RUMAH SAKIT AR.

BUNDA LUBUKLINGGAU

Nama
No. RM
Tanggal Lahir

Jl. Garuda RT.03 Kel. Bandung Kiri

Kecamatan Lubuklinggau Barat I telp. (0733) 321892 - 321701
Kota Lubuklinggau 31612 Sumatera Selatan

: .................................................
: .................................................
: .................................................

ASESMEN PRA ANESTESI

Ruangan :
1.
Anamnesa
2.
Pemeriksaan Fisik

Tanggal Asesmen:
:
:

3.

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. USG
c. CT Scan/MRI/MRCP/Rontgen
d. Lain - lain

:
:
:
:
:

4.

Diagnosa Pre Anestesi

5.

Status ASA

6.

Masalah yang berkaitan dengan anestesi

7.

Rencana Anestesi
a. Tindakan
b. Waktu dan Tempat

:
:

8.

Risiko dan Rencana Prosedur Pembiusan

9.

Alternatif

10.

Potensial Komplikasi

11.

Keuntungan dan Prosedur Anestesi ini

12.

Transfusi

13.

Persiapan Anestesi
a.
b.
c.
d.
e.

14.

Catatan
a. Telah dijelaskan kepada
b. Sebagai (pasien/ wali/ keluarga), hubungan
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut
resiko alternatif, komplikasi serta keuntungan
prosedur operasi

Jam :

WIB

:
:
:
:
:

Dokter Anestesi,

(.)
Nama jelas dan Tanda tangan
Nb : Ditulis yang mendukung diagnosis saja

Rev.01/2016

ASESMEN PRA BEDAH

Ruangan :
1.
Anamnesa
2.
Pemeriksaan Fisik

Tanggal Asesmen:
:
:

Jam :

WIB

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

Jl. Garuda RT.03 Kel. Bandung Kiri
Kecamatan Lubuklinggau Barat I telp. (0733) 321892 - 321701
Kota Lubuklinggau 31612 Sumatera Selatan

3.

Pemeriksaan Penunjang
e. Laboratorium
f. USG
g. CT Scan/MRI/MRCP/Rontgen
h. Lain - lain

:
:
:
:
:

4.

Diagnosa Pre Pembedahan

5.

Rencana Anestesi
a. Tindakan
b. Waktu dan Tempat

6.

Alternatif

7.

Risiko dan Rencana Prosedur Operasi

8.

Potensial Komplikasi

9.

Keuntungan dari Prosedur Operasi ini

10.

Transfusi (Optional)

11.

Catatan
a. Telah dijelaskan kepada
b. Sebagai (pasien/ wali/ keluarga), hubungan
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut
resiko alternatif, komplikasi serta keuntungan
prosedur operasi

:
:
:
:
:

Dokter Operator,

(.)
Nama jelas dan Tanda tangan
Nb : Ditulis yang mendukung diagnosis saja

Rev.00/2016

Nama
No. RM
Tanggal Lahir

: .................................................
: .................................................
: .................................................