiento vital puntual o, todava ms frecuente, durante una situacin mantenida en el tiempo.
Algunos autores han definido los acontecimientos vitales como
experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades usuales del individuo, causando un reajuste sustancial
en su conducta. Evidentemente, esa experiencia ser objetiva en
cuanto forma parte de la realidad, pero su percepcin puede ser
muy distinta segn la persona. En cualquier caso, esos acontecimientos vitales exigen un cambio en la conducta del individuo, y
se puede concluir que cuanto mayor sea el cambio exigido, mayor es el potencial de tensin o ansiedad que puede generarse.
Del mismo modo que cuanto mayor sea la diferencia de altura
del agua que cae en las centrales hidroelctricas, mayor cantidad
de energa o tensin producir.
A veces son acontecimientos vitales que podramos calificar
como mayores, capaces de generar por s solos un cuadro de ansiedad que puede perpetuarse en el tiempo. Este tipo de situaciones lo veremos pueden llegar a producir enfermedades o
trastornos de ansiedad como la reaccin a estrs agudo, o el tan
conocido (por el cine comercial), trastorno por estrs postraumtico. En general, son situaciones traumticas desde el punto de
vista fsico o psquico (accidentes, prdida de algn ser querido,
sufrir o presenciar conductas violentas, etc.).

52

La ansiedad

Con ms frecuencia son situaciones o acontecimientos de menor intensidad pero mantenidos en el tiempo los que provocan
un estado de ansiedad. Puede ser problemas de tipo prctico, fastidiosos y que no se pueden resolver (por ejemplo, el trfico), sucesos fortuitos incontrolables (como las inclemencias del tiempo),
o contrariedades en las relaciones interpersonales (discusiones,
etc.).
Aunque en muchos casos sea indiscutible el papel de los
acontecimientos vitales, suele ser ms importante el modo en que
los percibimos y nos enfrentamos a ellos. Como dice el refrn todo
depende del color del cristal con que se mira. En este caso, el
cristal utilizado es en sentido amplio el tipo de personalidad, y
en sentido ms estricto los estilos de afrontamiento que tenga una
persona.
c) Por lo que respecta a los tipos de personalidad, hay algunos que parecen estar ms asociados con los cuadros de ansiedad.
De entre todos ellos destacaremos tres, que en algunas clasificaciones, como la de la Asociacin Americana de Psiquiatra, se encuentran agrupados segn se trate de personas temerosas y ansiosas.
El primero de estos tipos de personalidad es la denominada
Personalidad ansiosa o evitativa. Estas personas se caracterizan
por tener frecuentes sentimientos de temor o tensin. Presentan
una preocupacin excesiva por ser criticados o ante el miedo a
fracasar, lo que les lleva a tener un estilo de vida muy restrictivo,
sin riesgos. Esto les dificulta, entre otras cosas, entablar nuevas relaciones interpersonales por la inseguridad de saber si sern
aceptados o no. Son personas que no buscan lo novedoso, y que
ante la duda tendern sistemticamente a la evitacin. Exteriormente pueden dar una imagen de adecuacin, en cuanto parecen
personas prudentes y sensatas, que se conforman con poco. Esto
puede valerles ms de un halago por parte de otras personas, pero
en el fondo, se comportan as no porque hayan valorado de manera libre y madura sus conductas, sino porque se ven impulsados a actuar as de acuerdo a su forma de ser.

Cmo se produce la ansiedad?

53

Un segundo tipo de personalidad implicado es la Personalidad dependiente. En este caso, la persona tiende a permitir o fomentar que otros asuman responsabilidades importantes en su
vida, y a necesitar el consejo o la confirmacin de otras personas
para tomar decisiones. Estas personas se sienten mal, con sensacin de abandono, cuando se encuentran solos; o temen, sin motivo aparente, que las personas de las que dependen les abandonen, por lo que pueden adoptar conductas de sumisin para evitar
a toda costa esa posibilidad. Una forma de dependencia ms frecuente y sibilina es la que podemos tener de la imagen que damos al exterior; cuando nos influye decisivamente lo que pensamos que se espera de nosotros, frecuentemente, las expectativas
de los padres o de otra persona querida. Estas personas soportan
muy mal pensar que han podido herir a otra, que se ha podido
malinterpretar algo que han dicho o hecho, y se sienten obligadas
a poner remedio cuanto antes a esa situacin. La dependencia
como tal conlleva una cierta falta de libertad, lo cual permitir
distinguirla de aquellas conductas fruto del amor o el respeto a
padres, cnyuge, etc.
Por ltimo, la Personalidad anancstica, cuyo nombre proviene del griego y significa obligado, forzado. Son personas tensas, con dificultad para decidir y preocupaciones excesivas motivadas por su inseguridad. Esta misma inseguridad les lleva a darle
muchas vueltas a las cosas a rumiarlas antes, durante y despus de llevarlas a cabo. Como si tuvieran la impresin de que
por darle ms vueltas van a acertar, cuando todos sabemos que a
partir de un nmero determinado de vueltas ya no se avanza sino
que se retrocede en la seguridad. Suelen ser personas controladoras, a quienes les gusta prevenir los posibles riesgos y alternativas, lo que hace que estn excesivamente en los detalles y que
tiendan a ampliar, comprobar y confirmar la informacin que necesitan. Tambin por esta tendencia les tranquiliza hacer listas y
repasar mentalmente las tareas, para no olvidarse de nada. Son
personas perfeccionistas en su modo de hacer las cosas. El perfeccionismo no es el deseo de hacer bien las cosas, sino una desproporcin desde varios puntos de vista. Por un lado hay despro-

54

La ansiedad

porcin entre el esfuerzo aplicado y el resultado pretendido, como


el alumno que repite los apuntes por haberse confundido al sealar con colores o separar un prrafo de otro. Desproporcin tambin en que, aunque hagamos algo lo mejor que cabe, lo valoraremos no como diez sino como cinco. Este perfeccionismo est
potenciado por la tendencia demasiado frecuente en estas personas a hacer valoraciones.
El anancstico tiende a dar una mayor importancia a cuestiones morales, o de justicia, que las personas de su entorno; a
la vez que le resulta difcil hacer alguna trampa o cometer infracciones. El perfeccionismo les lleva a tener una preocupacin excesiva por el rendimiento de sus actividades, dando una
importancia desproporcionada a los resultados frente al esfuerzo y la intencin con la que realizaron esa tarea. La inseguridad
les llevar a ser rgidos y obstinados, y no tanto porque estn
seguros de que son los mejores o de que llevan la razn, sino
porque ese es el modo en que hay que hacer las cosas, o como
se han hecho siempre. Por ltimo, tienen una cierta dificultad
para expresar las emociones, quiz por su necesidad de dar una
imagen de adecuacin y de que sus emociones no le dejen en ningn momento fuera de control. En definitiva, se trata de una
personalidad fantstica para el buen funcionamiento del trabajo,
la casa, la sociedad, etc., pero a costa de un precio muy alto: el
bienestar de la persona.
Como puede verse, hay algunos rasgos de personalidad que
son comunes a varios tipos de personalidad, y otros que resultan
ms especficos de un tipo determinado. Desde este punto de vista, querramos ahora resaltar aquellos rasgos de personalidad ms
relacionados con la tendencia a padecer ansiedad:
La inseguridad. Una persona insegura carece de firmeza
en sus opiniones, conductas y actitudes; resulta fcilmente
influenciable y tiende a ceder ante las presiones exteriores. La inseguridad se asocia directamente al miedo a cometer errores o al fracaso. Tanto la propia situacin de duda

Cmo se produce la ansiedad?

55

como la posibilidad de cometer ese error son causas muy


frecuentes de ansiedad. El inseguro realmente busca la certeza, no la verdad. Para encontrar esa certeza rebusca en el
pasado, en experiencias anteriores o datos acumulados, e
intenta atar cabos para conseguir una seguridad en el futuro; y cuando se da cuenta que los cabos son tan pequeos
que no le permiten hacer el nudo y dar por zanjado el
asunto, se pone tenso. No se da cuenta de que la verdad se
busca hacia delante, arriesgndose al error, a la aventura,
renunciando de algn modo a las seguridades.
La baja autoestima puede contribuir al componente ansioso de la personalidad. Adems se asocia muchas veces a la
inseguridad. La persona con baja autoestima tiende a pensar en lo que se espera de ella ms que en lo que realmente quiere hacer. La baja autoestima hace ver ms dificultosa
la consecucin de sus objetivos y tiene que dar el mximo de
s para poder estar a la altura. Podr, equivocadamente,
intentar apoyar su autoestima en la consecucin de determinadas metas o resultados, lo que le mantendr en una
tensin frecuente para obtener nuevos logros y conservar
los que ya tiene.
La introversin tambin puede tener un papel importante.
No hay que confundir introversinextroversin con el
nmero de palabras por minuto. La introversin es la tendencia a replegarse sobre uno mismo, una desproporcin
entre la mirada y vida hacia dentro y hacia fuera. La persona tiene dificultad para comunicar y expresar sus emociones, y se vuelve ms analtica. Como si tuviera su propio
laboratorio interior donde pretende resolver las situaciones o conflictos, y para eso utiliza como materia prima
su rico mundo interior de pensamientos, recuerdos y experiencias. La introversin dificulta el necesario contacto
exterior para poder valorar las cosas de manera proporcionada y ms realista. Adems, la menor expresin de sentimientos puede facilitar que aparezcan tensiones interiores
que no pueda o sepa resolver, o sencillamente vaciar. Como

56

La ansiedad

bien deca santa Teresa de Jess, todas las personas necesitamos nuestros desaguaderos.
Otro rasgo de personalidad interesante es la dependencia
emocional. Este rasgo representa la necesidad afectiva que
puede tener una persona de otra. No estamos hablando por
tanto de una necesidad de dos personas que se quieren y se
necesitan de una manera libre. Realmente no siempre es
fcil detectar esta diferencia, pero al menos s podemos
decir que, en el caso de la dependencia, se pierde la proporcionalidad y la libertad. Las personas con mayor dependencia emocional, cuando tienen cerca a la persona de
la que dependen, temen que se pueda producir la separacin y viven con la tensin de no hacer nada que pueda
provocar que la otra persona le deje; y cuando se encuentran separadas es como la tensin que se percibe cuando
se separa un imn del metal al que estaba pegado.
Por ltimo, hablaremos de la tendencia a la evitacin, aunque nos detendremos algo ms cuando hablemos de los
estilos de afrontamiento. No en vano, como vimos con anterioridad, hay un tipo de personalidad denominada ansiosa o por evitacin. Lgicamente, la persona que tiende a
evitar como modo de solucionar las cosas que teme nunca
se acostumbrar a ellas, y, lo que es peor, nunca sabr si
realmente le resultar negativa esa experiencia, o si es fruto de su imaginacin y necesidad de controlar la situacin.
El nio que evita dormir con la luz apagada por miedo a
que aparezca el coco y no lo pueda ver, nunca podr comprobar que realmente no existe tal coco, y seguir durmiendo con la luz encendida; o el adulto que evita actuar
en un karaoke por el miedo al ridculo nunca llegar a saber lo divertido que puede ser. Por lo dems, son muy pocos los problemas que se solucionan evitndolos, y si no
que se lo pregunten a las avestruces.

57

Cmo se produce la ansiedad?

TABLA 6
Importancia de la personalidad en el origen de la ansiedad
Tipo de personalidad

Rasgos de personalidad

Personalidad ansiosa o evitativa

Inseguridad

Personalidad anancstica

Baja autoestima

Personalidad dependiente

Introversin
Dependencia emocional
Tendencia a la evitacin

Como dijimos con anterioridad, el estudio del tipo de personalidad puede ser orientativo, pero tiende quiz a encasillar a las
personas y resulta menos especfico. En cambio, puede resultar
de mayor inters repasar los rasgos de personalidad, como ya hemos hecho, y los distintos modos de afrontar las situaciones problemticas. En algunos casos, el modo de afrontar puede ser la
causa de la ansiedad, tanto por no conseguir resolver la situacin
como por ser un modo de hacerlo que aumente la tensin, o ambas
cosas a la vez. El trmino afrontamiento se utiliza habitualmente para referirse al estrs, pero por analoga lo podemos utilizar tambin para referirnos a la ansiedad. Se puede definir como
el esfuerzo cognitivo y conductual que hace el individuo para manejar las situaciones internas y externas que generan ansiedad,
as como la propia ansiedad generada.
d) Existen varias teoras que intentan explicar los diferentes
estilos de afrontamiento. Una de las primeras nos habla de un
componente denominado represorsensibilizador. Estos dos trminos seran los extremos opuestos, de manera que se puede ser
desde muy represor y nada sensibilizador, hasta muy sensibilizador y nada represor, pasando por todas las posibilidades intermedias. Cuanto ms represor es un individuo, ms tiende a evitar o
negar el problema. Aparentemente es bueno porque genera de entrada menos ansiedad, pero estas personas son las que tienen ms
alteraciones fisiolgicas de ansiedad. La procesin va por den-

58

La ansiedad

tro. Es como la persona que ingiere un alimento que no consigue


digerir, y aunque no sea todava consciente de que le ha sentado
mal por no haber dado la cara, habra determinaciones fisiolgicas de la mala digestin. Es ms, a medio plazo puede ocasionar
mayor malestar haberlo reprimido que resolverlo de manera
directa. En el otro extremo estn los muy sensibilizadores y poco
represores. Estos, por el contrario, tienden a manifestar abiertamente el problema y de hecho manifiestan una ansiedad mayor
que lo que se registra fisiolgicamente. Son personas vigilantes,
controladoras, que anticipan mentalmente el modo en que van a
hacer frente al problema. Esta anticipacin les aade inicialmente mayor ansiedad por la incertidumbre.
Una segunda teora sobre las diferentes respuestas de afrontamiento habla de tres dimensiones diferentes:
i) El mtodo empleado: activo o evitativo, segn la tendencia sea ponerse a resolver el problema o alejarse del mismo.
ii) La naturaleza del medio: si se trata de un enfoque cognitivo o conductual, segn se quiera resolver en la esfera
mental o mediante conductas.
iii) La focalizacin: podemos centrarnos en formas de resolver
el problema planteado o la situacin emocional creada.
Estas tres dimensiones pueden combinarse entre s. De manera que, por ejemplo, un mtodo activo, cognitivo y focalizado en
el problema sera replantearse los trminos de ste para intentar
buscar una alternativa. Esto lo hacen las personas ms racionales
y analizadoras. O, por ejemplo, un mtodo evitativo, conductual
y focalizado en la emocin, como la persona que despus de la
prdida de un ser querido evita a toda costa hablar de esa persona e intenta sacar temas siempre distantes para evitar el dolor del
recuerdo.
Tal y como hicimos con los tipos de personalidad, tambin
aqu podramos plantearnos si ms que hablar de tipos o estilos
de afrontamiento, sera ms real hablar de dimensiones que esta-

Cmo se produce la ansiedad?

59

rn presentes en todos los casos, y que cada persona utilizar con


distinta intensidad. Algunos autores como Folkman y Lazarus
clasificaron estas dimensiones o factores en ocho:
I. Confrontacin: realizar acciones directas dirigidas hacia la situacin creada, como protestar ante la persona
causante del problema. Coger el toro por los cuernos.
II. Distanciamiento: intentar olvidarse del problema mediante la distraccin, negarse a tomarlo en serio, funcionar como si nada de eso hubiera sucedido, etc.
Ojos que no ven, corazn que no siente.
III. Autocontrol: tratar de controlar la situacin, cuidando
de no precipitarse en las decisiones; o quedarse con los
problemas dentro sin que se note desde fuera, dando la
impresin de adecuacin. Aguantar el tirn.
IV. Bsqueda del apoyo social: va desde contar el problema a una persona cercana, hasta pedir ayuda de un
modo concreto a alguien que pensamos puede ayudarnos a resolverlo, pasando por la peticin de consejo.
V. Aceptacin de la responsabilidad: es la tendencia a disculparse, criticarse a uno a s mismo, reconocerse responsable de lo sucedido, etc. Se entiende que esto es
independiente de si realmente se es culpable o no.
VI. Escape-evitacin: evitar el contacto con otras personas,
tomar alcohol o una cantidad de medicacin suficiente
para desconectar, o sencillamente encamarse. Poner tierra por medio.
VII. Planificacin de solucin de problemas: establecer una
estrategia y ceirse a los pasos previstos.
VIII. Reevaluacin positiva: verlo como una experiencia con
la que hemos aprendido, que pese a lo ocurrido no
siempre es as o que no todo el mundo es as, o que de
hecho se madura ms con las cosas dificultosas o que
no van como uno quisiera.

60

La ansiedad

TABLA 7
Importancia del afrontamiento en el origen de la ansiedad
Estilos
de afrontamiento
1. Represin-sensibilizacin

Factores o dimensiones
del afrontamiento
1. Confrontacin
2. Distanciamiento

2. Dimensiones del mtodo de


afrontamiento
Activoevitativo
Cognitivoconductual
Focalizado en el problema/en
la emocin

3. Autocontrol
4. Bsqueda de apoyo social
5. Aceptacin de la responsabilidad
6. Escape-evitacin
7. Planificacin de solucin de
problemas
8. Reevaluacin positiva

Lgicamente, cada persona utiliza unos mecanismos ms


que otros, tanto por su personalidad como por las caractersticas del problema y, por supuesto, por su decisin libre
de actuar de un modo u otro.
En el terreno ideal, existe una proporcionalidad en el
uso de estos mecanismos a la que habra que tender. De
manera que un exceso de planificacin puede conducir a
la obsesividad y a la rigidez en el modo de hacer las cosas, o un exceso de bsqueda de apoyo social llevara a
debilitarse y crear o potenciar relaciones de dependencia.
Tambin puede ocurrir que ante una misma situacin
problemtica convenga actuar de manera distinta en el
tiempo. Por ejemplo, para una persona ingresada por un
cncer incurable, durante el ingreso para el tratamiento
inicial puede ser bueno el distanciamiento y hasta la negacin, pero una vez sea dada de alta podra llegar a ser perjudicial.
e) Despus de ver el papel de la familia, de los acontecimientos vitales y de la personalidad y estilos de afrontamiento,

Cmo se produce la ansiedad?

61

veamos por ltimo los aspectos cognitivos en la ansiedad. Segn las teoras cognitivas hay determinados estilos de pensamiento defectuosos o distorsionados que acompaan o preceden
a los trastornos ansiosos. Por culpa de estas distorsiones cognitivas, los pacientes tendern a sobreestimar la capacidad amenazante de los estmulos y a infravalorar sus capacidades de afrontamiento.
La importancia de las distorsiones cognitivas est en la hiptesis de que las emociones o las conductas no surgen porque s.
Cuando experimentamos un suceso, fabricamos uno o ms pensamientos en relacin con ese suceso. Cada pensamiento lleva a
un sentimiento o emocin, que provocar a su vez una conducta.
Un ejemplo clsico, sacado del personaje de Daniel Defoe
Robinson Crusoe, nos muestra las distintas emociones que pudo
sentir Robinson segn cul fuera su modo de pensar y plantearse la situacin en que se encontraba. En un extremo, tenemos al
Robinson positivo que piensa: Al menos no me he ahogado
como los dems, hay comida de sobra y toda para m, hace
buena temperatura, no existen animales peligrosos ni rivales.
En cambio, un Robinson negativo pensara: estoy perdido en
una isla desierta, no tengo ropa, no tengo armas para defenderme. Los sentimientos sern lgicamente bien distintos en un
caso y en otro, y, lo ms interesante, las conductas del Robinson
positivo no slo generan ms bienestar, sino que mejorarn
sus disposiciones y capacidades de poner remedio a su situacin.
Como en el captulo dedicado a los tratamientos psicolgicos de la ansiedad detallaremos las distorsiones cognitivas ms
relacionadas con la ansiedad, vamos aqu a hacer un resumen
del conjunto de las distorsiones originariamente recogidas por
su autor, A. Beck. Con idea de hacerlas ms comprensibles hemos aadido algunos ejemplos derivados de una sencilla historia: una madre con jaqueca recibe a comer por primera vez a la
novia de su hijo, y decide cocinar una tortilla francesa por lo bien
que le salen segn ste, y porque la cocina no funciona bien desde
esa maana.

62

La ansiedad

1. Focalizacin: centrar la atencin en un aspecto concreto


por su matiz negativo. Aunque todos han dicho que estaba riqusima la tortilla, mi hijo no ha repetido, y eso es
mala seal.
2. Abstraccin selectiva: seleccionar del pasado y del presente slo la informacin congruente con su visin, despreciando la que es contraria o no la apoya. Siempre que
tengo invitados me pasa lo mismo. No quiero ni acordarme de la vergenza que pas cuando vinieron los vecinos
a cenar y se quem el postre. Ya me deca mi madre que
no saba a quin haba salido!
3. Inferencia arbitraria: sacar conclusiones negativas sin evidencias suficientes. No ha dicho nada sobre la tortilla. Seguro que no le ha gustado. Pues la prxima vez que la haga
ella.
4. Pensamiento catastrfico: valorar la posibilidad ms negativa entre las posibles o darle una probabilidad del 100%:
Seguro que me va a salir mal la tortilla precisamente hoy
que viene la novia de mi hijo a comer. Siempre tiene que
pasar algo.
5. Pensamiento dicotmico: ver las cosas en trminos absolutos, en los extremos: blanco o negro. Si hago una tortilla y no est perfecta es que est fatal.
6. Sobregeneralizacin: tender a ver un hecho aislado como
una regla general, pudiendo incluso aplicarlo a cuestiones
no relacionadas: Nunca conseguir hacer una tortilla en
condiciones. Vaya desastre de ama de casa.
7. Minimizacin y maximizacin: quitar importancia o relevancia a lo positivo y sobrevalorar lo negativo. Aunque
est con una jaqueca insoportable es imperdonable que no
sepa hacer ni una msera tortilla.
8. Personalizacin: culparse de algo que no es de su responsabilidad en su totalidad. Este hornillo funciona como le
da la gana, y encima con esta jaqueca... Pensarn que la he
hecho sin inters o que no s ni hacer tortillas.

Cmo se produce la ansiedad?

63

TABLA 8
Distorsiones cognitivas en el origen de la ansiedad
Focalizacin de la atencin
Pensamiento catastrfico
Abstraccin selectiva
Pensamiento dicotmico

2.4. Es la ansiedad una enfermedad de la sociedad actual?


Los diferentes estudios de mbito internacional sobre la frecuencia de los trastornos mentales muestran que como grupo de
enfermedades, los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes,
por delante de los trastornos depresivos y aquellos causados por
abuso de sustancias. Esta alta frecuencia apoya, aunque no confirma, que sea el estilo de vida de la sociedad actual una de las
causas de esta abundancia de trastornos de ansiedad. Vamos a repasar a continuacin algunos de los posibles factores que estaran
haciendo de nuestra sociedad una fuente de ansiedad.
Mayor flujo de informacin
Aunque pueda sonar un poco a tpico, no cabe duda que la
denominacin de era de las comunicaciones para referirse a estas ltimas dcadas es una gran verdad. Es indudable que los modos y medios para transmitir informacin se han multiplicado de
forma exponencial. Este aumento de la cantidad y rapidez de informacin se encuadra dentro de lo que se podra entender actualmente como globalizacin de la informacin. A los medios de
comunicacin tradicionales se han sumado con especial fuerza la
telefona mvil e internet.
Una de las claves para entender cmo el aumento de informacin puede aumentar nuestra ansiedad es valorar que la informacin no es slo transmisin de conocimientos, sino que tiene tam-

64

La ansiedad

bin una dimensin prctica o pragmtica. Cuando nos dan una


informacin, la otra persona busca o pretende que actuemos de
una forma concreta o, sencillamente, que genere en nosotros una
respuesta o actitud ante lo transmitido. Viene al caso aquella escena de un nmero cmico en el que uno de los actores, al recibir
una amenaza sin escapatoria del otro actor, le responde con un sencillo Y, qu hago?, me preocupo? o no me preocupo?.
Esta componente pragmtica de la informacin supone que el
aumento de los mensajes que recibimos y, secundariamente, de la
cantidad de informacin recibida, nos hace estar ms tiempo en
actividad de alerta y de respuesta a toda esa informacin.
Por otra parte, se trata de informacin que, al llegar ms rpido, es ms actual, lo que hace que sea ms susceptible de activarnos emocionalmente y de que nos sintamos ms empujados a responder.
En definitiva son como pequeos impulsos que mantienen la
rueda de la alerta en movimiento o que incluso la aceleran, y
esto de manera continua.

Aumento del tiempo til


Gadamer, en una de sus obras ms conocidas, trata sobre el
fenmeno de la fiesta, explica la distincin entre lo que podemos
llamar el tiempo til o tiempo-para-algo, y el tiempo cero.
Este autor pone como modelo de tiempo-para-algo el empleado durante el trabajo. Este tiempo de trabajo supone la disgregacin de la familia y su grupo social para sumar su tiempo al de
otros en aras de la produccin. En el polo opuesto est la fiesta,
donde impera el tiempo-cero, donde las personas se ponen de
acuerdo para emplear el tiempo en reunirse sin el objeto de producir algo. Slo para disfrutar juntos. Otros prefieren hablar de
tiempo til y tiempo para m.
En nuestra sociedad actual se encuentra multiplicado este
tiempo til y no slo por desarrollar una serie de horas de tra-

Cmo se produce la ansiedad?

65

bajo. El empleo del ordenador porttil, la posibilidad de derivar


llamadas a donde puedan localizarnos con seguridad, el poder realizar cada vez mas gestiones va internet sin tener que desplazarnos al lugar habitual, etc., son medios que si los empleamos para
tener ms tiempo para m y los mos, sera fantstico, pero que
si slo nos sirven para acelerar la rueda de la produccin, posiblemente no slo no aumentemos el tiempo para m, sino que esa
aceleracin acabar haciendo que atropellemos el tiempo reservado para nuestras cosas.
Por otro lado, lo lgico sera que si estamos trabajando ms,
tambin descansramos ms. Mientras no consigamos que el da
tenga ms horas, cosa nada fcil de conseguir aunque algunos se
empeen o se lamenten, esta sencilla regla de tres no funcionar.
Cuando trabajamos ms le robamos tiempo al parn del medioda,
a las cosas superfluas como el deporte o ir al cine o de excursin, o incluso al descanso, de manera que cuanto ms trabajamos
menos descansamos, o sea, el mundo al revs. Esta situacin
mantenida en el tiempo podr acabar fcilmente en la quiebra fsica y psquica de la persona, y no pocas veces en la de la familia
y el proyecto profesional.
Competitividad
Otro de los aspectos de nuestra sociedad que ejerce un efecto
ansigeno sobre nosotros es el aumento de la competitividad. La
influencia del libre mercado en lo social, y la mentalidad de ciertos sectores anglosajones en lo personal, ha disparado el sentido
de competitividad. Tendemos a identificar la excelencia de la persona o del trabajo con el xito que alcanza, con los resultados, ya
sean traducidos en la cantidad de euros que gana, en la posicin
social obtenida, o en el grado de seguridad que ha conseguido para
sus futuros ingresos.
Como sealaba recientemente Alejandro Llano, muchas de
las tensiones de la sociedad actual nacen de plantear los valores
en trminos comparativos. No se trata de ser competente sino de

66

La ansiedad

ser competitivo. No basta con ser rico: tengo que serlo ms que
mi cuado (...). Hay pocas maneras ms eficaces de amargarse la
vida que la de adoptar como lema el ms alto, ms rpido, ms
fuerte.
Esto supone una lucha sin tregua por estar entre los mejores
slo por el hecho de estar ah, focalizando el esfuerzo y nuestra
capacidad de preocupacin primero en conseguirlo y despus y
siempre en no perderlo, lo cual nos impide pararnos. Algo recuerda al famoso mito griego de Ssifo y el peasco, en el que el
protagonista es condenado por los dioses a subir una piedra redonda a una cima, y en cuanto llegaba caa por el otro lado, y vuelta a
subir, y as indefinidamente. En este caso, lo interminable sera el
esfuerzo por mantener a toda costa la piedra en la cima. Indirectamente, esto hace que cada vez tengamos menos vacaciones y,
cuando las tenemos, no podemos irnos los das suficientes para
desconectar, de manera que buscamos que sean descansos muy
intensos (deportes de riesgo, excitantes), viajes rpidos a sitios
exticos, etc., con intencin de descansar el mximo en el mnimo
de tiempo. Una autntica bicoca que suele saber a poco y que se
acompaa muchas veces de una gran carga emocional, que aunque sea un modo de descansar, no siempre es suficiente.
Despersonalizacin
Como sugera intuitivamente hace casi dos siglos el Cardenal Newman, uno de los efectos perniciosos que iba teniendo la
industrializacin salvaje, dejada a su curso, era el de la enajenacin de la persona, al derretirse el valor de la persona en el magma del valor del trabajo realizado. Lo importante segn la mentalidad actual es que el individuo trabaje bien, que sea eficaz, sin
entrar tanto a valorar cmo es el trabajo de la persona, su calidad
de vida en l y fuera de l, la seguridad en el trabajo, la comunicacin entre los trabajadores, etc. Se tiende a entender el papel
de los trabajadores como simples recursos humanos para mejorar la produccin, y no como el autntico capital y riqueza de la
empresa.

Cmo se produce la ansiedad?

67

Podra encajar aqu el conocido paradigma de la produccin


y la operacin. La produccin est fuera de nosotros, es una accin en el tiempo que concluye cuando la accin llega a su trmino.
Por ejemplo, cuando fabrico una mesa todava no la he hecho; y
cuando la he hecho, dejo de hacerla. Por medio de la fabricacin
de la mesa no pretendo realizarme a m mismo, sino realizar una
cosa. En cambio, la operacin nace y termina en nosotros. No hago
nada, sino que me hago a m mismo: si digo la verdad, soy sincero. La operacin nos deja algo, nos enriquece y en esa medida nos
deja satisfechos. Lo que deja la produccin queda fuera de nosotros y nos satisface en la medida en que producimos ms, y vuelta a empezar. La tendencia de la sociedad actual es a producir, a
conseguir ms resultados, dejando en segundo lugar la realizacin
de las personas.
Menor interioridad y contemplacin
Por ltimo, y no por eso menos importante, la falta de contemplacin, actividad necesaria para todas las personas. En esto
cabe tambin una proporcin atendiendo a las distintas formas de
ser de las personas y a la educacin recibida, pero ojo, porque es
fcil llegar a conclusiones errneas. A veces nos encontramos
con personas muy activas, que no paran, que hacen el deporte en
el que hay que invertir menos tiempo como el squash, y como
se dice no paran quietas. Curiosamente, cuando se habla con
estas personas, aunque de entrada dicen que son as y que les va
ese ritmo, al preguntarles reconocen en muchos casos lo bien que
les viene un rato o una maana realizando actividades de contemplacin de la naturaleza (excursiones al campo, sentarse a contemplar cmo llueve o nieva, ver una hoguera o los movimientos
del mar, etc.), de lo artstico (msica clsica, pintura, etc.), o contemplacin interior. Cuntas veces nos hemos sorprendido al ver
o enterarnos de que una persona habitualmente ansiosa e hiperactiva disfruta con una aficin que exige una paciencia increble, o
que se va de pesca o de excursin con una frecuencia germnica

68

La ansiedad

porque lo necesita casi de manera vehemente. Aunque sugiera un


nuevo irse al extremo opuesto tan propio de estas personas, se
trata de una necesidad universal que se hace indispensable para
ellos cuando quieren reducir los niveles de tensin.
Una consecuencia indudable del aceleramiento personal y
social que vivimos es la disminucin del tiempo para pensar.
Son pocos los espacios que encontramos para ello, y muy poca
la costumbre que tenemos de parar y plantearnos las cosas. Esta
menor dedicacin a pensar supone a su vez una fuente de mayor
ansiedad, con lo que se cierra un crculo vicioso. Adems de repercutir en la menor contemplacin, pensar menos tiene otras
consecuencias, como la falta de autoconocimiento. Esta falta de
autoconocimiento dificulta la autoafirmacin y nos hace ms
vulnerables a las presiones externas, a la vez que nos dificulta
actuar o resolver problemas de acuerdo con unos principios que
hacen de pilares de nuestra personalidad. Es uno de los peligros
de la persona que tiende a preguntarse para qu hace o para qu
le sirven las cosas, en vez de plantearse por qu las hace o si realmente quiere hacerlas. El conocimiento personal forma parte de
la maduracin de la persona y contribuye a la serenidad y a la
estabilidad emocional, al permitir un buen engarce entre esas
dos piezas tan difciles de aunar como son la cabeza y el corazn.
El tiempo para hablar es otro dficit de la sociedad actual que
puede estar repercutiendo en el aumento de los cuadros de ansiedad. En estrecha relacin con el tiempo para pensar, cuando hablamos y expresamos nuestros pensamientos, preocupaciones,
ilusiones, sentimientos, etc., no slo damos salida a las cargas
emocionales que llevan tantas cosas de la vida. Al compartir estas emociones con los dems aprendemos otros modos de afrontar las distintas situaciones estresantes y nos resulta ms fcil relativizar los acontecimientos a la luz de las interpretaciones de
los dems. Todos conocemos personas con las que da gusto hablar, grandes conversadores, y no slo porque nos atienden o nos
entienden que tambin, sino porque notamos un beneficio directo de esas conversaciones.

