Osteosíntesis Maxilofacial Con Titanio PDF

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Controversias en Ciruga Oral y Maxilofacial: Parte I

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac
2004;26:351-368
Osteosntesis maxilofacial con titanio
Maxillofacial osteosynthesis with titanium

S. Martnez-Villalobos Castillo
Resumen: El Titanio es un elemento cuyas propiedades han posibilitado

avances impresionantes en la industria aerospacial y qumica de nuestros
das. Podramos decir que ya es el metal del futuro. Como biomaterial
utilizado en las tcnicas de osteosntesis se ha consolidado como de primera eleccin frente al acero. Su extraordinaria biocompatibilidad y las
posibilidades que la biometalurgia ofrece le estn abriendo las puertas en
numerosos campos de aplicacin mdica como por ejemplo la Odontologa.
En nuestra especialidad, y con las salvedades que analizaremos para la ciruga peditrica, continua siendo de primera eleccin en virtud de sus propiedades fsico-qumicas y de las refinadas manufacturas que la industria
pone a nuestra disposicin. Los biomateriales reabsorbibles, al margen
de la ciruga peditrica de tercio medio y craneofacial, son en la actualidad
y a nuestro juicio alternativas menos seguras y contrastadas, con un futuro esperanzador que se abre camino poco a poco en indicaciones como la
ciruga ortogntica y en la traumatolgica del tercio medio facial del adulto.
En cualquier caso, la relacin coste/beneficio es un aspecto que tambin
se debera considerar en nuestra eleccin.
Palabras clave: Osteosntesis maxilofacial; Titanio. Biomateriales; Osteosntesis facial peditrica; Placas de titanio; Placas reabsorbibles.
Miembro AO-CFM Espaa. European AO Faculty,

Mdico Adjunto Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espaa
Correspondencia:
Sergio Martnez-Villalobos Castillo
Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espaa
E-mail: smvillalobos@terra.es
Abstract: Titanium is an element whose properties have made

possible impressive advances in the aerospace and chemical industry
of our days. We could say that it is already the metal of the future.
As biomaterial used in the osteosynthesis techniques one has
consolidated like of first choice in front of the steel. Its extraordinary
biocompatibility and the possibilities that biometallurgy offers to us
are opening the doors in numerous fields of medical application like
for example the Odontology.
In our speciality, and with the reservations that we will analyze for
the paediatric surgery, it continues being of first choice by virtue of
its properties and of the refined manufactures that the industry
makes our available. The resorbables biomaterials, to the margin
of the paediatric midface and craniofacial surgery, are at the less
safe and resisted alternative in the present time and in our opinion,
with a hopeful future that little by little lays way in indications like
orthognathic surgery and midface trauma of the adult.
In any case the relation costs/benefits is an aspect that also would
be due to consider in our election.
Key words: Maxillofacial osteosynthesis; Titanium. Biomaterials;
Paediatric facial osteosynthesis; Titanium plates; Resorbable plates.
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Introduccin
Introduction
El comienzo de la fijacin con plaThe beginning of fixation with

cas y tornillos para osteosntesis (repaplates and screws for
racin activa de huesos fracturados) se
osteosynthesis (active repair
remonta a 1886, cuando el alemn Karl
of fractured bones) goes back
Hansmann presenta su experiencia clto 1886 when the German
nica en la que se incluan dos casos de
man Karl Hansmann presentfracturas mandibulares tratadas con
ed his clinical experience in
este sistema diseado, no obstante,
which two cases of mandibupara el tratamiento de fracturas sobre Figura 1. Reconstruccin mandibular con placa de fragmentos del lar fractures treated with this
set de traumatologa general para la reparacin de unafractura comhuesos largos del organismo.
system were included. Howpleja con prdida sea tras intento de autolisis por arma de fuego.
Las dos grandes guerras mundiales, Figure 1. Reconstruction of the mandible with a fragment plate from ever, they were designed for
por motivos evidentes, supusieron un a general traumatology set in order to repair a complex fracture with the treatment of fractures in
gran avance en el desarrollo de tcni- bone loss following an autolysis attempt with a firearm..
the body's long bones.
cas y sistemas de reparacin sea. Sin
The two important world
embargo, en el territorio maxilofacial
wars, for obvious reasons,
este avance no fue tan significativo, ya
meant a great advance in the
que el empleo de las tcnicas de fijadevelopment of bone repair
cin desarrolladas para huesos largos
techniques and systems. Howvenan acompaadas de un elevado
ever, in the maxillofacial terrindice de complicaciones y fracasos,
tory, this advance was not so
por lo que su uso qued muy limitasignificant, since the use of the
do, siendo los tratamientos clsicos
fixation techniques developed
ortopdicos los empleados rutinariafor long bones was accompamente. Hasta no hace mucho tiempo, Figura 2. Osteosntesis puente con placa de acero para reparacin nied by a high index of comde defecto mandibular oncolgico.
en situaciones especialmente comple- Figure 2. Bridging osteosynthesis with a steel plate for the repair of plications and failures. Thus
jas se recurra a una tecnologa ms an oncological defect of the mandible.
its use has remained very limevolucionada pero diseada para la
ited, the classical orthopedic
traumatologa general en un intento de reparar graves lesiones seas
treatments being the ones used routinely. Up to recently, in
maxilares, intentos que, casi siempre, resultaban fallidos o cuando
especially complex situations, a more evolved technique was
menos asociados a una elevada morbilidad (Figs. 1 y 2).
used, but it was designed for general traumatology in an
Se necesitaba pues de tcnicas y sistemas especficos para el
attempt to repair serious maxillary bone lesions, attempts
territorio maxilofacial dadas sus peculiaridades anatmicas, fisiothat almost always failed or at least were associated to high
lgicas y biomecnicas, con un doble objetivo: la reparacin anamorbidity (Figs. 1 and 2).
tmica con restauracin funcional lo ms precoz posible y una dismiThus, specific techniques and systems are needed for the
nucin drstica de la morbilidad.
maxillofacial territory given its anatomic, physiological and
biomechanical characteristics, with a dual objective: anatomical repair with functional restoration as early as possible
Osteosntesis y biomateriales
and a drastic decrease in morbidity.
Diferentes estudios experimentales en el campo de la biomecnica y fisiopatologa de la consolidacin sea as como la investigacin y perfeccionamiento de los biomateriales empleados, han
resultado en los ltimos 25 aos en un vertiginoso avance en cuanto a tcnicas y sistemas, gracias a los cuales se ha producido una
considerable disminucin en los ndices de complicaciones y fracasos teraputicos en el manejo de las diferentes tcnicas de osteosntesis craneofacial.
En 1949, el belga Robert Danis enuncia el principio de la compresin axial del foco de fractura. Partiendo de esta idea, el grupo
suizo ASIF desarroll diferentes lneas de investigacin que dieron
sus frutos a principios de los aos 60 para su aplicacin clnica en
el tratamiento de las fracturas de los huesos largos. En 1968, Luhr
disea una placa de compresin axial para la osteosntesis mandi-
Osteosynthesis and biomaterilas

