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ANAMNESE PARA DISTRBIO DE APRENDIZAGEM

*Sugerida pela Fg Patrcia Ferret Siman


CRFa. 1836
Data: ___ /___ /___ .
Identificao
Nome: _________________________________________________
Data de Nascimento:___ /___ / ___ Idade: __________
Naturalidade:___________________________
Nacionalidade: _________________________
Sexo: ___________________
Endereo: __________________________________________________________
Bairro: ______________________Cidade:____________________ UF: ____
Telefone: __________________________________
Grau de Instruo:___________________________
Religio: __________________________________________
Filiao:
Pai: _____________________________________________________
Grau de Instruo:_________________________________________
Profisso: ________________________________________________
Me: ____________________________________________________
Grau de Instruo:_________________________________________
Profisso: ________________________________________________
Telefone: ________________________________
Informante: _______________________________

Motivo da consulta:
Queixa:

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poca do aparecimento do problema:
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Encaminhado por: _______________________________________
Antecedentes Pessoais:
Ordem de nascimento: ______________________________________
Concepo
Idade dos pais na poca: Me_____ Pai _____
Tipo Rh: Me_______ Pai_______ Criana_______
Nmero de gestaes anteriores: _________
Abortos? _______ Naturais:_______ Provocados: _______
Gestao
A gravidez foi desejada por ambos? Sim ( ) No ( ) _____________________________
Fez tratamento pr-natal? Sim ( ) No ( ) Onde? _______________________________
Sofreu acidentes, quedas? Sim ( ) No ( ) ____________________________
Sofreu algum tipo de cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual? ________________________
Teve doena na gestao? Sim ( ) No ( ) Qual? _________________________
Tomou alguma medicao? Sim ( ) No ( ) Qual? _________________________
Enjo? Sim ( ) No ( )
Rubola, toxoplasmose ou sfilis? ______________________________
Exposio a RX? Sim ( ) No ( )
Condies psicolgicas durante a gravidez:
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Parto
Local: Casa: ________________ Maternidade: ________________________
Parto:
( ) a termo
( ) ps-termo _____________
( ) prematuro:____________
( ) nasceu esbranquiado
( ) ciantico
( ) incubadora - quanto tempo ________________
( ) normal
( ) cesariana ( ) prevista ( ) secundria
( ) frceps
Condies da criana:
chorou logo ao nascer? ( ) Sim ( ) No
tomou algum medicamento? ( ) Sim ( ) No ( ) no sabe informar
peso ____________ comprimento________________
Teve ictercia? ( ) Sim ( ) No
Alimentao
Mamou no seio? ( ) Sim ( ) No Por que? ____________________________________
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Se mamou, at quando? _______________________________________________
Mamadeira? At quando? ______________________________________________
Tipo de bico __________________ Tipo de furo _______________________
Aceitou bem a alimentao pastosa? ( ) Sim ( ) No
Aceitou bem a alimentao slida? ( ) Sim ( ) No
Usa copo? Sim ( ) No ( )
Alimentao atual (tipo, apetite, posio, mastigao):
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Histria Patolgica Pregressa
Retardo mental, diabetes, sndromes, doenas nervosas, epilepsia
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Doenas da infncia
( ) Sarampo: _____________________
( ) Catapora: _____________________
( ) Caxumba: _____________________
( ) Rubola: _____________________
( ) Coqueluche: _____________________
( ) Meningite: _____________________
( ) Desidratao grave _____________________
( ) Complicao com alguma vacina Qual? _____________________ Idade: ____
( ) Otite: _____________________
( ) Adenides: _____________________
( ) Amigdalites: _____________________
( ) Alergias: _____________________
( ) Acidentes: _____________________
( ) Internaes: _____________________
( ) Cirurgias Tipo:_____________________ Idade: _____
( ) Convulses Idade: _____________________
( ) Febre ( ) Freqentes ( ) Controlada
( ) Quedas e traumatismos Como, tipo, quando:
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Sono
( ) Tranqilo
( ) Agitado
( ) Range dentes
( ) Terror noturno
( ) Sonambulismo
( ) Soniloquismo
( ) Dorme de boca aberta
( ) Enurese
( ) Dorme sozinho
( ) Dorme com algum Com quem? _________
At quando dormiu no quarto com os pais? _____________
Qual a atitude tomada para separ-lo?
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Reao:
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( ) Hbitos especiais (presena de algum, chupeta, brinquedos, embalo, etc.)


