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ARTIGO ARTICLE

O uso do pronturio familiar como indicador de


qualidade da ateno nas unidades bsicas de
sade
Use of the family health record as a quality-of-care
indicator in primary health care units

Ana Tereza da Silva Pereira 1


Jos Noronha 2
Hsio Cordeiro 3
Sulamis Dain 1
Telma Ruth Pereira 4
Ftima Teresinha Scarparo Cunha 5
Heleno Costa Junior 4

1 Instituto de Medicina
Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brasil.
2 Instituto de Comunicao
e Informao Cientfica
e Tecnolgica em Sade,
Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil.
3 Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade,
Universidade Estcio de S,
Rio de Janeiro, Brasil.
4 Fundao Cesgranrio,
Rio de Janeiro, Brasil.
5 Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brasil.

Correspondncia
A. T. S. Pereira
Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
Rua Djalma Ulrich 23,
apto. 901, Rio de Janeiro, RJ
22071-020, Brasil.
anatsp@gmail.com

Abstract

Introduo

Expansion of the Family Health Program in


Brazil requires indicators to evaluate the consistency of the approach actually adopted and
the programs underlying principles. Together
with the family health chart, the family health
history (medical genealogy) allows improved
follow-up of the clienteles health and the quality of care provided. This study used the family
health chart based on external evaluation (accreditation) of family health teams and managers. The results showed variation in the health
charts conformity to the accreditation standard
according to the nature of the function evaluated. The study showed the importance of external evaluation to signal the level of conformity
to the required standards, suggesting the need
to operate with a combined indicator, including internal and external evaluation of family
health data as a management instrument.

O Programa Sade da Famlia (PSF) brasileiro tinha em seu cadastro, em 2006, 81.686.812 pessoas ou 44% da populao do pas, demonstrando
uma resposta significativa poltica do Ministrio da Sade de fortalecimento da ateno bsica, e representando a estratgia principal para
mudana de modelo, sempre integrado ao contexto de reorganizao do sistema de sade.
Ao adotar os princpios fundamentais da
Ateno Bsica no Brasil integralidade, qualidade, eqidade e participao social as equipes
de sade da famlia apiam-se tambm na adscrio de clientela para estabelecer vnculo com
a populao, possibilitando seu compromisso e
co-responsabilidade com os usurios e a comunidade. Seu desafio o de ampliar suas fronteiras de atuao visando maior resolubilidade da
ateno.
A extenso do PSF tornou necessria a construo de indicadores para avaliar a coerncia
da abordagem efetivamente realizada e a adeso
aos princpios que regem o programa, centrados
na incorporao do contexto familiar no processo de tomada de deciso.
Um dos requisitos fundamentais do programa o uso do pronturio familiar enquanto instrumento de trabalho, garantindo o registro das
informaes e permitindo, de forma gil, o acesso s aes realizadas pela equipe de sade da
famlia. , portanto, elemento decisivo melhor

Primary Health Care; Medical Records; Family


Health Program

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ateno prestada famlia, reunindo as informaes necessrias continuidade dos cuidados


sade de seus membros. Representa, ainda, um
indicador de qualidade da ateno ofertada, assim como uma ferramenta para avaliar a necessidade de educao permanente, alm de ser um
elemento fundamental em casos de auditoria ou
de conflitos legais e ticos.
Neste artigo, d-se nfase verificao do
uso do pronturio familiar sob a tica da avaliao externa das equipes de sade da famlia
e dos gestores. Para tanto, apia-se em estudo
quantitativo, comparando os resultados obtidos
mediante a aplicao do instrumento de acreditao com as informaes decorrentes da anlise
de questionrios respondidos pelas equipes de
sade da famlia e de entrevistas realizadas com
a coordenao municipal do PSF, nos Estados do
Maranho, Tocantins, Par e Amap, no perodo
de 2005 a 2006.