Different experimental studies in the field of biomechanics
and physiopathology of bone consolidation as well as the
investigation and improvement of the biomaterials used have
led to a very rapid advance in the last 25 years in regards
to techniques and systems, thanks to which a considerable
decrease has occurred in the complications indexes and therapeutic failures in the management of the different craniofacial osteosynthesis techniques.
In 1949, the Belgian man Robert Danis presented the
principle of axial compression of the fracture focus. Beginning with this idea, the Swiss group ASIF developed differ-
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bular. En 1973 Michelet y en 1975 Tabla 1. Clasificacin del TiCP segn su composicin (% peso)
ent research lines that were
Champy, describen los principios de
successful at the beginning
N
C
O
Fe
H
la osteosntesis monocortical, no comof the 1960's for their clinGrado 1
0,03
0,10
0,18
0,20
0,0125
presiva, para el territorio maxilofacial.
ical application in the treatGrado 2
0,03
0,10
0,25
0,30
0,0125
Gracias a estos progresos tcnicos, y
ment of long bone fractures.
Grado 3
0,05
0,10
0,35
0,30
0,0125
al desarrollo de la biometalurgia, la
In 1968, Luhr designed an
Grado 4
0,05
0,10
0,40
0,50
0,0125
consecucin de buenos resultados claxial compression plate for
nicos con la mnima morbilidad asomandibular osteosynthesis.
ciada comenzaron a ser objetivos Table 1. Classification of the TiCP according to its composition (% In 1973, Michelet and in
weight)
alcanzables.
1975 Champy described
N
C
O
Fe
H
A toda placa de osteosntesis se le
the principles of non-comexigen unas propiedades mnimas,
pressive
monocortical
Grade 1
0.03
0.10
0.18
0.20
0.0125
fundamentalmente resistencia adeosteosynthesis
for the maxGrade 2
0.03
0.10
0.25
0.30
0.0125
cuada (para proporcionar estabilidad),
illofacial
territory.
Thanks to
Grade 3
0.05
0.10
0.35
0.30
0.0125
Grade 4
0.05
0.10
0.40
0.50
0.0125
ductilidad suficiente (para permitir un
these technical progresses,
moldeado anatmico) y biocompatiand to the development of
bilidad (para no producir efectos adverbiometallurgy, obtaining
sos locales o sistmicos). Los materiales con los que se fabrican los
good clinical results with minimum associated morbidity
implantes para osteosntesis son variados; se usan principalmente
began to be reachable objectives.
acero inoxidable, aleaciones de cobalto-cromo-molibdeno y el titaMinimum properties are required for all plate osteosynnio, puro o aleado. Durante muchos aos, el acero inoxidable fue
thesis, basically adequate resistance (to provide stability),
el material de eleccin. Consiste en una aleacin de los metales hiesufficient ductility (to allow for anatomic molding) and biorro, cromo, nquel y molibdeno en proporciones bien definidas
compatibility (to not produce local or systemic adverse
(62,5-17,5-14,5 y 2,8% respectivamente) asociados a otros comeffects). The materials from which the implants for osteosynponentes en menor proporcin. Su resistencia, compatibilidad y
thesis are made vary; pure or alloyed stainless steel, cobaltpropiedades anticorrosivas (ligadas proporcionalmente a la prechrome-molybdenum and titanium are mainly used. For
sencia de cromo) resultan adecuadas, aunque en 1977 Steinemann
many years, stainless steel was the material of choice. It
describe cierta potencialidad autocorrosiva por interaccin entre
consists in an alloy of the iron, chrome, nickel and molybdiferentes componentes metlicos del implante fretting corrosion.
denum metals in well-defined proportions (62.5%-17.5%Esta circunstancia aconseja la sistemtica retirada de materiales
14.5% and 2.8 % respectively) associated to other compode acero inoxidable una vez consolidada y mineralizada la fractunents in less proportion. Its resistance, compatibility and
ra, al ao aproximadamente de la intervencin.
anticorrosive properties (proportionally linked to the presEn este desarrollo tecnolgico al que hacamos referencia, el titaence of chrome) are adequate, although, in 1977, Steinenio como biomaterial se ha convertido en uno de los protagonistas
mann described certain anticorrosive potentially by interindiscutibles, dada su extremada pasividad qumica (y por tanto
action between different metallic components of the implant
excelente biocompatibilidad) y por reunir las propiedades fsicas
fretting corrosion. This circumstance advises the systemadecuadas para un buen comportamiento biomecnico a largo
atic withdrawal of stainless steel materials once the fracplazo. Su densidad hace que los implantes pesen alrededor de un
ture is consolidated and mineralized, at approximately one
45% menos que los implantes de acero y de cobalto, factor imporyear of the intervention.
tante respecto a la comodidad del paciente sobre todo en fijacioIn this technological development that we are referring
nes largas. Su bajo mdulo de elasticidad es otra ventaja, ya que
to, Titanium as a biomaterial has become one of the
minimiza la proteccin contra la presin y sta se transfiere al hueso;
undoubtable protagonists, given its extreme chemical pasla relativa importancia de la proteccin contra la presin se incresivity (and thus excellent biocompatibility) and because it
menta a medida que aumenta el tamao del implante. Por todo
has adequate physical properties for good long term bioello, desde mediados de los 80 los implantes fabricados con titanio
mechanical behavior. Because of its density, the implants
puro son de eleccin para la osteosntesis en el territorio crneohave about 45% less density than the iron and cobalt
maxilofacial.
implants, an important factor regarding comfort of the
patient, above all in long fixations. Its low elasticity module
is another advantage, since it minimizes the protection
El titanio
against pressure and this is transferred to the bone. The relative importance of the protection against the pressure is
El titanio (Ti) fue descubierto en 1791, asignndosele el n 22 en
increased as the implant size increases. Thus, since the midla Tabla Peridica de Elementos, y constituye el noveno elemento
dle of the 1989's, the implants made with pure titanium are
en abundancia de la corteza terrestre, encontrndose en concenof choice for osteosynthesis in the cranial-maxillofacial tertraciones significativas sobre todo en mena de rutilo (en forma de
ritory.
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TiO2) y en ilmenita (FeO.TiO2). En la Tabla 2. Propiedades mecnicas del TiCP. Ntese que la resistencia Titanium
actualidad, su sntesis como metal a la fractura aumenta con la proporcin de aleantes, aunque paralelamente se produce una disminucin en la capacidad de deforTitanium (Ti) was discovpuro se realiza a partir de estos mine- macin sin fractura
ered in 1791, and was
rales mediante la tcnica desarrollada
Resistencia
Lmite elstico
Elongacin
assigned no. 22 on the Peripor Kroll en 1937: reduccin del tetraa la traccin (MPa)
(MPa)
(%)
odic Table of Elements. It is
cloruro de titanio con magnesio en
the ninth element in abunatmsfera de argn para evitar su oxiGrado 1
240
170
24
Grado 2
345
275
20
dance of the earth's crust,
dacin.
Grado 3
450
380
18
it being found in significant
A mediados de los aos 50, los
Grado 4
550
483
15
concentrations, above all,
estudios relativos al titanio y sus aleain the rutile (in form of
ciones sufrieron un gran impulso, fundamentalmente en EE.UU., dada la Table 2. Mechanical properties of TiCP. Note that the resistance to TiO 2) and in ilmenite
gran importancia que sus propiedades the fracture increases with the alloy proportion, although a decrea- (FeO.TiO2). At present, its
se in the capacity of deformation without fracture is produced parasynthesis as pure metal
fsico-qumicas le conferan en el desa- llelly
is performed from these
rrollo de tecnologa militar y aerosTraction
Elastic limit
Lengthening
minerals by the technique
pacial sobre todo: baja densidad, bajo
resistance (MPa)
(MPa)
(%)
developed by Kroll in 1937:
mdulo de elasticidad, excelente relareduction of titanium tetracin resistencia mecnica / densidad,
Grade 1
240
170
24
chloride with magnesium in
buen comportamiento a altas tempeGrade 2
345
275
20
Grade 3
450
380
18
argon atmosphere to avoid
raturas, gran resistencia a la corrosin
Grade 4
550
483
15
its oxidation.
y magnifica biocompatibilidad. En la
In the middle of the 1950's,
siguiente dcada, sus aplicaciones fuethe studies related to titaniron ampliadas a la industria qumica y
um and its alloys underwent
biomdica.
an important impulse, basiEl titanio es considerado como un
cally in the USA, given the
metal ligero, el nico que presenta
great importance that its
dimorfismo; en estado puro su microphysical-chemical properties
estructura cristalina y estable es hexagrant it in the development
gonal, pasando a ser cbica e inestaof military and aerospatial
ble a partir de 882C (t de trnsito).
technology, above all: low
Esta transformacin permite realizar
density, low elasticity modcombinaciones con diferentes eleule, excellent mechanical
mentos y, consecuentemente, obteresistance/density relationner aleaciones con diferentes estrucship, good behavior at high
turas cristalogrficas y por tanto propiedades fsico-qumicas. Distinguimos Figura 3. Metalografa. Microestructura equiaxial de tornillo de TiCP: temperatures, great resisgranos equiaxiales de 120 fase a hexagonal compacta.
tres tipos:
Figure 3. Metallograph. Equiaxial microstructure with cpTi screws: Equia- tance to corrosion and magnificent biocompatibility. In
Aleaciones a son las que presentan xial grains at 120 phase a hexagonal close-packed [structure].
the following decade, its
una estructura hexagonal a temapplications were extended to the chemical and biomedical
peratura ambiente, y en ellas el efecto del aleante consiste en
industry
aumentar la temperatura de trnsito. El titanio comercialmente
Titanium is considered as a light metal, the only one that
puro pertenece a este grupo.
presents dimorphism. In pure state, its crystalline and sta Aleaciones b son las que presentan una estructura cbica a temble microstructure is hexagonal, becoming cubic and unstaperatura ambiente, y en ellas el efecto del aleante es precisable after 882C (transfer temperature). This transformation
mente hacer estable esta microestructura a esta temperatura.
makes it possible to perform combinations with different ele En las aleaciones a/b la microestructura es mixta (globular) y
ments and, consequently, obtain alloys with different crysestable; el TAV (aleacin de Titanio/6% Aluminio/4% Vanadio)
tallographic structures and thus physical-chemical properpertenece a este grupo.
ties. We distinguish three types.
El titanio comercialmente puro (Ti CP) es simplemente titanio
Alloy a are those that present a hexagonal structure at
y oxgeno, junto a otras impurezas. En efecto, el titanio metlico
environmental temperature, and the alloying effect conpuro reacciona muy rpidamente con el oxgeno, nitrgeno, hidrsists in increasing the transfer temperature. Commergeno y carbono de la atmsfera, por lo que en su obtencin para
cially pure titanium belongs to this group
fines comerciales presenta estas impurezas en su composicin en
Alloys b are those that present cubic structure at room
diferentes proporciones, lo que da lugar hasta a cuatro tipos de
temperature and the effect of the alloy in them is precombinaciones con diferentes grados de resistencia y ductilidad
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(Grados 1 a 4 de la Norma ASTM F67)