Cmo se produce la ansiedad?

69

Otras actividades que tendemos a reducir casi sin darnos


cuenta son las aficiones, o aquellas actividades que nos enriquecen personalmente, como leer, or msica, etc. Muchas personas
y no slo las ansiosas las viven como autnticos tesoros intocables. Qu duda cabe que al realizar una tarea que nos produce disfrute, que nos divierte, estamos automticamente abriendo
una gran vlvula por la que se escapa la ansiedad a toda presin.
Menor sentido de la trascendencia
Para terminar, la disminucin o empobrecimiento de los valores y el menor sentido de la trascendencia estn colaborando
tambin a que estemos en una sociedad ms ansigena. Cuando
se vive sistemticamente al da y en lo inmediato, es fcil que se
valoren excesivamente los resultados, que se afronten peor las
cosas que no van como uno deseara, o que incluso en cuanto termine una actividad placentera o que valoramos como positiva estemos ya en tensin de espera ante la prxima. Dice Leonardo
Polo que aunque un individuo haga proyectos y as encare el futuro, el primado del cuidado hace que en realidad su vida est sumida en ocupaciones apremiantes, para las que debe mirar constantemente su reloj. Tiene as que estar corriendo de una parte a
otra, con una vida en presente, agotada en la inmediatez de las
horas que una tras otra va gastando. Algunas virtudes o actitudes ante la vida como la paciencia, la tolerancia, el estar por encima de la imagen que uno pueda dar o del xito-fracaso, crecen
con ms facilidad y naturalidad cuando se posee un sentido trascendente de la vida.
En conclusin, existen algunas caractersticas de la sociedad
actual como las ya vistas que, o bien contribuyen a aumentar la
ansiedad, o dificultan que podamos disminuirla o quemarla. Lgicamente, cada persona tendr que valorar a la hora de ir desvelando o descubriendo cul es el guin de su pelcula, cmo no
dejarse quemar por la ansiedad. Acertar con un guin apropiado
y con el presupuesto adecuado para llevarlo a cabo es tarea de cada
uno.

70

La ansiedad

TABLA 9
Factores ansigenos de la sociedad actual
Mayor flujo de informacin
Aumento del tiempo til
Competitividad
Despersonalizacin
Menor interioridad y contemplacin

Qu es un trastorno de ansiedad?

Como ya sealamos al inicio de este texto, la ansiedad es una


emocin que en muchos casos viene bien. Nos permite estar alerta, sensibles al ambiente, y con un mnimo de motivacin necesario para poder afrontar las distintas situaciones que se planteen.
Ante situaciones realmente amenazantes o que requieren un esfuerzo mximo o suplementario, la ansiedad es til y hasta necesaria para su resolucin. El problema aparece cuando con frecuencia se alcanzan niveles desproporcionadamente elevados de
ansiedad, o durante tiempos prolongados, o ante situaciones que
no son realmente amenazantes (falsas alarmas). En estos casos, la
ansiedad no solo no es til o necesaria, sino que es desadaptativa,
fuente de malestar en s misma, y puede entorpecer o incluso llegar a ser incapacitante.
Se entiende por trastornos de ansiedad aquellos cuadros en
los que predominan los sntomas de ansiedad, presentndose de
manera irracional y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona (en lo personal, en sus relaciones interpersonales, en su rendimiento profesional, etc.).
Estos trastornos de ansiedad se encuadrarn en distintos diagnsticos o categoras segn los sntomas que predominen. Dividir
los trastornos de ansiedad en un nmero concreto de enfermedades es una forma muy til de podernos comunicar y transmitir conocimientos, as como una manera ms asequible para la prctica

72

La ansiedad

TABLA 10
Diferencias entre la ansiedad normal y la patolgica
Ansiedad normal

Ansiedad patolgica

NO

Intensidad

Ligera
(activa la conducta)

Elevada
(inhibe la conducta)

Duracin

Normal

Excesiva

Adaptacin al medio

Buena

Mala

NO

NO

Proporcin al estmulo

Eficacia para supervivencia


Incapacitacin

clnica diaria y para llevar a cabo tareas de investigacin. Lgicamente, al tratarse de una clasificacin consensuada, existen muchos puntos de unin y solapamiento entre los distintos trastornos
de ansiedad, y con las fronteras no claramente definidas an. En
este sentido hay dos clasificaciones de enfermedades mentales de
alcance internacional: la conocida como DSM (del ingls, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) que se encuentra en su cuarta edicin revisada (DSM-IV TR), realizada por
la Asociacin Americana de Psiquiatra; y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) en su dcima revisin, realizada
por la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10).
Cualquiera de estas dos clasificaciones podra servirnos para
adentrarnos en los distintos trastornos de ansiedad. Bsicamente
coinciden, aunque existen algunos puntos de divergencia que escapan al objetivo de este libro. Por proximidad, vamos a utilizar
la clasificacin elaborada por la OMS, la CIE-10.
Aunque podran incluirse algunos trastornos ms de los que
vamos a presentar, hemos preferido centrarnos en los ms destacados: el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de angustia, la reaccin a
estrs agudo, el trastorno por estrs postraumtico y los trastornos
de adaptacin.

Qu es un trastorno de ansiedad?

1. EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


Caso clnico de trastorno de ansiedad generalizada
Toms es bancario desde hace 15 aos. Reconoce que siempre ha
sido muy nervioso, pero que lo de los ltimos aos es demasiado. Ya de
pequeo tard varios aos en acostumbrarse a dormir con la luz apagada.
Durante los aos de estudiante lo pasaba muy mal con los exmenes, llegando a no presentarse en alguna ocasin. Era muy responsable, no faltaba nunca a clase y se sacrificaba lo que hiciera falta para entregar las tareas en su da.
A los 25 aos empez a trabajar en la misma oficina bancaria en
que trabaja actualmente, donde es muy considerado por compaeros y
clientes. Al poco tiempo de casarse se agudizaron los problemas que
siempre haba tenido de malas digestiones y diarreas. El mdico de la
empresa le dijo que tena el colon irritable y que le convena hacer ms
deporte y tomarse las cosas menos en serio.
Hace dos aos, a raz de un accidente que sufri el autobs en el
que viajaba su hija aunque sta no tuvo ni un rasguo se encuentra
ms nervioso. Segn cuenta su mujer, hace frecuentes comentarios pesimistas sobre cuestiones econmicas del futuro, los estudios de la hija, las
amistades del hijo pequeo, etc. Por la noche, cuando se tumba en la
cama tarda en dormirse dndole vueltas a cosas del da. Reconoce que
incluso llega a inventarse situaciones que pueden ocurrir sin ningn fundamento, pero es incapaz de quitrselas de la cabeza.
Con frecuencia se queja de palpitaciones y de que le sudan mucho
las manos. El mdico de la empresa le ha dicho que es todo de lo mismo,
y que haga deporte y se relaje. Pero Toms dice que no tiene tiempo
para hacer deporte y que no consigue estar relajado ni viendo la televisin. En alguna ocasin ha manifestado que es muy fcil decir que no se
preocupe, y que l haba aprendido de su padre que hombre precavido vale por dos.
Ha notado que cuando toma un par de cervezas o una copa de licor se tranquiliza algo durante un rato, pero afirma que no tiene problemas con el alcohol. Prob la cocana varias veces durante la carrera,
pero no le gust la experiencia porque le causaba tensin y desasosiego.
Por fin, acude a un especialista por recomendacin del mdico de
la empresa, que le diagnostica un trastorno de ansiedad generalizada.
Inicia tratamiento farmacolgico con un antidepresivo, y unas sesiones
de psicoterapia cognitiva que segn dice le estn ayudando a ver las cosas de otra manera.

73

74

La ansiedad

Esta enfermedad ha despertado especial inters ltimamente


por distintos motivos, aunque aparece en los textos como tal en
el siglo XIX. Histricamente, destacan las aportaciones de S.
Freud y J.J. Lpez-Ibor. El primero la inclua dentro de las neurosis de ansiedad, que ya explicamos al repasar los factores psicolgicos como causa de la ansiedad. El psiquiatra espaol Juan
Jos Lpez-Ibor (1906-1991), con su concepto de angustia vital como realidad psicolgica y somtica a la vez, contribuy al
mejor conocimiento de esta enfermedad.
Podramos decir que se trata del trastorno de ansiedad ms
autntico, en cuanto a que destaca por la presencia de ansiedad
de manera habitual y crnica, de forma que no se limita a circunstancias o momentos concretos. En estos pacientes, la ansiedad
es una respuesta habitual ante mltiples reales o no y mnimas seales externas o internas que la persona interpreta como
amenazantes. Realmente se podra decir que conforma un estilo de vida o un talante ansioso. El malestar, la intensidad de la ansiedad, podr variar en el tiempo segn las diferentes circunstancias, pero siempre estar presente. Algunos autores han llegado
a decir que ms que un tipo de trastorno es un tipo de personalidad.
Nosotros mantendremos la opinin actual de la OMS, que la
clasifica como un trastorno de ansiedad independiente. Segn la
mayora de los autores, el sntoma fundamental de este trastorno
es la preocupacin. Una preocupacin crnica, bastante inespecfica, que estara relacionada con muy diferentes circunstancias de
la vida, y que en gran medida no sera controlable.
Como veremos en los dems trastornos de ansiedad, los sntomas predominantes son muy variables. De todas formas, destacan especialmente las quejas de sentirse constantemente nervioso,
con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias digestivas.
Son frecuentes tambin los temores a que uno mismo o una
persona allegada vaya a caer enfermo o pueda sufrir un accidente u otro tipo de desgracia, adems de otros tipos de preocupaciones y presentimientos.

75

Qu es un trastorno de ansiedad?

FIGURA 13
Sntomas del trastorno de ansiedad generalizada
Insomnio
Terrores nocturnos
Depresin

Cefaleas
Ruidos en odos
Mareos

PSICOLGICOS:
Preocupaciones excesivas
Miedos anticipatorios

Obsesiones
Despersonalizacin

Sensibilidad al ruido
Falta de concentracin

Sequedad de boca
Dificultad para tragar

Irritabilidad
Inquietud

Aumento de
ritmo respiratorio

Palpitaciones

Sensacin de ahogo

Molestias precordiales
Taquicardia

Molestias gstricas
Aerofagia

Mayor frecuencia
urinaria

Diarreas

Urgencia urinaria

Digestiones pesadas

Disfuncin sexual

Temblor
Hormigueos
Dolores musculares

Por otra parte, es muy frecuente que este trastorno se solape


o coincida con otras enfermedades mentales, especialmente con
las fobias y con depresiones. Algunos pacientes consumen alcohol u otras sustancias txicas con intencin de calmar la ansiedad
o desconectar de su tendencia a las preocupaciones, y acaban
desarrollando un alcoholismo o una enfermedad por abuso de sustancias txicas. Para algunos autores slo entre el 10 y el 25% de
los pacientes con esta enfermedad la padecen sin ninguna otra
enfermedad mental coincidente. Adems, es tambin muy frecuente que estas personas padezcan otras enfermedades orgnicas, o
del entorno de lo que se denomina medicina psicosomtica, como
el colon irritable o el sndrome de fatiga crnica.
Segn los estudios realizados a escala internacional, este trastorno lo padecen a lo largo de su vida entre el 8 y el 10% de la

76

La ansiedad

poblacin, siendo estos valores superiores en las zonas ms desarrolladas econmicamente. La edad de inicio ms frecuente es la
dcada de los 20 a los 30 aos. Tambin apuntan estos estudios a
que es ms frecuente entre las mujeres, y suele estar relacionada
con algn tipo de estrs ambiental crnico. En parte por este motivo, su curso tiende a ser crnico, aunque la intensidad es variable en los distintos momentos de la vida.
Ninguno de los estudios publicados hasta ahora ha demostrado con claridad que este trastorno se transmita genticamente,
por lo que parece que el mayor peso corresponde a los factores
ambientales y psicolgicos.
As pues, este trastorno se caracteriza por la persistencia durante ms de seis meses de sntomas agrupables en tres categoras
distintas:
a) Aprensin, entendida como preocupaciones sobre calamidades venideras (tendencia a ponerse en lo peor), dificultades de concentracin y prdidas de memoria, sentimientos de encontrarse al lmite, sensacin de falta de
realidad, etc.
b) Tensin muscular. La persona se encuentra inquieta y le
cuesta mucho relajarse aunque quiera, con frecuentes cefaleas tensionales, temblores, necesidad de andar o de
mover constantemente las piernas o jugar con algo en la
mano, sensacin de nudo en la garganta, etc.
c) Sntomas del sistema nervioso autnomo o vegetativo aumentados. Este sistema nervioso, como ya comentamos al
inicio del texto, funciona de manera autnoma no voluntaria, y en este caso se trata de la respuesta fisiolgica propia ante una situacin de peligro o amenazante.
Es una respuesta inespecfica, o es decir, da igual el peligro, incluso si es real o estamos anticipando algo en s muy
improbable, la respuesta es la misma. Estos sntomas se
dispararan por la aprensin ya mencionada, aunque
pueden seguir despus un curso independiente, e incluso
pueden suponer un nuevo motivo de preocupacin para la

Qu es un trastorno de ansiedad?

77

persona. Los sntomas vegetativos ms frecuentes son: taquicardia, mareos, sensacin de inestabilidad, pitidos en
el odo, sudoracin, sequedad de boca, respiracin entrecortada o ms rpida, diarreas, mayor necesidad de orinar,
etc.
Lgicamente, estos sntomas y molestias no deberan producirse como causa directa de una enfermedad orgnica. Por ejemplo, es relativamente frecuente encontrar situaciones de origen
orgnico que produzcan ansiedad de manera habitual durante
mucho tiempo, como el aumento de funcin del tiroides (hipertiroidismo). Tambin hay enfermedades neurolgicas (como las
demencias) que pueden originar una ansiedad habitual. Si el cuadro de ansiedad dura unos dias o semanas, la posibilidad de que
se deba a una enfermedad orgnica es mayor. De ah, la importancia de que est presente la ansiedad de manera constante durante ms de seis meses sin que aparezcan otros sntomas indicativos de una enfermedad orgnica como la causa. Habitualmente,
una visita al mdico de cabecera puede bastar para descartar una
posible causa orgnica, mediante una historia clnica adecuada,
una exploracin fsica, una analtica general y un electrocardiograma.
Tambin existen algunos tratamientos farmacolgicos que
podemos tomar de manera habitual en otras enfermedades, y que
pueden producir ansiedad como efecto indeseable. Este sera el
caso de algunos tratamientos para el asma, los corticoides, hormonas tiroideas, anticonceptivos orales, algunos antiinflamatorios, etc.
Lgicamente existen sustancias txicas, fundamentalmente
estimulantes, que pueden causar ansiedad mientras dure el consumo, y que pueden desencadenar tambin esta enfermedad, que
seguir su curso independientemente de que cese el consumo.
Entre estas sustancias destacan especialmente la cocana, las anfetaminas, los alucingenos y las drogas de sntesis. En menor
medida, el cannabis, la cafena y el alcohol. Es frecuente atender
pacientes que refieren padecer un cuadro de ansiedad crnica des-

78

La ansiedad

de un da en que consumieron alguna de estas sustancias txicas,


ya sea justo despus del consumo, o despertarse con una crisis de
ansiedad la noche siguiente.
Cuando se da en los nios, este trastorno se manifiesta de manera algo distinta, predominando una necesidad constante de seguridad manifestada en miedos y en la necesidad de estar acompaado, as como recurrentes quejas somticas, en su mayora
referidas al abdomen.
Aunque ms adelante entraremos a fondo sobre los distintos
tratamientos disponibles para los trastornos de ansiedad, vamos
a comentar lo que puede resultar ms especfico de este trastorno. Antes que nada conviene recordar que estamos ante una situacin de ansiedad patolgica (desmesurada, que no ayuda
sino que hace sufrir) constante y duradera. Lgicamente ya se
entiende que no bastarn las tpicas medidas para reducir los niveles habituales de la ansiedad normal. Al tratarse de una enfermedad, o ante esa posibilidad, habra que acudir al mdico de
cabecera. Este se encargar de descartar las posibles causas orgnicas, y de iniciar el tratamiento de esta enfermedad en caso
de confirmar el diagnstico. Si viera que se trata de un caso
complicado por el motivo que sea, o que ofrece una mayor resistencia al tratamiento, o entendiera necesario el tratamiento psicolgico (psicoterapia), le derivar al especialista en psiquiatra
o al psiclogo.
El tratamiento psicofarmacolgico utilizado ha variado en las
ltimas dcadas. En un inicio se utilizaban slo ansiolticos (vulgarmente, tranquilizantes). El motivo era obvio: era el modo ms
directo de que desapareciera sobre la marcha la ansiedad. De todas formas, se fue viendo que este enfoque tena algunos problemas:
a) No se trata el origen del problema, el motor de la ansiedad, de manera que al suspender los ansiolticos la ansiedad tiende a reaparecer.
b) El tiempo que permanecen los ansiolticos en la sangre es
limitado, y luego desaparece, por lo que al tener ansiedad

79

Qu es un trastorno de ansiedad?

de manera habitual hay que tomar varias veces al da los


ansiolticos para tener siempre cantidades suficientes del
frmaco en la sangre.
c) Al ser una ansiedad crnica, el tratamiento con ansiolticos tambin lo sera. El problema es que el cuerpo se
acostumbra a estos frmacos, por lo que cada vez hay que
aumentar ms la dosis (tolerancia). De hecho, la Agencia
Espaola de Medicamento limita a un tiempo determinado el uso de los tranquilizantes.
d) Otra consecuencia de que el cuerpo se habite a los ansiolticos es que se crea una dependencia, y cuando dejan de
tomarse de golpe se produce un efecto rebote, es decir,
aparece una ansiedad que suele ser mayor incluso que la
que padeceramos slo por el trastorno de ansiedad.
e) Por ltimo, cuando slo se toman ansiolticos es frecuente que, al menos en algunos momentos del da, se note
somnolencia, o que haya que restringir o evitar el uso de
mquinas o la conduccin, as como el consumo de alcohol. En fin, una serie de circunstancias que limitan de manera considerable la calidad de vida de la persona.
TABLA 11
Ventajas y desventajas de las benzodiacepinas
en el tratamiento de la ansiedad
Ventajas

Desventajas

Inicio de accin rpido

Dependenciaabstinencia

Bien toleradas

Sedacin

Genricos disponibles

Interaccin con el alcohol

Pocas interacciones con otros frmacos Deterioro de la coordinacin motora


Mnima alteracin cardiovascular

Deterioro de la memoria a corto plazo

Todos estos motivos impulsaron la bsqueda de otras alternativas al tratamiento con ansiolticos. De hecho, desde hace unos
aos la mayora de autores coinciden en que el tratamiento far-

80

La ansiedad

macolgico fundamental son los antidepresivos. Al tratarse de


personas con una alta vigilancia tambin para los posibles efectos
secundarios, con una especial sensibilidad, que adems tienden
a anticipar los posibles problemas secundarios a la medicacin,
y en general, aprensivos, se ha generalizado el uso de los antidepresivos de ms reciente aparicin, que poseen menos efectos secundarios.
Los ms utilizados en la actualidad son los antidepresivos denominados inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN). En este momento en Espaa slo tienen la indicacin oficial para este trastorno la paroxetina (un ISRS)
y la venlafaxina (el nico IRSN en el mercado). Es muy probable
que en prximas fechas se ample esta indicacin, pues la experiencia clnica con otros frmacos parecidos es igualmente positiva. Los motivos de utilizar un antidepresivo habitualmente
en dosis bajas para este trastorno son:
a) Son ms eficaces que los ansiolticos para los aspectos
psquicos de la ansiedad, que forman parte del ncleo de
este trastorno (preocupacin, obsesividad, etc.).
b) Menos problemas derivados de su uso crnico, pues no
causan dependencia y producen menos tolerancia.
c) Sirven tambin para tratar las depresiones que concurran,
tan frecuentes entre estos pacientes.
d) Habitualmente, poseen un mejor perfil de efectos secundarios.
Es de inters destacar que como el efecto con el antidepresivo suele tardar en aparecer de 2 a 4 semanas, interesa que mientras tanto el paciente tome algn ansioltico, que posteriormente
se retirar gradualmente. Por otro lado, a veces los antidepresivos
pueden producir una cierta reaccin de ansiedad al inicio que,
como el resto de efectos secundarios ir desapareciendo con el
paso de los das. En cualquier caso, la toma de ansiolticos al inicio y el comenzar el tratamiento con una dosis mnima de antide-

Qu es un trastorno de ansiedad?

81

presivos disminuye la posibilidad de tener que abandonar el tratamiento por estas molestias.
Una vez se ha controlado la ansiedad con los antidepresivos,
la pregunta es si conviene seguir tomndolos para evitar una recada. La respuesta es que s. Aunque no se sabe cunto tiempo
sera necesario, s se sabe que en los primeros meses, tras la desaparicin de los sntomas, las personas que toman un placebo tienen un riesgo de recada cinco veces mayor que las que continan tomando el antidepresivo.
Por lo que se refiere al tratamiento psicolgico, se compone
fundamentalmente de:
a) Tratamiento psicoeducativo, que consiste entre otras cosas en describir al paciente qu es la ansiedad y las distintas formas de manifestarse, explicarle el contenido del
tratamiento y motivarlo para la terapia en su totalidad.
b) Tcnicas de relajacin y de control de la respiracin, que
han sido los tratamientos psicolgicos ms utilizados en
este trastorno.
c) Tcnicas cognitivas, destinadas a intentar cambiar los enfoques de pensamiento (que hacen por ejemplo que la persona tienda a generar ansiedad por interpretar algunos estmulos como peligro o amenaza, cuando no lo son), a mejorar
su autoestima, disminuir su inseguridad, etc.
d) Entrenamiento en solucin de problemas, como una forma de mejorar los estilos de afrontamiento del estrs que
ya vimos al explicar los mecanismos psicolgicos de la ansiedad.
Algunas de estas tcnicas podrn llevarse a cabo en terapias
de grupo, que han demostrado una gran eficacia en la mayora de
los cuadros de ansiedad.

82

La ansiedad

FIGURA 14
Tratamiento psicolgico del trastorno de ansiedad
generalizada
Estmulos ansigenos
Tratamiento
psicoeducativo

Reestructuracin
cognitiva
Pocos recursos de afrontamiento
Percepcin de incontrolabilidad
Entrenamiento
en la solucin
de problemas

Tcnicas de
relajacin y
control de
respiracin

Preocupaciones excesivas

2. LAS FOBIAS
Como una primera aproximacin, la fobia puede definirse
como el temor angustioso, desproporcionado y obsesivo, por lo
general de naturaleza patolgica, ante una situacin, persona,
animal u objeto que acta como estmulo desencadenante especfico.
Las fobias son conocidas desde muy antiguo. El trmino fobia parece que fue acuado por Celso, en la Grecia clsica, que lo
empez a utilizar para referirse a la hidrofobia, en relacin con el
miedo intenso y desproporcionado al contacto con el agua, que
llevaba a algunas personas a evitar la cercana o el contacto con
los ros o el mar. Histricamente se ha mantenido la palabra fobia
aadida a los innumerables estmulos susceptibles de desencadenar una situacin parecida.

Qu es un trastorno de ansiedad?

Caso clnico de fobia social


Martina es una mujer soltera de 36 aos, la menor de seis hermanas, que vive con su madre viuda. Siempre ha sido tmida. Desde que
estaba en el colegio le ha costado relacionarse con los dems, por lo
que se pegaba mucho a su hermana mayor. Pasaba mucha vergenza
cuando tena que hablar en clase, y de hecho los compaeros se metan
mucho con ella por este motivo. Cuando le hacan salir a la pizarra le
temblaba la mano y notaba que su voz no era la misma; se pona colorada y hasta tartamudeaba.
Hizo bien la carrera de Derecho y est trabajando en el bufete
que tena su padre, aunque no le gusta tratar con los clientes y nunca
acude a las vistas en el juzgado porque se considera incapaz, realizando un papel ms propio de administrativa. Dice que es muy casera,
pero la verdad es que se le hace muy difcil quedar para salir. Lo pasa
mal cuando va a las tiendas y tiene que dirigirse a los dependientes,
por eso acaba siempre comprando en las grandes superficies, o deja
que sea su madre quien haga las compras, con la excusa de que est
ocupada y que a su madre le viene bien salir.
Viste de una manera muy convencional y afirma que teme mucho hacer el ridculo o llegar a sentirse incmoda en las relaciones con
otras personas o determinadas situaciones sociales. Hasta el punto de
decir que ha renunciado a muchas cosas y que prefiere vivir tranquila,
que es feliz as; aunque en el fondo le gustara acabar de vencer esos
miedos.
Hubo un compaero de trabajo que intent quedar con ella varias veces y de hecho salieron en dos ocasiones, pero ella lo pas muy
mal y decidi dejarlo. No saba de qu hablar y se senta torpe. Tiene
una amiga ntima a la que conoce desde hace muchos aos, con la que
hace todos los planes y a la que describe como muy parecida a ella.
Le cuesta hablar por telfono, sobre todo delante de otros y especialmente si es con desconocidos. Por eso, se ha conseguido un telfono mvil y cierra la puerta cuando tiene que hablar con alguien.
Ha comenzado a acudir junto con su amiga a una terapia de grupo. Se ha dado cuenta de que tiene una enfermedad, y que hay ms
personas con sus mismas dificultades. Le han dicho que se llama Fobia
Social y que tiene tratamiento. Ha comenzado a salir sola y est enfrentndose con situaciones con las que hasta ahora no se atreva.

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La ansiedad

Aunque la lista de estos estmulos y por tanto de los distintos


tipos de fobia sera interminable, existen algunos tipos de fobia
que se han hecho ms conocidos en la sociedad por el cine o la literatura, como la aracnofobia (a las araas), la claustrofobia (a los
espacios cerrados, tpicamente los ascensores o el avin), o fobia
social (a las actuaciones sociales o en pblico). De tal modo que,
hasta hace poco tiempo, las fobias se clasificaban segn el estmulo que la desencadenaba. En la segunda mitad del siglo XX se
dio un avance importante tanto en la comprensin y definicin de
las fobias en general, como en la realizacin de clasificaciones
que adems del estmulo tuvieran tambin en cuenta otras caractersticas de estos trastornos.
Posiblemente, la persona que ms ha contribuido en este aspecto es el psiquiatra Isaac Marks. Este autor sugiere algunas caractersticas que distinguen el miedo normal hacia algo de las fobias. Para que exista un trastorno de tipo fbico tienen que darse,
segn l, las siguientes caractersticas:
a) El miedo debe ser desproporcionado a la situacin que lo
desencadena. Es distinto tener cierto miedo a los perros o
que una persona no se sienta cmoda acariciando a uno,
que tener fobia a los perros. Sentir miedo cuando se nota
que tiembla la tierra en un terremoto o ante una fiera salvaje es proporcionado, pero no lo ser si se trata de un perro diminuto que difcilmente nos hara dao, o que est enjaulado, o incluso el temor ante el hecho de ver la foto de un
perro o sencillamente or un ladrido.
b) Se trata de un miedo que no puede ser explicado o razonado por el sujeto. La propia persona es consciente de
que no es un miedo razonable. Esto no quita para que encuentre una justificacin en su inicio, es decir, que reconozca que desde que le mordi un perro cuando era pequeo ha adquirido ese miedo fbico a los perros. Esta
experiencia anterior no justifica que or ladrar a un perro
le produzca automticamente un sentimiento de terror, el
impulso de huir, etc.

Qu es un trastorno de ansiedad?

85

c) Por otra parte, para ser fbico este miedo debe encontrarse fuera del control voluntario del individuo. Es decir, se
trata de un miedo que surge de manera automtica siempre que se expone al estmulo, e invencible.
d) Por ltimo, el miedo fbico acaba provocando una evitacin de las situaciones u objetos que lo desencadenan. Otra
posibilidad es que no se pueda evitar el estmulo fbico,
pero que cada vez que se exponga a ese estmulo consiga
aguantar, si bien a costa de experimentar mucho malestar. Tampoco es extrao que una persona tenga fobia a un
estmulo tan infrecuente que es como si no padeciera dicha fobia. Por ejemplo, una persona que tenga fobia a las
serpientes pero que vive en una ciudad y pasa los periodos de vacaciones en otra ciudad es muy difcil que vea
serpientes, y por tanto no ejercitar la evitacin ni le ocasionar sufrimientos ni limitaciones en su calidad de vida.
Este mismo autor ha propuesto una clasificacin de las fobias
que no responde slo a los diferentes estmulos que la causan. En
este sentido, divide las fobias en dos grandes grupos segn estn
motivadas por estmulos externos o internos. Las Fobias a estmulos externos se pueden subdividir en fobias a animales, agorafobia (ver ms adelante), fobia social y un grupo de otras fobias
a estmulos concretos. Las Fobias a estmulos internos se subdividen en nosofobia (temor obsesivo de tener una enfermedad
grave, inexistente realmente, aunque no exista ningn sntoma
detectable, y que induce a la persona a tomar excesivas precauciones tanto para prevenirla como para evitarla o curarla), y fobias obsesivas. Esta clasificacin tiene la virtud de que no es slo
terica, sino que diversos estudios sobre los sntomas, la evolucin o el tratamiento empleado han concluido que realmente se
puede tratar de subtipos distintos de fobias.
Los cuadros de fobia suelen iniciarse en edades tempranas,
antes de los 25 aos, aunque aparezcan a veces en personas mayores, muchas veces despus de sufrir una experiencia especialmente dura o aterradora. Otras veces, aparecen de pronto sin un

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La ansiedad

TABLA 12
Clasificacin de las fobias

Fobias a estmulos externos

Fobias a animales
Fobias a otros estmulos concretos
Agorafobia
Fobia social

Fobias a estmulos internos

Nosofobias
Fobias obsesivas

acontecimiento desencadenante aparente. Adems de estos posibles desencadenantes, parece claro que hay dos aspectos que pueden predisponer a determinadas personas a padecer fobias: algunos
rasgos de personalidad (la timidez, la introversin, la importancia que uno da a la imagen exterior, la dependencia emocional de
otras personas, la inseguridad y la inestabilidad emocional); y los
antecedentes de sobreproteccin materna y de temores en la infancia.
TABLA 13
Factores que pueden predisponer a padecer un cuadro de fobia
Rasgos de personalidad

Antecedentes

Timidez

Sobreproteccin materna

Introversin

Temores en la infancia

Importancia de la imagen exterior


Dependencia emocional
Inseguridad
Inestabilidad emocional
Tendencia a la evitacin

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Qu es un trastorno de ansiedad?