Sobre o tema
Os programas de ps-graduao e de capacitao
para profissionais de sade destacam a importncia do familiograma (genograma) e do pronturio familiar como parte do aprendizado necessrio para o cumprimento das aes de sade
estabelecidas para este nvel de ateno 1. Essa
prioridade transparece da anlise das ementas
de curso aprovadas pela Cumbre Ibero Americana de Medicina Familiar, realizada em Sevilha,
Espanha, em maro de 2002.
A medicina familiar tem como princpio centrar-se na ateno da pessoa como um todo. Para
tanto, necessrio contar com equipes de sade
que vejam a doena no contexto da famlia, e que
conheam as premissas da orientao familiar
na ateno primaria, com o propsito de realizar
intervenes neste mbito de atuao. fundamental que os profissionais de sade da famlia
detectem os indcios ou riscos que uma pessoa e
sua famlia possam correr na esfera psicossocial,
para prevenir doenas e alteraes na funcionalidade familiar. O familiograma ou genograma
um dos instrumentos, entre outros, que as equipes de sade devem utilizar para cumprir tal finalidade.
De forma especfica, ao propiciar uma viso
grfica da famlia e de suas relaes, os instrumentos de registro da ateno famlia permitem
desenvolver no profissional de sade uma viso
integrada dos pontos fortes e das fragilidades da
unidade familiar em sua situao atual, bem como dos aspectos evolutivos ao longo do tempo
que possam influenciar suas interaes presentes. Neste processo de desenvolvimento de uma

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hiptese, os resultados revelados pelos instrumentos de ateno famlia permitiro tanto sua
formulao inicial como, uma vez construda,
aportar elementos que possibilitaro revelar ou
reforar hipteses, buscando a compreenso do
entorno de modo a melhor contribuir para o desenvolvimento do ncleo familiar.
Nesse contexto, vrios autores definem e explicitam a importncia do genograma no contexto da ateno primria:
Athayde & Rodrigues 2 afirmam ser o genograma a representao grfica das principais caractersticas de um grupo familiar ao longo do
tempo.
O familiograma um instrumento desenvolvido para avaliar o funcionamento sistmico da
famlia, sendo til para a identificao de famlias cuja estrutura as coloca em alguma condio
de risco de carter biolgico (problemas hereditrios ou de aparecimento familiar), psicolgico
(tendncias a ter uma funcionalidade familiar
inadequada) ou social (famlia numerosa e/ou
sem recursos, etc.). Assim, ao retratar as caractersticas de trs geraes, o familiograma oferece
uma perspectiva longitudinal tendo em conta
que as famlias tendem a repetir seus atributos,
caracterstica conhecida como continuidade ou
alternncia, se isto ocorre sem interrupo entre
pais e filhos ou irmos, ou se salta uma gerao
para aparecer na outra 3 (p. 49).
Neste sentido, ainda que seu aprendizado e
elaborao demandem tempo e pacincia, com
a prtica ele se apresenta elemento indispensvel
na consulta ambulatorial do primeiro nvel e na
ateno primaria de sade em geral 3 (p. 49).
Rogers & Cohn 4, em artigo publicado em
1987, afirmavam que o genograma capturava
mais informaes sobre a estrutura da famlia, os
eventos vitais, as doenas e as relaes familiares
do que os mdicos por si s.
Liossi et al. 5 definem genograma como um
formato para desenhar a rvore familiar com informaes sobre membros da famlia e suas relaes ao longo de pelo menos de trs geraes. O
genograma tem sido utilizado amplamente como
uma ferramenta til para reunir, registrar e expor
informaes sobre famlias visando pratica da
assistncia sade orientada para a famlia.
Por outro lado, o uso do genograma enquanto
mtodo de coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre uma famlia complementa o pronturio familiar. Proporciona o
acesso rpido a um grande nmero de dados
sobre a famlia, incluindo seu passado hereditrio e o risco que oferece aos membros atuais,
juntamente com influncias clnicas, sociais e
interacionais. Conhecer a histria familiar importante, mas a coleta dos dados no deve se res-