cisely that of making this
4
(Tablas 1 y 2).
microstructure stable at this
Los diferentes procedimientos fsicos
temperature.
empleados en la obtencin y manipu
The microstructure
lacin del Titanio CP (temperatura, velois mixed (globular) and stacidad de enfriamiento, etc.) hacen que
ble in the alloys a/b ; the TAV
se puedan obtener hasta tres microes(Titanium/6%
Aluminitructuras cristalinas diferentes con difeum/4% Vanadium alloy)
rentes propiedades: equiaxial (el titanio
belongs to this group.
de los implantes dentales y para osteoThe commercially pure
sntesis), martenstica y Widmansttten
titanium (Ti CP) is simply
(Fig. 3). El proceso de mecanizacin
titanium and oxygen, togethes finalmente un paso fundamental para
er with other impurities. In
la obtencin de implantes de alta califact, pure metallic titanium
dad en superficie, caractersticas que
reacts very rapidly with oxypueden ser analizadas con microscogen, nitrogen, hydrogen and
pa electrnica de barrido y cuyos defeccarbon of the atmosphere,
5
tos pueden tener repercusin en las proso that when it is obtained
piedades biomecnicas del implante en
for commercial purposes, it
servicio (Figs. 4 y 5).
presents these impurities in
Por otra parte, esta elevada reactiviits composition in different
dad con el oxgeno hace que se formen
proportions, which gives rise
espontnea y rpidamente capas de
to up to four types of combixido de titanio en su superficie, que
nations with different resisvaran desde el TiO al Ti7O12, capas que,
tance and ductility grades
si bien son muy delgadas, son imper(Grades 1 to 4 of the
meables; de ah sus propiedades antiA.S.T.M. F67 guideline)
corrosivas con excelente resistencia a la
(Tables 1 and 2).
accin de los cidos inorgnicos y de
The different physical procecasi todos los orgnicos (Contzen-1967).
dures used to obtain and
As, no se ha evidenciado corrosin inclumanipulate Titanium CP
so en casos de fracaso de osteosntesis Figuras 4 y 5. Microscopa electrnica de barrido. Excelente aca- (temperature, cooling rate,
en los que el tejido circundante se bado superficial sin defectos de mecanizacin, porosidades ni pica- etc.) make it possible to
duras. Los tratamientos de superficie como el granallado o shoot
encontraba oscurecido por partculas peening pueden alterar la calidad de la superficie de forma sig- obtain up to three different
abrasivas de titanio puro (Pohler, 1988). nificativa. Otros tratamientos como el anonizado electroqumico, crystalline microstructures
Es por tanto extremadamente insoluble la deposicin por plasma o la implantacin inica permiten modi- with different properties;
por lo que su biocompatibilidad es exce- ficar las propiedades fsico-qumicas de la superficie del implante. equiaxial (the titanium of the
Figures 4 and 5. Scanning electronic microscope. Excellent surface
lente, comportndose como un mate- finish with no mechanization defects, pores or chips. Surface treat- dental implants and for
rial qumicamente inerte que no interac- ments such as shoot peening can alter the quality of the surface sig- osteosynthesis), martensitic
ciona con el organismo (a diferencia del nificantly. Other treatments such as electrochemical nanostructuring, and Widmansttten (Fig. 3).
acero). Para Steinemann (1988) existe deposition of plasma or ionic implantation permit modification of the The
mechanization
physico-chemical properties of the implant surface.
una saturacin fisiolgica de titanio en
process is finally a fundael organismo, por lo que no existe posimental step to obtain high
bilidad de interaccin con titanio soluble adicional. No se han desquality implants on surface, characteristics that may be anacrito reacciones txicas ni alrgicas.
lyzed with the scanning electron microscope and whose
El TAN (Titanio/6% Aluminio/7% Niobio) es una aleacin reladefects may have a repercussion on the biomechanical proptivamente nueva seleccionada por la AO/ASIF para las futuras geneerties of the implant in service (Figs. 4 and 5).
raciones de implantes diseados para la fijacin de fracturas. La aleOn the other hand, this elevated reactivity with oxyacin fue concebida en 1977 por un equipo de investigadores en
gen leads to the spontaneous and rapid formation of titaniSulzer Bros (Winterthur-Suiza) e introducida en 1985 en la prctium oxide layers on its surface, that vary from TiO to Ti7O12,
layers that, although they are thin, are impermeable, with
ca clnica (prtesis de reemplazo total de cadera). Las propiedathe consequence that their anticorrosive properties have exceldes mecnicas de la aleacin TAN son muy similares a la aleacin
lent resistance to the action of the inorganic acids and of
Ti-6Al-4V, utilizada como biomaterial desde hace aos. Se ha susalmost all the organic ones (Contzen-1967). Thus, no cortituido el Vanadio por Niobio, metal descubierto por Hatchett en
rosion has been seen even in cases of osteosynthesis failure
Connecticut en 1801 e inicialmente denominado Columbio, asig-
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nndosele el n 41 en la Tabla Peri- Tabla 3. Composicin del TAN segn la Norma A.S.T.M. F1295
in which the surrounding tisdica de Elementos.
sue is darkened by abrasive
Elemento
Composicin %
Su composicin queda recogida
particles of pure titanium
Aluminio
5,50 a 6,50
en la tabla 3, siendo trascendental que
(Pohler, 1988). Therefore,
Niobio
6,50 a 7,50
los contenidos en hidrgeno sean
it is extremely insoluble so
Tntalo
0,50 mx.
mnimos para evitar la fractura de la
that its biocompatibility is
Acero
0,25 mx.
aleacin. Su microestructura es mixta
excellent, it behaving as a
Oxgeno
0,20 mx.
a/b globular, muy similar al TAV, por
chemically inert material
Carbn
0,08 mx.
lo que sus propiedades fsicas son tamthat does not interact with
Nitrgeno
0,05 mx.
bin muy parecidas (densidad, mduthe body (on the contrary to
Hidrgeno
0,009 mx.
Titanio
Balance
lo de elasticidad, sensibilidad a la tensteel). For Steinemann
sin, fatiga rotacional, corrosin, etc.).
(1988), there is a physioCon respecto al Ti CP Grado 4, posee Table 3. Composition of TAN according to the A.S.T.M. F1295 gui- logical saturation of titanisustanciales ventajas, que podramos deline
um in the body, so that the
resumir a efectos prcticos en una
possibility of interaction with
Element
Composition %
mejor relacin del binomio manejaadditional soluble titanium
Aluminum
5.50 to 6.50
bilidad/resistencia. Desde el punto de
does not exist. No toxic or
Niobium
6.50 to 7.50
vista de la biocompatibilidad el TAN
allergic reactions have been
Tantalum
0.50 max.
sigue el principio de utilizar solamente
described.
Steel
0.25 max.
elementos no txicos para implantes
TAN (Titanium/6% AluOxygen
0.20 max.
indicado en la patente USA 4,029,129
minium/7% Niobium) is a
Carbon
0.08 max.
asignada al Instituto Straumann (Walrelatively new alloy selected
Nitrogen
0.05 max.
denburg-Suiza).
by the AO/ASIF for future
Hydrogen
0.009 max.
Titanium
Balance
Numerosos estudios experimengenerations of implants
tales in vivo e in vitro sustentan la excedesigned for the fixation of
lente biocompatibilidad de esta aleacin y ciertas ventajas (al menos
fractures. The alloy was conceived by a research team in
en el campo terico y experimental) con respecto a los compuestos
Sulzer Bros (Winterthur-Switzerland) and introduced in 1985
con Vanadio. Finalmente, el anlisis espectroscpico de fotoelecin the clinical practice (total hip replacement prosthesis). The
trones ha determinado que la superficie del TAN es una capa mixta
mechanical properties of the TAN alloy are very similar to
de xido de titanio, xido de aluminio y xido de niobio, ms estathe Ti-6Al-4V alloy, used as a biomaterial for many years.
ble qumicamente que las capas de xido de titanio formadas en
Vanadium has been substituted by Niobium, a metal disel Ti CP, por lo que la resistencia a la corrosin es si cabe mayor. Tracovered by Hatchett in Connecticut in 1801 and initially
tamientos de superficie como el anonizado de los implantes permicalled Columbium, which was assigned no. 41 on the Periten determinar el espesor de esta capa de xido mixta, que es el que
odic Table of Elements.
condiciona el color que presentan los implantes por difraccin de la
Its composition is shown in Table 3, it being extremely
luz en el interior del xido (tpicamente dorado en los implantes AO).
important for the hydrogen contents to be minimum to preUn ejemplo de estos implantes de ltima generacin lo constivent the fracture of the alloy. Its microstructure is mixed globtuyen en nuestro territorio los tornillos de fijacin para los sistemas
ular a/b, very similar to TAV, so that its physical properties
de bloqueo tipo UNILOCK 2.0.
are also very similar (sensitivity, elasticity module, sensitivity to tension, rotational fatigue, corrosion, etc). In regards
to Grade 4 Ti CP, it has substantial advantages, that we
Osteosntesis y radioterapia
could summarize for practical effects in a better relationship
with manageability/resistance binomial. From the biocomEn la actualidad, la osteosntesis mandibular con placas de titapatibility point of view, TAN follows the principle of only using
nio tras procedimientos ablativos oncolgicos es una tcnica rutinon-toxic elements for implants indicated in USA 4,029,129
naria y perfectamente sistematizada. Usualmente son utilizadas tcassigned to the Straumann Institute (Waldenburg-Switzernicas de fijacin en osteotomas de abordaje, para el refuerzo en
land).
madibulectomas marginales, en el puenteo de defectos seos
Numerous in vivo and in vitro experimental studies suptras mandibulectomas segmentarias y en la fijacin de injertos seos
port the excellent biocompatibility of this alloy and certain
microvascularizados o libres. Segn el caso, distintos tipos de fijaadvantages (at least in the theoretical and experimental
ciones son empleados, y en su eleccin, la presencia de radioterafield) in regards to the compounds with Vanadium. Finally,
pia pre o postoperatoria es un factor determinante. Como norma
the photoelectron spectroscopic analysis has determined that
general, deber procurarse una fijacin rgida, suficientemente estathe TAN surface is a mixed layer of titanium oxide, aluminum
ble, sobre aquellas reas radiadas o que quedarn incluidas en camoxide and niobium oxide, that is more stable chemically than
pos de radiacin (Fig. 6).
the titanium oxide layers formed in the Ti CP, so that the
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Es bien conocido que la radioteraresistance to corrosion is, if