I. La agorafobia se puede definir como el temor patolgico


a padecer una crisis de angustia o sntomas relacionados con ella
(mareos, prdida del conocimiento, etc.) en situaciones en las
que parece difcil escapar o puede resultar embarazoso, o en las
que no se puede disponer de ayuda. Como algunos autores han
sugerido, el componente bsico de la agorafobia podra ser el
miedo al miedo. Existen algunas situaciones concretas que son
las que producen agorafobia con ms frecuencia, como quedarse
solo en casa o salir solo a la calle, mezclarse entre la gente (especialmente en una multitud), viajar en medios de transporte colectivos o conducir el coche sin acompaante, permanecer en lugares
cerrados y pblicos (por ejemplo el cine o teatro, grandes almacenes, ascensores, etc.), atravesar un puente o un tnel, o sencillamente alejarse del hogar o de un sitio donde haya un hospital
cerca.
TABLA 14
Situaciones que producen agorafobia con ms frecuencia
Ascensor

Grandes almacenes

Cines y teatros

Autobuses

Cima de un monte y espacios abiertos Bares y cafeteras


Aviones

Aparatos de resonancia magntica

Tneles y puentes

Trenes y metros

Aunque se haga referencia a sitios caractersticos, no es propiamente un tipo determinado de sitios, ni siquiera el hecho concreto
de encontrarse solo materialmente lo que provoca esa sensacin
de indefensin irremediable, sino que es ms bien la percepcin
que tiene la persona de poder padecer la crisis de angustia la que
le genera el miedo. Habitualmente, una persona con agorafobia
siente temor ante varias situaciones, en mayor o menor medida.
En algunos casos, la intensidad de la fobia llega a ser tal que limita el espacio vital y la calidad de vida, a la vez que genera una
situacin muy negativa en el entorno familiar. As, se dan casos

88

La ansiedad

de personas que slo pueden vivir o pasar las vacaciones cerca de


un hospital para poder acudir al servicio de Urgencias en caso
de....
Como ya hemos mencionado, lo propio de los miedos fbicos es que la persona vea como nica solucin (o como la ms
segura) el evitar exponerse al estmulo fbico. En muchas ocasiones la evitacin no es tan clara como dejar de ir o de entrar en
un sitio. Tambin puede ser, por ejemplo, sentarse en el cine o teatro en el primer asiento de la fila para poder salir corriendo en
caso de..., conducir con la ventanilla bajada o sin cerrar del todo,
etc.
Otra cuestin es que la persona, para defenderse de los sentimientos negativos que puede producirle ver que no es capaz de
enfrentarse a estas situaciones, se invente razones, racionalice estas evitaciones. As en algunas ocasiones expresiones como no voy porque no me gustan las masas o no me gusta conducir en carretera pueden encubrir algunas ansiedades de tipo
agorafbico.
Una complicacin aadida a la agorafobia es la frecuente
dependencia que pueden crear en su entorno. As por ejemplo,
es posible que la persona que teme quedarse sola en casa presione o incluso obligue a otros miembros de su familia a permanecer a su lado, o a acompaarle cuando viaje en coche, o que
los paseos o planes de distraccin no les alejen de la casa o del
hospital ms cercano. En algunos casos no llega a ser necesaria
la presencia de otra persona, pero s la de un animal de compaa o algn objeto material, como el telfono mvil. En este
sentido de dependencia, tambin puede entenderse la necesidad
que pueden sentir de llevar encima alguna medicacin ansioltica o tranquilizante para en caso de.... No hay que olvidar
que muchas veces las personas que padecen agorafobia tienen
en su personalidad un rasgo ms acentuado de inseguridad, que
ha podido contribuir a convertirle en una persona ansiosa y a la
tendencia a evitar o anticipar situaciones de incertidumbre. Esta
inseguridad por si sola tambin puede acentuar esa dependencia.

Qu es un trastorno de ansiedad?

89

Con bastante frecuencia, la agorafobia se padece despus de


una primera crisis de angustia. Un caso tpico es el de la persona
que sufre una primera crisis de angustia a mitad de pelcula en un
cine. No sabe qu le est pasando pero sufre un gran temor, con
todo el cortejo de sntomas de ansiedad (taquicardias, sudores fros,
temblores, etc.). Puede llegar a creer que le est dando un infarto
o que se va a morir; tambin puede pensar que va a perder el conocimiento y va a montar un numerito en mitad del cine, o que
va a perder los papeles, chillar o descontrolarse. Adems, puede que haya ido solo o que no se atreva a decirlo a quienes le
acompaen, entre otras cosas porque no sabe qu le est pasando
realmente. En definitiva, una situacin angustiosa, que no ve
cmo controlar y que vive como una tragedia con gran dramatismo y sufrimiento. Esa persona, que habitualmente acaba salindose del cine, podr desarrollar una agorafobia y no solamente a
volver a un cine, sino que puede ser ampliable a otras situaciones
que guarden una cierta relacin. Si la persona tiende a evitar esas
situaciones y/o fomenta las conductas de dependencia puede conseguir a corto plazo quedarse tranquila, pero en el fondo est alimentando la situacin de calma-tensa, y la posibilidad de que
se repitan las crisis ms adelante. En otras ocasiones, la agorafobia antecede a las crisis de angustia, o sencillamente se puede tener agorafobia sin crisis de angustia.
Por ltimo, y esto es vlido para cualquier tipo de fobias, estas personas suelen tener un componente de aprensividad en su
personalidad, tienen un cierto nivel de ansiedad elevada durante
gran parte del da y pueden presentar en distinto grado lo que se
conoce como ansiedad anticipatoria. Es decir, anticipan en su
mente la posibilidad de encontrarse en una situacin que les podra desencadenar el malestar, y eso les hace incrementar su ansiedad antes incluso de exponerse al estmulo, lo que puede aumentar las posibilidades de que se produzca la temida crisis de
angustia.
Por lo que se refiere al tratamiento, se ha mostrado muy til
la psicoterapia cognitivoconductual mediante la cual se ensea
a la persona a responder de manera diferente a las sensaciones

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La ansiedad

FIGURA 15
Modelo de aparicin y mantenimiento de la agorafobia
Crisis de angustia

Ansiedad anticipatoria
(miedo a nueva crisis)

AGORAFOBIA

Evitacin
de las
situaciones temidas

Dependencia de personas,
tranquilizantes, objetos, etc.

corporales desencadenadas por la ansiedad y a manejarse de forma distinta frente a situaciones estresantes (por ejemplo utilizando tcnicas de reestructuracin cognitiva, o tcnicas de exposicin con prevencin de respuesta, autoinstrucciones, parada del
pensamiento, etc.). En el captulo dedicado al tratamiento psicolgico de la ansiedad haremos una descripcin de estas tcnicas,
algunas de las cuales podrn abordarse dentro de terapias de grupo. La mayora de los autores recomiendan actualmente asociar
un frmaco de tipo antidepresivo, y slo puntualmente algn ansioltico.
II. La fobia social ha despertado un creciente inters en los
ltimos aos. Podra definirse como el miedo intenso y persistente a situaciones sociales o actuaciones en pblico, en las que el
sujeto est expuesto a ser juzgado por parte de otras personas.
Las caractersticas esenciales de este trastorno son por tanto:

Qu es un trastorno de ansiedad?

91

1) Temor a ser juzgado o criticado por otras personas en situaciones sociales.


2) Un marcado y persistente temor a las situaciones de actuacin en pblico, en las que puede producirse alguna humillacin o sentir vergenza.
3) Reconocer que el miedo es excesivo e irracional, pero que
no puede controlarlo.
4) Evitar las situaciones temidas.
Hemos recogido en la siguiente tabla las situaciones que con
ms frecuencia desencadenan los sntomas de fobia social.
TABLA 15
Situaciones que con ms frecuencia producen
sntomas de fobia social
Hablar o escribir en pblico
Ser presentado por otra persona
Comer o beber en presencia de otra persona
Saludar a personas con alguna autoridad
Hablar por telfono
Ser observado mientras se hace algo
Recibir visitas
Ser objeto de un comentario chistoso
Utilizar un lavabo pblico

Cuando la persona queda expuesta a una de estas situaciones


sociales temidas, lo habitual es que presente una preocupacin
constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme
que los dems le vean como a un individuo ansioso, dbil, loco o
estpido. Piensa que los dems van a notar que tiembla, o que le
cuesta articular palabras, o que se est poniendo colorado, etc.
Esto le produce un cuadro de ansiedad que tiene manifestaciones
corporales como sudoracin, tensin muscular, sensaciones de

92

La ansiedad

fro o calor, temblor, palpitaciones o taquicardia, sequedad de


garganta, sensacin de ahogo, cefalea, visin borrosa, sensacin
de desvanecimiento o de vaco en el estmago, etc. Otras personas se quejan menos de estos sntomas, pero s experimentan
gran timidez, temor, aprensin, se ruborizan, apartan la mirada,
etc.
Algunos estudios han sugerido que llegan a padecer esta enfermedad a lo largo de su vida entre un 10 y un 15% de la poblacin en los pases occidentales. Se cree que su frecuencia ha aumentado en los pases de mayor nivel de desarrollo econmico, y
dentro de estos en las poblaciones urbanas y con mayor nivel cultural, lo que hace pensar que se relacione con circunstancias socioambientales. Esta fobia se puede sufrir en todo tipo de situaciones sociales, o slo en algunas. Podra sorprender, pero hay
personas que son capaces de hablar en televisin o ante grandes
multitudes, y en cambio lo pasan mal en grupos reducidos. Recordemos que en la definicin hemos hablado del miedo a ser juzgado por los dems; sera coherente que una persona tema ms los
grupos reducidos por la cercana de los asistentes y por la mayor
conciencia que puede tener el sujeto de estar siendo contemplado
por los dems.
Un planteamiento ms de moda actualmente es partir de que
todos tenemos una mayor o menor ansiedad social. Entendemos
por ello la que se produce ante situaciones sociales o actuaciones
en pblico. Las personas que padecen una mayor ansiedad social
seran las candidatas a evitar esas situaciones, pudiendo hablar
entonces ms propiamente de fobia social. As, hay muchas personas que pese a lo mal que lo pasan, consiguen afrontar esas situaciones sociales. En todo caso, se trata de una discusin ms
dirigida a expertos.
Una pregunta que podemos plantearnos es qu diferencia hay
entre la fobia social y la timidez. Al igual que hemos hecho con
la ansiedad social, vindola como un componente que todos tenemos en mayor o menor medida, tambin puede hablarse de la timidez como un rasgo de personalidad que en grados extremos
llevara a la fobia social. Esta timidez extrema se puede confun-

Qu es un trastorno de ansiedad?

93

dir con ese tipo de fobia social que se da en todas las situaciones
sociales (llamada generalizada), y no en aquella que se da slo
ante determinados estmulos (llamada especfica). Adems, la
timidez debera poder vencerse y no suele generar una gran incapacidad ni interfiere de manera importante en la calidad de vida
de la persona.
Sobre el origen de esta enfermedad se discute acerca de diferentes teoras que abarcan la gentica, la psicologa, y los factores ambientales. Parece ser que el hecho de que uno o ambos padres padezcan esta enfermedad aumenta las posibilidades de que
los hijos la tengan. Lo que no est tan claro es si se debe a un factor puramente hereditario, o si es mayor la influencia del aprendizaje que se puede experimentar en el hogar familiar. Lgicamente, ver y or que alguno de los padres o hermanos mayores
presentan este tipo de conductas y los mensajes que pueden lanzar en referencia a estas manifestaciones puede influir en el desarrollo de la persona. En pocas palabras: el miedo puede aprenderse, por lo que la pregunta de si se nace o se hace, en este trastorno
una vez ms no tiene an respuesta.
En cuanto a los factores ambientales, cabe destacar la importancia que se ha dado a los acontecimientos vitales, al observar que
muchas personas son capaces de recordar que este trastorno pudo
desarrollarse a raz de una experiencia social en la que sintieron
una especial vergenza. El hecho de que este trastorno suela iniciarse en la adolescencia etapa en la que hay una especial vulnerabilidad ante la humillacin social apoya el papel de estos
acontecimientos en el origen de la fobia social.
Por ltimo estn los factores psicolgicos, que pensamos son
los de mayor inters, y que recientemente han cobrado mayor relevancia. En el plano conductual las manifestaciones ms importantes son las conductas de escape y evitacin y el aislamiento
social, mientras que en el plano cognitivo destacan el miedo desproporcionado a la evaluacin negativa y a la desaprobacin. Parecen existir tambin unos rasgos de personalidad que con frecuencia se asocian a la fobia social, como la susceptibilidad a la
crtica y a la valoracin negativa de los dems (lo que aumenta-

94

La ansiedad

ra el temor a ser juzgado o valorado en una situacin social), la


dificultad para autoafirmarse (que har que uno tienda a compararse y tener una actitud tensa o de alerta tambin previamente a
la exposicin), el temor al rechazo (que hace ver como ms negativa la posibilidad de ser criticado por el posible rechazo posterior) y la baja autoestima (que tie de negativo las expectativas
de ser juzgado y aumenta los sentimientos de vergenza o humillacin).
TABLA 16
Rasgos de personalidad ms relacionados
con la fobia social
Timidez
Susceptibilidad a la crtica
Dificultades en la autoafirmacin
Dependencia emocional y temor al rechazo
Baja autoestima
Inseguridad
Tendencia a la evitacin

Estos pacientes realizan un procesamiento de la informacin


que reciben que les hace memorizar de una forma particular, focalizar la atencin de manera selectiva, e interpretar a su modo los
distintos acontecimientos. En concreto, los pacientes tienden a:
Interpretar de forma negativa los acontecimientos sociales. Consideran negativos acontecimientos sociales ambiguos (por ejemplo, si al llegar a una reunin algunos no
responden al saludo, piensa que no es bien recibido), y
valoran como catastrficos sucesos sociales ligeramente
negativos para la mayora (por ejemplo si otra persona nos
da una respuesta negativa cuando le invitamos a ir al cine,
concluyen que nunca querr porque debe pensar que soy
un pelma).

Qu es un trastorno de ansiedad?

95

Aumentar la atencin focalizada hacia uno mismo y disminuir la entrada de informacin social externa. Si uno
no est mnimamente atento al efecto que su conducta
produce en los dems, no podr darse cuenta de que la repercusin de su conducta no es tan negativa y no aprender a exponerse a esas situaciones sin miedo.
Dar ms importancia a las seales sociales negativas que a
las positivas. Estos sujetos detectan perfectamente cundo
entre el pblico asistente a su conferencia alguien ha bostezado o est mirando hacia otro lado, como si no le interesara, y no se fija tanto en el inters de todos los dems.
Obtener involuntariamente el efecto interpersonal negativo que se deseaba evitar. Como ocurre cuando uno evita
ir a algn tipo de reuniones sociales para que no se le note
que se pone nervioso o tenso, con objeto de que no piensen que soy raro, y de hecho la imagen que acaba dando
es poco atractiva, de persona que no se relaciona y que no
acta como los dems.
Seleccionar de forma anticipatoria y negativa la informacin antes de enfrentarse a la situacin socialmente temida. Estas personas tienden a planificar de manera anticipada cmo escaparn de esa situacin, una buena excusa;
o bien se imaginan los juicios negativos de la otra persona y piensan el modo de rebatirles. Podra ser el caso del
chiste de aqul al que se le avera el coche en una noche
cerrada y se va acercando a una cabaa con luz, imaginando las cosas negativas que le pueden ocurrir cuando le
abran la puerta (y si es una persona malvada, y si se re de
m, y si me hace dao, etc.) hasta que llega el momento
de llamar a la puerta de la cabaa, y antes de que el dueo abra la boca, le dice de malas maneras que no necesita
su ayuda para nada.
Procesamiento negativo de la informacin despus del
suceso. Es frecuente que vengan a la cabeza de manera
repetida y sin uno desearlo recuerdos o pensamientos desagradables que nos dificultan la concentracin para las ta-

96

La ansiedad

reas que estemos realizando. Esto dificultar que queramos volver a exponernos en un futuro a estas situaciones.
Averiguar si estos procesos selectivos de informacin se dan
en una persona puede ser muy til de cara al tratamiento psicolgico para disminuir la respuesta ansiosa.
Existen algunos aspectos que tienen una especial importancia
en la fobia social:
a) El hecho de que se inicie habitualmente durante la adolescencia suele interferir en el desarrollo normal de las relaciones sociales e interpersonales, y disminuir las capacidades futuras en el terreno social, laboral y familiar.
b) Algunas personas pueden utilizar medios qumicos para,
de una manera artificial, vencer la evitacin o superar las
molestias que le generan estas situaciones. As es frecuente que se automediquen con tranquilizantes, o que consuman algo de alcohol o algn otro tipo de sustancia txica
para conseguir una cierta desinhibicin. De este modo lo
que era un problema difcil y molesto, pero un solo problema, se convierte en dos problemas: la fobia social y
un cuadro de adiccin al alcohol, a otra sustancia txica
(fundamentalmente de tipo estimulante, como la cocana
o drogas de diseo) o a psicofrmacos. Se calcula que,
entre las personas con fobia social, el 20% abusan del alcohol, y un 15% de otras sustancias txicas. En este sentido parece que el motivo de que acudan al mdico ms
mujeres que hombres por esta enfermedad es reflejo de
que los hombres tienden a encubrirlo con ms facilidad
con este consumo de sustancias txicas, por la mayor permisividad social.
c) Un tercer punto de inters es la frecuencia con que este
trastorno se acompaa de episodios depresivos, debido
fundamentalmente a las limitaciones que suele acarrear
en la calidad de vida, y que podran acabar por deprimir a
la persona.

Qu es un trastorno de ansiedad?

97

Con respecto al tratamiento, interesa destacar la importancia


del tratamiento precoz, durante la adolescencia, para que repercuta lo menos posible en las futuras relaciones personales, laborales y sociales. El tratamiento psicolgico en estos casos consiste fundamentalmente en mejorar las relaciones interpersonales, la
autoafirmacin y la autoestima, adems de exponer progresivamente al paciente a los estmulos sociales temidos. Pueden resultar
de especial inters las terapias de grupo. Habitualmente, se recomienda una combinacin de tcnicas conductuales (como la exposicin progresiva para desensibilizarse o los ensayos simulados de situaciones sociales en la consulta, las autoinstrucciones,
etc.) y tcnicas cognitivas (como la reestructuracin cognitiva, la
intencin paradjica, etc.), adems del entrenamiento en habilidades sociales. En el captulo dedicado al tratamiento psicolgico de la ansiedad se puede encontrar una explicacin ms detallada de estos procedimientos.
Recogemos en la siguiente tabla algunos consejos relativamente especficos para la familia del paciente con fobia social,
especialmente si est recibiendo una psicoterapia de tipo cognitivoconductual, que es la ms frecuente en la actualidad.
III. Las fobias especficas se pueden ver como el modelo
ms genuino de fobia. En este caso el miedo se debe a objetos o
situaciones muy concretos y determinados. Como ya hemos comentado en los casos anteriores, esta exposicin provoca un cuadro de ansiedad que puede llegar hasta la crisis de angustia, y que
lleva al sujeto a evitar esos estmulos en un futuro.
Estas fobias pueden desarrollarse espontneamente, o bien
iniciarse tras una experiencia de tipo traumtico o tras presentar
una crisis de angustia espontnea en una situacin concreta. En
estos casos, a diferencia de la agorafobia, el miedo no es a tener
una nueva crisis de angustia y perder el control, sino al mordisco
del perro, al accidente del avin, a la picadura de la araa o serpiente, o a los efectos trgicos de un rayo en una tormenta. Los tipos ms frecuentes de fobias especficas son:

98

La ansiedad

a) Fobias a los animales: las ms habituales son a los perros,


araas, serpientes, pjaros, etc.
b) Fobias a fenmenos naturales, como los truenos o relmpagos, el agua, etc.
c) Fobias a la sangre y las heridas e inyecciones. Este tipo de
fobias tienen dos caractersticas que las diferencian: parecen tener un mayor componente familiar que las dems
fobias, y, curiosamente, tienden a mostrar una respuesta
orgnica en parte distinta, pues produce una bajada de la
tensin que puede desencadenar un desvanecimiento con
posible prdida de la conciencia.
TABLA 17
Consejos para la familia del paciente con fobia social
Aunque haya una cierta vulnerabilidad que puede reflejarse en los rasgos
previos de su personalidad, el paciente no tiene la culpa de la enfermedad
que padece, y no ha sido consecuencia de su carcter dbil o de su falta de
voluntad.
Su familiar no est loco. l es el primer interesado en vencer la conducta
evitativa y poder realizar una vida normal, pero hasta ahora el malestar
ocasionado por la ansiedad y los efectos negativos experimentados le han
impedido enfrentarse a los estmulos fbicos.
Felictele y anmele cuando consiga realizar las exposiciones graduales
acordadas con su terapeuta, y no evite las situaciones sociales que le desencadenan ansiedad.
Los sntomas derivados de la ansiedad ante la exposicin no desaparecen
de manera brusca sino progresivamente. No incida en comentarle la evolucin de estos sntomas: lo importante es la exposicin continua y gradual, que le har romper el crculo vicioso establecido de la evitacin.
Si nota que su familiar est evitando la exposicin, y que usa argumentos
donde se ve que est engandose para no llevar a cabo esa tarea, o por
ejemplo, le pide que le acompae para vencer ms fcilmente la ansiedad,
hgale ver que eso supondra reforzar la enfermedad, y anmele a exponerse a esa situacin, manteniendo una actitud comprensiva si definitivamente no consigue afrontarla.
Si no es de acuerdo con el terapeuta, evite plantear a su familiar tareas de
exposicin que podran ser demasiado dificultosas, y que de no poder afrontarlas podran suponer un reforzamiento de la conducta evitativa futura.

Qu es un trastorno de ansiedad?

99

d) Fobias situacionales. Referidas a transportes pblicos, a


los tneles o puentes, a los ascensores, etc. Son las ms
frecuentes y podran representar una forma menor de la
agorafobia ya comentada.
e) Fobias a otros estmulos. Como el miedo a atragantarse o
a contraer alguna enfermedad (aunque clsicamente sola
ser el cncer, ms recientemente se ha incorporado a este
listado el SIDA).
Por lo que se refiere al tratamiento de los trastornos fbicos
en su conjunto, los ms empleados son el tratamiento farmacolgico y el psicolgico (psicoterapia). Aunque algunos casos
responden bien a uno solo de estos tratamientos, la recomendacin general es el uso de ambos. De esta manera parece que aumenta el nmero de xitos y la mejora es ms global.
En cuanto al tratamiento psicofarmacolgico, la tendencia
actual en general es al uso de un antidepresivo, a dosis bajas habitualmente, con el apoyo de un ansioltico o tranquilizante. Este
ansioltico se suele usar ms el primer mes, mientras empieza a
notarse el efecto del antidepresivo, y de manera puntual a lo largo de la evolucin. No estara indicado por tanto el tratamiento
exclusivo con ansiolticos, como se haca antes, por su menor eficacia a medio y largo plazo, y por la complicacin de ser cada
vez menos eficaces (tolerancia) y su tendencia a enganchar
(dependencia). Aunque los antidepresivos clsicos han demostrado su eficacia en muchos casos, se prefiere utilizar los de ltima
generacin debido a sus menores efectos secundarios, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS).
Por lo que se refiere a la psicoterapia, aunque en un inicio
tuvo mucha importancia la terapia psicoanaltica ha descendido
progresivamente su uso, al menos como terapia nica y en su globalidad. De manera que actualmente el principal mrito de esta
teora es que ayuda a entender algunos aspectos importantes de
esta enfermedad.

100

La ansiedad

Posteriormente se ha dado mayor importancia a la terapia conductual. Esta teora se basa en que el miedo fbico es el resultado de un aprendizaje. La persona asocia la reaccin de miedo a una
situacin, objeto, etc., que por s mismo no tendra que producirlo. La persona tiende a evitar estos estmulos, y eso, aunque en
ese momento le libere del malestar, hace que se refuerce su tendencia a evitarlo. Las terapias conductistas suponen fundamentalmente que la persona se exponga de manera progresiva a los
estmulos temidos, y frenar la respuesta de ansiedad y la tendencia a evitar el contacto con el estmulo mediante otras tcnicas
como las de relajacin.
Recientemente, las tcnicas ms utilizadas combinan algunos
aspectos de la terapia conductual con terapias de tipo cognitivo.
Segn la teora cognitiva estos miedos son el resultado de pensamientos o representaciones mentales alteradas debido a la tendencia de la persona a sobreestimar el grado del peligro. Tambin
en este tipo de fobias, las terapias de grupo han demostrado su
eficacia, especialmente en la agorafobia y en la fobia social.
3. EL TRASTORNO DE PNICO (O DE ANGUSTIA)
El trastorno de angustia o de pnico consiste en la repeticin
de crisis de angustia, tpicamente de forma espontnea, aunque
pueden darse tambin desencadenadas por determinados estmulos. Se denomina crisis de angustia al hecho de padecer de manera repentina (suele alcanzar su mximo en unos minutos) una
sensacin de malestar intenso aprensin, miedo o terror que
suele asociarse al presentimiento de una catstrofe inminente
(sensacin de prdida del control, de estar volvindose loco o de
muerte inminente). A su vez, la persona siente una necesidad urgente de huir o escapar de esa situacin.
La historia ms genuina de una crisis de angustia es la de
una persona que quiz haya sido siempre algo tensa, o que puede
encontrarse en una situacin de mayor estrs, y que mientras ve
tranquilamente la televisin, o andando por la calle, o en mitad

101

Qu es un trastorno de ansiedad?

de la noche, presenta una primera crisis de angustia con todo su


cortejo de sntomas corporales. Estas molestias se acompaan de
un pensamiento de tipo catastrfico como los ya mencionados,
aadido al hecho de desconocer lo que le est pasando y cmo resolverlo.
TABLA 18
Sntomas ms frecuentemente asociados a las crisis de angustia
Palpitaciones, sacudidas del
corazn
Taquicardia
Sudoracin
Temblores o sacudidas musculares
Sensacin de ahogo o falta de aire
Sensacin de atragantamiento o
asfixia
Opresin o malestar torcico
Boca seca

Nuseas o molestias abdominales


Inestabilidad, mareos o desmayos
Sensaciones de falta de realidad
o extraeza
Miedo a perder el control o a
volverse loco
Miedo a morir
Sensaciones extraas en la piel
(parestesias)
Escalofros o sofocos

Las crisis de angustia pueden originarse de tres formas:


a) Crisis de angustia espontneas, como la ya referida.
b) Crisis de angustia secundaria a determinados estmulos, y
que suelen repetirse ante ellos. Son ms propias de las fobias, y tienden a ceder cuando la persona evita el estmulo que la desencadena.
c) Crisis de origen qumico. Con frecuencia, el consumo de
sustancias estimulantes, desde la cafena a la cocana o anfetaminas y drogas de diseo, as como el cannabis, pueden desencadenar automticamente o con cierta demora
crisis de angustia.
En los trastornos de angustia deben presentarse una serie de
crisis de angustia de forma recurrente durante un periodo de

102

La ansiedad

Caso clnico de trastorno de angustia


Amelia es licenciada en Farmacia y trabaja en una oficina de farmacia situada frente al centro de salud mental de su barrio. Siempre
ha sido una persona responsable, le gusta llevar con orden su trabajo
y ha alcanzado la total confianza de su jefe, quien le permite tomar la
mayora de las decisiones del negocio. Una maana de verano, con
poco trabajo, se encontraba ordenando unos papeles cuando de pronto empez a sentirse mal. No saba qu le estaba pasando pero empez a notar escalofros acompaados de un sentimiento de terror. El corazn se le aceler, le temblaban las manos y le costaba respirar. No
poda estarse quieta. Se senta acalorada, como atrapada, desorientada, y empez a pensar que le poda estar dando un infarto y que podra morirse en segundos.
Pens en llamar al telfono de urgencias o en cerrar la farmacia
momentneamente y acudir al centro de salud. Intent tranquilizarse,
bebi un poco de agua pero le temblaban las manos y le costaba tragar. Estuvo unos minutos abanicndose y paseando por la farmacia,
pero no mejoraba. Apareci un cliente, que le pregunt si le pasaba
algo, y lo despach en cuanto pudo. Con la pregunta del cliente se angusti ms, y decidi llamar a su marido, que le recomend que fuera
al centro de salud.
El mdico que la atendi le dijo despus de explorarla que no tena ningn problema cardaco, que sera una crisis de ansiedad. Le dio
un ansioltico y le dijo que procurara descansar. Se march a casa ms
tranquila, pero esa misma tarde, mientras estaba en el cine con su marido volvi a sentir las mismas molestias, y tuvo que salir del cine. Habl con su jefe y se tom unos das libres para descansar.
En las siguientes dos semanas continu teniendo crisis cada varios das, y comenz a tener miedo a salir sola o a quedarse sola en
casa, aunque haca el esfuerzo para no complicarle la vida a su marido
y hermanas. Despus de un mes sin conseguir una mejora se decidi a
ir a un especialista que le recomend una amiga, quien le diagnostic
un trastorno de angustia. Quedaron para iniciar una psicoterapia y comenz a recibir tratamiento psicofarmacolgico. Al inicio del tratamiento not ms inquietud, se preocup y llam al especialista. ste le
recomend esperar unos das pues esas molestias suelen ir desapareciendo en poco tiempo, como as fue.

Qu es un trastorno de ansiedad?

103

tiempo. Aunque lo ms llamativo sean las manifestaciones de las


crisis, estas personas suelen presentar tambin algunos pensamientos en relacin con las crisis que pueden resumirse en:
miedo a una desgracia fsica, como tener una enfermedad
grave o morirse durante la crisis, habitualmente por un infarto; de hecho, son pacientes habituales de los servicios
de urgencias;
miedo a perder el control y volverse loco;
temor social a que otros puedan presenciar su crisis, o
miedo a algunas de las consecuencias temidas de la crisis.
Como acabamos de comentar, es frecuente que en las primeras crisis la persona acuda a un servicio de urgencias buscando el
remedio, o sencillamente una explicacin a sus molestias, que l
atribuye a un infarto, hemorragia cerebral u otra patologa grave.
El hecho de or repetidas veces que no tiene nada patolgico y
que ha debido ser fruto de la ansiedad debera tranquilizar al paciente. Sin embargo, no es raro que el paciente piense que no es
diagnosticado por error mdico, o que si el mdico que le ha atendido le ha visto ansioso no ha tomado en serio sus molestias por
dar por sentado que ser de los nervios, o que debe ser tan
grave lo suyo que no se ve fcilmente y hay que ir a un especialista mejor. Por ltimo, la persona acepta habitualmente con
cierta prevencin acudir a un especialista para ver si se trata de
un trastorno de angustia y ponerse a tratamiento.
Adems de las crisis de angustia, es frecuente que estas personas presenten sntomas de ansiedad de manera habitual o independientemente de las crisis, o que desarrollen preocupaciones
en referencia con la salud o integridad fsica propia o de su familia. Tambin parece que estas personas muestran una especial
sensibilidad a los frmacos, y no slo porque se quejen de que
les producen algn tipo de molestia sino que, a veces de manera
sorprendente, realmente presentan manifestaciones de intolerancia a bastantes frmacos en comparacin con la poblacin general.