O USO DO PRONTURIO FAMILIAR COMO INDICADOR DE QUALIDADE

tringir a aspectos superficiais. esse o papel do


genograma, que informa de maneira completa
e objetiva os dados de uma determinada famlia,
fazendo de forma realista uma reviso do passado familiar e dos problemas de sade potenciais,
fornecendo, ainda, informaes ricas sobre os
relacionamentos, incluindo ocupao, religio,
etnia e migrao 6.
Essa ferramenta fornece dados teis no
s para os profissionais de sade, que avaliam
de forma mais completa seu objeto de cuidado
a famlia , mas tambm para a prpria famlia, proporcionando o conhecimento a respeito
de seu desenvolvimento e possibilitando melhor
compreenso de sua situao. O genograma
construdo na primeira visita ou contato com a
famlia e deve ser revisto quando se quer obter
maiores informaes 2.
O uso de um protocolo de interveno familiar referido em estudos que realizam abordagem interdisciplinar no mbito da famlia, aplicada em distrito sanitrio de Salvador, Bahia,
Brasil. Nesse relato de experincia, o protocolo
consiste em um instrumento metodolgico, em
experimentao, inspirado no modelo assistencial cubano que visa a possibilitar uma abordagem sistmica da famlia, valorizando o aspecto
biopsicossocial do indivduo e sua famlia. Esse
instrumento composto pela identificao do
usurio, histria psicossocial, condies de moradia e de saneamento, familiograma com diagrama das relaes familiares, histria do adoecer, inventrio dos dados da famlia e do indivduo, objetivos a curto e mdio prazos, aes
propostas com definio dos responsveis, incio
e trmino das aes, indicadores e periodicidade
da avaliao, bem como resultados alcanados 7.
O Conselho Federal de Medicina, no artigo 1o
da Resoluo n. 1.639/2002 8, define pronturio
mdico como o documento nico constitudo de
um conjunto de informaes, sinais e imagens
registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a
assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso
e cientfico, que possibilita a comunicao entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
A Secretaria de Estado da Sade do Cear 9,
em instrumento criado para avaliar o PSF (Programa de Melhoria da Qualidade PROQUALIS
2005), define Pronturio Familiar como instrumento de integrao das informaes de sade
dos indivduos, famlias e comunidades das reas
de atuao das equipes de sade da famlia. Sua
utilizao adequada possibilita uma melhoria
no acompanhamento da sade da clientela e na
qualidade da ateno prestada, e deve ser composto de todas as fichas clnicas utilizadas pelos

profissionais de sade que atendem determinada


famlia. Disponibiliza aos profissionais da equipe
de sade da famlia uma gama de informaes
pertinentes ao paciente e sua famlia. O compartilhamento e socializao das informaes
facilitam aos profissionais envolvidos (mdicos,
dentistas, enfermeiros) o diagnstico, plano de
tratamento, direcionando a uma melhor conduta
no tratamento destes pacientes.