pia condiciona un aumento en el ndipossible, better. Surface treatce de complicaciones locales, incluyenments such as the anodized
do entre otras fracasos de las osteosnone of the implants makes it
tesis. Sin embargo, no est slidamenpossible to determine the
te establecida en la bibliografa una relathickness of this mixed oxide
cin causal directa y significativa entre
layer, that is the one which
la presencia de material de osteosnteconditions the color that the
sis y la aparicin de estas complicacioimplants have due to the difnes, siendo su gnesis multifactorial.
fraction of the light inside the
Diversos factores locales han sido
oxide (typically golden in the
establecidos como responsables de este
AO implants).
fenmeno, entre los que destacan la
An example of these last genlocalizacin anatmica del defecto man- Figura 6. Simulacin de campos de irradiacin en una amplia man- eration implants in our terdibulectoma con osteosntesis puente por un carcinoma avandibular y la presencia o no de una cober- zado orofarngeo.
ritory is made up of the
tura adecuada de los implantes con col- Figure 6. Simulation of irradiation fields in a wide mandibulectomy screws for fixation for the
gajos vascularizados. Tpicamente, las with bridging osteosynthesis due to advanced oropharyngeal carci- UNILOCK 2.0 type blocking
noma.
complicaciones son ms frecuentes en
systems.
ausencia de esta cobertura y en las
Osteosynthesis and radiotherapy
regiones sinfisaria y del cuerpo mandibular, justo por delante del
estuche maseterino. Los factores tisulares relacionados con este
At present, the mandibular osteosynthesis with titanium
incremento en la morbilidad son fundamentalmente las alteracioplates after oncological ablative procedures is a routine and
nes que la radioterapia ocasiona en la microvascularizacin sea y
perfectly systematized technique. Fixation techniques in
de los tejidos conectivos, que condicionan un retraso en el proceosteotomy approach are usually used to reinforce the marso de cicatrizacin y regeneracin tisular. Finalmente, tambin se
ginal mandibulectomies, in the bridging of bone defects after
han establecido efectos deletreos de tipo bioqumico como los que
segmental mandibulectomies and in microvascularized or
se producen sobre la actividad de la BMP (protena sea morfogefree bone graft fixation. According to the case, different types
ntica). Consecuentemente, la consolidacin de una osteotoma
of fixations are used, and the presence of pre- or postopery el proceso de osteointegracin entre tornillos y hueso se ven enlenative radiotherapy is a determining factor in its choice. As a
tecidos con un aumento en las posibilidades de fracaso, mxime si
general rule, rigid fixation, that is sufficiently stable, should
consideramos que por los mismos motivos locales y tisulares, el riesbe attempted on those radiated areas or that will be includgo de infeccin tambin est incrementado. En estas circunstaned in the radiation fields (Fig. 6).
cias, el empleo de una fijacin no suficientemente estable casi garanIt is well known that radiotherapy conditions an increase
tiza la presentacin de complicaciones.
in the index of local complications, including, among othUn segundo aspecto a considerar es la interaccin que se proers, osteosynthesis failures. However, a direct and significant
duce entre el metal de los implantes y la radiacin. Es bien conocausal relationship not been solidly established in the refcido que la distribucin de la dosis resulta alterada, producindose
erences between the presence of osteosynthesis material and
un incremento de la misma debido a un fenmeno de dispersin
the appearance of these complications, their genesis being
por delante del implante y una atenuacin por un efecto de absormultifactorial.
cin distalmente al mismo. Desde el punto de vista experimental,
Different local factors have been established as responha quedado establecido que estos cambios son directamente prosible for this phenomenon, among which the anatomic locaporcionales al n atmico del metal interpuesto y a los perfiles
tion of the mandibular defect and the presence or not of ade(en trminos de grosor y anchura) del implante, quedando limitaquate coverage of the implants with vascularized flaps stand
dos a un rea entre 1-5 mm alrededor de la placa, con una media
out. Typically, the complications are more frequent in absence
dosimtrica de menos del 3% para el fenmeno de dispersin a los
of this coverage and in the symphysial regions and the
2 mm y del 4% para el fenmeno de absorcin a los 5 mm. Estas
mandibular body, just in front of the masseteric case. The
variaciones quedan sin embargo compensadas cuando se utilitissue factors related with this increase in morbidity are funzan campos paralelos y opuestos (Ryu-1995). En la prctica clnica,
damentally alterations that radiotherapy causes in bone
estos fenmenos pudieran tener dos repercusiones importantes:
microvascularization and connective tissues, that condisobre el control oncolgico, por atenuacin e infradosis, y sobre la
tion a delay in the curing process and tissue regeneration.
radionecrosis tisular por sobredosis.
Finally, biochemical harmful effects such as those that are
En el primer caso, y con los datos de que se disponen, parece
produced on the activity of the BMP (bone morphogenetic
poco probable que tras la realizacin de una ciruga oncolgica ad
protein) have also been established. Consequently, consolhoc con mrgenes oncolgicos macroscpicos de seguridad y con
idation of an osteotomy and the osteointegration process
el eventual empleo de colgajos reconstructivos, la interposicin de
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una placa pudiera interferir sobre la dosis

between screws and bones
teraputica que el lecho quirrgico tumoare slowed down with an
ral hubiese de recibir; no hay evidencia
increase in the possibilities of
cientfica de un incremento en la tasa de
failure, especially if we conrecidivas locales por este motivo.
sider that the risk of infection
En el segundo aspecto, la dispersin
is also increased for the same
s pudiera tener repercusin clnica, ya
local and tissue reasons.
que puede producirse ms probableUnder these circumstances,
mente una osteoradionecrosis focal por
the use of a fixation that is
sobredosis en la interfase hueso-torninot sufficiently stable almost
llo, con el consiguiente fracaso del sisguarantees the presentation
tema de osteosntesis aplicado, o una
of complications.
mayor radionecrosis tisular, mucosa o Figura 7. Exposicin de una placa post-radioterapia, tpica en reas A second aspect to consider
cutnea, con mayor riesgo de exposi- con menor cobertura tisular.
is the interaction that occurs
cin de placa intra o extraoral (Fig. 7). Figure 7. Post-radiotherapy plate exposure, typical of areas with less between the implant metal
En resumen, y dado que la radiote- covering of tissue.
and radiation. It is well
rapia de cabeza y cuello usualmente utiknown that the dose distribliza campos paralelos y opuestos, las
ution is altered, producing
variaciones en la dosis teraputica por
an increase of it due to a disdispersin y absorcin se compensan sin
persion phenomenon in front
tener una repercusin significativa en el
of the implant and a
control oncolgico local e incluso, para
decrease due to the effect of
la mayora de los autores, en los fendistal absorption of it. From
menos de radionecrosis focal. En cualthe experimental point of
quier caso, y en funcin de su n atview, it has been established
mico, las aleaciones de titanio son tamthat these changes are
bin en este aspecto menos interactivas
directly proportional to the
y, por lo tanto, de eleccin en presenatomic number of the intercia de radioterapia adyuvante respecto
posed metal and to the proa las de acero.
files (in terms of thickness
En la prctica clnica, la opcin de
and width) of the implant, it
una Placa de Bloqueo (tipo UNILOCK)
being limited to an area
sera electiva en todos los casos en los
between 1-5 mm around the
que deba coexistir con la radioterapia, Figura 8. Fijacin de mandibulotoma de abordaje y refuerzo de plate, with a dosimetric
mandibulectoma segmentaria con placa de bloqueo Unilock 2.0.
no ya por sus ms bajos perfiles sino, Figure 8. Fixation of an approach by means of a mandibulotomy and mean of less than 3% for the
sobretodo, por minimizarse al mximo reinforcement of a segmental mandibulectomy with a Unilock 2.0 loc- dispersion phenomenon at 2
la isquemia que sobre la cortical sea king plate.
mm and of 4% for the
provoca la compresin de una placa traabsorption phenomenon at
dicional (Fig. 8).
5 mm. These variations are, however, compensated when
Finalmente, cabe insistir en que los ndices de complicaciones y
parallel and opposite fields (Ryu-1995) are used. In the clinfracasos achacados al binomio Radioterapia / Osteosntesis se miniical practice, these phenomena could have two important
mizan en presencia de una cobertura tisular adecuada y mediante
repercussions: on the oncological control, due to the lessenla restauracin anatmica con injertos seos microvascularizados
ing and infradose, and on the tissue radionecrosis due to
de los defectos mandibulares. La opcin de la osteosntesis puenoverdose.
te, con el implante adecuado, debera reservarse para defectos muy
In the first case, and with the data available, it seems
posteriores o para pacientes con un pronstico oncolgico muy
unlikely that after the performance of oncological surgery ad
desfavorable.
hoc with gross oncological margins of safety and with the
possible use of reconstructive flaps, the interposition of a
plate could interfere on the therapeutic dose that the tumor
Retirada de osteosntesis
surgical bed should receive. There is no scientific evidence of
an increase in the local relapse rate for this reason.
Una vez consolidada la fractura u osteotoma los materiales de
In the second aspect, the dispersion may have clinical
osteosntesis pierden su efecto biomecnico de fijacin interfragrepercussion, since a focal osteoradionecrosis may occur due
mentaria y se convierten en cuerpos mecnicamente inertes. El hueso
to overdose in the bone-screw interphase, with the consesubyacente se remodela de forma reactiva al stress vascular que le
quent failure of the osteosynthesis system applied, or a greater
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supone el tener adosada la placa. Este