104

La ansiedad

Como ya explicamos al hablar de la agorafobia, estas personas suelen desarrollar tambin conductas de evitacin de las situaciones que les recuerdan crisis anteriores o sencillamente de situaciones en las que pueda ser ms difcil recibir atencin mdica
en caso de presentarse la crisis (como realizar viajes, alejarse algo
de casa o conducir solos).
Otra consecuencia de estos trastornos es la progresiva desmoralizacin que puede producir en los sujetos, sobre todo hasta que
reciben ayuda mdica, que origina cuadros depresivos en cerca
de la mitad de estos pacientes en algn momento de la evolucin.
Un pensamiento que suele desmoralizar es creer que lo que le ocurre es un signo de debilidad de carcter, con los consiguientes sentimientos de incapacidad personal.
Por ltimo, las crisis de angustia pueden presentarse aisladas
o repetirse en alguna otra ocasin a lo largo de la vida, sin que
ello constituya un trastorno, y tambin pueden aparecer en el curso de otro trastorno psiquitrico (preferentemente de tipo ansioso o depresivo), sin que ello signifique necesariamente que se tengan dos enfermedades a la vez.
Uno de los modelos ms empleados para entender este trastorno es el modelo del miedo al miedo, segn el cual las crisis
se producen por una interpretacin errnea catastrfica de las
sensaciones corporales. Este miedo-al-miedo producira un crculo vicioso entre los sntomas corporales y la angustia. Si interpreto catastrficamente una sensacin corporal (este pinchazo
en el costado es el inicio de un infarto), me pondr nervioso.
Esta ansiedad me puede producir nuevos sntomas corporales
(por ejemplo una aceleracin de la respiracin) que puedo interpretar a su vez como confirmacin de que algo grave me est
ocurriendo, en este caso el infarto ya me est produciendo asfixia. De todas formas, este sencillo modelo no explica entre otras
cosas cmo se produce la primera crisis de angustia, mxime
cuando se da en una situacin de aparente relajacin.
Para valorar la gravedad de este trastorno deberamos tener
en cuenta la frecuencia de las crisis, su intensidad y duracin, la
ansiedad anticipatoria (miedo a padecer una nueva crisis), las con-

105

Qu es un trastorno de ansiedad?

FIGURA 16
Modelo psicolgico del trastorno de angustia
Primera crisis de angustia

Ansiedad anticipatoria
(miedo a nueva crisis)

Evitacin
de las
situaciones temidas

Nuevas crisis
de angustia

Dependencia de personas,
tranquilizantes, objetos, etc.

Aumento de la
aprensin

ductas de evitacin ante determinadas situaciones (agorafobia),


la sensibilidad y miedo ante las sensaciones corporales, y las alteraciones en el rendimiento laboral y en las relaciones sociales e
interpersonales.
Por lo que se refiere al tratamiento, una vez ms lo aconsejable en general es la asociacin de un tratamiento farmacolgico y otro de tipo psicolgico. El tratamiento psicofarmacolgico
ms recomendado combina un antidepresivo y un ansioltico. Se
trata de conseguir que no se repitan las crisis de angustia, y que
desaparezca la ansiedad que puede existir de manera habitual, y
sobre todo la denominada ansiedad anticipatoria o miedo a que
se puedan repetir las crisis. En algunos casos, y esta tarea ser
fundamentalmente de psicoterapia, tambin habr que vencer la
agorafobia, o las conductas evitativas que la persona adopta para

106

La ansiedad

defenderse del miedo a una nueva crisis, y que tanto limitan la calidad de vida.
El tratamiento antidepresivo se realizar sobre todo con un
frmaco que acte sobre la serotonina, pues se ha comprobado su
mayor eficacia en estos trastornos. El objetivo fundamental del
antidepresivo es evitar que se produzca una nueva crisis de angustia. Como corresponde a su mecanismo de accin habitual,
pasarn entre 2 y 4 semanas antes de que empecemos a notar su
efecto. Los ansiolticos suelen recomendarse desde el inicio y
cumplirn tres funciones distintas:
a) Eliminar la ansiedad habitual que suelen tener estas personas en los periodos entre crisis.
b) Eliminar la ansiedad anticipatoria de poder tener una crisis de angustia. No hay que olvidar que tanto la ansiedad
habitual como la anticipatoria, por s mismas, pueden desencadenar una nueva crisis en una persona predispuesta.
c) Controlar una crisis de angustia que est inicindose o en
curso.
Para los dos primeros tipos de ansiedad, al tratarse de un tratamiento preventivo de las crisis, se prefieren ansiolticos que duren ms tiempo en la sangre, para que realmente puedan prevenir
el mayor tiempo posible. Este tipo de ansiolticos tienen menos
capacidad de crear adiccin, por lo que son los recomendados
desde el inicio. En cambio, para controlar una crisis que se est
iniciando se recomiendan otros de accin ms rpida y una vida
ms corta en la sangre, para que una vez realizada su funcin desaparezcan y no notemos la sedacin durante el resto del da. Es
frecuente aprovechar el inicio del efecto del antidepresivo para
empezar a disminuir la dosis de ansiolticos, de manera que, de
forma ideal, el paciente permanezca con el antidepresivo y un
solo ansioltico para cuando parezca que se est iniciando una
crisis de angustia.
De nuevo, la psicoterapia ms extendida para tratar este trastorno es la de tipo cognitivo-conductual. Esta psicoterapia tendr

Qu es un trastorno de ansiedad?

107

como fines que se produzcan los cambios precisos en la forma de


ser del paciente para que genere menos ansiedad ante las distintas
circunstancias de la vida; ayudarle a descubrir modos de disminuir la ansiedad que vaya acumulando; ensearle en qu consiste
una crisis de angustia y cules son los mecanismos biolgicos y
psicolgicos que la desencadenan y hacen que se repitan; y aportarle algunas herramientas para enfrentarse a las situaciones en las
que parece que la crisis de angustia es inminente.
TABLA 19
Consejos psicoeducativos ante las crisis de angustia
Las sensaciones son reacciones corporales fisiolgicas, normales
No son perjudiciales
Describa lo que est sucedindole
Espere a que pase el miedo y observe cmo va desapareciendo
Cntrese en lo que est haciendo y en lo que va a hacer despus
No aada pensamientos negativos o catastrficos
Valrelo como una nueva oportunidad de avanzar frente a la ansiedad
Comience entonces lentamente

La descripcin de los rasgos de personalidad que pueden generar mayor ansiedad y las tcnicas para manejarla aparecen recogidos en otros captulos de este texto. Aqu nos vamos a centrar en lo ms especfico del trastorno de angustia. Por lo que
respecta al modo de pensar, es interesante valorar el modo peculiar de procesar la informacin que tienen estas personas. Lgicamente, estos modos de procesar la informacin predisponen
pero no determinan que vayan a padecer este trastorno. Por otro
lado, conseguir cambiar estos modos de procesar la informacin
ser sin ninguna duda el mejor modo de prevenir una futura recada. Estas alteraciones en el procesamiento de la informacin
fueron descritas entre otros por Aaron Beck, y entre ellas, destacaremos:

108

La ansiedad

a) La focalizacin de la atencin. Es la tendencia que podemos tener a centrar y focalizar la atencin en los conceptos relacionados con peligros y amenazas. Una experiencia que apoya esta tendencia es cuando nos muestran una
lista de palabras escritas con distintos colores. Dentro de
la lista hay palabras que orientan a peligro o amenaza y
otras que no. Se ha comprobado que la persona ansiosa
tiende a recordar antes y mejor los colores de las palabras
que expresan peligro y amenaza. Esto hace que entre las
innumerables sensaciones corporales que tenemos mientras hacemos una tarea, slo la interrumpamos ante una
molestia que nos genere ms tensin por su posible significado de peligro, como un pinchazo en el pecho.
b) Los pensamientos catastrficos. Sera una exageracin
del famoso ejemplo de la botella medio vaca, pues este
modo de pensar nos lleva a quedarnos con el pensamiento ms negativo entre los posibles, y a aumentar la probabilidad de que algo negativo pueda ocurrir. De este
modo, podemos espontneamente sugestionarnos con
padecer una crisis, o bien ponernos en lo peor ante los
primeros indicios de ansiedad: como la muerte fulminante por un infarto de miocardio, o la posibilidad de hacer
un ridculo espantoso ante los que presencian nuestra crisis de angustia que no podremos resistir y nunca olvidaremos. Lgicamente esta tendencia a lo catastrfico, lo
irremediable, multiplica los niveles de ansiedad con gran
rapidez.
c) La abstraccin selectiva. Cuando tenemos este modo de
pensar tendemos a centrarnos en la informacin del pasado o del presente que sea congruente y refuerce nuestras
creencias y modos de pensar ansiosos, dejando de lado
los que puedan contradecirlo. As, cuando sentimos un
pinchazo en el costado izquierdo, en vez de recordar y
considerar las innumerables veces que lo hemos tenido
antes sin ninguna trascendencia posterior, tendemos a
abstraer el recuerdo de un primo que falleci de un infar-

Qu es un trastorno de ansiedad?

109

to y el hecho de que tengamos ms de 50 aos, que, segn


vimos en una revista, es de la edad de mayor riesgo de infarto, y que en el ltimo chequeo mdico el mdico de la
empresa nos dijo que tenamos un poco alto el colesterol
y que deberamos cuidarnos, etc.
d) El pensamiento dicotmico. Es la tendencia que podemos
tener ante una situacin de peligro a hacer una valoracin
con dos polos opuestos, blanco o negro. Siguiendo con el
ejemplo del pinchazo en el costado, pensaremos que o tenemos un infarto mortal y fulminante, o no tenemos nada.
El gran peligro es que cualquier dato, sensacin o pensamiento, por pequeo que sea, si no es blanco, ser negro,
o al menos aumentar la duda de que lo sea, y la sola duda
ya supone ansiedad.
TABLA 20
Alteraciones en el procesamiento
de la informacin de las personas con trastorno de angustia
Focalizacin de la atencin
Pensamientos catastrficos
Abstraccin selectiva
Pensamiento dicotmico

La psicoterapia cognitiva ir dirigida por tanto a modificar


estos procesos cognitivos del paciente de manera que le generen
una menor ansiedad. Otros aspectos interesantes en la psicoterapia, de tipo ms psicoeducativo, son:
Que el paciente valore que s tiene una enfermedad, y que
los sntomas principales son la ansiedad y sus distintas
manifestaciones. No se lo est inventando ni, como puede or cuando le hacen un electrocardiograma de urgencia, no tiene nada. Tiene algo, ansiedad, y eso es frecuente y tiene tratamiento.

110

La ansiedad

Que la ansiedad de la crisis de angustia es pasajera: podr


durar ms o menos, ser de mayor o menor intensidad, pero
es pasajera.
Que tendr que poner los medios necesarios para que no
reaparezcan las crisis o sobrellevarlas, pero que no se trata de evitar las crisis a toda costa. No pasa nada nuevo
si hay una nueva crisis, ni eso quiere decir que est peor
o pase a ser irremediable. No utilizar el lenguaje de la
ansiedad de evitar por todos los medios la crisis o de control total. Del mismo modo que el excursionista que tropieza por el campo con un perro que ladra y aspecto temible pero sujeto con una cadena tiene dos opciones:
acercarse al perro y ganrselo para que desaparezca el
miedo al asegurar que no le har dao, o sencillamente y
no sin cierto esfuerzo seguir su camino, y comprobar
que, aunque no inmediatamente como querra la ansiedad, los ladridos y el temor van desapareciendo poco a
poco.
Que la ansiedad no es grave, ya que aunque puede causar
mucho sufrimiento, no mata. Curiosamente, en el sentido
amplio, puede producirnos un sufrimiento mayor el miedo a las crisis y las limitaciones que nos impongamos
para defendernos, que las propias crisis en s, aunque slo
sea por la duracin del malestar.
La parte ms conductual de la psicoterapia consistir en irnos
exponiendo de manera progresiva a las situaciones temidas, que
asociamos con la posibilidad de poder sufrir una nueva crisis,
como ya vimos en la parte dedicada a la agorafobia.

Qu es un trastorno de ansiedad?

111

4. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Esta enfermedad es conocida desde la antigedad. Baste recordar el conocido personaje de Shakespeare, Lady Macbeth,
quien para deshacerse de sus pensamientos obsesivos de culpa,
se lavaba y limpiaba las cosas hasta la extenuacin. Este trastorno lo sufre alrededor del 2% de la poblacin a lo largo de su vida,
y en bastantes casos se hace crnico, aunque con fluctuaciones.
Gracias a los avances en el conocimiento de esta enfermedad su
pronstico ha mejorado mucho en las ltimas dcadas. Aunque
se desconocen los factores concretos que pueden desencadenar
un nuevo episodio o un agravamiento de los sntomas durante la
vida del paciente, existe bastante acuerdo en considerar el estrs
como un factor a controlar en su prevencin.
Es una enfermedad que afecta por igual a hombres y mujeres,
y aunque algunos estudios han demostrado que se da con ms
frecuencia en hijos de personas con este trastorno, lo cierto es
que influyen muchos aspectos relacionados con la convivencia,
el aprendizaje, etc., que hacen difcil valorar hasta qu punto es
una enfermedad hereditaria.
La enfermedad consiste en la presencia repetida y molesta de
obsesiones (pensamientos, imgenes, etc.) y de compulsiones
(conductas, a veces verdaderos rituales), que el paciente quiere
en mayor o menor medida eliminar por el sufrimiento que le producen, aunque son muy resistentes. Se incluye dentro de los trastornos de ansiedad por la que nota el paciente cuando se resiste a
las obsesiones y compulsiones, y por cmo desaparece la ansiedad cuando ha pasado la compulsin. Lo ms frecuente es que la
persona tenga tanto obsesiones como compulsiones, aunque en
algunos casos presenta casi todo obsesiones y en otros casos casi
todo compulsiones.
Las obsesiones se definen como imgenes, pensamientos o
impulsos que se repiten sistemticamente pese a los esfuerzos de
la persona por eliminarlos, que se ven como inapropiados o irracionales y que por s mismos producen rechazo o malestar en la
persona. El que una persona est, como se dice vulgarmente, ob-

112

La ansiedad

Caso clnico de trastorno obsesivo-compulsivo


Fernando es un carpintero de 30 aos que acude al mdico de
cabecera porque ya no aguanta ms. Viene acompaado de sus padres, con los que convive, que aseguran que se ha hecho imposible vivir con l y sus manas. Trabaja en el taller de su padre, pero cada
vez va menos a trabajar.
Hace diez aos los padres empezaron a encontrarle ms nervioso y comenz con algunas manas como no utilizar el cuchillo para comer y no querer entrar en la cocina diciendo que eso era para mujeres, cuando antes nunca haba actuado as. Hasta que un da, despus
de una discusin y de echarse a llorar reconoci que tena la obsesin
de querer clavarle un cuchillo a su madre. Que le vena el impulso cada
vez que vea un cuchillo o cuando se acordaba, y que lo pasaba muy
mal. Intentaba quitrselo de la cabeza pero no poda. Se senta muy
mal, quera mucho a su madre, y no se atreva a decirlo por lo que pudieran pensar de l. Pens que estaba volvindose loco y que acabara
matando a su madre, y eso le haca sufrir mucho.
Los padres le quitaron importancia, le dijeron que no se agobiara, y que le iban a ayudar. Desde ese da no coman en casa con cuchillos. Su madre se esforzaba por preparar la comida de manera que se
pudiera comer sin cuchillo, y escondi los de la cocina bajo llave.
Hace tres meses, despus de ver una serie de mdicos en la televisin, se despert esa noche con un fuerte dolor de cabeza y se fue
convenciendo de que podra ser meningitis. Sus padres al da siguiente le tranquilizaron y de hecho pudo comprobar que no tena fiebre,
pero desde ese momento exigi a su madre que lavara su ropa con leja y separada de la de ellos. Les oblig a limpiar las rejillas del aire
acondicionado, slo beba agua mineral y empez a salir a la calle con
mascarilla.
Como no quera ir al mdico porque son sitios donde te puedes
contagiar con todo, un especialista amigo de la familia accedi a
atenderle en casa. Fernando reconoci que sufra mucho pensando
que poda contagiarse de una meningitis y que era una enfermedad
muy grave de la que la mayora se mueren en horas. Aunque entenda
que algunas de sus demandas y actitudes eran absurdas lo estaba pasando muy mal, y pensaba que si no lo haca lo pasara peor. Accedi a
tomar una medicacin especfica para los trastornos obsesivocompulsivos, y ahora est tambin asistiendo a la consulta para realizar una
psicoterapia individual.

Qu es un trastorno de ansiedad?

113

sesionado con su futura moto o con el recuerdo de una persona


recientemente fallecida no podra por tanto incluirse aqu. S se
incluira a quien le viene a la cabeza de manera repetida el impulso de hacer dao a alguien muy querido, o la idea de decir
una blasfemia si es una persona creyente, y que eso les venga de
forma involuntaria y les produzca un malestar, sin que puedan
evitar que se repita. Se entiende que no se refieren a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, como
pensar frecuentemente en unas oposiciones que se avecinan, sino
que tpicamente tiene un tinte de absurdo por falta de coherencia
con la vida real como el ejemplo de la madre que tiene el impulso repetido de hacer dao a su hijo. Lgicamente la persona intenta combatirlos con otros pensamientos o conductas, con suerte diversa.
Los contenidos ms frecuentes de las obsesiones son:
Temor exagerado a contaminarse por grmenes al tocar
cosas o personas.
Pensamientos que van contra los principios morales de la
persona.
Imgenes o impulsos de agresiones hacia otras personas,
habitualmente con personas apreciadas.
Dudas sobre conductas realizadas, como si se ha cerrado
el coche, se ha apagado el gas o cerrado el grifo.
Pensamientos de padecer una enfermedad, habitualmente
grave (cncer, SIDA, etc.).
Las compulsiones son comportamientos o actos mentales
(contar, repetir mentalmente palabras, etc.) de carcter repetitivo,
que la persona se ve obligada a realizar para que desaparezcan la
obsesin y la ansiedad que la acompaa. Vulgarmente pueden ser
denominadas por quien las ve como manas, aunque con mucha frecuencia no se ven, porque la persona, consciente de lo absurdo de su conducta, las esconde. Aprovechamos este comentario para aclarar que todos tenemos nuestros pequeos rituales o
manas (cmo tenemos la mesa de trabajo, la secuencia del

114

La ansiedad

aseo personal, el orden de los libros de la biblioteca, etc.) ms o


menos razonados, pero eso no significa que tengamos sntomas
de este trastorno. Estos rituales no nos generan una especial ansiedad si no podemos realizarlos, ni sentimos una extraa necesidad de realizar las cosas exactamente de una manera concreta, y
por supuesto, no nos produce alteraciones en nuestra calidad de
vida ni en nuestro funcionamiento ordinario. El paciente, en distinta medida, ve tambin lo absurdo de tener que realizar esa conducta, y de hecho le resulta molesto en s tener que realizarlo,
pero lo cierto es que le calma la ansiedad y puede acabar cediendo ante esa necesidad impuesta. La irracionalidad puede venir de
que no haya conexin lgica entre el pensamiento obsesivo y el
ritual (por ejemplo, contar hasta 10 para que no le pase algo malo
a mis padres) o por la desproporcin (por ejemplo, lavarme las
manos por haber tocado el pomo de la puerta). A veces son tan
sencillos como tener que dar tres golpes en algn sitio, pero otras
veces suponen una gran complejidad, como tener que vaciar todos los armarios para volver a poner la ropa bien ordenada una
y otra vez, y esto slo por el presentimiento de que algo de la ropa
se ha debido cambiar, y ya no est como antes. Se entiende tambin que las compulsiones pueden ser no slo realizar una conducta (lavarse las manos) sino tambin evitar algn comportamiento (evitar dar la mano a nadie o utilizar guantes todo el da).
En general, suponen un enlentecimiento para las actividades cotidianas que puede causarnos serios problemas y hacer perder la
paciencia a familiares y amigos.
Las compulsiones ms frecuentes son:
Lavado repetido de las manos para evitar una contaminacin.
Realizar algunos actos cotidianos de manera ritual a conciencia, como si para cepillarnos los dientes tenemos que
coger el bote de pasta siempre con los mismos dedos, poner la pasta en el cepillo sin tocar con la boca del bote el
cepillo, llenar slo la mitad del cepillo, etc.

Qu es un trastorno de ansiedad?

115

Comprobaciones repetidas de que efectivamente se ha cerrado la puerta o el gas (se entiende que se trata de ms de
una comprobacin y de algo habitual).
Tener que realizar un acto sencillo como tocarse la oreja,
pues de esa forma desaparecer un pensamiento molesto,
o no suceder una desgracia que uno cree que va a ocurrir
en su defecto.
Como hemos visto, en estos ejemplos hay algunas caractersticas propias de estas obsesiones y compulsiones que sin ser lo
esencial son muy propias de este trastorno. En concreto:
a) Existe un cierto tinte mgico en la conexin entre la obsesin y la necesidad y eficacia de las compulsiones. No es
razonable que por contar hasta tres desaparezca un pensamiento obsceno, o no vaya a ocurrir una desgracia.
b) Catastrofismo. No es proporcional el planteamiento de las
obsesiones, de manera que la persona piensa no slo que
por tocar un picaporte se va a contaminar, sino que adems
eso generar una enfermedad infecciosa, que se vive como
algo catastrfico que le llevara irremisiblemente a la tumba.
c) El contenido de las obsesiones o el tipo de compulsiones
pueden ir cambiando de intensidad con el tiempo o ser
sustituidos por otros.
Cuando padecemos esta enfermedad, es fcil que pensemos
que es culpa nuestra, por darle demasiadas vueltas a las cosas, o
por nuestra falta de voluntad a la hora de cortar con las obsesiones
o con las compulsiones. Tambin suele ocurrir que la familia, especialmente los padres, se culpabilicen pensando que han educado mal al hijo, o que culpen al paciente por creer que no hace nada
por corregirse o que no quiere hacer caso a lo que se le dice, o
incluso que lo consideren como un loco que tiene sus manas.
Sabemos que el trastorno obsesivo-compulsivo tiene una base
biolgica relacionada especialmente con una sustancia que sirve
para la comunicacin entre las neuronas del cerebro (neurotransmisor) denominada serotonina, y que existen algunos cambios en

116

La ansiedad

la funcin de las neuronas de algunas zonas del cerebro. Esto ltimo puede comprobarse comparando las imgenes obtenidas del
cerebro de una persona sana con el de una persona con esta enfermedad mientras est teniendo los sntomas propios de la enfermedad, mediante tcnicas que miden la funcin cerebral, como la tomografa por emisin de positrones (PET). El hecho de que exista
un probable componente hereditario tambin apoya la teora de
que haya una base biolgica.
Las bases psicolgicas de esta enfermedad incluyen la teora
del aprendizaje y aspectos cognitivos o del modo de pensar. Ninguna de estas teoras dara una explicacin global satisfactoria
por s sola. La teora del aprendizaje habla sobre cmo la persona puede llegar a asociar el miedo o ansiedad tpico de una situacin amenazante a unos estmulos que son neutros o no tan temibles. Si la persona tiende a no enfrentarse con ese malestar, ya
sea evitndolo o haciendo algo para poder controlarlo, reforzar
el temor a que vuelva a aparecer. Los aspectos cognitivos hacen
referencia a unos procesos de pensamiento ms propios de estos
pacientes as como a creencias ms o menos consolidadas.
Los medicamentos que ms beneficio producen son los antidepresivos que generan cambios en la serotonina cerebral. Habitualmente las dosis que se necesitan son mayores para este trastorno que para las depresiones. La necesidad de usar altas dosis,
entre otras cosas, es lo que lleva a aconsejar como primera eleccin el uso de los modernos antidepresivos inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS).
De todas formas, y pese a la buena respuesta a estos frmacos,
no suele ser suficiente este tipo de tratamiento para que desaparezcan todas las manifestaciones de la enfermedad. Por eso se
aconseja de manera habitual la psicoterapia individual y el apoyo
familiar.
La psicoterapia que ha demostrado una mayor eficacia es la
tcnica de exposicin y prevencin de respuesta. En esta tcnica, el terapeuta es como el entrenador que explica al paciente el
modo de realizar las tareas. La exposicin conlleva enfrentarse a
los objetos, acciones o pensamientos que teme (como tocar el pi-

Qu es un trastorno de ansiedad?

117

caporte de la puerta o pasar por una puerta en la que tendera a tocar el quicio tres veces). La prevencin de respuesta es el proceso
para bloquear las compulsiones y/o disminuir al mnimo la ansiedad y los comportamientos evitativos que resultan de la exposicin (en el caso del paciente obsesivo que se ha tocado el picaporte la respuesta que hay que prevenir es no tener necesidad de
lavarse las manos varias veces; en el de pasar por la puerta ser no
tocar de hecho el quicio un nmero determinado de ocasiones).
En esta tcnica el paciente, de acuerdo con el entrenador,
decide qu tareas de exposicin va a realizar y por cul va a empezar. Para eso, realiza un listado de tareas que le provoquen ansiedad y las punta segn el malestar o ansiedad que le produzcan. Es lo que algunos llaman el termmetro de la ansiedad. Se
tratar de empezar por alguna tarea que ocupe una zona de la
zona baja del termmetro, que el paciente vea que le cuesta algo,
pero que piensa que podr vencer. Es importante no empezar por
tareas difciles pues, si fracasara, llevara al paciente a aumentar
la ansiedad adems de perder confianza en la eficacia de esta tcnica. Progresivamente, ir disminuyendo la ansiedad que le producen las distintas tareas y los rituales. A la hora de ayudar en la
prevencin de respuesta suele ser muy til aprender alguna tcnica de manejo de la ansiedad como las conocidas de relajacin.
Cuando luchamos por no lavarnos las manos despus de tocar el
picaporte, si aparece ansiedad la controlamos con la relajacin,
de manera que ya no asociamos el tocar el picaporte o el no lavarnos a una mayor ansiedad, y vamos sintindonos con capacidad para tareas cada vez ms difciles.
Esta tcnica se complementa con otros recursos o tcnicas de
psicoterapia que aumentarn el porcentaje de xito. Entre otros
aspectos, ya hemos mencionado la importancia del apoyo familiar centrado sobre todo en no culpabilizar al paciente de su enfermedad sabiendo distinguir tambin lo que es enfermedad de
problemas de conducta o de cuestiones de educacin o carcter,
estimularle en los progresos que vaya haciendo, estar pendiente
de que no deje el tratamiento, y ponerle en alerta de posibles indicios de una recada.

118

La ansiedad

TABLA 21
Consejos para los familiares de un paciente
con trastorno obsesivo-compulsivo
Es una enfermedad no deseada. No culpe a su familiar. l no pretende alterar la vida familiar, y es el primero que est deseando acabar con el TOC.
Intente tener un comportamiento lo ms normal posible con su familiar,
para que de esa forma disminuya el impacto de las conductas propias de la
enfermedad en la vida diaria.
Procure leer e informarse sobre esta enfermedad para poder entender mejor a su familiar y ayudarle de una manera adecuada.
Evite envolverse en las obsesiones y rituales compulsivos del paciente, ya
que de esa manera est alimentando la enfermedad. Explquele que le
apreciamos, pero no queremos la enfermedad, y por eso no le hacemos
caso a las obsesiones. Mantener en la medida de lo posible la habitual rutina familiar.
Estimule los xitos de su familiar frente a la enfermedad, y evite las crticas
o los comentarios negativos, pues empeoran la enfermedad.
Busque momentos oportunos para charlar con sentido del humor sobre algunos aspectos del TOC, pues contribuye a distanciarse emocionalmente,
e indirectamente es teraputico. Quiz no sea lo ms oportuno en los momentos de mayor intensidad.
Fije de acuerdo con el terapeuta, unos lmites de conducta que sean aceptados por el paciente en la consulta. Esos lmites debern ser flexibles
atendiendo al curso de la enfermedad y al estado de nimo de ese da del
paciente.
No compare las conductas del paciente con las de otros miembros de la familia. Cada persona progresa a su ritmo y a estos pacientes no les beneficia el estrs.
No haga comparaciones de un da frente a otros, especialmente en los periodos con ms sntomas. La evolucin debe valorarse con ms margen de
tiempo. No contribuya a la visin dicotmica y pesimista tpica del TOC,
tan desanimante para el paciente.
Est pendiente de detectar los inicios de una posible recada con la informacin que tiene sobre la enfermedad, pues puede detectarla antes incluso que el propio paciente.
Esta alerta es compatible con saber distinguir un mal da o unos das de
mayor tensin, en que podremos hasta conocer las causas, de una autntica recada. Esto supone ser flexibles con el paciente y cambiar las expectativas en los momentos de aparente retroceso, sin desalentarnos.

119

Qu es un trastorno de ansiedad?

ANSIEDAD

FIGURA 17
Disminucin de la ansiedad
tras la exposicin repetida y prevencin de respuesta

Prevencin
respuesta

6 exp
Exposicin

1 exp

TIEMPO

5. LA REACCIN A ESTRS AGUDO


Vamos a entrar ahora en el primero de los tres trastornos de
ansiedad relacionados con las respuestas que puede adoptar una
persona ante circunstancias estresantes. Como se recoge en la Tabla 22, tanto la respuesta emocional como la corporal son distintas si se trata de una situacin de amenaza o de prdida. Los mecanismos psicolgicos para combatir o asimilar esa situacin
sern de tipo consciente (estrategias de afrontamiento) o inconsciente (mecanismos de defensa). El xito depender de lo adecuados que sean estos mecanismos, y de la intensidad del acontecimiento estresante.
Este trastorno, desgraciadamente, se va haciendo cada vez ms
famoso en la medida en que gracias a la cobertura que hacen los
medios de comunicacin somos ms conscientes de los innumerables hechos violentos que suceden a diario. Lgicamente, el que

120

La ansiedad

Caso clnico de la reaccin a estrs agudo


Alejandra es una mujer casada de 52 aos, madre de 5 hijos. De
pequea no pudo realizar casi estudios, para poder ayudar a su madre
a atender la casa y a sus hermanos. Vive en el campo con su marido,
agricultor. Hace un mes, viajaban en tren de vuelta de pasar unos das
en la ciudad cuando el tren descarril a mitad de la noche. Al poco de
descarrilar hubo una gran explosin y el tren se incendi casi al completo.
Ella pudo salir gracias a la ayuda de su marido, aunque sufri un
fuerte golpe en la cabeza. Se oan gritos y personas llorando y pidiendo ayuda. Al salir del tren su marido quiso atenderla pero ella se qued como ensimismada con una medio sonrisa en la cara. Su marido, al
ver que no estaba del todo mal, se volvi para atender a otras personas, y cuando regres, Alejandra no estaba. Otra persona le dijo que se
haba metido en el sembrado. Fue tras ella y efectivamente la encontr sentada en el suelo, sangrando todava por la cabeza. Cuando le
pregunt qu le pasaba ella le dijo que haba perdido el tren y que llegaran tarde.
Al volver al lugar del accidente ya haban llegado las primeras
ambulancias. Una enfermera se llev a Alejandra y la trasladaron a un
hospital cercano. A la semana siguiente fue dada de alta tras recibir
ayuda psicolgica y farmacolgica, con la indicacin expresa de acudir
a su especialista en psiquiatra lo antes posible para que hiciera un seguimiento cercano de su evolucin.
En el momento del alta an no recordaba bien los momentos siguientes al accidente, que le sorprendi mientras dorma, pero poco a
poco iba acordndose de cosas, especialmente a la vez que hablaba del
mismo con su marido y los familiares. Aunque le da un poco de miedo,
ha dicho que no va a dejar de usar el tren pues nunca hasta ahora le
haba pasado nada y no tiene por qu volver a pasar.

antes no se difundieran tanto no significa que no ocurrieran. Tambin es evidente que se han multiplicado todos los acontecimientos traumticos referentes a accidentes en medios de transporte,
hasta el punto de crear una cierta insensibilidad en la poblacin,
que tampoco disminuye el hecho de sufrir una reaccin de este
tipo cuando es uno mismo o alguien cercano quien lo padece.
Cualquier acontecimiento adverso nos hace adoptar una actitud de respuesta, que debera ir comandada por el entendimiento,

Qu es un trastorno de ansiedad?