Metodologia
A pesquisa foi parte dos estudos formulados e
executados pela Fundao Cesgranrio para o
Projeto de Expanso e Consolidao do Sade
da Famlia (PROESF), iniciativa do Ministrio da
Sade. Foram respondidos 469 questionrios pelas equipes de sade da famlia, entrevistados 16
coordenadores municipais do PSF e avaliadas 88
unidades de sade (30% das unidades de todos
os municpios estudados) sob a lgica da acreditao nos anos de 2005 e 2006.
Nesse contexto, no estudo avaliativo realizado, entendeu-se que a adoo da metodologia
de avaliao baseada nos padres de acreditao
internacional se apresentava como instrumento
inovador.
O processo de acreditao tem se consolidado como uma excelente metodologia de avaliao da qualidade dos servios de sade em todo
o mundo. A longa experincia e o sucesso da implementao desse mtodo nos servios de sade dos Estados Unidos pela Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations
tem sido o principal espelho para expanso desse
processo para vrios pases do mundo.
Impulsionada pela criao, em 1998, da subsidiria da Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations, a Joint Commission
International, que desenvolve esse processo fora
dos Estados Unidos, a acreditao ultrapassou as
barreiras territoriais, histricas, culturais e tcnicas nas distintas sociedades existentes nos diferentes continentes e se consolidou como uma
efetiva ferramenta de avaliao. Contribui como
um poderoso instrumento para a melhoria contnua da qualidade nos servios de sade e, ainda,
para o aumento da segurana nos cuidados prestados ao paciente nos diferentes segmentos da
assistncia. Atualmente, cerca de 80 instituies
de sade esto acreditadas pela metodologia da
Joint Commission International no mundo, inclusive no Brasil, compondo assim uma rede de
instituies que esto acreditadas e reconhecidas
como de alta qualidade no desenvolvimento dos
processos de assistncia prestada ao paciente e
de gesto.

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A experincia adquirida no desenvolvimento


desse processo tem demonstrado que esse mtodo de avaliao da qualidade apresenta um
imenso potencial, no sentido de introduzir nas
instituies uma prtica de reflexo contnua,
tanto sobre os processos diretamente ligados ao
cuidado aos pacientes quanto nos relativos aos
processos gerenciais. Tem revelado tambm um
timo potencial de mobilizao dos profissionais
na reviso de processos, mtodos e prioridades,
por meio de uma ao organizada, sistematizada
e multiprofissional.
Com base nos resultados da avaliao, esse
mtodo possibilita tambm inovar no processo
de planejamento, ao permitir uma abordagem
seletiva para a definio de prioridades e estratgias de implantao das correes necessrias.
Por se tratar de uma metodologia com forte contedo educativo, na qual todo o processo parte de uma reflexo sobre a prtica profissional
referida a padres de excelncia, tem permitido uma nova maneira de perceber e atuar sobre
velhos problemas. Os padres internacionais de
acreditao, utilizados como base da avaliao,
no so distantes da realidade cotidiana dos profissionais e das instituies, mas expectativas a
serem alcanadas, relacionadas s boas prticas
do cuidado aos pacientes e do gerenciamento de
unidades de sade.
Uma das abordagens utilizadas na pesquisa
foi o uso da acreditao para avaliar as unidades
de sade da famlia, utilizando-se como instrumento de avaliao o Manual Internacional de
Padres para Unidades de Cuidados Primrios
(elaborado pela Joint Commission International,
em conjunto com o Comit Internacional de Padres, e ainda no publicado).
A estratgia usada para aplicao do instrumento de avaliao foi desenvolvida em duas
etapas, respectivamente a etapa de capacitao
e a de avaliao das unidades.
Nas cidades de Belm (Par) e So Luis (Maranho) foram treinados os profissionais indicados
pelas Secretarias Municipais de Sade de cada
municpio avaliado no mbito do PROESF e pelas
Secretarias Estaduais do Par, Amap, Maranho
e Tocantins. O treinamento visou a promover o
conhecimento do Manual e de sua metodologia,
buscando melhor utilizao dos procedimentos
de avaliao das unidades de sade da famlia
selecionadas.
A partir da capacitao, os profissionais participantes procederam a avaliao de uma amostra de 30% das unidades de sade da famlia, totalizando 88 unidades.
Um dos critrios previstos para a seleo de
unidades era a existncia de no mnimo uma
equipe completa de sade da famlia em trabalho

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contnuo h um ano, sem substituio ou rotatividade do mdico e do enfermeiro da equipe.