tissue, mucous or cutaneous
proceso ocurre en los primeros meses
radionecrosis with major risk
del postoperatorio y cursa con una fase
of intra- or extraoral plate
inicial de cierta porosis que queda resuelexposure (Fig. 7).
ta si la circulacin intracortical est
In summary, and given that
indemne, circunstancia que se da cuanhead and neck radiotherapy
do la tcnica de osteosntesis ha sido
generally uses parallel and
adecuada. En ocasiones, transcurrido el
opposite fields, the variations
tiempo necesario, el grado de osteoinin the therapeutic dose due
tegracin es tal que se produce neoforto dispersion and absorption
macin sea sobre la placa de osteosnare compensated without
tesis (Fig. 9). En esta situacin, transhaving a significant repercurrido un ao de la ciruga, la decisin Figura 9. Retirada de miniplaca. Neoformacin sea sobre la misma, cussion on the local oncode proceder a la retirada del material de signo inequvoco de osteointegracin.
logical control and even, for
Figure 9. Removal of miniplate with bone neoformation over it, an
osteosntesis, caso de haber utilizado tita- unmistakable sign of osteointegration.
most of the authors, on the
nio, resulta comprometida. Supone una
focal radionecrosis phenomnueva intervencin quirrgica, a menuena. In any event, and based
do con anestesia general, no exenta de ciertos riesgos locales y sison the atom number, the titanium alloys are also, in this
tmicos. Adems, en muchas ocasiones la osteointegracin es tal
aspect, less interactive and thus of choice in presence of adjuque hay que realizar ostectomas para poder retirar el material, los
vant radiotherapy in regards to those of iron.
tornillos pueden descabezarse permaneciendo el vstago en el espeIn the clinical practice, the option of a Block plate
sor del hueso, etc. En definitiva, puede darse una situacin de agre(UNILOCK type) would be of choice in all the cases that must
sin local desmesurada, con riesgo de complicaciones, que debe
coexist with radiotherapy, not due to its lower profiles but,
estar justificada. No podemos obviar que en muchas ocasiones, y
above all, to minimize the ischemia provoked on the bone
en algunos pases ms que en otros, la sistemtica retirada de las
cortical by the compression of a traditional plate as much
osteosntesis obedece ms a criterios socio-sanitarios y econmicos
as possible (Fig. 8).
que a los estrictamente biomdicos.
Finally, it can be stressed that the complication and failLas principales indicaciones, casi siempre relativas, para proceure indexes attributed to the Radiotherapy/Osteosynthesis
der a retirar los materiales de fijacin serian:
binomium are minimized in the presence of adequate tissue
Intolerancia al fro.
coverage and by the anatomic restoration with microvasclar Palpacin subcutnea y sensibilidad.
ized bone grafts of the mandibular defects. The option of
Exposicin intra-extraoral.
the osteosynthesis bridge, with the adequate implant, should
Interferencia con prtesis.
be reserved for very posterior defects or for patients with a
Interferencia con implantes dentales.
very unfavorable oncological prognosis.
Inestabilidad. Movilidad de la placa y/o aflojamiento de los tornillos, por infeccin y/o por error tcnico.
Withdrawal of osteosynthesis
Reacciones adversas (txicas) locales generales: hardware de
acero inoxidable.
Once the fracture or osteotomy is consolidated, the
Otra posible desventaja (invocada en la literatura) que podra jusosteosynthesis materials lose their biomechanical effect of
tificar bien la retirada de material de osteosntesis metlica, bien el
interfragmentary fixation and become mechanically inert
empleo de osteosntesis reabsorbible, es la interferencia con las pruebodies. The underlying bone is remodeled in a reactive way
bas de imagen de la TC durante el seguimiento de procesos oncoto the vascular stress caused by having the plate attached.
lgicos. Esta cuestin depender del territorio craneofacial y del proThis process occurs in the first months of the post-operative
ceso patolgico que nos ocupe y adquiere especial relevancia en la
period and occurs with an initial phase of some porosity that
patologa tumoral de la base craneal. En estos casos, y dado que los
is resolved if the intracortical circulation is unharmed, a
requerimientos biomecnicos del rea lo permiten sin riesgos aadicircumstance that occurs when the osteosynthesis technique
dos, la fijacin con implantes reabsorbibles resultara electiva. El perhas been adequate. After the necessary time, the osteointefil de los implantes a emplear en el tercio medio facial (miniplacas)
gration grade is such that new bone formation sometimes
minimiza estos efectos, por lo que cabe individualizar nuestra elecoccurs on the osteosynthesis plate (Fig. 9). In this situation,
cin en funcin de las necesidades biomecnicas y funcionales de
one year after the surgery, it is difficult to make the decision
cada paciente y de la presencia de radioterapia adyuvante. A nivel
to withdraw the osteosynthesis material, if titanium has been
mandibular, la necesidad de una osteosntesis durante el procediused. It means a new surgical intervention, often with genmiento quirrgico suele ir asociada a un estadio avanzado de la enfereral anesthesia, that is not exempt from certain local and
medad oncolgica y por lo tanto a la presencia casi inevitable de la
systemic risks. In addition, on many occasions, the osteoinradioterapia. En estas circunstancias se impone una fijacin segura,
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suficientemente estable, habitualmente

tegration is such that ostecrgida, que proporcione una rehabilitacin
tomies must be performed
funcional lo ms precoz posible y minito be able to withdraw the
mice la posibilidad de complicaciones; En
material, the heads of the
la actualidad, los implantes reabsorbibles
screws may become
no garantizan estas premisas, por lo que
detached, the remnants
resulta electiva la osteosntesis con titanio
remaining in the bone thickan asumiendo el inconveniente del posiness, etc. Finally, a situation
ble retraso en el diagnstico de una reciof local extreme aggression,
diva por interferencia con las pruebas de
with risk of complications,
imagen de la TC. Ciertamente, desde la
that should be justified,
incorporacin de la RM a nuestro arsemay occur. We cannot overnal diagnstico rutinario esta desventaja
look that, on many occaFigura 10. Fractura de placa THORP.
ha quedado obviada, dado que los implan- Figure 10. THORP plate fracture.
sions, and in some countries
tes de titanio no provocan interferencias
more than in others, the
ni artefactos en este tipo de exploraciosystematic withdrawal of
nes, tan solo una seal de vaco que se limita a la exacta localizathe osteosynthesis is due more to social-health care and ecocin y dimensin del implante; y es que las aleaciones de titanio no
nomic criteria than to strictly biomedical ones.
poseen magnetismo residual y los implantes por tanto pueden ser
The principal indications, almost always relative, to prosometidos de forma rutinaria a Resonancias Magnticas Nucleares (la
ceed to the withdrawal of the fixation material would be:
permeabilidad magntica, en el caso de materiales poco permeables,
Intolerance to cold
puede ser medida con un instrumento denominado Severn Gauge
Subcutaneous palpation and sensitivity
cuya prueba de calibrado ms baja es igual a 1.01, habiendo sido
Intra-extraoral exposure
registradas permeabilidades menores en la aleacin TAN).
Interference with prosthesis
El seguimiento de los procesos de consolidacin y mineraliza Interference with dental implants
cin de fracturas u osteotomas no plantea ningn inconveniente,
Instability. Mobility of the plate and/or loosening of the
ya que las exploraciones TC con ventana sea no se ven artefactascrews, due to infection and/or by technical error.
das por los implantes de titanio, ni por supuesto las exploraciones
Local or general adverse reactions (toxic): stainless steel
radiolgicas simples o tomogrficas.
hardware.
Persiste la controversia en el caso de pacientes en crecimiento
Another possible disadvantage (mentioned in the literaunque en general, como despus veremos, se tiende a retirarlas
ature) that could well justify either the withdrawal of metalaunque no estn dando problemas invocando la incertidumbre
lic osteosynthesis material or the use of resorbable osteosynsobre posibles efectos adversos a muy largo plazo.
thesis is interference with the CT scan imaging tests during
Es bien conocido el fenmeno migratorio que acontece duranoncological conditions follow-up. This question would depend
te el crecimiento. Las osteosntesis metlicas en el territorio craneon the craniofacial territory and the pathological condition
al, por este motivo, deben de ser retiradas sistemticamente, debiin question and acquires special importance in the tumor
do a su posible penetracin endocraneal con la consiguiente intepathology of the cranial base. In these cases, and given that
raccin menngea. La indicacin de osteosntesis reabsorbible en
the biomechanical requirements of the area make it possiestos casos resulta electiva.
ble without added risks, fixation with resorbable implants
would be of choice. The profile of the implants to be used in
the midface (miniplates) minimizes these effects, so that our
Fractura de la placa
choice could be individualized based on the biomechanical
and functional needs of each patient and on the presence
Las placas pueden fracturarse. La causa es la denominada fatiof adjuvant radiotherapy. On the mandibular level, the need
ga metlica (Pohler y Straumann-1975), situacin que acontece
for osteosynthesis during the surgical procedure is generalcuando la placa soporta una carga mecnica excesiva y prolongaly associated to an advanced stage of the oncological disda, casi siempre por ausencia de reconstruccin sea subyacente
ease and thus to the almost inevitable presence of radio(placas de reconstruccin con puenteo del defecto seo). Si la placa
therapy. Under these circumstances, a safe, sufficiently staadems ha sido excesivamente manipulada durante el proceso de
ble, usually rigid fixation that provides a functional rehamoldeado, este fenmeno puede verse favorecido (Fig.10).
bilitation as early as possible and minimizes the possibility
Pero la causa ms frecuente de esta rotura metlica es el error
of complications is imposed. At present, the resorbable
en su eleccin, es decir, cuando le exigimos a una placa unas presimplants do not guarantee these premises, so that osteosyntaciones biomecnicas para las que no est diseada. En la actualithesis with titanium is of choice, even assuming the disaddad, esta situacin se presenta frecuentemente en el tratamiento
vantage of the possible delay in the diagnosis of a relapse
de fracturas en mandbulas edntulas con miniplacas, en las que
due to interference with the CT scan imaging tests.
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subestimamos las fuerzas funcionales

que han de contrarestar.
De otra parte, cuando los defectos
en la continuidad sea no son restaurados, los extremos seos remanentes tienden a reabsorberse, por lo que a largo
plazo pueden producirse aflojamientos
y suelta de tornillos, inicialmente estables y osteointegrados, que debern ser
retirados.
Osteosntesis con titanio en nios