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Desenvolvimento psicomotor
Com que idade sustentou a cabea? _____
Com que idade sentou-se? (0,6) Com que idade engatinhou? (0,6) _____
Forma de engatinhar: ___________________________________________
Com que idade comeou a andar? (1) ______________
Cai muito? _____________________________________________________
Deixa cair as coisas? ____________________________________________
Esbarra nos outros constantemente? _______________________________
Baba? _____________________________________
Dominncia manual:________________
Foi forado a usar uma mo especfica? __________________________________
Apresenta alguma dificuldade?___________ Qual? __________________________
Desenvolvimento da linguagem
Balbucios: ________________________________________
Primeiras palavras:____________________ Primeiras frases: ____________________
Apresentou problema de fala?__________ Quais? _____________________________
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Compreende ordens? ________________________________________
Presena de bilingismo em casa? ________________________________________
Como a criana se comunica? ________________________________________
Apresenta estereotipias? ________________________________________
Possui escrita? _____________ Como ?
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Escolaridade
Com que idade entrou na escola? ___________Tipo: ____________________
Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) No Obs.:
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Mtodo de alfabetizao: ________________________________________
Escola atual: __________________________________________________
Srie e turno: _________________________________________________
Dificuldade para:

( ) Ler ______________________________
( ) Escrever ______________________________
( ) Coordenao motora ______________________________
( ) Contar ______________________________
( ) Calcular ______________________________
( ) Esquece o que aprende ______________________________
( ) Troca letras na escrita ou na leitura ______________________________
( ) Letra ilegvel ______________________________
( ) Reprovao Quantas? ______________________________
( ) Ateno ______________________________
( ) Concentrao ______________________________
Mudou de escola? ______________________________
Conhece:
( ) Cores ______________________________
( ) Nmeros ______________________________
( ) Dinheiro ______________________________
( ) Letras ______________________________
Sabe recortar? ______________________________
Apresenta tiques? ______________________________
Como pega o lpis? ______________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? ______________________________
Atividades extracurriculares:
Obs.: ___________________________________________________________________
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Comportamento
Humor habitual ______________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? ______________________________
Estranha mudanas de ambiente? ______________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________
Tem horrios? ______________________________
lder? ______________________________
Aceita bem as ordens? ______________________________

Pratica esportes? ______________________________


Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? ______________________________
Independncia
Come, veste-se, toma banho sozinho?
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Viso
Algum problema? Sim ( ) No ( ) _________________________________
Usa culos? Sim ( ) No ( ) Desde quando? ______________________________
Cirurgia? Sim ( ) No ( ) Qual? ______________________________
Audio
Normal? Sim ( ) No ( )
Obs.: ____________________________________________________________________
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Hbitos __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Relacionamento
Como a relao com os pais? _____________________________________
Como a relao com os irmos? _____________________________________
Comportamento emocional: _____________________________________
Relaciona-se com outras crianas? _____________________________________
Tem amigos? _____________________________________
Como a relao com professores e colegas? ________________________________
Como o ambiente familiar? _____________________________________

Outros
Como a famlia v o problema?
____________________________________ _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Expectativas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Como o casal age em funo da criana?
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Anlise da Entrevista
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Impresso Diagnstica
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Encaminhamento para setores ou solicitaes de exames
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Fonte: http://www.profala.com/frameset.htm

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