Esse critrio no foi aplicado em funo da acentuada rotatividade de mdicos nessa regio.
Para essa atividade de avaliao foram utilizadas Planilhas de Avaliao, que incluam todos
os padres do Manual Internacional de Padres
para Unidades de Cuidados Primrios.
Nessas planilhas, para cada padro, esto
indicadas quatro categorias de situao, que refletem o grau de conformidade da unidade em
relao aos mesmos: conforme, parcial conforme,
no conforme e no se aplica e, ainda, a categoria
no avaliado, usada quando a avaliao do padro no foi possvel. Dessa forma, a definio
da situao est diretamente correlacionada com
as evidncias, positivas e negativas, identificadas
nos processos e atividades desenvolvidos nas
unidades, sendo: (1) conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; (2) parcial conforme:
para os padres cujas evidncias encontradas
indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto, ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias
para alcanar a conformidade; (3) no conforme:
para os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos;
(4) no se aplica: para os padres cujos requisitos
no so desenvolvidos como processo ou atividade nos servios da unidade. Nesse caso, foi observada variabilidade do quantitativo e do conjunto
de padres enquadrados nessa categoria entre as
unidades, mesmo aquelas de um mesmo municpio, em funo dos diferentes conjuntos de servios, perfil assistencial e modelos de funcionamento identificados nas unidades. Exemplos so
unidades com servios de odontologia; unidades
com a presena de estudantes; unidades que no
realizam vacinao, entre outros.
Neste artigo foram destacados: trs padres
na funo servios voltados aos pacientes
(SVP), em que se busca verificar a maneira efetiva de organizar esses servios para dar suporte ao
bom cuidado ao paciente e nos quais o paciente
permanece no centro de cada aspecto da organizao; e trs padres na funo organizao e
prestao de servios (OPS), pelos quais se pretende verificar a necessidade de uma estrutura
clara de gerenciamento, com boa coordenao
do processo de cuidado, inclusive a prestao de
servios que utilizam equipes. As equipes trabalham de maneira eficiente quando possuem
as informaes necessrias, em geral um pronturio organizado e completo sobre a sade do
paciente, e trabalham em um ambiente seguro,
com poucos riscos para o corpo profissional e os
pacientes.

O USO DO PRONTURIO FAMILIAR COMO INDICADOR DE QUALIDADE

Foram tambm consolidados os questionrios respondidos pelas equipes de sade da famlia existentes nos municpios que integraram
a pesquisa e as entrevistas realizadas com as coordenaes municipais do PSF.

Resultados e discusso
Quanto avaliao externa utilizando-se o manual de acreditao, verificou-se que em relao
ao padro OPS17: os pronturios dos pacientes
contm informao suficiente para identificar o
paciente, orientar o diagnstico, justificar o tratamento e documentar a evoluo os resultados
demonstram 63% de registros parcialmente conforme, como pode ser visto na Figura 1.
Com relao ao padro OPS18 sobre tratamento continuado: Para pacientes que recebem
servios de cuidado continuado, o pronturio
contm uma lista resumida de todos os diagnsticos significativos, alergias a medicamentos e medicamentos em uso, foi identificado um equil-

brio entre as trs categorias, chamando a ateno


para o alto grau de no conformidade 31%. Tal
dado importante pelo fato de que hipertenso e
diabetes so duas patologias de tratamento contnuo e de responsabilidade inequvoca do PSF
(Figura 2).
Quanto ao padro OPS19: todos os pronturios dos pacientes so periodicamente revisados
quanto completude, preciso, legibilidade e concluso de toda informao e aes necessrias para sua melhoria so efetuadas, destaca-se o alto
grau de no conformidade em 66% das unidades
avaliadas (Figura 3).
Considerando o padro SVP19: a avaliao
inicial de enfermagem documentada no pronturio do paciente no prazo estabelecido pela
unidade, verifica-se que 52% esto conforme,
com um percentual de 2% de no conformidade
(Figura 4).
Para o padro SVP28: o cuidado prestado a
cada paciente planejado, revisado quando indicado, e anotado em seu pronturio e mantido
acessvel a todos os profissionais que prestam cui-

Figura 1
Preenchimento adequado do pronturio em unidades de sade da famlia em municpios selecionados * dos estados do
Amap, Par, Maranho e Tocantins, Brasil, janeiro de 2006.

