STEP I.

IDENTIFIKASI DATA

Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Tempat

: 23-09-2016
Pukul
: 09.30 WIT
: 23-09-2016
No Register :09. 51. 02
: UPTD Puskesmas Rawat Inap Ome

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah
No.Hp

: NyS
: 25 tahun
: Tidore, Indonesia
: Islam
: SMA
: swasta
: Rum
: 081210140239

Nama Suami
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah
No.Hp

: TN I
: 30 tahun
: Tidore, indonesia
: Islam
: SMA
: karyawan
: Rum
: 081376073739

Anamnesa dilakukan pada tanggal : 23-09-2016 pukul: 09:00 WIT lokasi UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ome
Keluhan utama :
Ibu menyatakan mulas tiap kali menyusui bayi
ibu mengatakan sakit pada daerah vagina karena terdapat luka jahitan
ibu mengatakan lelah karena belum dapat istrahat dengan baik setelah
persalinan
I.

Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
penyakit yang di derita : tidak ada
b. Riwayat penyakit menular / keturunan
diabetes mellitus
:tidak ada
tipoid
: tidak ada
hepatitis
: tidak ada
penyakit jantung coroner : tidak ada
TBC
: tidak ada
Lain lain
: tidak ada
c. Riwayat kesehatan sekarang
Penyakit yang di derita saat ini : tidak ada

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keturunan kembar
: tidak ada
II. Riwayat perkawinan
1. Status perkawinan
: Menikah
2. Berapa kali nikah
:1x lamanya 3 tahun
III. a.Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/

Tempat
partus

Th.persal
inan
05/4/2008
UPTD

Umur Penolong Penyulit

hamil

hamil/persalinan

Anak
JK BB

PB

38mg

Bidan

Tidak ada

2,500gr 50cm

rawat
inap
ome
2

b.Riwayat persalinan sekarang

1. PIIA0
Massa gestasi
: 40 minggu
Kelainan selama kehamilan
: tidak ada
2. Tanggal persalinan
: 23-09-2016 pukul : 07:00 WIT
Lama persalinan kala I
: 8 Jam
Lama persalinan kala II
:1 Jam
Lama persalinan kala III
: 30 Menit
Ditolong oleh
: Bidan
Penyulit selama persalinan
: tidak ada
JK
: laki laki
PB
: 50 cm
BB
: 2,6 kg
Kelainan bawaan
: tidak ada

IV. a. Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang di gunakan sebelumnya
: suntik
Berapa lama pengunaan
: 6 bulan
Keluhan yang dirasakan
: gemuk
b. Rencana KB akan datang
Panjang berkala
:
Steril
:
IUD
: Direncanakan
Suntik
:
Pil
:
Tidak KB
:
V. Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari
a) Makanan/minuman yang sudah dimakan
Bubur ayam lengkap dan buah,segelas susu
b) Eliminasi sudah BAB / BAK
Belum BAB / BAK 2X
c) Pola istirahat
Apakah ibu sudah bias tidur/belum

 Ibu mengatakan belum dapat tidur nyeyak

d) Personal hygenis
Mandi 1x / hari
Ganti pembalut setiap kali BAB / BAK
Perawatan luka perineum
e) Aktivitas
Mobilisasi dini
:
Ibu mulai duduk,berdiri,berjalan pelan pelan dan akhirnya
dapat mandi sendiri
VI. kehidupan social budaya
Kebiasaan pantang makanan
: tidak ada
a. Data piskososial
Respon ibu dan keluarga terhadap bayi
: baik
Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu di rumah ada
yang membantu mengurus pekerjaan rumah
b. Pembuat keputusan dirumah
: suami
Kebiasaan minum alcohol
: tidak pernah
Kebiasan merokok
: tidak merokok
Pola.Hub.,ibu,suami dan keluarga : baik
Kehidupan spiritual
: cukup baik
c. Data pengetahuan
Apakah ibu mengerti tentang
:
Perawatan bayi
: karena pengalaman anak 1
Perawatan nifas
: mengerti karena pengalaman
nifas

yang lalu
Pemberian ASI Esklusif dan cara menyusui : ibu tahu tentang

ASI Ekslusif
Pemasangan alat kontrasepsi

: ibu ingin mengunakan

IUD
DATA OBJEKTIF
I. PEMERIKSAAN FISIK
tekanan darah
: 110/70 mmHg
pernapasan
: 20x/menit
K/U Ibu
: comfos metin
Nadi
: 88x/mnt
Suhu
: 36,5 C
a. pemeriksaan sistematis :
kepala
rambut
: bersih, tidak rontok
b.muka
tidak pucat , tidak ada oedem .
c. mata
conjungtiva
: normal

 sclera
: sclera tidak ikterus
d. Mulut dan gigi
Karies
: tidak ada
Perdarahan gusi
: tidak ada
Stomatitis
: tidak ada
Lidah bersih/kotor
: tidak ada
e. Telinga
Serumen
: tidak ada
Pengeluaran cairan
: tidak ada
f. Leher
Pembesaran tyroid
: tidak ada
Pembesaran vena jugalaris
: tidak ada
Pembesaran kelejar linfe
: tidak ada
g. Dada
Bentuk
: simetris kiri dan kanan
Mamae
: ada benjolan
Putting susu menonjol
: menonjol tampak
Pembesarn mamae
: simetris
kolostrum
IMD
h. Abdomen
a. Inspeksi
Linsa alba
: tampak
Stris albicon
: tampak
Bekas luka oprasi
: tidak tampak
i. Genetalia
a. Vulva / vagina
b. Lochea rubra jumblah 2x ganti softek bau khas
c. Luka perineum
: laserasi grade I
d. Edema pada perineum
: tidak ada
e. Kandung kemih
Hematuria
: tidak ada
Dysuria
: tidak ada
Retensi urine
: tidak ada
j. Eksterimitos atas dan bawa
a. Oedema
: tidak ada
b. Kekuatan oto / sendi
: tidak ada
c. Kemerahan
: tidak ada
d. Varises
: tidak ada
e. Reflex
: tidak ada
f. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah
HB
:tidak dilakukan
Gol. Darah
: tidak dilakukan
b. Urine
Protein
: tidak dilakukan
Glukosa
: tidak dilakukan

TTV, kontraksi, TFU, ASI

Albumin

: tidak dilakukan