Afortunadamente, la gran mayora
de las fracturas de los maxilares que
acontecen en la edad peditrica son subsidiarias de tratamiento conservador,
entendindose como tal desde la abstinencia teraputica a la fijacin intermaxilar. La eleccin de una u otra alternativa depende de las caractersticas intrnsecas de la fractura y de la edad del
paciente, sobre todo en lo que se refiere a la etapa de denticin que presenta.
En otras ocasiones es precisa una ciruga abierta para la reduccin de la fractura, aunque finalmente no sea imprescindible la fijacin interfragmentaria. En
estos casos el exquisito manejo quirrgico de los tejidos blandos es imperativo para minimizar el dao vascular y la
posible repercusin que sobre el crecimiento pudiera tener.
En general, se tender a ser ms conservador a menor edad del enfermo,
pero se presentan casos en la prctica
clnica que no lo permiten. Hay situaciones en las que una reduccin abierta con fijacin activa de los focos resulta necesaria para una adecuada curacin
de las fracturas, fundamentalmente en
los casos con un importante grado de
desplazamiento, en presencia de focos
mltiples y/o de fracturas de ambos
maxilares y con independencia del grupo
etario del paciente (Fig. 11). Clsicamente se ha utilizado la osteosntesis
almbrica (acero inoxidable) para solventar la mayora de estas situaciones,
asociada o no a fijacin intermaxilar. La
evolucin en el diseo de miniplacas y
microplacas de titanio, con perfiles muy
bajos (1-1,5 mm) y tornillos muy cortos
y autoroscantes, ha generalizado su uso
Figura 11 A, B y C. Fractura compleja mandibular en politraumatizado grave por atropello en nio de 6 aos de edad.
Figure 11 A, B and C. Complex mandibular fracture in a run over 6
year old child with severe polytrauma.
Figura 12. Reduccin anatmica y osteosntesis estable con microplacas en paciente de 7 aos.
Figure 12. Reduccin anatmica y osteosntesis estable con microplacas en paciente de 7 aos.
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In fact, since the incorporation of the MRI to our

routine diagnostic armamentarium, this disadvantage has become obviated,
given that titanium implants
do not cause interferences
or artifacts in this type of
examination, but only an
empty sign that is limited to
the exact location and
decrease of the implant. This
is because the titanium
alloys do not have residual
magnetism
and
the
implants thus may be subjected to Magnetic Nuclear
Resonances routinely (the
magnetic permeability, in
the case of not very permeable materials, may be measured with an instrument
called Severn Gauge whose
lowest calibrated test is
equal to 1.01, having registered lower permeabilities in
the TAN alloy).
The follow-up of the
consolidation and mineralization processes of fractures
or osteotomies does not pose
any disadvantage, since the
CT scan examinations with
bone window are not artifacted by the titanium
implants, or, of course, by
the plain X-rays or tomographic examination.
The controversy continues in the case of growing
patients, although in general, as we will see later on, they
tend to be withdrawn
although they are not causing problems, invoking the
uncertainty on the possible
very long term adverse effects.
The migratory phenomenon that occurs during
growth is well known. Metallic osteosynthesis in the cranial territory, for this reason,
should be systematically withdrawn, due to their possible
endocranial penetration with
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en estas situaciones desplazando casi

totalmente a la fijacin almbrica, ya que
la estabilidad primaria que posibilita es
muy superior, por lo que en muchas ocasiones se puede obviar la fijacin intermaxilar, situacin nada despreciable tratndose de nios (Fig. 12).
En el caso de las fracturas mandibulares el objetivo final del tratamiento es
similar al de la poblacin adulta, esto es,
obtencin de una reduccin anatmica
y de una estabilizacin del foco que permita una correcta e inmediata reparacin, tanto anatmica como funcional.
Partiendo de esta premisa, es evidente
que la mandbula de estos pacientes esta
sometida a una serie de particularidades,
en gran parte comunes al resto del esqueleto facial, que condicionan la solucin
teraputica: hueso en crecimiento, crecimiento combinado mxilo-mandibular, presencia de grmenes dentarios (distintas fases de denticin) y posicin basal
del nervio dentario inferior. La dinmica
del crecimiento conduce por lo tanto a
encontrarnos con diferentes situaciones
clnicas en el tratamiento quirrgico de
las fracturas mandibulares en nios. Esta
heterogeneidad, unida a la baja incidencia de fracturas faciales en la infancia, justifica la inexistencia de un tratamiento consensuado. Como principios
bsicos, el grado de desplazamiento va
a condicionar la necesidad de osteosntesis, la fase de la denticin determinar
las tcnicas de inmovilizacin y de osteosntesis a emplear y la localizacin de la
fractura la duracin de la inmovilizacin
(Hardt-Gottsauner-1993).
Las ventajas de la ciruga abierta con
fijacin no slo se fundamentan en la
obtencin de una reduccin precisa de
los focos de fractura. Con este tipo de
actuacin se posibilita que la va area
permanezca permeable, saliendo al paso
de potenciales complicaciones graves
como la aspiracin de vmito (nada infrecuente en nios), y consiguindose un
rpido retorno a la dieta habitual del
nio, con mantenimiento del funcionalismo mxilo-mandibular y crneo-mandibular (ATM) de forma precoz; esta fisioterapia pasiva es beneficiosa para todo
el sistema estomatogntico en crecimiento (Fig. 13).
the consequent meningeal

interaction. The indication of
resorbable osteosynthesis in
these cases is by choice.
Plate fracture
The plates may become
fractured. The cause is the
so-called metallic fatigue
(Pohler and Straumann1975), a situation that
occurs when the plate supports an excessive and prolonged mechanical load,
almost always due to the
absence of underlying bone
reconstruction (reconstruction plates with bone defect
bridging). If the plate has
also been excessively manipulated during the molding
process, this phenomenon
may be favored (Fig. 10).
However, the most frequent
cause of the metallic rupture
is the error in its choice, that
is, when we require that a
plate has biomechanical benefits for which it has not been
designed. At present, this situation frequently occurs in
the treatment of edentulous
mandible factures with miniplates, in which we underestimate the functional force
that must be counteracted.
On the other hand, when
the defects in bone continuity are not restored, the
extreme bone remains tend
to be reabsorbed, so that
there may be loosening and
loss of screws, that are initially stable and osteointegrated, and that should be
removed, in the long term.
D
Figura 13 A, B, C Y D. Fractura bilateral desplazada de cuerpo.
Fijacin estable con microplacas. Postoperatorio inmediato con
excelente funcionalismo y oclusin.
Figure 13. Entire displaced bilateral fracture. Stable fixation with
microplates. Immediate postoperative [view] with excellent functioning and occlusion.
Osteosynthesis with titanium children

Fortunately, most of the
maxillary fractures that
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Los inconvenientes descritos en la