* Municpios selecionados: Macap (Amap); Abaetetuba, Ananindeua, Belm, Camet, Castanhal, Marab e Santarm (Par);
Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos do Ribamar, So Lus e Timom (Maranho); e Palmas e Araguaina (Tocantins).
Conforme: para os padres cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; no conforme: para
os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; parcial conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto,
ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias para alcanar a conformidade.

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Figura 2
Graus de conformidade dos pronturios quanto ao registro de tratamento continuado em unidades de sade da famlia em
municpios selecionados * dos estados do Amap, Par, Maranho e Tocantins, Brasil, janeiro de 2006.

* Municpios selecionados: Macap (Amap); Abaetetuba, Ananindeua, Belm, Camet, Castanhal, Marab e Santarm (Par);
Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos do Ribamar, So Lus e Timom (Maranho); e Palmas e Araguaina (Tocantins).
Conforme: para os padres cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; no conforme: para
os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; parcial conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto,
ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias para alcanar a conformidade.

dado ao paciente, verifica-se um grau importante de parcialmente conforme, 66%, sendo que
apenas 30% dos pronturios se enquadram na
categoria conforme (Figura 5).
Constata-se um grau maior de conformidade para o padro SVP32: o cuidado prestado
a cada paciente planejado e anotado em seu
pronturio, apesar de 25% das unidades estarem situadas na categoria de no conformidade
(Figura 6).
Merece ser ainda destacado que, no conjunto
de padres satisfatrios, h prevalncia do status
parcial conforme, evidenciando que so significativas as oportunidades de melhoria de processos e atividades. H, portanto, necessidade
de implantao, monitoramento e manuteno
de aes de melhoria da qualidade, para que as
unidades possam alcanar nvel de desempenho
compatvel aos requisitos dos padres e a conformidade com os mesmos.

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Resultados das entrevistas


As respostas das equipes de sade da famlia,
nos municpios estudados, mostram, na sua
maioria, que o familiograma no utilizado como um instrumento de anlise de riscos clnicos, ambientais e sociais. Das 469 entrevistas
analisadas verifica-se que 26% no utilizam o
pronturio familiar e 70% desconhecem o familiograma. Chama a ateno o alto ndice de no
uso de pronturio familiar.
Comprova-se nos comentrios abaixo relatados a discrepncia entre o que seja a concepo correta de uso de pronturio familiar
e a percepo das equipes ao justificarem o
no uso: a equipe trabalha com pronturio
familiar? No. At o momento s trabalhamos
com pronturios individuais. Sua equipe trabalha com familiograma? No. Estamos nos
organizando para trabalharmos com esse mtodo.
Mais preocupante ainda so as alegaes de
desconhecimento desse instrumento de cen-

O USO DO PRONTURIO FAMILIAR COMO INDICADOR DE QUALIDADE

Figura 3
Graus de conformidade dos pronturios quanto reviso peridica em unidades de sade da famlia em municpios selecionados * dos estados do Amap, Par, Maranho e Tocantins, Brasil, janeiro de 2006.

* Municpios selecionados: Macap (Amap); Abaetetuba, Ananindeua, Belm, Camet, Castanhal, Marab e Santarm (Par);
Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos do Ribamar, So Lus e Timom (Maranho); e Palmas e Araguaina (Tocantins).
Conforme: para os padres cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; no conforme: para
os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; parcial conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto,
ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias para alcanar a conformidade.

tralidade inquestionvel: Desconheo este mtodo. Trabalhamos com anotaes individuais.