121

TABLA 22
Diferencias entre la respuesta a una amenaza y a una prdida
Respuestas emocionales al estrs:
A la amenaza: temor
A la prdida: depresin
Respuestas somticas al estrs:
A la amenaza: mayor actividad del sistema nervioso autnomo
A la prdida: reduccin de la actividad fsica y cansancio

a la hora de valorar el hecho en s y las posibles repercusiones. Estos pensamientos, ms o menos razonados o conscientes, desencadenarn unos sentimientos, con una respuesta inicialmente emocional, que puede incluir ansiedad, tensin, irritabilidad, pena, etc.
Despus, realizaremos de ordinario un juicio sobre la situacin,
abstrayendo todos los elementos que concluyen, y tomando una
decisin sobre el modo de adaptarnos o de intentar resolverla. En
el caso del estrs agudo, se trata de un suceso tan violento y habitualmente inesperado que la respuesta es totalmente emocional.
No hay tiempo o capacidad para desarrollar los mecanismos de
adaptacin ni para procesar la informacin. La carga emocional es
tan importante y brusca que la principal respuesta emocional, definitoria de este trastorno, es el embotamiento emocional.
Nada ms producirse el suceso violento o trgico, lo primero
que aparece es este embotamiento emocional, en el que la persona se muestra como ida, desorientada, sin una respuesta adecuada a los estmulos, como si tuviera la atencin concentrada en
un punto fijo, en el infinito. Es una escena que podemos decir
que nos resulta familiar por haberla visto en mltiples pelculas,
pero que se hace trgicamente real e impactante cuando se observa en la vida real: ver a una persona deambular sin saber dnde va,
o sonriendo justo despus de un accidente violento, o sencillamente sin capacidad de respuesta cuando se le pregunta cmo se
llama o qu ha pasado. Es una autntica situacin de shock emocional.

122

La ansiedad

Aunque no es lo ms habitual, fruto de esta situacin y de la


desorientacin aadida puede presentarse un cuadro de hiperactividad motora (correr, andar de un lado a otro, etc.), con un estado
emocional cambiante de la risa superficial al llanto inconsolable,
o a una irritabilidad importante incluso con cierta agresividad fsica. Tambin son frecuentes los sntomas propios de una crisis de
angustia, con sudoracin, temblores, taquicardia, etc.
En principio, se entiende que el suceso desencadenante debera
ser de una gravedad importante, un estrs psicolgico o fsico excepcional. Se trata de una experiencia traumtica devastadora, que
supone un riesgo para la seguridad o integridad fsica propia o de
una persona querida, como puede ser un robo con violencia, un accidente, una explosin cercana, una violacin, etc. Tambin puede
darse en situaciones en que se producen cambios bruscos y amenazadores del entorno social o familiar, como el fallecimiento de un
familiar, una quiebra econmica, un incendio en el domicilio, etc.
En general, pueden clasificarse en catstrofes:
a)
b)
c)
d)

Naturales: terremotos, tifones, etc.


Tecnolgicas: accidentes de diversa ndole.
Blicas: bombardeos, campos de concentracin, etc.
Sociales: terrorismo, secuestros, violaciones, robos, etc.

Lgicamente, lo que importa es la desproporcin metafrica


entre el recipiente y el volumen del contenido que queremos
introducir. En este sentido, aunque por definicin se trata de un
hecho violento como los ya mencionados, es posible que sucesos
menores puedan causar una reaccin a estrs agudo en determinadas personas, como aquellas que tienen una estructura de la
personalidad que dificulta la adaptacin al estrs. Es el caso de
un individuo muy dependiente emocionalmente que ante la separacin temporal de una persona querida sufre un episodio de este
tipo. Tambin son ms vulnerables las personas con un cociente
intelectual ms bajo y que, por tanto, tienen una mayor dificultad
para procesar la informacin, abstraerla y buscar una salida adecuada al problema.

Qu es un trastorno de ansiedad?

123

Un aspecto de indudable inters es el carcter impredecible y


brusco que suelen tener estos sucesos. Se podra decir que cuanto ms impredecible y ms brusco sea, mayor es la dificultad de
asimilacin y por tanto ms fcil que se produzca una reaccin a
estrs agudo. De todas formas, tampoco es extrao que el fallecimiento de una persona allegada despus de una larga enfermedad
pueda producir esta reaccin, si tenemos en cuenta que esa persona ha podido vivir la enfermedad de su familiar de una manera
evitativa, no queriendo aceptar en el fondo lo irremediable del
curso de esa enfermedad, y que por tanto la realidad del fallecimiento sea en ese momento como un despertar a la realidad, como
un mazazo. Ser una vez ms una desproporcin entre las dificultades de asimilacin que presenta el suceso y la capacidad para
asimilar que tiene la persona.
Aunque en la mayora de las ocasiones parece que no hay
tiempo material para poner a prueba la capacidad de adaptacin
de la persona al suceso violento, como si fuera prcticamente automtico, el hecho de que unas personas reaccionen as y otras no
cuando presencian un mismo suceso hace pensar que s influyen
los mecanismos de defensa que pueda tener una persona a la hora
de padecer este trastorno (tendencia a la negacin o evitacin, facilidad o dificultad para expresar las emociones, recursos intelectuales, sentido trascendente de la vida, etc.). En este sentido, se
entiende que los ancianos y los nios son una poblacin especialmente vulnerable para padecer este tipo de trastornos.
Otro aspecto que podra influir de manera importante es la
experiencia de anteriores sucesos traumticos. Es posible que
personas que ya han sufrido anteriormente un acontecimiento
muy estresante tengan mayor susceptibilidad para presentar este
tipo de reacciones. Es como si tuvieran la piel ms fina y por
eso desencadenarn una respuesta que, aunque pretenda ser adecuadamente defensiva, es en s misma una mala adaptacin.
Se sabe tambin que si la persona padece en el momento de
presentarse el suceso una disminucin fsica, por agotamiento,
por ejemplo, o por un estrs crnico de otra naturaleza, es ms fcil que se produzca una reaccin a estrs agudo. Por eso las situa-

124

La ansiedad

ciones de guerra son un estmulo trgicamente idneo para estas patologas.


Como su propio nombre indica, la reaccin a estrs agudo es
una respuesta, que tiende por s misma a autolimitarse en el tiempo, y por tanto que durar habitualmente horas o das. Lo ms habitual es que la persona se recupere totalmente en ese breve plazo
de tiempo en lo ms fundamental, y que queden algunas molestias (algo de insomnio, ansiedad, etc.) que vayan desapareciendo
con el paso de los das. Ocasionalmente, la persona puede presentar una amnesia total o parcial del suceso estresante, de manera que puede no recordar nada o casi nada de lo sucedido en el
momento del acontecimiento y en los momentos de embotamiento emocional.
Es interesante distinguir la reaccin a estrs agudo de una reaccin de duelo cuando estamos ante la prdida de un ser querido.
Estas reacciones de duelo se dan en 4 fases:
1) Fase de shock. Al principio es frecuente que tengamos
sentimientos de incredulidad, de negacin de lo ocurrido
y embotamiento afectivo. Podemos pronunciar frases
como Por qu me ha tenido que ocurrir esto! No puede
ser verdad!. Es la reaccin normal de una persona que
intenta poner una barrera ante el inmenso dolor que le
produce la prdida. Se habla en esta fase de una especie
de anestesia emocional.
2) Fase de rabia o clera. Tras el bloqueo inicial, nos pueden
venir sentimientos de rabia, de impotencia, de culpa, hacia uno mismo o hacia el fallecido, con mucha ansiedad,
fantasas sobre la vuelta del ser querido, etc.
3) Fase de desesperacin. Nos vamos convenciendo de que
no hay marcha atrs y vemos la imposibilidad de recuperar la prdida, con marcado abatimiento y tristeza, cambios en el sueo y apetito, sentimientos profundos de soledad y de que nadie podr ayudarnos, etc.

Qu es un trastorno de ansiedad?

125

4) Fase de recuperacin. Empezamos a aceptar la realidad.


Los recuerdos no nos bloquean o descompensan y podemos reintegrarnos a la vida.
Al tratarse de una situacin aguda el tratamiento preventivo
de la reaccin a estrs agudo tiene dos perspectivas:
a) En caso de ser algo predecible que es lo menos frecuente es bueno que conversemos sobre el ms que probable
trgico desenlace, que tengamos recursos tanto en el plano intelectual como emocional (con la contribucin importante de nuestro entorno). Estos elementos pueden bastar para prevenir el estrs agudo. Una tcnica adicional
que puede ayudarnos son las autoinstrucciones; son mensajes que nos damos en nuestro lenguaje interno. Se realizara en tres momentos: 1) Antes de que suceda el acontecimiento podremos plantearnos cul ser el problema,
qu tengo que hacer, planeando cmo ejecutarlo y revivindolo en la mente a la vez que nos lanzamos mensajes
optimistas, de forma que cuando llegue el momento lo
ejecutemos con seguridad. Es parecido a lo que hacen los
tenistas cuando estn sentados en los descansos del partido y piensan visualizan cmo restar si el contrario
hace una jugada concreta, o el jugador de baloncesto que
se imagina e incluso inicia el gesto de encestar un tiro
libre antes de lanzar. 2) Mientras sucede la accin: repetirnos que podemos hacerlo bien, que podemos controlar
la situacin, respirar de manera ms pausada, etc. 3) Despus de que ha sucedido: lo he hecho bien o lo mejor que
he podido, la prxima vez lo har an mejor, soy genial,
etc.
b) De todas formas, lo ms habitual es la prevencin cuando
ya ha sucedido el hecho traumtico. En lneas generales,
debemos tener una actitud de escucha cercana emptica con la persona que ha sufrido el acontecimiento estresante, facilitarle que recuerde lo sucedido para que libere sus emociones y lo acepte mejor, sugerirle estrategias

126

La ansiedad

para afrontar lo ocurrido, y atender los problemas colaterales o residuales que ha podido generar el suceso. Al final del texto hemos recogido de manera abreviada algunas tcnicas, tanto cognitivas como conductuales, para el
manejo de la ansiedad que, aunque sean propias de especialistas, pueden ser de inters para algunos lectores. Las
dudas que podemos plantearnos sobre cmo ayudar a una
persona que acaba de experimentar un acontecimiento de
esta naturaleza son:
1. Conviene hablar con la persona que ha experimentado un trauma agudo? En primer lugar hay que tener
en cuenta que la respuesta no es nica, y que por tanto, tenemos que ser prudentes a la hora de tomar una
determinacin, y no funcionar con una idea preconcebida. Es importante ver cul es la actitud del individuo en un primer momento. Hay personas que comienzan desde el principio a contar a todo el que les
pregunta cmo ocurri y cmo se sienten. Estas personas pueden estar liberando as de una manera adecuada su carga tensional y emocional, con lo que nuestra actitud desde fuera ser facilitar esa tarea, creando
o respetando los espacios oportunos, y empatizando
con lo que nos transmite. Otras veces, la persona se
manifiesta ms bien callada o da respuestas generales,
poco precisas. Esto suele ocurrir ms cuando el suceso se acompaa de una situacin especialmente humillante o vejatoria. Sern las personas ms prximas
las que debern realizar un primer acercamiento para
facilitar la descarga emocional. El extremo sera la amnesia de tipo psquica. En estos casos es especialmente importante la actuacin de un profesional que pueda
ayudarle de una manera paulatina a ir tomando conciencia de lo ocurrido y poder asimilarlo del modo ms
adecuado.
2. Es adecuado el consejo tpico de familiares o allegados de dejar de pensar o de no darle ms vueltas

Qu es un trastorno de ansiedad?

127

o intenta olvidarlo? Este consejo, cuando el paciente est capacitado, puede ayudar, aunque generalmente es una tarea obvia que el propio sujeto ya est
intentando llevar a cabo. En muchos casos se trata de
una labor muy difcil o imposible en ese momento.
Hay lesiones fsicas que si no se tocan o se aslan con
un vendaje o frula se van resolviendo solas. No es
exactamente as en el dao psicolgico, aunque el
tiempo tambin tenga un papel teraputico. En estas
lesiones debe darse un proceso de elaboracin y
asimilacin del acontecimiento. Por ltimo, puede
que la ansiedad o angustia de las personas allegadas
ejerza una influencia negativa, que habr que intentar
evitar.
3. Entonces cul es el papel exacto de la familia y de
los amigos en estas circunstancias? Lo ms importante, sin ninguna duda, es que la persona perciba nuestro afecto, la cercana en ese momento tan difcil, la
comprensin ante las distintas reacciones o emociones que va a presentar en su proceso de asimilacin, y
la seguridad moral de que vamos a acompaarlo en su
proceso de recuperacin psquica o fsica.
4. Se trata de una reaccin normal o anormal? Existe
el peligro de que esa persona pierda el juicio o de que
se vuelva loca? Ya hemos dicho que por definicin,
estos trastornos son autolimitados en el tiempo horas o das, y por tanto que se recupera la normalidad
que se tena antes. Por otra parte, sufrir esta reaccin
no es signo de debilidad, ni siquiera de una vulnerabilidad tal que ante un futuro suceso de otro tipo se vaya
a producir de nuevo. S parece que hay algunos rasgos
de personalidad que pueden predisponer, y que las experiencias traumticas del pasado tambin pueden facilitar que se produzcan en el futuro, pero en ningn
caso lo determinan.

128

La ansiedad

TABLA 23
Cmo actuar ante los sntomas de ansiedad
en una situacin de crisis
La persona que intente ayudar a otra en esta situacin debe en todo momento guardar la calma, para poderla transmitir. La calma se transmite.
Permitirle que cuente su historia.
Hacer sentir a la persona que es escuchado, aceptado y apoyado. El simple
contacto fsico puede reforzar estos sentimientos.
Ayudarle a diferenciar entre los factores que son modificables de los que
no lo son en la situacin estresante.
Facilitarle que participe en su autocontrol.
Evitar las actitudes de culpabilidad. No podemos cambiar el pasado.
Elogiar las cosas que haga bien.
Procurar no reforzar las conductas de evitacin.
Mostrarnos razonadores, coherentes y consecuentes, sin tampoco atosigar
con mltiples argumentos. Ms bien argumentos directos y sencillos que
culturalmente pueda entender la persona.
Si hemos de decirle algo que puede avergonzarle, lo haremos en privado.

Adems de la intervencin psicolgica, de la que hemos


comentado algunos aspectos importantes, tambin puede utilizarse como apoyo un tratamiento farmacolgico que ayude en
la resolucin de este cuadro agudo. Si las manifestaciones que
destacan son las de agitacin y la ansiedad, el paciente se podra beneficiar del tratamiento con ansiolticos u otros frmacos ms sedativos, mientras que si domina el aturdimiento y la
amnesia, aunque pueda ayudarle un ansioltico a dosis bajas, lo
fundamental ser el tratamiento psicolgico. En todos los casos interesar que un especialista siga la evolucin. El hecho
de ser un cuadro agudo (habitualmente inferior a un mes de
duracin) y el peligro de que pueda complicarse posteriormente con un trastorno por estrs postraumtico que ahora veremos recomiendan esta atencin posterior tan cercana.

Qu es un trastorno de ansiedad?

6. EL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO


Caso clnico de trastorno por estrs postraumtico
igo trabaja desde hace quince aos como conductor de ambulancias. Goza de gran prestigio entre sus compaeros por ser muy servicial y cumplidor. Hace dos meses sufri un accidente al saltarse un
semforo en rojo, cuando intentaba llegar al hospital antes de que falleciera el enfermo que trasladaban. l salv su vida gracias al cinturn
de seguridad, pero tanto el paciente como uno de los enfermeros fallecieron.
Estuvo ingresado varios das para observacin y tratamiento de
una fractura doble en una pierna. Durante el ingreso llev de una manera ejemplar, con mucha entereza, la noticia del fallecimiento de las
otras dos personas, aunque no se atrevi a dar el psame a los familiares de los fallecidos.
Tres semanas despus del alta acude a consulta para revisin de
la fractura. No tiene problemas en la pierna, pero ha empezado a encontrarse ms nervioso e irritable con su mujer, con la que nunca antes
se haba enfadado. La mujer dice que grita entre sueos. Est menos
carioso y como en su mundo. A su hermano le acaban de diagnosticar
un cncer, y aunque pensaban no decirle nada para no preocuparlo,
parece que no le ha afectado, como si no se hiciera cargo de la situacin. Est fumando mucho ms que antes, y le ha dado por beber licores cuando antes ni los probaba. Dice que le tranquilizan, pero la verdad es que se pone de peor genio cuando bebe.
Tiene dolores de cabeza casi a diario, y no se le acaba de ir la
contractura muscular del cuello. En algunos momentos ha tenido la
sensacin de estar reviviendo el accidente, recordaba el ruido del impacto y un extrao olor que no identifica, y se angustia pensando que
si hubiera ido ms despacio no habra ocurrido nada. En varias ocasiones se ha echado a llorar, diciendo que tena que haber ido ms despacio, y que por su culpa ha destrozado dos familias. An no ha querido
pasar por el sitio del accidente ni ha vuelto a coger el volante, pese a
la insistencia de su familia y amigos para que pierda el miedo.
El traumatlogo que le est atendiendo lo remite a un psiquiatra que lo diagnostica trastorno por estrs postraumtico y concreta
con l un tratamiento farmacolgico adems de una psicoterapia individual.

129

130

La ansiedad

Este trastorno psiquitrico incluido dentro de los trastornos


de ansiedad consiste, en sentido amplio, en las manifestaciones
psicolgicas y fisiolgicas que pueden aparecer con el tiempo en
personas que han sufrido un acontecimiento estresante. Este cuadro aparece despus de un tiempo de haber sufrido el traumatismo,
y se mantiene algn tiempo. Por tanto, aunque se encuentra muy
relacionado y es consecuencia de ese acontecimiento estresante,
existe un periodo intermedio en el que aparentemente no hay patologa. Decimos aparentemente porque, como ya veremos, s pueden aparecer signos de alerta antes de que aparezca.
El trastorno por estrs postraumtico se hizo ms conocido
entre la poblacin a raz de la gran sensibilizacin que se produjo en Estados Unidos, al comprobar sus efectos en los excombatientes de la Guerra de Vietnam. Baste recordar algunos trminos utilizados con anterioridad como el de neurosis de guerra
o trauma del bombardeo para saber que no se trataba de un fenmeno nuevo. Lgicamente, este trastorno podra darse tras un
acontecimiento no necesariamente blico. El caso es que se estima que la cuarta parte de los veteranos que lucharon en Vietnam
unos 700.000 soldados entre 1964 y 1973, sufrieron tras ser
repatriados trastornos mentales graves, y que de estos, muchos
padecan lo que ahora se conoce como trastorno por estrs postraumtico.
Estos casos de veteranos del Vietnam han aparecido en muchas pelculas, en las que el actor, meses o aos despus de aquella guerra, tiene pesadillas angustiosas que le hacen despertarse
empapado en sudor, frecuentes cefaleas, imgenes muy vivas que
le vienen a la cabeza de manera repetida durante el da con contenido angustioso, miedos fbicos a realizar algunas actividades
que le recuerdan los momentos angustiosos de las pesadillas y recuerdos, y todo esto acompaado de un cambio en el carcter.
Con mucha frecuencia el personaje de la pelcula ha roto su matrimonio, se encuentra socialmente aislado, o al menos con serios
problemas de comunicacin o en autntica marginacin, y con hbitos de abuso de alcohol, drogas o psicofrmacos que, en algunos casos acaban con su vida. Y todo esto, aunque hubiera conse-

Qu es un trastorno de ansiedad?

131

guido volver con vida o con alguna condecoracin o pensin vitalicia. Ciertamente, estos casos se tratan en las pelculas con
cierta dramatizacin, como corresponde al gnero, pero no pocas
veces la realidad supera la ficcin.
Salvando las distancias, en un estudio realizado en nuestro pas
se encontr que el 80% de los policas supervivientes a un atentado terrorista desarrollaron esta enfermedad, mientras que esta
cifra descenda al 23% si estaban involucrados en tiroteos con
delincuentes comunes, y al 10% entre los que sufrieron algn tipo
de agresin fsica mientras ejercan sus funciones. Otra circunstancia que desencadena frecuentemente un trastorno por estrs
postraumtico son las violaciones. En este caso las cifras de los
estudios oscilan mucho, entre un 30 y un 70%.
Cuando decimos que aparece como consecuencia de un acontecimiento estresante estamos hablando de sucesos que seran catastrficos para cualquier persona, como ya se coment en el
caso de la reaccin a estrs agudo (terremoto, accidente de circulacin grave, presenciar un asesinato, violacin, situacin de
guerra o tortura, etc.). De todas formas, las ltimas definiciones
de este trastorno se centran sobre todo en la reaccin de la persona que sufri la experiencia, y no tanto en la cualidad o intensidad del acontecimiento traumtico.
Hay algunas caractersticas de la personalidad, del modo de
sucederse el acontecimiento violento y de la situacin previa de
la persona, que pueden influir en la aparicin de este trastorno,
aunque ninguna de ellas determine su aparicin por s sola. Las
personas con una mayor sensibilidad emocional, con una mayor
tendencia a la evitacin de los peligros, o muy obsesivas, pueden
encontrarse especialmente predispuestas. La imprevisin del suceso, el pensamiento de haber podido hacer algo para evitarlo, el
tener en ese momento un mayor sentimiento de indefensin, o
percibir en el agresor una especial agresividad o desprecio, tambin pueden contribuir. Por ltimo, si se trata de una persona que
se encuentra debilitada fsicamente, o previamente estresada de
manera crnica, o con antecedentes de enfermedades psiquitricas, podra padecer ms fcilmente este trastorno.

132

La ansiedad

TABLA 24
Factores que predisponen y facilitan
un trastorno por estrs postraumtico
Rasgos de personalidad del sujeto
Hipersensibilidad emocional
Tendencia a la evitacin
Obsesividad
Caractersticas del suceso
Imprevisibilidad
Sentimiento de haber podido hacer algo para evitarlo
Sentimiento de indefensin
Percepcin de hostilidad o desprecio en el agresor
Circunstancias del sujeto
Debilidad fsica
Estrs crnico previo
Antecedentes de enfermedad psiquitrica

Las caractersticas clnicas ms tpicas de este trastorno son:


episodios repetidos en los que se revive el suceso violento de una manera muy real (flash-back), con gran angustia, acompaado de cierto estupor o confusin; desde fuera
se ve cmo la persona est metida en su mundo, abstrada
de la realidad;
pesadillas repetidas sobre esas mismas imgenes, acompaadas de los sntomas propios de una crisis de angustia:
sudores, temblores, taquicardia, etc.;
menor capacidad de respuesta ante los estmulos externos
y de disfrute de las cosas que siempre le han gustado o
agradado;
evitacin de los sitios, las conversaciones, las fotos, todo
aquello que le recuerde de algn modo, aunque sea lejano, el acontecimiento violento. En algunas ocasiones, el
contacto con alguno de estos estmulos podra desencadenar un estallido de agresividad o de pnico;

Qu es un trastorno de ansiedad?

133

desapego emocional de personas o cuestiones que con anterioridad eran queridas, y dificultad para establecer nuevas relaciones afectivas, como si estuviera embotado, sin
capacidad de sintonizar emocionalmente con las cosas de
los dems;
problemas de insomnio, en parte por estar todo el da en
un estado como de alerta con ansiedad habitual, y en parte por miedo a que se repitan las pesadillas;
de manera aadida, puede acompaarse de verdaderos cuadros depresivos o de otros cuadros de ansiedad, adems del
abuso de sustancias txicas o de psicofrmacos. En ocasiones, estas circunstancias aadidas pasan a ser las que
ms alteran la vida de la persona;
por ltimo, tambin pueden aparecer sntomas disociativos. Se entiende por disociativo el mecanismo por el que
una actividad psicolgica se hace independiente en su
funcionamiento del resto de la personalidad de la persona, de una manera involuntaria. Como si formara parte de
un compartimento estanco al que no hay acceso de manera consciente. As, puede darse una amnesia de parte o de
todo el suceso, o presentar una dificultad motora o una
parlisis, por ejemplo, que no se explicaran por una lesin sufrida con el traumatismo.
El hecho de que pasen algunas semanas o varios meses entre
el suceso violento y la aparicin de este cuadro puede sorprender
o despistar en cuanto al diagnstico. En algunos casos ha podido
hacer sospechar sobre el posible aprovechamiento que la persona
est haciendo de un suceso pasado. Lo cierto es que este retraso en aparecer es lo propio de este trastorno, y de manera habitual la tendencia es a recuperarse, aunque pueda haber fases de
mayor o menor intensidad del malestar antes de la recuperacin
total.
Los factores de proteccin que se han planteado en los diferentes estudios vienen a coincidir fundamentalmente en tener
una personalidad previa adecuadamente estructurada, una bue-

134

La ansiedad

na red socio-familiar previa, as como el apoyo social y familiar


posterior.
Ultimamente ha despertado especial inters entre los investigadores la base biolgica de este trastorno. La respuesta biolgica propia del estrs parece estar mediada por algunas estructuras
del cerebro y del organismo en general, y algunas sustancias entre las que destacara el cortisol. Estos autores se plantean si este
trastorno se produce por mecanismos de retroalimentacin lo
que vulgarmente se podran llamar crculos viciosos que hacen
que no se resuelva una situacin estresante, sino que se perpete
en el tiempo.
Tambin se da por supuesto que tanto el factor hereditario
como las experiencias traumticas previas habitualmente durante la infancia predisponen a padecer estos trastornos. Sin
caer en el determinismo de que cualquier factor de stos, o la suma
de ambos, sean suficientes para ello, se piensa que podra existir
una especial sensibilidad en algunas personas para que se produzca la respuesta biolgica propia del estrs. Servira para entender esta predisposicin el ejemplo del que ha sufrido una herida y la cicatriz no slo no ha cerrado del todo sino que adems
presenta una mayor sensibilidad al contacto, de manera que ante
un nuevo roce o traumatismo, y quiz con una facilidad mayor a
la que cabra esperar, desencadena una reaccin de estrs que podra dificultar an ms la cicatrizacin.
Con respecto al tratamiento, ser de nuevo la combinacin de
psicofrmacos y de tratamiento psicolgico lo ms recomendado.
El tratamiento farmacolgico ms utilizado son los antidepresivos, sobre todo cuando es ms intensa la repeticin de pensamientos o imgenes del suceso. Adems de esto, habr que tener un
especial cuidado en el uso de ansiolticos o tranquilizantes, por el
alto riesgo de adiccin que tienen estas personas. La parte ms
interesante del tratamiento corresponde a la psicoterapia, sobre
todo cuando se trata de vencer conductas de evitacin, o de resolver la situacin de embotamiento que suelen padecer.
La tcnica de psicoterapia ms utilizada es la exposicin a los
pensamientos, imgenes, objetos y situaciones que le generan ese

Qu es un trastorno de ansiedad?

135

miedo intenso o que la persona tiende a evitar, porque le recuerdan de algn modo el suceso traumtico. Esta exposicin se har
de manera progresiva, para que la persona pueda ir superndolas
poco a poco, sin que sufra una reaccin de rechazo que aumentara ms el miedo a volverse a exponer. Otra tcnica menos empleada es la exposicin por inundacin o inmersin, consistente
en exponer a la persona a un estmulo desproporcionadamente intenso. Sera el caso de una persona que padece un trastorno por
estrs postraumtico tras sufrir el ataque de un perro especialmente agresivo, y que desde entonces evita cualquier contacto
con un perro: la inundacin consistira en ponerlo en un sitio rodeado de perros; o lanzar al agua a una persona con hidrofobia
tras un accidente en barco en el que estuvo a punto de morir ahogado.
Otras tcnicas empleadas son la reestructuracin cognitiva y
los distintos modos de manejo de la ansiedad como la relajacin
muscular progresiva, la respiracin controlada, la parada o suspensin del pensamiento, que hemos recogido en el captulo del
tratamiento psicolgico de la ansiedad, para aquellos que tengan
un especial inters en esta materia.
Por ltimo, recordar que en este trastorno tiene especial inters la terapia de grupo, sobre todo en aquellos casos en los que hay
ms personas afectadas por el suceso violento.
7. EL TRASTORNO DE ADAPTACIN
Como su propio nombre indica, se trata de un estado de malestar subjetivo que se acompaa de alteraciones emocionales, y
suele interferir con las actividades sociales y de relacin de la
persona. Por definicin, aparece de manera consecutiva a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. Este acontecimiento puede afectar slo a esa persona o a un
colectivo, y puede ser tan variado como el cambio del estado civil
o de domicilio, la prdida de un ser querido, un cambio en el mbito laboral, etc. Aunque el acontecimiento o cambio tiene que ser

136

La ansiedad

Caso clnico del trastorno de adaptacin


Alfonso tiene una pequea empresa textil. A sus 60 aos ha conseguido con mucho esfuerzo sacar un negocio adelante, del que ha vivido su familia y del que espera puedan vivir sus cuatro hijos. Siempre
ha destacado por su honradez y capacidad de sacrificio. Aprendi de
su padre a no arriesgar en los negocios y no pretender enriquecerse rpidamente, sino con esfuerzo y tiempo, y le ha ido bien.
Hace un mes se dio cuenta de que estaba arruinado. Su socio de
mayor confianza se haba ido llevando dinero sin que l se diera cuenta, y tena que pedir un crdito importante o cerrar el negocio. Justamente ahora que estaba a pocos aos de jubilarse, y con el trabajo
que le haba costado sacar el negocio desde cero. Y adems, una persona a la que l haba ayudado desde el inicio y en la que tanto haba confiado.
Desde entonces se encuentra tenso, le cuesta conciliar el sueo.
Le da muchas vueltas a cmo no se ha dado cuenta antes, y cmo es
posible que haya personas as en el mundo. Durante el da est inquieto y le cuesta hasta leer la prensa. La mujer e hijos le dicen que salga y
se airee pero no consigue relajarse. Se irrita fcilmente y no tolera a los
nietos, cuando antes disfrutaba pensando en verles cada tarde. Le duele mucho la cabeza, y no se le va tomando paracetamol, que siempre
le ha ido muy bien. El otro da vomit un poco de sangre, por lo que lo
llevaron a urgencias; le dijeron que tena una pequea lcera en el
duodeno y le pusieron un tratamiento.
Adems est ms metido en su mundo, se le ve con frecuencia
callado pensando, y en alguna ocasin su mujer le ha sorprendido llorando. Dice estar desesperanzado y se siente incapaz de volver a comenzar y de meterse en juicios.
El mdico de cabecera le ha dicho que tiene una reaccin de ansiedad y depresin (trastorno de adaptacin), y que debera iniciar tratamiento con un antidepresivo a dosis bajas, adems de un hipntico
durante dos semanas para recuperar el sueo. Le ha dicho que, en caso
de que la respuesta no sea buena lo remitir al especialista.

mnimamente estresante, parece tener una mayor importancia la


predisposicin o vulnerabilidad personal.
Las manifestaciones son muy variadas e incluyen cuadros depresivos, de ansiedad o de preocupacin, o una mezcla de todos

Qu es un trastorno de ansiedad?