occur in the pediatric age are
literatura incluyen el posible dao de
subsidiary to conservative
los grmenes dentarios, la interrupcin
treatment, understanding this
del potencial osteognico del periostio
to be from the therapeutic
al exponer la mandbula con la consiabstinence to intermaxillary
guiente alteracin del patrn de crefixation. The choice of one
cimiento, aparicin de cicatrices hiperalternative or another
trficas, fundamentalmente en adolesdepends on the intrinsic charcentes, y la posible interferencia del
acteristics of the fracture and
material de osteosntesis en el crecithe patient's age, above all in
miento mandibular a la que nos referiregards to the teething stage
remos ms tarde. Hay que destacar que
present. On other occasions,
todos estos inconvenientes, salvo el ltiopen surgery is required to
A
mo, son comunes para los sistemas de
reduce the fracture, although
osteosntesis reabsorbible, e incluso
interfragmentary fixation is
podra pensarse que algo ms acennot essential finally. In those
tuados debido a los mayores perfiles de
cases, the exquisite surgical
sus placas y tornillos. (Champy-1992)
management of the soft tisLas indicaciones para la ciruga
sues is essential to minimize
abierta con fijacin semirgida en las
the vascular damage and the
fracturas mandibulares de la infancia
possible repercussion that this
B
son, en nuestra opinin y en concorcould have on growth.
dancia con otros autores las siguientes:
In general, there is a tenden1. Traumatismos de elevada energa,
cy to be more conservative
que originan fracturas mandibulares
when the patient is younger,
mltiples, especialmente si se acombut there are cases in the clinpaan de fracturas del tercio medio
ical practice that do not perfacial. Dentro de este apartado se
mit it. There are situations in
incluyen las fracturas abiertas (Fig.
which an open reduction with
14). La energa liberada origina freactive fixation of the foci is
C
cuentemente la conminucin de los
necessary for adequate curing
fragmentos; la fijacin con minipla- Figura 14 A, B y C. Fractura abierta intra-extraoral. Fijacin esta- of the fractures, fundamencas permite recuperar la arquitec- ble con miniplacas. Frula superior para la fijacin de luxaciones tally in the cases having an
dentarias.
tura de la mandbula minimizando Figure 14 A, B and C. Open intra-extraoral fracture. Stable fixation important degree of displaceel dao funcional y esttico.
ment, in presence of multiple
with miniplates. Upper splint for fixation of dental luxations.
2. Deficiente fijacin de las frulas
foci and/or of fractures of both
metlicas del bloqueo intermaxilar.
maxillaries and regardless of
Durante los dos primeros aos de vida los dientes deciduos no
the patient's age group (Fig. 11). Classically, wire osteosynaportan la suficiente estabilidad. Posteriormente, la denticin
thesis (stainless steel) has been used to solve most of these
mixta dificulta en ocasiones la obtencin de una adecuada inmocases, associated or not to intermaxillary fixation. The evovilizacin. La reduccin abierta en fracturas mandibulares, nilution in the design of titanium miniplates and microplates
cas pero con importante desplazamiento, permite evitar una fijawith very low profiles (1-1.5 mm) and very short and selfcin intermaxilar precaria.
thread screws have generalized their use in the situations,
3. Asociacin de fracturas de cndilo y del cuerpo mandibular. Fundisplacing wire fixation almost completely, since the pridamentalmente antes de los 12 aos, el cndilo constituye la
mary stability that it makes possible is very superior. Thus,
localizacin ms frecuente de las fracturas mandibulares. El train many occasions, intermaxillary fixation can be obviated,
tamiento conservador, basado en dieta blanda y movilizacin
a situation to is important in relationship to children (Fig.
precoz, se ve entorpecido en ocasiones por la existencia de otro
12).
foco de fractura, fundamentalmente en el cuerpo mandibular
In the case of mandibular fractures, the final objective
contralateral. La fijacin con material de osteosntesis permite
of the treatment in these cases is similar to that of the adult
la apertura oral precoz, minimizando el riesgo de anquilosis en
population, that is, obtaining an anatomic reduction and
la articulacin daada (Fig. 15).
stabilization of the focus that permits an anatomic as well
4. Situaciones en que las consecuencias del traumatismo no se limias functional correct and immediate repair. Based on this
ten a las fracturas faciales. En las primeras etapas de la infancia
premise, it is clear that the mandible of these patients is subresulta desgraciadamente habitual la presencia de lesiones intrajected to a series of characteristics, in large part, common
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craneales o traco-abdominales. En
to the rest of the facial skeleestas situaciones, resulta aconsejable
ton, that conditions the therrecurrir al tratamiento abierto de las
apeutic solution: bone in
fracturas mandibulares, que permite
growth, maxillo-mandibular
reducir y estabilizar adecuadamente la
combined growth, presence
fractura, manteniendo libre la va area,
of tooth buds (different
lo que facilita el trabajo en las unidateething phases) and basedes de cuidados intensivos peditricas
line position of the inferior
y evita la indeseable traqueotoma (Fig.
dental nerve. Thus, the
A
16).
growth dynamics leads us to
En el caso de fracturas orbitomalares
different clinical situations
desplazadas, mucho ms infrecuentes, se
in the surgical treatment of
aconseja un abordaje intraoral y fijacin
the mandibular fractures in
mediante miniplaca de titanio en el arbochildren. This heterogeneity,
tante mxilo-malar. Si se precisa un abortogether with the low incidaje del reborde infraorbitario o del suelo
dence of facial fractures in
de la rbita se puede utilizar una va subchildhood, justifies the nonB
tarsal o transconjuntival. El reborde infraexistence of a treatment
orbitario puede estabilizarse mediante Figura 15 A y B. Fractura bicondlea y sinfisaria en paciente de 4 reached by consensus. As
osteosntesis almbrica o mediante micro- aos. Fijacin con microplaca y alambre interdentario. Boca abier- basic principles, the degree
ta. Remodelado condilar y ausencia de bloqueo eruptivo en inciplacas de titanio. El suelo de la rbita sivos inferiores.
of displacement will condipuede restaurarse mediante reduccin Figure 15 A and B.Bicondylar symphyseal fracture in a 4 year old tion the need for osteosynpura del fragmento desplazado, o patient. Fixation with microplate and interdental wiring. Open mouth. thesis, the teething phase
mediante injertos autlogos sin ningn Condylar remodeling and absence of delayed eruption of the lower will determine the immobiincisors.
tipo de fijacin. Por ltimo, si se precisa
lization techniques and the
un abordaje en cola de ceja para realizar
osteosynthesis to be used
una osteosntesis fronto-malar, se pueden
and the site of the fracture
emplear mini-microplacas de titanio o
the duration of the immobibien osteosntesis almbrica si es que el
lization (Hardt-Gottsaunerarbotante mxilo-malar ha sido conve1993).
nientemente fijado. En las fracturas tipo
The advantages of open
Lefort, a pesar de su infrecuencia, la mayor
surgery with fixation not
parte de los casos (80%) precisan de ciruonly are based on obtaining
ga abierta y fijacin semirgida. Slo aquean exact reduction of the
llos casos con mnimo desplazamiento
fracture foci. This type of
son subsidiarios de una abstencin teraaction makes it possible for
putica (dieta blanda y control) o de la
the airway to remain perFigura 16. Control postoperatorio precoz del caso de la figura 11.
aplicacin de un bloqueo intermaxilar Figure 16. Postoperative rapid control of the case in Figure 11.
meable, anticipating potendurante 3 semanas. En el resto de los
tial serious complications
casos se proceder a la estabilizacin de
such as vomit aspiration
los arbotantes naso-maxilares y mxilo-malares mediante miniplacas.
(that is not rare in children) and obtaining a rapid return to
En la actualidad, tanto para las fracturas orbitomalares como
the usual diet of the child, with maintenance of maxillopara las de tercio medio, la indicacin de osteosntesis reabsorbible
mandibular and cranial-mandibular functionalism (TMJ)
puede resultar electiva, ya que sus resultados son equiparables a la
early. This passive physiotherapy is beneficial for all the stomosteosntesis con titanio y se obvia la posibilidad de una futura retiatognatic system in growth (Fig. 13).
rada. La decisin creemos depende, sobre todo, de la experiencia
The disadvantages described in the literature include the
del cirujano con uno y otro sistemas. Con respecto a las fracturas
possible damage of the tooth buds, the interruption of the
rbito-naso-etmoidales, hay que considerar que el crecimiento del
osteogenic potential of the periosteum on exposing the
tercio medio facial est condicionado por el desarrollo de la fosa cramandible with the consequent alteration of the growth patneal anterior, rbita y septo. Las fracturas de esta regin, aunque
tern, appearance of hypertrophic scars, fundamentally in
infrecuentes, tienen por un lado un alto potencial de alterar el desaadolescents, and the possible interference of the osteosynrrollo facial, pero por otro pueden acompaarse de importantes secuethesis material in the mandibular growth that we will refer
las estticas ante una reduccin inapropiada. Por ello, a pesar de la
to later on. It must be stressed that all these disadvantages,
importante desperiostizacin que conlleva su tratamiento, la mayor
except the last one, are common for the resorbable osteosynparte de los autores mantienen la idea de realizar una reduccin anathesis systems, and it could even be thought that somewhat
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Figura 17 A, B, C y D. Fractura compleja NEO en un paciente de 9 aos. Abordaje coronal, reduccin anatmica, fijacin con microplacas y
cantopexia. Control postoperatorio con ausencia de telecanto y buena proyeccin nasal.
Figure 17 A, B, C and D. Complex NOE fracture in a 9 year old patient. Coronal approach, anatomical reduction, fixation with microplates and canthopexy. Postoperative control with absence of telecanthus and good nasal projection.
tmica de todas las fracturas desplazadas mediante abordaje coronal en ausencia de heridas faciales que permitan un
abordaje directo. La fijacin semirrgida
se har preferentemente con miniplacas
reabsorbibles (si es que las condiciones
de los tejidos blandos lo permiten) con
alambres de acero, con microplacas de
titanio o si la estabilidad de la fractura lo
permite, con pegamentos biolgicos (cianoacrilato). La utilizacin de placas metlicas en este territorio conlleva cierto riesgo de migracin intracraneal, y requiere de un seguimiento estrecho hasta finalizado el crecimiento y si es necesario de
un segundo abordaje para su retirada
(Fig. 17).
more important due to the

greater profiles of their plates
and screws (Champy- 1992).
The indications for open
surgery with semirigid fixation in the mandibular fractures in childhood are, in our
opinion, and in agreement
with other authors, the folA
lowing:
1. High energy traumatisms, that cause multiple mandibular fractures, especially if they
accompany midface
fractures. Open fractures
are included within this
section (Fig.14). The
B
Conclusiones
energy released freFigura 18 A y B. Osteosntesis con miniplacas en fractura doble
quently causes comSe ha invocado de forma reiterada en un paciente de 8 aos. A los 4 aos, en ausencia de anomalminution of the fragas de crecimiento y bloqueos eruptivos, se procede a la retirada
en la literatura la interferencia de la oste- de la miniplaca sinfisaria bajo anestesia general; se desiste de la
ment; the fixation with
osntesis de titanio en el crecimiento de retirada de la angular al evidenciarse la necesidad de una agresin
miniplates makes it poslos huesos faciales.Como ya apuntba- local desmesurada para conseguirlo.
sible to recover the
mos, es difcil discriminar entre los efec- Figure 18 A and B. Osteosynthesis with miniplates in double fractuarchitecture of the
re in 8 year old patient. Four year later, in the absence of anomalies
tos deletreos que sobre el crecimiento regarding growth and delayed eruption, the symphyseal miniplate
mandible, minimizing
se derivan de la propia fractura, del trau- was removed under general anesthesia; the angular [plate] was not
the functional and
matismo indirecto sobre la ATM, de las removed as this would have involved excessive local force.
esthetic damage.
lesiones sobre tejidos blandos, traum2. Deficient fixation of the
ticas o quirrgicas (matriz de crecimetallic splints with
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miento de Moss y Rankow) y los conseintermaxillary blocking.