Entretanto, nas entrevistas com as Coordenaes Municipais de Sade da Famlia, as respostas dadas s perguntas especficas sobre o tema
afirmam que as mesmas equipes que responderam que familiograma e o pronturio familiar
no constituem mtodos de trabalho em sade,
utilizam estes instrumentos.
A equipe trabalha com pronturio familiar?
Sim. Os pronturios so de extrema importncia
para o acompanhamento familiar, devido existncia da histria clnica de cada paciente contida nos mesmos. Atravs do pronturio familiar
conseguimos avaliar a situao socioeconmica
da famlia e com isso trabalhamos em cima de
uma prioridade.
Em um mesmo municpio, sob a mesma
Coordenao do PSF, encontramos respostas
diferentes. De fato, algumas poucas Equipes esto utilizando o envelope com caracterizao da
unidade domiciliar e servindo mais para o ajuntamento das fichas individuais, ainda com baixa

compreenso do seu papel. Sua equipe trabalha


com familiograma? Sim. Ainda em fase de construo. No ano de 2004 tentamos montar o familiograma, porm no chegamos concluso, em
virtude do fluxo constante de muitos familiares.
Desconhecemos o termo familiograma. Usamos um impresso chamado ficha famlia onde
descrita a situao socioeconmica da famlia,
e especifica os moradores. Sua equipe trabalha
com familiograma? No. Utilizamos ficha A, com
descrio da situao da famlia.
De maneira geral, a resposta da maioria dos
responsveis pela Coordenao do PSF nos municpios informa que as equipes de sade da
famlia utilizam o familiograma e o pronturio
familiar, apesar de algumas registrarem as dificuldades de implantao do instrumento por
falta de material e de capacitao: A equipe
trabalha com pronturio familiar? Sim. Agora
comeamos a utilizar este mtodo, antes era individual. A equipe trabalha com pronturio
familiar? No. A equipe no dispe de impressos
e materiais adequados. Pronturios ainda so

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Figura 4
Graus de conformidade dos pronturios quanto ao preenchimento pela enfermagem em unidades de sade da famlia em
municpios selecionados * dos estados do Amap, Par, Maranho e Tocantins, Brasil, janeiro de 2006.

* Municpios selecionados: Macap (Amap); Abaetetuba, Ananindeua, Belm, Camet, Castanhal, Marab e Santarm (Par);
Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos do Ribamar, So Lus e Timom (Maranho); e Palmas e Araguaina (Tocantins).
Conforme: para os padres cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; no conforme: para
os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; parcial conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto,
ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias para alcanar a conformidade.

individuais, pelo fato de no termos os impressos


necessrios e em quantidade suficiente para a
realizao da mudana. Sua equipe trabalha
com familiograma? No. No fomos capacitados
sobre este trabalho.

Concluses
Apesar de constar de vrios currculos de capacitao e de formao universitria sobre sade
da famlia, inclusive entre as normas do prprio
Ministrio da Sade, no houve implantao,
de forma coerente e massiva, da norma sobre o
uso do pronturio familiar e do genograma nos
municpios estudados nesta pesquisa. Portanto,
os preceitos no se transformaram em normalizao efetiva, em contradio com o princpio
bsico ordenador do PSF que articula unidade
familiar a unidade mnima de produo de servios.
Verifica-se, tanto pelo elevado nmero de
pronturios no conforme e parcialmente con-

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forme, aliado ao quase desconhecimento do


instrumento familiograma e com elevado nmero de equipes que no usam o pronturio
familiar, que h necessidade de capacitao
para mostrar as vantagens do uso destes instrumentos.
O processo de educao continuada das
equipes de sade da famlia deve enfatizar a
importncia da famlia no contexto do PSF. A
avaliao da sade familiar deve ser entendida
como um processo dinmico que inclui a obteno da informao, sua anlise e identificao de problemas e potencialidades das famlias
para poder realizar aes de promoo da sade, preveno das enfermidades e recuperao
da sade 11.
O cruzamento dessas distintas abordagens,
como efetuada nesta anlise, revela a importncia da avaliao externa como sinalizador do
nvel de conformidade aos padres requeridos,
uma vez que as equipes do PSF no demonstram
domnio da utilizao de pronturios familiares
e muito menos do familiograma na gesto das

O USO DO PRONTURIO FAMILIAR COMO INDICADOR DE QUALIDADE

Figura 5
Graus de conformidade dos pronturios quanto acessibilidade do pronturio em unidades de sade da famlia em municpios selecionados * dos estados do Amap, Par, Maranho e Tocantins, Brasil, janeiro de 2006.