137

ellos; sentimientos de incapacidad de poder llevar adelante la


vida despus del acontecimiento estresante o del cambio experimentado, etc. En nuestro caso, nos interesa el trastorno de adaptacin conocido como reaccin mixta de ansiedad y depresin. Como
puede verse, los sntomas de ansiedad se acompaarn siempre,
en esta enfermedad, de sntomas depresivos. Esta situacin suele
acompaarse de un deterioro en la funcionalidad o en la calidad
de la vida de la persona.
Estos trastornos de adaptacin son por definicin autolimitados en el tiempo. Se trata de una situacin dinmica, en evolucin, tericamente en fase de recuperacin aunque con manifestaciones de dificultades en la adaptacin a esa nueva situacin.
De ah que se use el trmino reaccin. Esa limitacin en el tiempo tambin supone que cuando se hace crnico ya no se podr
hablar de un trastorno de adaptacin, sino de un cuadro propiamente depresivo, de ansiedad o del tipo que sea, desencadenado
por un acontecimiento estresante.
Ya hemos adelantado que en estos trastornos tiene mayor peso
lo que corresponde al sujeto que lo referente al acontecimiento en
concreto. En este sentido, y como ya hemos hecho referencia en
los dos captulos anteriores a las caractersticas de la persona que
pueden hacerla ms vulnerable, baste recordar que los factores
ms importantes a tener en cuenta son:
1) Rasgos de personalidad del sujeto, modo de afrontar las
dificultades, el sentido del humor, etc.
2) Apoyo social: familia, ambiente de trabajo, amistades, etc.
3) Experiencias anteriores.
4) Formacin y nivel intelectual.
5) Valores y sentido trascendente de la vida.
6) Situacin orgnica y mental previa al acontecimiento (cansancio, estrs crnico, embarazo, menopausia, vejez, etc.).
El modo de tratar estos cuadros ser muy diverso, atendiendo
a los factores que hayan podido predisponer y desencadenar el

138

La ansiedad

cuadro (tanto personales como externos a la persona), a la gravedad de los sntomas y de las alteraciones que se estn produciendo en el plano familiar, social, etc.
El tratamiento farmacolgico suele tener una funcin de apoyo, aunque en algunos casos sea necesario. Segn el caso, el mdico valorar la oportunidad de indicar una medicacin antidepresiva o ansioltica, teniendo en cuenta que habitualmente es un
tratamiento a tiempo limitado y fundamentalmente de apoyo. Queda a criterio del mdico el tiempo que ha de mantenerse el tratamiento despus de la recuperacin, sobre todo los antidepresivos,
con objeto de evitar una posible recada, as como el modo paulatino de ir retirando la medicacin.
La parte central del tratamiento, al margen de los aspectos farmacolgicos ya mencionados, puede resumirse en los siguientes
puntos:
a) Medidas de apoyo general. Convendr que mientras nos
estemos recuperando tomemos las medidas propias de una
situacin de convalecencia que faciliten una pronta y total recuperacin. Puede interesar que estemos durante un
tiempo de baja laboral cuando, como suele ocurrir, tengamos disminuidas nuestras capacidades tanto para el rendimiento laboral como para las relaciones interpersonales.
Tambin interesa que tengamos cubiertas nuestras necesidades bsicas de alimentacin y descanso. Tendremos que
valorar la oportunidad de un cambio ambiental para facilitar la recuperacin, frente al peligro de que desarrollemos un miedo y rechazo a regresar al lugar de residencia
o al trabajo en que se produjo el acontecimiento estresante.
Otras medidas de higiene mental como el ejercicio fsico,
la lectura o la prctica de aficiones colaborarn igualmente a una mejor y ms pronta recuperacin.
b) Algunas tcnicas ms especficas de estos trastornos (ver
captulo sobre tratamientos psicolgicos de la ansiedad):
b.1. Tcnicas de control de la respiracin. Son los diferentes procedimientos que nos permiten a travs del

Qu es un trastorno de ansiedad?

b.2.

b.3.

b.4.

b.5.

139

control de la respiracin romper el crculo vicioso


que se establece entre los componentes psquicos, fisiolgicos y motores de la ansiedad. Si consigo respirar de manera pausada y regular, disminuir mi ansiedad.
Tcnicas de relajacin muscular. El objetivo es parecido a las tcnicas de respiracin controlada, pero
mediante la contraccin y relajacin muscular consecutivas de diferentes grupos musculares.
Resolucin de problemas. Esta tcnica nos ayudar a
clarificar y plantear de una manera eficaz las posibles soluciones a los diferentes problemas.
Psicoterapia interpersonal. Esta psicoterapia, aunque
especialmente indicada para los trastornos depresivos, podra ayudarnos a resolver las dificultades desencadenadas por no adaptarnos bien a los cambios
experimentados. Se trata de una psicoterapia breve
que se apoya en favorecer el cambio en el modo de
relacionarse la persona con los dems y el entorno,
para conseguir una buena adaptacin.
Tcnicas de inoculacin del estrs. Estas tcnicas
nos ensean a afrontar y a relajarnos ante experiencias estresantes, e incluye entre otras cosas las tcnicas de relajacin ya referidas, afrontamiento de situaciones predeterminadas, autoinstrucciones, etc.

Cmo podemos combatir la ansiedad?

Aunque ya hemos hecho algunos comentarios a lo largo del


texto sobre los tratamientos ms indicados o especficos para cada
uno de los trastornos de ansiedad, hemos dejado para este apartado los aspectos ms generales, as como una explicacin algo ms
precisa de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos ms utilizados.
Empezaremos por comentar algunos aspectos del manejo de
la ansiedad habitual o fisiolgica, para ms tarde entrar a los fundamentos del tratamiento de la ansiedad patolgica.

1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD HABITUAL O FISIOLGICA


Como vimos al inicio, todos experimentamos ansiedad, y somos capaces de distinguir las situaciones que ms ansiedad nos
producen, o las pocas de la vida en que la tuvimos en mayor grado, etc. En mayor o menor medida, convivimos con la ansiedad.
Esto se debe a que la ansiedad es una herramienta de la que
disponemos para nuestro funcionamiento diario. Por un lado nos
mantiene alerta ante situaciones que van a exigir un esfuerzo o
una respuesta especial, y por otro nos ayuda a dar una respuesta
lo suficientemente eficaz como para resolver la situacin a la que
nos enfrentamos.

142

La ansiedad

Como puede verse, la ansiedad en s misma no es mala. Otra


cuestin es la dificultad de conseguir que se limite a las situaciones concretas que la hicieron necesaria. As, es lgico que una
persona que eleva sus niveles de ansiedad en las horas de trabajo
no pueda desconectar esos niveles al salir del trabajo, y que
esto le haga no estar relajado al llegar a casa, con posibles dificultades de relacin o menor disfrute de las actividades habitualmente placenteras. Tambin puede ocurrir que nos sometamos
con tanta frecuencia a situaciones de ansiedad que se convierta
en algo crnico, en un estilo de vida, propio de los que van acelerados por la vida.
Desde otro punto de vista, que notemos la ansiedad es muy
bueno y necesario, precisamente para que podamos poner los
medios necesarios con vistas a relajarnos. Actuara como el habitual piloto rojo o dispositivo de alarma que nos avisa de que
estamos en una situacin de alta tensin o que podemos estar
en zona de reserva. En este sentido es muy importante conocer el lenguaje de nuestro cuerpo y hacerle caso. Todos deberamos saber cules son los mensajes que utilizan nuestro cuerpo
y mente para avisarnos: sueo interrumpido, dolores de cabeza,
prdida del apetito, aguantar menos a los hijos o nietos, dejar de
ir al cine o al ftbol, pensar que no tengo tiempo para ir de tiendas, etc.
Estamos en este apartado hablando de una ansiedad que, aunque no alcance los niveles de intensidad ni las alteraciones propias de la patolgica, s conviene controlar para que no disminuya
la calidad de vida, ni sea la antesala de un trastorno de ansiedad
o de alguna de las enfermedades orgnicas que se conocen como
enfermedades psicosomticas y que se encuentran tan relacionadas con la ansiedad, como las cefaleas tensionales, vrtigos o pitidos en los odos, sndrome del colon irritable, etc.
Vamos, entonces a recoger sin orden de importancia, algunas de estas medidas que bien podran incluirse dentro de un
apartado de salud e higiene mental, y que por tanto forman parte
de una medicina fundamentalmente preventiva:

Cmo podemos combatir la ansiedad?

143

a) El ejercicio fsico: los beneficios del ejercicio sobre la


ansiedad son mltiples. Ya sabemos que la ansiedad tiene tres
componentes: psicolgico, fisiolgico y motor. El ejercicio fsico acta sobre los tres. Quiz lo ms importante es el efecto continuado de contraccin y relajacin, tan similar a las conocidas
tcnicas de relajacin muscular. De esta manera eliminamos
quemamos la tensin acumulada, que es la manifestacin
motora de la ansiedad. Durante el ejercicio descargamos los
depsitos de adrenalina, de manera que tambin controlamos o
mejoramos la parte fisiolgica de la ansiedad. En este sentido,
suele ser mejor el ejercicio en el que se rompe a sudar, que sera
la diferencia entre salir a correr y salir a pasear. Por ltimo, el
componente psicolgico de la ansiedad tambin se beneficia del
ejercicio. En los casos de deportes en los que intervenga el juego, la propia diversin hace que diversifiquemos nuestra atencin y la centremos en algo relativo, con azar, ilusionante, que
descarga emocionalmente la tendencia tan propia de la ansiedad
de focalizar la atencin en el problema para obtener el mximo
beneficio. Tambin hay ejercicios que no comparten esta parte
de juego, como correr o los ejercicios repetidos de gimnasio. En
estos casos el beneficio psicolgico nos viene por el sometimiento a un ritmo, a una cadencia mental, que rompe con el otro
pensamiento constante o perseverante al que suele llevarnos la
ansiedad.
Hay otras ventajas aadidas a las ya mencionadas, aunque quiz de segunda categora, como la ruptura con la rutina que nos tensiona, la apertura a los dems cuando el deporte es de equipo o
con ms personas, la mejor calidad del descanso posterior, el efecto tonificante y relajante de una ducha, bao o sauna posterior al
rato de deporte, etc.
b) La apertura a los dems: realmente se trata de una necesidad propia de la persona humana, pues como deca Kierkegaard
las puertas del espritu se abren hacia fuera. No somos individuos aislados. En este caso actuamos directamente sobre el componente psicolgico de la ansiedad, y de manera indirecta sobre

144

La ansiedad

los aspectos fisiolgico y motor. La apertura a los dems nos facilita por un lado la expresin de los sentimientos, con lo que
conlleva de descarga emocional, y por otro, el compartir el problema y las emociones con los dems. Adems, el solo hecho de
contarlo a otras personas es como afrontarlo personalmente una
vez ms, y eso ayuda siempre a obtener una respuesta ms adaptada y adecuada al problema. Con frecuencia, a la vez que contamos la situacin que nos pone tensos somos ms conscientes de
que ese asunto no era para tanto. Tambin contribuye a esto el
esfuerzo que hacemos para matizar el problema, con idea de que
las distintas personas con las que hablamos nos entiendan, ya que
supone un esfuerzo de relativizacin que descarga emocionalmente el asunto, al quitarle rigidez.
Otros aspectos positivos sern el comprobar, en el intercambio de informacin propio de esta apertura a los dems, que son
situaciones ms o menos parecidas a las que pueden soportar los
dems, con el beneficio aadido de sentirse comprendido, y aprender el modo en que esas personas afrontan o han afrontado esos
problemas.
Por ltimo, cabra mencionar dentro de esta apertura a los dems que al estar ms volcado y pendiente de las personas que nos
rodean, disminuye la carga emocional por nuestros asuntos, que
suele ser la principal fuente de tensin, adems del efecto de distraccin de atender a las cosas que puedan surgir a esas personas
de nuestro entorno. Necesito la ayuda de los dems para ser yo
mismo, y tampoco ser yo mismo si no me empeo en ayudar a
los dems.
c) El enriquecimiento personal: actividades que nos supongan un beneficio personal, como la lectura, el cine, el teatro, etc.,
aportan muchos conocimientos sobre las personas y modos de
comportamiento reflejados en los personajes, que ayudan a
afrontar de una manera ms adecuada las distintas situaciones.
Sera una expresin menor de la proteccin que parece tener el
poseer un nivel intelectual normal-superior para las tareas de
afrontamiento. Indirectamente, son actividades relajantes o di-

Cmo podemos combatir la ansiedad?

145

vertidas, que nos facilitan en muchos casos la apertura a los dems, romper con la rutina o con el ritmo del da, etc. Por ltimo,
estas actividades ejercitadas para un mayor enriquecimiento personal, dan mayor solidez a la estima personal, de manera que, siguiendo la conocida metfora de la resistencia de los materiales,
podemos asimilar mejor las tensiones sin que se produzca una
fatiga del material o una fractura.
d) El sentido del humor: adems del sentido del humor que
podemos tener, y que constituye un factor de proteccin para los
trastornos mentales, cabe la posibilidad de que intentemos fomentarlo, de intentar no tomarnos las cosas tan en serio o tan
a pecho, o sencillamente, de ejercitar la risa. Esto ltimo, es
decir, la terapia a travs de la risa, es lo que se conoce ahora como
risoterapia. Y es que la risa es incompatible, en ese momento,
con los sentimientos negativos, nos desocupa la mente, y realizamos un ejercicio de respiracin y de contraccinrelajacin
muscular que contribuye de forma motora al manejo de la ansiedad. Que la risa supone un ejercicio lo muestra el cansancio o incluso dolor que podemos notar tras un rato de risas continuadas.
En este sentido, por ejemplo, todo lo dicho para las lecturas, cine,
etc., siendo vlido en s, tambin podemos realizarlo si se trata de
comedias. Este gnero usa tramas en las que se relativiza o ironiza con cosas serias, adems de que la risa por s misma es muy
relajante y nos hace despegar la atencin del lugar en que la
tiene focalizada la ansiedad. Hay personas que tienden a leer slo
cosas que ellos llaman tiles, con idea de aprovechar el tiempo, o que tienden a leer tragedias porque as es la vida. An sin
negar lo que hay de verdad en estos comentarios, y pensando en
concreto en la ansiedad, suele ser al menos de ayuda que lo alternemos con lecturas divertidas, cuentos o libros de aventuras en
los que como suele decirse ganan los buenos y pierden los
malos, o acaban comiendo perdices. Adems, as tambin es
la vida.
e) El sentido trascendente de la vida: cuando poseemos un
sentido trascendente de la vida tenemos una mayor facilidad para

146

La ansiedad

relativizar las metas o los resultados a corto plazo; para disminuir


la importancia del xito o fracaso en las distintas tareas o retos;
para no atender tanto a la imagen que uno pueda dar ante los dems; para valorar ms la importancia de la persona que las cosas y
problemas; as como la prioridad del serms sobre el tenerms,
con la tensin insaciable que esto ltimo suele conllevar, etc. A
estos motivos habra que aadir que esta visin trascendente nos
lleva, por s misma, a una mayor apertura a los dems, con las
ventajas que ya hemos comentado.
f) Las aficiones: las aficiones renen varios de los factores
ya mencionados. En primer lugar, las mantenemos porque nos
suponen un disfrute, y todo disfrute conlleva un componente de
relajacin y eliminacin de la tensin. En muchos casos contribuyen a nuestro enriquecimiento personal, y las realizamos con
otras personas, de manera que facilitan nuestra apertura a los dems. Nos ocupan el tiempo libre y permiten cambiar la rutina habitual, que suele ser causa frecuente de tensiones. Por ltimo, en
muchos casos, estas actividades permiten expresar nuestros sentimientos, y nos sirven de cauce, especialmente si somos personas con una mayor sensibilidad, para liberarnos de algunas tensiones o cargas emocionales, y para comunicarnos con las
personas de nuestro entorno. Habitualmente, conocer las aficiones de otra persona nos ayuda a conocerla mejor.
g) Otros medios que pueden ayudar a controlar o disminuir
la ansiedad fisiolgica son algunos tratamientos naturales
(como la valeriana, la melisa, la pasiflora y la tila), que habitualmente en forma de infusin consiguen un efecto relajante. Por el
contrario las sustancias estimulantes como el caf, las bebidas de
cola, el t, etc., tambin pueden contribuir a elevar los niveles de
ansiedad y tensin.

Cmo podemos combatir la ansiedad?

147

TABLA 25
Medidas preventivas para disminuir los niveles de ansiedad
Ejercicio fsico
Apertura a los dems
Enriquecimiento personal
Sentido del humor
Sentido trascendente de la vida
Aficiones
Tratamientos naturales

2. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD PATOLGICA


En un sentido amplio, se puede entender como ansiedad patolgica aquella que no nos es til, ya sea porque disminuye
nuestro rendimiento para una tarea, o porque reduce nuestra calidad de vida, aunque no cambie o incluso aumente el rendimiento.
Este concepto de ansiedad patolgica, nos habla sobre todo
de situaciones muy concretas y pasajeras, que podemos resolver
habitualmente con los remedios recogidos en el apartado anterior de la ansiedad fisiolgica, aunque en ocasiones pueda ser preciso tomar algn ansioltico, tambin de manera concreta, ante
situaciones de mayor malestar o para facilitar el descanso reparador.
Si entendemos por ansiedad patolgica la que se manifiesta
en los diferentes trastornos de ansiedad, muchos de los cuales hemos resumido en captulos anteriores, entonces los tratamientos
se hacen ms especficos y complejos. En este apartado vamos a
centrarnos en los tratamientos de la ansiedad patolgica lo que
nos permitir descender a algunos detalles manteniendo en lo posible el objetivo que nos hemos marcado de divulgacin de los
contenidos y, por tanto, dejando de lado las cuestiones ms propias del especialista.

148

La ansiedad

2.1. Qu medicamentos disminuyen la ansiedad?


Los frmacos ms utilizados para el tratamiento de la ansiedad son los ansiolticos y los antidepresivos. Aunque inicialmente se utilizaron de manera habitual y casi exclusiva los ansiolticos, la verdad es que por diversos motivos esta proporcin ha ido
cambiando. Cada vez es ms frecuente el uso de antidepresivos,
mientras que aqullos han pasado a un segundo plano o a ejercer
una funcin ms de apoyo.
a) Los ansiolticos. A comienzos del siglo XX aparecieron en
el mercado los barbitricos. Su uso se extendi porque se vio que
servan para controlar la ansiedad y para mejorar el sueo. Estos
frmacos presentaban dos problemas. El primero era que con muy
poco aumento de dosis conseguan no slo el efecto ansioltico
disminuir la ansiedad sino tambin el efecto sedante disminucin del nivel de conciencia. Esto los haca tiles para fines
anestsicos o para dormir, pero no tanto para que disminuyera la
ansiedad sin afectar a la calidad de vida. En segundo lugar, el
efecto sedativo se multiplicaba lgicamente con el alcohol, lo que
propici algunos tristemente famosos casos de suicidios mediante
la combinacin de alcohol con barbitricos.
En la dcada de los setenta, aparecieron las benzodiacepinas,
que continan siendo los principales ansiolticos, y cuyas propiedades ms importantes son:
I. Ansiolisis, o disminucin de la ansiedad, que lgicamente es la que ms nos interesa y que detallaremos ms adelante.
II. Sedacin, o disminucin del nivel de conciencia, lo que
hace que se utilice por ejemplo para controlar un episodio de agresividad. Este efecto se multiplica con el consumo de alcohol, por lo que est absolutamente contraindicada la combinacin de ambos.
III. Hipnosis. La mayora de los frmacos utilizados para inducir o mejorar el sueo son de esta familia de medicamentos.

Cmo podemos combatir la ansiedad?

149

IV. Relajacin muscular. Es muy frecuente el empleo de alguna benzodiacepina para tratar contracturas musculares,
tortcolis, etc.
V. Amnesia antergrada. Se conoce por este nombre un efecto indeseable de estos frmacos que hace que no recordemos lo que pas justo antes de tomar la dosis de benzodiacepina. La memoria no graba instantneamente los
recuerdos, sino que sigue un proceso que dura un tiempo
hasta que los recuerdos quedan fijados. Si tomamos una
benzodiazepina, los recuerdos que estn en el proceso de
quedar fijados se perdern, no son retenidos. Lgicamente, si tomamos estos frmacos de manera habitual habr
mucha informacin que se pierda. Este efecto contra la
memoria se puede sumar a la dificultad de retener propias de la ansiedad.
VI. Actividad anticonvulsionante. Este efecto permite que algunas benzodiacepinas, especialmente las que son ms
relajantes musculares, se usen como tratamiento para cortar las crisis epilpticas.
Tradicionalmente las benzodiacepinas han sido el primer escaln en el tratamiento de los cuadros de ansiedad y de las situaciones de estrs. A esto ha contribuido el que consiguen una disminucin rpida de la ansiedad, y habitualmente aunque no
siempre con unas dosis lo suficientemente bajas como para no
producir sedacin o inducir sueo, que seran mal tolerados por
el da y produciran una alteracin importante de la calidad de
vida.
Aunque se podra establecer una clasificacin de las benzodiacepinas atendiendo a las propiedades ya mencionadas, nos parece de mayor inters centrarnos en dos de estas propiedades: la
ansiolisis y la relajacin muscular. De manera que algunas son
muy ansiolticas y poco relajantes; otras tendran ambos efectos
por igual; y por ltimo, otro grupo seran fundamentalmente relajantes musculares con menor componente ansioltico. Cuando
decimos ansiolisis nos estamos refiriendo a la parte ms psico-

150

La ansiedad

lgica de la ansiedad, pues la relajacin muscular mejora la parte


motora o tensional, aunque disminuye la ansiedad psquica de
manera indirecta.
De las benzodiacepinas utilizadas en los cuadros de ansiedad
destacan entre las ms ansiolticas el loracepam y el alprazolam,
y entre las ms relajantes musculares el diacepam y el clonacepam.
Otro dato de inters a la hora de valorar la oportunidad de tomar una benzodiacepina u otra es el tiempo que permanece en la
sangre, o sea, lo que se conoce como vida media del frmaco. De
manera que para episodios concretos de ansiedad o para solventar
una situacin especfica que puede generar estrs (una actuacin
en pblico, el despegue del avin, etc.) se tender a tomar alguna
benzodiacepina con vida media corta. En cambio, para mantener
un nivel de ansiedad bajo durante el da, de manera habitual, interesar ms que tenga una vida media larga.
TABLA 26
Benzodiacepinas ms utilizadas en los cuadros de ansiedad
Accin
fundamental
Disminucin de la
ansiedad psquica

Relajacin muscular

Vida
corta

Vida media
intermedia

Bentazepam Alprazolam
Bromazepam
Ketazolam
Lorazepam
Clobazam
Lorazepam

Vida
media larga
Clorazepato

Clonazepam
Diazepam

En este sentido, tambin conviene considerar que los de vida


media ms corta aparecen y desaparecen rpidamente en pocas
horas de la sangre, lo que facilita los sntomas de abstinencia,
que suelen consistir en lneas generales en una acentuacin de la
ansiedad. Adems, su accin tan rpida hace que la ansiedad desaparezca y reaparezca con rapidez, lo que suele ser mal tolerado. En resumen, las de vida media corta estarn especialmente in-

Cmo podemos combatir la ansiedad?

151

dicadas en situaciones concretas y no se deben mantener en el tiempo, pues facilitaran la dependencia y los molestos sntomas de
abstinencia, mientras que las de vida media larga se usarn sobre
todo en situaciones de ansiedad ms mantenida.
A veces se empieza con una benzodiacepina de vida media
corta porque frena mejor y ms rpido la ansiedad, y posteriormente se cambia a una de vida media ms larga para facilitar la
retirada de la medicacin sin que se presenten sntomas de abstinencia. En cualquier caso, se entiende que estos frmacos slo se
deben utilizar con indicacin mdica, y que el mdico ayudar
con la retirada progresiva tutelada a que no aparezcan estos sntomas de abstinencia. Realmente, con las medidas de prudencia
necesarias entre las que destaca el seguimiento por parte del mdico, los riesgos de dependencia disminuyen considerablemente.
Un factor muy relacionado con el fenmeno de la dependencia es la tolerancia. Estos frmacos tienen un componente de tolerancia que hace que para conseguir el mismo efecto cada vez
tenga que emplearse una dosis mayor. Esto incide todava ms en
la importancia de usar las benzodiacepinas el mnimo tiempo necesario, y siempre bajo control mdico. No tendra sentido no tomar medidas no-farmacolgicas que podran disminuir la ansiedad y pretender controlarla slo con ansiolticos. En algunos
casos, sobre todo cuando la causa de tensin es el elevado ritmo
de trabajo o de ocupacin como podra ser la atencin de un
familiar enfermo, podra llegar el caso de que nos planteemos
los ansiolticos como un doping, es decir, algo que nos permite
mantener un rendimiento ptimo, olvidndonos de la persona. La
ansiedad nos est avisando de que estamos sometindonos a un
ritmo que no podemos tolerar, y en cambio hacemos odos sordos
y nos dopamos para poder aguantar. Esta actitud, mantenida en
el tiempo, nos puede llevar a una quiebra mayor, de forma que lo
que queramos evitar en un principio como disminuir el ritmo
de trabajo o que otra persona atienda al menos parcialmente al familiar acaba siendo una necesidad en ocasiones absoluta: baja
laboral o ingreso del familiar en una residencia por ser ya incapaces de atenderlo.

152

La ansiedad

En definitiva, est bastante clara la utilidad de las benzodiacepinas en situaciones concretas, ante situaciones previsibles de
estrs u otras propiamente estresantes, pero no tanto para las ms
duraderas en el tiempo. Siempre debern tomarse bajo prescripcin mdica y siguiendo sus indicaciones; actuando as, las posibilidades de que nos enganchemos sndrome de dependencia se reducen notablemente.
Un frmaco distinto a las benzodiacepinas que tambin se suele utilizar como ansioltico es la buspirona. La buspirona tiene la
ventaja de que no produce dependencia fsica ni abstinencia, carece de efecto sedante y no produce amnesia. Por esto ltimo no
exige tanta precaucin con el alcohol ni disminuye el rendimiento intelectual. La parte ms negativa, que hace que se use mucho
menos que las benzodiacepinas, es que tarda alrededor de dos semanas en notarse su efecto, por lo que tendra ms sentido utilizarla en cuadros de ansiedad mantenida, como el trastorno de ansiedad generalizada. Tampoco parece ser eficaz cuando se utiliza
para sustituir a las benzodiacepinas. En resumen, estara indicada en personas con cierto grado de ansiedad permanente, no muy
intensa, y sobre todo si hay riesgo de que se hagan dependientes,
si queremos evitar la sedacin o una disminucin del rendimiento intelectual.
b) Los antidepresivos. Empezaron a emplearse a partir de la
dcada de 1980 como tratamiento alternativo en los cuadros de
ansiedad. Puede sorprender de inicio que los antidepresivos sean
los frmacos indicados para los trastornos de ansiedad, como si
se tratara de dos trastornos iguales. En el apartado correspondiente a ansiedad y depresin ya hemos tratado extensamente
este asunto. Baste recordar que las sustancias que parecen estar
ms relacionadas con el desarrollo de la depresin (la serotonina y la noradrenalina) tambin son las ms implicadas en el desarrollo de los cuadros de ansiedad. Un caso similar, de un frmaco que nace como indicacin de una enfermedad pero que
con el tiempo se ve que es tambin beneficioso para otros trastornos, es el del cido acetilsaliclico (aspirina). Este frmaco se
us inicialmente para los dolores y para bajar la fiebre, y actual-

Cmo podemos combatir la ansiedad?

153

mente se usa tambin para disminuir el riesgo cardiovascular en


personas mayores.
Simplificando, se puede decir que tanto la serotonina como la
noradrenalina mejoran el estado de nimo y normalizan los niveles de ansiedad. Un comentario relacionado con estos niveles necesarios de serotonina es la apetencia por los dulces. Con frecuencia, las personas con depresin se quejan de tener una mayor
apetencia por los dulces. Esta queja podra estar relacionada con
el hecho de que stos elevan los niveles de azcar en la sangre, y
que este azcar en parte la usa el organismo para producir serotonina. Esto coincide con el famoso comentario de que los dulces
son antidepresivos. Tambin es frecuente or la expresin ansiedad de comer, y no deja de ser sorprendente que el hecho de comer, tambin con frecuencia dulces, calme la ansiedad. Podra
estar relacionado con una normalizacin de niveles de serotonina; aunque se trata de planteamientos muy matizables y en algunos puntos hasta contradictorios, puede servirnos para entender
mejor estos fenmenos.
De los antidepresivos que se encuentran actualmente en el
mercado podramos establecer una sencilla clasificacin entre los
clsicos y los de nueva generacin. Dentro de los que hemos denominado clsicos se incluiran los antidepresivos tricclicos y
los conocidos como IMAO (inhibidores de la enzima monoaminooxidasa). En general, todos los antidepresivos tienden a aumentar la cantidad de serotonina y noradrenalina en las conexiones que hay entre las neuronas del cerebro.
Que sean clsicos, con ms de 40 aos en el mercado, nos habla de su eficacia, pues siguen siendo utilizados a pesar del tiempo
pasado y de haber dado tiempo a que se realicen mltiples estudios sobre su eficacia. Sus efectos secundarios y dems aspectos
negativos son de sobra conocidos, lo que permite un mejor manejo y hace ms meritorio an que continen utilizndose. Tambin nos dice que su precio es inferior, y sin entrar en criterios
economicistas de grandes nmeros ni en cuestiones de marketing
de las empresas farmacuticas, siempre es una ventaja adicional
a tener en cuenta.

154

La ansiedad

TABLA 27
Grupos de antidepresivos ms empleados en los cuadros de ansiedad
Grupo de antidepresivo
Antidepresivos clsicos
Inhibidores de la enzima monoaminooxidasa
Antidepresivos tricclicos

Antidepresivos de ltima generacin


Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN)


Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Antidepresivo noradrenrgico y selectivamente serotoninrgico (NaSSA)

Principio
activo
Moclobemida
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Reboxetina
Venlafaxina
Mirtazapina

Por otro lado son frmacos que se comercializaron cuando los


conocimientos cientficos eran menores, por lo que son menos selectivos, actan sobre diferentes sitios y mecanismos. Esto les
permite ser tiles en muy diferentes patologas, pero tambin multiplica los efectos secundarios, especialmente en el caso de los
IMAO. Haciendo una generalizacin, diramos que los principales efectos secundarios son la sequedad de boca, el estreimiento,
la inestabilidad y cambios de tensin arterial, la sudoracin, el
temblor, las molestias gstricas, la sensacin de hinchazn, las alteraciones en la funcin sexual como descenso de la libido o dificultad en la ereccin y retraso en la eyaculacin, etc. En el caso de
los IMAO hay un riesgo aadido que es la incompatibilidad con
algunos alimentos y frmacos, que podran llegar a producir crisis
de hipertensin con un hipottico riesgo vital; esto hace que haya
que llevar un rgimen de comidas y consultar con el farmacutico
o el mdico antes de tomar otro frmaco del tipo que sea.
Ms recientemente han aparecido otros frmacos cuyos mecanismos de accin o formas de actuar son ms selectivos. En

155

Cmo podemos combatir la ansiedad?

concreto, y de una forma simplificada, podramos distinguir tres


grupos dentro de los nuevos antidepresivos:
1) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS): son los ms conocidos y su mecanismo de accin
es solamente sobre la serotonina.
2) Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina
(ISRN): que actuara exclusivamente sobre la noradrenalina.
3) Otros: como los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (venlafaxina) y la mirtazapina.