cuentes a la aplicacin de miniplacas de
During the first two year
titanio para la osteosntesis.
of life, the primary denLa fijacin con miniplacas y microtation does not supply
placas de titanio, excluido el territorio
sufficient stability. After,
pericraneal, plantea pues la controversia
the mixed dentation
derivada de la necesidad de una segunsometimes
makes
da intervencin para su retirada, necesiobtaining adequate
A
dad que se argumenta para indicar la fijaimmobilization difficult.
cin con sistemas reabsorbibles. Los autoThe open reduction in
res que mantienen tal postura suelen promandibular fractures,
ceder a su retirada a los 2-3 meses de
single but with imporsu aplicacin. Cuando los abordajes son
tant
displacement,
intraorales las consecuencias de una
makes it possible to
segunda ciruga pueden considerarse
avoid precarious intercomo asumibles, pero en abordajes extramaxillary fixation.
orales (p.e. coronal o submandibular)
3. Association of condyle
estas consecuencias no pueden ser desand mandibular body
deadas. De otra parte, algunos cirujafractures. Fundamentalnos postulan que el nuevo abordaje quily before 12 years of
B
rrgico repercute sobre el crecimiento
age, the condyle makes
facial de manera similar al tratamiento
up the most frequent
primario de la fractura, por lo que teniensite of mandibular fracdo en cuenta la reconocida biocompatures. Conservative
tibilidad de las placas de titanio recotreatment, based on a
miendan su mantenimiento, sobre todo
bland diet and early
en pacientes mayores de 13 aos, salvo
mobilization, is someque produzcan alguna alteracin objetimes hindered by the
tiva. Hay que tener en cuenta, como ya
existence of another
hemos dicho, que las osteosntesis se
fracture focus, basically
manifiestan biomecnicamente activas
in the contralateral
hasta que la fractura ha consolidado; a
mandibular body. Fixapartir de este momento se comportan
tion with osteosynthesis
C
como cuerpos inertes sobre los cuales,
material allows for early
y en ausencia de complicaciones, se prooral opening, minimizFigura 19 A, B y C. Control a los 4 aos del caso de la figura 11
duce remodelado seo y osteointegra- y 16.
ing the risk of ankylosis
cin, pudiendo evidenciarse como el Figure 19 A, B y C. Follow-up 4 years later of the case in figure 11
risk in the damaged
material acompaa a la mandbula en and 16.
joint (Fig. 15).
su crecimiento (Fig. 18).
4. Situations in which the
Siguiendo los postulados de Medicina Basada en la Evidencia,
traumatism consequences are not limited to facial fracno existe en la literatura evidencia cientfica contrastada que estatures. In the first stages of childhood, the presence of
blezca una relacin causal directa entre la presencia de un implanintracranial or thoracic-abdominal lesions are unpleaste de titanio y una alteracin del crecimiento sobre un hueso facial.
antly common. In these situations, it is advisable to use
La experiencia clnica de muchos cirujanos, entre los que nos
open treatment of the mandibular fractures, that makes
encontramos, habla en contra de esta posibilidad, por lo que una
it possible to adequately reduce and stabilize the fracvez realizada la pertinente valoracin crtica en trminos de valiture, maintaining the airway free, which facilitates the
dez y utilidad, podemos concluir que esta hiptesis no justifica la
work of the pediatric intensive care units and avoids the
no utilizacin de estos implantes en nios cuando sea necesario,
undesired tracheotomy (Fig.16).
ni la sistemtica retirada de los mismos cuando no lo sea (Fig.19).
In the case of displaced orbito-zygomatic fractures, much
En cualquier caso, un seguimiento prolongado es imprescindimore uncommon, an intraoral approach and fixation by titable en estos pacientes sobre los que se individualizar la decisin.
nium miniplate on the zygomatic maxillary buttress is advised.
If an approach of the infraorbital ridge or orbital floor is necBibliografa
essary, a subtarsal or transconjunctival pathway can be used.
The infraorbital ridge may be stabilized by wire osteosyn1. Allal AS, Richter M, Russo M, Rouzaud M, Dulguerov P, Kurtz JM. Dose variation
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eyebrow approach is necessary to perform a fronto-zygomatic osteosynthesis, titanium mini-microplates or wire
osteosyntehesis may be used if the zygomatic maxillary buttress has been well fixed. In Lefort type fractures, in spite of
their rareness, most of the cases (80%) require open surgery
and semirigid fixation. Only those cases with minimum displacement are subsidiaries of a therapeutic abstention (bland
diet and control) or of the application of an intramaxillary
blocking during 3 weeks. In the rest of the cases, stabilization of the naso-maxillary and zygomatic maxillary buttress
will be done by miniplates.
At present, both for orbito-zygomatic fractures as well
as for the midface, the indication of the resorbable osteosynthesis can be of choice, since its results are comparable to
osteosynthesis with titanium and the possibility of a future
withdrawal is obviated. We believe that the decision depends
on, above all, the experience of the surgeon with one system or another.
In regards to the orbital-nasal-ethmoidal fractures, it
must be considered that the growth of the midface is conditioned by the development of the anterior cranial fossa,
orbital cavity and septum. The fractures of this region,
although rare, have, on the one hand, a high potential to
alter facial development, but on the other hand, they may
be accompanied by important esthetic sequels due to inadequate reduction. Thus, in spite of the important deperiostization that its treatment has, most of the authors maintain the idea of performing an anatomic reduction of all the
displaced fractures by coronal approach in absence of facial
wounds that permit a direct approach. The semirigid fixation should be performed preferentially with resorbable miniplates (if the conditions of the soft tissues make it possible),
with steel wires, with titanium microplates or if the stability of the fracture allows it, with biological glues (cyanocrylate). The use of metallic plates in this territory means certain risk of intracranial migration and requires a close follow-up until growth has ended and, if necessary, of a second approach for its withdrawal (Fig. 17).
Conclusions
The interference of titanium osteosynthesis in the growth
of facial bones has been repeatedly invoked in the literature.
As we have already stated, it is difficult to discriminate
between the harmful effects derived from the fracture itself,
the indirect trauma on TMJ, of the traumatic or surgical
lesions on the soft tissues (Moss and Rankow growth matrix)
and those due to the application of titanium miniplates for
osteosynthesis on growth.
Fixation with titanium miniplates and microplates, excluding the pericranial territory, thus poses the controversy derived
from the need for a second operation for its withdrawal, a
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need that is argued to indicate the fixation with resorbable

systems. The authors who maintain this position generally
proceed to its withdrawal at 2-3 months of its application.
When the approaches are intraoral, the consequences of a
second surgery may be considered to be acceptable, but in
extraoral approaches (i.e. coronal or submandibular), these
consequences cannot be scorned. On the other hand, some
surgeons postulate that the new surgical approach has a
repercussion on facial growth in a similar way to the primary
treatment of the fracture, so that, considering the recognized
biocompatibility of the titanium plates, they recommend their
maintenance, above all in patients over 13 years, except if
an objective alteration is produced. It must be considered,
as we have already said, that the osteosynthesis manifest
as biomechanically active until the fracture has consolidated. After this time, they behavior as inert bodies on which,
and in the absence of complications, bone remodeling and
osteointegration are produced, it being possible to see how
the material accompanies the mandible in its growth (Fig.
18).
Following the assumptions of Evidence Based Medicine,
no contrasted scientific evidence that establishes a direct
causal relationship between the presence of titanium implant
and a growth alteration on the facial bone is found in the
literature. The clinical experience of many surgeons, among
them us, speak against this possibility, so that once the pertinent critical assessment is made in terms of validity and
utility, we could conclude that this hypothesis does not justify the lack of use of these implants in children when necessary, or the systematic withdrawal of them when it is not
necessary (Figs. 19 and 20).
In any event, a prolonged follow-up is essential in these
patients on whom the decision will be individualized.

Osteosíntesis Maxilofacial Con Titanio PDF

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CO 26-6

Controversias en Ciruga Oral y Maxilofacial: Parte I

Osteosntesis maxilofacial con titanio

Maxillofacial osteosynthesis with titanium

Resumen: El Titanio es un elemento cuyas propiedades han posibilitado

Miembro AO-CFM Espaa. European AO Faculty,

Abstract: Titanium is an element whose properties have made

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

Osteosntesis maxilofacial con titanio

El comienzo de la fijacin con plaThe beginning of fixation with

Osteosynthesis and biomaterilas

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

Osteosntesis maxilofacial con titanio

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

(Grados 1 a 4 de la Norma ASTM F67)

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

Osteosntesis maxilofacial con titanio

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

Es bien conocido que la radioteraresistance to corrosion is, if

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Osteosntesis maxilofacial con titanio

una placa pudiera interferir sobre la dosis

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supone el tener adosada la placa. Este

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Osteosntesis maxilofacial con titanio

suficientemente estable, habitualmente

subestimamos las fuerzas funcionales

Osteosntesis con titanio en nios

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In fact, since the incorporation of the MRI to our

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

en estas situaciones desplazando casi

Osteosntesis maxilofacial con titanio

the consequent meningeal

Osteosynthesis with titanium children

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Los inconvenientes descritos en la

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Osteosntesis maxilofacial con titanio

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more important due to the

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Osteosntesis maxilofacial con titanio

miento de Moss y Rankow) y los conseintermaxillary blocking.

2. Amaratunga NA. Mandibular fractures in children. A study of clinical aspects,

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

restored by pure reduction of the displaced fragment, or by

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26

Osteosntesis maxilofacial con titanio

need that is argued to indicate the fixation with resorbable

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