* Municpios selecionados: Macap (Amap); Abaetetuba, Ananindeua, Belm, Camet, Castanhal, Marab e Santarm (Par);
Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos do Ribamar, So Lus e Timom (Maranho); e Palmas e Araguaina (Tocantins).
Conforme: para os padres cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; no conforme: para
os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; parcial conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto,
ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias para alcanar a conformidade.

aes de sade sob sua responsabilidade. Na


verdade, os resultados sugerem tambm a necessidade de operar um indicador combinado

entre a avaliao interna e externa do controle


das informaes familiares como instrumento
de gesto.

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Pereira ATS et al.

Figura 6
Graus de conformidade dos pronturios quanto ao planejamento do cuidado em unidades de sade da famlia em municpios
selecionados * dos estados do Amap, Par, Maranho e Tocantins, janeiro de 2006.

* Municpios selecionados: Macap (Amap); Abaetetuba, Ananindeua, Belm, Camet, Castanhal, Marab e Santarm (Par);
Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos do Ribamar, So Lus e Timom (Maranho); e Palmas e Araguaina (Tocantins).
Conforme: para os padres cujas evidncias encontradas indicam total atendimento aos seus requisitos; no conforme: para
os padres cujas evidncias encontradas indicam nenhum atendimento aos seus requisitos; parcial conforme: para os padres
cujas evidncias encontradas indicam que determinados requisitos so atendidos (aspectos positivos), mas que, no entanto,
ainda so necessrios ajustes e/ou melhorias para alcanar a conformidade.

Resumo

Colaboradores

A expanso da estratgia do Programa Sade da Famlia no Brasil torna necessria a construo de indicadores que avaliem a coerncia da abordagem efetivamente realizada e os princpios que regem o programa.
Associado ao pronturio familiar, o familiograma (genograma) possibilita melhoria no acompanhamento
da sade da clientela e na qualidade da ateno prestada. A pesquisa utiliza o pronturio familiar com base na avaliao externa (acreditao) das equipes de
sade da famlia e dos gestores. Os resultados mostram
uma variao da conformidade do pronturio com o
padro de acreditao segundo a natureza da funo
avaliada. O estudo revela a importncia da avaliao
externa como sinalizadora do nvel de conformidade
aos padres requeridos, sugerindo a necessidade de
operar um indicador combinado entre a avaliao interna e externa das informaes familiares como instrumento de gesto.

A. T. S. Pereira e T. R. Pereira foram responsveis pela


reviso bibliogrfica sobre o tema, anlise comparativa
das duas fontes de informaes abordadas (pronturios e entrevistas) e elaborao do artigo. H. Cordeiro,
J. Noronha e S. Dain se responsabilisaram pela discusso do tema e reviso do artigo. F. T. S. Cunha fez a
identificao e anlise do tema deste artigo nos questionrios aplicados s equipes de sade da famlia e coordenaes municipais do Programa Sade da Famlia. H.
Costa Junior foi responsvel pela identificao e seleo
dos padres de acreditao utilizados no artigo.

Ateno Primria Sade; Registros Mdicos; Programa Sade da Famlia

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S123-S133, 2008

O USO DO PRONTURIO FAMILIAR COMO INDICADOR DE QUALIDADE

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Recebido em 14/Mai/2007
Verso final reapresentada em 07/Dez/2007
Aprovado em 26/Dez/2007

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