Trastorno de ansiedad generalizada

SI

Trastorno de angustia

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Trastorno obsesivo-compulsivo

SI

SI

Venlafaxina

Citalopram

Sertralina

Paroxetina

Fluoxetina

Fluvoxamina

TABLA 28
Indicaciones aprobadas actualmente
para los antidepresivos ms recientes

SI

Fobia especfica
Fobia social

SI

SI

Trastorno por estrs postraumtico


Trastorno por estrs agudo

La mayora de las ventajas de estos nuevos frmacos se derivan de su mecanismo de accin ms selectivo sobre determinadas zonas del cerebro y sobre determinadas sustancias, en concreto la serotonina y la noradrenalina. Las principales ventajas de
estos antidepresivos ms selectivos son:

156

La ansiedad

I. Menor nmero e intensidad de efectos secundarios, que


hace que en muchos casos sean imperceptibles. Lgicamente es inevitable que existan los efectos secundarios,
pero insistimos en que en muchos casos pueden pasar desapercibidos. Este aspecto beneficioso es todava mayor
si se tiene la prudencia de empezar a tomarlos con una
dosis inferior a la mnima eficaz, de manera que el cuerpo pueda tolerarlos mejor. Lo habitual es que los efectos
secundarios aparezcan primero y vayan disminuyendo,
mientras que el efecto curativo del frmaco tarda unas semanas en empezar a notarse.
II. Menos dificultad para poder combinarlos con otros frmacos y sin restriccin en la dieta como pasaba con los
IMAOs. Esta ventaja se agradece ms en poblaciones especiales, como las personas mayores, que suelen necesitar
de varios frmacos habitualmente para controlar la tensin arterial, el azcar de la sangre, etc.; las mujeres embarazadas, donde se intenta evitar al mximo los efectos
perjudiciales sobre el feto; o la poblacin infantil.
III. Ms facilidad y menos efectos secundarios cuando es preciso combinar con otros frmacos tambin antidepresivos,
para controlar mejor la ansiedad.
De todas formas, y aunque sean mucho menores los efectos
secundarios que en el caso de los antidepresivos clsicos, existen
algunos que, pese a su bajo porcentaje, tambin estn presentes
en estos casos: cefaleas, alteraciones gastrointestinales y disfunciones sexuales. Los dems efectos secundarios son an menos frecuentes y de menor entidad.
c) Otros frmacos contra la ansiedad. Dentro del ltimo
grupo de frmacos que queramos comentar vamos a referirnos
por motivos diferentes a dos: los betabloqueantes y el Deanxit.
Los betabloqueantes, entre los que destacaramos el propranolol
(Sumial) actan bloqueando la parte fisiolgica de la ansiedad,
mediada por el llamado sistema nervioso autnomo. Tienen la gran

Cmo podemos combatir la ansiedad?

157

ventaja de no sedar ni inducir al sueo, aunque al ser un frmaco


que disminuye la tensin arterial podra disminuir un poco el
tono vital, dependiendo tambin de la dosis. Es un frmaco especialmente indicado en los cuadros de fobia social, pues elimina
los sntomas perifricos de ansiedad (taquicardia, temblor, voz
quebrada, etc.), por lo que lo usan tambin los opositores para
exmenes orales en que no quieren que se noten los nervios, los
oradores, los polticos, o los msicos, para no perder destreza de
paso que controlan la ansiedad. En general estara ms recomendado su empleo ante situaciones concretas de ansiedad social que
de manera habitual.
El otro frmaco que interesa comentar es el Deanxit. Utilizamos el nombre comercial pues pese a haber sido muy utilizado
son pocos los que saben cules son sus principios activos. Es un
frmaco que asocia un antidepresivo con un antipsictico y que
adems se dispensa en forma de gragea, con lo que no puede partirse por la mitad antes de retirarlo. Este frmaco marca toda una
poca de la medicina psicosomtica en nuestro pas, por la frecuencia con que se recet y su eficacia. De hecho, se trata de un
frmaco que quienes lo toman, lo hacen desde hace muchos aos
y no resulta fcil de sustituir. En algunos casos, y an a sabiendas
de que existen otros frmacos actuales que podran producir menos efectos secundarios, se acaba manteniendo en no pocos casos, por las dificultades que aparecen al querer reemplazarlo por
otro ms actual.
Existen otros frmacos como los antipsicticos y los estabilizadores del nimo que podran tener alguna indicacin en el tratamiento de la ansiedad. Entre los antipsicticos se suelen usar
aquellos que tienen mayor efecto sedante, y por tanto, es fcil
que ms que conseguir un efecto ansioltico como sera de desear consigamos una sedacin que dificultar las actividades de la
vida ordinaria. De los estabilizadores del nimo, el que ha alcanzado un mayor renombre como ansioltico es la gabapentina.
Este frmaco se utiliza con xito para la ansiedad de la fobia social, y tiene la ventaja de presentar pocos efectos secundarios, as
como la ausencia de tolerancia y de dependencia.

158

La ansiedad

2.2. Son eficaces las terapias psicolgicas contra la ansiedad?


En un sentido amplio, la psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica que intenta conseguir cambios o modificaciones en el comportamiento, en la adaptacin al entorno, en la
salud fsica y psquica, en la integridad de la identidad psicolgica y, en definitiva, en el bienestar general de la persona. En un
sentido ms estricto, se trata de una relacin interpersonal de
ayuda tnico-profesional, dirigida al consuelo y a la curacin, alivio y/o prevencin de sntomas y trastornos biopsicosociales,
mediante tcnicas de comunicacin, interaccin y aprendizaje.
Los trastornos de ansiedad fueron de los primeros que se beneficiaron de este tipo de tratamiento, especialmente a raz de la
irrupcin de las teorias psicoanalticas de Freud. Este papel preponderante del psicoanlisis fue dejando paso primero a las tcnicas de tipo conductual, centradas en el comportamiento y en el
aprendizaje, y ms adelante, a las tcnicas cognitivas dirigidas a
cambiar los procesos del pensamiento como medio para conseguir
la curacin. En los ltimos aos, la tendencia general es a utilizar
tcnicas de ambos tipos, conductuales y cognitivas, haciendo especial hincapi en unas tcnicas determinadas segn el tipo de
trastorno de ansiedad que haya que tratar. Tambin depender de
las tcnicas con las que est familiarizado el terapeuta (psiclogo
o psiquiatra), pues salvo contadas excepciones o hay un consenso
definitivo sobre cul es ms indicada en cada caso.
Es interesante subrayar que dentro de las distintas psicoterapias las tcnicas de grupo estn especialmente indicadas en los
trastornos de ansiedad, por sus ventajas adicionales.
Vamos a dar una visin general sobre las diferentes tcnicas
de psicoterapia que se emplean actualmente para tratar la ansiedad y sus trastornos especficos, y para eso las hemos clasificado
en tcnicas de psicoeducacin, conductuales y cognitivas.

Cmo podemos combatir la ansiedad?

159

TABLA 29
Ventajas de las terapias de grupo en los trastornos de ansiedad
Comprobar que no son los nicos y dejar de verse raros socialmente.
Aprender de los dems: cmo reaccionan, interpretan, etc. (aprendizaje vicario).
Conseguir una mayor independencia del paciente respecto al terapeuta.
Adquirir un compromiso pblico del paciente ante el grupo para intentar
cambiar.
Motivar al cambio al ver el de los dems, con mayor confianza en las tcnicas.
Realizar actividades de experiencia con las personas del grupo.
Poder interrumpir un pensamiento, razonamiento o accin para analizarla.

TABLA 30
Tratamientos psicoteraputicos de la ansiedad
1. Psicoeducacin
2. Tcnicas conductuales
a) Tcnicas para controlar la activacin propia de la ansiedad
Relajacin muscular
Respiracin controlada
b) Tcnicas de exposicin
Exposicin (progresiva y por inundacin)
Desensibilizacin sistemtica
c) Control del tiempo y programacin de actividades
3. Tcnicas cognitivas
a) Autoinstrucciones
b) Tcnicas de parada del pensamiento
c) Distraccin cognitiva
d) Reestructuracin cognitiva
e) Entrenamiento en solucin de problemas
f) Inoculacin del estrs

160

La ansiedad

2.2.1. Psicoeducacin
Mediante la psicoeducacin se pretende transmitir al paciente un conjunto de conocimientos que hacen referencia a la ansiedad (en qu consiste, cmo se nota, etc.), al tratamiento (tanto de
prevencin como curativo, fomentando una buena actitud del paciente, etc.), y a otros aspectos interesantes de la enfermedad.
Los distintos asuntos generales que puede contemplar el tratamiento psicoeducativo de la ansiedad son:
a) Explicar en qu consiste; la diferencia entre notar un sntoma de ansiedad y padecer una enfermedad de la ansiedad; cmo distinguir la ansiedad normal de la patolgica;
explicar los diversos componentes (cognitivos, emocionales, conductuales y fisiolgicos); ayudar a valorar si se
trata de una ansiedad adaptativa o le est creando problemas de adaptacin, etc.
b) Conseguir que el paciente se encuentre lo suficientemente motivado con el tratamiento, y se comprometa a asistir
de manera regular a las sesiones.
c) Describir de forma comprensible y detallada el contenido
del tratamiento que se recomienda, dando la posibilidad
al paciente de plantear sus dudas y dar su opinin ante posibles alternativas.
d) Conocer las expectativas que tiene el paciente con el tratamiento, y en su caso, ayudarle a que sean lo ms adecuadas y realistas posible.
e) Dar las instrucciones para realizar los registros y las diferentes tareas que tendr que llevar a cabo en los periodos
entre sesiones, insistiendo en su importancia.
Estas tareas de psicoeducacin pueden facilitarse o completarse con material escrito que el paciente puede leer en casa.
Aunque lentamente en comparacin con los pases de habla inglesa, van apareciendo tambin direcciones de internet de asociaciones de pacientes o familiares de pacientes con trastornos

Cmo podemos combatir la ansiedad?

161

de ansiedad, que pueden ayudar tambin en esta labor de psicoeducacin.


En principio, no es malo que la persona adquiera y lea libros,
o consulte en internet informacin sobre su cuadro de ansiedad o
los tratamientos que le han recomendado. De todas formas, y en
consonancia con el lema de que no hay enfermedades sino enfermos, ninguna de estas fuentes de informacin de mbito
general puede sustituir la tarea del psiquiatra o psiclogo. En
cambio, s puede resultar de inters que el paciente contraste esas
informaciones que va recibiendo y piensa que le pueden ser tiles, con su especialista, con objeto de ir en la misma direccin.
2.2.2. Terapias de conducta
En este apartado incluimos los enfoques teraputicos con los
que se pretende efectuar cambios en la conducta del sujeto, aplicando fundamentalmente las teoras del aprendizaje, as como
algunos principios de otras reas de la psicologa y ciencias afines.
De todas las tcnicas que pueden emplearse en los cuadros de
ansiedad hemos querido destacar y resumir las de mayor inters:
a) Tcnicas para controlar la activacin propia de la
ansiedad
Tcnicas de relajacin muscular
Nos ensean a relajarnos utilizando el componente motor de
la ansiedad, aunque indirectamente reduciremos los niveles de
ansiedad en las otras vertientes: la activacin del sistema nervioso autnomo, la cognitiva y la emocional. Todas las tcnicas se
han desarrollado a partir de la tcnica de relajacin progresiva de
Jacobson, que consiste en ir tensando y relajando de manera secuencial, siguiendo un orden, los diferentes msculos del cuerpo,
a la vez que identificamos el bienestar y las sensaciones corporales asociadas a la tensin y la relajacin. Tendremos que apren-

162

La ansiedad

der a identificar las seales que provienen de los msculos cuando estn en tensin y, una vez identificadas, poner en marcha las
tcnicas aprendidas para relajarnos. Posteriormente han surgido
otras que en vez de contraer y relajar los msculos de uno en uno,
lo hacen por grupos de msculos, disminuyendo la duracin del
proceso y facilitando su prctica.
Una tcnica de relajacin algo distinta es la del entrenamiento autgeno de Schultz. Con esta tcnica aprendemos a relajarnos asociando imgenes placenteras que nos inventamos
con algunas sensaciones corporales como la pesadez, el calor, el
ritmo cardiorrespiratorio, el calor abdominal o el frescor en la
frente.
Tambin podemos intentar asociar la situacin de relajacin
conseguida por cualquier tcnica con una palabra, una imagen o
un pensamiento concreto, de manera que al considerar ese pensamiento o recordar esa imagen se produzca una relajacin automtica. Es lo que tambin se conoce como tcnicas de visualizacin.
Vamos a describir como ejemplo un procedimiento de relajacin que rene varias tcnicas (tensinrelajacin, empleo de la
imaginacin, respiracin controlada, etc.), que puede aprenderse
en 10 sesiones, y que est tomado originalmente de Bernstein y
Borkodeck (1973). Como se trata de aprender una tcnica, tendremos que repetir el entrenamiento en casa, de manera que adquiramos facilidad y seamos capaces de realizarlo cada vez en
menos tiempo. Haremos las sesiones con ropa cmoda, en un
ambiente tranquilo y en posicin de relax. Bsicamente, consiste
tambin en contraer y relajar primero msculos aislados y luego
grupos musculares cada vez ms amplios. Valoraremos y nos
centraremos en las distintas sensaciones que se produce cuando
el msculo est tenso y cuando est relajado. Cuando nos centremos en el tronco, cara y cuello, atenderemos tambin a la respiracin. Al final de cada sesin de relajacin fsica hacemos una
relajacin mental: imaginamos que estamos en un lugar, habitualmente en casa, y que nos aproximamos a una puerta; cuando
la abrimos nos encontramos en un sitio que nos gusta y nos resul-

Cmo podemos combatir la ansiedad?

163

ta relajante, como la playa, el monte, etc. Intentamos percibir con


la imaginacin todo lo que rodea la escena y lo vamos describiendo. Disfrutamos de la escena a la vez que somos conscientes
del ritmo pausado de nuestra respiracin.
A continuacin, resumimos las secuencias de msculos y
grupos musculares que hemos de ir contrayendo y relajando, y el
plan de trabajo de las 10 sesiones de esta tcnica de relajacin
muscular.
PROCEDIMIENTO BSICO
1. Pie dominante
2. Pantorrilla dominante
3. Muslo dominante: parte inferior
parte superior
4. Pie no dominante
5. Pantorrilla no dominante
6. Muslo no dominante: parte inferior
parte superior
7. Musculatura abdominal y parte inferior del tronco
8. Pecho, hombros y parte superior del tronco
9. Cuello (cervicales y garganta)
10. Parte superior de la cara (frente)
11. Parte central de la cara (mejillas y nariz)
12. Parte inferior de la cara (mandbulas)

PROCEDIMIENTO PARA SIETE GRUPOS MUSCULARES


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pierna dominante
Pierna no dominante
Brazo dominante
Brazo no dominante
Tronco (pecho, hombros, espalda y abdomen)
Cuello (cervicales y garganta)
Cara

PROCEDIMIENTO PARA CUATRO GRUPOS MUSCULARES


1.
2.
3.
4.

Msculos de las dos piernas


Msculos de los dos brazos
Tronco (msculos del pecho, hombros, espalda y abdomen)
Msculos de la cara y el cuello

164

La ansiedad

GUA DE EJERCICIOS EN 10 SESIONES


Procedimiento

Mtodo

Sesin

Procedimiento bsico

TensinRelajacin

1, 2 y 3

Procedimiento para
7 grupos musculares

TensinRelajacin

4y5

Procedimiento para
4 grupos musculares

TensinRelajacin

6y7

Procedimiento para
4 grupos musculares

Recorrido mental sin


ejercicios de tensin

Procedimiento para
4 grupos musculares

Recorrido mental y contar


hacia atrs como tcnica
para lograr relajacin rpida

Procedimiento para
4 grupos musculares

Contar hacia atrs

10

Tcnicas de respiracin controlada


Las tcnicas de control de la respiracin aprovechan la estrecha relacin existente entre el ritmo y profundidad de la respiracin y el control del estado de alerta propio de la ansiedad. Por
otra parte, mediante el control de la respiracin tambin se mejora la circulacin sangunea. Adems, al centrar la atencin en la
tcnica se consigue un bienestar psicolgico por distraccin y por
haber buscado un ambiente de silencio o relajante.
Una primera aproximacin a la respiracin controlada consiste en realizarla de manera ms pausada y profunda, marcando los
cuatro momentos de la respiracin. Es lo que algunos han denominado la regla del cuadrado: espiracin, mantener los pulmones vacos, inspiracin y mantener el aire en los pulmones.
De todas formas, de cara a la relajacin es ms importante el
tiempo empleado en expulsar el aire (espiracin) que la inspiracin. En el sentido contrario puede verse como ante una situacin
de susto o sorpresa, que tensiona, la reaccin del organismo es a
una inspiracin corta pero forzada que no est pensada para relajar. Al revs, el gesto propio de alivio y relajacin es soltar aire
vaciando los pulmones.

165

Cmo podemos combatir la ansiedad?

Mantener los pulmones vacos

Espiracin
1

Mantener aire en los pulmones


4

FIGURA 18
Regla del cuadrado de la respiracin

3
Inspiracin

Las tcnicas ms especficas tienen en cuenta que la respiracin completa, aunque parezca un solo movimiento, es la suma
de tres tipos distintos de respiracin: abdominal, torcica y clavicular, aunque otros la reducen a las dos primeras. Una buena respiracin debera armonizar las tres.
La respiracin abdominal o diafragmtica es la que realizamos empleando los msculos del abdomen. Los pulmones tienen forma parecida a una pirmide, de forma que la parte baja,
ms cercana al abdomen, es la que nos permite una mejor oxigenacin, y la que ms tenemos que cuidar. Para aprender a realizar
bien esta respiracin es conveniente que nos tumbemos boca arriba en una superficie plana, que preferiblemente no sea dura, y
despus de hacer una espiracin mxima contrayendo el abdomen, aguantar unos segundos sin aire en los pulmones y dejar
que espontneamente baje el diafragma y se produzca la inspiracin. Conviene sentir con la mano cmo se producen estos cambios en el abdomen. Se puede respirar sin mover las costillas.
Para realizar esta respiracin podemos tambin usar una estrategia que consiste en situar los brazos elevados y flexionados con
las palmas de las manos en la nuca, parecido a una de las tpicas

166

La ansiedad

FIGURA 19
Esquema de las partes de los pulmones
para los tres tipos de respiracin

Respiracin
clavicular

Respiracin
torcica

Respiracin
abdominal

situaciones de manosarriba. La inspiracin y espiracin debemos hacerla por la nariz y sin producir ruidos.
La respiracin torcica o costal es la que realizamos al separar las costillas gracias a los msculos del trax y hacer un efecto de vaco para que entre aire. Para realizarla es mejor la posicin de sentados, en el suelo o en una silla. Mientras mantenemos
contrado el abdomen se intenta inspirar. En principio, suele costar ms esfuerzo para menos cantidad de aire que la abdominal.
Para comprobar el xito de la tcnica podemos poner las manos
en las costillas, como la postura de brazos en jarra pero ms
cerca de las axilas y comprobar que las costillas se desplazan.
Por ltimo, la respiracin clavicular, que es la ms costosa
y la menos eficaz. La realizamos elevando las clavculas, no los
hombros, y para ello basta mantener las manos en la posicin que
mencionamos en la respiracin torcica pues de esa forma no podemos mover los hombros. Es interesante conocer que esta respiracin domina en las personas con ms ansiedad, con respiracio-

Cmo podemos combatir la ansiedad?

167

nes ms entrecortadas y con mayor resistencia. Tambin parece


ser ms frecuente entre las mujeres.
Una de las tcnicas ms conocidas que incluye estas tres respiraciones e intenta que la respiracin sea lo ms controlada y beneficiosa posible es la que se practica en el yoga.
b) Tcnicas de exposicin
Exposicin progresiva e inundacin
Todas las terapias de exposicin suponen en algn momento
tener que afrontar el estmulo que desencadena la ansiedad. La
ansiedad en su componente de temor supone que haya una situacin o algo que sea lo temido. Se puede aplicar prcticamente a
todos los cuadros de ansiedad, pues siempre hay un estmulo que
acta como desencadenante o que cierra el crculo vicioso de la
ansiedad. As por ejemplo, en las fobias es evidente la evitacin al
estmulo que provoca ansiedad, como ver una araa en la aracnofobia. En el trastorno obsesivocompulsivo el rechazo a la idea o
situacin que le llevara a hacer un ritual compulsivo, como querer evitar tocar el pomo de la puerta por miedo a contaminarse. El
miedo con la evitacin a salir de casa de la persona que ha sufrido una crisis de angustia en la calle y no se atreve a salir por si se
repite la crisis. O por ltimo, la evitacin de volver al lugar del accidente que desencaden un trastorno por estrs postraumtico.
Por tanto, con diversos matices, las tcnicas de exposicin son
habitualmente parte integrante de las terapias contra la ansiedad.
Cabe plantearse si el beneficio de la exposicin est relacionado
con que, precisamente, en el origen del trastorno de ansiedad o de
la formacin de la personalidad de la persona ansiosa pudo faltar
esta actitud necesaria de exponerse a dificultades, peligros o inseguridades habituales de la vida, y que haya que pasar por ah en el
proceso de curacin. Si la persona no ha conseguido exponerse a
esas situaciones por su cuenta, ya sea por su tendencia a controlar
el xito de la exposicin, por su nivel de inseguridad o por haber
descubierto la tranquilidad que da inicialmente la evitacin, necesitar una ayuda exterior para dar estos pasos.

168

La ansiedad

FIGURA 20
Crculo vicioso ansiedadexposicin

Mayor temor a una futura


exposicin al estmulo

Mayor

Menor ansiedad
en ausencia del estmulo

ANSIEDAD

Evitacin
del estmulo

El xito de la exposicin se apoya en dos fenmenos que son:


La habituacin: si repetimos una situacin acabamos acostumbrndonos a ella. Puede que la primera vez que utilizamos un cajero automtico nos diera cierta ansiedad no
saber si podramos usarlo. Este miedo ir desapareciendo
conforme vayamos utilizndolo con ms frecuencia.
La extincin: consiste en impedir a la persona que lleve a
cabo una conducta de escape. De esta manera rompemos
el crculo vicioso por el eslabn de la evitacin del estmulo. Siguiendo con el ejemplo anterior, nuestro miedo
al cajero ha ido en aumento porque siempre que pensbamos utilizarlo acabbamos pidindoselo a otra persona o
retrasando la compra. El da en que nos decidimos a usar
el cajero empezamos a estar en condiciones de que la ansiedad pueda disminuir.

169

Cmo podemos combatir la ansiedad?

FIGURA 21
Papel de la extincin en el crculo vicioso ansiedad-exposicin
Mayor temor a una futura
exposicin al estmulo

Menor ansiedad en
ausencia del estmulo

Evitacin
del estmulo

Mayor
ANSIEDAD

Exposicin
del estmulo

Menor ANSIEDAD
(extincin)

Se podra pensar que slo la exposicin ya curara, pero lo


cierto es que en muchos casos es necesario dar un refuerzo cognitivo que ayude a poder exponerse al estmulo y que canalice la
posible ansiedad resultante de la exposicin, adems de tcnicas
conductuales que hagan disminuir los niveles de ansiedad, como
las ya mencionadas tcnicas de relajacin muscular o de respiracin controlada.
La exposicin puede ser: progresiva o por inundacin (o inmersin). La exposicin progresiva persigue por un lado hacer
ms fcil el procedimiento, como un plano inclinado. La ansiedad resultante la controlaremos mejor cuando vamos poco a
poco, y eso nos dar seguridad frente al miedo a la ansiedad. En
la exposicin progresiva, la persona que tiene fobia a las araas
puede progresivamente hablar de su miedo, imaginarse una araa, recordar alguna situacin que vivi referente a araas, ver
una foto, ver imgenes de una araa movindose, ver una araa
real, tocar un bote con una araa dentro, etc.

170

La ansiedad

Para esto, algunos emplean lo que se ha dado en llamar termmetro del miedo o de la ansiedad. Para realizar este termmetro hacemos primero un listado de las posibles tareas o situaciones a las que nos podemos exponer en relacin con la causa de la
ansiedad, para posteriormente puntuar de 0 a 100 la intensidad de
ansiedad que creemos que nos producira hacerlo, o el grado de
dificultad para realizar esa tarea. En el caso mencionado del paciente que teme tocar el pomo de la puerta para no contaminarse,
el termmetro podra registrar las siguientes puntuaciones:
FIGURA 22
Termmetro de la ansiedad
100 Lamer con la lengua el pomo de la puerta
95 Agarrar el pomo de la puerta con las dos
manos y luego chuparse los dedos
90 Agarrar el pomo con las dos manos y no lavarse
80 Tocar el pomo con la punta de los dedos y
no lavarse
75 Tocar el pomo con la punta de un dedo y
luego limpiarse en la ropa
40 Tocar el pomo con la piel del brazo
20 Tocar el pomo con alguna parte de la ropa

En la medida en que el paciente se va exponiendo a unas tareas, va disminuyendo tambin el miedo o el grado de dificultad
que ve para todas las dems.
Adems de la exposicin progresiva, que es la ms frecuente y utilizada, tambin existe la exposicin por inundacin, que
consiste en exponer a la persona al estmulo temido de una manera directa, ms intensa o prolongada. Es el caso involuntario
que aparece en la pelcula En busca del arca perdida, cuando el
protagonista que tiene fobia a las serpientes cae en una trampa
donde hay miles. En una terapia ms habitual, podra consistir
en encerrar a una persona que tiene claustrofobia en un ascensor

Cmo podemos combatir la ansiedad?

171

sin previo aviso, y dejarla dentro varias horas. Lgicamente, la


persona deber tener un soporte del terapeuta para ayudar a controlar la ansiedad, y evitar un efecto indeseable ante la exposicin.
Por ltimo, es bueno matizar que cuando hablamos de exposicin no slo nos estamos refiriendo a exposicin al estmulo
que genera el miedo o la ansiedad (como ver o tocar a un perro),
sino tambin a dejar de hacer algo, como no comprobar si se han
quedado cerrados la puerta o el gas.
Segn los autores, la exposicin progresiva y la inundacin
son igual de eficaces, aunque depender de la disposicin del paciente, del tiempo de que se dispone para realizar la terapia y de
la capacidad de cada uno para habituarse a los estmulos.
Desensibilizacin sistemtica
Para llevar a cabo esta tcnica, tenemos que aprender antes
alguna de las tcnicas comentadas con anterioridad para controlar la ansiedad, como la relajacin muscular o la respiracin controlada. Una vez nos hemos relajado, el paso siguiente ser exponernos a la situacin que nos crea ansiedad, preferiblemente de
forma progresiva, a la vez que mantenemos el estado de relajacin. De esta forma acabamos asociando esa situacin de relajacin o placentera con los estmulos que nos generaban ansiedad.
Es importante conseguir mantenerse relajado tras la exposicin,
pues de lo contrario es fcil que, en vez de disminuir el miedo a
una nueva exposicin, se haga mayor y que incluso aumenten los
sentimientos de inseguridad e incapacidad de la persona, lo que
retrasara el progreso de la terapia. Sera el caso ya mencionado
del que tiene miedo a usar el cajero automtico y aunque hace intentos de exponerse, no llega a utilizarlo pues se arrepiente antes
de llegar, lo que dificultar ms el prximo intento.
Del mismo modo, la persona con un cuadro obsesivocompulsivo que se expone a tocar el pomo de la puerta pese al miedo
que le da contaminarse, deber evitar lavarse las manos en ese
momento. Si no lavarse le produce ansiedad, har un ejercicio de

172

La ansiedad

relajacin para comprobar cmo es posible realizarlo y controlar


la ansiedad que le genera. Esto le dar nimos y ms seguridad
para la siguiente exposicin.
c) Control del tiempo y programacin de actividades
Estas tcnicas van dirigidas a que acumulemos el mnimo de
ansiedad o tensin en la realizacin de lo que seran nuestras tareas ordinarias o los quehaceres cotidianos. No van dirigidas a que
saquemos el mximo provecho a las actividades, ni a realizarlas
del modo ms perfecto posible, aunque en ocasiones, y pese a lo
sorprendente que pueda parecernos, se pueden acabar consiguiendo tambin esos fines. Son tcnicas, pues, dirigidas a la persona.
Se pretende que aprendamos a concretar, delimitar y llevar a la
prctica nuestras tareas, dedicando el tiempo y esfuerzo de una
manera proporcionada a la importancia del asunto. Cuando salimos a comprar una prenda de vestir, ciertamente podramos invertir todo el tiempo del mundo con la idea de encontrar la compra ms ventajosa posible, pero nuestro sentido de la proporcin
hace que nos centremos en un par de tiendas y resolvamos nuestras dudas entre pocas alternativas, en el caso de que debamos
hacer otras gestiones ese da. De no hacerlo as, podemos acabar
acelerados al final de la maana, con la preocupacin de que no
llegamos y con sentimiento de culpa por resolver mal o no haber
resuelto las cosas que tenamos pendientes. A esto podemos aadir que no supimos decir que no cuando esa maana alguien nos
pregunt si ya que bamos a salir podamos llevar un sobre a correos...
Podemos distinguir distintos aspectos que se encuentran, no
obstante, muy relacionados entre s:
Convendr que tengamos una programacin bsica de actividades (horario) al que interesar ceirse. Salvando la
rigidez extrema en el horario, lo cierto es que el orden nos
descansa: Si guardas el orden, el orden te guardar.

Cmo podemos combatir la ansiedad?

173

Dentro de este esquema previo, programaremos cada da


las actividades, de manera que el esquema bsico puede,
y de hecho suele variar. Aqu interesa que hablemos de
la importancia de saber priorizar, atendiendo a lo ms
importante y a las cosas que slo pueden hacerse ese da
o en ese momento. Realmente, para la persona ansiosa,
controladora y algo obsesiva, saber esperar no es poca
ciencia. Lo que le gustara es ir resolviendo cosas y zanjando temas para no tenerlos ms tiempo rondando en la
cabeza, pero ese no es el primer fin de nuestro quehacer.
Interesar que concretemos qu tiempo queremos dedicar
a cada cosa, huyendo del perfeccionismo, que nos dificulta obtener una buena proporcin entre esfuerzo, expectativas y resultados. Hay asuntos que no se resuelven por el
simple hecho de dedicarles ms tiempo o esfuerzo, cada
cosa necesita su tiempo: No por mucho madrugar, amanece ms temprano. Las prisas no ayudan ni a la tarea ni
a nosotros. Vsteme despacio que tengo prisa. Por otra
parte, lo mismo que la persona ansiosa tiende a la hiperactividad, a hablar y comer rpido, etc., si conseguimos andar despacio, subir los escalones de uno en uno, etc., estaremos ms relajados.
Otra regla dentro de la planificacin de tareas y control
del tiempo es que sigamos un orden consecutivo en las tareas. Cuando terminamos un asunto empezamos el siguiente, y si algo amenaza con entrometerse, tomamos nota y
continuamos con la tarea que estbamos realizando. No
perdernos en la forma (hacer las cosas, o ms cosas) e ir
al fondo (hacerlas lo mejor posible). Como dice Cervantes, Despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien
conviene ms que el hacerlas. Huir de las multitareas,
tan propias del ama de casa hacendosa, que aprovecha
que va a la cocina para recoger la ropa sucia de una habitacin, ordenar los cojines de la sala de estar, comprobar
si tiene suelto en el monedero del bolso..., y cuando llega
a la cocina se sorprende de que ha olvidado para qu iba.

174

La ansiedad

Es importante que programemos y respetemos los descansos aunque no estemos cansados. No es bueno esperar
a estar agotados para descansar. Cuando aparece el cansancio necesitamos aumentar la tensin para continuar
rindiendo, lo que aumenta ms el cansancio, nos tensa an
ms y disminuimos para colmo el rendimiento. Aqu tienen ms dificultad los ansiosos muy responsables, a los que
les cuesta decir que no, porque tendern a dejar para el final su descanso, sin darse cuenta de que ponen en peligro
su salud y la de su familia. Adems de por necesidad personal, descansamos para trabajar ms y mejor. As se entiende que si para m es importante ir las tardes del martes
y jueves al yoga o a la piscina, ya que eso me permite estar
mejor y ms relajado el resto de la semana, lo defendamos como oro en pao.
Hay quien dice que existe una especie de diablo o geniecillo suelto en algunos lugares de trabajo que se llama el
momentito, cuya nica finalidad es aprovechar lo que de
buena persona hay en los sujetos para arruinar su tarea.
Su modo de actuar es muy sencillo: estamos trabajando y
concentrados en una tarea, incluso con la puerta cerrada,
y llaman a la puerta y alguien dice con una mediasonrisa: Tienes un momentito? Si en vez de decir: pues s,
dime dnde vas a estar y en cuanto termine este asunto te
llamo, o sencillamente pues ahora me viene fatal, si no
te importa podramos hablar de eso maana a primera
hora? dejamos paso al momentito, nos puede dejar
bloqueados el resto de la maana, con la sensacin o
la realidad de no haber hecho nada de provecho. Curiosamente la mayora de las veces a la otra persona no le
suele importar esperar a despus o maana, y no quedamos mal por eso. Otras veces nos vendrn con un asunto
urgente, que es urgente sencillamente porque acaba de
producirse, o alguien ha puesto un plazo que termina pronto, o sencillamente porque al otro as se lo parece. Lo mis-

Cmo podemos combatir la ansiedad?

175

mo que el rbol puede impedirnos ver el bosque, lo urgente puede evitarnos ver o hacer lo importante.
Por ltimo, y haciendo el papel de la salsa en un plato o
postre, flexibilidad. Todos estos principios de planificacin de las tareas y control del tiempo, vividos con la rigidez y obsesividad propias de algunas personas ansiosas,
podran ser contraproducentes si no se tuviera la flexibilidad necesaria, que en muchos casos supone proporcin entre la persona y las cosas, el trabajo y el descanso, el tiempo para uno y el tiempo para los dems, etc.
2.2.3. Terapias cognitivas
Las terapias cognitivas son muy diversas, y se basan en el supuesto de que los trastornos psquicos en este caso, la ansiedad son el resultado de un patrn de pensamiento defectuoso y
desadaptativo, y de actitudes distorsionadas hacia uno mismo y
hacia los dems.
A continuacin, recogemos un resumen de las tcnicas de uso
ms frecuente en la terapia de los trastornos de ansiedad:
Autoinstrucciones
Tcnicas de parada del pensamiento
Distraccin cognitiva
Reestructuracin cognitiva
Entrenamiento en resolucin de problemas
Inoculacin del estrs
a) Autoinstrucciones
Tambin se conoce con el nombre de autoverbalizaciones.
Consiste en la sustitucin de ideas negativas, que generan ansiedad, por afirmaciones, mensajes explcitos y concretos que la persona se dirige a s misma. Debera saltar como un resorte despus
del periodo inicial de entrenamiento. Es aplicable a cualquier si-

176

La ansiedad

tuacin o tcnica de terapia que suponga exposicin a lo temido, a lo que nos genera ansiedad. Podra decirse que se trata de
sustituir el lenguaje de la ansiedad que nos hace dudar, ponernos en lo peor, pasar del blanco al negro, pensar que necesitamos
asegurarnos, que podemos controlar o que no va a pasar nada malo,
etc., por el lenguaje que nos interesa a nosotros para realizar la
tarea que bamos a realizar, de paso que nos supone un refuerzo
conductual. Como puede verse, est especialmente dirigido al refuerzo de las terapias o actitudes de exposicin, pero tambin se
puede aplicar a otras situaciones.
Por ejemplo, tenemos fobia a volar en avin y antes de iniciar
un viaje vamos bien por el aeropuerto, nos sentamos en el avin
y de pronto nos viene de manera brusca un golpe de ansiedad. Es
el momento para, a la vez que nos vamos relajando, repetirnos
por dentro: voy a relajarme, respirar despacio, conseguir relajarme y dentro de una hora estaremos en el destino. Otro ejemplo es si pensamos que vamos a tener en cuestin de segundos
una crisis de angustia y empezamos a mirar alrededor para controlar qu pasara si nos diera ahora o si encontramos una salida
para huir de esta situacin. En ese momento, a la vez que intentamos relajarnos podemos decir ya s que esto es ansiedad y que
si respiro despacio me relajar. Es lo mismo que las otras veces,
y se acabar yendo.

TABLA 31
Fases de las autoinstrucciones
1. Antes de que suceda la accin: Cul es el problema? Qu tengo que
hacer? Voy a hacer un plan de actuacin, pensar en la situacin y planear una forma correcta de actuar, repitindola hasta actuar con naturalidad.
2. Mientras est sucediendo: puedo hacerlo bien, puedo manejar la situacin, voy a respirar lentamente, voy a intentar disminuir mi nivel de ansiedad un grado.
3. Despus del suceso: lo he hecho bien, la prxima vez lo har mejor, he
controlado la situacin, soy genial.

Cmo podemos combatir la ansiedad?

177

b) Parada del pensamiento


Este procedimiento nos permitir parar en un momento dado
un pensamiento que nos est generando ansiedad o la obsesividad propia de la persona que est ansiosa y no consigue despegarse de una palabra o una idea o una preocupacin. Todos hemos
experimentado en el da a da cmo podemos estar exponiendo
un argumento o tema de inters y si de pronto ocurre algo de manera brusca que adems hace mucho ruido o impresiona, podemos perder el hilo de la conversacin. Se trata pues de que cuando
estamos teniendo un pensamiento obsesivo o que genera ansiedad, tengamos un estmulo lo suficientemente fuerte que consiga romper lo que nos une a l. Para aprenderlo de una manera
fcil y prctica, aprenderemos primero a asociar una palabra que
sea como una orden de parar. Para eso, nos entrenamos en parar
pensamientos neutros que no nos importen al repetirnos esta
orden. Muchas personas usan palabras como stop o basta o
fuera. Tambin podemos asociar esa palabra que es como
un tipo de las autoinstrucciones ya vistas con un gesto que lo
refuerza como estmulo en ese momento, como darse un pequeo golpe, estirar y soltar una goma que llevamos en la mueca,
etc.
c) Distraccin cognitiva
Las distracciones, que habitualmente valoramos como algo
negativo en la vida cotidiana, surgen de la capacidad que tenemos de cambiar un foco de atencin por otro, en principio, de manera involuntaria. Aqu se pretende que de manera voluntaria, y
ensayada previamente, seamos capaces de romper con un pensamiento que se ha hecho repetitivo y que no conseguimos quitarnos de encima, o con el pensamiento de que no vamos a ser capaces de exponernos a una situacin de ansiedad social que nos
tiene bloqueados, etc. Para ello aprendemos a cambiar esas ideas
o pensamientos por una imagen o recuerdo que nos resulte especialmente agradable o placentera, para despus pasar a una neutra. Tambin podemos centrar directamente nuestra atencin en

178

La ansiedad

alguna tarea neutra (or msica, leer algo, ponernos a cantar, etc.).
De este modo no conseguimos solucionar ninguna cuestin de fondo; es una herramienta ms que complementar otras tcnicas cognitivas y conductuales.
d) Reestructuracin cognitiva
Todas las tcnicas de reestructuracin cognitiva se basan en
la importancia que los pensamientos, ideas y creencias tienen en
los problemas emocionales en nuestro caso, en la ansiedad,
y consiguientemente en el comportamiento aqu la evitacin
de lo que nos produce ansiedad, las conductas de reaseguramiento ante las dudas, etc. A lo largo del proceso de la psicoterapia
descubriremos las creencias o los pensamientos que tenemos fijados en la mente y que nos llevan a tener una visin particular
de la realidad. En las personas ansiosas, son creencias o ideas que
mantienen o aumentan la ansiedad. Algunos autores hablan de
creencias no razonadas como debo huir de las situaciones que
me produzcan miedo o preocupacin o no podra soportar la
posibilidad de hacer el ridculo.
Lgicamente, segn sea el pensamiento que tengamos as sern los sentimientos que despierten en nosotros, como puede verse en el ejemplo recogido en la figura 23.
Como las emociones van muy asociadas a los pensamientos,
la clave del tratamiento estar en intentar cambiar el pensamiento que nos distorsiona por otro ms beneficioso, como sera el ltimo de los recogidos en la misma figura.
Posiblemente la reestructuracin cognitiva ms conocida es
la propuesta por A. Beck, que aunque inicialmente estaba dirigida a los trastornos depresivos, sirve tambin para los cuadros de
ansiedad. Segn este autor todos tenemos un modo de entender
las cosas una estructura cognitiva que estar alterada en las
personas ansiosas. Adems, cuando esta estructura cognitiva est
alterada suele ser especialmente rgida e inflexible. Es posible
que la rigidez haya impedido hasta ahora que estas personas consiguieran cambiar pese a percibir que su forma de ver las cosas le

Cmo podemos combatir la ansiedad?

179

FIGURA 23
Relacin entre pensamientos y emociones
SUCESO: Quedo con un amigo pero no viene

Pensamiento: Igual ha tenido un accidente


Sentimiento: Miedo, ansiedad

Pensamiento: Siempre me hace esperar


Sentimiento: Rabia, humillacin

Pensamiento: El trfico est fatal


Sentimiento: Neutro

causaba problemas o sufrimiento. En el caso de la ansiedad, estas personas asumen y tienen creencias que hacen referencia a
peligros hacia uno mismo y a su incapacidad para hacerles frente. Estas creencias podran aprenderse o en parte heredarse; tambin podran permanecer como en letargo hasta que una circunstancia o suceso estresante las pusiera en marcha o las activara.
Una vez activadas nos llevan a cometer errores al procesar la informacin que recibimos, realizando interpretaciones distorsionadas. Los modos de distorsionar la realidad en los cuadros de
ansiedad son fundamentalmente cuatro:
1. Focalizacin de la atencin. La persona ansiosa tiende a
focalizar la atencin en datos o conceptos relacionados
con peligro o amenaza. Esto es especialmente frecuente
en algunos cuadros de ansiedad como la fobia social. Estos pacientes se dan cuenta rpidamente de cunta gente
les observa, cul es la actitud del pblico, perciben cualquier alteracin en la voz o indicio de ponerse colorado

180

La ansiedad

que pueda ser observado por los dems y por tanto valorado como torpeza o que se est poniendo nervioso. Las
personas con crisis de angustia, o las que tienen rasgos
aprensivos, tienen una capacidad de autovigilancia especial para centrar y focalizar su atencin en el ritmo de su
corazn, o alguna otra molestia o sntoma corporal. Como
si se estuvieran escaneando permanentemente.
2. Pensamientos catastrficos. Estos pensamientos van dirigidos en dos direcciones: suponer una probabilidad extrema de que pueda ocurrir algo y, por otra parte, creer que
va a suceder la peor de las posibilidades existentes. Lo
curioso, y en eso se apoyar la terapia, es que se trata de
un planteamiento puramente emocional, pues cuando se
lleva a la persona al plano racional desaparecen, o al menos se suavizan esas catstrofes, lo que libera de la ansiedad. Por ejemplo, es tpico que cuando le preguntamos a
una persona sobre tareas a las que puede exponerse de
manera progresiva, y le preguntamos por una que sea de
dificultad mxima, nos diga una que luego tendr que reconocer que no era para tanto. As, el caso del joven ansioso que punta como dificultad mxima en un termmetro de ansiedad tomar la iniciativa de presentarse a
una chica, y lo ve como imposible, un 100 sobre 100.
Si le decimos que cmo de difcil sera hacer eso mismo
pero en el caso de que la chica est rodeada de sus amigas, y si adems el resto del bar o discoteca se han quedado
callados pendientes de l, y si ve que le han mirado antes
y cree que se han redo de l, etc., acabar concluyendo
que la tarea a la que dio un 100 de dificultad ha sido superada por estas otras, y ya slo le costara 95 90. Este
simple ejercicio mental ayudar a relativizar el miedo o
ansiedad anticipatoria y facilitar la exposicin.
El otro aspecto, aumentar las probabilidades de algo
hasta verlo como irremediable, tambin tiene su inters.
Podra servirnos el ejemplo de la chica ansiosa estudiante
de medicina y algo aprensiva que, al notar un pinchazo en

Cmo podemos combatir la ansiedad?

181

el costado izquierdo cree que le est dando un infarto y va


a caer muerta de manera fulminante, pues adems estoy
estresada por los exmenes, y con lo que fumo.... Le podr ayudar el valorar el porcentaje de probabilidades que
se le ocurren como causas de un pinchazo en el costado
de una persona sana cualquiera. Puede acabar diciendo
que por su experiencia y conocimientos, un porcentaje
alto son nervios sin ms, otro gases en el estmago o
intestino, y en un porcentaje pequeo podran ser infartos. Podr despus incluso reconocer que ese porcentaje
de infartos en el caso de una chica de 20 aos disminuye
muchsimo, y especialmente en su caso, pues ya ha tenido esos pinchazos muchas otras veces y siempre causados
por nervios o gases o lo que fuera, pero que nunca termin siendo un infarto.
3. Abstraccin selectiva. Mediante este procedimiento la
persona se queda o selecciona tanto del pasado como del
presente y futuro la informacin que es congruente con
sus creencias o pensamientos distorsionados, y deja de
lado los que son contrarios o no van en esa direccin. La
madre ansiosa que tiene una preocupacin desproporcionada porque a sus hijos les pueda pasar algo, puede tender sin querer a retener la informacin de otras amigas o
de sucesos trgicos relacionados con gente joven, llegando incluso a recordar especialmente aquellos que ocurrieron pese a haber tomado unas medidas proporcionadas
de prudencia. Se puede decir que comparte el mensaje
del conocido refrn Piensa mal y acertars. Esta persona olvida los cientos de miles de planes de gente joven
en los que no pasa nada, empezando por sus propios hijos, aunque en uno de esos miles de planes que han hecho desde que nacieron hubiera uno que terminara con
un accidente y la pierna rota en un servicio de urgencias.
Dicho de otra forma, se tiende a magnificar o radicalizar
unas experiencias o informacin y a minimizar o relativizar otras.

182

La ansiedad

4. Pensamiento dicotmico. La persona ansiosa tiende a interpretar situaciones con cualquier indicio de peligro o
alarma en trminos dicotmicos, extremos, de blanco o
negro. Adems de la gran carga emocional que supone situarse ante un extremo como posibilidad real o cercana,
esta carga se hace mayor cuando tan slo nos planteamos
una segunda y ltima posibilidad tan lejana como es el
extremo opuesto. Por poco pesimista, o perfeccionista, o
sencillamente observador que uno sea, percibir que hay
algo que no va, de incertidumbre, que al no poder formar
parte del extremo blanco pasa automticamente al extremo negro. Con lo que, en la vida real, se mover fundamentalmente en el extremo negativo, que en el caso de
la ansiedad se traducir en multiplicar las medidas para
evitar o controlar las situaciones, de manera que no estemos en ese extremo negro tan temido. A estas personas,
que suelen conocer el dicho de la botella medio llena o medio vaca, y reconocen que la ven medio vaca, no les vendra mal plantearse que, sencillamente, la botella est ms
o menos por la mitad.
A lo largo del tratamiento, el terapeuta nos ayudar primero a descubrir este tipo de pensamientos distorsionados, y
dejar que vayamos descubriendo estos modos alterados que
tenemos de percibir la realidad. Para esta tarea de autoobservacin podemos servirnos tambin de un registro en el que
apuntemos, ante las reacciones de ansiedad, la situacin que
se plante en ese momento y qu tipo de errores de distorsin
cognitiva estbamos teniendo en ese momento, para despus
irlos corrigiendo poco a poco.
e) Entrenamiento en resolucin de problemas
El objetivo de estas tcnicas es aprender a definir los problemas, como requisito imprescindible para poder resolverlo. Un problema no es una situacin imposible, sino algo a lo que no hemos
encontrado an una solucin apropiada. El problema no es lo que

Cmo podemos combatir la ansiedad?

183

ha ocurrido, sino no saber encontrar una respuesta eficaz. En


concreto, el problema no es que me encuentre estresado ltimamente, sino no saber aplicar una solucin para salir del estrs; o
bien, el problema no es haber olvidado un nmero de telfono,
sino no caer en la cuenta de mirar en la agenda. Esta tcnica es
especialmente til para los casos en los que la ansiedad se debe a
la inseguridad o incapacidad para tomar decisiones, y para aquellas personas que tienden a generalizar. Se desarrolla mediante
varios pasos:
Hacer un listado de las reas problemticas (relaciones
sociales, trabajo, familia, salud, etc.), valorando en una
escala el grado de intensidad de la molestia.
Despus de escoger un rea de las que suelan ser ms problemticas (por ejemplo, relaciones sociales), seleccionamos una situacin concreta especialmente molesta (por
ejemplo, dificultades en quedar con alguien para salir).
Hacemos un listado de las caractersticas de situacin del
problema (qu sucede, dnde, cundo, por qu, etc.). Si
me planteo que soy incapaz de quedar con alguien, es
posible que no pueda encontrar soluciones. En cambio, si
me planteo concretar las preguntas ya mencionadas, tendr que reconocer que lo que me cuesta es quedar con
personas con las que no tengo confianza, que eso me pasa
para planes de diversin pero no para planes que se relacionan con el trabajo, que sobre todo ocurre cuando quiero quedar con una persona a solas y especialmente si es
del otro sexo, etc.
Puede ser de utilidad combinar estas preguntas entre s,
y obtendremos algunas combinaciones incongruentes (El
problema real no es que me cueste quedar con la gente,
sino por qu lo intento), y otras que sorprendentemente podrn descubrir algn matiz interesante (El problema real no es por qu me cuesta quedar con la gente, sino
cmo me siento), y ayudarn a definir mejor el problema.

184

La ansiedad

El paso siguiente es concretar una serie de alternativas de


carcter general para los objetivos seleccionados. Como
se trata de plantear soluciones alternativas sin enjuiciarlas, puede ser de utilidad la conocida tormenta de ideas.
Por ejemplo, ante el objetivo de no sentirme mal cuando
alguien me diga que no a salir, hacemos una lista de alternativas:
Insultar a quien me diga que no;
No volver a preguntarle nunca ms;
Amenazarle con pasar de l;
Decirle que otra vez ser;
Intentarlo con otra persona distinta;
Ir a dar una vuelta slo para asimilarlo;
Etc.
Posteriormente, seleccionamos las estrategias que aparentemente pueden resultar mejor, intentando combinarlas. Valorar las consecuencias que pueden tener cada una
de las estrategias y decidir la mejor. Al hacer esta valoracin debe prevalecer lo personal frente a lo social y que los
resultados se obtengan lo antes posible.
Por ltimo, evaluamos los resultados obtenidos y, si es
preciso, nos replanteamos el problema con otro de los objetivos, siguiendo el mismo procedimiento.
TABLA 32
Fases de la tcnica de resolucin de problemas
1. Orientacin general hacia el problema
2. Definir el problema: concretar sus circunstancias
3. Determinar soluciones alternativas: tormenta de ideas
4. Tomar decisiones
5. Ejecutar y verificar los resultados

Cmo podemos combatir la ansiedad?

185

f) Inoculacin del estrs


Se trata de un conjunto de tcnicas dirigidas a conseguir que
la persona sea capaz de enfrentarse a situaciones estresantes. El
trmino inoculacin es interesante porque explica lo que se
pretende: en medicina las tcnicas de inoculacin hacen referencia al fenmeno de la inmunizacin. Para inmunizar a una persona se le expone al agente agresor en pequeas dosis, y as se le
facilita que fabrique sus propias defensas, de manera que cuando
nos enfrentemos en la vida real al agresor con su intensidad propia tengamos unos anticuerpos para defendernos. Aqu, nos exponemos a situaciones estresantes experimentales para aprender
a defendernos ante situaciones estresantes reales en un futuro.
Para esto, primero hay una fase educativa, en la que averiguamos
cules son las situaciones que nos estresan; esto nos ayuda a ver
cmo se relacionan los aspectos psicolgicos y fisiolgicos de la
ansiedad. Posteriormente aprenderemos las distintas tcnicas a
utilizar (relajacin, autoinstrucciones, etc.), y terminaremos con
la fase de aplicacin de estas tcnicas a situaciones que puedan
resultar estresantes tanto reales como imaginarias, siempre de menor a mayor dificultad. En conjunto, es una de las tcnicas ms
empleadas para el control del estrs.

Glosario

Acontecimiento vital: experiencia objetiva que excede lo ordinario y


altera la actividad habitual de la persona, provocando un cambio y
obligando a un reajuste biolgico y de la conducta.
Afrontamiento: esfuerzos de conducta y de pensamiento que realiza
una persona para hacer frente a situaciones estresantes, as como
para reducir el estado de malestar que producen.
Agorafobia: sntoma o trastorno de ansiedad consistente en el miedo y
tendencia a evitar situaciones donde resulta difcil escapar, o puede
resultar embarazoso hacerlo, o donde sera difcil recibir ayuda en
caso de sufrir una crisis de angustia. Suele acompaar al trastorno
de angustia.
Ansiedad: estado emocional consistente en reacciones de miedo o
aprensin anticipatorias de peligro o amenaza, con tendencia a escapar o huir de esa situacin. Se acompaa de la activacin del sistema
nervioso autnomo o vegetativo.
Ansioltico: que disminuye o calma la ansiedad. En la actualidad, los
frmacos ms utilizados como ansiolticos son las benzodiacepinas.
En lenguaje coloquial, tranquilizantes.
Aprendizaje vicario: tipo de aprendizaje basado en la imitacin y la observacin en los dems de las consecuencias de sus conductas.
Benzodiacepinas: grupo de frmacos caracterizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsionantes y relajantes musculares.
Compulsin: impulso repetido, irresistible y molesto, a realizar un acto
contrario al juicio o la voluntad del que lo realiza, para calmar la ansiedad. Cuando son ms complejos se denominan rituales.

188

La ansiedad

Conflicto psquico: existencia en el individuo de dos tendencias internas contrarias. El conflicto puede ser manifiesto o percibido a travs
de las manifestaciones del malestar que provoca.
Dependencia emocional: rasgo de la personalidad que manifiesta una
subordinacin de su Yo a otra(s) persona(s)
Dependencia fsica: necesidad fisiolgica de una sustancia que, de no
ser administrada, producir un sndrome de abstinencia.
Dependencia psquica: necesidad psicolgica de una sustancia que, de
no ser administrada, aunque no produzca sndrome de abstinencia, s
conlleva conductas como la bsqueda y consumo de esa sustancia.
Desensibilizacin sistemtica: tcnica de psicoterapia basada en la teora del aprendizaje, gracias a la cual la persona deja de responder
con ansiedad a determinados estmulos que le generaban ansiedad
con anterioridad, al asociar la exposicin a esos estmulos con estados de relajacin.
Embotamiento afectivo: alteracin de la afectividad caracterizada por
una disminucin de la respuesta afectiva. Aparece en algunos trastornos psiquitricos como los cuadros de estrs.
Enfermedad psicosomtica: trmino genrico que engloba los trastornos fisiolgicos relacionados con respuestas emocionales, estados
psquicos, mecanismos psicolgicos o conductas que alteran, directa o indirectamente, el funcionamiento normal del organismo.
Fobia: reaccin de miedo intenso a situaciones u objetos que no est
justificada por una amenaza real de estos. Las respuestas a este miedo son desadaptativas, y el propio sujeto las considera irracionales.
Suponen la tendencia a evitar el estmulo que provoca ese temor.
Hipocondra: sndrome caracterizado por preocupacin exagerada y sin
fundamento sobre el estado de salud y exageracin de los sufrimientos, reales o imaginarios.
Idea obsesiva: representacin o idea repetitiva, que la persona experimenta como molesta y ante la que se resiste con mayor o menor eficacia. Puede desencadenar la aparicin de una compulsin.
IMAO: inhibidor de la enzima monoaminooxidasa. Tipo de antidepresivo que acta bloqueando una enzima encargada de destruir neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina.
ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina): tipo
de antidepresivo que acta aumentando la cantidad de serotonina en
la comunicacin entre neuronas

Glosario

189

ISRN (Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina):


tipo de antidepresivo que acta aumentando la cantidad de noradrenalina en la comunicacin entre neuronas
IRSN (Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina):
tipo de antidepresivo que acta aumentando la cantidad de serotonina y noradrenalina en la comunicacin entre neuronas
Libido: deseo o impulso sexual. Segn los psicoanalistas, la represin
de la libido podra ser la causante de la ansiedad.
Mecanismo de defensa: conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos relativamente involuntarios que aparecen en respuesta a la
percepcin de alguna amenaza psquica. Su finalidad es contribuir a
dar una respuesta adaptativa a esa posible amenaza. Se han descrito
muchos mecanismos de defensa: negacin, racionalizacin, proyeccin, etc.
Neurosis: trastorno mental definido por el psicoanlisis como sntomas
emocionales, cognitivos y corporales que hacen como de protectores de la ansiedad inconsciente.
Neuroticismo: rasgo de personalidad muy relacionado con el aumento
de la funcin del sistema nervioso autnomo. Se identifica con hipersensibilidad e inestabilidad emocional, y se ha sugerido que es el
principal factor que predispone a los trastornos neurticos.
Neurotransmisor: se llaman neurotransmisores a aquellas sustancias
qumicas que sirven a las neuronas para comunicarse entre s. Los
ms conocidos son la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la
acetilcolina.
Psicoanlisis: mtodo de investigacin de la vida psquica y forma de
psicoterapia ideado por Sigmund Freud. Se basa en la interpretacin
de los contenidos latentes (inconscientes) que se expresan a travs
de las palabras y comportamientos de un sujeto. La tcnica psicoanaltica se desarrolla mediante la asociacin libre, el anlisis de los
sueos, etc.
Psicoterapia: en un sentido amplio, la psicoterapia es un tratamiento de
naturaleza psicolgica que intenta conseguir cambios o modificaciones en el comportamiento, en la adaptacin al entorno, en la salud fsica y psquica, en la integridad de la identidad psicolgica y,
en definitiva, en el bienestar general de la persona.
Psicoterapia cognitiva: basada en la teora cognitiva de las emociones.
Persigue la modificacin de creencias y modos de interpretar la realidad errneos o irracionales.

190

La ansiedad

Psicoterapia conductual: tratamiento psicolgico basado en el conductismo. Trata de eliminar los sntomas y modificar los hbitos maladaptativos del comportamiento, mediante procedimientos derivados
del aprendizaje.
Respuesta de estrs: conjunto de manifestaciones psicolgicas y fisiolgicas caractersticamente asociadas a un sobreesfuerzo aadido al
funcionamiento normal de la persona. Se producen cuando la persona valora lo que se le pide como peligroso para su bienestar y como
algo que excede sus capacidades.
Sistema nervioso autnomo (vegetativo): parte del sistema nervioso
que funciona de manera involuntaria. Se encarga de modular diversas funciones especialmente necesarias, como el ritmo cardaco, el
ritmo respiratorio, la digestin, etc. Se subdivide en sistema nervioso simptico y parasimptico.
Sistema nervioso simptico: uno de los dos sistemas que componen el
sistema nervioso autnomo (junto con el parasimptico). Encargado
de llevar a cabo la respuesta de alarma ante situaciones percibidas
como amenazantes.
Terapia de grupo: modalidad de psicoterapia colectiva que puede estar
inspirada en diferentes teora psicolgicas (psicoanlisis, teoras
cognitivas, humanistas, etc.) y que ha dado lugar a variadas tcnicas
de aplicacin (psicodrama, grupos de apoyo, etc.).
Trastorno de angustia: repeticin de situaciones (crisis de angustia) en
las que la persona sufre un miedo intenso, aprensin o terror, que se
inicia de manera brusca, y se acompaa de la activacin del sistema
nervioso autnomo. Se acompaan de la sensacin de una catstrofe inminente y de la necesidad de huir o escapar de esa situacin.
Frecuentemente se asocia a la agorafobia.
Trastorno de ansiedad generalizada: sndrome clnico en el que destaca la existencia permanente de ansiedad, manifestada tambin como
preocupacin constante, aprensin y tensin muscular. De forma caracterstica no desaparece ni se acenta en determinadas situaciones.
Trastorno de pnico (ver trastorno de angustia).
Trastorno por estrs postraumtico: enfermedad mental consistente
en la activacin estresante secundaria a un traumatismo o una catstrofe, que deja en el sujeto un sndrome residual consistente en mayor actividad del sistema nervioso autnomo, estado de alerta permanente, reacciones de miedo, alteraciones del sueo, etc.

Astrolabio

SALUD Y MEDICINA
Deporte para todos / Jrg Stuble
Conozca su diabetes (3. edicin) / Emilio Moncada Lorenzo
La enfermedad epilptica / Francisco Abad Alegra
Dormir mejor. Causas y tratamiento del insomnio / Luis Mara Gonzalo
El buen hacer mdico / David Mendel
Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica (2. edicin) / Gonzalo Herranz
Psicoterapia bsica / Richard Parry
Muerte cerebral. Biologa y tica / Jess Colomo Gmez
SIDA: Aspectos tico-mdicos / Juan Moya y Fernando Mora
Reflexoterapia: Bases neurolgicas / Luis Mara Gonzalo
Homosexualidad y esperanza. Terapia y curacin en la experiencia de un psiclogo (2. edicin) /
Gerard van den Aardweg
Antropologa del dolor. Sombras que son luz / Johannes Vilar i Planas de Farns
La verdad sobre los tranquilizantes / Rafael Montoya Senz
El sueo, los sueos, un mundo misterioso. Los ritmos naturales de la vigilia y del descanso, los
ms frecuentes trastornos de la noche, las conquistas de la medicina del sueo / Elio Lugares y
Luciana Omicini
La hipertensin. Qu se puede hacer, qu debe evitarse? / Michele Lombardo
Deontologa farmacutica. Concepto y fundamento / Jos Lpez Guzmn y ngela Aparisi Miralles
Cerebro y afectividad / Mara Gudn
Romper el crculo vicioso. Salud intestinal mediante la dieta. Dietas para la enfermedad de Crohn,
la colitis ulcerosa, la diverticulitis, la enfermedad celaca, la fibrosis qustica y la diarrea crnica /
Elaine Gottschall
Teora elemental de la gastronoma / Juan Cruz Cruz
Intervencin diettica en la obesidad / Giuseppe Russolillo, Icar Astiasarn, J. Alfredo Martnez
Consejos mdicos para la tercera edad / Eduardo Alegra, Luis Mara Gonzalo, Juan Luis Guijarro, Jess Ibez, Emilio Quintanilla, Jess Repraz, Ricardo Zapata
Cefaleas / Pablo Irimia Sieira, Eduardo Martnez Vila
La ansiedad. Un enemigo sin rostro / Javier Schlatter Navarro